Ginecologa y Obstetricia

Transicin menopusica

ase __

MENOPAUSIA_________________________________________________________________________________________________________________
_____

Es el cese permanente de las menstruaciones, durante 12 meses consecutivos (12 ciclos), en

una mujer mayor de 40 aos. Por ende, el diagnstico de menopausia es retrospectivo y marca
un periodo esttico en la vida de la mujer.
Lo ideal es poder aplicar tratamientos preventivos, antes de ese cese definitivo del periodo
menstrual, es decir, poder brindar apoyo teraputico durante el periodo de transicin
menopusica (que es un periodo dinmico).
Nota
Si el cese permanente de las menstruaciones ocurre antes de los 40 aos se debe a insuficiencia
ovrica prematura.

CLIMATERIO

_______________________________________________________________________________________________________________________

Actualmente este trmino est en desuso, se refiere a la fase de envejecimiento durante la cual
la mujer pasa de su etapa reproductiva a la etapa en que ya no puede concebir (no hay
menstruacin). Esta fase se da como consecuencia de la depresin folicular, normalmente dura
de 3 a 5 aos pero existen casos en que dura mas de 10 aos.

CARACTERSTICAS_________________________________________________________________________________________________________
_________

A nivel mundial la edad promedio del comienzo es de 45,5 a 47,5 aos, aunque en Venezuela el
promedio gira alrededor de los 50 aos de edad (OJO: para el examen, la alternativa que ser
tomada como correcta es el promedio mundial).
Actualmente, el trmino de transicin menopusica sustituye al de premenopausia y
comprende un periodo que dura de 4 a 7 aos antes de que desaparezca el periodo menstrual
(menopausia), una de las caractersticas que marcan esta etapa es la declinacin de los
folculos de Graf y el aumento de la FSH que se acompaa de niveles irregulares y
decrecientes de estrgeno. La sintomatologa propia de esta fase se presenta en ms de 75%
de las mujeres y la variacin de la intensidad de estos sntomas depender de factores
individuales en cada una de ellas; por esta razn, pueden ir desde bastante leves a muy severos,
en este ltimo caso, las mujeres se ven obligadas a usar terapia de reemplazo hormonal.

1 DESGRABES IV AO

Durante la transicin menopusica la mujer empieza a presentar trastornos de su periodo

menstrual, y ese es el momento indicado para iniciar apoyo teraputico con tratamiento
hormonal.
Una de las primeras modificaciones ocurridas en la transicin menopusica es el alargamiento
del ciclo menstrual (mayor a 35 das) seguido por la ausencia de algunas menstruaciones.
Por ejemplo, la paciente presenta menstruacin en febrero, pero en marzo y abril no, y de nuevo,
vuelve a presentar menstruacin en mayo. Esta paciente esta realizando saltos del periodo
menstrual y ya para mayo entonces habr una menstruacin abundante caracterizada por
presencia de cogulos sanguneos, acompaada de anemia.
Esas caractersticas de la
menstruacin se explican porque durante marzo y abril ella entr en un periodo de anovulacin y
no hubo descamacin del endometrio generando hiperplasia endometrial. Aparte de esto, en
esta edad la mujer generalmente empieza a presentar otras patologas orgnicas como
miomatosis uterina y quistes ovricos que contribuyen a la presencia de un periodo menstrual
ms abundante.
Curiosidad
Al sumar los aos de pre-adolescencia (10-12 aos) mas los aos de climaterio y posmenopausia
(30-35 aos) se puede evidenciar que la mujer pasa mas de la mitad de su vida hipoestrognica.

TRANSICIN

MENOPAUSICA

CAMBIOS

HORMONALES_______________________________________________________________________
Durante este periodo los cambios hormonales se le atribuyen a la disminucin de la cantidad y
calidad de los folculos ovricos, lo que conlleva a la prdida de la funcin ovrica, todo esto va
de la mano con la disminucin de las Inhibinas A y B (primer predictor de entrada a esta
transicin). En otros estados de Venezuela poseen el equipo necesario para determinar la
cantidad de inhibina, actualmente en Mrida aun no se cuenta con ese recurso, razn por la cual
para el diagnstico de la transicin menopusica se determinan los valores de FSH y
Estradiol.
En la fase inicial de la transicin menopusica cuando la FSH aumenta, se pudiera originar un
leve aumento temporal del nivel de estrgeno que condiciona a una hiperestimulacin del ovario.
Es sta la razn por la cual la mujer que se encuentra en esta etapa presentar mltiples quistes
ovricos mayores de 2 cm (es a consecuencia de la maduracin acelerada de los folculos que
responden a la hiperestimulacin ovrica tpica de la fase inicial). Posteriormente, el aumento
sostenido de la FSH hace que se depleten todos los folculos que fueron estimulados y se entra
en un periodo hipoestrognico.

DESGRABES IV

Entonces los cambio hormonales durante la transicin menopusica de pueden

resumir as:
Al inicio de la transicin, la FSH empieza con valor de 10mUI/ml, durante todo el proceso va
ascendiendo hasta que finalmente, se establece con valor de 40mUI/ml. Lo contrario pasa con el
estradiol que al inicio de la transicin menopusica se maneja con valores de 150 a 100pg/ml y
ya, al final del proceso, ha quedado con valores cercanos a 20pg/ml.
Solo Cuando la FSH se encuentra en 40 mUI/ml y el estradiol se encuentra en 20pg/ml se marca
el establecimiento del cese de la funcin frtil de la mujer.

SINTOMAS______________________________________________________________________________________________________________________
____

-Al inicio se instauran los trastornos menstruales, algunas mujeres pueden presentar un
aumento en la cantidad de sangrado secundario al hiperestrogenismo (a consecuencia del
aumento de la FSH), pero a medida que avanza el proceso, esto cambia y las menstruaciones
disminuyen en cantidad hasta hacerse ausentes.
-Antes de que la mujer entre en el periodo de amenorrea empiezan otros sntomas a
acompaarla como lo son los sntomas vasomotores (calorones por alteracin del sistema
termognico) trastornos del sueo y labilidad emocional.
-Los ltimos sntomas en aparecer son los orgnicos, que surgen como consecuencia de la falta
de estrgeno en los rganos perifricos. Uno de los sistemas que se ve directamente afectado es
el genito-urinario, pues, producto de la atrofia que se da en el tracto genital, la mujer
manifestar dispareunia y falta de lubricacin durante las relaciones sexuales, a su vez pudiera
presentar incontinencia urinaria ya que la uretra se torna incompetente por la falta de estrgeno
en sus paredes. Adems, tambin se ven afectados el sistema cardiovascular con el aumento
del colesterol y triglicridos mas la disminucin de la HDL, teniendo entonces, un perfil
cardiovascular aterognico y por ende es una paciente de riesgo para eventos cardiovasculares
como infarto y ACV. Con respecto al sistema nervioso, una mujer en esta etapa se encuentra
ms susceptible a desarrollar enfermedades degenerativas como el Alzheimer o la demencia.
Tambin se ve afectado el aparato osteoarticular con la prdida de masa sea secundaria al
hipoestrogenismo.

DESGRABES IV

La etapa temprana se centra en

manifestaciones
psicolgicasemocionales.

La etapa media, a grandes rasgos,

esta basada en sntomas del tracto
urogenital.

La etapa tarda abarca los trastornos

orgnicos en general.
A pesar de que el estudio de la transicin menopusica se basa en el cambio de nivel
estrognico, mucha de la sintomatologa, que aparece durante esta etapa, se debe a la falla de
andrgenos, por ende, en el tratamiento de soporte tambin se debe incluir el aporte adecuado
de andrgenos o algn progestgeno de accin andrognica. El estado de hipoandrogenismo se
relaciona con la prdida de la masa y fuerza muscular as como tambin con la disminucin de la
libido.
Es importante recordar que entre mas temprano se instaure el apoyo teraputico mejor ser el
manejo de la paciente
En etapa perimenopusica el ovario es
quien
produce
el
estradiol
y
perifricamente se produce poca
cantidad de estrona (que a pesar de
contar con la ventaja de ser un
estrgeno muy potente es bastante
txico en rganos blancos: utero y
mama).
En la etapa postmenopusica se
produce muy poco estradiol y es la
estrona quien toma el papel principal
de los estrgenos. sta es la razn de
porque las mujeres que tienen alto
nivel de estrgeno en la etapa
postmenopusica tienen un alto riesgo
de presentar patologas en mama y
endometrio.
Todo el desajuste hormonal propio de la transicin menopusica produce efectos sobre:
-Piel y mucosas
-Aparato urogenital
-nimo y sexualidad
-Sistema nervioso y lmbico
-Sistema cardiovascular
-Huesos

Piel: envejecimiento (intrnseco), resequedad, adelgazamiento del epitelio (lo que puede
generar sangrado por friccin durante el coito), aparicin de lneas de expresin.
DESGRABES IV

Genital: Sequedad vaginal, irritacin, flujo (es un flujo glandular por ende no es lubricante,
es mas bien un trasudado del estroma y termina resultando irritante), prurito vulvovaginal, dolor, dispareunia, sangrado postcoital y prolapso.
Urolgico: Infecciones recurrentes del tracto urinario (se debe al adelgazamiento de la
mucosa), polaquiuria, disuria, dificultad en el vaciado (pues parte de la contractilidad de la
vejiga es dependiente del estrgeno), urgencia miccional e incontinencia urinaria.
Estado de nimo, bienestar y calidad de vida: Estado de nimo deprimido por deficiencia
estrognica (similar al que se presenta en la depresin postparto o en los cambios
anmicos propios del sndrome disfrico premenstrual). Los estrgenos tienen porpiedades
neuroprotectoras razn por la cual con el hipoestrogenismo se ver afectada la
concentracin, disponibilidad y trasporte de serotonina en el cerebro. Existen tambin
receptores de estrgeno en el rea lmbica del lbulo frontal lo que explica la influencia
sobre el rea emocional de la mujer.
Nota
El estado de nimo es bastante inestable durante esta etapa pues la mujer pasa de
euforia a estados de depresin y mal carcter.
Conducta sexual: surgen cambios que afectan la libido, entre ellos estn la deficiencia
estrognica, la produccin y receptividad disminuida de feromonas, lubricacin vaginal
disminuida y niveles de andrgenos disminuidos.
-Los estrgenos contribuyen al deseo y respuesta sexual, promueven la lubricacin vaginal
y tiene un efecto antidepresivo. Al presentarse un dficit de estrgenos disminuir la
intensidad del orgasmo y el impulso sexual, y a nivel vaginal se presentar atrofia,
disminucin de la lubricacin y el tono.
-La testosterona tambin influye pues con su deficiencia habr prdida global del deseo
sexual, desprovista de fantasas y sueos sexuales, sensibilidad disminuida a la
estimulacin en pezones y cltoris, disminucin de la excitabilidad y capacidad de
respuesta orgnica, disminucin de la energa vital y sensacin de bienestar y prdida del
tono muscular.
Una respuesta sexual normal comprende 3 fases: excitacin, orgasmo y resolucin. En la
mujer menopusica estas 3 fases se cumplen pero en un tiempo mucho ms corto y el
periodo refractario es mas largo.
Cardiovascular: Las enfermedades arteriales son bastante raras en mujeres menores de 45
aos; por el contrario las que tienen ms de 50 aos de edad tienen un 46% de posibilidad
de desarrollar un evento arterial y un 31% de riesgo de morir por esta causa (los riesgos
de morbi-mortalidad se tornan iguales a los del hombre). Para que el tratamiento de
apoyo hormonal sea efectivo y disminuya el riesgo cardiovascular, es importante que este
apoyo teraputico se establezca durante la transicin menopusica y no cuando est en
fase postmenopusica porqu, ya para ese momento, estar establecido el proceso
degenerativo arterial por el estado prolongado de hipoestrogenismo durante la transicin.
Durante la transicin menopusica hay cambios en el perfil aterognico: el colesterol total,
LDL, triglicridos y lipoprotena-a estarn aumentados, mientras que el HDL disminuir.
Hueso: Aumenta la actividad resortiva de los osteoclastos produciendo disminucin de la
densidad mineral sea predominantemente en los huesos trabeculares como vertebras
(que lleva a la disminucin de la estatura y fracturas por aplastamiento) y cuello femoral
(su fractura constituye un problema de salud pblica pues trae consigo una serie de
complicaciones).
Durante los primeros 5 a 7 aos de la menopausia se pierde anualmente entre 3 y 5 % de
la masa sea y luego de 1 a 2 % al ao. Estos cambios estn estrechamente relacionados
al cese de la funcin gonadal.
La incidencia de osteoporosis aumenta con el incremento de las expectativas de vida.
Teniendo 25 % para mujeres mayores de 45 aos y 60 % para las mayores de 60 aos.
DESGRABES IV

TERAPIA
DE
REEMPLAZO
(TRH)___________________________________________________________________________________

HORMONAL

Tambin se conoce como terapia sustitutiva y corrige el dficit hormonal secundario a la falla
ovrica. Cada paciente debe ser evaluada para saber la terapia a seguir.
La OMS ha planteado 2 indicaciones para la terapia de reemplazo hormonal:
1- Mejorar y evitar la atrofia urogenital (que influye en la disminucin de las infecciones)
2- Evitar la prdida de masa sea
Esta terapia influye sobre piel, mucosas, aparato urogenital, sistema nervioso, sistema lmbico,
estado de nimo, sexualidad, sistema cardiovascular y huesos.
Entonces, la terapia de
reemplazo hormonal, ayuda a disminuir los bochornos, insomnio, sequedad vaginal, irritabilidad,
mala memoria, ansiedad, cefaleas, preocupacin sobre la edad y sobre s misma y la frecuencia
miccional; por otro lado brinda a la mujer un estado de optimismo y buen nimo.
-Cardiovascular: Con respecto al perfil lipdico produce lo contario al hipoestrogenismo, o sea
aumenta la HDL y disminuye colesterol total, LDL, triglicridos y lipoprotena-a. Sin embargo,
para las pacientes con cardiopata coronaria comprobada y riesgos de eventos
coronarios, NO es recomendable aplicar terapia de reemplazo hormonal.
-Hueso: Los E2 inhiben la reabsorcin sea mediante unin a receptores estrognicos en los
osteoblastos y osteoclastos (ambos contienen REa y REb) y estimulan a los osteoblastos a
producir factores que indirectamente controlan la formacin y funcin de los osteoclastos. Sin
embargo, es importante tener claro que el estrgeno no es la nica opcin para el manejo de la
osteoporosis, simplemente es una pieza del tratamiento.
Terapias aplicadas

Estrgeno (solo): Mejora la sintomatologa, se indica en mujeres que no tienen tero.

Generalmente se usa el 17 beta estradiol aunque tambin estn los estrgenos conjugados y
otras opciones mas. Las vas de administracin son: oral, transdrmica, subdrmica y
transvaginal.
Estrgeno + Progestgeno: El progestgeno no influye para mejorar la sintomatologa propia
de esta etapa, pero su funcin es evitar la hiperplasia endometrial. El uso de estrgeno sin la
oposicin que brinda el progestgeno aumenta el riesgo de padecer CA de endometrio en la
paciente. Las vas de administracin son: oral, transdrmica e inyectable. Hay 2 formas de
brindar este tratamiento:
-Secuencial o combinado: no se manejan las mismas dosis durante todo el ciclo, al principio
los estrgenos se manejan en mayor dosis y luego en la segunda parte del ciclo se eleva la
progesterona, se administra de sta manera para que la paciente aun tenga periodo
menstrual.
-Continuo: se administra el estrgeno y el progestgeno de manera continua, la misma
dosis durante todo el mes, de esta manera la paciente dejar de tener menstruacin.
Otras molculas (no TRH):
-SERMs: tienen un mecanismo de accin distinto, tanto en el endometrio como en la
mama, pues son moduladores selectivos de receptores. Se indican en mujeres con riesgo
de CA de mama. Entre ellos estn Tamoxifeno y Raloxifeno. Son muy tiles en la
prevencin de la osteoporosis y mejoran algunos de los sntomas propios de esta etapa, sin
embargo, no evitan los bochornos, el insomnio ni los cambios de estado de nimo.
-Esteroides: Tienen accin especifica en el tejido, desempeando una funcin estrognica
en algunos rganos y andrognica en otros. Por esta razn, ellos no tienen impacto
estrognico en la mama pero trae los beneficios de prevencin de osteoporosis y buen
DESGRABES IV

resultado en el rea de la sexualidad y sistema lmbico. El mas conocido es la Tibolona.

Puede indicarse a mujeres con riesgo de CA de mama y depresin del impulso sexual.
Esquemas de tratamiento
Solo estrgenos:
-Local (vaginal): estriol y estrgenos conjugados. Se emplean en menopausias tardas para
atacar la atrofia urogenital y su presentacin es en cremas.
-Transdrmica: 17 beta estradiol, cada 3 o 7 das. La presentacin es en parches.
-Oral: estrgenos conjugados y beta estradiol.
Terapia secuencial:
Combina estrgeno con progestgeno
-Val. de estradiol + Ac. de Ciproterona
-17 estradiol + progestgenos
-Estrgenos conjugados + Acetato de Medroxiprogesterona -> su efecto deletreo es el
aumento de peso
Terapia continua:
-17 estradiol + NETA
-Estrgenos conjugados + acetato de medroxiprogesterona
-17 estradiol Estrgenos conjugados + progestgeno
Otras molculas:
-Tibolona: 2,5 mgs. (Contnuo sin oposicin)
-Raloxifeno: 60 mgs. (Contnuo sin oposicin)
Efectos adversos de la terapia de reemplazo hormonal
Se pueden presentar patologas hormonodependientes: CA de mama y CA de endometrio:
TRH y Cncer endometrial:
-Los estrgenos sin oposicin producen Ca de
endometrio.
-La incidencia de patologa endometrial con el
uso
combinado
o
secuencial
de
progestgenos es prcticamente 0.
-Algunos SERMs y ATE no tienen efectos sobre
endometrio.

TRH y Cncer de mama

Estudios contradictorios.

No aumentan.

Si aumentan.

Su uso por mas de 10

aos aumenta la incidencia de
CA de mama en un 1,03 por
ao vs ECV que aumenta 1,38.

DESGRABES IV

Esto est ligado al uso de estrgeno sin

oposicin.
Por otro lado, con terapia
combinada o secuencial sucede todo lo
contrario, y se baja a 0 el riesgo de CA
endometrial. Por eso, mujeres que presenten
factores de riesgo para CA de endometrio
(como
obesidad,
hipertensin,
hiperinsulinismo, diabetes) se debe brindar un
tratamiento
combinado
(estrgeno+progestgeno).

Con respecto al CA de mama los estudios realizados

arrojan resultados contradictorios. Sin embargo todos los
estudios encuentran un punto en comn y es que el uso
prolongado de estrgeno en el tiempo aumenta el
riesgo de desarrollar carcinoma mamario. Es por esta
razn que cuando la paciente tiene antecedentes
familiares o personales que supongan riesgo de aparicin
de patologa maligna de mama hay contraindicacin
para el uso de estrgeno como terapia de manejo

TRH y eventos ECV Otros estudios realizados muestran tambin relacin del uso prolongado
en el tiempo de TRH con aparicin de eventos cerebro-vasculares.

DESGRABES IV