UNIVERSIAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS MEDICINA

ANESTESIOLOGA
HEPATOPATAS Y ANESTESIOLOGA
CASTILLO DOMNGUEZ DANIELA JOHANNA
CHVEZ DE LA TORRE GLORIA ESTEFANA
CHVEZ PREZ ANDREA YESSENIA
CUAMACS ENRQUEZ JESSICA MIREYA
ESPINOZA ROMERO CRISTHIAN VICENTE
FLORES SALAZAR BERENISSE TRINIDAD

QUITO ECUADOR
2015

OBJETIVOS GENERALES:

Establecer los parmetros necesarios a considerar en procedimientos

quirrgicos de pacientes que cursen con enfermedad heptica.

Considerar que tipo de anestesia con su perfil de seguridad y dosis

administrada es la ms conveniente en pacientes que cursan con
hepatopatas.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Conocer las enfermedades hepticas ms frecuentes y su fisiopatologa,

las cuales son muy importantes para el uso de un correcto protocolo en
anestesiologa.

Reconocer y averiguar de manera minuciosa al paciente en el periodo

preoperatorio todos sus antecedentes patolgicos personales.

Evaluar parmetros de laboratorio en el paciente en el periodo

preoperatorio, siendo muy importante la funcin heptica y la
clasificacin de gravedad individual por cada persona.

Eleccin de los frmacos usados en anestesiologa con mejor perfil de

seguridad en enfermedades hepticas.

INTRODUCCIN:
El hgado es el rgano interno ms grande del cuerpo, tiene la particular capacidad de
regenerar su propio tejido: puede perder hasta las tres cuartas partes del mismo y
volver a su estado original e incluso ampliar su tamao original en unas pocas
semanas. Los pacientes con enfermedad heptica tienen una expectativa de vida
corta. Se considera que una vez diagnosticada la enfermedad el pronstico de vida es
de 8.9 aos. Este pronstico se puede acortar a 1.6 aos cuando aparece una
complicacin mayor como ascitis, encefalopata, hemorragia gastrointestinal o ictericia.
(Beltrn). La mortalidad perioperatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%,
vs. 1,1% en pacientes no cirrticos. (Leal Paulino, 2009)
Uno de cada 700 pacientes ASA-1 admitidos para ciruga electiva presenta alguna
disfuncin heptica sin signos clnicos. (Valderrama)
La enfermedad heptica pre-existente aumenta el riego de complicaciones
perioperatorias: aumenta transfusiones sanguneas, estancia hospitalaria, infecciones,
etc. Con una sobrevida del 88%, los pacientes trasplantados con disfuncin heptica
requerirn futuras intervenciones quirrgicas. (Valderrama, s.f.)
En relacin a la hepatitis aguda y anestesia para ciruga electiva la morbilidad es del
61% y mortalidad del 31%. (Valderrama, s.f.)
El hgado es el principal sitio de biotransformacin de los frmacos. En los ltimos
aos se ha incrementado el nmero de pacientes que acuden para ser intervenidos
quirrgicamente con enfermedades hepticas conocidas o no. La funcin de los
sistemas

orgnicos

se

encuentra

alterada

en

pacientes

con

enfermedad

parenquimatosa avanzada, esto unido al uso de agentes anestsicos lo hacen ms

susceptibles a tener mayor riesgo anestsico. La reduccin de este riesgo es slo
posible con el conocimiento actualizado del manejo de estos pacientes por la
necesidad que tienen de acudir al quirfano por complicacin de la enfermedad
heptica o por otras causas. (Herranz, s.f.)
El

10%

de

los

pacientes

con

enfermedad

heptica

avanzada

requerirn

procedimientos quirrgicos en los ltimos 2 aos de su vida. (Medina, 2006)

La anestesia y la ciruga tienen un efecto descompensador de la enfermedad heptica
y las cifras de morbimortalidad perioperatoria reportadas de estos pacientes son altos,
siendo de un 35% cuando la ciruga esta en relacin con la enfermedad y de un 20%25% cuando no lo es. (Beltrn, s.f.). Las complicaciones ms frecuentes responsables
de mortalidad son la insuficiencia renal, el sangrado postoperatorio y sepsis. Es
necesario un buen conocimiento de la enfermedad y de los cambios de los diferentes

rganos y sistemas para garantizar un correcto mantenimiento anestsico y

postoperatorio. (Beltrn). La anestesia tiene poco efecto sobre el hgado, pero cuando
las cosas salen mal se aprecia la real magnitud del problema. Entre las intervenciones
quirrgicas que se realizan en el hgado y el rbol biliar, una de
las ms frecuentes en el mundo es la colecistectoma, con
frecuencia por va laparoscpica; otras operaciones son la
reparacin del rgano despus de un trauma, la reseccin en
cua, la lobectoma derecha extendida, la lobectoma izquierda,
la exploracin de los conductos biliares, la recoleccin y
trasplante, pero cualquiera de estas intervenciones necesita un
adecuado plan anestesiolgico por ello la importancia de saber
el manejo en los pacientes con hepatopatas. (Leal Paulino)
ANATOMA:
El hgado se encuentra situado en el cuadrante superior
derecho

de la cavidad abdominal y est fijado al

diafragma. Es la vscera ms grande del organismo con

un

peso

de

1,5-2

Kg

se

encuentra

dividido

morfolgicamente en dos lbulos (lbulo derecho y lbulo

izquierdo) por el ligamento falciforme.
El lbulo derecho est compuesto a su vez por el lbulo
caudado y el lbulo cuadrado. (Muoz, 2013)
En anatoma quirrgica la divisin del hgado se basa en
su lecho vascular; as los lbulos derecho e izquierdo
estn limitados por la bifurcacin de la arteria heptica y
la vena porta. Por tanto el ligamento falciforme divide el
lbulo Qx izquierdo en segmentos medial y lateral.
La anatoma quirrgica define un total de ocho
segmentos. (Muoz, 2013)
Histolgicamente, el hgado est constituido por dos
unidades celulares el hepatocito y las clulas de Kupffer,
las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso
constituyendo el "acino heptico", que representa la unidad estructural y funcional de
la fisiologa heptica. Los hepatocitos realizan todas las funciones clsicas del hgado
(sntesis, metabolizacin, etc.) mientras que las clulas de Kupffer tienen una funcin
inmunolgica. (Muoz, 2013)

FISIOLOGA HEPTICA
FLUJO

SANGUNEO

HEPTICO

(FSH):

El

Flujo

sanguneo

heptico

es

aproximadamente de 1.500 ml/min, el 25-30% del Gasto Cardiaco. La Vena Porta

aporta el 75% del flujo con un contenido en O2 del 50-55% ya que es sangre venosa
desaturada
oxgeno.

en
La

Arteria

Heptica contribuye en
un 25-30%, pero al ser
sangre arterial, tiene
un

contenido

oxgeno

en

elevado

aportando el 50% del

oxgeno

del

sanguneo

flujo

heptico.

(Muoz, 2013).

Fuente: http://biomed.uninet.edu/2003/n2/mslopez.html
Funciones metablicas:

Fuente: http://www.uv.es/jcastell/5_Regulacion_hepatica_del_metabolismo.pdf

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS:

Enfermedades parenquimatosas:

Hepatitis: La hepatitis es una inflamacin del hgado, los virus de la hepatitis

son la causa ms frecuente de las hepatitis, que tambin pueden deberse a
otras infecciones, sustancias txicas (por ejemplo, el alcohol o determinadas
drogas) o enfermedades autoinmunitarias. La hepatitis A y la E son causadas
generalmente por la ingestin de agua o alimentos contaminados. Las hepatitis
B, C y D se producen de ordinario por el contacto con humores corporales
infectados. (Molina, 2014)

Esteatohepatitis alcohlica y no alcohlica: (Hgado graso)

Cirrosis: Enfermedad crnica e irreversible del hgado que se origina a causa

de la destruccin de las clulas hepticas y produce un aumento del tejido
nodular y fibroso en este rgano.

Enfermedades colestasicas: Se denomina colestasia o colestasis a la insuficiencia

heptica secretora producto de una alteracin funcional de la secrecin biliar a nivel de
los hepatocitos (colestasia hepatocelular) o de una alteracin funcional u obstructiva a
nivel de los conductillos o conductos bliares (colestasia ductal o conductillar).
(Valderrama, s.f.)

Obstruccin biliar intra y extra heptica

FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD HEPTICA

La enfermedad heptica altera la funcin de diversos rganos y sistemas esenciales
que pueden afectar de manera adversa la evolucin del proceso anestsico/quirrgico
1.- Sistema cardiovascular:
Se caracteriza por un estado hiperdinmico con: resistencias vasculares sistmicas
bajas, gasto cardaco elevado y shunts arteriovenosos as como una respuesta
disminuida a las catecolaminas. Esta situacin se agrava a medida que empeora la
enfermedad y responsable ello pueden ser: niveles altos de norepinefrina y
octopamina y sustancias vasodilatadoras como glucagn, prostaglandinas, sustancia
P, factor natriurtico atrial, bradiquinina, histamina etc. La presencia de shunts
arteriovenosos alteran los controles vasomotores perifricos dificultando la extraccin

de oxigeno por los tejidos a pesar del elevado aporte de oxigeno (DO2 ). El bajo
consumo tisular de O2 (VO2 ) se traduce en una baja diferencia arteriovenosa de los
contenidos de O2 con un alto contenido del mismo en sangre venosa. La carga de
trabajo del ventrculo izquierdo reducida causada por la vasodilatacin puede
enmascarar la enfermedad arterial coronaria subyacente y miocardiopata; estos
pueden ser evidentes durante la anestesia o ciruga. (Rakesh, 2010)
2.- Funcin Renal
La disminucin del volumen plasmtico efectivo activa el sistema renina-angiotensina y
el sistema nervioso simptico produciendo vasoconstriccin renal y disminucin del
flujo sanguneo renal lo que se traduce en una disminucin del filtrado glomerular y
aumento de la reabsorcin de sodio por el tbulo proximal (sndrome hepato-renal).
Esta situacin conduce a un estado de "avidez de sodio" lo que facilita la aparicin de
ascitis y edema. El flujo sanguneo renal puede permanecer estable hasta que la
enfermedad heptica este muy evolucionada, por la capacidad que tiene el rin de
aumentar

la sntesis de

prostaglandinas y

calicreina que

contrarrestan la

vasoconstriccin. Adems, el hiperaldosteronismo secundario aumenta la retencin de

sodio en el tbulo distal, dificulta el aclaramiento del agua libre y aumenta la excrecin
de potasio y magnesio. El aumento de hormona antidiurtica facilita la reabsorcin de
agua lo que aumentara el agua corporal total y secundariamente la aparicin de
hiponatremia dilucional. Estos cambios hormonales junto con el tratamiento deplectivo
con diurticos hacen que estos pacientes presenten con frecuencia hiponatremia
severa. Vasodilatacin asociado con la anestesia general puede resultar en la
hipoperfusin renal y el desarrollo de insuficiencia renal pre-renal. (Beltrn, 2012)
3.- Sistema Respiratorio
En general estos pacientes compensan hiperventilando una oxigenacin inadecuada
secundaria a la presencia de ascitis, derrames pleurales, atelectasias y desnutricin.
El perfil ventilatorio ms frecuente observado en estos pacientes es pues, normoxemia
con hipocapmia. Adems de alteraciones del parenquima pulmonar puede existir
enfermedad vascular pulmonar con alteracin por vasodilatacin extrema (sndrome
hepto-pulmonar)

vasoconstriccin

(hipertensin

porto-pulmonar).

Sndrome

hepatopulmonar: No es infrecuente la presencia de alteraciones de la relacin

ventilacin/perfusin como causa de hipoxemia. Su incidencia es del 18 al 20%. La
causa ms frecuente suele ser la presencia de vasodilatacin del rbol vascular
pulmonar con prdida de la capacidad de vasoconstriccin y/o shunts arteriovenosos
pulmonares. La presencia de acropaquia y la buena respuesta de la hipoxemia al

aporte de O2 es el diagnstico diferencial con una enfermedad de parnquima

pulmonar. Hipertensin pulmonar: La presencia de hipertensin pulmonar, llamada
hipertensin portopulmonar, tiene una incidencia entre el 3 y el 4%. Es de difcil
diagnostico ya que no tiene afectacin clnica claramente diferencial con la propia
enfermedad. (Rakesh, 2010)
4.- Sistema hematolgico y coagulacin
Es frecuente la presencia de anemia hipocrmica, micro o macroctica secundaria al
aumento del volumen plasmtico, microsangrado gastrointestinal (varices, gastritis),
malnutricin y hemlisis (hipereplenismo). La coagulopata en el estadio avanzado de
la enfermedad heptica est en relacin a dos mecanismos: dficit de sntesis y
consumo. El hgado produce no solo factores de coagulacin sino tambin inhibidores
de la misma, protenas fibrinolticas y sus inhibidores. Hay disminucin de todos los
factores de coagulacin de sntesis heptica, primeramente el factor VII, despus el V,
IX, X y el II (protrombina). El factor I (fibringeno) suele estar en la fase avanzada de la
enfermedad por disminucin del metabolismo de sustancias activadoras del del
plasminogeno y/o disminucin de la sntesis de inhibidores de la fibrinolisis. Todo ello
se traduce en la prolongacin del tiempo de protrombina y tromboplastina. Puede
presentarse trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada y fibrinolisis,
secundaria a microsangrados e hiperesplenismo. (Beltrn, 2012)
5.- Sistema Nervioso Central
La causa de encefalopata heptica no est en relacin a los niveles de amonio
plasmtico sino a un aumento de aminocidos aromticos (tirosina, fenilalanina y
triftofano) con disminucin de los aminocidos ramificados (valina, leucina e
isoleucina) que como resultado producen un aumento de la concentracin de falsos
neurotransmisores (octopamina) en el SNC. Hay una correlacin significativa entre la
disminucin del consumo de oxigeno tisular con los niveles de octopamina y grado de
encefalopata. Hay cuatro grados de nivel de encefalopata: I: ligera confusin, II
confusin franca, III estupor, IV coma profundo. En la hepatitis fulminante con
encefalopata III-IV hay hipertensin endocraneal ms o menos grave, generalmente
con patrn de hiperemia por aumento del flujo sanguneo cerebral. (Rakesh, 2010)
6.- Sistema metablico
Lo ms frecuente son las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos: a)
Alteracin en la va de la neoglucognesis y glucogenolisis: Inhabilidad en la sntesis y
metabolizacin del glucgeno: b) Intolerancia a la glucosa: el aumento de cidos

grasos libres en sangre, aumento del glucagn y hormona del crecimiento que
dificultan la accin de la insulina sobre la glucosa (resistencia perifrica a la insulina) lo
que da lugar a hiperglicemia (Beltrn, 2012).
7.- Gastrointestinal
La hipertensin portal (presin portal 0,10 mm Hg) se asocia con el desarrollo de una
colateral venosa circulacin, ascitis y esplenomegalia. La presencia de vrices
gstricas y esofgicas puede resultar en hemorragia gastrointestinal catastrfico.
Incluso sangrado leve en el intestino puede precipitar o empeorar la encefalopata,
como la digestin de la sangre groseramente aumenta la carga de bilirrubina
presentado al hgado. Esplenomegalia conduce al secuestro de plaquetas y
trombocitopenia. Ascitis masiva puede aumentar la presin intra-abdominal con
efectos adversos sobre la funcin respiratoria y renal. El vaciado gstrico tambin se
retrasa y los pacientes son, por tanto, un mayor riesgo de sndrome de aspiracin de
cido, lo que exige la proteccin con antagonistas H2 y la presin cricoides.
VALORACIN PREOPERATORIA.
Los pacientes con enfermedad heptica evolucionada requieren con frecuencia, a lo
largo de su existencia, ser sometidos a procesos quirrgicos, generalmente en relacin
con la propia enfermedad. El 10% de los pacientes cirrticos se intervienen
quirrgicamente durante los dos ltimos aos de su enfermedad, cuando la reserva
funcional heptica es ms pobre. A pesar de la incorporacin de nuevos frmacos
anestsicos, con escasa o nula accin hepatotxica, el riesgo de morbimortalidad en el
postoperatorio de la ciruga abdominal en pacientes con insuficiencia heptica no ha
disminuido sustancialmente. En una amplia casustica realizada en ciruga de shunts
derivativos (shunts portocava, esplenorrenal), la mortalidad reportada fue del 31% y la
morbilidad del 61% a los 30 das del postoperatorio mientras que en pacientes con
hepatitis vrica y alcohlica la morbimortalidad fue del 96%. Cuando la indicacin de la
intervencin es independiente de la enfermedad la mortalidad es menor, siendo de un
25% para la ciruga biliar y colon y del 30%-35% en la ciruga gstrica, aunque cuando
la insuficiencia heptica es severa la mortalidad puede alcanzar el 80% (Morgan,
2004).
VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO.
Se han propuesto diferentes ndices para estimar el riesgo quirrgico, sin embargo
sigue siendo la clasificacin de riesgo de Child modificado por Pugh, el mejor ndice
para valorar la reserva funcional heptica. La modificacin de Pugh (cambio de la
valoracin del estado nutricional por la valoracin del tiempo de protrombina) simplifica

la valoracin global del estado del paciente segn el grado de reserva funcional
heptica. Ahora bien, este test se relaciona muy bien con el riesgo quirrgico de la
ciruga derivativa (shunt porto-cava y espleno-renal) mientras que para la ciruga no
derivativa parece ser que la morbimortalidad tiene una relacin ms significativa con
otros factores distintos a los contemplados por el Child (D. Kiamanesh, 2013).

Otro score utilizado en enfermedades hepticas es el MELD (Model for End-stage

Liver Disease), en espaol, modelo para la enfermedad heptica terminal, es una
herramienta validada y pronstica que estima gravedad de la enfermedad y la
supervivencia en pacientes con enfermedad heptica. La puntuacin MELD es
objetiva, se extiende de 6 a 40 puntos, y se calcula desde la bilirrubina srica,
creatinina srica, INR, y la etiologa de la enfermedad heptica. La puntuacin MELD
ha sido validada a travs de una serie de enfermedades del hgado (hepatitis
alcohlica y el sangrado por vrices) y cirugas (abdominal, ortopdica y
cardiovascular). En los pacientes que han sido sometidos a ciruga abdominal, una
puntuacin MELD elevada fue un mejor predictor de mala evolucin perioperatoria que
la clasificacin Child - Pugh. Los pacientes con puntajes MELD > 15 deberan evitar la
ciruga electiva. La incorporacin de la hiponatremia, un importante factor pronstico
en pacientes con cirrosis, en la puntuacin MELD podra mejorar la estratificacin del
riesgo entre los pacientes que esperan un trasplante de hgado. (D. Kiamanesh, 2013)
-

FACTORES PREOPERATORIOS

Cuatro factores tienen relacin significativa con la mortalidad.

1) Los pacientes intervenidos con criterio de urgencia: el 80% murieron y de los
que sobrevivieron, el 40% desarrollaron complicaciones, mientras que solo un 15% de
ellos tuvo un postoperatorio normal (Morgan, 2004)..
2) Presencia de ascitis: el 70% de todos los pacientes que mueren y el 33% de los
complicados tenan previamente ascitis.
3) Infeccin y malnutricin: en el grupo de pacientes que mueren la presencia de
estos factores fue del 47 y 44% respectivamente.
4) De los pacientes Child C sobreviven solo el 18%.
-

VARIABLES INTRAOPERATORIAS.

El sangrado intraoperatorio fue el factor con mayor correlacin con la mortalidad. La

necesidad de transfundir ms de 2 unidades de hemates se relacion con una
mortalidad del 69%, as como la necesidad de aporte de plasma fresco (61%).
-

VARIABLES POSTOPERATORIAS.

La complicacin postoperatoria con mayor mortalidad (100%) fue el sangrado

postoperatorio

el

fracaso

pulmonar

(posiblemente

como

reflejo

de

fallo

multisistmico). La insuficiencia heptica represento solo un 66% de mortalidad global.

En el anlisis multivariado, de todas las variables que se relacionaron con la
supervivencia, solo tres tuvieron valor predictivo: concentracin plasmtica de
albmina y el tiempo de tromboplastina preoperatorios y la presencia de infeccin en
algn momento del proceso
De todo ello se deduce la importancia de cmo y cundo se debe realizar la
intervencin quirrgica. La demora de la misma nicamente deber estar encaminada
a la posible correccin de alteraciones en la funcin heptica para lograr un grado de
funcin adecuado al riesgo de la intervencin y disminuir la morbilidad postoperatoria.
El xito en el tratamiento del paciente hepatpata exige el conocimiento y capacidad
de reconocer la enfermedad heptica as como evaluar el riesgo clnico de la
anestesia.
EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA FUNCIN HEPTICA.
Las pruebas utilizadas para valorar la funcin heptica se puede englobar en tres
grupos:
A) Funcin de sntesis: tiempo de protrombina y albmina.
El tiempo de protrombina refleja los niveles plasmticos de los factores de coagulacin
producidos por el hgado: II, V, VI y X.
La albmina es sintetizada por el hepatocito, al igual que la mayor parte de las alfa y
beta globulinas. El grado de disminucin de sntesis de albmina no tiene ninguna
correlacin con el grado de alteracin del tiempo de protrombina.
B) Funcin excretora: bilirrubina.
Los niveles plasmticos de bilirrubina son un buen reflejo de la funcin excretora del
hgado tanto en la enfermedad extaheptica (clculos, tumores) como intraheptica.
En estas situaciones estn elevadas tanto la bilirrubina directa (conjugada) como la
indirecta (no conjugada).
C) Grado de disfuncin hepatocelular: transaminasas (GOT y GPT), fosfatasa
alcalina, dehidrogenasa lctica (LDH) y gamma glutamil transpeptidasa (GGT).

El aumento de las transaminasas esta en relacin con el grado de lesin heptocelular

por drogas, alcohol y virus. Estos enzimas son muy especficos de lesin
heptocelular, sobre todo las GOT, aunque se encuentre tambin en el corazn,
msculo esqueltico y riones. La fosfatasa alcalina est elevada prcticamente en
todos los tipos de enfermedad heptica, se excreta en la bilis por lo que est muy
aumentada en todos los procesos colestsicos intra y extra hepticos.
La alteracin de la funcin heptica puede agruparse en cuatro grandes grupos para
facilitar el diagnostico

EVALUACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE

Exploracin fsica: Encaminada a valorar el estado nutricional general, presencia o
no de ascitis, nivel de conciencia, mayor o menor presencia de telangiectasias (estado
hiperdinmico), acropaquia (S. hepatopulmonar), accesos venosos. Ante la presencia
de ascitis abundante no es aconsejable la realizacin de paracentesis evacuadora
preoperatoria.
Estudio de la coagulacin.
El tiempo de protrombina suele estar siempre alargado (es el indicador ms fino del
grado de funcin heptica). Siempre que sea posible debe mejorarse con la
administracin de vitamina K (10 mg./24 h intravenosa lenta, en 30 minutos). Si la
patologa o el tiempo (<3 das) no lo permite y la alteracin es severa (>3.5-4 seg
sobre

el

control)

se

corregir

con

la

administracin

de

plasma

fresco

intraopertoriamente. Es aconsejable que la diferencia con el control no sea superior a

3 segundos. Cuando la trombocitopenia es importante, cifra de plaquetas inferior a
50.000, deben administrarse 1u/kg siempre intraoperatoriamente. Cuando el
fibringeno presenta cifras bajas, inferior a 1 g/l debe corregirse durante la
intervencin con aporte de plasma fresco, pero si el paciente no tolera aporte de
volumen o el tiempo de protrombina es muy bajo, se administraran cioprecipitados (11.5 u/kg) o fibrinogeno sinttico.

El manejo preoperatorio estar pues en relacin con la evaluacin de riesgo del

enfermo y de la propia intervencin. En un paciente con indicacin quirrgica electiva
es importante elegir el momento mejor de su estado funcional y la correccin de los
dficits nutricionales y de sntesis para ser intervenido, siendo incluso aconsejable
diferir la intervencin si es necesario. Si laintervencin es urgente en pacientes Child B
y C,es prioritario la correccin del tiempo de protrombina (valores aproximados <2.5
seg por encima del control) que deber iniciarse inmediatamente y continuarla a lo
largo de la intervencin.

FACTORES DE RIESGO DE ANESTESIA EN ENFERMEDAD HEPTICA

Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes
con anormalidades de la funcin heptica preoperatoria pueden presentar hasta un
30% de prdida de la funcin heptica en el postoperatorio.
El riesgo de la anestesia y la ciruga en estos pacientes se asocia con el riesgo de
agravar la enfermedad subyacente, el riesgo asociado con complicaciones
extrahepticas de la enfermedad, las alteraciones de las funciones sintticas y las
alteraciones del metabolismo de drogas. En general, el riesgo de disfuncin heptica
postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni con la ruta
especfica utilizada, sino con el grado de actividad de la enfermedad heptica
preoperatoria, la presencia de hipoxia o la alteracin del flujo sanguneo heptico
durante la ciruga. La mortalidad asociada con ciruga o anestesia puede ser ms alta
cuando no se ha detectado el riesgo de enfermedad heptica. (Poupak Rahimzadeh ,
2014)
Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomtica en el momento y sin
alteraciones paraclnicas, probablemente no tienen un riesgo mayor que el de la
poblacin general durante una ciruga; pero, Harville y Summerskill han reportado una
mortalidad perioperatoria de 9,5% y una morbilidad del 12% en casos de hepatitis viral
aguda, por lo que se recomienda no realizar procedimientos electivos hasta que las
pruebas de funcin heptica se normalicen.
La hepatitis alcohlica aguda se asocia con mayor

mortalidad en forma

desproporcionada a los marcadores qumicos o bioqumicos. Un estudio de

Greenwood y colaboradores demostr que la mortalidad en estos pacientes, despus
de laparotoma, se increment en un 58%. Por tal razn, muchos recomiendan que los
pacientes con hepatitis alcohlica deberan ser tratados con soporte nutricional y

abstencin del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de
leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir ms de 6 a 12 semanas .
La severidad y la duracin de la disfuncin heptica postoperatoria es mayor en
pacientes con enfermedad heptica crnica que en pacientes con funcin heptica
preoperatoria normal sometidos a cirugas y anestesias similares. Lindenmuth y
colaboradores mostraron que las complicaciones postoperatorias en general se
presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad heptica crnica.
En pacientes con enfermedad heptica crnica avanzada, tal como cirrosis severa
independientemente de la etiologa, el riesgo de deterioro de la funcin heptica
postoperatoria y de la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional
preoperatorio del hgado y puede alcanzar el 90% (Poupak Rahimzadeh , 2014).
Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluacin no se incluyen las
transaminasas, porque bsicamente representan alteraciones hepticas agudas y no
tienen valor como determinante del riesgo quirrgico.
Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para ciruga
electiva, pero debera optimizarse la condicin de los pacientes grado B o C, antes de
realizar una ciruga electiva. La mortalidad quirrgica en la enfermedad heptica es
bastante alta. La tasa de mortalidad general se aproxima a 20%, pero en aquellos
pacientes con disfuncin severa, la mortalidad supera el 35%. Si hay una alteracin
orgnica diferente de la disfuncin heptica en una cirrosis establecida, la mortalidad
aumenta considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfuncin heptica, la
mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardaca, a 92%, y en pacientes
con falla renal a 73%.
Las causas ms frecuentes de muerte son: sepsis, hemorragia, falla renal y falla
heptica con encefalopata.
ANESTESIOLOGA EN PACIENCTES CON HEPATOPATA
En general se acepta que el riesgo de la ciruga no puede ser aislado del riesgo de la
anestesia. Los anestsicos inhalatorios, narcticos y agentes sedantes-hipnticos
intravenosos son generalmente bien tolerados en pacientes con enfermedad heptica
compensada. La funcin heptica debe mantenerse y es crucial para mantener la
homeostasis en el preoperatorio y en la enfermedad crtica. Antes de la operacin, sin
embargo, la funcin heptica est deteriorada y el dao hepatocelular se
produce. Aunque el mantenimiento de la funcin heptica es siempre necesario, esta
funcin se altera durante la ciruga.

La ciruga electiva slo debe considerarse en pacientes que han compensado de

adecuada manera la enfermedad heptica crnica. Para los pacientes que necesitan
ciruga de emergencia, la optimizacin de la urgencia del paciente es obligatoria y
debe incluir la atencin sobre: el estado del volumen intravascular, la funcin de la
coagulacin, y la evaluacin tambin neurolgica y la deteccin de la infeccin. Los
estudios han demostrado que en voluntarios sanos, el flujo sanguneo heptico
disminuye en 35% a 42% en los primeros 30 minutos de la induccin de la
anestesia. En pacientes con disfuncin heptica, especialmente en los casos de
cirrosis, la compensacin por el flujo sanguneo portal reducido, no se produce bajo
anestesia. Esto puede causar disfuncin heptica ms la dificultad en el manejo de la
anestesia y la prdida postoperatoria de la conciencia.
Se ha ofrecido una lista de los pacientes que no deben ser sometidos a ciruga
electiva. Estos incluyen, pacientes con hepatitis aguda viral o alcohlica, insuficiencia
heptica fulminante, hepatitis crnica grave, cirrosis de clase C del nio, coagulopata
grave,

complicaciones

hepticas

severas

adicionales

incluyendo

hipoxemia,

cardiomiopata o insuficiencia renal aguda. En cirugas mayores con enfermedades

crticas, la disfuncin heptica se relaciona con mal pronstico. Como se dio en un
estudio de una poblacin mixta de pacientes en unidad de cuidados intensivos, en
donde la disfuncin heptica poco despus del ingreso, aument de la tasa de
mortalidad en un 80%. (Paulino R., 2008)
Clnicamente, el anestesilogo puede dividir a los pacientes con enfermedad heptica
en dos grandes grupos:
1. Enfermedad heptica parenquimatosa, tales como la hepatitis viral aguda y
crnica, cirrosis heptica (con o sin alta hipertensin portal) y algunos otros
trastornos.
2. Pacientes con colestasis, tales como la obstruccin de los conductos biliares
hepticos adicionales.
En el primer grupo, se produce un aumento en las enzimas aminotransferasas. En
realidad, la enfermedad del parnquima heptico es una condicin hiperdinmica en el
cuerpo, que por lo general se asocia con la reduccin de la resistencia vascular,
vasodilatacin perifrica, aumento de la derivacin arterio-venosa, incremento en el
volumen sanguneo circulatorio y el gasto cardaco. Adems, hay posibilidades de una
miocardiopata, que disminuye la diferencia en el contenido de oxgeno arteriovenoso y

descenso del flujo sanguneo portal en estos pacientes. Cabe sealar que en la
insuficiencia heptica grave, debido al desplazamiento a la derecha en la curva de
oxgeno en la hemoglobina, shunts pulmonares e hipoventilacin, se puede producir
hipoxemia. Sin embargo, hay otros problemas coexistentes que acompaan a la
enfermedad heptica en estos pacientes que son los siguientes: anemia, leucopenia,
trombocitopenia y coagulopata. Encefalopata, disfuncin renal, incluyendo el
sndrome hepatorrenal y ascitis tambin son comunes en estos pacientes. (Beltrn,
s.f.)
Los objetivos principales son mantener la ventilacin pulmonar adecuada y la funcin
cardiovascular. Por esta razn, el gasto cardiaco, el volumen sanguneo, y presiones
de perfusin debe mantenerse en el rango normal. La hipotensin arterial siempre
debe ser evitada ya que puede ser inducida por drogas o debido a la reposicin de
volumen sanguneo inadecuado o incluso sobredosis de anestsicos inhalatorios
(Paulino R., 2008).
De todo lo reseado podemos deducir que no hay anestsicos ni tcnicas inocuas y
cualquier tcnica va a ser un reto para el pobre equilibrio de la funcin renal, heptica
y metablica. Los frmacos anestsicos afectan la funcin heptica de manera y grado
diferente y aunque no se utilice ningn anestsico con accin hepatotxica directa, los
agentes inhalatorios y los derivados opiceos disminuyen el flujo sanguneo heptico
que en situaciones crticas como hipoxemia e hipotensin arterial puede ser la causa
de insuficiencia heptica postoperatoria. Hay mltiples factores que favorecen esta
alteracin de la oxigenacin heptica como puede ser la ventilacin controlada con
presin positiva intermitente (aumento de la presin en la vena heptica lo que
disminuye la presin de perfusin heptica, que es la resultante de presin arterial
media - presin vena heptica). Adems, el estado hiperadrenrgico, consecuencia del
estrs quirrgico, aumenta las resistencias vasculares totales del rea esplcnica y del
territorio portal lo que disminuye el flujo heptico total. Los frmacos anestsicos
debern ser elegidos en funcin de:
-

Va de metabolizacin: sern preferibles aquellas que tengan vas alternativas

de aclaracin extraheptica.
Mnimo efecto sobre las resistencias vasculares sistmicas y del territorio

esplcnico.
Escasa o nula accin sobre la sntesis de prostaglandinas.

El manejo anestsico de pacientes con disfuncin heptica implica la consideracin de

alteracin

del

metabolismo

de

drogas,

circulacin

hiperdinmica,

hipoxemia

perioperatoria, hemorragia, trombosis, y la encefalopata heptica. (Paulino R., 2008)

FARMACOLOGA
Agentes anestsicos IV
La dosis de tiopental debe reducirse debido a una reduccin en las protenas
plasmticas resultando en un aumento de la fraccin libre de la droga; La vida media
de distribucin y en consecuencia, la duracin de la accin tambin se prolongan. La
sensibilidad a los efectos sedantes y depresores cardiorrespiratorios de propofol se
incrementa; por lo tanto, la dosis debe ser reducida. El uso crnico de alcohol puede
aumentar los requerimientos de anestsicos, pero todos los agentes IV se debe utilizar
con mucho cuidado.
La ketamina es en gran medida metabolizada por enzimas hepticas, sin embargo
tiene dos caractersticas que la definen como la droga de eleccin para la induccin
anestsica: 1) accin vasoconstrictora sobre la circulacin sistmica con escaso o nulo
efecto sobre la circulacin esplcnica y 2) interacta a nivel de los receptores NMDA
disminuyendo la transmisin nociceptiva mediada por el glutamato (neurotrasmisor con
mayor capacidad excitadora).
Entre los agentes anestsicos intravenosos, Propofol es el frmaco anestsico de
eleccin en pacientes con enfermedad heptica. Tiene vida media corta, incluso en
pacientes con cirrosis descompensada.

Frmacos bloqueantes neuromusculares

El metabolismo de succinilcolina puede ser ralentizado debido a las concentraciones
de seudocolinesterasa reducidos, pero en la prctica esto da pocos problemas. Hay
una aparente resistencia a los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
(BNM) en pacientes con enfermedad heptica, que puede ser debido a un aumento del
volumen de distribucin o de protena alterada vinculante. Vecuronio y rocuronio, BNM,
tienen una fase de eliminacin prolongada en enfermedad heptica grave. El atracurio
y cisatracurio son BNM adecuados, ya que no dependen de la excrecin heptica. Los
relajantes neuromusculares no despolarizantes son de eleccin en estos pacientes (la
colinesterasa plasmtica se sintetiza en el hgado por lo que sus niveles estn
disminuidos lo que prolonga los efectos de los relajantes despolarizantes). Entre todos
ellos el de eleccin sern aquellos que se metabolizan por la via de Hoffman como el
cistracurio y el tracrium (Hoetzel A., 2012).

Los opioides
Eliminacin de la morfina se retrasa en pacientes cirrticos debido tanto a la relacin
de flujo de sangre y la extraccin heptica reducida. En pacientes con insuficiencia
renal asociada, se producir la acumulacin del metabolito activo morfina-6glucurnido. La morfina es quizs mejor evitarse en pacientes con insuficiencia
heptica descompensada, ya que puede precipitar la encefalopata heptica. El
fentanilo, se administra en dosis bajas, es adecuado para uso intraoperatorio, ya que
no tiene un metabolito activo y se elimina por va renal. Sin embargo, en dosis
repetidas o grandes, el fentanilo se acumular. El fentanilo es considerado el opioide
de eleccin en estos pacientes, ya que cuando se usa en dosis relativamente
moderadas, que no disminuye el oxgeno heptico y suministro de sangre, ni impide
aumentos en los requerimientos de oxgeno hepticas. El remifentanilo es ideal para
uso intraoperatorio, ya que se metaboliza por los tejidos y clulas rojas esterasas, que
a diferencia de las esterasas plasmticas se conservan en los pacientes con
enfermedad heptica grave.

Los anestsicos voltiles

Todos los anestsicos voltiles reducen el gasto cardiaco y la presin arterial media y
de ese modo reducen el flujo sanguneo heptico. El isoflurano, sevoflurano,
desflurano se someten a metabolismo heptico mnimo y pueden ser considerados
como seguros. Desflurano es probablemente el agente voltil ideal, siendo el menos
metabolizado y proporcionando la aparicin ms rpida de la anestesia. Tambin se
conserva relativamente flujo sanguneo heptico (tiene efectos mnimos sobre la
respuesta arterial heptica) y el gasto cardaco.

Particular atencin merece la hidratacin y el balance electroltico periperatorio de

estos pacientes, sobre todo en presencia de ascitis. Los escasos depsitos de
glucgeno heptico para poder llevar a cabo la glucgenolisis hace indispensable el
aporte exgeno de glucosa para poder asegurar el substrato energtico celular, tanto
ms cuanto mayor sea la agresin, intentando evitar el empleo de fuentes energticas
alternativas (grasas y protenas) que podran favorecer la perdida de nitrgeno y

agravar estados de encefalopata. Por todo ello la hidratacin ser a expensas de

glucosa al 5% aunque se precise con frecuencia el aporte de insulina para mantener
cifras de glicemia plasmtica normales. La necesidad de restringir el aporte de sodio
debe contemplarse estrictamente, sobre todo en pacientes con sndrome hepatorrenal
y Child B y C. Hay que recordar que los pacientes con ascitis estable pueden excretar
solo 20 mg o menos de sodio al da, cantidad contenida en 130 ml de suero salino al
0.9%. Cuando se precise la administracin de coloides ser en forma de albmina al
5%. Todos los derivados hemticos y la albmina contienen sodio en cantidades
importantes, lo que deber tenerse en cuenta cuando se precise transfundir por
perdida hemtica o por correccin de dficit de factores de coagulacin. Una buena
poltica de reposicin volmica seria: 1/3 de glucosa 5%, 1/3 albmina 5% y 1/3
soluciones isotnicas. Deben restringirse las soluciones que contengan lactato ya que
puede estar dificultado su metabolizacin a nivel heptico (Paulino R., 2008).
La prdida de calor es frecuente por la prdida hemtica y por la frecuente alteracin
del centro termorregulador en los pacientes con cirrosis heptica. La hipotermia,
acidosis e hipocalcemia son tres factores que debern evitarse ya que tienen una
incidencia negativa sobre el escaso equilibrio del sistema de coagulacin adems de
disminuir la contractilidad cardiaca y ser causa de situaciones de bajo gasto. Ante la
aparicin de arritmias cardacas no justificables por hipokalemia o acidosis hay que
sospechar en la presencia de hipomagnasemia ya que generalmente presentan cifras
bajas secundariamente al tratamiento con diurticos y b-bloqueantes (hipertensin
portal). (Leal Paulino, 2009)
Las tcnicas regionales estn indicadas en ciruga menor, en extremidades superiores
e inferiores siempre que la tcnica sea cuidadosa (hematomas). La colocacin de
catteres en el espacio epidural en principio puede ser una contraindicacin en
pacientes Child B y C (riesgo de hematoma epidural). La correccin de las prdidas
hemticas deben ser realizadas con prudencia. La morbimortalidad esta en relacin
con la trasfusin y no es correcto mantener hematocritos ptimos, sin embargo al
finalizar la intervencin no deber ser inferior al 25% cuando el paciente es un Child A
y nunca ser inferior a 27-28% cuando son Child B o C (probabilidad de necrosis
centro-lobulillar). La monitorizacin del volumen urinario debe ser estricto, y la
proteccin del flujo sanguneo renal puede hacerse con dopamina a dosis
dopaminrgicas y/o furosemida a dosis bajas, sobre todo en pacientes previamente
tratados con espirolactona y/o furosemida. Debe contemplarse como imprescindible la
indicacin de profilaxis con antibiticos, an en ciruga menor.

Siempre que sea posible, la anestesia regional pueden ser usados en pacientes con
enfermedad heptica avanzada. En estos casos se utilizan dosis de los frmacos ms
bajas, teniendo en cuenta el hecho de que los frmacos administrados localmente
tienen menos efectos sistmicos. Esto reduce la posibilidad de prdida de la
conciencia y el retraso en la recuperacin debido a la dificultad en el metabolismo de
los frmacos. Tanto la anestesia neuroaxial y regional podran ser consideradas en
pacientes con insuficiencia heptica. La coagulopata debe ser considerada como una
contraindicacin para algunos tipos de anestesia regional. La anestesia regional
atena las respuestas al estrs inducido por la ciruga, estos incluyen, aumento en los
niveles de hormonas corticosteroides y catecolaminas.
En cirugas abdominales o torcicos, la anestesia epidural induce excelente alivio del
dolor y puede reducir la mortalidad postoperatoria. Tambin en cirugas abdominales y
de las extremidades inferiores, la anestesia epidural lumbar es til para la gestin de la
anestesia y los cuidados postoperatorios. Ambas tcnicas se han introducido como
analgesia multimodal para la ciruga mayor.
Estudios anteriores han demostrado que la actividad del nervio simptico desempea
un papel crucial en la lesin heptica. Las respuestas inmunes y los eventos
estresantes inducir la lesin heptica en casos de laboratorio. En estudios con
animales, la denervacin autonmica del hgado reduce la lesin heptica. Este
hallazgo indica la accin importante de la actividad simptica. En la sepsis, los
receptores adrenrgicos influyen disfuncin hepatocelular y la respuesta inmune. La
actividad simptica tambin afecta a la regeneracin despus de resecciones
hepticas. Se especula que el mecanismo clave de los efectos de proteccin y apoyo
de la anestesia epidural es bloqueo simptico. Como regla general, cualquier narctico
de accin prolongada y sedantes se deben evitar en pacientes cirrticos. Narcticos
como fentanilo, sufentanilo y sedantes como oxazepam, lorazepam, en conjunto con
algunos anestsicos voltiles como Sevoflurano o anestsicos intravenosos como
Propofol se recomiendan.
La coagulopata: La gestin de la coagulacin en esta poblacin especfica no es
muy diferente de otros grupos. Para la gestin de coagulopata y prdida quirrgica de
sangre, al igual que cualquier otro paciente, estos grupos pueden ser tratados
mediante la administracin de glbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas y
crioprecipitado .Con el fin de realizar el tratamiento farmacolgico de la coagulopata
heptica

asociada,

las

siguientes

drogas

podran

ser

considerados:

cido

aminocaproico, cido tranexmico, conjugados de estrgeno, y el factor activado VII

recombinante. Tromboelastografa puede ser til para identificar la causa de la

coagulopata y puede guiar la administracin de productos de coagulacin.
La terapia especfica de componentes sanguneos se debe considerar, en funcin de
los resultados de los estudios tromboelastografa y de coagulacin. -Fresco congelado
plasma puede ser necesaria si el PT es> 1,5 veces el control y las plaquetas se debe
administrar si el recuento de plaquetas es <50 000 mm -3. El crioprecipitado es por lo
general slo se indica si las concentraciones de fibringeno son <1.0 g litro -1. Factor
VIIa recombinante es cada vez ms utilizado tanto para la profilaxis y el manejo
teraputico de la hemorragia perioperatoria; 10 otras opciones farmacolgicas incluyen
el cido tranexmico y desmopresina.
CONDUCTA ANESTSICA
La eleccin de los frmacos para la induccin de la anestesia y el mantenimiento es
menos importante que el cuidado con el que se utilizan.Una tcnica sugerida es iv
induccin de la anestesia utilizando propofol y remifentanil, en la mayora de los casos
utilizando una induccin rpida secuencia modificada con presin cricoides y rocuronio
1 mg kg -1, seguido por mantenimiento con oxgeno / aire / desflurano y la infusin de
remifentanilo Atracurio se prefiere para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular.
Acceso iv de gran calibre es obligatorio. Todos los fluidos deben ser administrados a
travs de un dispositivo de calentamiento de fluido y el acceso a un dispositivo de
infusin rpida es importante para todos en ciruga mayor (Hoetzel A., 2012).
ELECCIN DE LOS ANESTSICOS
La disminucin de la capacidad del hgado para metabolizar los frmacos y el aumento
de la susceptibilidad a los narcticos en la encefalopata preexistente debe tenerse en
cuenta al momento de elegir el tipo y la dosis de anestesia.
En primer lugar, el requerimiento de anestesia es menor en pacientes con insuficiencia
heptica. Por lo tanto, la dosis necesaria para anestesia profunda podra variar y es
probablemente sobreestimada su mayora en la insuficiencia heptica.
En segundo lugar, el aclaramiento heptico de varios anestsicos se reduce
conduciendo a una vida media de eliminacin ms largo. Excepto oxazepam y
temazepam, benzodiazepinas parecen no ser una buena eleccin en la disfuncin
heptica: midazolam ha demostrado ser menos eficaz y se asocia con la recuperacin
de ms tiempo, incluso en la sedacin para procedimientos cortos. Adems, mediante

la estimulacin de los receptores GABA-centrales, la encefalopata heptica

preexistente puede empeorar. En la actualidad y con respecto a los narcticos
intravenosos, propofol refleja una buena alternativa para la sedacin y la induccin de
la anestesia. No muestra ninguna alteracin significativa farmacocintica en la cirrosis,
un tiempo normal de recuperacin y efectos mnimos sobre la

encefalopata

preexistente. Dirigindose a los anestsicos voltiles modernos, la cuestin de qu

sustancia es superior no se puede responder a la fecha. A pesar del hecho de que casi
todos los anestsicos voltiles se han investigado en modelos animales, los datos
humanos sobre este tema son escasos. Histricamente, isoflurano fue recomendado
para la funcin heptica. Sin embargo, las sugerencias se basaron en la comparacin
con enflurano o halotano. La mayora de los opioides sufren metabolismo heptico.
Alfentanilo, morfina, oxicodona y la pantalla prolonga vidas medias. La administracin
de fentanilo o sufentanilo en una sola dosis y la aplicacin continua de remifentanil
parece bien tolerado en la disfuncin heptica. Con respecto a los agentes
bloqueantes neuromusculares, cisatracurio puede ser recomendada, puesto que su
eliminacin es independiente de la funcin del rgano (Hoetzel A., 2012).
PREACONDICIONAMIENTO DE ANESTESIA EN CIRUGA HEPTICA
El objetivo es proteger el hgado con la eleccin correcta de anestesia. Con respecto a
los datos humanos, algunos estudios podran encontrar un cierto grado de proteccin
del hgado, pero sin una clara tendencia a un agente anestsico especfico. Un estudio
demostr que la exposicin a corto plazo a sevoflurano disminuye la liberacin de
enzimas heptica postoperatoria despus de la hepatectoma. En otro informe de
anestesia general con desflurano se asoci con menos efectos sobre la funcin
heptica y renal despus hemihepatectoma en donantes vivos, en comparacin con
sevoflurano. Una reciente investigacin inform que la anestesia con propofol aument
del flujo sanguneo heptico en comparacin con desflurano. En la actualidad, estos
resultados parecen confusos en lugar de apoyar la hiptesis de que la proteccin del
hgado se puede lograr con la eleccin correcta de anestesia. (Hoetzel A., 2012)
ANESTESIA REGIONAL
La hiptesis de que la analgesia epidural podra mejorar el flujo sanguneo del hgado,
lo que conduce a un mejor resultado ha sido apoyada por muchos estudios que utilizan
modelos animales. Un estudio reciente inform la perfusin del hgado aumentada
bajo un rgimen epidural torcica. Con respecto a la evolucin postoperatoria,
analgesia epidural parece favorable debido a la reduccin del dolor, consumo de
morfina. Es bien sabido que la anestesia epidural conduce a la vasodilatacin y el

aumento de la aplicacin de lquido en la ciruga heptica. Incluso si la anestesia

epidural en pacientes con EPC sometidos a ciruga abdominal leve podran ejercer
efectos beneficiosos sobre el sistema hemosttico, se debe tener cuidado con
disfuncin heptica postoperatoria despus de la reseccin heptica. En primer lugar,
los anestsicos locales son metabolizados a nivel heptico y las concentraciones
plasmticas pueden aumentar de manera significativa en estos pacientes. En segundo
lugar, una alta prevalencia de anormalidades hemostticas se encuentra en pacientes
sometidos a reseccin heptica mientras reciben analgesia epidural. Picos de la
disfuncin de la coagulacin en da 2 postoperatorio y pueden persistir hasta el da 6.
(Hoetzel A., 2012)
En resumen, el manejo anestsico ptimo de los pacientes con enfermedad heptica
sigue siendo un desafo. Una determinacin exacta de la funcin heptica, as como la
evaluacin de los posibles efectos en otros rganos, por ejemplo, sistema nervioso
central, pulmones, renales, cardiacas, o sistema de coagulacin, es esencial. La
aplicacin de la CTP y MELD facilita la evaluacin de la gravedad de la disfuncin del
hgado. En la actualidad y con respecto a la gestin intraoperatoria, propofol o
anestsicos voltiles modernos parecen ser la mejor opcin para mantener la
anestesia. El fentanilo, sufentanilo y remifentanilo como los opiceos, as como
cisatracurio como un agente bloqueador neuromuscular puede ser recomendado. La
anestesia regional se puede aplicar con xito, pero no existe ninguna evidencia para
apoyar una mejor supervivencia en virtud de este rgimen.
ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECFICAS
ANESTESIA EN COLECISTECTOMA Y CIRROSIS
A modo de ejemplo, la mortalidad de la colecistectoma abierta, en pacientes con
funcin heptica normal, es de 1%, sin grandes variaciones cuando se hace por va
laparoscpica. Este valor aumenta radicalmente a medida que se altera la funcin del
hgado, segn la clasificacin de Child-Pugh, de manera que este tipo de intervencin
tan comn no resulta fcil en pacientes con enfermedad heptica.
Colecistectomia y cirrosis
Pacientes
Higado

314

87

43

49

protrombina normal
Cirrosis moderada,

protrombina < de
2,5 del control
Cirrosis

severa y

protrombina

12

10

83

>2,5

seg
Actualmente, la mayora de los cirujanos realiza este procedimiento por va
laparoscpica, la que es ms complicada que la va abierta y que est contraindicada
si el paciente es mal candidato para anestesia general o para laparotoma, o en
presencia de una marcada obstruccin intestinal, situaciones que a veces no se toman
en cuenta y que pueden causar dificultades. Tambin es preciso considerar las
posibles complicaciones de la ciruga laparoscpica, que suelen olvidarse, como la
perforacin accidental, de asas u otros rganos, que puede ocurrir cuando el
laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la hemorragia, cuya magnitud no es
fcil

de

estimar

con

el

laparoscopio

en

la

pantalla

de

TV.

Tambin se puede generar enfisema, debido a la inyeccin de gas intra abdominal o

neumotrax, si el paciente tiene algn agujero en el diafragma, condicin que no es
tan infrecuente. Por ltimo, hay complicaciones generales, como la infeccin de la
herida operatoria, las fallas del equipo o los cortes de luz, que obligan a convertir a
ciruga

abierta

que

ya

prcticamente

no

se

ven.

Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirrgico puede ser muy
prolongado. Algunos cirujanos creen, errneamente, que por tratarse de ciruga
laparoscpica no es dolorosa y se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra
parte, se la ve como una ciruga casi ambulatoria, con un da de hospitalizacin y alta
precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener un buen protocolo para determinar
cules pacientes pueden salir de alta pronto y cules necesitan una estada ms
prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental, que
todo cirujano debe considerar. (Paulino R., 2008)
ANESTESIA EN LA OBSTRUCCIN BILIAR
En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrn colestsico por obstruccin
de la va biliar, es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicacin.
Muchos se quejan de prurito, como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia.
Algunos medicamentos, como los opioides o las benzodiazepinas, pueden mostrar
tiempos de accin ms prolongados en estos casos y esto es preciso tenerlo presente
al momento de administrar premedicacin. En general, se trata de evitar la
premedicacin, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo,

por lo que el uso de frmacos antisecretores de cido (antagonistas H2) es de gran

utilidad.
Otro aspecto muy importante en estos pacientes es la monitorizacin de parmetros
como pulso, presin arterial, presin venosa central, ECG, saturacin de O2 y niveles
de CO2, los que deben mantenerse en los rangos normales para evitar la reduccin
del flujo sanguneo heptico, secundaria a hiperventilacin, y la acumulacin de CO2
propia de la hipoventilacin, con la consiguiente respuesta catecolaminrgica y la
disminucin del flujo heptico secundaria.
ANESTESIA EN PACIENTES CON HEPATITIS VIRAL
Lo primero es examinar a los pacientes y conversar con ellos sobre su cuadro. Las
hepatitis

son

causas

frecuentes

de

dao

heptico

crnico

incluso,

de

hepatocarcinoma. Si se trata de un cuadro agudo, el riesgo es bastante alto, por lo que

es necesario evaluar conscientemente los beneficios y los riesgos del procedimiento
anestsico, y postergarlo siempre que sea posible. Nunca se debe hacer laparotoma
diagnstica. En muchos pacientes se puede tratar de una hepatitis alcohlica aguda o,
con ms frecuencia, de dao heptico crnico o cirrosis por alcohol; cabe recordar que
es la mayor causa de dao heptico crnico en el mundo. En estos pacientes es de
utilidad evaluar el riesgo mediante la clasificacin de Child-Pugh ya mencionada. (Leal
Paulino, 2009)
ICTERICIA POSTQUIRRGICA
Los pacientes pueden presentar un aumento de la bilirrubina o estar francamente
ictricos luego de una intervencin quirrgica; en la gran mayora de los casos, esto se
resuelve espontneamente y no se traduce en dao heptico; en general, los
pacientes se sienten bien y no presentan mayor compromiso general. En caso
contrario, si el paciente se siente mal, no come o tiene alteraciones en las pruebas
hepticas, se debe hacer el diagnstico de hepatitis, cuya evolucin por lo general no
es

muy

buena,

pudiendo

ser

francamente

mala.

En el ser humano, el hgado tiene una notable capacidad de autoproteccin frente a

situaciones de hipoxia o hipotensin, y es frecuente, en las unidades de cuidado
intensivo, ver a pacientes con complicaciones quirrgicas que presentan insuficiencia
cardaca, renal o simplemente un coma, pero es muy raro verlos con insuficiencia
heptica primaria. En general, la insuficiencia heptica es secundaria a la insuficiencia
de

otros

sistemas.

La causa de la ictericia post quirrgica, en general, no es la anestesia utilizada. Para

identificar la causa, se debe analizar la historia y el tipo de hiperbilirrubinemia,

pensando en casos raros de ictericia primaria, como el sndrome de Gilbert y otros; es
necesario examinar el sitio de la intervencin, buscar la presencia de infecciones,
determinar si el paciente recibi transfusiones de sangre, si est cursando una
hepatitis viral aguda viral o si recibi otros frmacos potencialmente hepatotxicos,
como,

por

ejemplo,

antibiticos.

La causa menos frecuente son los anestsicos utilizados; en casos muy raros, el
halotano, que hoy en da se utiliza poco, puede causar dao heptico, cosa que es
an ms rara con los otros agentes voltiles.

CONSIDERACIONES GENERALES

La ciruga est contraindicada en pacientes con clase CTP C, alta puntuacin

MELD, ASA clase V, hepatitis aguda, coagulopata grave o manifestaciones
extrahepticas severos de enfermedad heptica (por ejemplo, insuficiencia renal
aguda, la hipoxia, la cardiomiopata).

Evitar la ciruga si es posible en pacientes con una puntuacin MELD mayor

que o igual a 8 o CTP clase B a menos que hayan sido objeto de una evaluacin
preoperatoria minuciosa y preparacin.

Tenga cuidado con los sedantes y los agentes bloqueadores neuromusculares.

Optimizar la terapia mdica para los pacientes con cirrosis.

Coagulopata correcta con vitamina K y FFP para alcanzar el tiempo de

protrombina en 3 segundos de lo normal.

El recuento de plaquetas objetivo es> de 50-100 10 3 / L, pero puede

variar dependiendo de la ciruga especfico.

Minimizar ascitis para disminuir el riesgo de hernia de la pared

abdominal, dehiscencia de la herida, y los problemas con la ventilacin.

Direccin estado nutricional.

Realizar vigilancia postoperatoria cerca

La admisin a la UCI puede ser apropiado despus de cirugas

prolongadas, hipotensin intraoperatoria, prdida excesiva de sangre o cardacas

y / o ciruga pulmonar.
Monitorear signos de insuficiencia heptica aguda, incluyendo el

empeoramiento de la ictericia, encefalopata, y ascitis.

o

Vigilar la funcin renal.

Monitorear y alteraciones electrolticas correctos, especialmente la

hipopotasemia y alcalosis metablica.

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