URGENCIAS 2015

URGENCIAS CARDIOVASCULARES

JIMENA LENS

CARDIOLOGIA EN URGENCIAS.
DOLOR TORACICO.
En estas diapositivas vamos a ver distintos tipos de pacientes.

PACIENTE A: Dolor OPRESIVO, irradiado a cuello, mandbula, ambos hombros y

brazos, ms intenso en el izquierdo, diafortico, nauseas y vmitos , con factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular. Que pienso? IAM, como primera opcin,
luego en TEP y Diseccin Ao. Siempre pensar en diseccin Ao cuando el ECG y las Z
(enzimas) te den NORMAL!!!!, no enviar directamente a cateterismo, tomarse el
tiempo para hacer una Rx de trax y descartarla.
PACIENTE B: Dolor DESGARRANTE (como que una mano le estuviera sacando la
espalda) irradiado a cuello, brazos, piernas, sudoracin, nauseas (siempre presente
por reflejo vagal ante situacin visceral) Que pienso? Diseccin Ao!!!! La
caracterstica principal es como lo cuenta el paciente.
PACIENTE C: Dolor PUNZANTE en trax, intenso, que aumenta al respirar, disnea,
diaforesis con o sin FR (factores de riesgo).Que pienso? Neumona? ( tos,
expectoracin), Neumotrax? Y siempre pensar en IAM, dado que dolor en el trax
puede ser un IAM, principalmente en la mujer, tambin pensar en TEP (la disnea
aguda sbita e intensa nos orienta) o una osteocondritis (dolor bien localizado a la
palpacin con algn antecedente de tx).

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El IAM en la mujer hay que buscarlo porque tiene presentacin atpica, de diferentes
caracterstica y cualquier presentacin.
PACIENTE D: Dolor OPRESIVO, cuyas caractersticas cambian con la posicin y
aumentan con la respiracin profunda. Paciente se alivia en la posicin de plegaria
mahometana. Pensar en PERICARDITIS.
ORIENTACION DIAGNOSTICA EN CARDIOLOGIA.
ABCD-

FRECUENCIA CARDIACA.
FRECUENCIA RESPIRAORIA.
DISNEA.
PALPITACIONES.

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Recuerda: Muchas patologas tiene FC menores a 150, pero si tiene ms de 150 esto
es caracterstico de las arritmias -> hacer ECG!!!! Y diagnosticar la arritmia.

En las BDC sinusales, hacer ECG y ver onda P.

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El aumento de la P venocapilar pulmonar, asociado a TQP y disnea es caracterstico

de la IC con congestin pulmonar que puede llegar a EAP. La TQP nos puede llevar a
ALRE, transt. Del K entonces calambres en estos pacientes, principalmente aquellos
que me hacen apneas.
Los diferentes grados de HTPulmonar aguda se asocian con un paciente que tiene
SED de aire, el paciente ni encuentra posicin, si el paciente solo quiere estar
sentado, entonces esta en ICaguda DR. Me ahogo.
Las bradipneas son FR muy lentas que uno puede ver en pacientes terminales.
Pensar que los pacientes que estn inicialmente TQP y comienzan con bradipnea
indica un empeoramiento o signo de alama de que debo dar apoyo respiratorio,
entonces sostener la va area con bolseo o IOT porque este paciente me puede
entrar en paro respiratorio.

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Cuando la disnea es PROGRESIVA pensar que puede ser un equivalente de angina,

ac el paciente no te dice dolor de pecho, aqu hace un esfuerzo y se agita y se
repite el ciclo, entonces ac esta disnea corresponde a un ngor.
Cuando la disnea se asocia con falta de aire de noche, el paciente debe sentarse
para respirar, que duerme con 2 o 3 almohadas o duerme en el sof xq hace
ruidos, que debo pensar? IC DESCOMPENSADA.
Cuando tengo una paciente femenina, 40 anos, fumadora, con cuadro de disnea
asociada a angustia, que pienso? Crisis de ansiedad, porque CEDE
ESPONTANEAMENTE, si no es as, buscar IAM, si le pido que se acueste en la camilla
y no puede entonces IC y si lo hace puedo ver la ingurgitacin yugular.

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En el primer caso: paciente varn 15 anos con palpitaciones de inicio y fin

detectables que aparecen mientras jugaba al baloncesto: sent un zapateo en el
pecho, un mareo y me ca, parece que me levante muy de golpe . Que pienso?
Sincope por Arritmia!!!!!
En el segundo caso el paciente viene con palpitaciones TOLERABLES desde hace 1
sem. O un mes, sin otra cosa. Que pienso? Ansiedad? Hipertiroidismo? Clsico:
paciente muy TQC 110/min sin venir corriendo, nervioso, le hago extender las
manos y no tiembla pero le pongo un papel y tiembla todo, factible hipertiroidismo,
ha disminuido de peso? S, nos acerca a la opcin endocrinolgica.
Ahora paciente 50 aos con HTA, me estaba baando, Sal de la ducha y
sbitamente me dieron ms palpitaciones y me despert en el piso entonces
pensar en Taquiarritmias!!!!
Siempre en palpitaciones preguntar: cuando apareci?, cunto tiempo le duro? En
qu momento le dio? Con que aumentan? Como son? Rpidas, regulares o
irregulares.
Ante palpitaciones irregulares pensar en FA que llevan a embolia arterial y posible
ACV isqumico (recordar las 5C: ceguera, cefalea, cuerpo, coordinacin y
conversacin). Y cul es el tto: Tromboliticos, traslado al hospital de alta
complejidad, hacer TAC dentro de las primeras 2 horas e interconsulta con
neurologa para hacer diag. diferencial con ACV hemorrgico.
SINCOPE.

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Sincopes de origen cardiaco:

1- Obstructivo: Tpico paciente masculino 54 aos, fumador, HTA leve, que
estaba corriendo en el parque y de repente me ca. Al ex. Fsico ausculto foco
Ao y escucho soplo: EAo + Sincope intraesfuerzo pronostico: MALO,
rpidamente Qx: reemplazo valvular. Si no hubiera recuperado la ccc luego
del sincope: Muerte sbita. MCPH: paciente joven que a pesar de tener ex.
fsico N hace muerte sbita intraesfuerzo porque no se detecto la MCPH
obstructiva.
2- Arritmias: BDC extremas: un paciente pierde la ccc, me acerco y verifico
que respira, lo ausculto y no encuentro el pulso inicio RCP (PORQUE ESTA
RESPIRANDO), luego de un rato siento el latido. Esto ocurre xq el paciente
tiene un bloqueo prolongado que ocasion el sincope. Este es el tpico
paciente que teniendo el Holter te hace una pausa de 3 segundos, que ya es
indicacin de MARCAPASO. Las TQC CON FC ALTAS (TQCSV) aqu el paciente
pasa de 80-90 a 170, ah se marea por alteracin de la volemia, de manera
que cuando esta se acomoda a la FC, se le pasa el cuadro clnico por
adaptacin, pero luego me hace de nuevo el mareo o sincope cuando
revierta.
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3- Hipotensin ortostatica: paciente longuilineo que sufre un sincope al fallar la

regulacin de la TA.
4- Sincopes por reflejos aN: El sincope vasovagal es el ms frecuente, cuando
existe hipersensibilidad del seno carotideo existe sincope, un ejemplo era
antes cuando se usaban camisas con cuellos rgido o con corbata, que ante la
presin sostenida el seno sensible desencadenaba el sincope.
Sincope vasovagal:

Entre los sincopes vasovagales nos encontramos aquellos producidos por dolor o
neurogenico, miedo o stress, por sangre, por compresin de los globos oculares
(antes se usaba para revertir las arritmias: TQC paroxstica supraventricular, hoy no
se hace por posible dao ocular pero si se hace el masaje del seno carotideo), el
reflejo de Orofine producido por la succin bronquial o en las laringoscopias
peditricas (actualmente se usa atropina para evitarlo durante las endoscopias), en
las endoscopias rectales la dilatacin del orificio anal puede desencadenar BDC
extremas.
Los sincopes vasovagales pueden ser vagotonicos, vasculares o cardiogenicos, por
lo que pueden causar vasodilatacin pura, hipotensin con o sin BDC.

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Si vemos el ECG (caso de sincope en paciente con Holter), paciente con sincope,
con ausencia de onda P, entonces vemos un ritmo ectpico, no hay un ritmo
sinusal. Este ritmo ectpico es un escape ventricular, por lo que aparece un QRS
ancho que es el que le salva la vida al paciente, porque genera latido. Entonces
estamos ante un Sincope cardiotnico con reflejo vasomotor. Diagnostico: Sincope
con BDC extrema, con ritmo de escape que luego retoma ritmo normal. Estos ritmos
de escape o perifricos son los que le salvan la vida al paciente.

En el primer caso el hecho de que el paciente refiera palpitaciones y luego la

convulsin ayuda al diagnostico de arritmias. Hacer diagnostico diferencial con
epilepsia (generalmente el paciente te avisa, tiene la medicacin encima y los
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sntomas clsicos). El segundo caso es el MAS FRECUENTE de todos: sincope

vasovagal x bipedestacin u ortostatico o benigno. En el tercer caso IAM que lleva a
arritmia y esta a sincope.
Como me ayuda el DOLOR a sospechar que tiene mi paciente?

Que es el ngor?
DOLOR OPRESIVO MAL LOCALIZADO, APLASTANTE QUE SE IRRADIA A CUELLO,
MANDIBULA,LOS HOMBROS, BORDE INTERNO DE LOS BRAZOS, PREFERENTEMENTE
EL IZQUIERDO CON IRRADIACION A VECES A EPIGASTRIO Y ACOMPANADO POR
NAUCEAS Y VOMITOS.
Uno puede realzar el diagnostico de ngor a partir de sus caractersticas y los FR
asociados que presenta el paciente.

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Clasificacin del dolor de pecho cardiolgico.

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Dolor de origen No traumtico: Anamnesis: Dr. tengo un dolor o molestia en el

pecho que me empez ayer y se repiti hoy cuando fui a trabajar. Como es el dolor?
Opresivo que se me va para el cuello. Fuma? Fumaba. Hace cuanto dejo? 15 das.
(un fumador se considera ex fumador luego de 1 ano). Hacer Examen fsico y ECG
(TODO DOLOR DE PECHO SE HACE ECG). Cuando trae el ECG es PATOLOGICO, si
sospecho isquemia debo ver el segmento ST, si esta elevado IAM!!!!! (Descarto
pericarditis por las caractersticas del dolor) Que hago? ANGIOPLASTIA si
hemodinamia va a demorar menos de 2 hs, pero si demora ms de 2 hs entonces
hago TROMBOLITICOS.
Si el paciente hubiera venido con un ECG patolgico con infradesnivel del
segmento ST tiene un sndrome coronario agudo sin elevacin del ST,
entonces evalu enzimas y hago tto.
Pero si viene con ECG Normal pero con dolor tpico Sospechar!!!, si es NO
tpico, entonces es de origen NO cardiaco.
Ahora si viene un paciente fumador, hipertenso medicado que no hace actividad
fsica que ha aumentado de peso todos factores prevalentes para patologa
cardiacaaumenta riesgo de realizar un eventoeste paciente es sospechoso. Sigo
la anamnesis: tengo dolor en el pecho, cuanto le duro? Me sigue URGENTE ECG!!,
si sale NORMAL, hago ex. Fsico cardiovascular. Si el paciente a la palpacin refiere
dolor localizado, osteocondritis? Preguntar algn tx SI (me pateo un caballo)
entonces derivar a traumatologa, si me dice No pido Tn (troponina).
Si entonces viene con ECG N y Tn + Sndrome coronario Cinecoronariografia.
Recordar: Dolor coronario + ECG N + Tn + forman la Unidad de Dolor
Torcico. Qu hago? Cateterismo, en este caso con ECG N y Tn + no me interesa el
tiempo porque el ECG patolgico es el que me indica oclusin del 100% de la A.
coronaria y requiere tto urgente, pero si el ECG es N, NO lo mando a la casa, hago
internacin intermedia o en la guardia hasta tto definitivo. (durante el proceso pido
ECG seriado y Tn cada 6 o 9 o 12 hs)
Resumiendo:

DOLOR TORACICO SOSPECHOSO:

1-Con ECG aN Internacin.
2- Con ECG N y Tn - ngor Hacer prueba de esfuerzo +
Cateterismo.
3- Con ECG N y Tn + Cateterismo.

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Si las Tn estn altas ha existido destruccin de C miocrdicas Sndrome coronario

agudo, Angina inestable o IAM, debo hacer cateterismo.
Las pruebas de esfuerzo se realizan en base a que tengo un paciente con
sospecha de enfermedad coronaria, con FR, con dolor tpico, Z negativas y ECG N.
De las pruebas de esfuerzo tengo:
1- Ergometra: 70 % sensibilidad. Sirve para detectar casos moderados o
severos.
2- Cmara Gama: Mucho ms sensible, estudia la perfusin miocrdica y
permite detectar los casos leves.
Si la prueba de esfuerzo es + Cateterismo.
Si en cmara gama la lesin es de 1 solo segmento doy aspirina, actividad fsica, no
fumar, dieta, etc., trabajo sobre la prevencin primaria.
DOLOR DE PECHO Y RIESGO DE IAM: CRITERIOS DE USO DIARIO

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NTG en gotas o sublingual, se usa mucho como vasodilatador porque su efecto

depende de la dosis y su efecto es inmediato.
EDEMA AGUDO DE PULMON.

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Actualmente no se ve tanto porque hay un mejor manejo de la HTA, pero si se ve en

unidad coronaria y te habla de la severidad del cuadro clnico del paciente.

CPAP: Mascara a Presin +, saber usarla, salva la vida al paciente con EAP y evita la
IOT.

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