Rehabilitacin traumatolgica de tobillo

Esguince de tobillo
Los esguinces del tobillo representan cerca del 15% del conjunto de las
lesiones deportivas; en Estados Unidos ocurren cada da 23.000 lesiones de los
ligamentos del tobillo. Estas lesiones son especialmente frecuentes en
actividades como el baloncesto, el voleibol, el ftbol, la danza moderna y el
ballet. Aunque la mayor parte de los pacientes se recuperan por completo,
aproximadamente el 20-40% desarrollan sntomas crnicos de dolor e
inestabilidad.
La estabilidad de una articulacin depende de las restricciones inherentes
debidas a la conguracin sea y, asimismo, de las limitaciones activas y
pasivas de los tejidos blandos. La articulacin del tobillo es muy estable en
posicin neutra, puesto que la ancha porcin anterior del astrgalo encaja
cmodamente en la mortaja del tobillo. La exin plantar del tobillo hace rotar
la estrecha porcin posterior del astrgalo en la mortaja, causando un encaje
mucho ms suelto y con especial tendencia a la inversin.
La restriccin activa de los tejidos blandos depende de las unidades musculo
tendinosas que participan en el movimiento y sostn de la articulacin. Sin
embargo, el astrgalo no presenta en Serciones tendinosas, por lo que debe
depender indirectamente de las acciones musculares de los huesos adyacentes
a la articulacin del tobillo. El sostn pasivo del tobillo lo proporcionan la
sindesmosis y los ligamentos mediales, laterales y posteriores.
En los esguinces de tobillo la estructura afectada con mayor frecuencia es el
complejo ligamentoso lateral.
Los tres principales componentes del complejo ligamentoso lateral son el
ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento calcaneoperoneo
(LCP) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). El LPAA est relajado
en posicin neutra y en tensin durante la exin plantar.
Este ligamento es la principal restriccin contra la inversin mientras el pie
est en
exin plantar.
El LCP tambin est relajado en posicin neutra, pero est en tensin durante
la dorsiexin.
La lesin del tobillo observada con mayor frecuencia es el desgarro aislado del
LPAA, seguida del desgarro combinado del LPAA y el LCP. Por regla general, el
mecanismo de la lesin es la inversin del pie en exin plantar.
Clasicacin de los esguinces de los ligamentos colaterales externos
En el esguince de tobillo leve o de grado 1 existe un estiramiento del
ligamento, con ausencia de desgarro macroscpico, tumefaccin y dolor a la

palpacin escasos, trastorno funcional mnimo o nulo, y ausencia de

inestabilidad articular.
En el esguince de tobillo moderado o de grado 2 existe un desgarro parcial del
ligamento, tumefaccin y dolor a la palpacin moderados, cierta prdida de la
funcin articular e inestabilidad articular leve.
Finalmente, el esguince grave o de grado 3 se asocia a un desgarro completo
de los ligamentos (LPAA y LCP), con tumefaccin in tensa, equimosis, dolor a la
palpacin, extremidad incapaz de aguantar el peso e inestabilidad articular
mecnica.
Diagnstico
Las lesiones por inversin suelen asociarse con una sensacin de desgarro o
con que el paciente nota un chasquido en la zona ex terna del tobillo. En los
esguinces de grados 2 y 3 la tumefaccin es inmediata, con un intenso dolor
inicial que remite al cabo de unas pocas horas pero que aumenta nuevamente
de in tensidad a medida que la hemorragia persiste a las 6-12 horas despus
de la lesin.
Exploracin fsica
La exploracin fsica revela una tumefaccin leve en los esguinces de grado 1,
y una tumefaccin moderada o intensa y difusa en los esguinces de grados 2 y
3. Por regla general, el paciente presenta dolor a la palpacin del borde
anterior del peron en las lesiones del LPAA, o en el extremo del peron en las
lesiones del LCP.
Tambin deben palparse la regin de la sindesmosis y la base del quinto
metatarsiano para descartar posibles lesiones de estas estructuras.
En la identicacin de los signos de inestabilidad articular se utilizan con
frecuencia la prueba del cajn anterior y la prueba de inversin forzada.
La prueba del cajn anterior se realiza estabilizando con una mano la parte
distal de la tibia por delante y, con la otra mano, traccionando del pie (en ligera
exin plantar) hacia adelante desde detrs del taln. El hallazgo de una
traslacin anterior de ms de 5 mm indica un desgarro del LPAA. La prueba de
inversin forzada se hace estabilizando con una mano la parte distal de la tibia
mientras con la otra mano se realiza una inversin subastragalina. El hallazgo
de ms de 5 mm junto a una parada nal blanda indica una lesin combinada
del LPAA y el LCP (vase la Fig. 5-4C). Es importante comparar siempre el
tobillo afectado con el del otro lado, puesto que algunos pacientes presentan
una gran exibilidad natural (laxitud ligamentosa generalizada) que puede
ocasionar un resultado falsamente positivo.
Lesin de la sindesmosis
La rotura del complejo ligamentoso de la sindesmosis (ligamentos
tibioperoneales y membrana intersea) se observa en hasta un 10% de todas
las lesiones ligamentosas del tobillo.

El observador debe descartar siempre la presencia de esta lesin. Asimismo, la

rotura de la sindesmosis se asocia a menudo con rotura del ligamento
deltoideo (interno) y fractura simultnea del peron (vase la seccin sobre
fractura del tobillo).
El mecanismo lesional puede ser una pronacin con eversin del pie,
combinada con una rotacin interna de la tibia en el pie jo (p. ej., en los
jugadores de ftbol americano, que aplican una fuerza de rotacin externa al
pie de apoyo estando en pronacin sobre el campo).
El dolor, espontneo y a la palpacin, se localiza principalmente en la cara
anterior de la sindesmosis (no en los ligamentos colaterales externos, como en
el esguince de tobillo); adems, por regla general el paciente es incapaz de
soportar su peso.
Estas lesiones son habitualmente ms graves que los esguinces de tobillo y se
asocian a mayores niveles de dolor, tumefaccin y dicultades para soportar el
peso. Las radiografas de estrs tomadas con el tobillo en rotacin externa
(tanto en dorsiexin como en exin plantar) muestran a menudo la distasis
(separacin) existente entre la tibia y el peron. Si el diagnstico se sospecha
pero es difcil conrmarlo, en ocasiones resulta til la tomografa
computarizada (TC).
Los desgarros parciales y aislados de la sindesmosis suelen tratarse de modo
no quirrgico mediante un yeso durante 6 a 8 semanas (carga parcial con
muletas). En los casos de rotura completa de la sindesmosis, el peron puede
romperse y rotar hacia afuera. El desgarro completo se trata mediante sutura
del ligamento y jacin temporal de la tibia y el peron con un tornillo de
sindesmosis. Para evitar una dorsiexin limitada en el postoperatorio, el
tornillo de sindesmosis debe colocarse estando el tobillo en posicin de
dorsiexin o neutra (la porcin ms ancha del astrgalo). En las primeras 6-8
semanas del postoperatorio, el paciente debe llevar una bota de apoyo
(walking boot) (sin carga slo tocando el suelo). A partir del da 7 se
recomienda hacer ejercicios de movilidad activa y pasiva sin la bota; asimismo,
a las 6 semanas se permite soportar todo el peso (carga total).
Tambin hay que instaurar un programa de rehabilitacin intensivo, con
hincapi en un reforzamiento enrgico de la amplitud de movimiento (ADM) y
en los ejercicios propioceptivos. Hay que informar al paciente de que el tiempo
de recuperacin es ms largo que en los esguinces de tobillo, as como de la
posibilidad de aparicin de dolor y secuelas tardas (p. ej., osicacin
heterotpica).
Los factores ms importantes para conseguir un buen resultado tras las
lesiones de la sindesmosis son la identicacin de la lesin, y la consecucin (y
mantenimiento) de una reduccin anatmica de la mortaja del tobillo y de la
sindesmosis de la extremidad inferior distal. Asimismo, por regla general est
indicada una jacin de la sindesmosis para evitar complicaciones peores como
el ensanchamiento de la mortaja y la incongruencia articular (p. ej., artritis
postraumtica precoz).

Exploracin radiolgica
Las radiografas se hacen para descartar fracturas del malolo interno, malolo
externo, astrgalo y la base del quinto metatarsiano.
Las radiografas han de incluir tres proyecciones del tobillo en clichs largos
que comprendan todo el peron: proyecciones anteroposterior (AP), lateral y de
la mortaja, y tambin tres proyecciones del pie (AP, lateral y oblicua).
Asimismo, durante la prueba del cajn anterior y la prueba de inversin forzada
pueden hacerse radiografas de estrs para cuanticar la inestabilidad. Una
subluxacin anterior del astrgalo de ms de 10 mm (o bien una diferencia de
ms de 5 mm respecto al tobillo contralateral) seala que la prueba del cajn
anterior es positiva.
La prueba de inversin forzada es positiva cuando existe una diferencia de 15 o
10 respecto al to billo del otro lado.
Tratamiento de los esguinces colaterales externos
Como tratamiento de eleccin de los esguinces de tobillo, la bibliografa actual
recomienda la rehabilitacin funcional. En comparacin con la inmovilizacin
con yeso, la rehabilitacin funcional permite una reanudacin precoz de las
actividades la borales y fsicas sin asociarse por ello a un mayor porcentaje de
sntomas tardos (inestabilidad del tobillo, dolor, rigidez o debilidad muscular).
En la fase aguda, inmediatamente despus de la lesin, se sigue el
denominado mtodo o protocolo PRICE (dejando aparte la h de hielo,
iniciales de proteccin, reposo, hielo, compresin y elevacin) (vase el
protocolo de rehabilitacin). El objetivo es reducir la hemorragia, la
tumefaccin, la inamacin y el dolor. Se inicia un perodo de inmovilizacin
cuya duracin depende de la gravedad de la lesin. Algunos autores destacan
la importancia de inmovilizar el tobillo en posicin neutra y no en exin
plantar, puesto que en esta ltima se distiende el LPAA.
En los esguinces de grados 1 y 2, para la inmovilizacin se emplea una frula
(brace) de tobillo. En los esguinces de grado 3, la bota de yeso proporciona
ms estabilidad, ms proteccin y, adems, permite soportar antes el peso con
menos dolor.
La inmovilizacin se prosigue varios das en los esguinces leves, y hasta 3
semanas en los esguinces graves de grado 3.
A medida que el esguince de grado 3 mejora, la bota de yeso se reemplaza por
una frula de tobillo.
En la fase subaguda, los objetivos consisten en proseguir la reduccin de la
tumefaccin, la inamacin y el dolor, iniciando al mismo tiempo cierto grado
de movilidad, reforzamiento y una carga parcial apropiada. ste es el perodo
en que ocurre una proliferacin de bras de colgeno, por lo que la aplicacin
de un exceso de estrs en los ligamentos podra ocasionar unos tejidos ms
dbiles.

La fase de rehabilitacin se centra en la mejora de la fuerza, la resistencia, el

equilibrio y la propiocepcin de carga. Durante esta fase de maduracin del
ligamento en cicatrizacin (aproximadamente 3 semanas despus de la lesin),
el estiramiento controlado de los msculos y el movimiento de la articulacin
favorecen una orientacin ms normal de las bras de colgeno (paralelas a
las lneas de tensin o estrs). Se ha demostrado que la realizacin de
ejercicios repetidos durante esta fase aumenta la fuerza mecnica y estructural
de los ligamentos.
Prevencin de los esguinces de tobillo
Aunque el reforzamiento y la rehabilitacin adecuados son fundamentales para
prevenir las lesiones del tobillo por inversin, algunos pacientes requieren un
soporte biomecnico adicional.
En los deportistas predispuestos a las lesiones de tobillo por realizar deportes
de alto riesgo (p. ej., baloncesto, voleibol), nosotros siempre utilizamos frulas.
Personalmente preferimos emplear una frula con cordn con tiras en forma de
ocho o bien una frula tipo estribo (que se coloca debajo de la plantilla del
zapato). La frula Ultimate Ankle Brace (Bledsoe Brace Company) consigue
disminuir las lesiones por inversin y permite la exin tanto dorsal como
plantar.
Sin embargo, algunos deportistas (p. ej., los bailarines de ballet) encuentran
difcil realizar las actividades llevando la frula, lo que limita su utilidad en
algunos deportes. Otro medio efectivo para prevenir las lesiones por inversin
consiste en aplicar un leve ensanchamiento lateral en la suela del zapato de
tenis, o bien una cua lateral en la plantilla.
Sin embargo, esta medida tan slo es efectiva en algunos deportes en que se
llevan zapatos de tenis. Tambin el vendaje del tobillo resulta ventajoso, pero
gran parte de su fuerza se pierde ya durante los primeros 10 minutos. Nosotros
empleamos una tcnica de trenzado en cesta

Protocolo de rehabilitacin
Tras esguinces de tobillo (ligamentos colaterales externos)
Fase 1: fase aguda
Cronologa
Esguince de grado 1: 1-3 das
Esguince de grado 2: 2-4 das
Esguince de grado 3: 3-7 das
Objetivos
Disminucin de la tumefaccin
Disminucin del dolor

 Proteccin frente a nuevas lesiones

Mantener una capacidad apropiada de soporte del peso (carga)
Opciones de proteccin
Vendaje
Frula funcional (bracing)
Bota de yeso de quita y pon (en algunos esguinces de grado 2 y en la mayor
parte de los esguinces de grado 3)
Reposo (uso de muletas para favorecer una deambulacin sin desviacin de
la marcha)
Hielo
Aparato de hielo Cryocuf
Bolsas de hielo
Hielo con otras modalidades (estimulacin mediante pulsos galvnicos de
alto voltaje, interferenciales, ultrasonidos) Compresin leve
Venda elstica (Ace)
Bomba vasoneumtica
Elevacin
Por encima del nivel del corazn (junto con bombas vasoneumticas)
Fase 2: fase subaguda
Cronologa
Esguince de grado 1: 2-4 das
Esguince de grado 2: 3-5 das
Esguince de grado 3: 4-8 das
Objetivos
Disminucin de la tumefaccin
Disminucin del dolor
Aumento de la movilidad indolora
Iniciar el reforzamiento
Iniciar el entrenamiento propioceptivo sin soporte del peso (carga)
Proporcionar proteccin segn sea necesario
Modalidades para disminuir el dolor y la tumefaccin

 Hielo o baos de contraste

Estimulacin elctrica (mediante pulsos galvnicos de alto voltaje o
interferenciales)
Ultrasonidos
Masaje de friccin (suave)
Ortesis exibles con cua lateral de 1/8-3/16 pulgadas (segn sea necesario)
Soporte del peso
Progresar en el soporte del peso (carga) cuando los sntomas lo permitan
Soporte del peso (carga) parcial a total (si no existen signos de marcha
antilgica)
Ejercicios teraputicos
Ejercicios activos:
Dorsiexin
Inversin
Crculos con el pie (circunduccin)
Flexin plantar
Eversin
Uso de Aqua Ankle en agua fra para ejercicios suaves de reforzamiento y de
movilidad.
Ejercicios de fuerza:
Ejercicios isomtricos en una movilidad indolora
Flexiones con los dedos (curls) con toalla (poner peso en la toalla para
aumentar la resistencia)
Coger objetos con los dedos del pie (pauelos, bolitas)
Entrenamiento propioceptivo:
Seated Biomechanical Ankle Platform System (tabla BAPS) (planos inestables
circulares)