Hemangiosarcoma Canino

Francisco J. Alvarez Berger, MVZ, MSc, DACVIM (Oncologa) 1

Generalidades
El hemangiosarcoma es una neoplasia maligna que presuntamente se origina de las clulas endoteliales.
Se presentan principalmente en perros de edad avanzada y se caracterizan como razas predispuestas al
Pastor Alemn y Cobrador Dorado, sin embargo puede presentarse en cualquier raza. El bazo, atrio
derecho y tejido subcutneo son los lugares donde generalmente se desarrolla esta neoplasia,
aproximadamente 50%, 25% y 18% respectivamente, sin embargo debido a que se desarrolla a partir del
endotelio vascular, puede presentarse en cualquier otro rgano de manera primario como hgado, rin,
mesenterio, vejiga urinaria, hueso, pulmones y piel entre otros. En general el comportamiento del
hemangiosarcoma es muy agresivo independientemente del sitio de presentacin, excluyendo al
hemangiosarcoma drmico que presenta generalmente un potencial metasttico bajo.
Signos clnicos
Los signos clnicos estn relacionados al sitio de origen de presentacin de la neoplasia. La mayora de
los pacientes son presentados debido a un colapso agudo causado por un sangrado por la ruptura de la
neoplasia o por la presencia de arritmias ventriculares relacionadas a la presencia de la neoplasia en el
atrio derecho o bazo. La distensin abdominal causada por el crecimiento de la neoplasia o
hemoabdomen por ruptura de la esta, es un hallazgo comn en perros con hemangiosarcoma en bazo o
en otro rgano abdominal. Los perros con hemangiosarcoma atrial, generalmente se presentan por signos
de falla cardiaca congestiva causada por una tamponada cardiaca o arritmias ventriculares. Los perros
con hemangiosarcoma subcutneo o cutneo generalmente son presentados por la presencia de un
tumor.
Los dos problemas clnicos ms comunes relacionados con hemangiosarcoma son anemia y
sangrados espontneos. La anemia es causada generalmente por hemorragia intracavitaria y/o por
hemlisis microangioptica, mientras que el sangrado espontneo generalmente es causado por una
coagulacin intavascular diseminada o trombocitopenia secundaria; por lo tanto los hallazgos
hematolgicos que se presentan con mayor frecuencia son anemia (generalmente microangioptica),
trombocitopenia, presencia de eritrocitos nucleados, fragmentos de eritrocitos (esquistocitos), acantocitos,
leucocitosis, neutrofilia con desviacin a la izquierda; as como desrdenes de la coagulacin. En un
estudio reciente donde se evalu la presencia de anemia microangiptica (anemia con presencia de
trombocitopenia, esquistocitos y/o acantocitos) en perros con hemangiosarcoma, se encontr que esta
ocurre frecuentemente en los casos de hemangiosarcoma localizado en bazo, atrio derecho y otros
rganos abdominales, donde aproximadamente dos tercios de los casos la presentan, sin embargo, este
hallazgo no es comn en los casos de hemangiosarcoma localizado en tejido subcutneo, hueso y piel.
Aproximadamente mas de un 25% de los casos que presentan diseminacin intravascular diseminada
(DIC) mueren como resultado de las anormalidades hemostticas.
Diagnstico
Citolgicamente, las clulas neoplsicas se caracterizan por su forma fusiforme a polidrica, con ncleo
grande, con presencia de uno o ms nucleolos aparentes y citoplasma azul-grisceo generalmente
vacuolado. La confirmacin diagnstica debe de ser realizada por un estudio histopatolgico de biopsias
realizadas de mltiples reas de la neoplasia; si una esplenectoma es realizada, idealmente el bazo
completo debe ser remitido al patlogo, debido a que un error comn es el remitir solamente una muestra
pequea que con frecuencia suele no ser de valor diagnstico. En ocasiones, la utilizacin de
inmunohistoqumica es necesaria para confirmar el diagnstico y distinguirla de otras neoplasias, sobre
todo en casos de con presentacin anatmica en hueso, en la inmunohistoqumica las clulas
endoteliales son positivas al Factor de Von Willebran (vWF, tambin conocido como Factor VIII-related
antigen) y CD31, diferencindolas de otros sarcomas. Un hemograma, bioqumica sangunea, perfil
hemosttico, urianlisis, radiografas torcicas, ultrasonografa abdominal, y de ser posible,
ecocardiografa debe de ser realizada en todo paciente, con el fin de evaluar la localizacin de la
neoplasia, la presencia de metstasis y las anormalidades clnicas causadas por la neoplasia antes de
realizar el tratamiento. Sin embargo, sin importar el estado clnico (presencia o no de metstasis) en todos
los pacientes la quimioterapia debe de ser ofrecida. En un estudio reciente en perros con
hemangiosarcoma en diferentes localizaciones anatmicas y con presencia de metstasis distante

(estado clnico III) tratados con el protocolo quimioteraputico VAC, no se encontr diferencia estadstica
en el periodo de sobrevivencia entre perros con o sin presencia de metstasis (estado clnico III vs I /II)
con una media del tiempo de sobrevivencia de 195 das y 210 das respectivamente.
Tratamiento

El tratamiento del hemangiosarcoma consiste en ciruga, sin embargo los resultados del tratamiento con
ciruga como nica alternativa, son pobres, donde aproximadamente los pacientes presentan un tiempo
de supervivencia de 2 a 3 meses, y menos del 10% de los perros se encuentran vivos al ao de haber
sido diagnosticados. La utilizacin de quimioterapia adyuvante a ciruga mejora significativamente el
tiempo de supervivencia alcanzando un tiempo de 6 a 9 meses. En la mayora de los caos, incluso con
presencia de metstasis, el hemangiosarcoma es altamente responsivo a la quimioterapia, y como antes
mencionado, la presencia de metstasis no necesariamente indica que el paciente no deba de ser tratado.
Los protocolos quimioteraputicos recomendados son los que contienen doxorrubicina, como el protocolo
AC (doxorrubicina y ciclofosfamida), VAC (vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina), o doxorrubicina
como nico agente. En mi opinin un protocolo combinado VAC o el VAC-modificado son los ms
efectivos, sobre todo si hay evidencia de metstasis, y deben ser considerados cuando sea posible.

Como antes mencionado, las complicaciones frecuentes en los casos de hemangiosarcoma es la

presencia de anemias severas y coagulacin intavascular diseminada (DIC); por lo que los pacientes
deben ser estabilizados lo mejor posible antes de realizar una ciruga o quimioterapia. La decisin en
realizar una transfusin sangunea esta basado en el juicio clnico, y siempre debe de ser realizada
cuando la vida del paciente se encuentre comprometida si una transfusin sangunea no fuera
administrada. En general es preferible la utilizacin de unidades de paquetes de eritrocitos sobre
unidades de sangre completa ya que el hematocrito puede ser incrementado mayormente y con ms
rapidez sin la necesidad de administrar un gran volumen; sin embargo muchos pacientes pueden requerir
tambin de plasma fresco congelado, ya que pueden presentar una deficiencia de los factores de la
coagulacin por consumo (coagulacin intravascular diseminada y/o hemorragia), y en este caso la
sangre fresca puede ser considerada. Si los tiempos de coagulacin se encuentran incrementados, la
utilizacin de plasma fresco congelado en una dosis de 10 a 20 ml/kg o la transfusin de sangre fresca
completa es necesaria; adems en los casos que presenten coagulacin intravascular diseminada, es
recomendada la utilizacin de heparina 75 UI SC cada 8 hrs, aspirina en dosis baja (0.5 a 1 mg/kg PO
cada 24 hrs), terapia de fluidos agresiva, protectores gastrointestinales, oxigeno y antibioterapia, con el fin
de controlar las complicaciones y evitar el deterioro del paciente por la presencia de una coagulacin
intravascular diseminada.

Si la quimioterapia es administrada de manera adyuvante a ciruga generalmente se administran

4 a 6 ciclos. Posteriormente, aunque en la actualidad no existe una evidencia clnica de su beneficio, una
vez que la quimioterapia haya sido finalizada recomiendo administrar terapia antiangiognica como
mantenimiento con quimioterapia metronmica. La quimioterapia metronmica consiste en la
administracin oral en dosis bajas de agentes alquilantes (clorambucilo 4 a 5 mg/m 2cada 48 hrs o
ciclofosfamida 10 a 15 mg/m2 cada 48 hrs) en conjunto o no con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs)
como deracoxib, firacoxib, carprofeno, meloxicam o piroxicam. La finalidad de esta modalidad de
tratamiento es la inhibicin del desarrollo de vasos sanguneos (angiognesis) y por lo tanto la inhibicin
del crecimiento de las neoplasias, adems la quimioterapia metronmica puede tener un efecto
inmunomodulador para el control del tumor.

Los pacientes deben de ser monitoreados con hemogramas, bioqumica sangunea, radiografas
torcicas, ultrasonido abdominal antes de descontinuar el tratamiento y verificar que no exista evidencia
de la neoplasia. Una vez descontinuada (y la quimioterapia metronmica haya sido iniciada) los pacientes
pueden ser monitoreados cada 4 a 8 semanas y reiniciar el tratamiento quimioteraputico con en el caso
de una reincidencia, mientras este sea posible. Se debe recordar que la dosis mxima acumulativa de la
doxorrubicina es de 180 a 240 mg/m 2 (6 a 8 dosis totales) por lo que antes de alcanzar esta dosis, se
debe de realizar un ecocardiograma para monitorear la funcin cardiaca. Desafortunadamente, la
doxorrubicina debe de ser descontinuada si la contractilidad cardiaca se encuentra afectada de manera
relevante, ya que el dao es irreversible. El uso de protectores como el carvedilol no ha sido
completamente evaluado en el perro en el uso crnico de doxorrubicina, sin embargo este es uno de los

frmacos que pueden estar recomendados como cardioprotectores con el fin de prevenir o retrasar un
mayor dao. El uso del dexrazoxano en conjunto con la doxorrubicina como cardioprotector es
recomendado en pacientes humanos que presenten signos de cardiotoxicidad; su elevado costo es la
mayor contraindicacin en medicina veterinaria, as como la posible exacerbacin de los efectos adversos
de la doxorrubicina y un posible efecto protector para el tumor.
En el caso de la presentacin subcutnea y sea, el uso de la radioterapia puede ser de utilidad
cuando la ciruga no sea posible y la quimioterapia este contraindicada, sobre todo en casos de
enfermedad residual.
Protocolos quimioteraputicos de induccin para hemangiosarcoma canino

Protocolo VAC
Doxorrubicina 30 mg/m2 EV da 1 (1 mg/kg en perros menores de 15 kg)
Vincristina 0.7 mg/m2 EV da 7 y 14
Ciclofosfamida 200 a 250 mg/m2 PO da 10
Sulfa/trim 15 mg/kg PO q 12 hrs durante todo el ciclo
El ciclo es repetido continuamente en el da 21.

Protocolo VAC-modificado
Doxorrubicina 30 mg/m2 EV da 1 (1 mg/kg en perros menores de 15 kg)
Ciclofosfamida 200 mg/m2 PO da 7
Vincristina 0.6 a 0.7 mg/m2 EV da 14
El ciclo es repetido continuamente en el da 21.

Protocolo AC
Doxorrubicina 30 mg/m2 EV da 1 (1 mg/kg en perros menores de 15 kg)
Ciclofosfamida 200 a 300 mg/m2 PO da 10
El ciclo es repetido cada 21 das

Protocolos de mantenimiento (antiangiognico)*:

Quimioterapia metronmica con clorambucilo

Clorambucilo 4 a 5 mg/m2 PO cada 48 hrs

+ AINE (dosis recomendada)

Quimioterapia metronmica con ciclofosfamida

Ciclofosfamida 10 a 15 mg/m2 PO cada 48 hrs
+ AINE (dosis recomendada)