Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 3. Pelvis and Perineum

Ovid: Clinically Oriented Anatomy
A u th o r s:
T it l e :
Page 1 of 121
M o o r e , Ke i t h L . ; D a ll e y , A r t h ur F .
C l in i c a ll y O r ie n te d An a t o m y , 5 t h E d i ti o n
C o p y r i g h t 2 0 0 6 L i p p i n c o t t W i l li a m s & W i lk i n s
> T ab le o f C on t en t s > 3 - P elvis an d Pe rin eu m
3
Pelvis and Perineum
P .3 57
Introduction to the Pelvis and Pe rineum

T h e te r m p e l vi s (L . b as i n ) is u s e d to d e n o te a v ar ie t y o f s tr u ct u r e s : a r e g i o n , t h e p e l vi c g i r d l e, a n d th e p e lv i c c a vi t y.
I n co m m o n u sa g e, t h e p e l v is is th e p a r t o f t h e tr u n k i n f e r o p o s te r i o r to t h e a b d o m e n a n d is t h e a r ea o f t r a n s it i o n b e t w e en
t h e t r u n k a n d th e l o w er l i m b s. A n a to m i c al l y , th e p e l v is i s t h e sp a ce o r co m p ar tm e n t su r r o u n d e d b y th e p e lv i c g i r d l e (b o n y
p e lv i s) , p a r t o f t h e a p p e n d i cu la r s ke l e to n o f t h e l o w e r l im b ( Fi g . 3 . 1 ) . T h e p e l v is is s u b d i v id e d in to g r ea t e r a n d l e ss e r
p e lv e s . T h e g r e a te r p e l v is a f fo r d s p r o te c ti o n t o in f er io r a b d o mi n a l v is c er a s i mi l a r to t h e w a y th e i n fe r i o r t h o r a c ic ca g e
p r o te c ts s u p e r i o r a b d o m i n a l vi s ce r a . T h e l e ss e r p e lv i s p r o vi d e s th e s k e le t a l f r a m e w o r k f o r b o th th e p e lv i c c a vi t y a n d th e
p e r in e u m co m p a r t m e n t s o f t h e tr u n k se p a r a t e d b y th e m u sc u l o f a sc i a l p e l v ic d i a p h r a g m . E xt e r n a l l y, t h e p e l vi s is
c o v e r e d o r o ve r l a p p e d b y t h e i n f e r i o r an te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll a n t e r i o r ly , t h e g l u t ea l r e g i o n o f th e lo w er l i m b
p o st e r o la t e r a ll y , a n d t h e p e r i n e u m i n f e r i o r l y.
T h e p e r i n e u m 1 r e f e r s b o t h t o th e ar ea o f th e su r f a ce o f th e t r u n k b e tw e e n t h e t h i g h s a n d t h e b u tt o ck s , e xt e n d i n g f r o m t h e
c o c cy x to t h e p u b is , a n d to t h e sh a ll o w c o m p a r tm e n t l yi n g d e ep (s u p e r i o r ) to t h i s a r e a a n d i n f e r i o r to t h e p e l vi c
d ia p h r a g m . T h e p er i n eu m i n cl u d e s th e an u s a n d e x te r n al g e n it a li a : t h e p e n i s a n d s cr o t u m o f t h e ma l e a n d t h e v u l va o f
t h e f e m a le . A n a to m i ca l l y, r e g io n s a r e d e f in e d b y an a r e a o f t h e su r f a ce o f th e b o d y , so t h e r e i s n o e x t er n a l
p e l vi c r eg io n p e r s e ; a l th o u g h co m m o n l y u s ed , it i s n o t a te r m r e co g n i ze d b y T e r m i n o l o g i a A n a t o m ic a (F I C A T ,
1 99 8).
T he B o t t o m L i ne
T h e p e l vi s is th e s p a c e en cl o s ed b y t h e p e l v ic g i r d l e , w h i c h i s s u b d iv i d e d i n t o th e g r ea t e r p e lv i s ( th e in f er i o r p a r t o f th e
a b d o m i n a l c a v it y , w h i c h r e c ei v e s t h e p r o t e ct io n o f th e a l a e o f t h e i li a ) a n d th e l e ss e r p e l vi s (t h e sp a ce i n s id e t h e b o n y
r in g o f p e l vi s i n fe r i o r t o th e p e l v ic b r i m ). T h e le s se r p e l v is p r o v id e s t h e sk e l et a l f r a m e w o r k f o r b o t h t h e p e l vi c c a v it y a n d
th e p er in eu m , w h i c h a r e se p a r a t e d b y th e m u sc u l o f a sc i a l p e l v ic d i a p h r a g m . T h e te r m p e r i n e u m r e f e r s t o b o t h th e r eg io n
th a t i n c lu d e s t h e a n u s a n d e xt e r n a l g e n i ta l i a a n d to a s h a l lo w co m p a r t m en t d ee p t o th a t a r e a . T h e i n f e r i o r a n t er ol a t er al
a b d o m i n a l w a ll , g l u t e a l r e g i o n , a n d p e r i n e u m o v e r la p t h e p e l v is .
Pe lvic Girdle
T h e p e l v ic g i r d le i s a b a s i n - sh ap e d r in g o f b o n e s th a t c o n n ec t s t h e ve r t e b r a l co l u m n t o th e tw o f e m u r s . T h e p r im a r y
f u n c ti o n s o f th e p e lv i c g i r d l e a r e t o :
B e ar t h e w ei g h t o f t h e u p p er b o d y w h e n s i tt in g a n d s t a n d i n g .
T r a n s f er t h a t w e i g h t f r o m t h e a x ia l to t h e l o w e r a p p e n d ic u l a r s ke l e to n fo r s t a n d i n g a n d w a l k in g .
mk:@MSITStore:D:\NIA_FILE\CAMPUS\EBOOK\ANATOMI\ATLAS\Clinically%20...
Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
08-May-15
Page 2 of 121
F i g u r e 3. 1 . P e lv i s a n d p e r i ne u m . A a n d B . T h e p e l vi s ( g r e e n ) is t h e sp ac e (c o m p a r t me n t) w i th in th e p el v ic
g i r d l e , o v er l a p p ed e x t er n a ll y b y th e a b d o m in a l a n d g lu te a l (l o w e r l im b ) r e g i o n s a n d t h e p e r i n e u m . T h u s th e
p e l v is h a s n o e xt e r n a l su r f a ce a r e a . T h e g r e a t er p el v i s ( li g h t g r e e n ) i s p e l v ic b y vi r t u e o f it s b o n y b o u n d a r i es ,
b u t a b d o mi n a l i n t er m s o f it s c o n t e n t s. T h e le s se r p e l v is (d ar k g r ee n ) p r o v i d e s t h e b o n y f r a m e w o r k f o r th e
p e l v ic ca v i ty a n d d ee p p er i n eu m .
P .3 58
l
P r o vi d e a tt a ch m en t f o r t h e p o w er f u l m u sc l es o f lo c o m o ti o n a n d p o s tu r e, a s w e l l a s th o se o f th e ab d o m in a l w a ll ,
w i th st a n d i n g t h e f o r c e s g e n er a t e d b y th e ir a c ti o n s .
C o n s e q u e n tl y , th e p el v ic g i r d l e is q u i t e s t r o n g a n d r ig id , es p e c ia l l y c o m p a r e d t o t h e p e c to r a l (s h o u l d e r ) g i r d l e . T h e s e
a s p e c ts o f th e p e l v ic g i r d l e w i ll b e d i sc u s s ed mo r e t h o r o u g h l y el s e w h e r e (C h a p t e r 2 , i n r e l a ti o n t o th e a b d o m in a l w al l ;
C h a p t e r 4 , i n r e l a ti o n t o th e ve r t e b r a l c o l u m n ; a n d C h a p t e r 6 , i n r e l at i o n t o t h e l o w e r l im b ) .
T h e se c o n d a r y f u n ct i o n s o f t h e p e l vi c g i r d l e, d is c u s se d h er e , a r e t o :
C o n t a in a n d p r o te c t t h e p e lv i c v i sc e r a (i n f e r i o r p a r t s o f t h e u r i n a r y tr ac t s a n d th e i n t e r n a l r e p r o d u ct i ve o r g a n s)
e s p e c ia l ly b u t a l so t h e i n f e r i o r ab d o m in a l v i sc e r a (i n t e st i n e s) , w h il e p e r m it t in g p a s sa g e o f th e ir t e r m in a l p a r t s ( a n d ,
i n f e m a l es , a f u l l- t er m f e t u s ) v ia t h e p e r i n e u m .
P r o vi d e su p p o r t f o r th e ab d o m in o p e l vi c vi s ce r a a n d g r a vi d ( p r e g n a n t) u t e r u s .
P r o vi d e a tt a ch m en t f o r t h e e r e ct i le b o d i e s o f t h e e xt e r n a l g e n i t al i a .
P r o vi d e a tt a ch m en t f o r t h e m u s cl e s a n d m e mb r a n e s t h a t a ss is t in th es e f u n c t io n s b y f o r m i n g t h e p e l vi c f l o o r a n d
f i l li n g g a p s th at e xi s t i n o r a r o u n d i t.
Bones and Fe atures of the Pelvic Girdle

I n th e ma t u r e i n d i v id u a l , th e p el v i c g i r d l e is f o r m e d b y th r ee b o n e s ( Fi g . 3 . 2A ) :
R i g h t a n d l e f t h ip b o n e s (c o x al b o n es ; p e lv i c b o n e s) : l a r g e , i r r e g u l a r l y s h a p e d b o n e s, e a c h o f w h ic h d e v e lo p s f r o m
t h e f u s i o n o f th r e e b o n e s , th e i l iu m , is ch iu m, a n d p u b i s.
S a c r u m : fo r me d b y t h e f u s i on o f f iv e , o r i g in a ll y se p a r a t e , sa c r a l v e r t eb r a e.
T h e in te r n a l ( m ed ia l o r p e lv i c ) a sp e ct s o f t h e h i p b o n es b o u n d t h e p e l vi s , fo r mi n g it s l a t er a l w a l l s; th es e a sp e c ts o f th e
b o n e s a r e e m p h a s i ze d h er e. T h e ir e x t er n a l a s p e ct s , p r i m ar il y in vo l v e d in p r o v id in g a tt a ch m e n t f o r t h e l o w e r l im b m u s c le s ,
a r e d i s cu ss e d i n C h a p te r 5 . A s t h e y a r e p a r t o f t h e v er t e b r a l co l u m n , th e s a cr u m a n d c o cc y x a r e d i s cu ss e d in d e ta i l in
C ha pt e r 4.
I n in f a n t s a n d ch il d r e n , th e h ip b o n e s c o n s i st o f th r e e s e p a r a te b o n e s t h a t a r e u n i te d b y a tr ir a d i a t e ( i. e . , r a d ia t in g i n
t h r ee d i r e c ti o n s ) c a r t il a g e a t th e ac e t a b u l um ( Fi g . 3 . 2B ) , t h e cu p - li k e d ep r e ss io n in th e l a t er a l s u r f a ce o f t h e h i p b o n e,
w h i c h a r ti c u l a te s w i th th e h ea d o f t h e f e m u r . A f t e r p u b e r t y , th e i l iu m , is c h i u m , a n d p u b i s f u se t o fo r m t h e h i p b o n e . T h e
t w o h ip b o n e s ar e j o i n e d a n t e r io r ly a t t h e p u b ic s ym p h ys i s ( L . s y mp h y si s p u b i s ) a n d a r ti cu l at e p o s te r i o r l y w it h t h e
s a c r u m a t t h e s ac r o i li a c jo i n t s t o f o r m th e p el v i c g i r d l e .
T h e il i u m is t h e su p e r i o r , f an -s h a p ed p a r t o f t h e h i p b o n e ( Fi g . 3 . 2B & C ). T h e a l a, o r w i ng o f th e il i u m, r e p r e se n ts th e
s p r e a d o f t h e f a n ; a n d th e b o d y o f t he i l iu m, t h e h a n d l e o f t h e f a n . O n i ts e x te r n a l a sp ec t , th e b o d y p a r ti c ip a t e s i n
f o r m a t io n o f th e a c e ta b u lu m . T h e i li a c cr e s t , th e r im o f th e f a n , h a s a c u r v e th a t f o l lo w s t h e c o n t o u r o f th e a l a b e tw e en
t h e a n te r io r a n d t h e p o st e r i o r s up e r i o r i l ia c sp i ne s . T h e a n te r o m e d i a l c o n c a ve s u r f a c e o f t h e a la f o r m s t h e i l ia c fo s s a .
P o s t er io r l y , th e s a c r o p e lv i c s u r f a c e o f t h e i l i um f e a t u r e s a n a ur i c u la r s u r f a c e a n d a n i l ia c tu b e r o s it y , f o r sy n o v i a l
a n d s yn d e sm o t ic a r t ic u l a ti o n w it h t h e s ac r u m, r es pe c ti v el y .

08-May-15
Page 3 of 121
T h e is c h iu m h as a b o d y a n d r a m u s ( L . b r a n c h ) . T h e b o d y o f t he i sc h i um h el p s f o r m th e a c e ta b u lu m an d t h e r a m u s o f
t h e i s c hi u m f o r m s p a r t o f th e o b t ur a to r f o r a m e n . T h e l ar g e p o st e r o in f e r io r p r o tu b e r a n c e o f t h e i sc h i u m i s t h e i s ch i a l
t u b e r o si t y; t h e sm a l l p o in te d p o s t er o m e d i a l p r o j ec t io n n e a r th e j u n c ti o n o f t h e r a mu s a n d b o d y i s t h e i sc h ia l s p i n e . T h e
c o n ca v it y b e tw ee n th e i s ch ia l sp in e a n d th e i s ch ia l t u b e r o s it y is th e l e s s e r sc i a ti c n o t c h. T h e la r g e r c o n c a v it y , th e
g r e a t e r sc i a ti c n o t c h, i s su p e r io r t o th e is ch i al s p i n e a n d i s f o r m e d i n p a r t b y th e i l iu m .
T h e p u b i s is a n a n g u l a te d b o n e w i th a s u p e r i o r p ub i c r a m us , w h ic h h e lp s f o r m th e a c e ta b u l u m , a n d a n i n f e r i o r p u b ic
r a m u s, w h i ch h e l p s f o r m t h e o b t u r a t o r f or am e n . A th ic k en i n g o n t h e a n t e r i o r p a r t o f t h e b o d y o f t h e p u b i s i s th e p ub i c
c r e s t , w h i c h e n d s l a te r a l ly a s a p r o m i n e n t k n o b o r s w e l l in g , th e p u b i c t u b e r c l e . T h e la t e r a l p ar t o f th e s u p e r io r p u b i c
r am u s h a s a n o b l i q u e r i d g e , t h e p e c t en p u b is ( p e ct in e a l l in e o f p u b i s ).
T h e p e lv i s i s d i vi d e d i n t o g r e a te r ( f al s e) a n d l e ss e r (t r u e) p e l ve s b y t h e o b l i q u e p l a n e o f th e p e l vi c in l e t ( su p e r io r p e lv i c
a p er tu r e) (F i g s. 3 . 1 a n d 3 . 2 A ) . T h e b o n y e d g e ( r im ) su r r o u n d i n g a n d d e f in in g th e p e lv i c i n l e t i s t h e p e lv i c b r i m, f o r m ed
b y t he :
P r o mo n to r y a n d al a o f th e s a cr u m (s u p er i o r s u r f a c e o f i ts l at e r a l p a r t, a d j a c en t t o th e b o d y ).
A r i g h t a n d le f t li n e a t e r m i n a li s (t e r m in a l l i n e ) t o g e t h e r f o r m a c o n t i n u o u s o b li q u e r i d g e c o n s is t in g o f th e :
l
A r c u a te l in e o n t h e i n n e r s u r f a c e o f t h e i li u m .
P e c te n p u b i s (p e c ti n e a l li n e ) a n d p u b i c c r e st , f o r m in g t h e su p e r i o r b o r d e r o f th e s u p e r io r p u b i c r am u s a n d b o d y .
T h e p u b i c a r ch i s f o r m e d b y th e is c hi o p u b i c r a m i ( c o n j o in e d in f e r io r r a m i o f th e p u b i s a n d is c h i u m ) o f t h e tw o si d e s
( F ig . 3 . 2A & C ). T h e se r a m i m e e t a t th e p u b i c s y m p h y s is , t h e ir i n fe r i o r b o r d er s d e f i n i n g t h e s ub p u b ic a ng l e. T h e w i d t h
o f t h e s u b p u b i c a n g l e i s d et e r m in e d b y th e d is t an ce b e t w e e n t h e r i g h t a n d t h e l ef t is c h i a l t u b e r o s i ti e s, w h i ch ca n b e
m e a s u r e d w i t h t h e f in g e r s i n t h e v a g i n a d u r in g a p e lv i c e x a m in at i o n . T h e p e l vi c o ut l e t ( in f er i o r p e l v ic a p e r tu r e ) i s
b o u n d e d b y th e ( Fi g . 3 . 3C ):
P u b i c a r c h a n t e r i o r ly .
I sc h i a l t u b e r o s i ti e s l a te r a l l y.
I n f e r io r m a r g i n o f t h e s ac r o t u b e r o u s l i g a m en t ( r u n n i n g b et w e e n t h e c o cc yx a n d th e i s ch ia l tu b e r o si t y)
p o s t e r o la t e r a ll y .
T ip o f t h e c o cc y x p o s t er i o r l y .
P .3 59

08-May-15
Page 4 of 121
F i g u r e 3. 2 . P e lv i c g ir d l e . A. T h e p e lv i c g i r d l e i s f o r m e d b y th e t w o h ip b o n e s a n te r i o r l y a n d la t e r a ll y a n d t h e
s a cr u m p o st e r io r ly . T h e s a cr u m is a ls o p a r t o f t h e v e r te b r a l c o lu mn , i n co n ti n u i ty w i th th e l u mb ar ve r t e b r a e
s u p e r i o r l y a n d th e c o c cy x in f er io r l y . B . W h e n a ch il d ' s h ip b o n e i s i n t h e a n a t o mi c a l p o s i ti o n , t h e a n t e r io r s u p e r io r
i li a c sp i n e ( A S I S ) a n d t h e a n t e r io r a s p e c t o f th e p u b i s li e in th e s a m e v e r t ic a l p la n e. T h e h i p b o n e a t th is st a g e is
c o m p o se d o f t h r e e b o n e s il i u m , i sc h i u m , a n d p u b is th a t m e e t i n t h e cu p - sh ap e d a ce t ab u l u m . T h e b o n e s a r e n o t
f u s e d a t t h i s ag e b u t a r e u n i te d b y a tr ir a d i a t e c a r t il a g e a lo n g a Y -s h a p e d l i n e (b lu e) . C . A n a d u l t' s r i g h t h ip b o n e in
t h e a n a t o mi c a l p o s i ti o n s h o w s t h e b o n e s w h en f u s ed .
P .3 60

08-May-15
Page 5 of 121
F i g u r e 3. 3 . J o i n ts a nd li g a m e nt s o f p e lv i s . A. T h e j o i n t s o f t h e a d u l t p e lv i c g i r d l e i n c lu d e th e s a cr oi l i ac j o in ts a n d
t h e p u b ic sy m p h ys i s. T h e lu m b o sa c r a l a n d sa c r o c o cc y g e a l a r e j o in ts o f th e a x i al s ke l e to n d i r ec t ly r e l at e d t o t h e p e l v ic
g i r d l e . B a n d C . T h e l ig am e n ts o f t h e p e l v is a r e s h o w n .
T h e b o u n d a r i e s o f th e p e lv i c o u tl e t a r e a ls o th e d e ep b o u n d a r i es o f th e p er in eu m .
T h e g r e a t e r p e l v is ( fa l s e p el v is , p e l v is m aj o r ) is t h e p a r t o f t h e p e l vi s (F ig . 3 . 2 A ):
S u p e r i o r t o t h e p e l v ic in l et .
B o u n d e d b y th e i l ia c a la e p o s te r o l a te r a l l y a n d th e a n te r o s u p e r i o r a sp ec t o f t h e S 1 ve r t e b r a p o s te r i o r l y.
O c c u p i e d b y a b d o m i n a l v i s ce r a (e . g . , th e i l eu m a n d s ig mo i d c o l o n ).
T h e le s s e r p e l v is ( tr u e p el v i s, p e l v is m in o r ) i s t h e p a r t o f th e p el v i s:
B e tw e e n t h e p e l v ic in le t a n d t h e p e l vi c o u t le t .
B o u n d e d b y th e p el v ic s u r f a c es o f th e h ip b o n e s , sa c r u m , a n d co c cy x .
T h a t i n c l u d e s th e t r u e p e l v ic ca v i ty a n d t h e d e e p p a r t s o f t h e p e r i n e u m ( p e r i n e a l c o m p a r tm e n t ) , sp e c i fi c a ll y th e
i s ch io a n a l f o s sa e .
O f m a j o r o b s te tr ic a l a n d g y n e c o lo g i c a l s i g n i f ic a n c e .
T h e co n ca v e su p e r i o r su r f ac e o f th e m u sc u l o f a sc i al p e l vi c d i ap h r a g m f o r m s t h e f l o o r o f t h e t r u e p e l vi c ca v i ty , w h ic h i s
t h u s d ee p es t c e n t r a ll y . T h e c o n v e x i n f e r i o r s u r f a ce o f t h e p e lv i c d ia p h r a g m f o r m s t h e r o o f o f t h e p e r i n e u m, w h i c h i s
t h e r e f o r e s h a ll o w c e n t r a ll y a n d d ee p p er i p h e r a ll y . I ts la t e r a l p ar t s (i sc h i o a n a l f o ss a e ) e x te n d in g w e l l u p i n t o t h e l e ss e r
p e lv i s. T h e te r m s p el v is , l e ss e r p e lv i s, a n d p e lv i c c a v it y ar e c o m mo n l y u se d i n c o r r e ct l y, as i f t h e y w e r e sy n o n y m o u s
t e r m s.
Orientation of the Pelvic Girdle

W h e n a p e r s o n i s i n t h e a n a t o mi c a l p o s i ti o n , t h e r i g h t a n d l e f t A S I S s a n d th e an te r i o r a s p e ct o f t h e p u b i c s y mp h y si s li e in
t h e s a m e v e r ti c a l p l a n e ( Fi g . 3 . 2B ) . W h e n a p el v ic g i r d l e in th is p o s it i o n is v ie w ed an te r i o r l y ( Fi g . 3 . 2A ; T a b l e 3 . 1 A & B ),
t h e t ip o f t h e c o cc y x a p p ea r s c lo s e to t h e ce n te r o f th e p e lv i c i n l e t, a n d th e p u b i c b o n e s a n d p u b ic s ym p h y si s c o n s t it u t e
m o r e o f a w e i g h t -b ea r i n g f lo o r t h a n a n an te r i o r w a l l . I n t h e me d ia n v i e w (F i g . 3 . 1 A ) , th e s a cr al p r o m o n to r y i s l o ca t e d
d ir ec t ly su p e r i o r to t h e ce n te r o f th e p e lv i c o u tl e t ( si t e o f t h e p e r i n e a l b o d y ). C o n s eq u e n t ly , t h e c u r v e d a xi s o f t h e p e l vi s
i n te r s ec t s t h e a x is o f th e a b d o mi n a l c av i ty a t a n o b l iq u e an g l e .
P .3 61
T a b l e 3 . 1 . C o m p a r is o n o f M a l e a nd Fe m a l e B o n y P e lv e s

08-May-15
Page 6 of 121
B o n y P el v i s
Male ()
F e m a l e ( )
G e n e r a l st r u c tu r e
Thi c k a n d he a v y
T h in an d l ig h t
G r e a te r p e l v is (p el v i s m a j o r )
D ee p
S h a ll o w
L e s se r p el v is ( p e lv i s m i n o r )
N a r r o w an d d e e p , t a p e r in g
W i d e a n d s h a l lo w , cy l in d r i c al
P e l vi c in le t (s u p e r i o r p e l v ic a p e r tu r e )
H e a r t sh a p e d , n a r r o w
O v a l a n d r o u n d ed ; w id e
P e l vi c o u t le t (i n f e r i o r p e lv i c a p e r t u r e )
C o m p a r a t i ve l y s m a ll
C o m p ar at i ve l y la r g e
P u b i c a r c h a n d s u b p u b ic a n g l e
N a r r o w (< 7 0 )
W i d e (> 8 0 )
O b t u r a t o r f o r a m en
Rou nd
Oval
A c e ta b u l u m
Large
Sm all
G r e a te r s ci a t ic n o t ch
N a r r o w (~ 7 0 ) ; i n v e r t e d V
A l m o st 9 0
P .3 62
T h e p e lv i c g ir d le s o f m a l e s a n d f em a l e s d i f f e r in se v e r a l r e s p e ct s ( T a b l e 3 . 1 ). T h e se se x u a l d i f f er e n ce s a r e r e l a te d m a i n l y
t o t h e h e a v ie r b u il d a n d la r g e r m u sc le s o f mo s t m e n a n d to t h e a d a p t a ti o n o f t h e p e l vi s ( p a r t i cu la r l y t h e l e ss e r p e lv i s) i n
w o m e n f o r p a r t u r i ti o n ( ch i ld b ea r i n g ). T h e ma l e p e lv i c g ir d le i s h ea v i er a n d th i ck e r th a n th e f em a l e g ir d le a n d u s u a l ly h a s
m o r e p r o m i n e n t b o n e m a r k i n g s . T h e f e m a le p e l vi c g i r d l e i s w i d e r , sh a ll o w e r , a n d h a s a l a r g e r p e l vi c in le t a n d o u tl e t. T h e
s u b p u b ic a n g l e is n e a r l y a r i g h t a n g le i n f e m al e s ; i t i s c o n s i d e r a b l y l e ss i n m a le s (a p p r o x i m a te l y 6 0 ) .
Va r ia t io n s in t he M a le a nd Fe m al e P elv e s
A l th o u g h an a to m i ca l d i f f er e n ce s b e tw ee n ma l e a n d f e m a le p e l ve s a r e u su a ll y cl e a r cu t, t h e p e l vi s o f a n y p er so n m a y h a v e
so m e f e at u r es o f th e o p p o si t e s e x . T h e p e l vi c t y p e s s h o w n i n F ig u r e B 3 . 1 A a n d C a r e m o s t c o m m o n i n m a le s , B a n d A i n
w h i t e f e m a l es , B a n d C i n b l a ck f e m al e s, w h e r e a s D i s u n co m m o n i n b o th se x es . T h e g y ne c o i d p e l v i s i s t h e n o r ma l
f em a l e ty p e (F ig . B 3 . 1B ) ; i ts p e l vi c in le t ty p i c al l y h a s a r o u n d e d o v a l s h a p e a n d a w id e t r a n s v e r s e d i a m et e r . A n a n d r o i d
(m a s cu li n e o r f u n n e l -s h a p e d ) p e l v is i n a w o m a n m a y p r e se n t h a z a r d s to s u c c es s fu l v a g i n a l d e l iv e r y o f a f e tu s ( Fi g .

08-May-15
Page 7 of 121
B 3 . 1 A ).
I n f o r e n s ic m e d i c i ne ( th e a p p li c a ti o n o f m e d i ca l an d a n a t o m ic a l k n o w l ed g e fo r t h e p u r p o s e s o f l aw ), i d e n t i f ic a ti o n o f
h u m a n s k e le t al r e m a in s u su a ll y in vo l v e s t h e d i a g n o s i s o f se x . A p r i m e f o cu s o f a tt e n t io n is t h e p e lv i c g ir d le b e c au s e
s e x u a l d if f e r e n c e s u su a ll y ar e c l ea r l y vi s ib le . E ve n f r a g me n ts o f th e p e l v ic g i r d l e ar e u se f u l i n d e t er m i n i n g se x .
P e lv ic Di am e t e rs ( C o nj ug a t e s )
T h e si z e o f t h e l es s er p el v i s i s p ar ti cu la r l y im p o r ta n t i n o b s te t r i cs b e ca u se i t i s t h e b o n y c a n a l th r o u g h w h i c h t h e f et u s
p a ss e s d u r i n g a v a g in a l b ir t h . T o d et e r m in e th e c a p a c it y o f t h e f e ma l e p e lv i s f o r c h i l d b e a r i n g , t h e d i a m et e r s o f t h e l es s er
p e lv i s a r e n o t e d r a d i o g r a p h ic a ll y o r m an u a l l y d u r i n g a p e l vi c ex a m i n a ti o n . T h e m in im u m a n te r o p o s t er i o r ( A P ) d i a m e te r o f
t h e l e ss e r p e lv i s, t h e t r u e ( o b s te t r i ca l ) c o n j u g a t e f r o m th e m i d d l e o f th e s a cr al p r o m o n to r y t o t h e p o s t er o s u p e r io r
m a r g in (c lo s e st p o i n t ) o f t h e p u b ic sy m p h ys i s ( Fi g . B 3 . 2A & B ), i s t h e n a r r o w e st f ix e d d i s ta n c e th r o u g h w h ic h t h e b a b y ' s
h e a d m u s t p a s s i n a v a g i n a l d e li v er y. T h i s d i s ta n c e , h o w ev e r , c a n n o t b e m e as u r ed d ir e c tl y d u r in g a p e lv i c e x a m in at i o n
b e ca u s e o f th e p r es e n c e o f t h e b l a d d e r . C o n s e q u e n t l y, t h e d ia g o n a l c o n j ug a te ( Fi g . B 3 . 2B ) i s m e a su r e d b y p a lp at i n g t h e
s a c r a l p r o mo n to r y w i t h t h e ti p o f th e mi d d le f i n g e r , u si n g t h e o t h e r h a n d to m a r k th e l e v el o f th e i n fe r i o r m a r g i n o f th e
p u b i c sy m p h y s is o n t h e e x am i n i n g h a n d ( Fi g . B 3 . 2 C ) . A f te r t h e e xa m i n i n g h a n d i s w it h d r a w n , t h e d i s ta n ce b e tw e en th e t i p
o f t h e i n d e x f in g e r (1 . 5 c m sh o r te r t h a n t h e m i d d l e f i n g er ) a n d t h e m a r k ed le v e l o f t h e p u b ic sy m p h ys i s i s m e a s u r e d t o
e s ti m a te t h e tr u e co n ju g a t e, w h i ch sh o u l d b e 1 1 . 0 c m o r g r e a te r .
I n a ll p e l vi c g i r d l es , t h e is c h i a l s p i n e s e x t en d to w a r d e a ch o t h er , a n d th e in t er sp i no us d i s ta n c e b e tw ee n t h e m i s
n o r m a ll y th e n a r r o w e s t p a r t o f th e p e l vi c c a n a l ( th e p a ss a g e w a y th r o u g h th e p e lv i c i n l e t, l e ss e r p e l vi s an d p e l vi c o u t le t ,
t h r o u g h w h i c h a b a b y 's h e a d m u s t p a ss a t b i r t h ; Fi g . B 3 . 2B ) , b u t i t i s n o t a f i xe d d is t an ce ( se e cl i n i ca l c o r r e la t io n [b l u e]
b o x R e l ax a t io n o f P e l v ic L i g a m en ts a n d I n cr e a s e d Jo i n t m o b i li t y d u r i n g P r e g n a n c y, i n th i s c h a p t e r ). D u r i n g a p el v i c
e x a m in a ti o n , i f th e is ch i al t u b e r o s it i es a r e f ar en o u g h a p a r t t o p e r m it th r e e fi n g e r s t o en te r t h e v a g in a si d e b y si d e , t h e
s u b p u b ic a n g l e is c o n s id e r e d s u f f i ci e n t l y w id e t o p e r m it p a s sa g e o f a n a v er ag e f e t a l h ea d a t f u l l t e r m .
F igu re B3 .1

08-May-15
Page 8 of 121
F igu re B3 .2
P e lv ic Fr a ct u r e s
A n t e r o p o st e r i o r co m p r e s si o n o f t h e p e l vi s o cc u r s d u r in g cr u s h a cc i d e n t s ( e . g . , w h e n a h e a vy o b j e c t f a l ls o n t h e p e lv i s)
( F ig . B 3 . 3 A ). T h i s t yp e o f t r a u m a co m m o n ly p r o d u ce s f r a ct u r e s o f t h e p u b i c r a m i . W h e n t h e p e l v is is c o mp r e ss e d la t e r a ll y ,
t h e a c et a b u la a n d il i a a r e s q u e e z ed to w a r d ea c h o t h e r a n d m a y b e b r o k e n . F r a ct u r e s o f t h e b o n y p el v ic r i n g a r e a l mo s t
a l w a y s mu lt i p l e f r a c tu r e s o r a f r a c tu r e c o m b i n e d w i t h a j o in t d i s lo c a ti o n . T o il l u s tr a t e t h i s , tr y b r e a k i n g a p r e t ze l r in g a t
j u st o n e p o i n t . S o m e p e lv i c f r a c tu r e s r e s u l t f r o m t h e te a r i n g a w ay o f b o n e b y t h e st r o n g li g a m e n t s a s so c i a te d w i t h t h e
s a c r o il i a c j o i n t s ( th es e li g a m e n t s a r e s h o w n in Fi g s 3 . 3 an d 3 . 4A ) . P el v i c f r a c tu r es c an r e su lt f r o m d i r ec t tr a u ma t o th e
p e lv i c b o n e s, s u c h a s o cc u r s d u r in g a n a u t o m o b i le a cc i d e n t (F ig . B 3 . 3 A ) , o r b e ca u s e d b y f o r c es tr an sm i t te d t o th es e
b o n e s f r o m t h e l o w e r li m b s d u r i n g f al l s o n th e f e e t ( Fi g . B 3 . 3 B ). W e a k a r e as o f th e p el v i s, w h e r e f r ac t u r e s o ft e n o c cu r ,
a r e t h e p u b ic r a m i, t h e a c et a b u la ( o r th e a r e a i mm e d i a te l y su r r o u n d i n g t h e m ), t h e r e g i o n o f th e sa c r o il i a c j o i n t s, a n d th e
a l a e o f t h e i li u m.
P e l v ic f r a ct u r e s m ay c a u s e i n j u r y t o p e l vi c so f t ti ss u e s , b l o o d v es s el s , n e r v e s, a n d o r g a n s . Fr a c t u r e s i n t h e p u b o o b tu r a to r a r e a a r e r el a t iv e l y c o m mo n a n d a r e o f te n c o m p l i ca t ed b e ca u se o f th ei r r e l a ti o n s h i p t o th e u r in a r y b la d d e r an d
u r e th r a , w h ic h m a y b e r u p t u r e d o r t o r n . F a ll s o n th e f ee t o r b u t to c k s f r o m a h i g h l a d d e r m a y d r i ve t h e h e a d o f th e fe m u r
t h r o u g h th e a c e ta b u lu m i n to t h e p e lv i c c a v it y , in ju r i n g p e l v ic v is c er a , n e r ve s , a n d v e ss e l s. I n i n d iv i d u al s < 1 7 ye a r s o f
a g e, t h e a c et a b u lu m m a y f r a ct u r e t h r o u g h t h e tr i r a d i a t e c a r ti l a g e in to i ts t h r e e d e ve l o p m e n t a l p a r t s ( Fi g . 3 . 2B ) o r t h e
b o n y a ce t a b u l a r m ar g i n s m a y b e to r n a w a y .

08-May-15
Page 9 of 121
F igu re B3 .3
P .3 63
P .3 64
T he B o t t o m L in e
T h e p e lv i c g ir d le i s a n a r t i cu la t e d b o n y r i n g c o m p o s e d o f t h e s a cr u m an d t w o h i p b o n es . W h er ea s th e p el v i c g i r d l e is p a r t
o f t h e a p p e n d ic u la r s ke l e to n o f t h e l o w e r l im b , t h e s a cr u m i s a ls o p a r t o f t h e a x ia l sk e l et o n , c o n t i n u o u s w it h t h e l u m b a r
v e r t e b r a e s u p e r io r l y a n d c o cc y x i n f e r i o r l y. T h e h i p s b o n e s ar e f o r m e d b y t h e f u s io n o f t h e i li u m , i s ch iu m , an d p u b i s. T h e
p r i ma r y f u n ct i o n s o f t h e p e l vi c g i r d l e a r e w e i g h t b e a r i n g a n d tr a n sf e r ; se c o n d a r y f u n ct io n s i n c l u d e p r o t e ct i o n a n d s u p p o r t
o f a b d o mi n o p e lv i c v i sc e r a an d h o u si n g a n d a t ta c h m e n t fo r s t r u c tu r e s o f t h e g e n i ta l a n d u r in a r y sy st e m s. T h e p e lv i c g i r d le
i s in th e a n a to m i ca l p o s it io n w h en it s t h r ee a n t e r io r mo s t p o in ts (r ig h t a n d le f t A S I S s a n d a n te r i o r a sp ec t o f p u b i c
s y m p h y s is ) l i e i n t h e s a m e v e r ti c a l p l a n e . M a l e a n d f em a l e p e lv e s a r e d i s ti n c t; th e ch ar ac t er is ti c fe a t u r e s o f t h e n o r ma l
( g y n e c o i d ) f e m a le p e l vi s r e f le c t t h e f a ct th a t t h e f et u s m u s t t r a v er s e th e p e lv i c c a n a l d u r i n g ch il d b i r t h . B e c a u s e a t y p i ca l
f e m a l e p el v e s m a y n o t b e c o n d u c iv e to a v a g i n a l b ir t h , d et e rm in a ti o n o f t h e p e l vi c d ia m e te r s i s o f c li n i c al i m p o r ta n ce .
Joints and Ligaments of the Pelvic Girdle

T h e p r i ma r y j o i n ts o f th e p e lv i c g i r d l e a r e th e s a cr o i l ia c j o in ts a n d t h e p u b ic s ym p h y si s ( Fi g . 3 . 3A ) . T h e s a cr o i l ia c j o in ts
l i n k th e a x i a l sk e l e to n ( th e sk e le t o n o f th e tr u n k , co m p o s e d o f th e ve r t e b r a l c o l u m n a t th is le v e l) a n d t h e i n f er io r
a p p e n d i c ul a r s k e l et o n (s k e le t o n o f th e l o w e r l i mb ). T h e l u mb o sa c r a l a n d sa c r o c o cc y g e al j o in ts , a l th o u g h jo i n t s o f t h e
a x i al s ke l e to n , a r e
P .3 65
d ir e c tl y r e la t e d to t h e p e l vi c g ir d le . S t r o n g li g a m e n t s s u p p o r t a n d st r e n g th en th es e j o in ts .
S a cr oilia c Jo in t s
T h e sa c r o i l i a c j o i n ts a r e s t r o n g , w e ig ht -b e a r i n g c o m p o u n d j o in ts , c o n s is ti n g o f an a n t er i o r s y n o v ia l j o in t ( b e tw ee n th e
e a r - sh a p e d a u r i cu la r s u r fa c e s o f t h e sa c r u m a n d il i u m , co v e r e d w i t h a r t ic u l a r ca r t i la g e ) a n d a p o s te r i o r s yn d e sm o s is
( b e tw e en th e t u b er o s i ti e s o f t h e s am e b o n es ) ( F ig s . 3 . 3 a n d 3 . 4 ) . T h e a r t ic u l a r ( au r i cu la r ) su r f a ce s o f t h e s yn o v ia l j oi n t
h a ve i r r e g u l a r b u t c o n g r u e n t el e v at i o n s a n d d e p r e s si o n s t h a t i n te r l o ck . T h e s a cr oi l i ac j o in ts d i f f er f r o m m o s t s yn o v ia l
j o i n t s i n t h a t li m it e d m o b i li t y i s a l l o w e d , a c o n s eq u e n c e o f t h e i r r o l e i n t r a n s m it t in g th e w e ig h t o f m o s t o f t h e b o d y to t h e
h ip b o n e s . W ei g h t i s t r a n s f e r r e d f r o m th e a x i a l s k el e to n to t h e i li a a n d t h e n t o th e f e m u r s d u r in g s ta n d in g (F i g . 3 . 3 A & B )
a n d to t h e i sc h i a l t ub er o s i ti e s d u r i n g s i tt in g . A s l on g a s t i g ht a p p o s it i o n i s m a i n t ai n ed b e tw ee n t h e a r t ic u l a r s u r f a ce s , t h e
s a cr o il i ac j o in ts r e m a in s t a b le .
U n li k e a k e y st o n e a t t h e t o p o f a n a r ch , th e s a cr u m is a ct u a l l y s u s p e n d ed b e tw ee n t h e i l ia c b o n e s an d i s f i r m ly a t ta c h e d
t o th e m b y p o s t er io r a n d in te r o s se o u s s a cr o i l ia c
P .3 66
l i g a m en ts (F i g s. 3 . 3B a n d 3 . 4A ) . T h e t h i n a n te r i o r s a c r o i l i a c l ig a m e n ts a r e me r e l y t h e a n t e r i o r p a r t o f t h e f ib r o u s
c a p s u l e o f t h e s yn o vi a l p a r t o f t h e j o in t. T h e a b u n d a n t i n te r o s se o us sa c r o il i a c l i g a m e n t s ( ly i n g d e ep b e tw e e n t h e

08-May-15
Page 10 of 121
t u b e r o si ti e s o f t h e s ac r u m a n d il i u m a n d o c c u p y i n g a n a r e a o f a p p r o x i m at e ly 1 0 c m2 ) a r e th e p r im a r y st r u c t u r e s i n vo l v e d
i n t r a n s f e r r i n g t h e w e i g h t o f th e u p p e r b o d y f r o m t h e a xi a l s k e le t o n t o t h e t w o i li a o f th e a p p en d i cu la r s k e le t o n . T h e
p o s t er io r sa c r o il i a c l i g a m e n t s a r e t h e p o st e r i o r ex t e r n a l co n ti n u a ti o n o f th e sa m e ma s s o f f i b r o u s t is s u e . B e ca u se t h e
f i b e r s o f th e i n t e r o ss e o u s a n d p o s t er io r s a cr o i l ia c li g a m e n t s r u n o b li q u e l y u p w a r d a n d o u tw ar d f r o m t h e s a cr u m , th e a x i al
w e ig h t p u s h i n g d o w n o n th e s a cr u m a ct u a l ly p u ll s th e i l ia i n w a r d (m e d i a ll y ) s o th a t t h e y c o m p r e s s t h e sa c r u m b e t w e e n
t h e m , l o ck i n g t h e i r r e g u l a r b u t c o n g r u e n t su r f ac e s o f t h e s ac r o i li a c jo i n t s t o g e t h e r . T h e i l io l u m b a r l i g a m en ts a r e
a c c es s o r y l i g a m e n ts t o t h i s me c h a n is m .
F i g u r e 3. 4 . Sa c r o il i a c j o i n ts a nd p u b i c s y m p h y s is w i th a ss o c i a te d l i g a m en t s . A . T h e p o s t er io r h a lf o f a
c o r o n a l ly s ec t io n e d p e lv i c g ir d le a n d i t s s a cr o i l ia c j o in ts a r e sh o w n . T h e st r o n g i n t e r o s se o u s s ac r o i li a c li g a m e n t s l ie
d e e p ( a n t er o i n f e r i o r ) to t h e p o s te r i o r sa c r o i li a c l i g a m en ts a n d c o n s i st o f sh o r te r f i b e r s c o n n e ct in g t h e tu b e r o si t y o f
t h e sa c r u m t o th e t u b er o s i ty o f th e i l iu m , su sp en d i n g t h e s ac r u m. B . T h e a u r ic u l a r su r f a ce s a n d t u b e r o s it i e s o f th e
i li u m a n d sa c r u m a r e d e m o n s tr a t e d . C . T h e w e i g h t o f th e b o d y is tr a n sm i tt e d t o t h e s a cr u m a n te r i o r t o t h e a x is o f
r o t a ti o n a t th e s a cr o i l ia c j o in t. T h e te n d en cy f o r i n c r e as e d w e i g h t o r f o r c e t o r o t at e th e u p p e r s a cr u m a n te r i o r l y a n d
i n f e r i o r ly i s r e s is t ed b y th e s tr on g s a cr o t u b e r o u s a n d sa c r o s p in o u s li g a m e n t s a n ch o r in g t h e in f e r io r s a cr u m a n d
c o cc y x t o th e i s ch iu m . D . T h e p u b i c sy m p h y s is i s a s ec o n d ar y c a r ti l a g i n o u s j o in t b e t w e e n t h e b o d i e s o f t h e p u b ic
b o n e s ( Fi g . 3 . 3 ) .
I n f e r io r ly , t h e p o st e r i o r sa c r o i li a c l i g a m en ts a r e jo i n e d b y f i b e r s ex t en d i n g f r o m t h e p o s te r i o r m a r g i n o f th e i l iu m
( b e t w e e n t h e p o s te r i o r su p e r i o r an d p o s te r i o r i n f e r i o r il i ac s p in e s) a n d t h e b a s e o f t h e co c c yx t o fo r m t h e s a c r o tu b e r o u s
l i g a m e nt . T h i s m a s si v e li g a m e n t th u s p a ss e s f r o m th e p o st e r i o r il i u m a n d l a te r a l sa c r u m a n d co c cy x to t h e i sc h i a l
t u b e r o si ty , t r a n s f o r m in g th e sc ia t i c n o tc h o f th e h i p b o n e i n t o a l a r g e s ci a ti c f o r a me n . T h e s a cr o s p i no us l ig a m e n t ,
p a ss i n g f r o m la t e r a l s a cr u m a n d c o cc y x t o th e is ch ia l s p in e , f u r t h e r s u b d i v i d e s t h i s f o r a m e n i n t o g r e a t e r a n d l e s s e r
s c i a ti c f o r a m i n a .
M o s t o f t h e ti m e , m o ve m e n t a t t h e sa c r o i li a c j o i n t is l im i te d b y t h e i n t er l o c ki n g o f t h e a r t ic u l a t in g b o n e s a n d t h e
s a c r o il i a c l ig a me n ts to s l ig h t g li d i n g a n d r o ta r y m o v e me n ts (F ig . 3 . 4 C ) . W h e n l a n d i n g a ft e r a h i g h j u m p o r w h e n
w e ig h t li f ti n g in th e s t an d i n g p os i ti o n , e x c ep ti o n a l f o r ce i s t r a n s m it t ed t h r o u g h th e b o d ie s o f th e l u m b a r v e r te b r a e t o th e
s u p e r io r e n d o f th e s a cr u m . B e ca u se t h i s t r a n s f er o f w ei g h t o c cu r s a n te r i o r to t h e a x is o f th e s a c r o il i a c j o in ts , t h e
s u p e r io r e n d o f th e s a cr u m is p u s h e d i n f e r i o r l y a n d a n t er io r l y . H o w e v e r , r o t at i o n o f th e su p e r io r s a cr u m is
c o u n te r b a la n c e d b y t h e st r o n g s a c r o tu b e r o u s a n d s a cr o s p i n o u s l i g a m en ts th a t a n c h or th e i n f e r i o r e n d o f t h e sa c r u m t o t h e
i s ch iu m , p r e v en ti n g it s s u p er io r a n d p o s te r i o r r o ta t i o n (F i g s. 3 . 3B & C a n d 3 . 4A C ). B y a l lo w in g o n l y sl i g h t u p w a r d
m o v e m e n t o f t h e i n f e r io r e n d o f th e s a cr u m r e la t iv e to t h e h i p b o n e s, r e s i li e n c e i s p r o v id ed to t h e sa c r o i li a c r e g io n w h e n
t h e v e r te b r al c o lu m n su s ta i n s su d d e n i n c r e a se s in fo r ce o r w e i g h t .
P u b ic S y m p h y sis
T h i s s e co n d a r y ca r t il a g i n o u s j o i n t co n si st s o f a f i b r o c a r ti l ag in o u s in te r p u b i c d is c a n d su r r o u n d i n g l i g a m en ts u n it i n g t h e
b o d i es o f th e p u b i c b o n e s in t h e m e d i a n p l a n e (F i g s. 3 . 3 a n d 3 . 4 D ) . T h e i nt e r p ub i c d i s c is g e n e r a l ly w i d e r i n w o m e n . T h e
l i g a m e n t s j o i n i n g t h e b o n es a r e th ic k en e d a t t h e su p e r i o r a n d i n f e r i o r m ar g in s o f t h e sy m p h ys i s, f o r m i n g s u p er io r a n d
i n fe r i o r p u b i c l ig a me n ts . T h e s u p e r i o r p ub i c l ig a m e n t c o n n ec t s t h e su p e r i o r a sp e c ts o f th e p u b i c b o d i es a n d i n t e r p u b i c
d is c , ex t e n d i n g a s f a r la t e r a ll y as t h e p u b ic tu b e r c le s . T h e i nf e r i o r (a r c u a t e) p u b ic li g a m e nt (F i g . 3 . 4 D ) is a th ic k a r ch
o f f i b e r s th at c o n n e c ts th e in f er i o r a s p e ct s o f t h e j o in t c o m p o n e n t s , r o u n d in g o f f th e s u b p u b ic a n g l e a s i t f o r m s th e a p e x

08-May-15
Page 11 of 121
o f t h e p u b i c a r c h ( Fi g . 3 . 2 A ; T a b le 3 . 1 ) . T h e d e c u s sa t in g , f i b e r s o f t h e te n d i n o u s a tt a ch m en ts o f th e r ec t u s a b d o m in is a n d
e x t er n a l o b li q u e m u sc le s a ls o st r e n g th en th e p u b i c sy m p h y s is a n t e r io r l y (s e e C h a p t e r 2 ) .
L u m b o sa cr a l Jo in t s
L 5 a n d S 1 v e r te b r a e a r t ic u l a te a t th e a n t e r i o r in t e r ve r te b r a l ( I V ) jo in t f o r m e d b y t h e I V d is c b e tw e en th ei r b o d ie s (F ig .
3 . 3A ) a n d at t w o p o s te r i o r z yg a p o p h ys i a l j o i n ts (f a c e t j o i n t s) b e tw ee n th e a r t i cu la r p r o c e s se s o f t h e s e v e r t eb r a e. T h e
f a c e ts o n t h e S 1 v e r t eb r a fa c e p o st e r o m e d i al l y , in te r l o ck i n g w it h t h e a n t e r o la t e r a ll y f ac i n g i n f e r i o r a r ti c u l a r f a ce t s o f th e
L 5 v e r te b r a , p r ev e n t i n g t h e l u m b a r v e r te b r a f r o m s li d i n g a n te r i o r l y d o w n t h e i n c li n e o f th e s a c r u m . T h e s e jo i n t s ar e
f u r th e r st r e n g t h e n ed b y fa n -l i ke i l io lu m b a r li g a m e nt s r a d ia t i n g f r o m th e tr a n sv e r se p r o ce s se s o f t h e L 5 ve r t e b r a to t h e
i l i a ( Fi g . 3 . 3B & C ).
Sp o nd y lo lys is a nd Sp o nd ylo l ist he si s

Sp o n d y l o l ys i s is a d e fe c t a l l o w i n g p a r t o f a ve r t e b r a l a r c h ( th e p o st e r i o r p r o j ec t io n f r o m t h e v e r te b r a l b o d y t h a t
su r r o u n d s t h e s p i n a l ca n a l a n d b ea r s t h e a r ti cu l ar , tr a n sv e r se , a n d sp in al p r o c e ss e s) to b e s e p a r a te d f r o m i ts b o d y .
S p o n d y lo l y si s o f v e r te b r a L 5 r e su l ts in th e s e p a r a ti o n o f t h e v er te b r a l b o d y f r o m th e p ar t o f i ts ve r t e b r a l a r c h b ea r i n g th e
in f er io r a r t i cu la r p r o c e ss e s. T h e in f e r io r a r t i cu la r p r o ce s se s o f L 5 n o r m a l ly i n t er lo c k w i th t h e a r t ic u l a r p r o c e ss e s o f t h e
sa c r u m . W h en th e d e fe c t i s b il a t er a l , t h e b o d y o f th e L 5 v er te b r a e m a y s l id e a n t e r i o r ly o n t h e s a cr u m
(s p o nd y lo li s th e s i s) so t h a t it o ve r l a p s th e s a c r a l p r o m o n to r y ( Fi g . B 3 . 4A ) . T h e i n t r u s i o n o f th e L 5 b o d y i n t o th e p el v ic
in le t r e d u c e s t h e A P d i a m et e r o f th e p el v ic i n l e t, w h i ch m a y i n t er f e r e w i t h p a r t u r i ti o n . I t m a y a l s o c o m p r e s s s p i n a l
n e r v e s, c a u s in g l o w b a c k o r l o w e r l im b p a in (s e e C h a p t e r 4 ) . Ob st e tr i c ia n s t e st f o r sp o n d y lo l i st h e s is b y r u n n i n g t h e i r
f in g e r s a l o n g t h e l u m b a r s p i n o u s p r o c e ss e s. A n a b n or ma l l y p r o m in en t L 5 p r o c e ss in d i ca t e s t h a t t h e a n t e r i o r p a r t o f L 5
ve r t e b r a a n d t h e v e r te b r a l co l u mn su p e r i o r to i t m a y h a v e m o v e d a n t er io r l y r e la t iv e to t h e s a cr u m a n d th e ve r t e b r a l a r c h
o f L 5 . M e d i ca l im a g e s , su ch a s s a g it t a l M R I , a r e t ak e n t o co n f ir m t h e d i a g n o s i s a n d to m e a su r e t h e A P d i a m e te r o f th e
p e lv i c i n l e t.
F i g u r e B 3 . 4 . A . C o m p ar is o n o f a n o r m a l L 5 v e r te b r a w it h i n t a ct a r ti c u l a r p r o c es s es t h a t p r ev e n t s p o n d y l o li s th e si s
a n d a n L 5 v e r t eb r a w i th sp o n d y lo l y si s (A ) r e su lt i n g i n s p o n d y lo l i st h e s is (B ). B . I n t er p r e ti v e f i g u r e o f r a d i o g r a p h (C )
d em o n st r a ti n g sp o n d y lo l y si s a n d s p o n d yl o l is t h e si s .
P .3 67
S a cr oc o ccy g e a l Jo in t
T h e s ac r o co cc y g e a l jo in t i s a s e co n d a r y ca r t i la g i n o u s j o i n t (F ig . 3 . 3 A ) w it h a n I V d is c . Fi b r o c a r ti l a g e an d l ig am e n ts jo i n
t h e a p e x o f th e s a cr u m to t h e b a s e o f t h e co c c yx . T h e a n te r i o r a n d p o s t er io r s a c r o c o c c yg e a l l i g a m e n ts a r e lo n g s tr a n d s
t h a t r e in f o r ce t h e j o in t, m u ch l i k e t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r l o n g i tu d i n a l li g a m e n t s d o f o r t h e s u p e r i o r v er te b r a e (F i g .
3 . 3B & C ).
Re la x a t io n o f P e lvi c L iga m e n t s an d In cr e a se d J o int M o b i l i t y d ur in g P r e g n a nc y

T h e l a r g e r ca v i ty o f th e i n t e r p u b ic d i sc o f f e ma l e s i n c r e a se s in si z e d u r i n g p r eg n a n c y . T h i s c h an g e in si z e i n cr e a s es th e
ci r c u m f e r e n c e o f t h e le s se r p el v is a n d c o n t r i b u t e s t o in cr ea s e d f le x i b i li t y o f t h e p u b ic sy m p h ys i s. I n cr e a s ed le v e ls o f se x
h o r m o n e s a n d t h e p r e s en ce o f t h e h o r m o n e r e l a xi n c a u s e th e p e l v ic l ig a m e n t s to r e l ax d u r i n g t h e la t t er h a lf o f
p r e g n a n cy , a l lo w in g i n c r e as e d m o v em e n t a t t h e p e l vi c jo i n ts . R e l ax a t io n o f s a c r o il i a c j o i n t s a n d t h e p u b i c s y mp h y si s
p e r m it s a s m u c h a s a 1 0 1 5 % i n c r e a se i n d i a m e te r s (m o s tl y t r a n s v e r se , i n c l u d i n g t h e i n t e r sp in o u s d is t a n c e) ,
f ac i li t a ti n g p a ss a g e o f t h e f e tu s t h r o u g h t h e p e l vi c ca n al . T h e c o c cy x is a ls o a ll o w e d t o m o ve p o s t er io r l y .

08-May-15
Page 12 of 121
T h e o n e d i a me t e r th a t r e m a in s u n a f f e ct e d is t h e tr u e ( c o n j u g a t e ) d i a m e te r b e t w e e n th e sa c r a l p r o mo n to r y a n d th e
p o st e r o su p e r i o r a sp e c t o f t h e p u b ic s ym p h ys i s. R e la x a ti o n o f s a cr o i l ia c li g a m e n t s c a u s e s t h e i n t er l o c k in g m ec h a n is m o f
t h e s a cr o i l ia c j o in t t o b e co m e l es s e f f e ct i ve , p er m i t ti n g g r e at e r r o ta t i o n o f th e p el v i s a n d c o n t r i b u ti n g t o th e l o r d o t i c
( s w a y b a c k ) p o st u r e o f t en a ss u m e d d u r in g p r e g n a n c y w it h t h e c h a n g e i n t h e c en te r o f g r a v i ty . R e l a xa t i o n o f
l i g a m e n t s i s n o t l i mi t ed to t h e p e lv i s , an d t h e p o ss i b i li t y o f j o i n t d is l o ca t io n in cr e a s e s d u r i n g l a te p r e g n a n c y.
P .3 68
T h e sa c r o i li a c j o i n t s a r e s p e ci a l iz e d co m p o u n d s y n o v i a l a n d sy n d es m o ti c jo i n t s , th e s t r u c tu r e s o f w h ic h r e f l e ct b o th th e
p r i ma r y ( w e ig h t b e a r in g / w e ig h t tr a n s f e r a n d s ta b il i ty ) a n d th e se c o n d a r y (p ar tu r it i o n ) f u n c ti o n s o f th e p el v i s. S t r o n g
i n te r o s se o u s a n d p o st e r io r s a c r o il i a c l ig a me n ts su sp en d t h e sa c r u m b e t w e e n th e il i a , tr a n sf e r r i n g w ei g h t a n d st a b i li z in g
t h e b o n y r in g o f th e p el v is . T h e s y n o v ia l j o in ts a ll o w s l ig h t b u t si g n if i ca n t m o v e me n t d u r i n g c h i ld b i r th , w h e n th e p u b i c
s y m p h y s is a n d t h e l ig am e n ts a r e s o f te n ed b y h o r m o n e s . T o co u n t er b a la n ce t h e w e i g h t o f t h e u p p e r b o d y a n d a d d it i o n a l
f o r c e s g en e r a te d b y a c ti v it i es su ch a s j u m p i n g a n d l o a d b e a r i n g , w h i ch ar e r e c e iv e d b y th e su p e r io r s a c r u m a n t er io r t o
t h e r o t a to r y a x is o f th e s a cr o il i a c j o in ts , t h e in f e r io r e n d o f t h e s a cr u m is a n c h o r e d t o th e i s ch iu m b y t h e s u b s ta n ti a l
s a c r o tu b e r o u s a n d s a cr o s p i n o u s l i g a m en ts .
Pelvic Cavity
T h e ab d o m in o p e l vi c c a v it y ex t en d s su p e r i or ly i n t o t h e t h o r a c ic c ag e a n d i n f e r io r ly in to t h e p e l v is , so t h a t it s s u p e r io r a n d
i n f e r i o r p a r t s a r e r e la t i ve l y p r o te c te d ( Fi g . 3 . 5A ). P e r f o r a ti n g w o u n d s in ei t h e r th e t h o r ax o r t h e p e l vi s m a y th e r e fo r e
i n v o l v e t h e a b d o m i n o p e l v ic ca v i ty a n d i t s c o n t e n t s. T h e f u n n el - sh a p e d p e l v ic ca v i ty t h e sp ac e b o u n d e d p e r i p h e r a l l y b y
t h e b o n y, l i g a m e n to u s, mu sc u l a r p e l vi c w a l ls a n d f l o o r is t h e in f er o p o st e r i o r p a r t o f t h e a b d o m i n o p e l v ic ca v i ty ,
c ont i nuou s
P .3 69
w it h t h e a b d o m i n a l ca v i ty a t t h e p e l vi c in le t b u t a n g u la t e d p o s te r i o r ly f r o m i t ( Fi g . 3 . 5A & C ) . A l th o u g h co n ti n u o u s , th e
a b d o m in al a n d p e lv i c c a vi t ie s a r e d es c r ib ed se p a r a t e ly f o r d e sc r i p t iv e p u r p o se s , f a ci l it a ti n g t h e r e g i o n a l a p p r o a c h .
F ig ur e 3 . 5 . T ho r a c ic a nd a b d o m i no p e l vi c ca v i ti e s . A a n d C . T h e s e s e ct i o n s o f t h e t r u n k s h o w t h e r e l a ti o n s h i p o f
th e th o r a ci c a n d a b d o m i n o p e l v ic ca v i ti e s. A lt h o u g h t h e g r e a te r p el v is a n d l e ss e r p e l vi s (p e l v ic ca v i ty ) a r e a c tu a ll y
c on ti n u o u s , t h e y a r e d e m a r c at e d b y t h e p l an e o f t h e p e l vi c in le t (d ef i n e d b y t h e p e l vi c b r i m) . B . T h e p e lv i c
d i a p h r a g m i s a d yn a mi c b a r r i er s e p a r a t in g th e l e s se r p e l vi s a n d t h e p e r i n e u m , f o r m i n g t h e f lo o r o f t h e f o r m e r an d
r o o f o f th e l a tt e r .
T h e p e lv i c c a vi t y c o n t a in s t h e t e r mi n al p a r t s o f t h e u r e t e r s a n d th e u r in a r y b la d d e r , r e ct u m , p e l v ic g e n i ta l o r g a n s, b l o o d
v e ss e l s, l y mp h a t ic s, a n d n e r v e s. I n a d d i ti o n t o th e se d i st i n c tl y p e lv i c v i sc e r a , it a ls o c o n ta i n s w h a t m i g h t b e co n si d e r e d
a n o v e r f l o w o f a b d o m i n a l vi s ce r a : l o o p s o f sm a l l i n t e st i n e (m a i n l y i l eu m ) a n d , f r e q u e n t l y, l a r g e i n t es t in e ( a p p e n d i x a n d
t r a n s v er se a n d / o r s ig m o i d c o lo n ). T h e p e lv i c c a vi t y i s li m it e d i n f e r i o r ly b y th e mu sc u l o f a s ci a l p e l v ic d i a p h r a g m, w h i ch is
s u s p e n d ed ab o ve ( b u t d e sc e n d s c en tr al l y t o t h e le v e l o f ) th e p el v ic o u t l et , f o r m in g a b o w l - li k e p el v i c f l o o r . T h e p e l vi c
c a v it y i s b o u n d e d p o s te r i o r l y b y t h e c oc c yx a n d in f er i o r m o s t s a cr u m , w i th th e s u p e r i o r p a r t o f th e s a cr u m f o r m in g a r o o f
o v e r th e p o st e r i o r h a l f o f t h e ca v i ty ( Fi g . 3 . 5 A & B ) . T h e b o d i e s o f t h e p u b ic b o n es a n d t h e p u b i c s ym p h y si s u n i t in g th e m
f o r m a n a n te r o i n f e r i o r w a l l t h a t i s mu ch sh a ll o w e r ( sh o r te r ) th a n t h e p o s te r o s u p e r i o r w a l l a n d ce i l in g f o r m ed b y sa c r u m
a n d c o c c yx . C on s eq u e n t ly , t h e a x i s o f t he p el v i s ( a li n e i n t h e m ed ia n p la n e d ef i n e d b y t h e c en te r p o i n t o f th e p e lv i c
c a v it y a t e ve r y l ev e l ) i s c u r v e d , p i v o ti n g a r o u n d th e p u b i c s y m p h y s is . T h e c u r v i n g f o r m o f th e a x i s a n d th e d is p a r i ty i n

08-May-15
Page 13 of 121
d e p th b e tw ee n th e a n te r i o r a n d t h e p o s te r i o r w a l l s o f th e ca v it y a r e i m p o r t a n t fa c t o r s i n t h e m ec h an is m o f f et a l p a ss a g e
t h r o u g h th e p e l v ic c an a l.
W alls and Floor of the Pelvic Cavity

T h e p e lv i c c a v it y h a s a n an te r o i n f e r i o r w a l l , tw o l a te r a l w a l ls , a p o s te r i o r w a l l ( o r p o s te r o l a te r a l w a l l a n d a r o o f ), a n d a
f l o o r ( Fi g . 3 . 6 ; T ab le 3 . 2 ) .
A n t e ro in f e r ior Pe lv ic W a ll
T h e a n t er o in f er i o r p e l v ic w a l l ( m o r e o f a w e i g h t- b e a r in g f l o or th a n a n a n t e r io r w a ll i n th e an a to m i ca l p o s it i o n ) i s f o r m ed
p r i ma r i l y b y t h e b o d i e s a n d r a m i o f t h e p u b ic b o n e s a n d t h e p u b ic s ym p h y si s ( Fi g s . 3 . 4 D a n d 3 . 6 B D ). I t p a r ti c ip at e s i n
b e ar in g th e w e ig h t o f t h e u r i n ar y b l a d d e r .
L a t e ra l P e lv ic W a lls
F i g u r e 3 . 6B & C s h o w s t h e l a te r a l p e lv i c w al l b e in g c o n s tr u ct e d a s l a y er s a r e a d d e d i n a r e v e r se d - d i ss e ct i o n
s e q u en ce . T h e l a t er al p e l vi c w a l ls a r e f o r m e d b y t h e r i g h t a n d l e f t h i p b o n e s, e a c h o f w h ic h i n c lu d e s a n o b tu r a to r f o r a m e n
c l o se d b y a n o b t ur a to r m e m b r a n e (F i g . 3 . 6 A ) . T h e f le s h y a tt a ch m en ts o f th e o b t ur a to r i n te r nu s m us c l es c o ve r a n d
t h u s p a d m o st o f t h e l a te r a l p e lv i c w a ll s ( Fi g s . 3 . 6 C ) . T h e f l e sh y f i b e r s o f e a c h o b t u r a t o r in te r n u s co n ve r g e p o s t er io r l y ,
b e co m e te n d in o u s , a n d t u r n sh a r p l y l a te r a l l y t o p a ss f r o m th e l e ss e r p e l vi s th r o u g h th e l e ss e r sc i a ti c f o r a m e n t o a tt a ch t o
t h e g r ea t e r tr o c h a n te r o f th e fe m u r . T h e m ed ia l su r f a ce s o f th e s e mu sc l e s a r e co v e r e d b y o b tu r a t o r f a s ci a, t h i ck e n e d
c e n t r a l ly a s a t en d i n o u s a r c h t h a t p r o vi d e s a tt a ch me n t f o r t h e p e lv i c d ia p h r a g m (F i g . 3 . 6 D ) . B e c au se t h i s d ia p h r a g m is
t h e b o u n d a r y b e t w e e n t h e p e lv i s a n d th e p e r in e u m , f o r m in g th e fl o o r o f t h e p e lv i c c a v it y a n d th e r o o f o f t h e p e r i n e u m
( F ig . 3 . 7A ), t h i s a t ta c h m e n t d i vi d e s th e m u sc l e i n t o a su p e r io r p e lv i c p o r t i o n a n d a n in f er io r p e r i n e a l p o r t io n (F ig . 3 . 7 B ).
M e d i a l t o th e p e lv i c p o r ti o n s o f th es e m u s cl e s a r e th e o b tu r a to r n e r ve s a n d v e ss e ls a n d o t h e r b r an ch e s o f t h e in te r n a l
i l i ac v es s e ls .
P o st e rio r W a ll (P o st e ro la t e ra l W a ll a n d R o of )
I n th e an a to m i ca l p o s it i o n , t h e p o s te r i o r p e lv i c w a ll c o n s is ts o f a b o n y w a l l a n d r o o f in th e m i d l in e (f o r m e d b y th e s a c r u m
a n d c o cc y x) a n d m u s c u l o li g a m e n t o u s p o s te r o l a te r a l w a ll s , f o r m ed b y t h e l ig a me n ts a ss o ci a t ed w i th t h e s a cr o i l ia c j o in ts
a n d p i r i f o r m i s m u s cl e s (F i g . 3 . 6 A C) . T h e l i g a me n ts in cl u d e th e a n t e r i o r sa c r o i li a c, s a cr o sp i n o u s , an d s ac r o t u b e r o u s
l i g a m e n t s. T h e p iri f o r m i s m u s c le s a r is e f r o m t h e s u p e ri o r s ac r u m, l a t er a l t o i t s p e l v ic f o r a m in a ( Fi g . 3 . 6A ; T a b l e 3 . 2 A ).
T h e m u s cl e s p a s s l a t er al l y, le a v in g th e le s se r p e l v is t h r o u g h th e g r e at e r sc i a ti c f o r a m e n t o a tt a ch to t h e su p e r i o r b o r d e r
o f t h e g r e a t er t r o c h a n t e r o f th e f e m u r ( T a b l e 3 . 2B ). T h e se m u s cl e s o c c u p y m u c h o f th e g r e a te r s ci a ti c fo r am e n , fo r mi n g
t h e p o s t er o la t er al w a l l s o f t h e p e lv i c c a v it y ( Fi g . 3 . 6A ). I m m e d i at e ly d e e p ( a n t er o m e d i a l ) t o th e s e mu sc l e s ( o f te n
e m b e d d ed in th e f l e sh y f i b e r s ) a r e th e n e r v es o f th e s a c r a l p l e x u s ( F ig . 3 . 6D ). A g a p a t t h e i n f e r i o r b o r d e r o f th e
p ir if o r m i s a l lo w s p as s a g e o f n e u r o v a sc u l a r st r u ct u r e s b e tw ee n th e p e l v is a n d t h e l o w e r l im b ( g l u t ea l r e g i o n ) .
P e lv ic F lo o r
T h e p e lv i c f l o o r i s f o r m e d b y th e b o w l - o r f u n n e l -s h a p ed p e l vi c d i a p h r a g m, w h i c h c o n s is t s o f th e co c cy g e u s a n d le v a to r
a n i m u sc l es a n d t h e f a sc i a s ( L . f a sc ia e) co v e r i n g t h e su p e r i o r a n d i n f e r i o r a sp e c ts o f th es e m u s cl e s ( Fi g s . 3 . 6 A a n d 3 . 7 ;
T a b le 3 . 2 ) . T h e p e l vi c d i ap h r a g m s ep a r a te s t h e p e l v ic ca v i ty f r o m th e p er in eu m w i th in th e l e ss e r p e l vi s .
T h e co cc y g e u s m us c le s a r i se f r o m th e l a t er al a sp e ct s o f t h e in f e r io r s a cr u m a n d c o cc y x, t h e i r f le s h y f i b e r s u n d e r l y in g
t h e d e e p s u r f a c e o f t h e s ac r o s p i n o u s l ig am e n t ( Fi g . 3 . 6 B & C ) . T h e l e va t o r a n i (a b r o a d m u s c u l a r sh e et ) i s th e l a r g e r a n d
m o r e i m p o r t an t p ar t o f th e p e lv i c f l o o r . I t i s at t a ch ed t o t h e b o d i e s o f t h e p u b ic b o n e s a n t er i o r l y , to t h e is c h i a l s p i n e s
p o st e r i or ly , a n d t o a th ic k e n i n g i n t h e o b t u r a t o r f as c ia ( th e t e n d i no us a r c h o f t he l e va t o r a n i ) b e t w e e n t h e tw o b o n y
s i te s o n e a ch si d e . T h e p e l v ic d i a p h r a g m t h u s s tr e t ch e s b e t w e e n t h e a n t e r io r , t h e l a te r a l , a n d t h e p o s te r i o r w a l ls o f th e
l e s se r p e l vi s , g i vi n g it th e ap p e a r a n c e o f a h a m m o ck s u s p e n d e d f r o m t h e s e a t ta c h m e n t s, c l o si n g mu ch o f th e r i n g o f t h e
p e lv i c g i r d l e . A n a n te r i o r g a p b e t w e e n t h e m ed ia l b o r d e r s o f th e l e v at o r a n i m u s cl e s o f e a ch si d e t h e ur o g e n i ta l
h i a tu s g i v es p a s sa g e t o th e u r e th r a a n d , i n f e ma l e s, t h e v a g i n a .
T h e le v a to r a n i c o n s i st s o f t h r e e p a r t s, d e s ig n a t ed ac c o r d i n g t o th e a t ta c h m e n t a n d c o u r s e o f it s f i b e r s (F ig s. 3 . 6A & D
a n d 3 . 7 ; T ab le 3 . 2 ) :
P u b o r e c ta l i s : t h e th i ck e r , n a r r o w er , me d i a l p a r t o f t h e le v a to r a n i, c o n s i st i n g o f m u s cl e f ib er s t h a t a r e c o n t in u o u s
b e tw e e n t h e p o s t er i o r a s p e ct s o f t h e r i g h t a n d l e f t p u b i c
P .3 70
P .3 71
b o d i es . I t fo r ms a U -s h a p e d m u sc u l a r sl i n g ( p u b o r e ct a l s l in g ) t h a t p a ss e s p o st e r io r t o th e an o r e ct a l j u n c ti o n ( Fi g .
3 . 8 ) , b o u n d i n g th e u r o g e n i ta l h i a tu s. T h i s p a r t p l a ys a m a jo r r o l e in m ai n ta i n i n g f e c a l c o n t in e n c e.

08-May-15
Page 14 of 121
F i g u r e 3. 6 . Fl o o r a nd wa l l s o f p e l vi s . A. T h e fl o o r o f th e p e lv i s i s f o r m e d b y t h e p e l vi c d ia p h r a g m , e n c i r cl e d
b y a n d s u s p e n d e d in p a r t f r o m t h e p u b ic s ym p h y si s a n d p u b ic b o n e s a n t er io r l y , th e i l ia l a te r a l l y, a n d th e s a c r u m
a n d co c cy x p o s te r i o r l y. P a r t s B th r o u g h D s h o w t h e s ta g e d r ec o n s t r u c ti o n o f t h e p a r i et a l s t r u c tu r e s o f t h e r ig h t
h e m i p e l vi s . B . P o s te r o l a te r a l ly , t h e co c c yx a n d i n f e r i o r p a r t o f t h e s a cr u m ar e a t ta c h e d t o th e i s ch ia l tu b e r o s it y
b y t h e sa c r o tu b e r o u s l ig am e n t a n d t o th e is ch i al s p i n e b y th e s a cr o s p i n o u s l i g a m en t. T h e o b tu r a to r m e m b r a n e,
c o m p o se d o f s tr o n g i n t er la c in g f i b e r s, f i l ls th e o b tu r a to r f o r a m e n . C . T h e m u s c le s o f t h e l e ss e r p e lv i s a r e a d d e d .
T h e o b tu r a to r i n t e r n u s p a d s th e la t e r a l w a l l o f t h e p e l v is , i ts f ib e r s c o n v er g in g t o es c ap e p o st e r io r l y th r o u g h th e
l e ss e r sc i at i c f o r a m e n ( se e p a r t B ). D . T h e l e va t o r a n i is a d d e d , s u s p e n d ed f r o m a t h i ck e n i n g in th e o b tu r a to r
f a sc i a (t h e te n d i n o u s a r ch ), w h i ch e xt e n d s f r o m th e p u b i c b o d y to t h e is c h i a l s p i n e .
T a b l e 3. 2 . M u s cl e s o f th e P e l v i c W a l l s a n d F l o o r

08-May-15
Bou n dary
L a t e r a l w a ll
M u sc l e
Page 15 of 121
P r o x im al
D i st a l
A tt a c hm e n t
At t a ch m e n t
I n n e r v a ti o n
M a in A ct i o n
O b t u r at o r
P e l vi c s u r fa c e s
G r e a t er
Nerve to
R o t a te s
i nt e rnu s
o f i li u m a n d
tr o c h a n te r o f
o b tu r a to r
t hi gh
i s c h i u m;
fe m u r
in te r n u s (L 5 ,
l a te r a l ly ;
S1, S 2)
a ss i st s i n
obt ura t or
m e m brane
hol di ng h e a d
o f f em u r in
a ce t a b ul um
P o s te r o l a te r a l
P i r i f o r m is
w a ll
F lo o r
C o cc y g e u s
P e l vi c s u r fa c e
G r e a t er
A n t e r io r
R o t a te s
o f S 2 S 4
tr o c h a n te r o f
r a mi o f S 1
t hi gh
s e g m en ts ;
fe m u r
a nd S2
l a te r a l ly ;
s upe ri or m a rgi n
a b d u ct s
o f g r e a t er
t hi gh;
s ci a ti c n o t ch
a ss i st s i n
and
hol di ng h e a d
s a c r o t u b er o u s
o f f em u r in
l ig a me n t
a ce t a b ul um
I s ch ia l s p in e
( i sc h i o -
I n f e r io r e n d o f
Bra nc he s of
Fo r ms sm a l l
sa c r u m
S4 a nd S5
part of
sp i n al n e r v e s
p e l vi c
c o c cy g e u s )
d i a p h r ag m
t ha t
s u p p o r ts
p e l vi c
v is c er a;
f l ex e s c o c cy x
L ev a t o r an i
B o d y o f p u b i s;
Pe r i n e a l b o d y ;
Nerve to
Helps
( p u b o c o c c yg eu s
t e ndi nou s a rc h
co c cy x ;
le v a to r a n i
s uppor t
and
of obt ura t or
an o c o c c y g ea l
(b r an ch e s o f
p e l vi c
i l io c o c cy g e u s )
f a s ci a ; i sc h i a l
li g a m e n t ; w a l l s
S 4 ) , i n f e r io r
v is c er a a n d
s pi ne
o f p r o st a te o r
a n a l ( r e ct a l )
r e si s ts
va g i n a,
n e r v e , an d
i n c r e as e s i n
r ec t u m , a n d
co c cy g e a l
i nt ra -

08-May-15
Page 16 of 121
an a l c a n a l
p l ex u s
a bdom i na l
pre s su re
P u b o c o c c y g e u s : t h e w i d e r b u t t h i n n e r in te r m e d i a te p a r t o f t h e l e va t o r a n i , w h ic h a r i se s la t e r a l t o th e p u b o r e c ta l i s
f r om t h e p o s te r i o r a sp ec t o f t h e b o d y o f t h e p u b is a n d a n te r i o r te n d in o u s a r ch (F ig s. 3 . 6A & D an d 3 . 7 ; T ab le 3 . 2 ) . I t
p a ss e s p o s t er io r l y in a n e ar ly h o r i z o n t a l p l a n e ; it s l a t er a l f i b e r s a t ta c h t o th e c o cc y x a n d i ts me d ia l f ib e r s m e r g e
w i th t h o s e o f th e c o n t r a la t e r a l m u sc le t o f o r m a f i b r o u s r a p h e o r t e n d i n o u s p la t e , p a r t o f t h e a no co cc y g e a l b o d y o r
l i g a m e nt b e tw ee n th e a n u s an d t h e co c cy x (o f t e n r e f e r r e d to c l in ic a ll y a s t h e l e v a t o r p l a te ).
I li o c o c c yg e us : th e p o st e r o la t e r a l p ar t o f th e l e v a to r a n i , w h i ch ar is e s f r o m th e p o st e r i o r te n d in o u s ar ch an d i sc h i a l
s p i n e . I t is t h i n a n d o f t e n p o o r l y d e ve l o p e d ( ap o n e u r o t i c) a n d a l so b l e n d s w i t h t h e a n o c o cc y g e a l b o d y p o s t er io r l y .
P .3 72
F i g u r e 3. 7 . P e lv i c d ia p h r a g m a n d a n o r e c tu m i n s i tu . A a n d B . T h e co m p o n e n t s o f th e p e lv i c d ia p h r a g m (l e va t o r
a n i a n d c o c cy g e u s ) f o r m t h e f lo o r o f t h e p e l vi c ca v i ty a n d t h e r o o f o f th e p er i n eu m . B . T h e b as i n - li k e n a tu r e fo r
w h i ch t h e p e l v is w a s n a m e d is e vi d e n t i n t h i s c r o s s- se c ti o n . T h e f at - fi l le d i s ch io a n a l f o s sa e o f th e p er i n eu m al s o li e
w i t h i n t h e b o n y r i n g o f t h e l es s er p el v i s.

08-May-15
Page 17 of 121
F i g u r e 3. 8 . P ub o r e c t al i s m us c l e . M o s t o f l e f t h i p b o n e h a s b ee n r em o v e d t o d e mo n st r a t e t h a t th is p a r t o f t h e
l e va t o r a n i is f o r m ed b y co n ti n u o u s mu sc l e f i b e r s f o ll o w i n g a U - sh a p e d co u r s e a r o u n d t h e a n o r e c ta l j u n c t io n . T h e
p u b o r e ct a l is th u s f o r m s a p u b o r e ct a l s l in g , t h e to n u s o f w h i ch is r e sp o n s ib le f o r m a in ta i n i n g t h e a n o r ec t al a n g le
( p e r in e a l f l e xu r e ).
P .3 73
T h e le v a to r a n i f o r m s a d yn a m ic f lo o r f o r s u p p o r ti n g th e a b d o m in o p e lv i c v i sc e r a . I t i s t o n i c a ll y co n tr a c te d m o s t o f t h e
t i m e t o su p p o r t th e ab d o m in o p e l vi c v i s ce r a a n d t o a ss i st in ma i n t a i n i n g u r in a r y a n d f e ca l co n ti n e n ce . I t i s a ct iv e l y
c o n tr a c te d d u r i n g a c ti v it i es s u c h a s f o r c e d e xp ir a t i o n , c o u g h in g , s n e e zi n g , vo m i ti n g , a n d f i x at i o n o f th e t r u n k d u r i n g
s t r o n g m o v e m en ts o f th e u p p e r l im b s ( e. g . , w h en li f t in g h e a v y o b j e c ts ), p r im a r i l y t o in cr ea s e su pp o r t o f t h e v i sc e r a
d u r i n g p e r io d s o f i n c r ea s e d i n t r a -a b d o m i n a l p r e s su r e ( r e s is ti n g f o r ce s th at w o u ld p u s h i t t h r o u g h t h e p e l vi c o u t le t ), a n d
p e r h a p s se c o n d a r i l y t o co n tr ib u te t o th e i n c r e a se d p r e ss u r e ( to a i d ex p u l si o n ) . P e n e tr a t e d ce n tr a l l y b y t h e a n a l ca n a l , t h e
l e v a to r a n i i s f u n n e l sh a p e d , w i t h th e U -s h a p e d p u b o r e c ta l is l o o p i n g a r o u n d t h e f u n n e l sp o u t, i ts to n ic c o n tr ac t io n
b e n d s it a n t e r io r l y . A c ti v e c o n t r a c ti o n o f t h e (v o l u n t a r y ) p u b o r e c ta l is p o r t io n is i mp o r ta n t i n m a i n t ai n i n g f ec a l co n ti n e n c e
i m m e d i at e l y a f t er r e c ta l f i ll i n g o r d u r i n g p e r i s ta l si s w h e n t h e r e c tu m i s f u ll a n d t h e i n v o l u n t a r y sp h i n c te r m u s c le i s
i n h i b i te d ( r e la x e d ). T h e le v a to r a n i m u st r e la x to a l lo w u r i n a t io n a n d d e f e c at i o n . T h e i n c r e a se d i n t r a - ab d o m in a l p r es s u r e
f o r d ef e c a ti o n i s p r o vi d e d b y c o n t r a ct i o n o f th e ( t h o r a c ic ) d ia p h r a g m a n d m u s c le s o f t h e a n t e r o l at e r a l a b d o m in a l w al l .
A ct i n g t o g e th e r , th e p ar ts o f t h e l e va t o r a n i e le v a te t h e p e lv i c f l o o r a f te r t h e i r r el a x a ti o n a n d th e c o n s e q u e n t d e s ce n t o f
t h e p e l v ic d i a p h r a g m t h a t o cc u r s d u r in g u r i n a t i o n a n d d ef e c a ti o n .
In ju r y t o t h e Pe lv ic Flo o r
Du r in g c h i ld b i r th , th e p el v ic f l o o r su p p o r t s t h e f e ta l h e a d w h il e th e ce r v ix o f th e u t er u s i s d i la t in g to p er mi t d e li v er y o f
th e f e t u s . T h e p e r i n e u m , l e va t o r a n i , a n d p el v ic f a sc i a m a y b e in j u r e d d u r i n g c h i ld b i r th (F ig . B 3 . 5 A ) ; t h e p u b o co c cy g e u s,
th e m a i n a n d mo s t m e d i a l p a r t o f t h e le v a to r a n i, i s to r n mo s t o f t e n ( Fi g . B 3 . 5B ) . T h is p a r t o f t h e m u s cl e i s i m p o r ta n t
b e ca u se i t e n c i r cl e s a n d su p p o r t s t h e u r et h r a, v a g i n a , a n d a n a l c a n a l . W e a ke n in g o f th e l e v a to r a n i a n d p el v i c f a sc i a ,
r e su lt i n g f r o m st r e t ch in g o r te a r i n g d u r i n g c h i l d b i r t h , m a y a l te r t h e p o s i ti o n o f th e n e ck o f th e b la d d e r a n d t h e u r e t h r a .
T h e s e c h a n g e s m a y ca u se u r i n a r y s tr e s s i n c o n t i n e n c e, ch a r a ct e r iz e d b y d r i b b l i n g o f u r in e w h e n i n t r a -a b d o m in a l p r es s u r e
is r a i se d d u r i n g c o u g h in g a n d l i f ti n g , fo r i n st a n c e.
P re n a t a l R e la xa t i o n T r a in in g f o r P a rt icip a t o r y C h ild b i r t h
P a r en ts w i s h i n g t o p a r ti c ip a te a ct i ve l y i n t h e b i r t h o f th e ir b ab y m a y ta k e p r e n a t a l t r a in in g ( e. g . , L a m a ze c la s se s ) t h a t ,
a mo n g o t h e r th in g s , a tt e mp ts to t r a in w o m e n t o le a r n h o w t o r el a x vo l u n ta r i l y t h e m u s c le s o f t h e p e l vi c f lo o r w h i le
si m u l ta n e o u s ly i n c r e as i n g i n t r a -a b d o m in a l p r es s u r e th r o u g h co n tr a c t io n o f t h e d i a p h r ag m a n d a n t e r o la t e r a l a b d o mi n a l
w a l l m u s c le s . T h e a i m o f t h i s m e t h o d i s t o f a ci li t a te p a s sa g e o f th e f et u s th r o u g h th e b ir th c a n a l , a ct i ve l y p u s h i n g
( b e ar in g d o w n ) to a i d t h e u t e r in e c o n t r a c ti o n s th a t e x p e l t h e b a b y w i t h o u t p r o v i d i n g r e s is t an ce ( a n d p e r h a p s
m in im i zi n g o b s te t r ic a l t e a r in g ) ca u s e d b y co n tr ac t io n o f t h e p e l v ic m u s cl e s. E xc e p t w h e n d e fe c a ti n g o r u r i n a t in g , t h e
n a t u r a l r ef l e x i s to c o n t r a ct p e l vi c m u sc u l a tu r e in r e sp o n se t o in cr e a s e d in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e.

08-May-15
Page 18 of 121
F igu re B3 .5
P .3 74
T a b le 3 . 3. P e r i t o n e a l R e f l ec t io ns i n t he P e l vi s a

08-May-15
Page 19 of 121
M ale (F ig. B)
1.
D es c en d s an te r i o r a b d o m i n a l w a l l ( lo o s e
Fe m a l e ( Fi g . A & C )
1.
a tt a ch m e n t a l l o w s in se r t io n o f b la d d e r as
D e sc e n d s a n t e r io r a b d o m in a l w al l (l o o s e a t ta c h m e n t
a l l o w s in se r t io n o f b la d d e r as i t f i ll s )
i t f i ll s )
2.
R e f l e ct s o n to s u p e r i o r s u r f a ce o f b l a d d e r ,
2.
c r ea t i n g s u p r av e s ic a l f o s sa
3.
C o v e r s co n ve x su p e r i o r su r f a ce (r oo f ) o f
R e f le c ts o n t o su p e r io r s u r fa c e o f b la d d e r , cr e a t in g
s u p r a ve s ic a l fo s s a
3.
C o v er s c o n v e x s u p e r i o r s u r f a c e ( r o o f ) o f b l a d d e r a n d
b l a d d e r a n d s l o p e s d o w n s i d e s o f r o o f to
s l o p e s d o w n s id e s o f r o o f to a s ce n d la t e r a l w al l o f
a sc e n d l a t er a l w a l l o f p e l v is , c r e at i n g
p el v i s, c r e a ti n g p a r a ve s ic a l f o s s ae o n e a c h s id e
p a r a v e si c al f o ss a e o n e a ch si d e
4.
D es c en d s p o st e r i o r su r f ac e o f b l ad d e r a s
4.
m u c h a s 2 cm
5.
L a t er al l y, f o r m s f o ld o ve r u r et e r s
R e f le c ts f r o m b la d d e r r o o f o n to b o d y o f u te r u s f o r m i n g
v e s ic o u t e r in e p o u c h
5.
(u r e te r i c f o l d ) , d u c t u s d e f er e n s, a n d
C o v er s b o d y a n d fu n d u s o f u te r u s a n d p o st e r i o r fo r n i x
o f v a g i n a ; e x t en d s la t e r a ll y fr o m u te r u s a s d o u b l e f o ld
s u p e r i o r e n d s o f se m in a l g la n d s
o r m e s en te r y b r o a d l i g a m e n t t h a t e n g u lf s u t e r in e
t u b es , o v a r ie s , a n d r o u n d l i g a m e n ts o f u t e r u s
6.
R e f l e ct s f r o m b l a d d e r a n d se m in a l g la n d s
6.
o n t o r e ct u m , f o r m i n g r e c to v e si c a l p o u ch
7.
R e c to v e si c a l p o u ch e xt e n d s l at e r a l ly a n d
p o s te r i o r l y t o f o r m p a r a r e ct a l f o s sa e o n
R e f le c ts f r o m v a g i n a o n to r e c tu m, f o r m i n g r ec t o u t er i n e
p ouch
7.
R e ct o u t e r in e p o u c h e x te n d s l a te r a l ly a n d p o st e r i o r ly t o
f o r m p a r a r e c ta l f o ss a e o n e a ch s i d e o f r ec t u m

08-May-15
Page 20 of 121
e a ch si d e o f r e ct u m
8.
A s ce n d s r e c tu m ; f r o m i n f e r io r t o
8.
s u p e r i o r , r e ct u m i s s u b p e r it o n e a l a n d
A sc e n d s r e ct u m ; f r o m i n f e r i o r t o s u p er io r , r e c tu m is
s u b p e r i to n e a l a n d t h e n r e t r o p e r i to n ea l
t h e n r e t r o p e r it o n e a l
9.
E n g u l f s s i g m o i d co l o n b e g in n i n g a t
r e ct o s ig mo i d j u n ct i o n
9.
E n g u l fs s ig m o i d c o lo n b e g i n n i n g a t r e c to s ig m o id
j u n c ti o n
N u mb er s r e f e r to t a b l e f i g u r es .
P .3 75
T h e p e l vi c ca v i ty , b e tw e en th e p e lv i c i n l e t s u p e r i o r l y a n d th e p e lv i c d i a p h r a g m in f er io r l y , co n ta i n s th e te r m i n a l p a r ts o f
th e u r i n a r y a n d a l im e n t a r y sy s te m s, t h e i n t e r n a l g e n i ta l o r g a n s , t h e a ss o ci a te d v a s cu la r s tr u c tu r es , a n d th e n er ve s
su p p l y in g b o t h t h e p e lv i s a n d lo w e r li m b s . T h e p u b ic s ym p h y si s a n d b o n e s o f th e l e ss e r p e l vi s b o u n d th e c a v it y ; t h e y d o
so d i r e c tl y in th e r e g i o n o f t h e m id li n e a n t e r i o r ly a n d p o st e r o su p e r i o r ly . T h e l a te r a l w a l ls a r e p a d d e d b y t h e o b t u r a t o r
in te r n u s mu sc l e s. T h e s a c r o tu b e r o u s a n d s a cr o s p i n o u s l i g a me n ts f o r m th e g r ea t e r sc i at i c f o r a m e n i n t h e p o s te r o l a te r a l
w a l ls . T h i s f o r a me n i s f il l ed b y t h e s tr u ct u r es th a t t r a v er s e it , i n c lu d i n g t h e p i r i f o r m is m u s cl e s. T h e d y n a m ic f lo o r o f t h e
p e lv i c c a v it y i s th e h a m mo c k -l i ke p e l v ic d i ap h r a g m , c o m p o s ed o f t h e l ev a t o r a n i an d c o cc y g e u s m u sc l es . T h e l e v at o r a n i
is a tr i p a r t i te , f u n n e l -s h a p e d m u s c u l a r sh ee t f o r m ed b y t h e p u b o r e c ta l is , p u b o co c c yg eu s, a n d i li o c o cc yg e u s m u sc l es . I n
a d d i ti o n t o th e l e v a to r ' s g en e r a l r o l e o f s u p p o r t in g a b d o m i n o p e l v ic v is ce r a a s p a r t o f t h e p e lv i c d ia p h r a g m , t h e
p u b o r ec t a li s i s p a r ti c u l a r ly i n v o l ve d i n m a i n t a in in g f e ca l co n ti n e n ce . T h e a b i l it y o f t h e m u s c u l o f as c ia l p e lv i c f l o o r t o r el a x
a n d d i s te n d is cr it ic a l to t h e f u n c t io n s o f d e f e ca t io n a n d p a r t u r it io n .
P .3 76
Pe ritoneum and Pe ritoneal Cavity of the Pelvis

T h e p a r i et a l p e r it o n e u m l i n i n g t h e a b d o m i n a l ca v i ty co n ti n u e s i n f e r i o r l y i n t o th e p e lv i c c a vi t y b u t d o es n o t r e a ch th e
p e lv i c f l o o r , f r o m w h i c h i t i s s e p a r a te d b y t h e p e l vi c vi s ce r a o n t o w h ic h i t i s r ef l e ct e d a n d t h e p e l v ic f a sc ia i n w h i ch
t h e v i sc e r a ar e e m b e d d e d ( T a b l e 3 . 3 ). E xc e p t f o r t h e o v a r ie s a n d u te r i n e tu b e s, th e p e l v ic v is c er a a r e n o t co m p l e t el y
e n sh e at h e d b y t h e p e r i to n e u m , ly i n g i n fe r i o r t o i t f o r th e m a i n p a r t ; o n ly t h e ir s u p er io r a n d su p e r o l at e r a l s u r fa c e s a r e
c o v e r e d . O n l y t h e u te r i n e tu b e s ( e xc e p t fo r t h e i r o s ti a , w h i c h a r e o p e n ) a r e i n t r a p e r i to n e a l a n d su sp e n d e d b y a
m e s e n t er y . T h e o v a r i e s, a l th o u g h su sp en d e d i n t h e p e r i to n ea l ca v i ty b y a me s e n t er y, a r e n o t c o ve r e d w it h g l i st e n i n g
p e r it o n e u m; in st e a d a sp ec i a l, r e l a ti v el y -d u l l e p i t h e l iu m o f c u b o i d a l ce l l s c o ve r s th e m.
A lo o s e ar eo l a r l a ye r b e t w e e n t h e tr a n sv e r s al i s f a s ci a a n d t h e p a r i e ta l p e r it o n e u m o f t h e i n f e r io r p a r t o f t h e a n t er i o r
a b d o m in a l w al l a ll o w s th e b la d d e r to e x p a n d b et w e e n t h e s e l a y e r s a s it b e co m e s d is t en d e d w i t h u r i n e. T h e r e g io n su p e r i o r
t o t h e b l ad d e r (1 in T a b l e 3 . 3 ) is t h e o n l y s i te w h e r e t h e p a r i e ta l p e r i to n eu m is n o t f ir m l y b o u n d to t h e u n d e r ly i n g
s t r u c tu r e s. C o n s e q u e n t l y, t h e l e ve l a t w h i ch th e p e r i t o n e u m r e f le c ts o n t o th e su p e r io r s u r fa c e o f t h e b l a d d e r , c r e a ti n g th e
s u p r a ve s i ca l f o s s a (2 i n T ab le 3 . 3 ) is va r i a b l e , d e p e n d in g o n t h e f u l ln e ss o f th e b l a d d er . W h e n t h e p e r i to n eu m r ef l e ct s
f r om t h e a b d o m i n o p e l v ic w a l l o n to t h e p e l vi c vi s ce r a a n d f a s ci a , a se r i e s o f f o l d s a n d f o ss a e ar e c r e a te d ( 2 7 i n T ab le
3 .3) .
I n th e fe m a l e, a s th e p e r it o n e u m a t o r n e a r th e m i d l i n e r e ac h es th e p o st e r i o r b o r d e r o f th e r o o f o f t h e b l a d d e r , i t r e f l ec t s
o n to t h e a n t e r i o r as p e c t o f t h e u t er u s a t th e u t er i n e n ec k o r is t h m u s (s e e Fe m a le I n te r n a l G en it a l Or g a n s , i n t h i s
c h ap te r ) ; t h u s i t i s n o t r e l a te d t o th e a n te r i o r v a g in a l f o r n ix , w h i ch is su b p e r i to n e al i n l o ca t io n . T h e p e r i to n e u m p a s se s
o v e r t h e f u n d u s a n d d e s ce n d s t h e e n t ir e p o st e r io r a s p e ct o f th e u te r u s o n to t h e p o s te r i o r v ag in a l w a ll b e f o r e r ef l e ct i n g
s u p e r io r l y o n t o th e a n te r i o r w a l l o f t h e in f e r io r r e c tu m (r e c ta l a mp u l la ) . T h e p o ck e t t h u s f o r m e d b e tw ee n th e
u te r u s a n d th e r ec t u m is th e r e ct o u te r in e p o u c h ( o r c u l -d e - sa c , o f Do u g l as ) (6 i n T ab le 3 . 3C ). T h e m e d i a n r e c to u te r i n e
p o u c h i s o f t e n d e sc r i b e d a s t h e b e i n g i n fe r i o r m o s t e x te n t o f th e p er it o n e a l c a v it y in th e f e m a le , b u t o f t e n i ts la t e r a l
e x t en si o n s o n e a c h s id e o f t h e r e ct u m , t h e p a r a r e ct a l f o ss a e, a r e d e e p e r .
P r o mi n e n t p e r i t o n e a l r i d g e s , th e r e ct o u te r in e f o l d s , f o r m e d b y u n d e r ly i n g f a s ci a l l i g a m e n t s d e m a r c at e th e l a t er a l
b o u n d a r ie s o f th e p ar a r e c ta l f o ss a e (T a b l e 3 . 3 A ) . A s t h e p e r i to n e u m p a s se s u p a n d o v e r t h e u t er u s in th e m i d d l e o f t h e
p e lv i c c a vi t y, a d o u b l e p e r it o n e a l fo l d , t h e b r o a d l i g a m e n t o f t h e u t e r u s , e xt e n d s b e t w e e n th e u t er u s a n d th e l a t er al p e l vi c
w a ll o n e a c h s id e , f o r m i n g a p a r t i ti o n t h a t se p a r a t es t h e p a r a v es i ca l f o ss a e a n d p a r a r e ct a l fo s s a e o f e a ch si d e . T h e
u te r i n e t u b e s , o v ar ie s , li g a m e n t s o f t h e o v ar ie s , an d r o u n d l ig a me n ts o f th e u te r u s a r e e n c lo s e d w i th in th e b r o a d
l i g a m e n t s. S u b d i v is i o n s o f t h e b r o a d l i g a m e n t r el a t ed t o t h e se s tr u ct u r e s w i l l b e d i s cu ss e d w i th th e u te r u s l a te r i n t h i s
c h ap te r . R ec a l l t h a t i n t h e f e m a le t h e p e lv i c p er i t o n e a l c a v it y co m m u n ic a te s w i th th e e x te r n a l e n v i r o n m e n t v ia t h e u t e r in e
t u b e s, u te r u s , a n d va g i n a .
I n m a le s an d i n w o m e n w h o h a v e h a d t h e i r u t er u s r em o v e d (a h ys t er e c to m y ) , th e c e n t r a l p e r i t o n e u m d e s ce n d s a s h o r t
d is t an c e ( a s m u c h a s 2 c m ) d o w n th e p o st e r i o r su r f a ce (b a se ) o f t h e b l a d d e r a n d t h e n r ef l e ct s su p e r io r l y o n t o th e a n te r i o r
s u r f ac e o f th e i n f e r i o r r e ct u m , f o r m i n g t h e r e c to ve s i ca l p o uc h , o f te n d e s cr ib ed a s th e in f er i o r m o s t e x te n t o f th e
p e r it o n e a l ca v it y in th o se l a ck i n g a u t e r u s . O n c e a g ai n , h o w e v e r , th e l a t er al c o n t in u i ti e s o f t h e r e ct o v es i ca l p o u c h t o e a ch

08-May-15
Page 21 of 121
s i d e o f th e r e c tu m , th e p ar ar ec t al f o ss a e , a r e o f t e n d e e p e r t h a n t h e m e d ia n p o r t io n . T h e f e ma l e r e ct o u t e r in e p o u c h i s
n o r m a ll y d e e p e r (e x te n d s f a r t h e r c au d a l ly ) th an th e m a l e r ec t o ve s ic a l p o u c h . I n th e m a l e, a g e n tl e p e r it o n e a l f o ld o r
r id g e , th e u r e t e r i c f o l d , is f o r m ed a s th e p e r it o n e u m p as s e s u p an d o v e r th e u r e te r a n d d u c tu s ( va s ) d ef e r e n s ( th e
s e c r et o r y d u c t of t h e t es t is ) o n ea c h s i d e o f t h e p o s te r i o r b l a d d e r , s e p a r a ti n g th e p a r a v e s ic a l a n d p a r a r e ct a l f o s sa e ; in
t h i s r e g a r d , i t i s t h e m a l e e q u iv a l en t o f t h e b r o a d l i g a m en t. P o s te r i o r t o th e u r e te r i c f o l d s an d l a te r a l t o t h e ce n t r a l
r ec t o ve s ic a l p o u c h , t h e p e r i to n eu m o f te n d e s ce n d s f a r e n o u g h c a u d al l y t o c o ve r t h e su p e r i o r en d s o r su p e r io r p o st e r io r
s u r f ac e s o f t h e se m i n a l g l an d s (v e si c le s ) a n d am p u l la e o f th e d u c tu s d e f e r e n s . E x c ep t f o r t h e se s it e s ( a n d t h e t es t is in it s
t u n i ca v a g i n a li s , w h ic h i s d er i v e d f r o m p e r it o n e u m) , t h e m al e r e p r o d u ct i ve o r g a n s a r e n o t in co n ta c t w it h t h e p e r i to n e u m .
I n b o t h s ex e s , th e i n f e r i o r th ir d o f th e r e c tu m i s b e lo w th e i n f e r i o r l im i ts o f th e p er it o n e u m ( i. e . , i t is su b p e r i to n e al ) , th e
m i d d l e th i r d is c o ve r e d w it h p e r i t o n e u m o n l y o n i ts a n t er i o r s u r f a c e, a n d th e su p e r io r t h i r d i s co v e r e d o n b o t h i ts a n t e r io r
a n d i ts la t e r a l s u r f a c e s. T h e r ec t o si g m o i d ju n c ti o n , n e a r th e p el v i c b r i m , i s i n t r a p e r i to n ea l .
T h e p e r i to n e u m li n i n g th e a b d o m in a l c a vi t y c o n t i n u e s in to t h e p e l vi c ca v it y , r e f le c ti n g o n t o t h e s u p e r i o r a sp ec t s o f m o st
p e lv i c v i sc e r a (o n ly t h e le n g th s o f t h e u t e r in e t u b es , b u t n o t t h e i r f r ee e n d s, a r e f u l l y i n t r a p e r i to n ea l a n d h a ve a
m es e n t e r y) . I n s o d o i n g , t h e p e r i to n e u m cr ea t e s a n u m b e r o f f o l d s a n d f o s sa e . B e c a u s e t h e p e r i to n e u m is n o t f ir m l y
b o u n d to t h e s u p r a p u b i c a b d o m in a l w a l l , th e b la d d e r is a b l e t o e xp an d b e t w e e n th e p e r it o n e u m a n d th e a n te r i o r
a b d o m i n a l w a ll a s i t fi l ls , e l ev a t in g th e s u p r a ve s i ca l f o ss a e. T h e r e ct o v es i ca l p o u c h a n d it s l a t er al e x te n s i o n s , th e
p a r a r e ct a l f o s sa e , a r e th e in f er i o r m o s t e x te n ts o f t h e p e r i t o n e a l c a vi t y i n m a l e s. I n f e m a l es , t h e u t er u s is lo c a te d
b e tw ee n th e b la d d er a n d r e ct u m , c r e a ti n g u te r o v e si c a l a n d r e ct o u t e r in e p o u c h e s . T h e la t e r a l e x te n si o n s o f th e p er i t o n e a l
f o ld e n g u l f i n g t h e u t e r in e f u n d u s f o r m t h e b r o a d l ig a me n t, a t r a n s ve r s e d u p li ca t i o n o f p e r i to n eu m s e p a r a t in g th e
p a r a v es i ca l a n d p a r a r e c ta l f o ss a e . T h e r e ct o u t e r i n e f o ss a an d i ts la t e r a l e x te n si o n s , t h e p a r a r e ct a l f o s sa e , a r e th e
in f er io r m o s t e x te n ts o f th e p e r i t o n e a l c a v it y i n f e m a l es .
P .3 77
Pe lvic Fascia
T h e p e l v ic f a s ci a i s c o n n e c ti v e ti ss u e t h a t o cc u p i e s t h e s p a ce b e t w e e n t h e m em b r an o u s p e r i to n eu m an d t h e m u s cu la r
p e lv i c w al l s a n d f lo o r n o t o c cu p i e d b y th e p e l v ic v is c er a . T h i s l a y er i s a c o n t in u a t io n o f t h e c o m p a r a ti v el y th in
( e x ce p t a r o u n d ki d n e ys ) e n d o a b d o m i n a l fa s c ia t h a t l i e s b e t w e e n t h e mu s cu la r a b d o m i n a l w a l ls a n d t h e p e r i t on e u m
s u p e r io r l y . T r a d i ti o n al l y , th e p e l v ic f a sc i a h a s b e e n d es c r ib ed as h a v i n g p a r i e t al a n d v i sc e r a l c o m p o n en ts (F i g . 3 . 9 ).
M e m b ra n o u s P e lv ic F a s cia : Pa rie t a l a n d V is ce ra l
T h e p a r i e t a l p el v i c f a s c ia i s a m e m b r a n o u s l a y er o f v a r i ab le t h i ck n e s s t h a t li n es th e in n e r (d ee p o r p el v i c) as p e c t o f t h e
m u sc l es f o r m in g t h e wa l ls a n d f l o o r o f th e p el v is ( Fi g . 3 . 9 ). T h e p a r i et a l p e lv i c f a s ci a th er ef o r e c o ve r s th e p e lv i c s u r f a c e s
o f t h e o b t u r a t o r in te r n u s , p i r if o r m i s , co c cy g e u s, l e va t o r a n i , a n d p ar t o f th e u r e th r a l s p h in ct e r m u s cl e s. S p e ci f ic p a r t s o f
t h e p a r i e ta l f a sc i a a r e n am e d f o r t h e m u s cl e th ey c o ve r ( e . g . , o b t u r a t o r f a sc i a) . T h is la y e r i s c o n t in u o u s s u p e r i o r l y w it h
t h e t r a n s v er s a l is a n d i l io p s o a s f a s c ia s .
T h e vi s c e r a l p e lv i c f a s c ia i n c l u d e s th e m e m b r a n o u s f a s ci a th a t d i r e c tl y en sh e at h e s th e p e lv i c o r g a n s, f o r m i n g t h e
a d ve n ti ti a l la y e r o f e a c h . T h e m e m b r a n o u s p a r ie t a l a n d vi s ce r a l la y e r s b ec o m e co n ti n u o u s w h e r e t h e o r g a n s p e n e t r a te t h e
p e lv i c f l o o r (F ig . 3 . 9 A & C ) . H e r e t h e p a r i e ta l f a sc i a t h i c ke n s, f o r m i n g t h e t e nd in o u s a r ch o f p e l v ic f a s ci a, a co n ti n u o u s
b il a t er a l b a n d r u n n i n g f r o m th e p u b i s to t h e sa c r u m a l o n g t h e p e l vi c f lo o r a d j a c en t t o th e vi s ce r a (F i g . 3 . 9 B , D , & E ). T h e
a n te r i o r m o st p a r t o f t h i s te n d in o u s a r ch (p ub o p r o s ta t i c l i g a m e n t i n m a l es ; p u b o v e s ic a l li g a m e nt in f e ma l e s) co n n e c ts
t h e p r o st a te to t h e p u b i s i n t h e m a le o r t h e f u n d u s (b a s e ) o f th e b la d d e r to t h e p u b is i n th e fe m a l e . T h e p o s te r i o r m o st
p a r t o f t h e b a n d r u n s a s t h e s a cr o g e n i ta l li g a m e nt s f r o m t h e s a cr u m a r o u n d t h e s id e o f t h e r e ct u m t o at t ac h t o th e
p r o st a te i n t h e m a le o r t h e va g in a i n t h e f e m a le .
E n d o p e lv ic F a s cia : Lo os e a n d C o n d e n s e d
U s u a l l y, t h e a b u n d a n t c o n n ec t iv e ti s su e r e m a i n i n g b e t w e e n t h e p a r i e ta l an d t h e vi s ce r a l m em b r an o u s la y e r s is co n si d e r e d
p a r t o f t h e vi s ce r a l f a sc ia , b u t v a r i o u s a u t h o r s la b e l p a r t s o f i t a s p a r ie t a l. I t i s p r o b a b ly m o r e r e a li s ti c t o co n si d e r t h i s
r em a i n i n g f a s ci a s im p l y as e x tr a p e r i t o n e a l o r s u b p e r it o n e a l en d o p e l vi c f as c ia ( Fi g . 3 . 9A & C ) , w h ic h i s c o n t i n u o u s w i th
b o th th e p ar ie t al a n d th e v i sc e r a l m e m b r a n o u s f a s ci a s. T h i s f a s ci a f o r ms a co n n e c ti v e t i ss u e m a tr i x o r p a ck i n g m a t er ia l
f o r t h e p e l v ic v is ce r a ( Fi g . 3 . 9B & D ). I t va r i e s m a r k e d l y i n d e n si t y a n d co n te n t . S o m e o f it is e xt r e m e ly l o o se a r e o l a r
( f a tt y ) t is s u e , r e la t iv e l y d e v o i d o f a ll b u t m in o r ly m p h a ti cs a n d n u t r i en t v e ss e l s. I n d is s ec t io n o r su r g e r y , th e f i n g er s c an
b e p u s h e d i n t o th is lo o s e ti s su e w it h e a s e, c r e a ti n g a ct u a l sp a c e s b y b l u n t d is se c ti o n ; f o r e xa m p l e , b e t w e e n th e p u b i s a n d
t h e b l a d d e r a n te r i o r l y a n d b e tw ee n th e s a cr u m an d t h e r e ct u m p o s te r i o r l y . T h e se p o t e n t ia l s p a ce s , n o r m a l ly c o n s is ti n g
o n l y o f a la y e r o f lo o s e f at t y t i ss u e , a r e th e r e tr o p u b i c (o r p r e v e si c a l, e x te n d e d p o s te r o l a te r a l ly a s p a r a ve s ic a l ) a n d
r e tr o r e c ta l (o r p r es a c r a l) sp a c es , r e s p e ct i ve l y . T h e p r e s en ce o f l o o se c o n n e c ti v e t i ss u e h e r e a c co m m o d a t es th e
e x p a n si o n o f t h e u r i n a r y b l a d d e r a n d r ec t al a m p u l l a as th e y f i l l.
A lt h o u g h t h e s e t y p e s o f e n d o p e lv i c f a s ci a d o n o t d i f fe r m u ch i n t h e i r g r o s s a p p e ar an ce , o t h e r p a r t s o f t h e e n d o p el v ic
f a s c ia h a v e a mu ch m or e f i b r o u s c o n s is t en cy , c o n t a in in g a n a b u n d a n ce o f co l l a g e n a n d e l a st i c f i b e r s a n d , a cc o r d i n g to
s o m e a u t h o r s , a s c a tt er in g o f sm o o t h m u s cl e f ib er s. T h e se p a r t s a r e o f te n d e sc r i b e d a s f a s ci a l co n d e n s a ti o n s o r
p e lv i c l i g a m e n t s. Fo r e x a m p le , d u r i n g d is se c ti o n , i f y o u i n s e r t t h e f in g e r s o f o n e h a n d i n t o th e r et r o p u b i c s p a ce a n d
t h e f i n g e r s o f th e o t h e r h an d i n t o th e p r es a cr al s p a ce a n d at t em p t t o b r in g t h e m to g e t h e r a l o n g t h e la t e r a l p el v ic w a l l ,
y o u w i ll f in d t h a t t h e y d o n o t m ee t o r p a ss f r o m o n e sp a ce to t h e o t h e r . T h e y e n c o u n te r t h e so - ca l l ed hy p o g a s tr ic
s h e a th , a th i ck b a n d o f c o n d e n se d p el v ic f a sc i a . T h i s f a s ci a l c o n d en sa t i o n i s n ot m e r e ly a b a r r i er s e p a r a t in g th e tw o
p o te n ti a l s p a c es ; i t g i ve s p a ss a g e to e s se n ti a ll y a ll th e v e s se l s a n d n e r v e s p a s si n g f r o m t h e l a te r a l w a l l o f th e p e lv i s t o

08-May-15
Page 22 of 121
t h e p e l v ic v is ce r a , a l o n g w it h t h e u r et e r s a n d , i n th e ma l e , th e d u c tu s d e f e r e n s . A s it e xt e n d s m e d ia l l y f r o m t h e la t e r a l
w a ll , t h e h y p o g a s t r ic sh e a th d iv i d e s i n t o th r e e l a m i n a e (l e af l e ts o r w i n g s) th a t p a s s t o o r b e tw e en th e p el v i c o r g a n s,
c o n ve y in g n e u r o va s c u l a r st r u c tu r e s a n d p r o v id in g s u p p o r t. B e c a u s e o f t h e l at t er f u n c ti o n , t h e y a r e al s o r e fe r r e d t o a s
l i g a m e n t s. T h e a n te r i o r m o st l a mi n a , t h e l a te r a l l ig a m e n t o f t he b l a d d e r, p a s se s to t h e b l a d d e r , c o n v e yi n g th e s u p er io r
v e s ic a l a r t e r i es a n d v e i n s . T h e p o s te r i o r m o st l am i n a p a s se s to t h e r e ct u m , c o n v e y in g th e mi d d le r e ct a l ar t e r y a n d v e in .
I n th e ma l e , th e m i d d l e la m i n a f o r m s a r e l a ti v e ly th in f a sc ia l p a r t it i o n , t h e r e c to v e s i ca l se p tu m ( Fi g . 3 . 9D ), b e t w e e n t h e
p o st e r i or su r f ac e o f th e b l a d d er a n d th e p r o st a te a n t e r i o r ly a n d t h e r e c tu m p o st e r io r ly . I n t h e f e m al e , t h e mi d d le l a mi n a
i s m ar ke d l y mo r e s u b st a n t ia l th a n th e o th er t w o , p as s in g m e d ia l l y t o th e u t er i n e c e r v ix a n d v a g i n a a s t h e t r a n sv e r s e
c e r v i ca l ( ca r d i na l ) li g am e n t , a ls o k n o w n cl i n i ca l l y a s th e l a te r a l ce r v i ca l o r M a ck e n r o d t li g a m e n t (F ig . 3 . 9 B ) . I n i ts
s u p e r io r m o s t p o r ti o n , a t th e b a se o f th e p er it o n e a l b r o a d li g a m e n t , t h e u t er in e a r t e r y r u n s tr an sv e r s e ly to w a r d t h e ce r v i x
w h i l e t h e u r et e r s p as s im m e d i a te l y i n f e r i o r to t h e m a s t h e y p a ss o n e a c h si d e o f th e ce r v i x h ea d in g a n t er io r l y to w ar d th e
b la d d e r . T h i s r el a ti o n sh ip ( w a te r p a s si n g u n d er t h e b r i d g e ) i s a n e sp e c i al l y i m p o r t a n t o n e f o r su r g e o n s (s e e c l in ic a l
c o r r e l a ti o n [ b l u e ] b o xe s I a tr o g e n i c I n ju r y o f t h e U r e t er s d u r in g L i g a ti o n o f U t e r in e A r te r y a n d I a t r o g e n i c I n j u r y
o f t h e U r e te r s d u r in g L i g a ti o n o f O v a r i an A r t er y, i n th i s c h a p t e r ). T h e t r a n s v e r se c er vi c al l ig a me n t, a n d th e w a y i n
w h i c h th e u t er u s n o r m a ll y r e st s o n t o p o f t h e b l ad d e r , p r o v i d e th e m a i n p a s si v e s u p p o r t fo r t h e u te r u s . T h e
p e r in e al m u s cl e s p r o v id e d y n am i c s u p p o r t
P .3 78
P .3 79
f o r t h e u te r u s b y co n tr ac t in g d u r in g m o me n ts o f in cr e a s ed in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e ( sn e ez i n g , c o u g h i n g , e t c. ) . P a ss i ve
a n d d y n a m i c s u p p o r ts t o g e th er r e s i st th e t e n d e n cy f o r th e u te r u s t o f a ll o r b e p u s h e d t h r o u g h t h e h ol l o w t u b e f o r m e d b y
t h e v a g i n a (u te r i n e p r o la p s e ). T h e tr a n sv e r se c e r vi c a l l ig a me n t h as e n o u g h f i b r o u s c o n t en t t o a n c h o r w i d e l o o p s o f s u t u r e
d u r i n g s u r g i ca l r e p a ir s .
F i g u r e 3. 9 . P e lv i c f a s c ia : e nd o p e lv i c f a s c ia a n d f a s ci a l li g a m e nt s . S e ct i o n s of f e m a le ( A a n d B) a n d m a l e ( C
a n d D ) p e l ve s d e m o n s tr a t in g t h e p a r i et a l a n d v is c er a l p e l vi c fa s c ia a n d t h e e n d o p e lv i c f a s ci a b e tw e en th em , w it h i t s
l ig a me n to u s a n d lo o s e ar eo l a r co m p o n e n t s. E . T h e p e l vi c f a s ci a l li g a m e n t s a d j a c en t t o th e m a l e p e lv i c f l o o r a r e
s h o w n (v i sc e r a , v is ce r a l f a sc ia , a n d lo o s e a r e o la r e n d o p e lv i c f a s ci a r e mo v e d ) . T h e t en d i n o u s a r c h o f th e l e v a to r a n i i s

08-May-15
Page 23 of 121
a th i ck e n i n g o f t h e o b t u r a t o r (p a r i e ta l ) f a s ci a , p r o v i d i n g t h e a n t e r o la t e r a l a t ta c h m e n t (o r i g i n ) o f th e l e v at o r a n i . T h e
t en d i n o u s a r c h o f th e p e lv i c f a s ci a is a th ic k en i n g a t t h e p o i n t o f r e f le c ti o n o f p a r i e ta l f a sc ia o n to t h e p e l vi c v i sc e r a ,
w h e r e i t b e co m e s v i sc e r a l f a s ci a .
I n a d d i ti o n t o th e is ch i o an a l f o s sa e i n f e r i o r to t h e p e lv i c d ia p h r a g m (i . e . , i n t h e p e r i n e u m ) ( F ig . 3 . 9A & C ), t h e r e i s a
s u r g i ca l ly i m p o r ta n t p o t e n t i al p e l v i r e ct a l s p a ce i n t h e lo o s e e xt r a p e r i to n ea l c o n n e c ti v e t i ss u e s u p e r i o r t o t h e p e l v ic
d ia p h r a g m (F i g . 3 . 9 D ) . I t i s d i vi d e d i n t o a n t er i o r a n d p o st e r i o r r e g io n s b y t h e l a te r a l r e c ta l li g a m e nt s (r e c ta l st a l ks ),
w h i c h a r e th e p os t er io r l a m in a e o f t h e h y p o g a s t r ic sh e a th s. T h e se l ig a m e n t s c o n n e ct th e r ec t u m to t h e p a r i e ta l p e lv i c
f a s c ia a t t h e S 2 S 4 l e ve l s ( Fi g . 3 . 9B & D ). T h e mi d d le r e c ta l ar te r i e s a n d r ec t a l n er v e p l e xu se s a r e e m b e d d ed in th e
l a t er al r e c ta l li g a m e n t s.
Me m b r a n o u s p a r i et a l p el v i c f a sc i a , co n ti n u o u s w i th th e f a s ci a li n i n g th e a b d o m in a l c a vi t y, l i n e s t h e p e l v ic w a l ls a n d
r e f le c ts o n t o th e p el v ic v is c er a a s p e lv i c v i sc e r a l f a s ci a . T h e r i g h t a n d le f t l i n e s o f r e f l e ct io n a r e t h i c ke n ed in to
p a r a m ed ia n fa s c ia l b a n d s e x te n d in g f r o m p u b i s to c o cc y x, t h e t e n d i n o u s a r c h e s o f t h e p e l vi c f as c ia . T h e s u b p e r i to n ea l
sp ac e b e tw e en th e p a r ie t a l a n d vi s ce r a l p e lv i c f a s ci a s i s o cc u p i e d w i t h f a tt y en d o p e l vi c f as c ia . T h is e n d o p el v i c f a sc i a l
m at r i x h a s l o o se a r e o l a r p o r ti o n s, o c cu p y in g p o t e n t ia l sp ac e s , an d c o n d e n s e d f i b r o u s ti s su e , su r r o u n d in g n e u r o va s c u l a r
st r u c t u r e s i n t r a n s i t t o th e v i sc e r a w h i l e al s o te t h e r i n g ( su p p o r t in g ) th e v i sc e r a . T h e t w o p o r t io n s o f e n d o p e lv i c f a s ci a a r e
in d i st i n c t i n a p p e a r a n c e b u t h a v e d i st in ct l y d if f e r e n t te x tu r e s. T h e p r i ma r y f a s ci a l c o n d en sa t io n s f o r m t h e h y p o g a s t r ic
sh e at h s a lo n g t h e p o s te r o l a te r a l p e lv i c w al l s. A s t h e s e f a s ci a l s h e a t h s ex t e n d t o w a r d t h e v is c er a , t h r e e l a mi n a e a r e
f o r m ed , in cl u d in g th e la t er al l ig a me n t o f th e b la d d e r a n t er i o r l y an d t h e la t e r a l r e c ta l li g a m e n t s p o st e r io r l y . I n f e m a le s ,
th e m i d d l e la m i n a i s t h e t r an s ve r s e c e r v ic a l o r ca r d i n a l l ig a m e n t th a t p as s iv e l y s u p p o r ts th e va g i n a a n d u t e r in e c e r v ix ,
w h i l e co n ve y i n g t h e i r n e u r o v a sc u la t u r e . I n m a l es , t h e m id d le l a m in a i s th e r e c to v e s ic a l s e p t u m .
Neurovascular Structures of the Pelvis

T h e m aj o r n eu r o v a sc u l a r st r u ct u r e s o f t h e p e l vi s li e e xt r a p e r i t o n ea l l y a g a i n s t th e p o s t er o la t e r a l w a l l s. T h e n e r v es l ie m o st
e x t er n a l o r s u p er fi c ia l (a d ja c e n t to t h e w a l ls ), w i th t h e v a sc u l a r s tr u ct u r e s in te r n a l o r d e e p ( m ed ia l ) t o th e m. G e n e r a l ly ,
t h e v e in s a r e e x te r n a l (l a t er al ) to t h e a r te r i e s ( Fi g . 3 . 1 1 A C) .
Pe lvic Nerves
T h e p e lv i s i s in n e r v a te d m a i n l y b y t h e s a cr a l a n d co cc y g e a l s p in a l ne r v e s a n d t h e p e l vi c p a r t o f t h e a u t o n o m ic n e r v o u s
s y st e m . T h e p i r i f o r mi s a n d c o cc y g e u s mu s cl e s f o r m a b e d f o r th e s a c r a l a n d co c cy g e a l n e r v e p le x u s e s ( Fi g . 3 . 1 0 A ). T h e
a n te r i o r r a m i o f t h e S 2 a n d S 3 n e r ve s e me r g e b et w e e n t h e d i g i ta t i on s o f t h e s e m u sc le s . A t o r im m e d i a te l y s u p er i o r t o th e
p e lv i c b r im , t h e d e sc e n d i n g p a r t o f t h e L 4 n e r ve u n i te s w i th th e a n te r i o r r a m u s o f t h e L 5 n e r v e t o f o r m t h e t h i ck , c o r d l i k e l u m b o sa c r a l tr un k (F i g s. 3 . 6D a n d 3 . 1 0 A ; T a b le 3 . 4 ) . T h e tr u n k p a s se s in f er io r l y , o n t h e a n t er i o r s u r f a c e o f t h e a la
o f t h e s ac r u m, a n d j o in s t h e s ac r a l p l ex u s.
S a cr a l P le x u s
T h e s ac r a l p l e x u s i s lo c a te d o n th e p o s t er o la t er al w a l l o f t h e l e ss e r p e lv i s, w h e r e it i s c lo s e ly r e l a te d t o th e a n te r i o r
s u r f ac e o f th e p i r i f o r m is m u s cl e . T h e t w o m a in n e r v e s a r i si n g f r o m t h e s a cr a l p l ex u s, t h e s ci a ti c a n d p u d e n d a l n e r v e s, l i e
e x t er n a l t o th e p a r ie t a l p el v ic f a sc i a . Mo s t b r a n c h e s o f t h e s ac r a l p le x u s l ea v e th e p e lv i s t h r o u g h t h e g r e a te r s c ia t ic
fora m e n.
T h e s ci a ti c ne r ve i s t h e l ar g e st n e r v e i n t h e b o d y. I t i s f o r m e d b y th e a n te r i o r r a m i o f s p i n a l n e r v es L 4 S 3 , w h i ch
c o n ve r g e o n t h e a n t e r i o r su r f ac e o f th e p ir i f o r m i s ( Fi g . 3 . 1 0A ; T a b l e 3 . 4 ). M o s t c o m mo n ly , t h e s ci a ti c n e r v e p a s s es
t h r o u g h th e g r ea t e r sc i at i c f o r a m e n i n f e r i o r to t h e p i r i fo r mi s to e n t e r th e g lu te a l r eg io n (F ig . 3 . 1 0B ) . I t t h e n d es c en d s
a l o n g th e p o st e r io r a s p e ct o f th e t h i g h to s u p p ly t h e p o st e r i o r a sp e c t o f t h e lo w e r li m b ( se e C h ap te r 5 ) .
T h e p u d e n d a l n er ve i s t h e m a in n e r v e o f t h e p e r i n e u m a n d th e c h i e f se n s o r y n e r v e o f t h e e x te r n al g e n i t a li a . I t i s d e r iv e d
f r om t h e a n t e r io r r am i o f sp i n al n e r v e s S 2 S 4 (T a b l e 3 . 4 ). A cc o m p a n i e d b y th e i n t e r n a l p u d en d a l ar te r y , it l ea v e s t h e
p e lv i s t h r o u g h t h e g r e a t er s c ia t ic f o r a m en b e tw e en th e p ir i f o r m i s a n d th e c o cc y g e u s m u s cl e s. I t th e n h o o k s ar o u n d t h e
i s ch ia l s p in e an d s a cr o s p i n o u s l ig a me n t a n d en te r s th e p er in eu m th r o u g h th e l e ss e r sc i a ti c f o r a m e n ( Fi g . 3 . 1 0 B ). I t
s u p p l ie s th e s k in a n d m u s c le s o f t h e p e r i n e u m.
T h e s up e r i o r g l u te a l ne r v e a r i se s fr o m t h e a n t e r io r r am i o f sp i n al n e r v e s L 4 S 1 an d l ea v e s t h e p e l v is th r o u g h th e
g r e a te r s ci a ti c f o r a m e n , s u p er io r t o th e p ir i f o r m i s ( Fi g . 3 . 1 0 A ; T a b l e 3 . 4 ). I t s u p p l i e s t h r e e m u s cl e s i n t h e g l u t e al r e g i o n :
t h e g l u te u s m ed iu s a n d m in im u s a n d th e t e n s o r o f t h e f a s ci a la t a (s ee C h a p t e r 5 ) .
T h e in f e r i o r g l ut e a l n e r v e a r i s e s f r o m th e an te r i o r r a m i o f s p i n a l n e r v es L 5 S 2 a n d le a v es t h e p e lv i s t h r o u g h t h e
g r e a te r s ci a ti c f o r a m e n ( T a b l e 3 . 4 ), i n f e r i o r to t h e p i r i fo r mi s an d s u p e r f i ci a l t o t h e sc i at i c n er ve . I t ac c o m p a n i e s t h e
i n fe r i o r g l u t e a l a r t e r y a n d b r e a k s u p in to s e ve r a l b r a n c h e s , w h ic h s u p p ly t h e o ve r l y in g g l u t e u s ma x i m u s mu sc l e ( s ee
C ha pt e r 5) .
O b tu r a t or N e rv e
T h e o b t u r a to r ne r ve a r i se s f r o m t h e a n t e r i o r r a mi o f sp in a l n er v e s L 2 L 4 o f t h e l u m b a r p l e x u s in th e a b d o me n
( g r e a t er p e lv i s) a n d e n t e r s t h e l e ss e r p e lv i s ( Fi g . 3 . 1 0 A ). I t r u n s i n t h e e x tr a p e r i to n e a l f a t a l o n g th e l a te r a l w a l l o f t h e

08-May-15
Page 24 of 121
p e lv i s t o th e o b tu r a to r c a n a l , an o p e n i n g i n t h e o b t u r a t o r m e mb r a n e th a t o t h e r w i s e f i l ls th e o b tu r a to r f o r a m e n . H er e i t
d iv i d e s i n t o a n t e r io r a n d p o s te r i o r p a r t s, w h i ch le a v e t h e p e l v is th r o u g h th i s c a n a l a n d su p p l y th e m e d i a l t h i g h mu sc l e s
( s ee C h a p t e r 5 ) . N o p e lv i c s t r u c tu r e s a r e su p p l i ed b y t h e o b t u r a t o r n e r v e .
P .3 80
F i g u r e 3. 1 0 . N e r v e s a n d n e r v e p l e x us e s o f p e l vi s . A. S o m a t ic n e r v e s ( sa c r a l an d c o cc y g e a l n e r v e p l e xu se s ) a n d
t h e p e l vi c ( s ac r a l ) p a r t o f th e s y m p a th e ti c t r u n k a r e s h o w n . A l th o u g h lo c a t ed i n t h e p e l v is , m o st o f th e n e r ve s se e n
h e r e a r e in v o lv e d w i t h t h e in n e r v a ti o n o f t h e lo w e r li m b r a th e r th a n th e p e lv i c s tr u c tu r es . B . A u t o n o m i c n er v e s a r e
d e m o n s t r a te d . T h e s u p e r io r h yp o g a st r i c p le x u s is a co n ti n u a ti o n o f t h e a o r ti c ( i n t er me s e n t er i c ) p l e x u s . I t d i v i d e s i n t o
l e ft a n d r ig h t h yp o g a st r i c n e r ve s a s i t e n t e r s t h e p e l v is . T h e h yp o g a st r i c a n d p e lv i c s p l a n c h n ic n e r v e s m e r g e to f o r m
t h e in f e r io r h y p o g a st r i c p le x u s e s, w h i ch th u s co n si st o f b o t h sy m p a t h e t ic a n d p a r a s y mp a th et i c f i b e r s . A u t o n o m i c
( sy m p a t h e ti c ) f i b e r s a l so e n te r t h e p e lv i s v i a th e s y mp a th et i c t r u n ks a n d p er i a r t e r ia l p l ex u se s .
P .3 81
T a b le 3 . 4. S o m a t i c N e r v e s o f t he P e l vi s

08-May-15
N e r ve
S c i a ti c
Page 25 of 121
O rigin
D i s t r i b u ti o n
L4 , L5,
A r t ic u la r b r a n ch e s t o h i p j o in t a n d mu sc u l a r b r a n ch es t o f l e x o r s o f
S1 , S2, S 3
k n e e in th ig h a n d a l l m u sc l es i n le g a n d f o o t
S u p e r i o r g l u t ea l
L4 , L5, S1
G lu te u s m e d i u s a n d g l u t e u s mi n i m u s m u s cl e s
N er v e to q u a d r a t u s f em o r i s
L4 , L5, S1
Q u a d r a t u s f e mo r i s a n d i n f e r i o r g e m el l u s mu sc l e s
I n f er io r g l u te a l
L5 , S1, S 2
G lu te u s m a xi m u s
N er v e to o b tu r a to r i n t e r n u s
L5 , S1, S 2
O b t u r a t o r in te r n u s a n d s u p e r i o r g e m el l u s m u s cl e s
N er v e to p ir i f o r m i s
S1 , S2
P i r if o r m i s m u sc le
P o s te r i o r f e m o r a l c u t a n e o u s
S2 , S3
a n d in f e r io r g em e l lu s
a n d su p e r i o r g e me l l u s
C u ta n eo u s b r a n c h e s t o b u t t o ck a n d u p p e r m o s t m e d i al a n d
p o s te r i o r s u r f a ce s o f th ig h
P e r f o r a t in g cu ta n e ou s
S2 , S3
Pu de nda l
S2 , S3, S 4
C u ta n eo u s b r a n c h e s t o m ed ia l p a r t o f b u t to c k
S t r u c tu r e s i n p e r i n e u m : s en so r y t o g e n i ta l i a; m u s cu la r b r a n c h e s t o
p e r i n e a l m u sc l es , e x te r n a l u r e t h r a l sp h i n c te r , a n d ex t e r n a l an a l
s p h i n c te r
P e l vi c sp l a n c h n i c
S2 , S3, S 4
P e lv i c v i sc e r a vi a in f e r io r h y p o g a s tr i c a n d p e l vi c p le x u s e s

08-May-15
N er v e s to l ev a t o r a n i an d
S3 , S4
Page 26 of 121
L e v a to r a n i a n d c o c cy g e u s m u s cl e s
c o cc y g e u s
P .3 82
In ju r y t o t h e Pe lv ic N er v e s
Du r in g c h i ld b i r th , th e f e t a l h ea d m a y co m p r es s t h e n er v e s o f t h e m o th e r 's sa c r a l p le x u s , p r o d u c in g p a i n i n t h e lo w er
li m b s . T h e o b t u r a t o r n e r v e is vu l n e r a b l e t o i n j u r y d u r in g su r g e r y (e . g . , d u r i n g r em o v a l o f c a n c e r o u s ly m p h n o d e s f r o m
th e l a t er a l p e l vi c w a ll ) . I n j u r y t o th is n e r v e ma y ca u se p a i n f u l s p a s ms o f th e a d d u c to r m u sc l es o f th e t h i g h an d s en so r y
d e f ic i ts in th e m e d i a l t h i g h r e g io n (s e e C h a p t e r 5 ) .
C o cc yg e a l Ple x u s
T h e co cc y g e a l p l e x us i s a s m al l n e tw o r k o f n e r ve f i b e r s f o r m e d b y t h e a n t er io r r a m i o f S 4 a n d S 5 a n d t h e c o c cy g e a l
n e r v e s (F ig . 3 . 1 0 A ) . I t l i es o n t h e p e l vi c su r f ac e o f th e c o cc y g e u s a n d s u p p li e s t h i s mu sc l e , p a r t o f t h e le v a to r a n i, a n d
t h e s a cr o c o c cy g e a l j o i n t . T h e a n o c o c cy g ea l n e r ve s a r i si n g fr o m t h i s p le x u s p i e r ce t h e co c c yg eu s a n d a n o c o cc y g e al
l i g a m e n t to s u p p l y a sm a l l a r e a o f sk i n b e t w e e n th e ti p o f th e c o c cy x a n d t h e a n u s .
P e lv ic A u t on om ic N e rv e s
A u t o n o m i c n er v e s e n te r t h e p e l vi c c a v it y vi a f o u r r o u te s (F ig . 3 . 1 0 B ) :
S a cr a l sy m p a t h e ti c tr u n k s: p r i m a r il y p r o v id e s y m p a th e ti c i n n e r va t i o n to t h e l o w e r l im b s .
P e r i a r t er i a l p l ex u s e s o f s u p e r i o r r e c ta l , o va r i a n , a n d i n t er n a l i l ia c a r te r i e s: p o s ts y n a p t ic , s ym p a t h e t ic , v a so m o t o r
f i b e r s to i n v o l ve d a r t e r y an d i ts d e r i va t iv e b r a n ch es .
H y p o g a st r i c p le x u s e s: m o st im p o r t a n t r o u t e b y w h i c h sy m p a t h e t ic f ib er s a r e co n ve y e d t o t h e p e l v ic v is ce r a .
P e l v ic sp la n ch n i c n er ve s : p a t h w a y f o r p a r a s y mp at h e t i c i n n er v a t io n o f p el v i c v i sc e r a a n d d e s ce n d in g a n d s i g m o id
c ol on.
T h e h y p o g a s tr ic p l ex u se s an d p e l vi c sp la n c h n i c n e r v e s m e r g e w it h i n t h e p e l vi s .
T h e s ac r a l s ym p a t he t ic tr un k s a r e t h e i n f e r i o r co n ti n u a ti o n o f t h e lu m b a r sy m p a t h e ti c tr u n k s ( Fi g . 3 . 1 0 A & B ). E a ch o f
t h e s a cr a l tr u n k s is d i m in is h e d i n s i ze f r o m th a t o f th e lu mb a r tr u n k s a n d u s u a l ly h as f o u r s y mp a th et i c g a n g l ia . T h e s a cr al
t r u n k s d e s c en d o n t h e p e l vi c su r f ac e o f th e s a cr u m ju st m e d ia l t o t h e p e l v ic sa c r a l f o r a m i n a a n d c o n v e r g e t o fo r m t h e
s m a l l m e d i a n g a n g l i o n im p a r ( co c c yg e a l g a n g li o n ) a n t er io r t o th e c o c cy x . T h e s ac r a l sy m p a t h e ti c t r u n k s d e s c en d
p o st e r i or to t h e r e ct u m i n th e ex t r a p e r i to n ea l co n n e c ti v e t i ss u e a n d s e n d c o m m u n i c a ti n g b r a n c h e s ( g r a y r a m i
c o m m u n ic a n t e s) to e a ch o f t h e a n t e r i o r r a mi o f th e sa c r a l a n d co c cy g e a l n e r v e s. T h e y a l so s e n d s m a ll b r a n c h es to t h e
m e d i a n s a cr a l a r t er y a n d th e i n f e r i o r h y p o g a s tr ic p l ex u s. T h e p r i ma r y f u n ct i o n o f th e s a cr al s ym p at h e t ic t r u n k s is to
p r o v id e p o s t sy n a p ti c f i b e r s to t h e sa c r a l p le x u s f o r sy m p a t h e ti c (v a so m o t o r , p i lo m o t o r , a n d s u d o mo t o r ) in n e r v a ti o n o f t h e
l o w er l i m b .
T h e p e r i a r t e r i a l p le x u s e s o f t h e o v ar ia n , su p e r io r r e c ta l , a n d i n te r n a l i li a c a r t e r i es a r e mi n o r r o u t es b y w h ic h
s y m p a th e ti c f i b e r s en te r t h e p e l vi s . T h e i r p r i m ar y f u n c ti o n i s v a s o mo t i o n o f th e a r t e r i es th e y a c co m p an y .
T h e h y p o g a s tr ic p l ex u se s (s u p e r i o r a n d i n f e r i o r ) a r e n et w o r k s o f s y m p a th e ti c a n d v is ce r a l a f f er e n t n er v e f ib e r s. T h e m a i n
p a r t o f t h e su p e r i o r hy p o g a s t r i c p le x u s is a p r o lo n g a t io n o f t h e i nt e r m e s e n te r i c p l e x us ( se e C h ap te r 2 ), w h i ch l i e s
i n fe r i o r t o th e b i f u r ca t io n o f t h e a o r t a ( Fi g . 3 . 1 0 B ) . I t c a r r i es f ib er s c o n v e ye d t o a n d f r o m t h e in te r m e s en te r i c p le x u s b y
t h e L 3 a n d L 4 sp la n ch n i c n er v e s . T h e su p e r i o r h y p o g a s tr ic p l ex u s e n t e r s t h e p e l vi s , d i vi d i n g in to r i g h t a n d l e f t
h y p o g a s tr ic ne r ve s , w h ic h d es c en d o n t h e a n t e r io r s u r fa c e o f t h e s a cr u m . T h e s e n e r ve s d e sc e n d l a te r a l to t h e r e c tu m
w i th in th e h yp o g a st r i c s h e a th s a n d th e n s p r e a d in a f a n -l i ke f a sh i on a s t h e y me r g e w it h t h e p e l vi c sp l a n c h n i c n e r v e s t o
f o r m t h e r i g h t a n d l e f t i n f e r i o r h y p o g a s tr i c p l ex u se s .
T h e in f e r i o r h y p o g a s tr i c p l e x us e s th u s co n ta i n b o t h s y mp a th et i c a n d th e p ar as y m p a th e ti c f i b e r s as w e l l a s v is ce r a l
a f f e r e n t f ib er s, w h i ch co n ti n u e t h r o u g h t h e l a mi n a o f t h e h y p o g a s t r ic sh e a th t o th e p e lv i c v i sc e r a , u p o n w h i c h t h e y f o r m
s u b -p le x u s e s c o ll e ct i ve l y r e fe r r e d t o a s t h e p e l v i c p l e x u s es . I n b o th se x e s, s u b - p l e xu se s a r e a s s o ci a te d w it h t h e l at e r a l
a s p e c ts o f th e r e c tu m a n d i n f e r o la t e r a l s u r f a c e s o f t h e b l ad d e r . I n a d d it i o n , i n th e ma l e , su b - p l ex u s e s a r e a l so a s so c i at e d
w i th t h e p r o s t a te a n d s e m in al g l a n d s; in fe m a l es , s u b - p l e xu se s a r e a l s o a s s o ci a te d w it h t h e c er v i x of t h e u t e r u s a n d t h e
l a t er al f o r n i c e s o f th e va g i n a .

08-May-15
Page 27 of 121
P e l v i c s p l a n ch n ic n er ve s a r i se i n t h e p e lv i s f r o m t h e a n t er io r r a m i o f s p i n a l n e r v e s S 2 S 4 o f t h e sa c r a l p le x u s (F i g .
3 . 1 0 ; T ab le 3 . 4 ) . T h e y co n ve y p r e s yn a p ti c p a r a sy m p a t h e ti c f ib e r s d e r i ve d f r o m t h e S 2 S 4 s p i n a l c o r d s e g m e n t s, w h i ch
m a k e u p t h e s ac r a l o u t fl o w o f t h e p a r a s ym p a t h e t ic (c r a n i o s a cr a l ) n e r vo u s s y st e m , an d v is c er al a f f er en t f i b e r s fr o m c e ll
b o d i es i n t h e sp in al g a n g li a o f th e c o r r e s p o n d in g sp in a l n er ve s . T h e g r e a t es t c o n t r i b u t i o n o f th e se f i b e r s i s u su a ll y f r o m
t he S3 ne rv e .
T h e h y p o g a s tr ic /p el v i c s ys t em o f p l e xu se s , r e ce i v in g sy m p a t h e t ic f ib er s v ia l u m b a r s p l a n c h n i c n e r v e s a n d
p a r a sy m p a t h e ti c f i b e r s vi a p e l vi c sp l a n c h n i c n e r v e s , in n e r v a te th e p e lv i c v i sc e r a . A l th o u g h t h e s y mp at h e t i c c o mp o n e n t
l a r g e l y p r o d u ce s v a s o m o ti o n a s e l s ew h e r e , h e r e i t a l so i n h ib it s p er i s ta l ti c co n tr a c ti o n o f t h e r e ct u m a n d st im u la t e s
c o n tr a c ti o n o f t h e in te r n a l g e n it a l o r g a n s d u r i n g o r g a sm , p r od u c in g e j ac u l a t io n in th e m a l e. B e ca u s e th e p e lv i s d o e s n o t
i n cl u d e a c u t an e o u s ar ea , p el v ic s ym p a t h e t ic f ib er s d o n o t p r o d u c e p il o m o ti o n o r v a s o mo t i o n f u n ct i o n s . T h e
p a r a sy m p a t h e ti c f i b e r s d i st r i b u t e d w i th i n th e p e lv i s s ti m u l a te c o n t r a ct i o n o f th e r e c tu m a n d b l a d d e r f o r d e f e ca t i o n a n d
u r i n a t io n , r e sp e c ti v e ly . P a r a sy m p a t h e t ic f ib er s i n t h e p r o s ta t ic p l e xu s p e n et r a t e t h e p e l v ic f lo o r t o r e a ch t h e e r e c ti le
b o d i es o f th e e x t er n a l g en i ta l ia , p r o d u c in g e r e ct i o n .
P .3 83
V isc e ra l Af f e re n t I n n e r va tio n in th e Pe lvis

V is c er al a f f er en t f i b e r s tr a v e l w it h a u t o n o m i c n e r v e f i b e r s , al t h o u g h t h e se n so r y i mp u l se s a r e c o n d u c te d c e n t r a ll y ,
r et r o g r a d e t o th e e f f e r e n t im p u l se s c o n v e y e d b y th e a u to n o mi c fi b e r s . A l l v i sc e r a l a f f e r e n t f ib er s c o n d u ct in g r e f l ex i ve
s e n s a ti o n ( i n f o r m a ti o n t h a t d o e s n o t r e a ch co n sc i o u s n e s s) tr a v e l w it h p a r a s y m p a th et i c f i b e r s . T h u s, i n t h e ca s e o f t h e
p e lv i s, t h e y tr a v e l t h r o u g h t h e p e l v ic a n d i n f e r i o r h y p o g a s tr ic p l e xu se s an d t h e p e lv i c s p l a n c h n ic n e r v e s t o th e s p i n a l
s e ns ory ga ngl i a of s pi na l ne rv e s S2 S4.
T h e p a th s f o l l o w e d b y v is ce r a l a f f er e n t f i b e r s c o n d u c ti n g p a in fr o m t h e p e l vi c vi s ce r a d i f f e r in te r m s o f c o u r s e a n d
d e st in a ti o n , d ep en d i n g o n w h e t h e r t h e vi s cu s o r p ar t o f th e v i s cu s f r o m w h ic h t h e p a i n i s e m a n a t in g is l o ca t e d su p e r i o r o r
i n fe r i o r t o th e p e lv i c p a in l in e . E x c ep t i n t h e ca s e o f t h e a l im e n t a r y ca n al , t h e p e l vi c p a in li n e c o r r e sp o n d s to t h e i n f e r io r
l i m it o f th e p er i t o n e u m ( T a b l e 3 . 3A C ). I n tr ap er it o n e a l ab d o m in o p e l vi c v i sc e r a , o r a sp ec t s o f v is c er a l s tr u ct u r e s th a t
a r e i n c o n t a ct w i th th e p er it o n e u m , a r e s u p e r i o r to t h e p a i n l in e ; s u b p er it o n e a l p el v i c v is c e r a o r p o r ti o n s o f vi s ce r a a r e
i n fe r i o r t o th e p a i n l i n e . I n t h e c as e o f th e a l im e n ta r y tr a c t ( l a r g e in te s ti n e ) , th e p a in l i n e d o e s n o t c o r r e l a te w i th th e
p e r it o n e u m; th e p a in li n e o c cu r s i n t h e m i d d l e o f t h e si g m o i d c o lo n .
V is c er al a f f er en t f i be r s co n d u c ti n g p a in im p u l se s f r om a b d o mi n o p e lv i c v i sc e r a su p e r io r t o th e p a in li ne f o l lo w sy m p a t h e ti c
f i b e r s r e tr o g r a d e , a sc e n d i n g t h r ou g h h y p o g a s tr i c /a o r t ic p l e xu se s , a b d o m i n o p e l vi c sp la n c h n i c n er v e s , lu m b a r sy m p a t h e ti c
t r u n k s, a n d w h it e r a mi c o mm u n i ca n te s to r e a ch ce l l b o d i es i n th e in f er i o r t h o r a c ic / u p p e r l u m b a r s p i n a l g a n g l i a . A f f e r en t
f i b e r s co n d u c t in g p a i n i mp u l se s f r o m t h e v i sc e r a o r p o r ti o n s o f v is ce r a i n f e r i o r to t h e p a i n l in e f o l l o w t h e p a r a sy m p a t h e ti c
f i b e r s r e tr o g r a d e th r o u g h th e p el v ic a n d i n f e r i o r h y p o g as t r ic p l e xu se s a n d p e l v ic sp la n ch n i c n er ve s to r e a c h ce l l b o d i es i n
t h e s p i n a l se n s o r y g a n g li a o f S 2 S 4 .
P r o g r e ss i n g f r o m t h e p e lv i c c a v it y o u t w a r d , a s w h e n d is s ec t in g th e p e lv i s, t h e r e tr o p e r it o n e a l h y p o g a s tr i c /p el v ic
a u t o n o m ic n e r v e p l ex u se s ar e e n c o u n te r e d f i r s t ( n e a r e st th e v i sc e r a ), t h e n p e lv i c a r t e r ie s , p e l vi c v e i n s , a n d f i n a l ly t h e
p e lv i c s o m a ti c n e r v es a n d s y mp a th et i c t r u n ks , t h e la t te r t w o b e i n g a d j a c e n t t o t h e p e lv i c w a ll s . S o m at i c n er ve s w i th in th e
p e lv i s f o r m t h e sa c r a l p le x u s , p r i m a r il y co n ce r n e d w i th in n e r v a ti o n o f t h e lo w e r li m b s an d p e r i n e u m . T h e p e lv i c p o r t i o n s
o f t h e s y mp a th e t i c t r u n ks a r e al s o p r i ma r i l y c o n c e r n e d w it h i n n e r va t i o n o f th e l o w e r l i mb s. A u to n o m ic n e r v e s a r e
p r i m ar il y b r o u g h t t o th e p e lv i s v i a t h e s u p e r i o r h y p o g a st r ic p l e xu s ( s ym p a t h e t ic f ib er s) an d p e l v ic sp la n ch n i c n er v e s
(p a r a s y m p a th et i c f i b e r s ), t h e tw o m er g in g to f o r m t h e in f e r io r h y p o g a s tr i c a n d p e l vi c p le x u s e s. S ym p a t h e t ic f ib e r s t o th e
p e lv i s p r o d u c e va s o m o ti o n a n d co n tr a c ti o n o f i n t e r n a l g e n i ta l o r g a n s d u r in g o r g a s m ; t h e y al s o in h i b i t r e c ta l p e r i st a ls i s.
P el v i c p a r a s y mp at h e t i c f i b e r s s ti m u l a t e b l a d d er a n d r e ct a l e m p t y in g a n d e x te n d to t h e e r e ct il e b o d i e s o f t h e e xt e r n a l
g e n i ta l i a t o p r o d u ce e r e c ti o n . V i s ce r a l a ff e r e n t f i b e r s t r a v el r e tr o g r a d e ly a l o n g t h e a u t o n o m i c n er ve f i b e r s. V is ce r a l
a ff e r e n ts co n ve y i n g u n c o n s ci o u s r e f le x se n sa t io n fo l l o w t h e co u r s e o f t h e p a r a sy m p a t h e t ic f ib er s t o t h e s p i n a l se n s o r y
g a n g l i a o f S 2 S 4 , a s d o t h o s e tr a n s m i tt in g p a i n s e n s at i o n s f r o m t h e v is c er a i n f e r i o r t o t h e p e l v ic p a i n l in e ( s tr u ct u r e s
th a t d o n o t c o n t a ct th e p er i t o n e u m p l u s t h e d i st a l s ig m o id c o l o n a n d r e c tu m ). V i s ce r a l a f fe r e n t f i b e r s c o n d u c ti n g p a in
f r o m s t r u c tu r e s s u p e r i o r t o t h e p e l v ic p a i n l in e ( s tr u ct u r e s in co n ta c t w it h t h e p e r i to n eu m , e xc e p t f o r t h e d i s ta l si g m o i d
co l o n a n d r e ct u m ) fo l l o w t h e sy m p a t h e ti c fi b e r s r e tr o g r a d e ly t o in fe r i o r t h o r a c ic a n d s u p er i o r l u m b a r s p i n a l g a n g l i a .
Pe lvic Arteries
T h e p e lv i s i s r ic h l y su p p l i ed w i th a r t e r i es , a m o n g w h i ch m u l ti p l e a n a st o m o se s o cc u r , p r o vi d i n g an e xt e n s iv e co l l a te r a l
c i r c u l at i o n . D e ta i ls co n ce r n in g t h e o r ig in , co u r s e, d is tr ib u ti o n , an d a n a s to m o s e s o f th e ar te r i e s o f b o t h t h e g r e a te r a n d
l e s se r p e l ve s a r e su mm a r i z ed in T a b le 3 . 5 a n d F i g u r e 3 . 1 1 . S ix m a in a r te r i e s e n t e r th e le s se r p e l v is o f fe m a l es , w h e r e as
f o u r m a in ar te r i es e n t e r th e l e ss e r p e l vi s o f m a l es : th e i n t e r n a l il i a c a n d o va r i a n a r t e r ie s (f e m a le s o n l y) a r e p a ir e d , an d
t h e m e d i a n s ac r a l a n d s u p e r i o r r e ct a l a r t e r i es a r e u n p a ir e d .
I n t e rn a l Ilia c Ar te r y
E a c h in t e r n al i li a c a r te r y, a p p r o xi m a te l y 4 c m l o n g , b e g i n s a s th e co m m o n il i a c a r t e r y a n d b i f u r ca t es i n t o t h e i n t e r n a l
a n d e xt e r n a l i li a c a r t e r ie s a t t h e le v e l o f t h e I V d i s c b e t w e e n t h e L 5 a n d th e S 1 v e r te b r a e . T h e u r e te r c r o ss e s t h e c o mm o n
i l i ac a r te r y o r i ts te r m i n a l b r a n c h e s a t o r i m me d i a t el y d i st a l t o th e b if u r ca t i o n (F i g . 3 . 1 1C ; T a b l e 3 . 5 ). T h e in te r n al i li a c
a r t e r y is se p a r a t e d f r o m th e s a cr o il i ac j o in t b y t h e i n t er n a l i l ia c ve i n a n d th e l u m b o sa c r a l t r u n k. I t d e s ce n d s
p o st e r o m ed ia l l y i n t o th e le s se r p e l v is , m ed ia l to t h e e x te r n a l i li a c v e i n a n d o b tu r a to r n er v e a n d l a te r a l to t h e p e r i to n e u m .
T h e in te r n a l i l ia c ar te r y is t h e p r i n c ip al a r t er y o f t h e p e lv i s, s u p p l yi n g mo s t o f t h e b l o o d t o th e p e l v ic v is c er a a n d so m e to

08-May-15
Page 28 of 121
t h e m u s c u l o sk e l et a l p a r t o f t h e p e lv i s ( Fi g . 3 . 1 1 ; T a b l e 3 . 5 ); h o w ev e r , i t a l so s u p p li e s b r a n c h e s t o th e g lu te a l r e g i o n ,
m e d i a l th ig h r e g i o n s , an d t h e p e r i n e u m .
A lt h o u g h v a r i a ti o n s a r e c o m m o n , t h e i n t er n a l i l ia c a r te r y u s u a l l y e n d s a t t h e s u p e r i o r e d g e o f th e g r e a te r s ci a ti c fo r am e n
b y d iv i d i n g i n t o a n t er io r a n d p o st e r i o r d i vi s io n s ( tr u n k s ). T h e b r a n c h e s o f t h e a n te r i o r d iv i s io n o f t he i nt e r n a l i l i ac
a r te r y a r e m ai n l y v is ce r a l (i . e . , t h e y su p p l y t h e b l a d d e r , r e c tu m , an d r e p r o d u c ti v e o r g an s) , b u t t h e y a ls o in cl u d e p a r ie t a l
b r a n c h e s t h a t p a s s t o th e b u tt o c k a n d th ig h . T h e a r r a n g e m en t o f t h e v is ce r a l b r a n c h e s is v a r ia b le . T h e f o l lo w i n g a r t er ie s
d is c u s se d n ex t co m m o n l y a r is e a s b r a n ch e s o f th e an te r i o r d i v is i o n o f th e i n t e r n a l i li a c a r t e r y.
U m b ilica l A rt e ry
B e fo r e b ir t h , t h e u m b i l ic a l ar te r i e s a r e th e m a i n c o n t in u a t io n o f t h e i n t e r n a l il i ac a r t er ie s , p a ss i n g a l o n g t h e l a te r a l p e lv i c
w a ll a n d t h e n as c en d i n g t h e a n t e r io r a b d o m in a l w al l to a n d th r o u g h th e u m b i li c al r i n g i n t o th e u m b i li c a l c o r d .
P .3 84
T a b le 3 . 5. A r t e r i e s o f t he P e l vi s
Ar t e r y
O r i g in
G ona da l :
Course
D i s t r i b u ti o n
A nat om ose s
D e sc e n d s r e tr o p er it o n e a l ly ;
t e st i cu la r
t r a ve r s e s i n g u i n a l c a n a l
( )
a n d en te r s s cr o t u m
A b d o m in a l
A b d o m in a l u r e te r ,
C r e m a s te r i c
t e st is , a n d
a r te r y , a r t er y o f
e p i d i d y m is
d u c t u s d e f er e n s
aorta
A b d o m in a l a n d /o r
U te r i n e a r t er y v i a
ovarian
d e s c en d s i n s u s p e n so r y
c r o ss e s p el v ic b r i m ,
p e l v ic u r e t e r , o va r y ,
tu b a l an d o v a r ia n
( )
l i g a m en t o f o v a r y
a n d am p u l la r y e n d o f
bra nc he s
u te r i n e tu b e

08-May-15
Page 29 of 121
Su perio r
C o n t in u a t io n o f
C r o ss e s l e f t c o m mo n il i a c
Su perior part of
M id d le r e c ta l
r e c ta l
i nfe ri or
v e ss e l s a n d d e sc e n d s in to
re c tu m
a r te r y ; in fe r i o r
m e se n te r i c
p e l v is b e t w e e n l ay e r s o f
r e ct a l ( i n t er n a l
artery
s i g m o id m e s o co l o n
pud e nda l ) a rt e ry
M e di an
P o s te r i o r
D e sc e n d s cl o s e t o m id li n e
I n fe r i o r l u m b a r
L a te r a l sa c r a l
s a cr a l
a s p e ct o f
o v e r (L 4 ) , L 5 v e r te b r a e a n d
v e r te b r ae , s a cr u m ,
a r te r y ( vi a m ed ia l
a b d o mi n a l
s a cr u m an d c o cc y x
a n d co c cy x
sa c r a l b r a n c h e s )
aorta
I n te r n al
C o mm o n il i a c
P a s se s me d i a l ly o v e r p e lv i c
M a in b l o o d su p p l y to
i l ia c
artery
b r im a n d d es c e n d s in to
p e l v ic o r g a n s , g l u t e a l
p e l v ic c av i ty ; o ft e n f o r m s
m u s c le s , a n d
a n te r i o r a n d p o s t er i o r
pe rineu m
d i v i si o n s
A n te r i o r
I n te r n al i li a c
P a s se s an te r i o r l y a l o n g
P e l vi c v i s ce r a ,
d iv i si o i n o f
artery
l a te r a l w a l l o f p e l v is ,
m u s c le s o f s u p er io r
d i v i d in g i n t o vi s ce r a l ,
m e di a l t hi gh, a n d
o b t u r at o r , a n d in te r n al
pe rineu m
i n t e r n a l il i a c
p u d e n d al a r t er ie s
U m b i l ic a l
A n te r i o r
R u n s a sh o r t p el v i c c o u r s e ,
S u p e r i o r as p e c t o f
(O c ca s i o n a l ly th e
d i v i si o n o f
g i v e s o f f s u p e r i o r v es i ca l
u r in a r y b la d d er a n d ,
p a t en t p a r t o f th e
a r t e r ie s , th e n o b l i te r a te s ,
i n s o m e m a l es ,
u m b i l ic a l a r t e r y )
artery
b e c o m in g m e d i al u m b i l ic a l
d u ct u s d e f e r e n s (v ia
( P a te n t
l i g a m en t
s u p e r i o r v e si ca l
p r o xi m a l
a r t e r ie s a n d a r t er y t o
u mb il i c a l
d u ct u s d e f e r e n s )
a r t e r y)
Su perio r
v e si c a l
( S u p er io r o r
i n f e r i o r v es i ca l
U s u a l ly m u l t ip le ; p a ss to
S u p e r i o r as p e c t o f
I n f e r i o r ve s i ca l
s u p er i o r a s p e ct o f u r i n a r y
u r in a r y b la d d er ; i n
( ) v a g i n a l
b l a d d er
s o m e m a l e s, d u ct u s
a r te r y ( )
d e f e r e n s (v i a ar t e r y
a r t e r y)
t o d u c tu s d ef e r e n s )
( Infe ri or
v e si c a l a r t er y)
O bt ur a t o r
R u n s a n t e r o in f e r io r l y o n
P e l vi c m u sc l es ,
I n f e r i o r e p ig a st r i c
o b t u r at o r f a sc i a of l a te r a l
n u t r ie n t a r t er y t o
(v i a p u b i c b r a n c h ) ;
p e l v ic w a l l , ex i ti n g p e lv i s
i l iu m, h e a d o f f e m u r ,
u m b i l ic a l a r t e r y
v i a o b tu r a to r c a n a l
a n d mu sc l e s o f
m e d i a l c o m p a r tm e n t
o f t h e th ig h
I n f er io r
P a s se s su b p e r i to n ea l l y i n
I n fe r i o r a s p e ct o f
S u p er io r v e si c a l
v e si c a l
l a te r a l li g a m e n t o f b la d d e r ,
m a l e u r in a r y b la d d e r ,
a r te r y
( )
g i v i n g r i s e t o p r o s ta t ic
p r os t a te , a n d s e m in a l
a r t e r y ( ) a n d
g l a n d s; o cc a si o n a l l y
o c ca s i o n a l ly th e ar te r y to
d u ct u s d e f e r e n s
t h e d u ct u s d e f er en s
A r te r y to
R u n s s u b p e r i t o n e a ll y to
d u c tu s
d u c tu s d e f e r e n s
D u c tu s d ef e r e n s
T e st i cu la r a r t e r y;
cr em a s te r i c a r t e r y
d ef e r e n s
( )
P r o s ta t i c
D e sc e n d s o n p o s t er o l a t er al
P r o s ta t e an d
De e p p e r i n e a l
b ra nc he s
a s p e ct s o f p r o st a te
p r os t a ti c u r e th r a
(i n t e r n a l p u d e n d a l )
R u n s a n t e r o m ed ia l l y i n b a s e
U t e r u s , li g a m e n t s o f
O va r i a n a r t e r y ( v ia
( )
U t e r in e

08-May-15
( )
Page 30 of 121
o f b r o a d l i g a m e n t /s u p e r i o r
u te r u s , m e d i a l p a r t s
tu b a l an d o v a r ia n
c a r d i n a l li g a m e n t , g i ve s r i se
o f u t e r i n e tu b e an d
b r a n c h e s ); v a g in a l
t o va g in a l b r a n ch , th e n
ov a ry , a nd s upe ri or
a r te r y
c r o s se s u r e te r s u p e r i o r l y t o
v a gi na
r e a c h l a te r a l a s p e c t o f
u te r i n e c er v i x
V a g in a l
D i vi d e s in to v a g i n a l a n d
V a g i n al b r a n ch :
Va gi na l bra nc h of
( )
i n f e r i o r v es i ca l b r a n c h e s ,
l owe r v a gi na ,
u t e r in e ar te r y ,
t h e f o r m e r d e sc e n d i n g o n
v e st i b u l a r b u l b , a n d
su p e r i o r ve s i ca l
t h e v a g in a , th e l a t te r
a d j a c en t r e c tu m ;
a r te r y
p a s s in g to t h e u r in ar y
i n f e r i o r ve s i ca l
b l a d d er
b r an ch : f u n d u s o f
u r in a r y b la d d er
I n te r n al
E xi t s p e l v is v ia i n f r a p i r i f o r m
M a in a r te r y o f
(U m b i l ic a l ar te r y ;
p ude nd a l
p a r t o f g r e a te r s ci a t ic
p e r i n e u m, i n cl u d i n g
p r o s ta t ic b r a n ch es
f o r a m e n , e n t e r s p er in eu m
m u s c le s a n d s ki n o f
o f in f er io r v e si c a l
( is c h i o a n a l fo s s a ) v ia l e ss e r
a n a l a n d u r o g e n i t al
a r te r y i n m a le s )
s ci a t ic f o r a m en , p a ss e s v i a
t r i an g l e s, e r e ct i b l e
p u d e n d al c a n a l t o U G
b o d ie s
t r i an g l e
M i ddle
D e sc e n d s i n p e l vi s t o
S e m i n a l g la n d s an d
S u p er io r a n d
r e c ta l
i n f e r i o r p a r t o f r e c tu m
i nfe ri or pa rt of
i n f e r io r r ec t al
re c tu m
a r te r i e s
De e p f e m o r a l
I n f er io r
E xi t s p e l v is v ia i n f r a p i r i f o r m
P e l vi c d ia p h r a g m
g lu te a l
p a r t o f g r e a te r s ci a t ic
( co c c yg eu s a n d
a r te r y ( vi a m ed ia l
foram en
l e va t o r a n i )
a n d l a te r a l f em o r a l
p i r i f o r m is , q u a d r a tu s
ci r c u m f l ex
f e m o r is ,
a r te r i e s)
s upe ri orm os t
h am s tr in g s , g lu te u s
m a x im u s, a n d sc ia t i c
n er v e
P o s te r i o r
P a s se s p o st e r i o r ly a n d g iv e s
P e l vi c w a ll a n d
d iv i si o n o f
artery
r i s e t o p a r i e ta l b r a n c h e s
gl ut e a l re gi on
A s c en d s a n t er i o r t o
P s o a s m a j o r , il i a cu s,
s a cr o i l ia c j o in t a n d
a nd qua dra t us
a r te r y a n d 4 th
p o s t er io r t o co m m o n i l ia c
l u m b o r u m mu sc l e s;
(a n d lo w e st )
v e ss e l s a n d p so a s m aj o r ,
c a u d a e q u in a i n
l u m b a r a r te r y
d i v i d in g i n t o il i a c a n d
v e r te b r al c a n a l
I l l io l u m b a r
C i r c u m f le x i li a c
l um ba r b ra nc he s
Lateral
P o s te r i o r
R u n s o n a n te r o m e d i al
P i r i fo r mi s , st r u c t u r e s
M ed ia l sa c r a l
s a cr a l
d i v i si o n o f
a s p e ct o f p i r if o r m i s t o s en d
i n s a cr a l ca n a l,
a r te r i e s ( f r o m
( su p e r i o r
b r an ch e s i n t o p e l vi c s a c r a l
e r e ct o r s p i n a e , a n d
m ed ia n sa c r a l
a n d in f e r io r )
artery
fo ram ina
o v e r ly i n g s k in
a r te r y )
Su perio r
E xi t s p e l v is v ia
P i r i fo r mi s , a ll th r e e
L a te r a l sa c r a l ,
g lu te a l
s u p r ap ir if o r m p o r t i o n o f
g l u t e a l m u sc le s , a n d
i n f e r io r g lu te a l ,
g r ea t e r sc i at i c f o r a m e n
t e n s o r o f f a s ci a l at a
i n te r n a l p u d e n d al ,
d e e p ci r c u m f l ex
f e mo r a l , l a te r a l
ci r c u m f l ex f e m o r a l
P .3 85

08-May-15
Page 31 of 121
P .3 86
F i g u r e 3. 1 1 . A r t e r i e s a n d n e ur o va s c u la r r el a t io ns h i p s o f p e l vi s . T h e a r t e r ie s o f t h e m a l e p e l v is (A ) an d f e m al e
p e l v is (B ) a r e s h o w n . A n t e r io r d iv i si o n s o f th e in te r n a l i li a c a r t e r i es u s u a l l y s u p p ly m o st o f th e b lo o d t o p e l vi c
s tr u ct u r e s . T h e a r t e r ie s a r e i n t e r n a l (l i e m e d i a l ) t o t h e n er v e s ma k i n g u p th e s a c r a l p l e x u s . C. T h e n e u r o v a s cu la r
s tr u ct u r e s o f th e m a l e p el v i s a r e sh o w n . Ge n e r a l l y, t h e p e l v ic ve i n s l ie b e t w e e n th e p e lv i c a r t e r ie s (w h i ch li e m ed ia l ly
o r i n t e r n a l ly ) a n d t h e so m a t ic n e r v e s ( w h i c h l ie l a te r a l ly o r e x te r n a l l y) .
P .3 87
A t t h i s s t ag e o f l i fe , t h e u m b i l i ca l a r te r ie s c o n d u ct o xy g e n - a n d n u t r i en t- d e f i ci e n t b l o o d to t h e p l a ce n t a f o r
r ep le n is h m e n t . W h e n t h e u mb il i ca l co r d is cu t, t h e d i s ta l p a r ts o f th e se v es s e ls n o l o n g e r f u n ct i o n a n d b ec o m e o cc l u d e d
d is t al t o b r a n c h e s th at p a s s t o th e b la d d er . T h e o cc l u d e d p a r t s fo r m f i b r o u s c o r d s ca l le d t h e m e d ia l u m b i l i ca l li g a m e nt s
o r c o r d s o f th e u m b i li c al a r t er ie s (F ig s . 3 . 1 1 A & B an d 3 . 1 4B ; T a b l e 3 . 5 ). T h e li g a m e n t s r a i s e f o l d s o f p er it o n e u m ( th e
m e d i a l u m b i li c a l f o l d s) o n t h e d e e p s u r f a ce o f t h e a n t er i o r a b d om i n a l w a l l ( s ee C h a p t er 2 ). P o s t n a ta l l y, t h e p a t e n t p a r t o f
t h e u mb il i ca l a r te r y r u n s a n te r o i n f e r i o r ly b e t w e e n t h e u r i n a r y b l a d d e r a n d t h e l a te r a l w a l l o f t h e p e lv i s, g iv i n g o f f t h e
s u p e r io r ve s i ca l a r t er y ( o r a r te r i e s) th a t s u p p li e s ( o r a r i se a s) n u m er o u s b r a n c h e s t o th e fu n d u s o f t h e u r i n a r y b l a d d e r
( F ig . 3 . 1 1 ; T a b le 3 . 5 ) . I n m a le s , th e a r te r y to t h e d uc t us d e f e r e n s u s u a l ly a r i se s a s a b r a n c h o f t h e su p e r i o r ve s ic a l
artery.

08-May-15
Page 32 of 121
O b tu r a t or Ar te r y
T h e o r i g in o f th e o b t ur a t o r a r t e r y is v a r ia b l e ; u su a ll y it a r is e s c l o se t o th e o r i g i n o f t h e u m b i l ic a l a r t e r y , w h e r e i t i s
c r o s se d b y t h e u r e t e r . I t r u n s a n t er oi n fe r i o r l y o n th e o b tu r a to r f a s ci a o n t h e la t e r a l w a ll o f th e p el v is a n d p as s e s b e t w e e n
t h e o b t u r at o r n e r v e a n d v e in . I t t h e n l e a v es th e p e lv i s t h r o u g h t h e o b t u r a t o r ca n a l a n d su p p l ie s th e m u sc l es o f th e m e d i a l
t h i g h . W i th in th e p e l v is , t h e o b t u r a to r a r t e r y g i ve s o ff m u sc u l a r b r a n c h e s , a n u t r i e n t a r t e r y to t h e il i u m , a n d a p u b i c
b r a n c h . T h e p u b i c b r a n ch a r i se s j u st b e f o r e t h e o b t u r at o r a r t er y l e av e s th e p e l v is . I t a s c en d s o n th e p e lv i c s u r f a c e o f
t h e p u b i s t o a n a s to m o s e w it h i ts f e ll o w o f t h e o p p o s i te si d e a n d th e p u b i c b r a n c h o f th e i n f e r i o r e p i g a st r i c a r t e r y, a
b r a n c h o f th e ex t er n a l i l ia c a r te r y . I n a c o m m o n v ar ia t io n (2 0 % ), a n a b e r r a n t o r a c c e ss o r y o b tu r a t o r a r t e r y a r i s e s
f r om t h e i n f e r i or ep ig a s t r ic a r te r y a n d d es c e n d s in to t h e p e l vi s al o n g th e u su a l r o u te o f th e p u b i c b r a n c h ( Fi g . 3 . 1 1 C ;
T a b le 3 . 5 ) . S u r g eo n s p er fo r mi n g h e r n i a r e p a i r s m u s t k e e p t h i s c o m mo n va r i a t io n in mi n d . T h e e x tr a p e l v ic d i st r i b u t i o n o f
t h e o b t u r at o r a r t er y i s d es c r ib ed w i th t h e l o w e r l im b ( s ee C h a p t er 5 ).
I n f e r io r V e s ic a l A rt e ry
T h e in f e r i o r v e s ic a l a r te r y o c cu r s o n ly i n m a le s , b e i n g r e p l a ce d b y t h e v a g i n a l a r t e r y in fe m a l es ( Fi g . 3 . 1 1A ; T a b l e 3 . 5 ).
I t p a s se s to t h e f u n d u s o f th e u r in a r y b la d d e r , w h e r e i t s u p p li e s t h e s e mi n a l g l a n d s , p r o s ta t e , f u n d u s o f t h e b l a d d e r , a n d
i n fe r i o r p a r t o f th e u r e te r . T h e b r a n c h e s t o th e d u c tu s d ef e r e n s a n d p r o st a te a r e th e a r t e r y to t h e d u c t u s d e fe r e n s a n d t h e
p r o st a ti c a r te r y . T h e a r t e r y t o th e d u c tu s d e f e r e n s m a y a r i se f r o m th e su p e r io r v e s ic a l a r t e r y .
M id d le R e ct a l Ar te ry
T h e m i d d le r e c ta l a r t e r y m a y a r is e in d e p e n d en tl y f r o m t h e i n t e r n a l il i ac a r t er y , o r i t m a y a r is e in co m m o n w it h t h e
i n fe r i o r v e si c al a r t er y o r t h e in te r n a l p u d e n d al a r t er y ( Fi g . 3 . 1 1 ; T a b l e 3 . 5 ). T h e m i d d l e r e ct a l a r t e r y su p p l ie s th e i n fe r i o r
p a r t o f t h e r e ct u m , a n a s to m o s i n g w i t h t h e su p e r i o r an d i n f e r i o r r ec t a l a r t e r ie s , su p p l y in g th e se m i n a l g la n d s a n d p r o s ta t e
( o r t h e va g in a ).
V a g in a l A rt e ry
T h e va g i na l a r t er y i s t h e h o mo l o g t o th e i n f e r i o r v es i ca l a r te r y i n m a le s . I t r u n s a n t er i o r l y an d t h e n p a s se s a lo n g th e
s i d e o f th e v a g i n a , w h e r e i t su p p l ie s n u me r o u s b r a n c h e s t o th e a n te r i o r a n d p o st e r io r s u r f a c e s o f t h e va g in a ,
p o st e r o in f e r io r p a r ts o f th e u r in a r y b la d d e r , a n d t h e p e l vi c p a r t o f t h e u r e t h r a (F i g s 3 . 1 1 B a n d 3 . 1 2 ; T a b l e 3 . 5 ). I t
a n a st o m o se s w i th th e v a g i n a l b r a n c h o f t h e u t e r in e a r t e r y .
U te rin e A rt e ry
T h e ut e r i n e a r t e r y u s u a l ly a r i se s se p a r a t e ly a n d d ir e c tl y f r o m t h e i n t e r n a l il i ac a r t er y , b u t i t m a y a r i se f r o m th e
u m b i li c a l a r t er y. I t is t h e h o m o l o g to t h e a r te r y t o th e d u ct u s d e f e r e n s in th e m a l e. I t d e s ce n d s o n th e l a te r a l w a l l o f t h e
p e lv i s, a n te r i o r to t h e i n t er n a l i l ia c a r te r y , a n d e n te r s th e r o o t o f th e b r o a d li g a m e n t . H e r e it p a s se s me d ia l ly t o r ea c h t h e
l a t er al m a r g i n o f th e u t er u s i m m e d ia t e ly s u p e r i o r to t h e l a te r a l p a r t o f t h e f o r n i x o f t h e v a g i n a (F ig . 3 . 1 2 ) . A s i t p a ss e s
m e d i a l ly i n t h e b r o a d l ig am e n t, t h e u t e r in e a r t e r y p a ss e s d ir e c tl y su p e r io r t o t h e u r e t er n e ar t h e l a te r a l p a r t o f t h e f o r n i x
o f t h e v a g i n a . T h e r e l a ti o n s h i p o f u r e t e r to a r t er y i s o f t e n r e m e mb er ed b y t h e p h r a se W a t er ( u r i n e) p a s se s u n d er t h e
b r i d g e (u te r i n e a r te r y ) . O n r e a ch in g t h e si d e o f th e c e r v ix , t h e u t e r in e a r t e r y d iv i d e s i n to a sm a l le r d es c en d i n g v a g i n a l
b r a n c h, w h i ch su p p l ie s th e c e r v ix a n d v a g i n a , a n d a la r g e r a s c e nd i ng b r a n ch , w h i ch r u n s a lo n g t h e la t e r a l m a r g i n o f t h e
u te r u s, s u p p l yi n g th e b od y a n d f u n d u s o f t h e u te r u s . T h e a s ce n d i n g b r an ch b i f u r c a te s i n to o v a r i a n a n d tu b a l b r a nc h e s,
w h i c h co n ti n u e w i th in th e b r o a d li g a m e n t to s u p p ly t h e m ed ia l e n d s o f th e o v a r y an d u t e r i n e tu b e a n d a n a s to m o s e w i th
t h e o v a r i an a n d t u b a l b r a n ch es o f th e o v a r i a n a r t er y .
Ia t r o g en ic I nju r y o f t he U r e t e r s d u ri ng L ig at i o n o f U t e r ine A r t e r y
T h e f a ct th a t t h e u r e t e r p a ss e s i m m ed ia t e ly i n f e r i o r to t h e u t er in e a r t e r y n e a r th e l a te r a l p a r t o f t h e f o r n i x o f th e v a g i n a
is cl i n i c al l y i m p o r t a n t . T h e u r e t e r is i n d a n g er o f b ei n g in ad ve r t e n t ly c la m p e d ( cr u s h e d ) , li g a t ed , o r tr a n se c te d d u r i n g a
hy s te r ec t o m y (e x ci s io n o f u t er u s) w h en th e u te r i n e a r t e r y i s l i g a t ed a n d s ev e r e d t o r em o v e th e u te r u s. T h e p o in t a t
w h i c h t h e u t e r in e a r t e r y an d u r et e r cr o s s li e s a p p r o xi m a te l y 2 c m s u p er i o r t o th e i s ch ia l sp in e.
I n t e rn a l Pu de n d a l A rte ry
T h e in t e r n a l p u d e nd a l a r t e r y , la r g er i n m a l e s t h a n i n f e m a le s , p a s se s in f er o l a t er a l l y, a n te r i o r t o t h e p i r i f o r m is m u s cl e
a n d s ac r a l p l ex u s ( Fi g . 3 . 1 1 ; T a b l e 3 . 5 ) . I t le a v es t h e p e lv i s b et w e e n t h e p i r i f o r mi s a n d t h e co c c yg eu s m u sc le s b y p a ss i n g
t h r o u g h th e i n f e r i o r p a r t o f t h e g r e a t er s c ia t ic f o r a m e n . T h e i n t e r n a l p u d en d a l a r t e r y th en p a ss e s a r o u n d t h e p o s te r i o r
a s p e c t o f t h e is c h i al s p i n e o r th e s a c r o sp i n o u s l i g a m e n t a n d e n t e r s t h e is c h i o a n a l fo s s a t h r o u g h t h e l e ss e r sc i at i c
f o r a m e n . T h e in te r n a l p u d e n d a l a r t er y , a l o n g w it h t h e i n t er n a l p u d e n d a l v e in s a n d b r a n c h e s o f th e p u d e n d al n e r v e , p a s se s
t h r o u g h th e p u d e n d al c a n a l i n t h e l a te r a l w a l l o f th e is ch i o an a l f o s sa ( Fi g . 3 . 7B ) . A s it e xi t s t h e p u d e n d a l ca n al , m e d i a l t o
t h e i sc h i a l tu b e r o si t y, t h e i n t e r n a l p u d e n d a l a r t e r y d iv i d e s i n t o i ts te r m i n a l b r a n c h e s , th e d ee p a n d d o r s a l a r t e r ie s o f t h e
p e n i s o r c li t o r is .
P .3 88

08-May-15
Page 33 of 121
F i g u r e 3. 1 2 . U te r i n e a n d v a g i n a l a r t e r i e s . A . T h e o r i g i n o f t h e a r te r i e s f r o m t h e a n t er io r d i v i si o n o f t h e in te r n al
i li a c ar te r y a n d d i s tr i b u ti o n t o th e u te r u s a n d va g i n a a r e s h o w n . B . T h e an a st o m o se s b e tw ee n th e o v a r i a n a n d t u b al
b r a n ch e s o f th e o va r i a n a n d u t er i n e a r t e r ie s a n d b e t w e e n t h e v ag in a l b r an ch o f th e u te r i n e a r t er y a n d th e v a g i n a l
a r t er y p r o vi d e p o t e n t ia l p a th w a y s o f c o ll a t er a l c ir c u l a ti o n . T h e se c o m mu n i c at i o n s o cc u r , a n d th e a s c en d i n g b r a n c h
c o u r s e s, b e t w e e n t h e l ay e r s o f t h e b r o a d l i g a m e n t .
I n f e r io r G lu t e a l Ar te ry
T h e in f e r i o r g l ut e a l a r t e r y p a ss e s p o st e r io r l y b e tw e en th e s a c r al n e r v e s ( u s u a l l y S 2 a n d S 3 ) a n d l ea v e s t h e p e l vi s
t h r o u g h th e i n f e r i o r p a r t o f t h e g r e a t er s c ia t ic f o r a m e n, i n f e r io r t o t h e p i r if o r m i s m u sc l e ( Fi g . 3 . 1 1 ; T a b l e 3 . 5 ). I t su p p l i es
t h e m u s c le s a n d s ki n o f t h e b u tt o ck a n d t h e p o s t er i o r s u r f a c e o f t h e th i g h .
P o st e rio r D iv isio n o f th e I n t e rn a l I lia c A r te r y

T h e f o ll o w i n g th r ee a r t e r ie s a r e b r a n c h e s o f t h e p o s te r i o r d i v is io n o f th e i n t e r n a l il i a c a r t e r y:
S u p e r i o r g l ut e a l a r t e r y : T h i s a r t e r y p as s es p o s te r i o r l y a n d r u n s b et w e e n t h e l u m b o s a cr a l tr u n k a n d t h e a n t e r io r
r am u s o f t h e S 1 n e r ve . I t le a v e s t h e p e l vi s t h r o u g h th e s u p e r i o r p a r t o f th e g r ea t e r sc i at i c f o r a m e n, s u p e r i o r t o t h e
p ir if o r m i s m u s c le , t o su p p l y t h e g l u t e a l m u sc le s in th e b u t to c k s.
I li o l u m b a r a r te r y : T h i s a r t e r y r u n s su p e r o l a te r a l ly i n a r e cu r r e n t fa s h i o n ( tu r n i n g sh ar p ly b a c k w a r d r e l a ti v e t o it s
s o u r ce ) t o t h e il i a c f o s sa . W i th in th e fo s s a , th e a r t e r y d iv i d e s i n t o a n i li a c b r a n c h, w h i ch s u p p l ie s th e i l ia c u s m u s cl e
a n d i li u m , a n d a l u m b ar b r a n c h, w h i ch su p p l ie s th e p so a s ma j o r a n d q u a d r a t u s l u m b o r u m m u sc le s .
L a te r a l s a c r a l a r t e r i e s : T h e se a r te r i e s, u su a ll y m ad e u p o f su p e r i o r an d i n f e r i o r a r te r i e s o n e a c h s id e, m a y a r is e
f r om a c o mm o n tr u n k . T h e l a te r a l sa c r a l a r t e r ie s p a s s m e d i al l y a n d d e s ce n d an te r i o r t o t h e s a c r a l a n t e r io r r a m i ,
g iv i n g o f f s p i n a l b r a n c h e s , w h i c h p a s s t h r o u g h t h e a n t e r io r s a cr al f o r a m in a a n d s u p p ly th e sp i n al m e n i n g e s e n c lo s in g
t h e r o o t s o f t h e sa c r a l n e r v es . S o m e b r a n c h e s o f th es e a r te r i e s p a s s f r o m t h e sa c r a l ca n a l th r o u g h t h e p o st e r i o r
s a c r a l f o r a m i n a a n d s u p p ly t h e e r ec t o r sp i n ae m u s c le s o f t h e b a c k an d s ki n o v e r l yi n g th e s a cr u m .
L ig at i o n o f t he I nt er n a l I lia c Ar t e r y an d Co l la t e ra l Ci rc ul at io n in t he P e lv is
O cc a si o n a l l y t h e i n t er n a l i l ia c a r te r y i s l ig a te d t o co n tr o l p e l vi c h e m o r r h a g e . B e c a u s e o f t h e n u m er o u s a n a st o m o se s
b e tw ee n th e a r t e r y 's b r a n c h e s an d a d j a ce n t a r t e r ie s (T a b l e 3 . 5 ), l i g a ti o n d o es n o t st o p b l o o d f l o w b u t i t d o es r e d u c e
b l o o d p r e s su r e, a l l o w i n g h em o s t as i s ( a r r e st o f b le e d i n g ) t o o cc u r . E xa m p l e s o f c o ll a t er al p a t h w a y s to t h e in te r n a l i l ia c
a r te r y in c lu d e th e f o l lo w i n g p a i r s of a n as t o mo s i n g a r t e r ie s : l u m b ar a n d i li o l u m b a r , m e d i an sa c r a l a n d l at e r a l s a c r a l,
su p e r i o r r ec t a l a n d mi d d le r e ct a l , an d i n f e r i o r g l u t ea l a n d d e e p a r t e r y o f t h e th i g h . B l o o d f l o w i n t h e a r te r y i s m a in ta i n e d ,
a lt h o u g h i t m a y b e r e ve r s e d in th e a n a st o m o ti c b r a n c h . T h e c o l la t e r a l p a t h w a ys m ay m a i n t ai n t h e b l o o d s u p p ly t o t h e
p e lv i c v i sc e r a , g l u t e al r e g i o n , a n d g e n i ta l o r g a n s .
O v a ria n Ar te r y
T h e o v a r i a n a r t e r y ar is e s f r o m th e ab d o m in a l a o r t a in f er io r t o th e r en a l a r t e r y b u t c o n s i d e r a b l y s u p er io r t o th e i n f e r i o r
m e s e n t er i c a r te r y (T a b le 3 . 5 ) . A s i t p a ss e s i n f e r i o r ly , t h e o v ar ia n a r t e r y ad h e r e s t o th e p a r ie t a l p er i t o n e u m a n d r u n s
a n te r i o r t o t h e u r et e r o n t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l, u su a ll y g iv i n g b r a n c h e s t o i t ( Fi g . 3 . 1 2 ) . A s it e n t er s t h e le s se r
p e lv i s, i t c r o s se s th e o r i g i n o f t h e e xt e r n a l il i a c v e ss e ls . I t th en r u n s m e d i a ll y in th e s u s p e n s o r y li g a m e n t o f t h e o v a r y an d
e n te r s
P .3 89
t h e s u p e r o l a te r a l p a r t o f t h e b r o a d l i g a m e n t , d iv i d i n g i n t o a n o v a r i a n b r a n ch a n d a t ub a l b r a n ch , w h i ch su p p l y t h e
o v a r y a n d u te r i n e t u b e , r e s p e ct iv e l y ( Fi g . 3 . 1 2 B ) . T h e se b r an ch e s a n a s t o mo s e w i th th e c o r r e s p o n d i n g b r a n c h e s o f t h e
u te r i n e a r t e r y.
Ia t r o g en ic I nju r y o f t he U r e t e r s d u ri ng L ig at i o n o f O v a r ia n A r t e r y
T h e u r e t e r s a r e v u l n e r a b l e to i n j u r y w h e n t h e o va r i a n v e ss e l s a r e li g a t e d d u r in g a n o v a r i e ct o m y ( ex c is i o n o f o v ar y)

08-May-15
Page 34 of 121
b e ca u s e th e se st r u ct u r e s ar e c l o se to e a c h o t h e r a s t h e y cr o s s t h e p e l v ic b r i m .
M e d ia n S a cr a l Ar te r y
T h e m e d i a n s a c r a l a r te r y i s a sm a l l u n p ai r e d a r t e r y t h a t u s u a l ly a r i se s fr o m t h e p o s te r i o r s u r f a c e o f t h e a b d o m i n a l
a o r t a , j u s t s u p e r i o r to i t s b i f u r c a t io n , b u t it m a y a r i s e f r o m i ts a n t er io r s u r f a c e ( T a b l e 3 . 5 ). T h is v e s s e l r u n s an te r i o r t o
t h e b o d i e s o f t h e l a st o n e o r tw o lu mb a r ve r t e b r a e , th e s a c r u m , a n d t h e c o cc y x a n d en d s in a s e r i es o f a n a s to m o t ic lo o p s.
B ef o r e t h e m ed ia n sa c r a l a r t e r y e n te r s th e l e ss e r p e lv i s , it so m e t im e s g iv e s r i s e t o a p a i r o f L 5 a r te r i e s. A s i t d es c en d s
o v e r th e sa c r u m , t h e m ed ia n s a c r a l a r t e r y g iv e s o f f s ma l l p a r ie t a l ( l at e r a l s a cr al ) b r a n c h e s th at a n a s to m o s e w it h t h e
l a te r a l sa c r a l a r t e r i es . I t al s o g i ve s r is e to s m a ll v is ce r a l b r a n c h e s to t h e p o s te r i o r p a r t o f t h e r e c tu m , w h i c h a n a s to m o s e
w it h t h e s u p e r i o r a n d m i d d l e r e ct a l a r t e r ie s . T h e m e d i an sa c r a l a r t e r y r ep r e se n t s th e c a u d a l e n d o f t h e e mb r yo n i c d o r s a l
a o r t a , w h ic h r e d u ce d i n s i ze a s t h e t ai l -l i ke c a u d a l e mi n en ce o f th e em b r yo d i s a p p e a r e d .
S u p e rio r R e c ta l A rt e ry
T h e su p e r io r r e ct a l a r te r y i s t h e d i r e ct co n ti n u a ti o n o f t h e in f e r io r m e s en te r i c ar t e r y (T a b l e 3 . 5 ). I t cr o ss e s t h e l ef t
c o m m o n i li a c v e ss e l s a n d d e sc e n d s in th e s i g m o id me s o co l o n t o th e le s se r p e l v is . A t th e l e v el o f th e S 3 v e r te b r a , t h e
s u p er i o r r e c ta l a r te r y d i v id e s in to t w o b r an ch e s, w h i ch d e sc e n d o n ea c h s id e o f t h e r e ct u m a n d su p p l y i t as f a r in f e r io r l y
a s th e i n t e r n a l a n a l sp h i n c te r . T h e s u p er i o r r e c ta l a r te r y a n a s to m o s es w i t h b r a n ch es o f th e m i d d l e r e ct a l a r t e r y ( a b r a n c h
o f t h e in te r n a l i l ia c a r te r y ) a n d w i th th e i n f e r i o r r e c ta l ar te r y (a b r a n ch o f t h e i n t e r n a l p u d e n d a l a r t e r y ).
Pelvic Veins
P e l v ic v en o u s p l e x us e s a r e f o r m e d b y t h e in te r j o i n i n g v e i n s su r r o u n d i n g t h e p e lv i c v i sc e r a (F ig . 3 . 1 3B & C ). T h es e
i n t e r co m m u n i ca t in g n e t w o r k s o f v e in s a r e c li n i c a ll y im p o r t a n t . T h e v a r i o u s p le x u s e s w it h i n t h e l e ss e r p e lv i s ( r e ct a l,
v e si c a l, p r o st a ti c , u t er i n e, a n d v ag in a l) u n it e an d a r e d r a i n e d m a in ly b y t h e in t e r na l i li a c ve i n s, b u t so m e o f t h e m d r a i n
t h r o u g h t h e s u p e r i o r r e ct a l v e i n i n t o th e i n f e r i o r m es e n t e r ic v e in o r t h r o u g h la t er al s a cr a l ve i n s i n t o t h e i n t e r n a l ve r t e b r a l
v e n o u s p l e x u s (s ee C h a p t e r 4 ) . A d d i t io n al p a t h s o f v e n o u s d r a in a g e fr o m t h e l es s er p e lv i s i n c l u d e th e p a r ie t a l m ed i a n
s a c r a l v e i n, t h e s u p e r i o r r e c t a l v e in ( to t h e p o r t al s ys t em ) (F ig . 3 . 1 3A ) a n d , i n f e m a le s , th e o v a r i a n v e in s.
T h e in te r n al i li a c v e i n s me r g e w it h t h e e xt e r n a l il i a c v e in s t o f o r m th e c o m m o n i l i a c v e in s , w h ic h u n i te a t t h e l ev e l o f
v e r t eb r a L 4 o r L 5 to f o r m th e i n f e r i o r v e na c a va ( Fi g . 3 . 1 3 A ). T h e in te r n al i li a c v e i n s li e p o s te r o i n f e r i o r to t h e in te r n a l
i l ia c a r te r i e s; th e ir t r i b u t a r ie s a r e si m il a r to t h e b r a n ch e s o f th e ar te r i es , e x ce p t th a t t h e r e a r e n o v ei n s a cc o m p a n y i n g t h e
u m b il i ca l a r te r i e s b et w e e n t h e p e l vi s a n d t h e u m b i l ic u s .
T h e il i o l um b a r v e in s f r o m th e i l ia c f o ss a e o f t h e g r e a te r p el v is u s u a l l y d r a in i n to t h e co m m o n i l ia c ve i n s . T h e s u p e r i o r
g l ut e a l v e in s , th e ac c o m p a n y i n g v e in s ( L . v en a e c o m i ta n t e s) o f th e s u p er io r g l u te a l a r t e r i es o f th e g lu te a l r eg io n , a r e
t h e l a r g e st tr i b u ta r i e s o f t h e i n t er n a l i l ia c ve i n s e xc e p t d u r i n g p r e g n a n cy , w h e n th e u t er in e v e i n s b ec o m e la r g er .
T e s ti c u l a r ve i n s tr av e r s e t h e g r e a t e r p e lv i s a s th ey p a s s f r o m t h e d e e p in g u i n al r i n g t o w a r d t h e i r p o s te r i o r a b d o m i n a l
t e r m in a ti o n s , b u t d o n o t u s u a l l y d r a in p e lv i c s tr u c tu r es .
M u lt i p l e a n as t o mo s i n g a r t e r ie s p r o v id e a c o ll a t er al c ir c u l a t o r y s y st e m t h a t h e l p s e n su r e a n a d e q u a t e b lo o d s u p p l y t o th e
g r e a te r a n d l e ss e r p e l ve s . M o st a r te r i a l b l o o d i s d e li v er ed to t h e le s se r p e l v is b y th e i n te r n a l i li a c a r t e r ie s , w h ic h
c o m m o n l y b if u r ca t e in to a n a n te r i o r d i vi s io n (p r o vi d i n g al l th e v i sc e r a l b r a n c h e s) a n d a p o s t er i o r d i v is i o n ( u s u a l ly
e x c lu si v e ly p a r i e ta l ). P o s tn a ta l l y, t h e u m b i l ic a l ar te r i e s b e c o m e o c cl u d e d d i st a l t o th e o r ig i n o f t h e s u p e r i o r v es i ca l
a r t e r i es a n d , in th e m a l e, t h e a r t er y t o th e d u c tu s d e f e r e n s . T h e i n f e r i o r ve s i ca l (m a l es ) a n d v ag in a l a r t e r ie s (f e m a le s )
s u p p l y t h e i n f e r i o r b l ad d e r a n d p e l v ic u r e t h r a . T h e i n f e r i o r v es i ca l a r te r y a l so s u p p li e s t h e p r o s ta t e ; t h e v ag in a l a r t e r y
s u p p l ie s th e s u p er io r v a g i n a . T h e u te r i n e a r t er y i s e x cl u si v el y f em a l e , b u t b o t h s ex e s h a ve m i d d l e r ec t a l a r t er ie s .
P a r i e ta l b r a n ch es o f th e a n te r i o r tr u n k i n b o t h s e xe s in cl u d e t h e o b t u r a t o r , i n f e r io r g lu te a l , a n d i n t e r n a l p u d en d a l
a r t e r i es , t h e m a in b r a n c h e s o f w h i ch a r is e o u t si d e o f th e l e ss e r p e l vi s . A cl i n i ca l l y s i g n i f ic a n t a b e r r a n t o b t u r a t o r ar te r y
a r i s e s f r o m th e in f er i o r e p i g a s tr i c v e s se l s i n a p p r o xi m a te l y 2 0 % o f th e p o p u l a ti o n . T h e il i o lu m b a r , su p e r i o r g l u t ea l , a n d
l a t er al s a cr a l a r te r i e s a r e p a r i e ta l b r a n c h e s o f t h e p o s t er i o r d i v is i o n o f th e in te r n al i li a c a r t e r y , d i st r i b u t e d o u t si d e o f th e
l e s se r p e l vi s . T h e i li o l u m b a r i s a m a j o r su p p l y t o s tr u ct u r e s o f t h e i li a c fo s s a e ( g r e a te r p e l v is ) . T h e g o n a d al a r t er ie s of
b o th se x e s d e s ce n d in to t h e g r e a t er p el v i s f r o m th e ab d o m in a l a o r t a , b u t o n l y th e o v a r i a n a r te r i e s e n te r t h e le s se r p e l v is .
T h e ve n o u s p l ex u s e s a s s o ci a te d w it h a n d n a m e d f o r th e v a r i o u s p e lv i c v i sc e r a in te r c o m mu n i c at e w i th ea c h o t h e r a n d th e
i n te r n a l v er te b r a l (e p i d u r a l) v en o u s p l ex u se s o f t h e v e r te b r a l ca n a l. H o w e v er , m o s t v e n o u s b l o o d e x i ts th e p el v is v ia t h e
i n te r n a l i li a c v e i n s .
P .3 90

08-May-15
Page 35 of 121
F i g u r e 3. 1 3 . P e l v ic v ei n s . A . T h e f e m a l e ( r i g h t ) a n d ma l e (l e f t) p a tt e r n s o f p o r t al a n d s y st e m ic (v e n a c a va l ) v e n o u s
s ys t em s o f th e a b d o mi n o p e lv i c c a vi t y a r e s h o w n . V e n o u s d r ai n ag e f r o m p e l v ic o r g a n s f lo w s m a i n l y t o t h e ca v a l
s ys t em v i a t h e i n t e r n a l il i ac v e in s. T h e u p p e r r e c tu m n o r m a ll y d r a i n s i n to t h e p o r t a l s ys t em , a l th o u g h th e s u p e r io r
r e c ta l ve i n s a n a s to m o s e w it h t h e m id d l e a n d in f e r io r r e c ta l v ei n s, w h i ch ar e t r i b u t a r ie s o f th e i n t e r n a l il i a c v e in s. T h e
f e m a le (B ) a n d m a le (C ) p e lv i c v e i n s an d v e n o u s p l e xu se s a r e d em o n st r a te d .
P .3 91
Lymph Nodes of the Pelvis

T h e ly m p h n o d e s r ec e i vi n g l y m p h d r a in a g e f r o m p e l v ic o r g a n s a r e va r i a b l e in n u m b er , s i ze , a n d lo c a ti o n a n d d i vi s io n in to
d e fi n it e g r o u p s i s o f t en so m e w h a t a r b i t r a r y . Fo u r p r im a r y g r o u p s o f n o d e s a r e l o ca t ed in o r ad ja c e n t to t h e p e l vi s , n a m e d
f o r t h e b l o o d v e ss e ls w i t h w h ic h t h e y a r e a s so c i a te d ( T a b l e 3 . 6 ) :
E x te r n a l il i a c l y m p h no d e s : l i e a b o ve t h e p e lv i c b r im , a l o n g t h e e x te r n al i li a c v e s se l s. T h e y r e c e iv e ly m p h ma i n l y
f r om t h e i n g u in a l l y mp h n o d es ; h o w e v e r , th e y r e c e iv e ly m p h f r o m p e l v ic v is c er a , e s p e ci a l ly t h e su p e r io r p a r ts o f th e
m i d d l e to a n te r i o r p e l vi c o r g a n s . W h e r e a s m o s t o f t h e ly m p h a ti c d r a in a g e f r o m t h e p e l vi s te n d s t o p a r a ll e l r o u t es o f
v e n o u s d r a in a g e , th e l y m p h a t ic d r a i n a g e t o t h e e x te r n a l i li a c n o d e s d o e s n o t . T h es e n o d e s d r a i n i n t o t h e c o m mo n
i l i ac n o d es .
I nt e r n a l i l ia c ly m p h n o d e s: c lu st e r e d a r o u n d th e a n te r i o r a n d p o s t er io r d i v i si o n s o f th e i n t e r n a l il i a c a r t er y a n d
t h e o r i g i n s o f th e g lu te a l a r t e r i es . T h ey r e c ei v e d r a in a g e f r o m t h e i n f e r i o r p e lv i c v i sc e r a , d e e p p e r i n e u m , a n d g lu te a l
r eg io n a n d d r a i n i n t o th e co m m o n i li a c n o d e s .
S a c r a l l y m p h n o d e s : li e in th e c o n c a v it y o f t h e s a cr u m , ad ja c e n t to t h e m e d ia n sa c r a l v e ss e l s. T h e y r e c ei v e ly m p h
f r om p o s t er o in f er i o r p e l v ic v is ce r a a n d d r a in e it h e r t o in te r n al o r c o mm o n il i ac n o d es .
C o m m o n il i a c l y m p h n o d e s : li e su p e r i o r to t h e p e lv i s a n d r e ce i v e d r ai n ag e f r o m t h e th r e e m a i n g r ou p s li s te d
a b o ve , b e g i n n i n g a c o mm o n r o u t e f o r d r ai n ag e f r o m t h e p e l vi s t h a t p a s se s n e xt t o t h e l u m b a r ( ca v a l /a o r t ic ) n o d e s.
I n c o n s ta n t d i r e ct dr a i n a g e t o t h e c o m mo n il i a c n o d e s o c cu r s f r o m s o m e p e l v ic o r g a n s ( e. g . , f ro m th e n ec k o f th e
b la d d e r an d i n f e r i o r va g i n a) .
A d d i ti o n al m in o r g r o u p s o f n o d e s ( e . g . , t h e p a r a r ec t a l n o d es ) o cc u p y t h e c on n e c ti v e t i ss u e a l o n g t h e b r a n c h e s o f th e
i n te r n a l i li a c v e s se l s. I n fe m a l es , l y mp h a ti c d r a i n a g e f r o m th e o v a r i es a n d u te r i n e t u b e s f o ll o w s th e o v a r i a n v e in s t o th e
l u mb a r (c a va l /a o r t i c) n o d e s ; i n m a l es t h e te s ti s a n d e p i d id ym i s al s o d r a in to t h e l u m b a r n o d es , b u t t h e s e s t r u c tu r e s l ie

08-May-15
Page 36 of 121
o u ts i d e th e p el v i s. B o t h p r im a r y a n d m i n o r g r ou p s o f p e lv i c n o d e s a r e h i g h ly i n te r c o n n e ct e d , so t h a t m an y n o d e s c a n b e
r em o v e d w i t h o u t d i st u r b in g d r a i n a g e . T h e i n te r c o n n e c ti o n s a l so a l lo w ca n c e r to s p r e a d i n v i r tu a ll y an y d ir ec t io n , to a n y
p e lv i c o r a b d o mi n a l v is c u s . W h i le t h e ly m p h a ti c d r a in a g e te n d s t o p a r a ll e l t h e v e n o u s d r a i n a g e ( ex c e p t f o r t h a t to t h e
e x t er n a l i l ia c n o d e s , w h er e p r o xi m i ty p r o v i d e s a r o u g h g u id e) , th e p a tt e r n i s n o t s u f f i ci e n t ly p r e d i c ta b l e to a l l o w th e
p r o g r e s s o f m e ta s ta t ic ca n ce r f r o m p e l vi c o r g a n s to b e a n t i ci p a t e d o r st a g e d i n a m an n e r c o m p a r a b l e t o th a t o f b r e a s t
c a n c e r p r o g r es s in g th o u g h th e a x i ll a r y n o d e s .
L y mp h a t ic d r a i n a g e f r o m th e p el v is f o l lo w s a p a t te r n t h a t g e n e r a l ly , b u t n o t r e l ia b ly , f o l lo w s t h e p a tt e r n o f v e n o u s
d r a i n a g e th r o u g h v a ria b l e m in o r a n d m a j o r se t s o f l ym p h n o d e s , th e la t te r i n c lu d i n g t h e s a cr a l , in te r n a l, e x te r n a l, a n d
co m m o n i l ia c n o d e s . A s p e ct s o f t h e a n t e r io r t o m id d le p e l v ic o r g a n s , a p p r o xi m a te l y a t th e l e v el o f (a n d i n c lu d i n g ) th e
r o o f o f t h e u n d i st e n d e d u r i n a r y b l ad d e r , d r a i n t o th e e x te r n a l i li a c n o d e s , in d e p e n d e n t o f t h e ve n o u s d r a in a g e . T h e p e l vi c
ly m p h n o d e s a r e h ig h l y i n t e r co n n e c te d , s o th a t l y mp h a ti c d r a i n a g e (a n d m et a s ta t ic ca n ce r ) ca n p a ss in a lm o s t a n y
d i r e ct io n , to a n y p e l v ic o r a b d o m i n a l o r g a n .
Pe lvic Visce ra
T h e p e l v ic vi s c e r a in cl u d e t h e u r in a r y b la d d er a n d p a r t s o f t h e u r e t er s , t h e r e p r o d u ct i ve s ys t em , a n d th e d is ta l p a r t o f
t h e a l im e n t a r y tr a c t ( r e ct u m ) . A l th o u g h th e s i g m o id c o l o n a n d p a r ts o f th e s m a ll b o w el e xt e n d i n t o t h e p e lv i c c a v it y , th ey
a r e a b d o mi n a l r a t h e r th a n p e l vi c vi s ce r a . T h e s i g m o id c o l o n i s c o n t in u o u s w it h t h e r e ct u m a n t e r i o r to S 3 ve r t e b r a .
Urinary Organs
T h e p e lv i c u r i n a r y o r g a n s (F ig . 3 . 1 4 ) ar e t h e :
U r et e r s, w h i c h ca r r y u r in e fr o m t h e k id n e y s.
U r in a r y b la d d er , w h i c h te m p o r a r i l y s t o r e s u r in e.
U r et h r a , w h i ch co n d u c t s u r in e f r o m t h e b l a d d e r t o t h e e x te r i o r .
U re te r s
T h e ur e te r s a r e mu sc u la r t u b e s , 2 5 3 0 c m lo n g , t h a t c o n n e ct th e k i d n e y s to t h e u r i n a r y b l a d d e r . T h e u r e te r s a r e
r et r o p e r i to n e a l; th ei r s u p e r i o r h a l v e s a r e in th e a b d o m en (s e e C h a p t e r 2 ) a n d t h e i r in f er io r h al v e s l i e i n t h e p e l vi s . A s t h e
u r e te r s cr o ss th e b if u r ca t io n o f th e c o m m o n il i a c a r t e r y o r t h e b e g i n n i n g o f th e ex t e r n a l i l i ac a r te r y ( Fi g . 3 . 1 4A ) t h e y p a ss
o v e r t h e p e lv i c b r im , t h u s l e a vi n g th e a b d o me n an d e n t e r in g th e le s se r p e l v is . T h e p e l v ic p a r t s o f th e u r e t er s r u n o n t h e
l a t er al w a l l s o f t h e p e lv i s, p a r a ll e l t o th e a n te r i o r m a r g i n o f th e g r e at e r sc i a ti c n o tc h , b et w e e n t h e p a r i e ta l p e l vi c
p e r it o n e u m a n d th e i n t e r n a l i li a c a r t e r ie s . O p p o s it e th e i s ch ia l s p in e , th ey c u r v e a n t er o m e d i a l ly , s u p e r i o r to t h e l ev a t o r
a n i, t o e n t e r th e u r in a r y b la d d e r . T h e i n f e r i or en d s o f t h e u r e t e r s a r e s u r r o u n d e d b y t h e v es i c a l v e no us p l e x u s ( Fi g .
3 . 1 3 B & C ) . T h e u r et e r s p a ss o b l iq u e ly t h r o u g h t h e m u s cu la r w a ll o f th e u r in a r y b la d d e r in an in f e r o m ed ia l d i r e ct io n ,
e n te r i n g t h e o u te r s u r f a ce o f t h e b l ad d e r a p p r o x i ma t e ly 5 c m a p a r t, b u t th ei r i n t e r n a l o p e n i n g s in to t h e l u m e n o f th e
e m p t y b l ad d e r a r e s e p a r a t ed b y o n ly h al f th a t d i s ta n ce . T h is o b l iq u e p a ss a g e th r o u g h t h e b l ad d e r wa l l f o r m s a o n e -w ay
f la p v a l ve , th e in te r n al p r e s su r e o f t h e f i ll i n g b la d d er c a u s i n g t h e i n tr am u r a l p as s a g e t o c o ll a p s e. I n a d d i ti o n ,
c o n tr a c ti o n s o f th e b la d d er m u sc u l a tu r e a ct a s a sp h i n c te r p r ev e n t i n g t h e r e f lu x o f u r in e i n to t h e u r e t er s w h e n t h e
b la d d e r co n tr a c ts , i n c r e as i n g i n t e r n a l p r e s su r e d u r i n g m i ct u r it io n . U r i n e is t r a n s p o r te d d o w n t h e u r et e r s b y m e a n s o f
p e r is t al t ic co n tr ac t io n s, a f e w d r o p s b e i n g t r a n s p o r t e d a t i n t e r v al s o f 1 2 2 0 s e c.
P .3 92
T a b le 3 . 6. L ym p h a ti c D r a i n ag e o f th e St r u ct u r e s o f t h e P e l v is a nd P e r i ne u m

08-May-15
Ly m p h N od e G rou p
Lu m bar
Page 37 of 121
St r u c tu r e s T yp i ca l l y D r a i ni n g t o L y m p h N o d e G r o u p
F em a l e :
G o n a d s a n d a s so c ia t e d st r u ct u r e s ;
Fe m a l e: o v ar y; u t e r in e t u b e ( e x ce p t
a l o ng
c o mm o n i l i ac n o d es
i st h m u s a n d i n t r a u t e r i n e p a r t s) ; f u n d u s o f
o v a r ia n
ut e rus
v e ss e ls
M a le : a lo n g
M a le u r e t h r a : te s ti s ; e p i d i d y mi s
t es t ic u l a r
v e ss e ls
I n f er io r m e se n te r i c
S u p e r io r m o s t r e c tu m ; s ig m o id c o l o n ; d e sc e n d i n g c o l o n ; p a r a r e ct a l n o d e s
C o m mo n il i a c
E x t er n a l a n d i n t er n a l i l ia c ly m p h n o d e s
I n f e r i o r p e l vi c s t r u c tu r e s; d e e p
p e r i n e a l s t r u c tu r e s; sa c r a l n o d e s
Fe m a l e: b a s e o f b l a d d e r ; in f e r io r p el v ic
u r e t e r ; a n a l c an a l ( a b o v e p ec t in a te l in e) ;
i n f e r i o r r ec t u m ; m i d d l e a n d u p p e r v ag in a ;
c er v i x ; b o d y o f u t e r u s
M a le : p r o st a t ic u r e t h r a ; p r o st a te ; b a se o f
b l a d d e r ; in f er i o r p e l v ic u r e t e r ; i n f e r i o r
s em i n a l g l a n d s ; c a ve r n o u s b o d i e s; a n a l
c an a l ( a b o v e p ec t in a te l in e) ; i n fe r i o r
r e ct u m
E xt e r n a l il i a c
A n te r o s u p e r i o r p e l vi c st r u c tu r e s; d e e p
Fe m a l e: su p e r i o r b l a d d e r ; s u p er io r p e l v ic
i n g u in a l n o d e s
u r e t e r ; u p p e r v a g in a ; c e r vi x ; l o w e r b o d y
of ut e rus
M a le : su p e r io r b la d d er ; s u p e r i o r p e l vi c
u r e t e r ; u p p e r s em i n a l g l a n d ; p e lv i c p ar t o f
d u ct u s d e f er en s; i n t er m e d i a te a n d sp o n g y
u r e t h r a ( se c o n d a r y )

08-May-15
S u p e r f i ci a l i n g u i n a l
Page 38 of 121
L o w e r l i mb ; s u p e r f i c ia l d r a i n a g e o f
Fe m a l e: su p e r o l a te r a l u t er u s ( n e a r
i n f e r o la t e r a l q u a d r a n t o f tr u n k ,
a tt a ch m e n t o f r o u n d l i g a m en t) ; s k in o f
i n c lu d i n g a n t e r i o r ab d o m in a l w a ll
p e r i n e u m i n c l u d i n g v u lv a ; o s ti u m o f
i n f e r io r t o u m b i l ic u s , g l u t e a l r e g i o n ,
v a g in a (i n f e r i o r to h ym e n ) ; p r e p u c e o f
a n d s u p er fi c ia l p e r i n e a l s t r u c tu r e s
c li to r is ; p er i a n a l s ki n ; a n a l ca n a l i n f e r io r
t o p ec t in a te l in e
M a le : sk i n o f p e r in e u m i n c lu d i n g s ki n a n d
p r e p u ce o f p e n i s ; s cr o t u m ; p e r ia n a l s k in ;
a n a l ca n al i n f e r i o r to p e c ti n a t e li n e
D e e p in g u i n a l
G la n s o f cl i to r is o r p e n i s; s u p e r f i ci a l
Fe m a l e: g l a n s o f c l it o r i s
i n g u in a l n o d e s
M a le : g la n s o f p e n i s ; d i s ta l sp o n g y u r e t h r a
Sac ral
P o st e r o i n f e r i or p e lv i c s tr u ct u r es : i n fe r i o r r e c tu m; in f e r io r v a g i n a
P a r a r e c ta l
S u p e r io r r e c t u m
P .3 93
F i g u r e 3. 1 4 . G e ni t o ur in a r y vi s c e r a . A. T h is v ie w o f t h e u r i n ar y a p p ar at u s d e m o n s tr at e s t h e c o u r s e a n d n o r m a l
s it e s o f r e l a ti v e c o n s tr ic ti o n o f t h e u r e t e r s. B . I n t h i s p o s t er io r d is se c ti o n a p p r o a ch to t h e a n t e r io r m a l e p el v i s, t h e
p o s t er i o r p e l v ic w a l l a n d r e ct u m h a v e b e e n r e m o ve d . T h e m ed ia l u m b i l ic a l l i g a m en t ( o cc l u d e d p ar t o f u m b i l ic a l
a r t er y) a n d t h e m e d ia n u m b i li c a l l i g a m en t ( r e m n a n t o f fe t a l u r a ch u s ), l i ke t h e u r i n a r y b l a d d e r , l i e i n t h e
s u b p er it o n e a l l o o s e a r e o l a r ti s su e. T h e le v a to r a n i ( p e l vi c f l o o r ) su p p o r t s t h e p e l vi c vi s ce r a a n d s e p a r a t es th e p e lv i c
r e t r o p u b ic sp ac e f r o m th e p er i n ea l is c h i o a n a l f o s s ae . T h e fr ee m e d i a l ( a n t er i o r ) b o r d e r s o f t h e l e va t o r a n i a r e
s e p a r a te d b y a g a p , t h e u r o g en i ta l h i a tu s , t h r o u g h w h i ch th e u r e th r a ( a n d , i n t h e f e m a le , t h e v ag in a ) p a s se s .
P .3 94
I n m a le s , th e o n ly s tr u ct u r e t h a t p a ss e s b e t w e e n t h e u r e t e r an d t h e p e r i to n e u m i s th e d u c tu s d e f e r e n s (F ig . 3 . 1 4B ) ; i t
c r o s se s th e u r e te r w it h i n t h e u r e t e r ic f o ld o f p er it o n e u m . T h e u r e te r l i es p o s te r o l a te r a l to t h e d u ct u s d e f er en s a n d e n te r s
t h e p o s t er o su p e r io r a n g l e o f t h e b l a d d e r , j u s t s u p er i o r t o th e s e m in a l g l a n d .
I n f e ma l e s, t h e u r et e r p a s se s m e d i a l t o t h e o r ig in o f t h e u te r i n e a r te r y a n d c o n t i n u e s to t h e l ev e l o f t h e i sc h i a l sp i n e ,
w h e r e i t i s c r o s se d s u p e r i o r l y b y t h e u t e r i n e a r te r y (s e e c l in i ca l co r r e l a ti o n [ b l u e ] b o xe s I a t r o g e n i c I n ju r y o f t h e
U r et e r s d u r i n g L ig a t i o n o f U te r i n e A r t e r y a n d I a tr o g en i c I n j u r y o f t h e U r e te r s d u r in g L i g a ti o n o f O v a r ia n A r t er y ,
i n t h i s ch a p te r ). I t t h e n p a s se s cl o s e t o th e la t er al p a r t o f th e f o r n ix o f th e v a g i n a a n d en te r s th e p o st e r o su p e r i o r a n g l e
of t he bl a dde r.
A r te r ia l S u p p ly of th e Ur e te r s
V a r ia b le b r a n ch es f r o m th e c o m m o n i li a c, i n t e r n a l i li a c, a n d o v ar ia n a r t e r i es e xt e n d t o a n d s u p p ly t h e p e l vi c p a r ts o f th e

08-May-15
Page 39 of 121
u r e te r s , a n a s to m o s in g a l on g t h e le n g th o f th e u r e te r t o f o r m a c o n t in u o u s b l o o d s u p p ly (F i g . 3 . 1 5 ; T a b l e 3 . 5 ) . T h e m o s t
c o n st a n t a r t e r i es s u p p l y i n g t h e te r m i n a l p a r ts o f th e u r e te r i n f e m a le s a r e b r a n c h e s o f t h e u t e r in e a r t e r i es . T h e s o u r c e o f
s i m il a r b r a n ch es i n m a le s ar e t h e i n f e r i or ve s ic a l a r t e r i es .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Ure te r s
V e in s f r o m th e u r e te r s a cc o m p a n y t h e a r te r i e s a n d h a v e c o r r e s p o n d i n g n a m e s. L y m p h d r a in s s e q u e n ti a ll y , f r o m su p e r i o r
t o i n f e r i o r , in to t h e l u m b a r (c a v a l/ a o r ti c ) a n d co m m o n i li a c n o d e s (a b d o m i n a l p a r t ) a n d th e e x te r n a l a n d in te r n al i li a c
n o d e s ( p e l vi c p a r t) (F i g . 3 . 1 6A ) .
I n n e rv a t io n o f th e U re t e rs
T h e n e r v e s t o th e u r e te r s d e r iv e f r o m a d j ac e n t a u t o n o m i c p l e x u s es (r en a l, a o r t i c, s u p e r i o r a n d i n fe r i o r h y p o g a st r ic ) . T h e
u r e te r s a r e su p e r io r t o th e p e lv i c p a i n l i n e . A f f e r e n t (p a i n ) f ib er s f r o m th e u r e te r s f o ll o w s y mp a th et i c f i b e r s i n a
r et r o g r a d e d ir e c ti o n t o r e a ch t h e s p i n a l g a n g l i a a n d s p in a l c o r d s e g m en ts o f T 1 1 L 1 o r L 2 (F i g . 3 . 1 6B ) . U r e te r i c p a in is
u s u a ll y r e f er r ed to t h e ip si l a te r a l l o w er q u a d r a n t o f th e a b d o m en , e sp ec i a ll y to t h e g r o i n ( in g u i n a l r e g i o n ) .
Ia t r o g en ic C o m p r o m is e o f t h e U r et er ic Bl o o d Su p p l y
T h e u r e t e r s m a y b e in ju r e d d u r in g a b d o m i n a l , r e tr o p er it o n e a l , p e lv i c, o r g yn ec o l o g i ca l o p e r a ti o n s a s a r e s u l t o f
in a d v er te n t l y i n t e r r u p ti n g t h e i r b l o o d s u p p l y . I d e n t i fi c a ti o n o f t h e u r e t er s d u r in g t h e ir f u ll c o u r s e t h r o u g h th e p e l v is i s a n
im p o r ta n t p r e v e n t iv e m ea s u r e . T h e l o n g it u d in a l a n a s t o mo s e s b et w e e n a r t e r ia l b r a n ch es to t h e u r et e r a r e u su a ll y
a d e q u a t e t o m a in ta i n t h e b l o o d s u p p l y a lo n g th e le n g th o f t h e u r et e r s, b u t o cc a si o n a l l y t h e y a r e n o t. T r a ct io n o n t h e
u r e t er d u r i n g s u r g e r y m a y le a d t o d e la y e d r u p tu r e o f t h e u r et e r . T h e d e n u d e d u r et e r a l s e g m e n t b e co m e s g a n g r e n o u s a n d
le a k s o r r u p t u r e s 7 1 0 d a y s a f te r s u r g er y. W h e n tr ac t io n is n e c es s a r y, i t sh o u l d b e a p p l ie d w it h g r e at c ar e. I t is u s e f u l
to r e a l iz e th a t, a l th o u g h th e b lo o d s u p p l y t o th e a b d o m in a l s e g m en t o f t h e u r e t e r ap p r o a c h e s f r o m a m ed ia l d i r e ct io n ,
th a t o f th e p e lv i c s e g m e n t a p p r o a ch e s f r o m a la t e r a l d i r e c ti o n ( Fi g . 3 . 1 5 ); th e u r e te r s sh o u l d b e r e tr a c te d a c co r d in g l y .
U r e t e ri c C a lcu li
T h e u r e t e r s a r e e x p a n s il e m u s cu la r t u b e s th a t d i l a te i f o b st r u c te d . A cu te o b s tr u c ti o n u su al l y r es u l t s f r o m a ur et e r i c
ca l c ul u s (L . p eb b l e) . T h e s y m p to m s a n d s ev e r i ty d e p e n d o n th e lo c a ti o n , t y p e , a n d s iz e o f th e c a l cu lu s a n d o n w h et h e r i t
is sm o o t h o r s p i ky . Al t h o u g h p a s sa g e o f s ma l l ca l cu li u s u a l l y c a u s e s l i tt le o r n o p a in , la r g er o n e s pr o d u c e s e v er e p a i n .
T h e p a i n c a u s ed b y a c a lc u l u s i s a c o li c ky p a i n (r es e m b l in g co l o n i c p a in ), w h i ch r e su lt s f r o m h yp er p e r is t al s is i n th e u r e te r
su p e r i o r to t h e le v e l o f t h e o b s tr u ct i o n . U r e te r i c ca l cu li m a y c a u s e co m p l e te o r i n t e r m it te n t o b s tr u c ti o n o f u r i n ar y f l o w .
T h e o b s tr u ct i o n m a y o c c u r a n y w h e r e a l o n g th e u r e te r b u t i t o c c u r s mo s t o f t e n a t t h e t h r e e si t es w h er e t h e u r et e r s a r e
n o r m a l ly r e l at i ve l y co n st r ic t ed (F ig . 3 . 1 4A ) : ( 1 ) a t t h e ju n c ti o n o f t h e u r e t e r s a n d r e n a l p e lv e s, ( 2 ) w h er e t h e y cr o s s th e
ex t e r n a l il i a c a r t er y a n d p e lv i c b r im , a n d (3 ) d u r in g t h e ir p a ss a g e th r o u g h th e w a ll o f th e u r i n a r y b l ad d e r . T h e p r e s e n c e
o f c a l cu li c an o f te n b e c o n f i r m e d b y a b d o m i n a l r ad io g r a p h s o r a n i n t r a ve n o u s u r o g r a m (s e e C h a p te r 2 ) . U r e te r i c ca l cu li
m ay b e r e m o v ed b y o p en su r g e r y , b y en d o s co p y ( e n d o u r o l o g y) , o r l it h o t r i p sy . L it h o t r ip s y u se s sh o ck w a v e s t o b r e a k
u p a s to n e i n t o sm a l l f r a g me n ts th a t c a n b e p a s se d i n t h e u r i n e .
T h e u r e t e r s c a r r y u r i n e f r o m th e r e n a l p e l v es t o t h e u r in a r y b la d d er . T h e y d e sc e n d s u b p er it o n e a l ly i n t o t h e p e l v is ,
p a ss i n g i n f e r i o r to t h e d u ct u s d e f e r en s o f t h e m a le o r t h e u t er in e a r t e r y o f t h e f e m al e , th e la t te r r e l a ti o n s h i p b e i n g o f
p a r t ic u l a r su r g i ca l i mp o r ta n ce . T h ey p e n e t r a te t h e b l a d d e r w a l l o b li q u el y f r o m it s p o st e r o in f er io r a n g le , c r e a ti n g a o n ew a y va l v e. T h e p e lv i c p o r ti o n o f e a ch u r e t er i s se r v e d b y th e i n f e r i o r v e si ca l (m a l e ) o r v a g i n a l ( f e m al e ) a r t e r y , th e v e si c a l
ve n o u s p le x u s a n d i n t e r n a l il i a c v e in s, a n d t h e ex t e r n a l (s u p e r i o r p a r t ) a n d in f er io r i l ia c (l o w e r p a r t ) l y m p h n od e s.
C a l cu li , l ik e l y t o b e co m e e n t r a p p e d w h e r e th e u r e te r c r o ss e s t h e p e l vi c b r i m o r e n te r s th e b la d d er , p r o d u ce se v e r e g r o i n
p a in .
P .3 95

08-May-15
Page 40 of 121
F i g u r e 3. 1 5 . B l o o d s u p p ly o f u r e te r . B r a n c h e s s u p p l yi n g th e a b d o mi n al h a l f o f th e u r e te r a p p r o a c h m e d i a ll y , w h il e
t h o s e s u p p l yi n g th e p e l v ic h a l f a p p r o a c h l at e r a l ly . D u r i n g s u r g er y, t h e u r et e r s a r e a v o id ed an d l ef t u n d i st u r b ed w h e n
p o s s ib l e ; i f n e c e ss a r y, t r a c ti o n o f t h e u r e t er s s h o u l d b e a p p li e d g e n t l y a n d o n l y t o w a r d t h e b l o o d s u p p ly t o av o i d
d i s r u p t i o n o f th e s m a ll ( d e li c at e ) b r a n c h e s.
U rin a ry Bla d d e r
T h e ur in a r y b l a d d e r, a h o l l o w v is cu s w it h s tr o n g m u s c u l a r w a ll s , is c h a r a ct e r i ze d b y i ts d i st e n s i b il i ty ( Fi g . 3 . 1 7A ). T h e
u r i n a r y b l a d d e r i s a te m p o r a r y r e s er v o i r f o r u r i n e a n d va r i e s i n s i ze , s h a p e , p o s it i o n , a n d r e la t io n sh ip s a c co r d in g to i t s
c o n te n t a n d t h e s ta t e o f n e i g h b o r i n g v i sc e r a . W h e n e m p t y, t h e a d u lt u r i n a r y b l a d d e r i s l o c a te d i n t h e le s se r p el v is , l yi n g
p a r ti a l ly su p e r i o r to a n d p a r ti a l ly p o s te r i o r t o t h e p u b i c b on e s ( Fi g . 3 . 1 7 B ). I t i s s e p a r a te d f r o m th e se b o n es b y th e
p o te n ti a l r e t r o p u b ic s p a ce ( of R e tz iu s) a n d l i e s m o st l y i n f e r i o r t o t h e p e r i t o n e u m , r e s ti n g o n th e p u b i c b o n e s a n d p u b ic
s y m p h y s is a n t e r io r l y a n d t h e p e l vi c fl o o r p o s t er i o r l y (F ig . 3 . 1 7 ). T h e b l a d d e r i s r e l a ti v el y f r ee w it h i n t h e e xt r a p e r i to n e al
s u b cu ta n eo u s f a t ty t is su e , ex c e p t f o r i t s n e c k , w h i c h i s h el d f i r m ly b y t h e la t e r a l l ig a me n ts o f b la d d e r a n d t h e te n d i n o u s
a r c h o f t h e p e l vi c fa s c ia e s p e ci a ll y it s a n te r i o r c o mp o n e n t s, t h e p u b o p r o s t at i c l i g a me n t i n m a l es a n d t h e p u b o v es i ca l
l i g a m e n t i n f e m a l es (F i g s. 3 . 9 a n d 3 . 1 7 ) .
I n in f a n t s a n d yo u n g c h i l d r e n , t h e u r i n ar y b l a d d e r i s i n t h e a b d o me n e v e n w h e n e m p ty ( Fi g . 3 . 1 8 A ). T h e b la d d e r u s u a l ly
e n te r s th e g r e at e r p e l vi s b y 6 ye a r s o f ag e ; h o w e ve r , i t i s n o t l o c a te d e n t i r e ly w i th i n th e le s se r p e l v is u n ti l a f t e r p u b e r t y .
A n e m p ty b l a d d e r i n a n a d u l t l ie s a lm o s t e n t i r e ly i n t h e le s se r p e l v is , i ts su p e r i o r su r f ac e le v e l w it h t h e s u p e r i o r m a r g i n o f
t h e p u b i c s y mp h y si s (F ig . 3 . 1 8B ) . A s th e b la d d er f i l ls , i t e n t e r s t h e g r e a t er p el v i s a s i t a sc e n d s in th e e x t r a p e r it o n e a l
f a t ty t is s u e o f t h e a n t e r i o r a b d o m i n a l w a ll (F i g . 3 . 1 7A ) . I n s o m e i n d iv i d u al s , a fu l l b l a d d e r m a y as c en d t o th e l e ve l o f th e
u m b i li c u s .
A t t h e e n d o f m i ct u r i t io n ( u r in a ti o n ) th e b la d d er o f a n o r m a l a d u l t c o n t a i n s vi r t u a l ly n o u r in e . W h e n e m p t y, t h e b l a d d e r i s
s o m e w h at te t r a h e d r a l (F i g . 3 . 1 8B ) a n d e x t er n a ll y h a s an a p e x, b o d y , f u n d u s , an d n e c k . T h e b l a d d e r ' s f o u r s u r fa c e s
( s u p e r i o r , t w o i n f e r o la t e r a l, a n d p o s te r i o r ) a r e m o st a p p a r e n t w h e n v ie w in g a n e m p ty , c o n t r a ct e d b l a d d e r t h a t h a s b e e n
r em o v e d f r o m a c a d a v e r , w h en th e b la d d er a p p e a r s r a t h e r b o a t sh ap ed .
T h e a p e x o f th e b l a d d e r p o i n t s t o w a r d t h e s u p e r i o r e d g e o f th e p u b i c sy m p h y s is w h e n th e b la d d e r is e mp ty . T h e f u n d u s
o f th e b l a d d er is o p p o s i te th e ap ex , f o r m e d b y th e so m e w h a t c o n v e x p o s t er io r w al l . T h e b o d y o f th e b l a d d e r is t h e
m a j o r p o r t i o n o f th e b la d d er b e tw ee n t h e a p e x a n d t h e f u n d u s . T h e f u n d u s a n d i n f e r o l a te r a l su r f a ce s me e t in f er i o r l y at
t h e n e ck o f t h e b la d d e r .
T h e b l a d d e r b e d i s f o r m ed b y t h e s tr u ct u r e s th a t d i r e c tl y c o n ta c t i t. O n ea c h s id e, t h e p u b i c b o n e s a n d th e f a s ci a
c o v e r in g t h e le v a to r a n i a n d th e s u p er io r o b t u r at o r i n t er n u s l ie i n c o n t ac t w i th t h e i n f e r o l a te r a l su r f ac e s o f t h e b l a d d e r
( F ig . 3 . 1 8 C ) . O n l y t h e s u p e r i o r s u r f a c e i s c o v e r e d b y p e r it o n e u m. C o n s e q u e n tl y , in ma l e s t h e f u n d u s is s ep a r a te d f r o m
t h e r e c tu m c e n t r a l ly b y o n l y t h e f a s ci a l r e c to v e s ic a l s e p t u m a n d l a te r a l ly b y t h e se m i n a l g la n d s a n d a m p u l l ae o f t h e
d u c tu s d e f e r e n t e s ( Fi g . 3 . 1 7 A ); in f e ma l e s t h e f u n d u s is d i r e ct l y r e l a te d t o th e su p e r io r a n te r i o r w a l l o f t h e v ag in a (F ig .
3 . 1 7 B ) . T h e b l a d d e r i s e n v e l o p e d b y a lo o s e co n n e ct i ve t is s u e vi s ce r a l f a sc ia .
T h e w a l ls o f th e b la d d er a r e c o m p o se d c h i e f ly o f t h e d e t r us o r m us c l e. T o w a r d t h e n e c k o f t h e m al e b l a d d e r , t h e m u s cl e
f i b e r s f o r m t h e i n v o l u n t a r y in t e r n al u r e th r a l s p h in c te r . T h i s s p h i n ct e r co n tr a c ts d u r in g e ja c u l a ti o n t o p r e v e n t
r et r o g r a d e e j a cu la t i o n (e j a cu l at o r y r e f lu x) o f se m e n i n t o th e b l a d d er . S o me f i b e r s r u n r a d ia l ly a n d as s is t i n o p en in g t h e

08-May-15
Page 41 of 121
i n te r na l ur e th r a l o r i f i ce . I n m a l e s, t h e m u s cl e f ib er s i n t h e n e c k o f t h e b l a d d e r a r e co n ti n u o u s w i th t h e f i b r o m u s c u l ar
t i ss u e o f th e p r o s ta t e, w h e r e a s i n f e m a le s th e se f ib er s a r e co n ti n u o u s w i th m u s cl e fi b e r s in th e w a ll o f th e u r e th r a . T h e
u r e t e r i c o r if i c e s an d t h e in te r n a l u r et h r a l o r i f ic e a r e a t th e a n g l es o f th e t r i g o ne o f t he b l a d d e r ( Fi g . 3 . 1 8 C ) . T h e
u r e te r i c o r if i ce s a r e e n ci r c le d b y l o o p s o f d et r u so r m u s c u l a tu r e t h a t ti g h te n w h e n t h e b l a d d e r c o n t r a ct s t o a ss i st in
p r e ve n ti n g r ef l u x o f u r i n e i n t o th e u r e te r . T h e u v ul a o f th e b l a d d e r i s a s li g h t e l ev a t io n o f t h e t r ig o n e ; i t i s u s u a l ly m o r e
p r o m in e n t i n o l d e r m e n o w i n g to e n l a r g e m e n t o f t h e p o s t er i o r l o b e o f th e p r o st a te ( se e Fi g . 3 . 2 0A ).
A r te r ia l S u p p ly of th e Bla d d e r
T h e m ai n a r t e r i es s u p p l y i n g t h e b l a d d e r a r e b r a n c h e s o f t h e i n t e r n a l il i ac a r t er i e s ( T a b l e 3 . 5 ). T h e s u p er io r v e si c a l
a r t e r i es s u p p l y a n t er o su p e r io r p a r ts o f th e b l a d d er . I n m a le s , in f er i o r v e si c al a r t er ie s
P .3 96
s u p p l y t h e f u n d u s a n d n e ck o f th e b la d d er . I n f e ma l e s, t h e v a g i n a l a r t e r i es r e p l a ce t h e in f er io r v e si c a l a r t e r ie s an d s en d
s m a l l b r a n ch e s t o p o st e r o i n f e r io r p a r ts o f th e b la d d er ( Fi g . 3 . 1 1 B ) . T h e o b t u r a t o r an d i n f e r i o r g l u t ea l a r te r i e s a l so s u p p ly
s m a l l b r a n ch e s t o th e b l a d d er .
F i g u r e 3. 1 6 . L y m p h a ti c d r a i n a g e o f l o w e r ur in a r y sy s te m a n d i n ne r v a t io n o f u r e t er . A . T h e l y m p h a t ic
d r a i n a g e o f t h e u r e t er s, u r in a r y b la d d er , an d u r et h r a i n t h e m a le i s s h o w n . T h e a r r o w s i n d ic a te t h e d i r e ct io n o f ly m p h
f l o w t o t h e l y mp h n o d es . T h e s a m e r o u te s a r e f o l l o w e d f r o m th e u r i n a r y sy s te m s o f f e m a le s . B . N e r v e f ib er s f r o m th e
r e n a l , a o r t ic , a n d s u p er i o r a n d in f er i o r h yp o g a st r i c p l e x u s es e xt e n d t o th e u r e te r , c a r r y i n g v i sc e r a l a f f e r e n t a n d
s ym p at h e t ic f i b e r s t o th e T 1 0 L 1 s p in a l s e n s o r y g a n g l i a a n d co r d se g m e n t s an d p a r a s ym p a t h e t ic f i b e r s p r im a r i ly
f r o m th e S 2 S 4 sp in a l c o r d s eg me n ts .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Bla d d e r
T h e n a m e s o f t h e ve i n s co r r es p o n d to t h e a r t er ie s an d a r e tr i b u ta r i e s o f t h e in te r n a l i l ia c ve i n s . I n m a l es , t h e ve s ic a l
v e n o u s p le x u s is c o n t in u o u s w i t h th e p r o st a t ic ve n o u s p le x u s (F i g . 3 . 1 3C ) a n d th e c o m b i n e d p l e x u s c o m p l e x e n v e l o p s t h e
f u n d u s o f t h e b l a d d e r a n d p r o st a te , t h e s em i n a l g l a n d s , th e d u c tu s d e f e r e n t e s, a n d th e i n fe r i o r e n d s o f th e u r e te r s . I t
a l s o r ec e i ve s b l o o d f r o m t h e d e e p d o r s a l ve i n o f th e p e n i s, w h i ch d r a i n s in to t h e p r o s ta t ic v e n o u s p l e xu s. T h e ve s ic a l
v e n o u s p le x u s is t h e p a r t o f t h e p l e xu s c o m p l ex t h a t i s mo s t d ir ec t ly a ss o c ia t e d w i th th e b la d d er i t se l f . I t m a i n l y d r a in s
t h r o u g h th e i n f e r i o r v es i ca l ve i n s i n t o t h e i n t e r n a l il i ac v e in s; h o w e v e r , i t m a y d r a in th r o u g h th e s a cr al v e in s i n t o th e
i n te r n a l v er te b r a l ve n o u s p l ex u s e s ( s ee C h a p t er 4 ). I n f e ma l e s, t h e v e si ca l v en o u s p l e xu s e n v e l o p s t h e p e l v ic p a r t o f t h e
u r e th r a a n d t h e n e c k o f t h e b l a d d e r , r e c ei v e s b l o o d f r o m th e d o r s al v e in o f t h e c li t or is , a n d c o m m u n i c a te s w i th t h e
v a g i n a l o r u t e r o va g in a l v e n o u s p l e xu s ( Fi g . 3 . 1 3 B ) .
P .3 97

08-May-15
Page 42 of 121
F i g u r e 3. 1 7 . V i sc e r a i n h e m i se c t ed m a l e a n d f e m a l e p e l ve s . A . I n t h i s m a le p e l v is , t h e u r i n a r y b l a d d e r i s
d i s te n d ed , a s i f fu l l. C o m p a r e i t s r e l a ti o n t o th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l, p u b i c s y m p h y s is , a n d l e ve l o f th e
s u p r a v e s ic a l f o s sa t o th a t o f th e n o n - d i st e n d e d ( e m p ty ) b la d d e r in p a r t B . B . I n th is f em a l e p e lv i s, t h e u t e r u s w a s
s e ct io n e d in it s o w n m e d i a n p l a n e a n d i s d e p ic t ed as t h o u g h i t c o in ci d e d w it h t h e m ed ia n p l an e o f t h e b o d y , w h i ch is
s e ld o m t h e ca s e . W i th t h e b l a d d e r e m p t y, t h e n o r ma l d i sp o si t io n o f t h e u t e r u s sh o w n h e r e b e n t o n i ts e lf
( a n t ef l e xe d ) a t t h e j u n ct io n o f th e b o d y a n d ce r v i x a n d ti p p ed an te r i o r l y ( a n t e ve r t e d ) c a u s e s i t s w e i g h t t o b e
b o r n e ma i n l y b y th e b la d d er . T h e u r e t h r a l ie s an te r i o r a n d p a r a ll e l t o th e lo w er h a lf o f t h e va g in a.
P .3 98

08-May-15
Page 43 of 121
F i g u r e 3. 1 8 . U r i na r y b l a d d e r a n d p r o s ta t ic u r e th r a . A . T h e b l a d d e r o f a n i n f a n t h a s a f u si f o r m sh ap e a n d l ie s
a l mo s t en ti r e l y i n t h e a b d o m i n a l ca v i ty , a b o v e th e p e l v ic i n l et (s u p e r io r p el v ic a p e r t u r e ). B . T h i s vi e w o f a n a d u lt
b l a d d e r a n d p r o s ta t e d em o n st r a te s th e ir p e l v ic l o ca t io n an d t h e su r f a ce s o f t h e b l a d d e r . C . I n t h i s vi e w o f th e
p o s t er i o r p a r t o f a m a l e p e lv i s s e ct io n e d co r o n a ll y in th e p la n e o f t h e p r o s ta t i c u r et h r a , t h e o b t u r a t o r i n t er n u s f o r m s
t h e p e l vi c w a ll s an d t h e le v a to r a n i m u sc le s su p p o r t th e p r o st a te a n d b l ad d e r .
I n b o t h s ex e s , ly m p ha t i c v e ss e l s fr o m t h e s u p e r o l a te r a l a sp e c ts o f th e b la d d er p a ss to t h e e xt e r n a l il i a c l y mp h n o d es
( F ig . 3 . 1 6 A ; T a b le 3 . 6 ) , w h e r e a s th o se f r o m th e f u n d u s a n d n e ck p a s s t o th e in te r n al i li a c l y m p h n o d e s. S o m e v e ss e ls
f r om t h e n e c k o f t h e b l a d d e r d r a i n i n t o th e s a c r a l o r c o m mo n il i a c l y mp h n o d es .
I n n e rv a t io n o f th e B la d d e r
S ym p at h e t ic f i b e r s a r e c o n v ey e d f r o m i n f e r i o r th o r ac i c a n d u p p er l u mb ar s p i n a l co r d le v e ls t o t h e v e si c al ( p e lv i c) p l e xu se s
p r i ma r i l y t h r o u g h t h e h y p o g a st r i c p l e x u s es a n d n e r ve s , w h er ea s p a r a sy m p a t h e t ic f ib er s f r o m sa c r a l s p i n a l co r d le v e ls a r e
c o n ve y e d b y th e p el v ic s p l an ch n i c n e r ve s a n d t h e i n f e r i o r h y p o g a s tr i c p le x u s (F i g . 3 . 1 9 ) . T h e p a r a s y mp a th et i c f i b e r s a r e
m o t o r to t h e d e t r u s o r m u s cl e a n d i n h ib it o r y to t h e in te r n a l u r et h r al s p h i n c t er o f t h e m a le b l a d d e r . H e n ce , w h e n v is c er al
a f f e r e n t f ib er s a r e st i mu l at e d b y st r e t ch in g , th e b la d d e r co n tr a c ts r e f le x i ve l y , th e i n t e r n a l u r e t h r a l sp h i n c te r r e l ax e s (i n
m a l e s) , a n d u r in e f lo w s i n t o th e u r e th r a . W it h t o i le t t r a i n i n g , w e le a r n t o su p p r e s s t h i s r ef l e x w h e n w e d o n o t w is h t o
v o i d . T h e s y m p a th e ti c i n n e r va t i o n th a t s ti m u l a te s e ja c u l a ti o n s i m u l ta n e o u sl y ca u se s c o n t r a c ti o n o f t h e in te r n a l u r et h r al
s p h in ct e r , t o p r e ve n t r e f l u x o f
P .3 99
s e m e n i n t o t h e b l a d d e r . A s y m p a th e ti c r e s p o n s e a t m o m e n t s o t h e r t h a n e j a cu la t io n (e . g . , se l f -c o n s ci o u s n e s s w h e n
s t a n d i n g a t th e u r i n a l in fr o n t o f a w a i t in g li n e) ca n ca u s e th e i n te r n a l s p h i n c te r t o co n tr a c t , h a m p e r in g t h e a b i li ty t o
u r i n a t e u n t il p a r a s ym p a t h e t ic i n h i b i t io n o f t h e s p h i n c t er o c c u r s .

08-May-15
Page 44 of 121
F i g u r e 3. 1 9 . I n n e r v a ti o n o f b l a d d e r a nd u r e t hr a . P r es y n a p t i c s y mp at h e t i c f i b e r s f r o m t h e T 1 1 L 2 o r L 3 sp in a l
c o r d l ev e l s i n v o l ve d i n i n n e r va t i o n o f th e b la d d e r , p r o s ta t e, a n d p r o x i ma l u r e t h r a p a s s v i a lu m b a r sp l a n c h n i c n e r v e s
t o th e a o r t ic / h y p o g a s tr i c sy s te m o f p le x u s e s, s y n a p s i n g i n t h e p l e xu se s en r o u t e to t h e p e lv i c v i sc e r a . P r e sy n a p ti c
p a r a s y mp a th et i c f i b e r s t o th e b la d d e r a r is e f r o m n e u r o n s i n t h e S 2 S 4 sp in a l c o r d s e g m en ts a n d p as s f r o m t h e
a n t e r i o r r a mi o f sp in a l n er v e s S 2 S 4 vi a t h e p e lv i c s p l a n c h n ic n e r v e s a n d in f er i o r h yp o g a st r i c a n d ve s ic a l ( p e l vi c )
p l e x u s es to t h e b l a d d e r . T h e y s y n a p s e w i th p o st sy n ap ti c n e u r o n s l o ca t e d o n o r n ea r t h e b l a d d e r w a l l . V i sc e r a l
a f f e r e n t f i b e r s co n ve y i n g r e f l ex i n f o r m a t io n a n d p a i n s en sa t i o n f r o m su b p e r i to n e al v is c er a ( i n f e r io r t o th e p e lv i c p ai n
l in e ) f o l lo w p a r a sy m p a t h e ti c f ib e r s r e tr o g r a d e ly t o th e S 2 S 4 s p i n a l g a n g li a , w h er ea s th o se c o n d u ct i n g p a i n f r o m
t h e b l a d d e r r o o f (s u p er io r t o th e p el v ic p a i n l in e ) f o l lo w sy m p a t h e ti c fi b e r s r e tr o g r a d e ly t o t h e T 1 1 L 2 o r L 3 s p i n a l
g a n g l ia . T h e p el v ic ( sa c r a l) sy m p a t h e ti c tr u n k p r i m a r il y se r v e s t h e l o w e r li m b . T h e s o m a ti c n e r v es s h o w n h e r e a r e
d i s tr i b u te d t o th e p er i n eu m .
S e n s o r y f i b e r s fr o m t h e b l a d d e r a r e v is ce r a l ; r e f l e x a f f e r e n t s f o l lo w th e c o u r se o f th e p ar as y m p a th e ti c f i b e r s , a s d o t h o s e
t r a n s m i tt in g p a i n s e n s at i o n s (s u c h a s r es u l t s f r o m o v er d is t en si o n ) f r o m th e i n fe r i o r p a r t o f th e b l a d d er . T h e su p e r i o r
s u r f ac e (r o o f ) o f th e b l a d d e r i s co v e r e d w i th p e r it o n e u m a n d i s t h e r e f o r e s u p e r io r t o th e p e lv i c p a i n l i n e ; t h u s p a i n f i b e r s
f r om t h e s u p e r i o r b l a d d e r f o ll o w t h e s ym p at h e t ic f i b e r s r e t r o g r a d e l y t o th e in f er io r t h o r a c ic a n d u p p e r l u m b a r s p i n a l
g a ngl i a ( T1 1 L2 or L 3) .
P .4 00
Cy s t o ce le H er n ia o f t h e B la d d er
L o ss o f b l a d d e r s u p p o r t i n f e m al e s b y d am a g e t o th e p er i n e a l m u s cl e s o r t h e i r a ss o ci a t ed fa s c ia c an r e s u lt i n h e r n ia t io n o f
th e b la d d er i n to t h e va g in a l w al l (F ig . B 3 . 6 A ) . A cy s to c e le m a y a l s o r es u l t fr o m p r o la p s e o f p e lv i c v i sc e r a se c o n d a r y to
in j u r y to t h e p e l vi c fl o o r d u r i n g c h i ld b i r th .
Su p r a p u b i c C ys t o t o m y
A l th o u g h th e s u p e r i o r s u r f a c e o f t h e e mp ty b l a d d e r l ie s a t t h e le v e l o f t h e su p e r i o r m ar g in o f th e p u b i c s y m p h y s is (F ig .
B 3 . 6 B ) , a s t h e b l a d d e r f i ll s i t ex t en d s su p e r io r ly a b o v e t h e s y mp h y si s in to t h e lo o s e a r e o la r t is s u e b e tw e en th e p ar ie t a l
p e r i to n e u m a n d a n t e r io r a b d o m in a l w a l l (F ig . B 3 . 6 C ) . T h e b l a d d e r t h e n l i es a d j a ce n t t o t h i s w a l l w it h o u t t h e in te r v e n t i o n
o f p e r it o n e u m. C o n s e q u e n t l y, t h e d i s te n d e d b l ad d e r m a y b e p u n c tu r e d (s u p r a p u b ic cy s to t o m y) o r a p p r o a c h e d s u r g ic a ll y
su p e r i o r to t h e p u b ic sy m p h ys i s f o r t h e in tr o d u c ti o n o f i n - d w e l l in g ca t h e t er s o r i n s tr u m en ts w i t h o u t tr av e r s in g t h e
p e r i to n e u m a n d e n t er in g th e p e r it o n e a l ca v i ty (F ig . B 3 . 6 D ) . U r i n a r y ca l c u l i, f o r e i g n b o d i es , a n d s m a ll t u m o r s m a y a ls o b e
r e mo v e d f r o m th e b la d d e r th r o u g h a su p r a p u b ic e xt r a p e r i to n e al i n c is i o n .
Ru p t ur e o f t h e Bla d d er
B e ca u se o f th e s u p e r io r p o si ti o n o f t h e d i st e n d e d b la d d er , it m ay b e r u p tu r e d b y in j u r i e s t o th e i n f e r i o r p a r t o f t h e
a n t er i o r a b d o mi n a l w a l l o r b y f r a c tu r e s o f t h e p e lv i s. T h e r u p t u r e m a y r e su lt in th e e s ca p e o f u r in e e x t r a p e r it o n e a l ly o r
in tr a p er i t o n e a l ly . R u p t u r e o f th e s u p er i o r p a r t o f th e b la d d er f r e q u e n t ly t ea r s t h e p e r it o n e u m, r es u l t in g i n e xt r a v a sa t io n
(p a s s ag e) o f u r i n e i n t o th e p er i t o n e a l c a v it y . Po s t er io r r u p t u r e o f th e b la d d er u su a ll y r e su lt s i n p a ss a g e o f u r i n e
ex t r a p e r i to n ea l l y i n t o th e p e r in e u m .

08-May-15
Page 45 of 121
F igu re B3 .6
C y st o s c o p y
T h e in te r i o r o f th e b la d d e r an d i ts th r e e o r if i ce s ca n b e e x a m in e d w i th a c y st o s co p e ( se e cl i n i c al c o r r e la t io n [b l u e] b o x
U r e te r i c C a lc u l i , i n t h i s ch ap te r ) . Du r i n g t r a n s u r e t h r a l r es e ct i o n o f a tu mo r , th e i n s t r u m e n t is p a ss e d i n t o th e
b la d d e r th r o u g h th e u r e th r a (F ig . B 3 . 7 ). U s i n g a h i g h -f r e q u en cy e l ec t r ic a l c u r r en t, t h e t u m o r i s r e m o v ed in sm a l l
f r ag me n ts th a t a r e w a s h e d f r o m th e b la d d e r w i th w a te r .
F igu re B3 .7
P .4 01
T h e su p e r i o r an d i n f e r i o r p o r t io n s o f th e u r i n a r y b l a d d e r a r e q u i t e d is ti n c t an a to m i ca l l y a n d f u n c t io n a ll y . T h e b o d y i s
h i g h l y d is t en si b l e , e m b e d d e d i n l o o se e x tr a p e r i t o n e a l f a t , an d c o ve r e d o n it s s u p er i o r a s p e ct w i th p e r i to n eu m , al l o f w h i c h
a l l o w e x p a n s io n w i th f il l in g . I n c o n t r a st , t h e r e la t iv e l y i n d is te n si b l e n e ck i s a n ch o r ed in p la c e b y p e lv i c l i g a m en ts a n d t h e
f l o o r o f th e b la d d e r o ve r l y in g i t ( w h i c h i n c lu d e s t h e t r ig o n e o f th e b la d d er ) a n d r e m a i n s r e la t iv e l y u n c h a n g ed w i th f i l li n g .
M o s t o f t h e b l a d d e r b o d y i s s e r v ed b y s u p er io r v e si c a l a r t e r ie s an d v e in s a n d ly m p h at i c v e ss e ls t h a t d r a in to e x te r n a l i li a c
l y m p h n o d e s. T h e n e ck a n d ad ja c e n t in f er io r b o d y a r e s er ve d b y i n f e r i o r ve s i ca l a r te r i e s, t h e v es i ca l v en o u s p l ex u s, a n d
l y m p h a t i c v e ss e ls th a t d r ai n t o i n t er n a l i l ia c n o d e s . S y m p a th e ti c f i b e r s fr o m i n f e r i o r th o r a ci c a n d s u p e r i o r l u m b a r s p in a l
c o r d s e g m e n t s m a i n t ai n t h e t o n u s o f th e b la d d e r n e ck a n d , in ma l e s d u r i n g e j a cu la t i o n , s ti m u l a te c o n t r a ct io n o f th e
i n te r n a l u r e t h r a s p h i n c t er t o p r e v e n t r ef l u x o f s em e n . P a r a s y mp a th e t i c f i b e r s c o n v e y ed b y p e lv i c s p l a n c h n i c n e r v es f r o m
t h e S 2 S 4 s p i n a l c o r d se g m e n t s i n h i b i t t h e n e c k m u s c u l a tu r e a n d st i m u l at e in cr ea s e d to n u s o f th e d e t r u s o r m u s cl e o f

08-May-15
Page 46 of 121
t h e b l a d d e r w a ll s f o r u r i n a ti o n . V is c er a l a f f er en t f i b e r s c o n d u c ti n g p a in se n sa t io n fr o m t h e r o o f o f th e b la d d er ( s u p e r i o r to
t h e p e l v ic p a i n l in e ) f o l lo w t h e s y mp at h e t i c f i b e r s r e t r o g r a d e l y to s p i n a l s e n s o r y g a n g l i a ; t h e r e ma i n i n g vi s ce r a l a ff e r e n t
f i b e r s f o ll o w t h e p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s.
P .4 02
P ro x im a l M a le U re t h ra
T h e m a le u r e t hr a i s a m u sc u l a r tu b e (1 8 2 2 cm l o n g ) t h a t c o n v e y s u r in e f r o m t h e i n t er n a l u r e th r a l o r i f ic e o f th e
u r in a r y b la d d e r to t h e e xt e r n a l u r e t h r a l o r if i c e, l o c at e d a t t h e t ip of t h e g l a n s p e n i s i n m a l e s ( Fi g . 3 . 1 7A ). T h e u r e th r a
a l so p r o vi d e s a n e xi t fo r s e m e n (s p e r m s an d g l a n d u l ar s e cr et i o n s ). I n t h e f l a cc i d (n o n - er e c t) s ta t e, t h e u r et h r a h a s a
d o u b l e cu r va t u r e . F o r d e sc r i p t iv e p u r p o se s , th e u r e th r a is d i vi d e d i n t o f o u r p a r t s , d e sc r i b e d i n T a b l e 3 . 7 a n d
d em o n st r a te d i n F ig u r e s 3 . 1 7A a n d 3 . 2 0 . T h e d i s ta l in te r m e d i a te p a r t a n d s p o n g y u r e th r a w i ll b e d e sc r i b e d f u r t h e r w it h
t h e p e r i n e u m ( la t e r in th is ch a p t er ) .
T h e in t r a m u r a l p a r t o f t h e u r e t hr a ( p r e p r o st a ti c ur e t h r a) v a r i es i n d i a m et e r a n d l e n g t h , d ep en d i n g o n w h e t h e r t h e
b la d d er i s f il l in g (b la d d er n e ck i s t o n i ca l l y c o n t r a ct e d s o t h e i n t e r n a l u r e th r a l o r if i ce i s s m a ll a n d h ig h ; th e f i ll i n g i n t e r n a l
u r e th r a l o r i f i ce) o r e m p t y in g (t h e n e c k is r e la x e d so t h e o r i f ic e is w i d e a n d l o w ; th e em p t y in g i n t er n a l u r e th r a l o r i f i ce) .
T h e mo s t p r o m in e n t f e a t u r e o f th e p r o s t a ti c u r e t hr a is th e u r e t hr a l c r e s t, a m e d i a n r i d g e b e tw e en b i la t e r a l g r o o ve s ,
t h e p r o s ta t i c s i nu s e s ( Fi g . 3 . 2 0 ). T h e s e cr et o r y d u c t s o f th e p r o s ta t e, t h e p r o s t at i c d u ct s , o p e n i n t o th e p r o st a ti c
s i n u s e s. T h e se m in a l c o l l i cu l us i s a r o u n d e d e m i n e n c e i n t h e m i d d l e o f t h e u r et h r a l c r es t w i th a s l it -l i ke o r i f i ce th a t
o p en s i n t o a sm a l l c u l -d e- s a c, t h e p r o s ta t ic u tr i c l e ( Fi g s . 3 . 2 0 a n d 3 . 2 1 ) . T h e p r o s ta t i c u t r i cl e i s t h e ve s ti g i a l r em n a n t o f
t h e e m b r y o n i c u te r o v a g i n a l ca n al , t h e su r r o u n d i n g w a ll s o f w h i ch , in th e f e m a le , c o n s ti t u t e t h e p r i m o r d i u m o f t h e u t er u s
a n d a p a r t o f t h e va g in a ( M o o r e an d P e r sa u d , 2 0 0 3 ). T h e ej a c u l a to r y d u ct s o p en in to t h e p r o s ta t i c u r et h r a v i a m i n u te ,
s l it -l i ke o p e n in g s l o c a te d a d j a c en t t o a n d o c ca s i o n a l ly j u s t w i t h i n t h e o r i f ic e of t h e p r o s t at i c u tr i c le . T h u s u r i n a r y a n d
r e p r o d u c ti v e tr a c ts m er g e at th i s p o i n t .
A rt e ria l S u p p ly o f th e Pr ox im a l Ma le U re t h r a
T h e p r o x im a l tw o p a r ts o f th e u r e th r a a r e s u p p li e d b y p r o s ta t i c b r a n ch e s o f th e in f er i o r v e si c al a n d m i d d l e r e ct a l a r t e r i es
( Fi g s . 3 . 1 1A & C an d 3 . 2 2 ; T a b l e 3 . 5 ).
V e n o u s a n d Ly m p h a tic D r a in a g e o f th e P r ox im a l M a le U re t h ra
T h e ve i n s f r o m t h e p r o x i m a l t w o p a r t s o f t h e u r e t h r a d r a i n i n t o th e p r o st a t ic ve n o u s p le x u s (F i g . 3 . 2 2 ) . T h e l y mp h a t ic
v e ss e l s p a s s m a i n l y t o t h e in te r n al i li a c l y m p h n o d e s; a fe w ve s se l s d r a in in to t h e e xt e r n a l il i a c l ym p h n o d es (F i g . 3 . 1 6A ;
T a b le 3 . 6 ).
I n n e r v a tio n o f t h e P ro x im a l M a le Ur e th ra
T h e n e r v es a r e d e r iv e d f r o m th e p r o s ta t ic p l e xu s ( m ix e d s ym p a t h e t ic , p a r a s ym p a t h e t ic , a n d v i s ce r a l a f f e r e n t f ib er s) (F ig .
3 . 1 9 ). T h e p r o st a ti c p l e x us i s o n e o f t h e p e l vi c p le x u s e s ( a n i n f e r i o r ex t e n s io n o f t h e v e si ca l p l e xu s) a r i si n g a s o r g a n s p e c if i c e x te n si o n s o f th e i n f e r i o r h y p o g as t r ic p l e xu s.
F e m a le Ure th r a
T h e f em a le u r e th r a ( a p p r o x i ma t e ly 4 c m lo n g a n d 6 m m i n d ia m e te r ) p a ss e s a n te r o i n f e r i o r l y f r o m t h e in te r n al u r et h r a l
o r i f i c e o f th e u r i n a r y b l ad d e r (F ig . 3 . 1 7B ) , p o s te r i o r a n d t h e n in f er i o r t o th e p u b i c s y m p h y s is , to t h e e x te r n a l u r e t h r a l
o r i f i ce . T h e m u sc u l a tu r e su r r o u n d in g t h e in te r n a l u r e th r al o r i f ic e o f th e f e m a le b l a d d e r i s n o t o r g an i ze d i n t o a n i n t er n a l
s p h in ct e r . I n f e m a le s , th e e x t e r n a l u r e th r a l o r i f i c e i s lo c a te d i n t h e v es t ib u l e, d ir e c tl y a n t er io r t o th e v a g i n a l o r i fi c e .
T h e u r e th r a li e s a n te r i o r to t h e v a g i n a (f o r m i n g a n el e v a ti o n i n t h e a n t er io r v a g i n a l w a l l) (F ig . 3 . 2 7C ); i t s a x i s i s p ar al l e l
t o th a t o f t h e va g i n a. T h e u r e t h r a p a s se s w i th th e v a g i n a t h r o u g h t h e p e lv i c d ia p h r a g m , e xt e r n a l u r e t h r a l sp h i n c te r , a n d
p er i n ea l m em b r a n e . U r e th r a l g l a n d s a r e p r e s en t, p a r ti c u l ar ly i n th e su p e r io r p a r t o f t h e u r e t h r a . O n e g r o u p o f g l an d s o n
e a c h s id e , t h e p a r a u r et h r a l g l a n d s , a r e h o m o l o g u e s to t h e p r o s ta t e . T h e se g l a n d s h av e a co m m o n p ar au r e th r a l d u c t, w h i ch
o p en s ( o n e o n e a c h si d e ) n e a r th e e x t er n a l u r e th r a l o r i f i ce . T h e i n f e r i o r h a l f o f t h e u r et h r a i s l o c a te d i n t h e p e r i n e u m a n d
i s d is c u s se d i n t h a t se c ti o n .
T a b le 3 . 7. P a r t s o f t h e M a l e U r e th r a
Part
Le n gt h
L o ca t i o n / D i s p o si t i o n
Fe a t ur e s
I n tr a m u r a l
0. 5 1. 5
E x te n d s a l m o st v er ti ca l l y t h r o u g h
S u r r o u n d ed b y in te r n a l u r e t h r a l
( p r e p r o s ta t ic )
cm
n e ck o f b l a d d e r
sp h i n c te r ; d i am e t e r an d l en g t h v a r y,
part
d e p e n d in g o n w h e th er b la d d e r is
f il l in g o r e m p ty i n g
P r o s ta t ic
3. 0 4. 0
De s ce n d s t h r o u g h a n te r i o r p r o s ta t e ,
W i d e st a n d m o s t d i l a ta b l e p a r t;
u r et h r a
cm
f o r m in g a g e n t le , a n t e r i or ly c o n c av e
f e at u r e s u r e t h r a l cr e s t w it h s e mi n al
cu r v e; is b o u n d e d a n te r i o r ly b y a
co l l ic u l u s, f l a n k e d b y p r o s ta t ic

08-May-15
Page 47 of 121
v er ti ca l tr o u g h -l ik e p a r t
s in u s e s i n t o w h i c h p r o s ta t i c d u ct s
(r h a b d o s p h in ct e r ) o f e x te r n a l u r e t h r a l
o p e n ; e ja c u l a t o r y d u c ts o p e n o n t o
sp h i n c te r
c o ll i cu lu s, h e n c e u r in a r y a n d
r e p r o d u c ti ve t r a ct s m e r g e i n t h i s
part
In te rm e di a te
1 . 0 1. 5
P a ss e s t h r o u g h d ee p p er i n ea l p o u c h ,
N a r r o w e st an d l e as t d is t en si b l e p a r t
( m em b r a n o u s )
cm
su r r o u n d e d b y c ir c u l a r f i b e r s o f
( ex c e p t f o r e x te r n al u r et h r a l o r i f ic e )
p ar t
e xt e r n a l u r e t h r a l sp h i n c te r ;
p e n e t r a te s p e r in e a l m e m b r a n e
S p o n g y u r et h r a
~ 15 cm
C o u r se s th r o u g h co r p u s sp o n g i o su m ;
L o n g e st a n d m o s t m o b i le p a r t ;
i n i ti a l w id en i n g o c cu r s i n b u l b o f
b u lb o u r e th r a l g la n d s o p en in to
p e n i s ; w i d e n s a g a i n d i s ta l ly a s
b u lb o u s p a r t; d i st a ll y , u r e t h r a l
n a v i cu la r f o s sa ( in g l an s p en is )
g l a n d s o p e n i n t o sm a l l u r e th r a l
l a cu n a e en te r i n g l u me n o f t h i s p a r t
P .4 03
A r te r ia l S u p p ly of th e F e m a le Ur e t h ra
B lo o d is su p p l i ed to t h e f em a l e u r e th r a b y th e i n t e r n a l p u d en d a l an d v a g in a l a r t e r i es (F i g s. 3 . 1 1 B a n d 3 . 1 2 A ; T a b le 3 . 5 ) .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Fe m a le Ur e th ra
T h e ve i n s f o ll o w t h e a r t er ie s an d h a v e si m i la r n am e s (F ig . 3 . 1 3B ) . M o st ly m p h at i c v e ss e ls f r o m th e u r e th r a p a ss to t h e
s a c r a l a n d in te r n al i li a c l y m p h n o d e s ( T a b l e 3 . 6 ) , b u t a f e w v es s el s f r o m t h e d i s ta l u r e t h r a d r a i n i n t o th e i n g u i n a l ly m p h
n o de s .
I n n e rv a t io n o f th e F e m a le Ur e th r a
T h e n e r v e s t o th e u r e th r a ar i s e f r om t h e v es i ca l (n e r ve) p l ex u s a n d t h e p u d e n d al n e r v e . T h e p a t te r n is si m i la r t o th a t i n
t h e m a l e ( Fi g . 3 . 1 9 ), g i v e n t h e a b se n ce o f a p r o s ta t ic p l ex u s a n d an in te r n a l u r e th r a s p h in ct e r . V i sc e r a l a f f e r e n t s f r o m
m o s t o f t h e u r e t h r a r u n i n th e p e lv i c s p l a n c h n ic n e r v e s, b u t t h e t er mi n a t i o n r e ce i v es s o ma t i c a f f e r en ts f r o m th e p u d e n d a l
n e r v e. B o th t h e v i sc e r a l a n d th e s o m a ti c a f f e r e n t f ib er s e x te n d f r o m c e ll b o d i e s i n t h e S 2 S 4 s p i n a l g a n g l i a .

08-May-15
Page 48 of 121
F i g u r e 3. 2 0 . I n t e r i o r o f m a l e b l a d d e r a n d u r e t hr a. A . T h e a n te r i o r p a r ts o f th e b la d d e r , p r o s ta t e , an d u r e t h r a a r e
c u t aw a y. A p o r t io n o f t h e p o s te r i o r w a l l of t h e b l a d d e r h as b e e n r e m o v ed to r e v ea l t h e in tr a m u r a l u r et e r a n d t h e
d u ct u s d e f e r e n s p o st e r io r t o t h e b l ad d e r . T h e i n t e r u r e t er i c f o ld r u n s b e tw e en th e e n tr a n ce s o f t h e u r et e r s i n t o t h e
b l a d d e r l u m e n , d em a r c a ti n g th e s u p e r i o r l im i t o f t h e tr ig on e o f t h e b l a d d e r . T h e p r o m in e n c e o f t h e p o s te r i o r w a l l o f
t h e in te r n a l u r e th r a l o r i f ic e (a t th e t i p o f th e l e a d e r li n e i n d i c a ti n g t h i s o r if i c e) , w h e n e xa g g e r a te d , b e c o m e s t h e
u v u la o f th e b l ad d e r . T h i s sm a l l p r o j e c ti o n i s p r o d u c e d b y th e mi d d le (m e d i a n ) lo b e o f t h e p r o s ta t e . T h e p r o s ta t i c
u t r i cl e o p e n s v ia a n o v a l m o u th o n th e su mm i t o f t h e se m i n a l co l l ic u l u s , w i t h o r i f ic e s o f a n e j a cu la t o r y d u c t o n ea c h
s id e. T h e p r o s ta t ic f a sc i a e n cl o se s th e p r o st a ti c ve n o u s p le x u s . B . T h i s e n l a r g e d d e t a il o f th e b o xe d a r e a i n A
d e m o n s t r a te s t h e b u lb o u r e t h r a l g la n d s em b e d d e d in th e s u b st a n c e o f t h e e xt e r n a l u r e t h r a l sp h i n c te r .
P .4 04
F i g u r e 3. 2 1 . D i ss e c ti o n o f p o st e r i o r p ar t o f p r o s ta t e , la t e r a l li g a m e nt o f b l a d d e r , a nd r e ct o p r o s ta t i c f a s c ia .
T h e e j a cu l at o r y d u c t s a r e f o r m ed b y t h e m e r g e r o f th e d u c t o f t h e se m i n a l g la n d a n d t h e d u ct u s d e f e r en s. T h e
v e st i g ia l p r o s ta t i c u t r i cl e , u s u a l l y s e en a s a n i n v a g i n a t i o n i n a n a n t e r io r v i e w , a p p e a r s in th is p o s te r i o r d i ss e ct i o n a s

08-May-15
Page 49 of 121
a n e v a g i n a t io n l y i n g b e t w e e n t h e e ja c u l a to r y d u ct s .
F i g u r e 3. 2 2 . U r i na r y b l a d d e r , s e m i na l g l a n d s , te r m in a l p a r t s o f d uc t us d e f e r e n s , a nd p r o s t a te . T h e l e f t
s e mi n a l g l a n d a n d a mp u l la o f t h e d u c t u s d ef e r e n s a r e d i ss e ct e d f r e e a n d sl i ce d o p en . P a r t o f t h e p r o s ta t e i s al s o cu t
a w a y to e x p o s e t h e e j a cu la t o r y d u c t. T h e p e r in e a l m e m b r a n e l ie s b e tw ee n th e e x te r n a l g e n it a li a a n d t h e d e e p p a r t o f
t h e p e r i n e u m ( an te r i o r r e c es s o f i s ch io a n a l f o ss a ) . I t i s p i e r c ed b y t h e u r e th r a, d u c ts o f th e b u l b o u r e t h r a l g l a n d s ,
d o r s a l an d d e e p a r t er i e s o f t h e p e n i s , ca v e r n o u s n er v e s , a n d t h e d o r s a l n er v e o f th e p en i s.
P .4 05
Cl ini ca lly S ign ifi ca nt Di ff er e n ce s b e t w e e n M a le a nd Fe m a le U r e t hr a e

T h e f e ma l e u r e t h r a i s d i s te n s i b l e b ec a u s e it co n ta i n s c on s id e r a b l e e la s ti c ti ss u e , a s w e l l a s sm o o t h m u s cl e . I t c a n b e
ea s i ly d i l at e d w i t h o u t i n j u r y ; c o n s e q u en tl y , th e p a ss a g e o f c a t h e te r s o r cy s to s c op e s i s e a s ie r i n f e m al e s t h a n in ma l e s.
I n f e ct i o n s o f t h e u r et h r a, a n d e sp e c i al l y t h e b l a d d e r , a r e m o r e co m m o n i n w o me n b e ca u se th e fe m a l e u r e th r a is sh o r t,
m o r e d is te n si b l e , a n d i s o p en to t h e e xt e r i o r th r o u g h th e v e st i b u l e o f th e v a g i n a .
T h e m a le u r et h r a c o n s i st s o f f o u r p ar ts , tw o o f w h i c h a r e th e i n t r a m u r a l a n d p r o s t a ti c p ar ts . T h e i n t r a mu r a l p a r t v a r i es i n
le n g th a n d c a li b e r , d e p e n d i n g o n w h e t h e r th e b la d d e r is f il l in g o r e m p ty i n g . T h e p r o s ta t ic u r e t h r a i s d is ti n g u i sh e d b o t h b y
it s s u r r o u n d in g s an d t h e st r u c t u r e s t h a t o p e n i n t o it . I t i s su r r o u n d e d b y th e p r o st a te , t h e m u s cu l ar a n te r i o r l o b e
th a t i n c lu d e s t h e t r o u g h -l i ke s u p e r i o r e x te n s i o n o f th e e x t er n a l u r e th r a l s p h i n ct e r an te r i o r l y , an d b y th e g la n d u l a r l o b e s
p o s te r i o r ly . O p e n in g in to t h e p r o s t at i c s in u s e s o n ea c h s id e o f t h e u r e t h r a l cr e s t a r e t h e p r o s ta t ic d u ct s. T h e ve s ti g i a l
u t r ic l e i s a r el a ti v e ly l a r g e o p e n i n g i n t h e c en te r o f t h e se m i n a l co l li c u l u s , f la n ke d b y t h e t in y o p en in g s o f t h e e j a cu la t o r y
d u c t s. T h u s th e r e p r o d u c ti v e an d u r i n ar y t r a ct s m e r g e w it h i n t h e p r o s ta t i c u r et h r a .
T h e f e ma l e u r e t h r a r u n s p a r a ll e l t o th e v a g i n a . I t is f i r ml y a tt a ch e d to a n d in d e n t s t h e a n t e r io r v a g i n a l w a l l c e n t r a ll y a n d
d i st a ll y .
M ale Internal Genital Organs

T h e m al e i n t er n a l g en it a l o r g a n s in cl u d e t h e t es t es , e p i d i d y m id e s (s i n g u la r = e p id i d y m i s) , d u c t u s d e fe r e n te s (s in g u l a r =
d u c tu s d e f e r e n s ), s e m in a l g la n d s, e j a cu l at o r y d u c t s, p r o st a t e , a n d b u l b o u r et h r a l g l a n d s (F i g s. 3 . 2 2 a n d 3 . 2 3 ). A l t h o u g h
e x t er n a l i n p o si ti o n p o st n a t a ll y , th e t e st e s a n d e p id id ym i d e s ( d e s cr i b e d i n C h a p t e r 2 ) ar e c o n s i d e r ed in te r n a l g e n it a l
o r g a n s o n t h e b a si s o f t h e i r d e v el o p m e n t a l p o si t io n an d h o m o l o g y w i th th e i n t e r n a l f e ma l e g o n a d s (o v a r i e s) .
D u ct u s D e f e r e n s
T h e d u c tu s d e f e r e ns ( d e f er en t d u c t, v a s d e f e r e n s ) i s th e c o n t i n u a t io n o f th e d u c t o f th e ep id i d y m i s. T h e d u c tu s
d e fe r e n s :
H a s r e l a ti v el y th ic k m u s cu la r w al l s a n d a mi n u te l u m e n , g i v i n g i t a c o r d - li k e f i r m n e s s.

08-May-15
B e g in s i n t h e t a il o f th e e p i d i d y m is , a t t h e i n f e r i o r p o l e o f t h e te s ti s .
A sc e n d s p o s te r i o r to t e st i s, m e d i a l t o th e e p id i d y m i s.
I s t h e p r i m ar y c o m p o n e n t o f th e s p e r m a t ic co r d .
P e n et r a t es th e an te r i o r a b d o m i n a l w a l l v i a th e i n g u i n a l c a n a l .
C r o s se s o ve r t h e e xt e r n a l il i a c v e ss e ls a n d e n te r s th e p el v is .
P a s s es a lo n g t h e la t e r a l w al l o f t h e p e l v is , w h e r e i t l i e s e x te r n al t o th e p a r i e t al p e r i to n e u m .
E n d s b y j o in in g t h e d u c t o f t h e s em i n a l g l a n d t o fo r m t h e e j a cu la t o r y d u c t.
Page 50 of 121
D u r in g th e p e lv i c p a r t o f it s c o u r se , t h e d u c t u s d e fe r e n s m a in ta i n s d i r e ct co n ta c t w it h t h e p e r i to n e u m ; n o o th er s t r u c tu r e
i n te r v e n e s b et w e e n t h e m . T h e d u ct u s c r o ss e s s u p e r i o r t o th e u r e te r n e a r t h e p o s te r o l a te r a l an g l e o f t h e b l a d d e r , r u n n in g
b e tw e e n t h e u r et e r a n d t h e p e r i to n e u m o f th e u r e te r i c f o l d t o r ea c h t h e f u n d u s o f th e b l a d d e r . T h e r e la t io n sh ip o f t h e
d u c tu s d e f e r e n s to t h e u r et e r in th e m a l e is si m i la r , a l th o u g h o f l e s se r c li n i c a l i m p o r t an ce , t o th a t o f th e u t er i n e a r t e r y t o
t h e u r e te r i n th e fe m a l e . T h e d e v el o p m e n t a l b as i s o f t h i s r e l a ti o n s h i p i s s h o w n i n F ig u r e 3 . 2 4 . P o s te r i o r to t h e b l a d d e r ,
t h e d u ct u s d e f e r e n s at f ir st li e s s u p er io r t o th e s e m in a l g l a n d , th en d e sc e n d s m e d i al t o t h e u r e te r a n d t h e g l a n d . H e r e t h e
d u c tu s d e f e r e n s e n l a r g e s t o f o r m th e a m p u ll a o f th e d u c tu s d e f e r e ns b e f o r e i ts te r m i n a t io n ( Fi g . 3 . 2 2 ).
A r te r ia l S u p p ly of th e D u ct u s De fe r e n s
T h e ti n y a r t er y t o th e d u c tu s d e f e r e n s u s u a l ly a r i se s f r o m a s u p e r i o r ( so m e ti m e s i n f e r i o r ) v e si c a l a r t e r y ( Fi g s . 3 . 2 2 a n d
3 . 2 3 ; T ab le 3 . 5 ) a n d te r m i n a t e s b y a n a s to m o s in g w i t h t h e te s ti c u l ar a r t e r y , p o s te r i o r to t h e te s ti s .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Du ct u s D e f e r e n s
V e in s f r o m m o st o f th e d u c tu s d r a i n i n t o th e te s ti cu la r v e i n , i n c lu d i n g t h e d i st a l p a mp in if o r m p l e x u s . I ts te r m i n a l p o r t io n
d r a in s i n t o th e ve s ic u l a r / p r o s ta t ic v en o u s p l ex u s. L y m p h at i c v e ss e l s f r o m th e d u c tu s d e f e r e n s e n d i n t h e e xt e r n a l il i a c
l y m p h n o d e s ( Fi g . 3 . 2 5 ; T a b l e 3 . 6 ).
M a le S t e r iliz a t io n
T h e c o mm o n me t h o d o f m a le s te r i l iz a ti o n i s a d e f e r e n t e c to m y, p o p u l a r l y c a ll e d a v a se c to m y . Du r in g t h i s p r o ce d u r e , p a r t
o f t h e d u ct u s d e f e r e n s is li g a t e d a n d / o r e xc i se d t h r o u g h a n i n ci si o n i n t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e s cr o t u m ( Fi g . B 3 . 8 ) .
H e n c e , th e s u b se q u en t e j a cu l at e d f l u i d f r o m t h e s e mi n al g l a n d s , p r o s t at e , a n d b u l b o u r e t h r a l g l a n d s co n ta i n s n o s p e r m s.
T h e u n e xp el l e d sp er m s d e g e n e r a t e i n t h e e p i d i d y m is a n d t h e p r o x i ma l p a r t o f t h e d u ct u s d e f e r e n s . R e v er s a l of a
d e f er en t e c t o m y is s u c ce s sf u l i n f a v o r a b l e c a se s (p at i en ts < 3 0 y e ar s o f a g e a n d < 7 y ea r s p o s to p er a t i o n ) i n m o s t
in st a n c e s. T h e en d s o f t h e s ec t io n ed d u c tu s d ef e r e n t e s a r e r e a tt a c h e d u n d e r a n o p e r a t in g m ic r o s co p e .
F igu re B3 .8
P .4 06
T h e c o r d -l i k e d u c tu s d e f e r e n s is th e p r i ma r y c o mp o n e n t o f th e s p e r m a ti c co r d , c o n d u c ti n g sp e r m s f r o m t h e e p i d i d y m is to
th e e j a cu l at o r y d u c t . I ts d i st a l p o r ti o n i s s u p er fi c ia l w i t h i n th e sc r o tu m (a n d , th e r ef o r e , e a s il y ac c es s ib le f o r
d e f er en te c to m y ) b ef o r e i t p en e tr a t e s t h e a n t er io r a b d o mi n a l w a l l v i a th e i n g u i n a l ca n al . I t s p e l v ic p o r t io n li e s
im m e d i a te l y e x te r n a l t o th e p er it o n e u m , w it h i ts t er mi n a l p o r t io n e n l a r g i n g e x te r n al l y a s i ts lu m en b e co m e s t o r t u o u s
in te r n a ll y , f o r mi n g th e a m p u ll a o f th e d u c tu s d e f e r e n s .

08-May-15
Page 51 of 121
S e m in a l G la n d s
E a c h se m in a l g l a nd (v e si c le ) is a n e lo n g a t ed st r u c tu r e (t y p ic a l ly a p p r o x i m a te l y 5 cm l o n g b u t s o m e ti m es m u c h s h o r t e r )
t h a t l ie s b e tw ee n t h e f u n d u s o f th e b la d d e r a n d t h e r e ct u m ( Fi g s . 3 . 2 1 a n d 3 . 2 3 ). T h e se m i n a l g la n d s a r e o b l i q u e l y p la c e d
g la n d s s u p e r io r t o th e p r o st a te a n d d o n o t st o r e sp e r m s , a s t h e i r n a m e im p l i es . T h ey s e cr e t e a t h i ck a l ka l i n e f lu id w i th
f r u c to s e ( a n e n e r g y s o u r c e f o r th e s p e r m s) a n d a c o a g u l a ti n g ag e n t t h a t m ix e s w it h t h e s p e r m s a s th ey p a s s i n t o th e
e j a c u l a to r y d u ct s a n d u r e t h r a . T h e s u p e r i o r e n d s o f th e se m in a l g la n d s a r e c o ve r e d w it h p e r i t o n e u m a n d l i e p o st e r io r t o
t h e u r e te r s , w h e r e t h e p e r i to n eu m o f t h e r e c to v e si ca l p o u ch se p a r a t es t h e m f r om t h e r e ct u m . T h e in f er i o r e n d s o f th e
s e m in a l g la n d s a r e c lo s e ly r e l at e d t o t h e r e c tu m a n d a r e se p a r a t ed f r o m i t o n l y b y t h e r e ct o v es i ca l se p tu m ( Fi g . 3 . 2 3 ).
T h e d u c t o f t h e s em i n a l g l a n d j o i n s th e d u ct u s d e f e r e n s to f o r m th e e j a c u l a to r y d u c t .
A r te r ia l S u p p ly of th e S e m in a l G la n d s
T h e a r te r i e s t o th e s e m in a l g l a n d s d e r i v e f r o m t h e i n f e r io r v e s ic a l a n d m id d le r e c ta l a r te r i e s ( Fi g . 3 . 2 2 ; T a b l e 3 . 5 ).
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e S e m in a l G la n d s
T h e ve i n s a cc o m p a n y t h e a r te r i e s a n d h a v e s i mi l a r n a m e s ( Fi g . 3 . 1 3 C ) . T h e i li a c l y m p h n o d e s r e c ei v e l y m p h f r o m t h e
s e m in a l g la n d s: th e ex t er n a l i l ia c n o d e s f r o m th e s u p e r i o r p a r t , a n d t h e i n t er n a l i l ia c n o d e s f r o m th e i n f e r i o r p a r t (F ig .
3 . 2 5 ; T ab le 3 . 6 ) .
Ab sc es s es in t h e Se m ina l G la nd s
L o ca l i ze d c o l le c ti o n s o f p u s (a b sc e ss e s) in th e s e m in a l g l a n d s m a y r u p t u r e , a l lo w in g p u s t o en te r t h e p e r i to n ea l c av i ty .
S e m in a l g l a n d s c a n b e p a l p a te d d u r i n g a r e c ta l ex a m i n a ti o n , es p e c ia l l y i f en l ar g e d o r f u l l. T h e y a r e p a l p a t ed mo s t e a s il y
w h e n th e b la d d er i s mo d er at e l y f u l l . T h e y ca n a ls o b e ma s s ag e d to r e l e as e th e ir s e cr e t io n s f o r m i cr o s c o p i c e x a mi n a t i o n to
d e te c t g o n o co c c i, f o r e x a m p le ( th e o r g a n i sm s th a t c au s e g o n o r r h e a ) .
E ja cu la t o ry D u ct s
T h e e ja c u la t o r y d u c ts a r e sl e n d e r t u b es th a t a r i se b y t h e u n io n o f t h e d u ct s o f a s em i n a l g l a n d s w i th th e d u c tu s
d e fe r e n te s ( Fi g s . 3 . 2 1 , 3 . 2 2 , a n d 3 . 2 3 ). T h e ej a c u l a to r y d u ct s ( a p p r o x i m at e l y 2 . 5 c m l o n g ) a r i se n ea r t h e n e c k o f t h e
b la d d e r an d r u n cl o s e t o g e t h e r a s t h e y p a ss a n t e r o in f e r io r l y th r o u g h th e p o st e r io r p a r t o f t h e p r o s ta t e a n d a lo n g t h e si d e s
o f t h e p r o s t at i c u tr i c le . T h e e j a cu la t o r y d u c t s c o n v e r g e to o p e n o n th e s e m in a l c o l li c u l u s b y t i n y , sl i t- l ik e a p e r tu r e s o n , o r
j u st w i th in , th e o p e n i n g o f t h e p r o s ta t ic u t r i cl e (F ig . 3 . 1 9 ) . A l th ou g h t h e e j a cu la t o r y d u c ts tr av e r s e t h e g l a n d u l a r
p r o st a te , p r o st a ti c s e c r et i o n s jo i n t h e s em i n a l f lu i d in th e p r o st a ti c u r e th r a a f te r th e ej a c u l a to r y d u ct s h a ve t er mi n a t e d .
A r te r ia l S u p p ly of th e Ej a cu la to ry D u c ts
T h e a r te r i e s t o th e d u c tu s d e f e r e n s , u s u a l l y b r an c h e s o f t h e su p e r io r ( b u t f r e q u en tl y in f e r io r ) v es i ca l a r te r i e s, s u p p l y t h e
e j a c u l a to r y d u ct s ( Fi g s . 3 . 2 2 , 3 . 2 3 ).
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Ej a cu la to ry D u ct s
T h e ve i n s j o in th e p r o st a ti c an d v e si ca l v en o u s p l ex u se s (F ig . 3 . 1 3 C ) . T h e l y mp h a t ic ve s se l s d r a in in to t h e e xt e r n a l i li a c
l y m p h n o d e s ( Fi g . 3 . 2 5 ).
P r os ta te
T h e p r o st a t e ( a p p r o x i m a te l y 3 cm l o n g , 4 cm w i d e , a n d 2 cm i n A P d e p th ) i s t h e l ar g e st a cc e ss o r y g la n d o f th e m a l e
r ep r o d u c t iv e sy s te m (F i g s. 3 . 1 9 a n d 3 . 2 1 , 3 . 2 2 , 3 . 2 3 ) . T h e g la n d u l a r p a r t m a k e s u p a p p r o x i m at e ly t w o t h i r d s o f t h e
p r o st a te ; th e o t h e r t h i r d i s f i b r o m u sc u l a r . T h e f i r m , w a l n u t -s i ze p r o s t a te su r r o u n d s th e p r o st a ti c u r e th r a . T h e f i b r o us
c a p su l e o f th e p r o s t a te i s d e n se a n d n e u r o v a sc u l a r , i n c o r p o r a t in g t h e p r o s ta t ic p l e xu se s o f v e i n s an d n e r v e s. A ll t h i s i s
s u r r o u n d e d in tu r n b y t h e vi s ce r a l la y e r o f th e p el v ic f a sc i a, f o r m i n g a f i b r o u s p r o st a ti c s h e a t h t h a t i s t h i n a n te r i o r l y,
c o n ti n u o u s a n te r o l a te r a l l y w it h t h e p u b o p r o s ta t ic l ig a m e n t s , an d
P .4 07
P .4 08
d e n s e p o st e r io r l y w h e r e i t b le n d s w it h t h e r e ct o v es i ca l se p t u m . T h e p r o st a t e h a s

08-May-15
Page 52 of 121
F i g u r e 3. 2 3 . H e m i s e ct e d m a l e p e l vi s a nd p e r i ne u m ( r i g h t h a l f ) . T h e g e n it a l o r g an s a r e d e m o n s t r a te d : te s ti s,
e p i d i d y m is , d u c t u s d e f er e n s, e j a cu la t o r y d u c t , an d p e n i s , w i th th e a c ce s so r y g l a n d u l a r st r u c t u r e s ( s em i n a l g l a n d ,
p r o s t a te , a n d b u l b o u r e t h r a l g l a n d ) . T h e s p e r m a ti c c o r d c o n n ec t s t h e te s ti s to t h e a b d o m i n a l c a v it y , a n d t h e te s ti s li e s
e x te r n al l y i n a m u s c u l o cu ta n eo u s p o u c h , t h e sc r o t u m .
F i g u r e 3. 2 4 . S t r uc t ur e s c r o s s i ng m a le u r e te r i n a b d o m e n a n d p e l v i s. D u r i n g d e ve l o p m e n t , a s t h e te s ti s
d e s ce n d s i n f e r i o r l y a n d la t e r a ll y f r o m i t s o r i g i n a l p o s it i o n (m e d i a l t o th e si te o f t h e ki d n e ys o n t h e p o s te r i o r
a b d o m i n a l w a l l) to a n d th e n th r o u g h t h e in g u i n a l c an a l, t h e u r et e r is c r o ss e d b y te s ti c u l a r ve s se l s i n t h e a b d o m e n
a n d b y t h e d u ct u s d e f e r e n s i n t h e p e l v is . T h i s r e la t io n sh ip is r e ta i n e d t h r o u g h o u t l i fe .

08-May-15
Page 53 of 121
F i g u r e 3. 2 5 L ym p h a ti c d r a i n a g e o f m a l e i n te r n a l g e n it a l o r g a n s . L y m p h a t ic d r a i n a g e o f th e te s ti s, d u c tu s
d e f e r e n s , se m i n a l g l an d s , a n d p r o s t a te is s h o w n . T h e a r r o w s i n d i c a te th e d ir ec t io n o f l y m p h f l o w t o t h e l y mp h n o d es .
A b a se c lo s e ly r e l a te d t o th e n ec k o f th e b l a d d er .
A n a p e x th at i s i n c o n t a ct w i th f as c ia o n t h e s u p e r i o r a sp ec t o f t h e u r et h r a l s p h i n c te r a n d d e e p p e r i n e a l m u s c le s .
A mu sc u l a r a n t e r i or su r f ac e , f e at u r in g m o st ly t r a n s ve r s e ly o r i e n t ed mu sc l e f i b e r s f o r m in g a ve r t ic a l , tr o u g h - l ik e
h e m is p h i n ct e r (r h a b d o s p h i n c t er ) , w h ic h i s p a r t o f t h e u r e t h r a l sp h i n c te r , s ep a r a te d f r o m th e p u b i c sy m p h ys i s b y
r et r o p e r i to n e a l f a t i n t h e r e t r o p u b ic sp a ce .
A p o st e r i o r su r f a ce th a t i s r el a te d t o th e am p u l la o f th e r ec t u m .
I n f e r o la t e r a l s u r f a c e s t h a t a r e r e l a te d t o th e l e v at o r a n i .
A lt h o u g h n o t c le a r l y d i st in ct a n a t o mi c a ll y , th e f o l l o w i n g l o b e s o f t h e p r o s t at e a r e t r a d i ti o n al l y d es c r ib e d (F ig s. 3 . 2 1 an d
3 . 2 3 ):
T h e is t h m us o f t he p r o s ta t e ( c o mm i s su r e o f p r o st a te ; h i st o r i ca l ly , t h e a n t er io r lo b e ) l i e s a n t e r io r t o t h e
u r e th r a . I t i s f i b r o m u sc u l a r , t h e mu sc l e f i b e r s r e p r e se n ti n g a s u p e r i o r c o n t in u a t io n o f t h e u r et h r a l s p h i n c te r m u sc le ,
a n d c o n t ai n s l it t le , i f a n y , g la n d u l a r t is su e .
T h e in f e r o p o s t e r i o r (p o st e r i o r ) l o b e l i e s p o s te r i o r t o th e u r e th r a a n d i n f e r io r t o th e ej a c u l a to r y d u ct s; i t i s r e a d i l y
p a lp ab le b y d i g i ta l r e ct a l e x a m in a ti o n .
T h e r i g h t a n d l ef t ( l a t er al ) lo b e s o n e it h e r s id e o f t h e u r e t h r a f o r m th e ma j o r p a r t o f th e p r o st a te .
T h e m i d d le ( m ed ia n ) l o b e l i es b e t w e e n th e u r e t h r a a n d t h e e j ac u l a t o r y d u c ts a n d i s c l o se l y r e l a te d t o th e n e ck o f
t h e b l a d d e r . E n l a r g e m e n t o f t h e m id d l e l o b e i s b e l i ev e d t o b e a t l ea s t p ar ti a ll y r e sp o n si b l e f o r th e f o r m a t io n o f t h e
u v u l a t h a t m a y p r o je c t i n t o th e i n te r n a l u r e t h r a l o r i fi c e ( Fi g . 3 . 2 0 ).
S o m e a u th o r s, e s p e ci a l ly u r o l o g i s ts a n d s o n o g r a p h e r s , d iv i d e th e p r o st a te i n t o p e r i p h e r a l an d c en tr al ( in te r n al ) zo n es .
T h e ce n tr a l zo n e is co m p a r a b le to t h e m i d d l e l o b e . W i t h i n e a ch lo b e a r e f o u r l o b u l e s , w h i c h a r e d e f in ed b y th e
a r r an g e m e n t o f t h e d u ct s a n d co n n e c ti v e t i ss u e .
T h e p r o st a t ic d u c ts (2 0 3 0 ) o p e n c h i ef l y in to t h e g r o o v e s, t h e p r o s t a ti c s i n u s e s, t h a t li e o n e i th er s i d e o f t h e s e mi n a l
c o l li c u l u s o n t h e p o s te r i o r w a l l o f t h e p r o s ta t ic u r e t h r a . P r o s ta t i c f l u i d , a th in , m il k y f l u i d , p r o vi d e s a p p r o x i ma t e ly 2 0 % o f
t h e v o l u m e o f s e m en (a m i xt u r e o f s ec r e ti o n s p r o d u c ed b y t h e t e st e s, s e mi n al g l a n d s , p r o s t at e , a n d b u l b o u r e t h r a l g l a n d s )
a n d p l a ys a r o l e i n a c ti v a ti n g t h e s p e r m s.
A r te r ia l S u p p ly of th e Pr o st a te
T h e p r o s ta t ic a r t er i e s a r e m a i n l y b r an ch e s o f t h e in te r n a l i l ia c ar te r y (F ig . 3 . 1 1A & C ; T a b l e 3 . 5 ), e s p e ci a ll y th e i n fe r i o r

08-May-15
Page 54 of 121
v e s ic a l a r t e r i es b u t a l so t h e in te r n a l p u d e n d al a n d m i d d l e r e ct a l a r t e r i es .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Pr os ta te
T h e ve i n s j o in to f o r m a p l ex u s a r o u n d t h e si d e s an d b a s e o f t h e p r o s ta t e (F ig s. 3 . 1 3 C a n d 3 . 2 2 ). T h i s p r o s ta t i c v e no us
P .4 0 9
p l e x us , b e t w e e n t h e f ib r o u s ca p s u l e o f t h e p r os t a te a n d t h e p r o s t at i c s h e a th , d r a i n s in to t h e i n t er n a l i l ia c v ei n s . T h e
p r o st a ti c ve n o u s p le x u s i s c o n t in u o u s s u p e r i o r l y w it h t h e v e si ca l v en o u s p l ex u s a n d co m m u n ic a te s p o s te r i o r l y w it h t h e
i n te r n a l v er te b r a l ve n o u s p l ex u s . T h e l y m p h a t ic v es s el s te r m i n a t e c h i e f ly i n t h e in te r n a l i li a c ly m p h n o d e s , b u t s o m e
d r a in a g e ma y p a s s t o th e s a c r a l n o d e s ( Fi g . 3 . 2 5 ; T a b l e 3 . 6 ).
B u lb o u re t h r a l Gla n d s
T h e tw o p e a -s iz e b u l b o u r e t hr a l g la n d s ( C o w p e r g la n d s ) l ie p o s t er o l a t er al t o t h e i n t e r m ed ia t e p a r t o f t h e u r e t h r a ,
l a r g e l y em b e d d e d w i th in th e e x t er n a l u r e th r a l s p h i n ct e r (F ig s . 3 . 2 0 B a n d 3 . 2 2 , 3 . 2 3 ) . T h e d u c ts o f th e b u l b o u r e t hr a l
g l a nd s p a ss th r o u g h th e p e r in e al m e mb r a n e w i th th e i n te r m e d i at e u r e t h r a a n d o p en th r o u g h m in u t e a p er t u r es i n t o t h e
p r o x im a l p a r t o f t h e sp o n g y u r e t h r a i n t h e b u l b o f t h e p e n i s. T h e i r mu cu s- l ik e se c r e ti o n e n t e r s t h e u r et h r a d u r i n g s e x u a l
a r o u sa l .
I n n e rv a t ion o f th e I n t e rn a l Ge n it a l O r g a n s of th e Ma le Pe lv is
T h e d u c t u s d e fe r e n s, s e mi n al g l a n d s , e j a cu la t o r y d u c ts , a n d p r o st a te a r e r i ch ly i n n e r v a te d b y s y m p a th et i c n er ve f i b e r s.
P r es y n a p t ic s ym p a t h e t ic f ib e r s o r i g i n a t e f r o m c e ll b o d i e s i n t h e i n t er me d i o l a te r a l ce l l c o l u m n o f th e T 1 2 L 2 ( o r L 3 )
s p i n a l c or d se g m e n t s . T h e y tr a v e r se t h e p a r a v e r te b r a l g a n g li a o f th e s y mp a th et i c t r u n ks t o b ec o m e co m p o n en ts o f lu m b a r
( a b d o m i n o p el v ic ) sp l a n c h n ic n e r v e s a n d th e h y p o g a s tr i c a n d p e l vi c p le x u s e s. P r e s y n a p t ic p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s f r o m S 2
a n d S 3 s p i n a l c or d se g m e n t s tr a v e r se p e l v ic sp la n ch n i c n er v e s , w h i c h a l so j o i n th e in f er i o r h yp o - g a s tr i c /p el v ic p l e xu se s .
S yn a p s es w i t h p o s ts y n a p t ic s ym p a t h e t ic a n d p ar a s y m p a th et i c n eu r o n s o cc u r w i th in th e p l e x u s e s, e n r o u te t o o r n e a r th e
p e lv i c v i sc e r a . A s p ar t o f a n o r g a s m , th e s y m p a th e ti c s y st e m s t im u la t es r a p i d p e r i st a l ti c- l ik e co n tr ac t io n s o f t h e d u c t u s
d e fe r e n s, a n d th e c o m b i n e d c o n t r a ct io n o f an d s ec r e t io n fr o m t h e s em i n a l a n d p r o st a te g l a n d s p r o v i d e s t h e v eh i cl e
( s em e n ) a n d t h e e x p u l s iv e f o r ce t o d is c h a r g e t h e sp er m s (L . sp e r m a t o zo a) d u r i n g ej a c u l a ti o n . T h e fu n c ti o n o f t h e
p a r a sy m p a t h e ti c i n n e r v a ti o n o f th e in te r n al g e n i t a l o r g an s i s u n c l ea r . H o w e v er , p a r a sy m p a t h e ti c fi b e r s tr a v e r s in g th e
p r o st a ti c n e r v e p le x u s f o r m th e c a v er n o u s n e r v e s t h a t p a ss to t h e e r e ct il e b o d i e s o f t h e p e n i s , w h i c h a r e r e sp o n si b l e f o r
p r o d u c i n g p en il e e r e ct io n .
Hy p e r t r o p h y o f t he P r o s t a t e
T h e p r o s ta t e is o f co n si d e r a b l e me d i c a l i n t e r e st b e ca u se e n l a r g e m e n t o r b e n ig n h y p e r t r o p hy o f th e p r o st a t e ( B H P ) , is
co m m o n a f t er m i d d l e a g e , a f fe c ti n g vi r t u a l ly e v er y m a l e w h o l iv e s l o n g en o u g h . A n e n la r g ed p r o st a te p r o je c ts in to t h e
u r i n a r y b l a d d e r a n d i m p e d e s u r i n a t io n b y d is t o r ti n g th e p r o st a ti c u r e th r a . T h e m id d l e l o b e u s u a l l y e n l a r g e s th e m o s t a n d
o b s tr u ct s t h e i n t er n a l u r e th r a l o r i f i ce ; th e m o r e th e p e r so n st r a i n s , th e m o r e th e va l v e- l ik e p r o s ta t ic m a ss o cc l u d e s th e
u r e t h r a . B H P i s a c o m m o n c au se o f u r e t h r a l o b s tr u ct i o n , l e ad in g to n o c t u r i a ( n e e d to v o i d d u r in g th e n i g h t ), d y su r i a
(d i f f i cu lt y an d / o r p a in d u r i n g u r i n a t io n ), a n d u r g e n c y ( su d d e n d e s i r e t o v o id ). B H P a l s o in cr e a s es t h e r is k o f b la d d e r
in f ec t io n s ( cy s ti t is ) a s w e l l a s ki d n ey d a m a g e .
T h e p r o s ta t e is e xa m i n e d f o r e n l a r g e m e n t an d t u m o r s ( f o ca l m a ss e s o r a s ym m e tr y) b y d i g it a l r ec t a l e x a mi n a t i o n (F i g .
B 3 . 9 ). T h e p a l p a b i li t y o f t h e p r o s ta t e d ep en d s o n t h e f u l ln es s o f t h e b l a d d e r . A f u ll b l a d d e r o f f e r s r e s i st a n c e, h o l d in g t h e
g l an d i n p l a ce a n d ma k i n g i t m o r e r e a d i ly p a l p a b l e . T h e m a li g n a n t p r o st a t e f e e ls h a r d a n d o f te n ir r e g u l ar . I n a d v a n c ed
st a g e s, c a n c e r ce l l s m e ta s ta s i ze b o t h v ia l y m p h a t ic r o u t e s ( in i ti a ll y to t h e in te r n a l i l ia c a n d s a cr a l ly m p h n o d e s an d l a te r
to d i s ta n t n o d es ) an d v ia v e n o u s r o u te s ( b y w a y o f th e i n t e r n a l ve r t e b r a l ve n o u s p le x u s , t o t h e v e r te b r ae a n d b r a in ).
B e ca u se o f th e c l o se r e l a ti o n s h i p o f th e p r o st a t e t o th e p r o st a ti c u r e th r a , o b s tr u ct i o n s ma y b e r e l ie v e d en d o s co p ic a ll y .
T h e i n s tr u m en t i s i n se r t ed tr a n su r et h r al l y t h r o u g h th e e x te r n a l u r et h r al o r i f ic e a n d s p o n g y u r e th r a i n to t h e p r o s ta t ic
u r e t h r a . A l l o r p a r t o f t h e p r o s ta t e, o r j u st th e h y p e r tr o p h i e d p a r t , is r e mo v e d ( tr a n su r e th r a l r e s e ct io n o f t h e p r os t a te ;
T U R P ) . I n m o r e se r i o u s ca s e s, t h e e n t ir e p r o st a te i s r e m o v ed a lo n g w i th th e s e m in a l g l a n d s, e j a cu la t o r y d u c ts , a n d th e
te r m i n a l p a r ts o f th e d ef e r e n t d u ct s ( r a d ic a l p r o s t a te c to m y ). T U R P a n d i mp r o v ed o p e n o p e r a ti v e te c h n i q u e s a tt e m p t t o
p r e se r v e th e n e r v es a n d b lo o d v e s se l s a s so c i at e d w i t h th e ca p s u l e o f th e p r o st a te t h a t p as s to a n d f r o m t h e p e n i s ,
in cr e a s in g t h e p o s si b i li t y f o r p a t i en ts t o r et a in se x u a l f u n ct io n a ft e r su r g e r y a s w el l a s r e s to r i n g n o r m a l u r in a r y c o n t r o l .

08-May-15
Page 55 of 121
F igu re B3 .9
P .4 10
F ig ur e 3 . 2 6. I n te r na l f e m a l e g e ni t a l o r g a n s. A . I n t h i s c o r o n al s ec t io n , th e p ar ts o f t h e u te r u s a r e d e m o n s tr a t e d ,
i n c lu d i n g t h e u t e r in e w a ll s , ce r v i x, a n d u t e r in e ca v it y . T h e u t e r i n e tu b e a n d o v a r i an li g a m e n t a r e a t ta c h e d , c l o se
to g e th e r , t o th e la t e r a l w a l l o f t h e u te r u s . T h e e p o o p h o r o n i s a c o l le c ti o n o f r u d im e n ta r y tu b u l e s i n t h e m e so s a lp in x
(m e s e n te r y o f u t e r in e tu b e ). T h e e p o o p h o r o n a n d v es i cu la r a p p en d a g e a r e ve s ti g e s o f t h e e m b r y o n i c m e s o n e p h r o s. B .
T h i s me d ia n s e ct i o n o f th e u te r u s d em o n st r a te s th e p ar ts o f t h e b o d y a n d ce r v i x, w h i ch a r e se p a r a t ed b y t h e i st h m u s.
O b li q u el y p l a ce d s e mi n a l g l a n d s co n v er g e a t th e b a se o f th e b la d d e r , w h e r e e a ch g l a n d m e r g e s w it h t h e i p s il a te r a l d u c t u s
d e fe r e n s t o fo r m a n ej a c u l a to r y d u ct . T h e t w o e ja c u l a to r y d u ct s im m e d i a te l y e n t e r th e p o st e r i o r as p e c t o f t h e p r o s ta t e,
r u n n in g c lo s e ly p a r a l l el th r o u g h t h e g l an d t o o p e n o n t h e se m i n a l co l l ic u l u s . P r o s ta t ic d u c t s o p e n in to p r o s t a ti c s i n u s e s,
a d ja c e n t to t h e se m i n a l co l l ic u l u s . T h u s t h e m a j o r se c r e ti o n s a n d s p e r m s a r e d e l iv e r e d t o t h e p r o s t a ti c u r e th r a . T h e
s e m in a l g la n d s a n d p r o s ta t e p r o d u c e b y f ar t h e g r e a t e st p o r t io n o f t h e s em i n a l f lu id , in d i sp en sa b le f o r tr an sp o r t a n d
d e li v er y o f s p e r m s. T h e se i n t er n a l g en it a l o r g a n s , lo c a te d w it h i n t h e a n t e r i o r ma l e p e lv i s, r ec e iv e b l o o d f r o m th e i n fe r i o r
v e s ic l e a n d m id d le r e c ta l a r te r i e s, w h i ch d r a i n i n t o t h e c o n t in u o u s p r o s t a ti c/ v es i cl e v en o u s p l ex u s. T h ei r l y mp h a t ic
v e s se l s d r a in t o i n t er n a l a n d e xt e r n a l il i a c n o d e s. S y m p a t h e t ic f ib er s f r o m lu m b a r le v e ls s ti m u l a te t h e co n tr a c ti o n a n d
s e c r et i o n r e s u l ti n g i n e j a cu l at i o n . T h e f u n c ti o n o f p a r a s ym p at h e t i c f i b e r s f r o m S 2 S 4 t o th e i n t e r n a l g e n i t al o r g a n s i s
u n c l ea r , b u t th o se tr av e r s in g th e p r o s ta t ic n e r v e p le x u s t o f o r m t h e ca v e r n o u s n e r ve s p r o d u ce e r e ct i o n .

08-May-15
Page 56 of 121
Fe male Internal Genital Organs

T h e f em a l e in te r n al g e n i t a l o r g an s i n c l u d e t h e va g in a , u t er u s , u te r i n e t u b e s , a n d o v a r i es .
V agina
T h e va g i na, a m u s c u l o me m b r a n o u s tu b e (7 9 cm l o n g ), e x te n d s f r o m t h e ce r v i x o f t h e u t er u s to t h e ve s ti b u le, t h e c le f t
b e tw e e n t h e l a b i a m i n o r a . I t co n ta i n s th e va g i n a l a n d e x t er n a l u r e th r a l o r i f i ce s a n d th e o p e n i n g s o f th e t w o g r ea t e r
v e s ti b u la r g l a n d s ( Fi g s . 3 . 2 6 a n d 3 . 2 7 A C) . T h e s u p er i o r e n d o f t h e v a g i n a su r r o u n d s th e c e r vi x .
T h e va g in a :
S e r ve s a s a ca n a l f o r m e n s tr u a l f l u i d .
F o r m s t h e i n f e r i o r p a r t o f t h e p e l vi c (b i r t h ) ca n a l .
P .4 11
F i g u r e 3. 2 7 . V a g i n a . A a n d B . T h e a x e s o f t h e u r e t h r a a n d va g i n a a r e p a r a l le l , a n d t h e u r et h r a i s a d h e r e n t to
t h e a n t er io r v a g i n a l w a l l. P l a ci n g a f i n g er i n t h e v a g i n a ca n h e l p d i r e ct th e i n s e r ti o n o f a c a th et e r th r o u g h th e
u r et h r a i n t o th e b la d d e r . C . T h i s v i e w o f th e a n te r i o r w a l l o f t h e va g in a d e mo n st r a t es th e p r o j ec t io n o f t h e
c e r vi x (s u p e r i o r l y ) a n d u r e th r a (i n f e r i o r a n d a n te r i o r ly ) in to t h e v a g in a . D . A t r a n s v e r se s ec t io n th r o u g h th e
i n f e r i o r f em a l e p e lv i c o r g a n s a s th ey p e n et r a t e t h e p e l vi c f lo o r t h r o u g h t h e u r o g en i ta l h i a tu s ( th e g ap b e tw ee n
t h e r i g h t a n d t h e le f t si d e s o f t h e l e va t o r a n i ) d e m o n s t r a te s th e d i s p o s it i o n o f th e n o n - d i st e n d e d l u m i n a .
R e ce i v es th e p e n i s a n d ej a c u l a te d u r in g s ex u al i n t er co u r se .
C o m m u n i c a te s s u p e r io r l y w i th th e c e r v i ca l c an a l (a f u s i f o r m c a n a l e xt e n d i n g f r o m t h e i st h m u s o f th e u t er u s t o th e
e x t er n a l o s o f th e u te r u s) a n d i n f e r i o r l y w it h t h e v es t ib u l e.
T h e va g in a i s u s u a l ly c o ll a p s ed (H - s h a p e d i n c r o ss s ec t io n ) s o th at i ts a n t er i o r a n d p o st e r i o r w a l ls a r e i n c o n t a ct ( Fi g .
3 . 2 7 D ) , e x ce p t a t i ts su p e r i o r e n d w h e r e t h e c e r vi x h o l d s th em a p a r t . T h e v a g i n a li e s p o st e r io r t o t h e u r e t h r a , w h ic h
p r o j ec t s i n t o it s i n fe r i o r a n t e r io r w a ll , a n d u r i n a r y b l a d d e r , a n d i t li e s a n te r i o r to t h e r e ct u m , p a s s in g b e tw e en th e m e d i a l
m a r g in s o f t h e le v a to r a n i m u s c le s . T h e v a g i n a l f o r ni x, t h e r e ce s s a r o u n d t h e ce r v i x, h a s a n te r i o r , p o s te r i o r, a n d l a t er a l
p a r ts (F i g s. 3 . 2 6 A a n d 3 . 2 7 B ) . T h e p o st e r i o r v a g i n a l f o r ni x i s t h e d e e p e st p a r t an d i s c lo s e l y r e l a te d t o th e r e c to u te r i n e
p o u c h . F o u r m u s cl e s c o m p r e s s t h e v a g in a a n d a c t a s s p h in ct e r s : p u b o v ag i na l i s , e x t e r n a l u r e t hr a l s p h i nc t er ,
P .4 1 2
u r e t h r o v a g i n a l s p h i nc t e r, a n d b ul b o s p o n g i o s u s (F ig . 3 . 2 8 ) . T h e r e la t i o n s o f t h e v a g in a a r e ( Fi g . 3 . 2 7 ) a s f o ll o w s :

08-May-15
A n t er io r l y : t h e f u n d u s o f th e u r in a r y b la d d e r a n d u r et h r a .
L a te r a l ly : t h e l e va t o r a n i , v is ce r a l p e l vi c fa s c ia , a n d u r e te r s .
P o s t er io r l y (i n f e r i o r to s u p e r i o r ) : t h e a n a l ca n a l , r e c tu m, a n d r e ct o u t e r i n e p o u c h .
Page 57 of 121
A r te r ia l S u p p ly of t h e Va g in a
T h e a r te r i e s s u p p ly i n g t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e v a g i n a d e r i ve f r o m th e u t er in e a r t e r ie s ; t h e a r t er i e s s u p p l yi n g th e m i d d l e
a n d i n f e r i or p a r ts o f th e v a g i n a d e r i v e f r o m t h e v ag in a l a n d in te r n al p u d e n d a l a r te r i e s ( Fi g s . 3 . 1 2 a n d 3 . 2 9 ) .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a ge of th e Va g in a
T h e va g in a l v e in s f o r m v a g i n a l v e no us p l e x u se s a lo n g t h e si d e s o f t h e v a g i n a a n d w it h i n t h e v a g in a l m u co s a (F ig .
3 . 2 9 ). T h e se v e in s a r e c o n t in u o u s w i t h t h e u t er in e v e n o u s p l e x u s as t h e ut e r o v a g i n a l v e n o us p l e x u s a n d d r a i n i n t o th e
i n te r n a l i li a c v e i n s th r o u g h th e u te r i n e v ei n . T h i s p le x u s a ls o co m m u n i ca t es w i t h th e ve s ic a l a n d r e ct a l v e n o u s p le x u s e s.
T h e va g in a l l y mp h a t ic ve s se l s d r a in f r o m t h e p a r t s o f t h e v a g i n a a s f o l lo w s ( Fi g . 3 . 3 0 ; T a b l e 3 . 6 ):
S u p e r i o r p a r t : t o th e i n t e r n a l a n d e x te r n a l i l ia c ly m p h n o d e s.
M i d d l e p a r t : t o th e i n t e r n a l il i a c l y mp h n o d es .
F i g u r e 3. 2 8 . M us c l e s c o m p r e s si n g u r e th r a a n d v a g i na . M u sc le s th a t c o m p r e ss th e va g i n a a n d a ct a s
s p h i n c t er s i n c lu d e th e p u b o v a g i n a l i s, e x te r n al u r et h r a l s p h i n c te r ( e sp e c i al l y i t s u r e th r o va g in al s p h i n c t er p a r t) ,
a n d b u l b o s p o n g io s u s . T h e c o m p r e ss o r u r e t h r a e a n d e x t er n a l u r e th r a l s p h i n ct e r co m p r e s s t h e u r e t h r a .
I n f e r io r p a r t: to t h e sa c r a l an d c o mm o n il i ac n o d es .
E x te r n al o r i f ic e : t o th e s u p er fi c ia l i n g u in a l l y mp h n o d es .
Di st e n sio n o f t h e Va g i na
T h e v a g in a ca n b e m a r k e d l y d is te n d e d , p a r t ic u la r l y in t h e r e g i o n o f t h e p o s te r i o r p a r t o f t h e f o r n i x . Fo r e x a m p l e,
d i st e n s io n o f t h i s p a r t a l l o w s p a lp a t i o n o f th e s a cr al p r o m o n to r y d u r in g a p e lv i c e x a m in a ti o n ( se e cl i n i ca l c o r r e la t io n
[b l u e] b o x P e lv i c D i a me t e r s ( C o n ju g a te s ), i n t h i s c h a p t e r ) a n d a cc o m mo d a te s th e e r e c t p e n i s d u r i n g in te r c o u r s e .
T h e v a g in a is e sp ec i a ll y d is t en d e d b y th e f et u s d u r in g p a r t u r i ti o n , p a r ti c u l a r ly i n a n A P d i r e c ti o n w h e n t h e f et u s ' s
sh o u l d e r s a r e d e l i ve r e d . L a t e r a l d is te n si o n i s l i m it e d b y th e i s ch ia l sp in e s, w h i ch p r o j ec t p o st e r o m e d ia l l y, a n d th e
sa c r o s p in o u s li g a m e n t s e x te n d i n g f r o m t h e se s p i n e s t o th e l a t er al m a r g i n s o f t h e s a cr u m an d c o cc y x. T h e b ir th c a n a l is
th u s d e ep an te r o p o st e r io r l y a n d n a r r o w t r a n s ve r s e ly a t t h i s p o in t, c a u s i n g t h e f e tu s' s s h o u ld er s t o r o ta t e i n t o th e A P
p l an e (F ig . B 3 . 1 0 ) .

08-May-15
Page 58 of 121
F i g u r e B 3 . 10
F i g u r e B 3 . 11
D ig it a l E x a m i na t io n t h r o u g h t h e V a g i n a
B e ca u s e o f it s r e l a ti v e ly t h i n , d i s te n s i b l e w a ll s a n d ce n tr a l lo c a t io n w i th in th e p e l v is , t h e ce r v i x, i s ch ia l sp in e s, a n d sa c r a l
p r o m o n t o r y c a n b e p a l p a t ed w i th th e d i g i t s i n t h e v ag in a an d / o r r e ct u m (m a nu a l p e l vi c e x a m in a ti o n ) . P u l sa t io n s o f t h e
u te r i n e a r t e r ie s m ay a l so b e f e lt t h r o u g h t h e la t e r a l p a r t s of t h e f o r n i x , a s m a y ir r e g u l a r it i es o f th e o v a r i e s, s u c h a s cy st s
( F ig . B 3 . 1 1 ) .

08-May-15
Page 59 of 121
F i g u r e B 3 . 12
F i g u r e B 3 . 13
V a g i n a l F ist u la e
B e ca u s e o f th e c l o se r e la t i o n s h i p o f th e v a g i n a t o ad ja c e n t p e lv i c o r g a n s , o b st e tr i c a l t r a u m a d u r in g lo n g a n d d if f i cu l t l a b o r
m a y r e su lt i n w e a k n e s se s , n e cr o si s, o r t e a r s i n t h e v a g i n a l w a ll a n d s o m e ti m e s b e y o n d . T h e se m a y fo r m o r s u b se q u en tl y
d e ve l o p i n t o o p e n co m m u n i ca t io n s ( f i st u la s ) b e tw ee n t h e v a g i n a l lu me n an d t h a t o f t h e a d j a ce n t b l a d d e r , u r e th r a,
r ec t u m , o r p e r i n e u m ( Fi g . B 3 . 1 2 ). U r i n e e n t e r s t h e v a g i n a f r o m b o th ve s ic o v a g i n a l a n d u r e t h r o v a g i n a l f is tu la s ; b u t th e
f l o w i s co n ti n u o u s fr o m t h e f o r m e r an d o c cu r s o n ly d u r in g m i ct u r i ti o n f r o m t h e l at t er . Fe ca l m a tt e r ma y b e d i sc h a r g ed
f r om t h e v a g in a w h e n th er e i s a r e c to v a g i n a l f is tu la.
C u ldo sc o p y a nd Cu ld o ce n t es is
A n e n d o s c o p i c i n s tr u m e n t ( c u l d o s c o p e) ca n b e i n s e r t ed t h r o u g h th e p o s t er io r p a r t o f th e v a g i n a l f o r n i x (F ig . B 3 . 1 3 ) to
e x a m in e th e o v a r i es o r u t e r i n e tu b e s ( e . g . , f o r t h e p r e se n ce o f a tu b a l p r eg n a n c y ). B e c a u s e i t in vo l v e s l e ss d i sr u p t io n o f
t i ss u e , c u l d o s co p y h as b e e n l a r g e l y r e p l a c ed b y l a p a r o s co p y, w h i ch , h o w ev e r , p r o v i d e s g r e at e r f le x i b i li ty f o r o p e r a t iv e
p r o ce d u r e s a n d b e tt e r v is u a l iz a t io n o f p el v i c o r g a n s ( se e cl i n i c al c o r r e la t io n [b l u e] b o x L a p a r o s c o p ic E x a m in a ti o n o f
P e l v ic V i sc e r a , i n t h i s ch ap te r ) . T h e r e i s a l so l e ss r i sk o f b a ct e r ia l c o n t am i n a t io n o f th e p er i t o n e a l c a v it y . A p e lv i c
a b sc e ss in th e r ec t o u t er i n e p o u ch ca n b e d r a in e d th r o u g h a n i n c is i o n m a d e in th e p o st e r io r p a r t o f th e va g i n al f o r n i x
( c u l d o c en te s is ) . S im i l a r ly , f l u i d i n th e p e r it o n e a l ca v i ty (e . g . , b l o od ) c a n b e a sp ir a t e d b y th is t ec h n iq u e .
P .4 13
P .4 14

08-May-15
Page 60 of 121
F i g u r e 3. 2 9 . B l o o d s u p p ly a n d ve n o u s d r a i n a g e o f ut e r u s , v a g i n a , a nd o va r ie s . T h e b r o a d li g a m e n t o f t h e
u t e r u s i s r e m o v ed to s h o w t h e a n a s to m o s in g b r a n ch es o f th e o v a r i a n a r t er y f r o m t h e a o r ta a n d t h e u te r i n e a r te r y
f r o m th e in te r n al i li a c a r t e r y su p p l yi n g th e o v a r y , u t e r in e tu b e , an d u t e r u s . T h e v e in s f o l l o w a si m il a r p a t te r n , f lo w in g
r e t r o g r a d e to t h e a r t er ie s , b u t a r e m o r e p l e x if o r m , i n c lu d i n g a p a m p i n i f o r m p l e xu s r e l a te d t o th e o v a r y a n d
c o n t in u o u s u t e r i n e a n d v a g i n a l p l ex u s e s ( c o ll e ct i ve l y , th e u te r o v a g i n a l p le x u s ) .
F i g u r e 3. 3 0 . L y m p h a ti c d r a i n a g e o f f e m a l e i n te r n a l g e n it a l o r g a n s . T h e a r r o w s i n d i c a te th e d ir ec t io n of l y m p h
f l o w t o t h e l y mp h n o d es .
P .4 15
T h e v a g in a is a m u s cu lo m e m b r a n o u s p a s s ag e c o n n e ct i n g t h e u t e r in e c a v it y to t h e e xt e r io r , al l o w i n g t h e
en tr an ce / i n s er t i o n o f th e p e n i s, e j a cu la t e , ta m p o n s, o r e x a m in in g d i g i ts a n d t h e e xi t o f a f e tu s o r m e n s t r u a l f lu id . T h e
va g in a l i e s b e t w e e n a n d i s cl o s el y r e la t e d to t h e u r e t h r a a n t e r i or ly a n d r e c tu m p o st e r i o r ly b u t i s s e p a r a te d f r o m t h e l at t er
b y th e p er i t o n e a l r e c to u te r i n e p o u ch su p e r i o r ly a n d t h e f a sc i a l r e c to v a g i n a l se p t u m i n f e r i o r ly . I t is i n d e n t e d ( in va g i n at e d )
a n t er o s u p e r io r l y b y th e u te r i n e c er vi x so t h a t a n en ci r c l in g p o c ke t o r va g in al f o r n i x is f o r m e d a r o u n d it . M o st o f th e
va g in a i s lo c a te d w it h i n t h e p e l vi s , r e ce i v in g b l o o d v ia p e l vi c b r a n c h e s o f t h e i n t e r n a l il i ac a r t er y ( u t er in e a n d v ag in a l
a r te r i e s) a n d d r ai n i n g d i r e ct ly i n t o th e u te r o v a g i n a l ve n o u s p le x u s a n d , v i a d e ep (p e l v ic ) r o u te s , to t h e i n t er n a l a n d
ex t e r n a l il i a c a n d s a c r a l l y mp h n o d es . T h e i n f e r i o r m o st p a r t o f t h e v a g i n a is l o ca t e d w i th in th e p er in eu m , r e ce i vi n g b l o o d
f r o m t h e i n t e r n a l p u d e n d a l a r t e r y an d d r a i n i n g v i a su p e r f ic i a l ( p e r i n e a l) r o u t e s i n t o su p e r f i ci a l i n g u i n a l n o d e s . T h e v ag in a
is ca p a b le o f r e m a r ka b le d i st e n s i o n , e n a b l i n g m a n u a l e x a mi n at i o n ( p a lp at i o n ) o f p el v ic l a n d m a r k s a n d vi s ce r a ( es p e c ia l l y
th e o v a r i e s) a s w e l l a s o f p a th o lo g y ( e . g . , o v a r i an cy s ts ).
U te ru s
T h e ut e r u s ( w o m b ) i s a th i ck -w a ll e d , p e a r - sh a p e d , h o l l o w m u s cu la r o r g a n . T h e e m b r y o a n d f e t u s d e ve l o p i n th e u t er u s ,
i t s m u sc u l a r w a l ls a d a p t in g to t h e g r o w th o f t h e f e tu s a n d th e n p r o v i d i n g t h e p o w e r f o r i ts e xp u l si o n d u r i n g c h i l d b i r t h .
T h e n o n -g r a v i d (n o n - p r e g n an t) u t e r u s u s u a l ly l ie s in th e l e ss e r p e l vi s , w i th it s b o d y l y i n g o n t h e u r in a r y b la d d er a n d i ts

08-May-15
Page 61 of 121
c e r v ix b e t w e e n t h e u r i n a r y b l a d d e r a n d t h e r e c tu m ( Fi g s . 3 . 2 7A & B a n d 3 . 3 1A ). T h e a d u l t u t e r u s i s u s u a l l y a n te v e r te d
( t ip p e d a n t er o su p e r io r l y r e la t iv e t o t h e a x is o f th e v a g i n a ) a n d a n t e f le x e d (f l e x ed o r b e n t a n te r i o r l y r e l a ti v e to t h e ce r v i x)
s o t h a t i t s m a ss l ie s o ve r t h e b l a d d e r . T h e p o si ti o n o f t h e u t e r u s ch a n g e s w i th th e d e g r ee o f f u l l n e ss o f th e b la d d e r an d
r ec t u m . A l th o u g h it s s i ze v a r i es co n si d e r a b l y , th e u t er u s i s ap p r o x im a t e ly 7 . 5 cm l o n g , 5 cm w id e , a n d 2 c m t h i c k a n d
w e ig h s ap p r o x im a t e ly 9 0 g . T h e u te r u s i s d i v is i b l e i n t o t w o m a in p a r ts (F i g . 3 . 2 6 ) : t h e b o d y a n d c e r v ix .
T h e b o d y o f t h e u t er us , f o r m i n g t h e s u p e r i o r tw o th ir d s o f t h e o r g a n , i n c l u d e s th e f u n d u s o f t h e u t er us , t h e r o u n d e d
p a r t t h a t li e s s u p e r i o r t o th e o r i f i ce s o f t h e u t e r i n e tu b e s. T h e b o d y li e s b et w e e n t h e l a ye r s o f th e b r o a d li g a m e n t a n d i s
f r ee l y m o v a b l e (F ig . 3 . 3 1 B ) . I t h as t w o su r f a ce s : v e si c a l ( r e la t e d to t h e b l a d d e r ) an d i n t es t in a l. T h e b o d y is d e m a r ca t e d
f r om t h e c er v i x b y t h e i s th m u s o f t h e u te r us , a r e la t i ve l y c o n s t r ic t ed se g m e n t , a p p r o x i m at e l y 1 cm l o n g ( Fi g s . 3 . 2 6 a n d
3 .31B) .
T h e ce r vi x o f th e ut e r u s i s th e c y li n d r ic a l , r e la t iv e l y n a r r o w i n f e r i o r th ir d o f t h e u t e r u s , a p p r o x i m at e l y 2 . 5 c m l o n g in a n
a d u l t n o n - p r e g n a n t w o m a n . Fo r d e s cr i p t i ve p u r p o s es , t w o p a r t s a r e d e s cr i b e d : a su p r a v ag in a l p a r t b e t w e e n th e is th m u s
a n d t h e va g i n a, a n d a va g in al p a r t , w h ic h p r o tr u d e s i n t o th e v a g i n a . T h e r o u n d e d va g in a l p a r t su r r o u n d s th e e x te r n a l o s
o f t h e u t e r u s a n d i s s u r r o u n d e d in tu r n b y a n a r r o w s p a c e , th e v a g i n a l f o r n i x ( Fi g . 3 . 2 7 ). T h e su p r a -v a g i n a l p a r t is
s e p a r a t ed fr o m t h e b l a d d e r a n t e r i o r ly b y l o o se co n n e c ti v e t i ss u e a n d f r o m t h e r e ct u m po s t er i o r l y b y t h e r e c to u t e r i n e
p o uc h.
T h e sl i t- l ik e u t er in e c a v it y i s a p p r o x i ma t e ly 6 c m in le n g th f r o m t h e e x te r n al o s to t h e w a l l o f t h e f u n d u s . T h e u t e r i n e
h o r n s (L . co r n u a) a r e t h e s u p e r o l a te r a l r eg io n s o f t h e u t e r in e ca v it y , w h er e t h e u t e r in e tu b e s e n t e r (F ig . 3 . 2 6A ) .
I n c o mp le t e f u si o n o f t h e e mb r y on i c p a r a m e so n e p h r i c d u c ts f r o m w h i c h t h e u t e r u s is f o r m ed r e su lt s i n a v a r ie t y of
c o n g e n i ta l a n o m a li e s ( e . g . , d o u b l e o r b ic o r n a t e u t er u s ; s ee M e d i c al I m a g i n g o f t h e P el v i s a n d P e r i n e u m, i n t h i s
c h ap te r ) . T h e u t e r i n e ca v i ty co n ti n u e s i n f e r i o r l y a s th e f u si f o r m ce r v i ca l ca n a l . T h e c a n a l ex t e n d s f r o m a n a r r o w i n g i n s i d e
t h e i st h m u s o f t h e u t e r in e b o d y , th e a n a t o m i ca l i nt e r n a l o s , t h r o u g h t h e s u p r a v a g i n a l an d v a g i n a l p a r ts o f th e c e r v ix ,
c o m m u n ic a ti n g w i th t h e l u m e n o f t h e va g in a t h r o u g h th e e x te r n a l o s (F ig s. 3 . 2 6 an d 3 . 3 1B ). T h e u te r i n e c a vi t y ( in
p a r ti c u l a r , th e c e r v ic a l c a n a l ) a n d th e l u me n o f t h e v a g i n a to g et h e r c o n s ti t u t e t h e b i r t h , c an a l t h r o u g h w h i ch th e f e t u s
p a ss e s a t th e e n d o f g es t a ti o n .
T h e w a l l o f t h e b o d y o f th e u te r u s c o n s is t s o f t h r e e co a t s, o r l a y er s ( Fi g . 3 . 2 6 ) :
P e r im et r i u m th e se r o s a o r o u te r s e r o u s co a t co n si s ts o f p e r it o n e u m s u p p o r te d b y a t h i n l a y e r o f c o n n e c ti v e
t i ss u e .
M y o m e t r i u m t h e m i d d l e c o a t o f s m o o th mu sc l e b ec o m e s g r ea t l y d i s te n d e d (m o r e e xt e n s i ve b u t m u c h t h i n n e r )
d u r i n g p r e g n a n cy . T h e m a i n b r a n ch es o f th e b lo o d v e s se l s a n d n e r v es o f th e u te r u s a r e l o ca t e d in th is co a t . D u r i n g
c h il d b i r t h , c o n t r a ct i o n o f th e m y o m e tr i u m i s h o r m o n a l ly s ti m u l a te d a t i n te r v a ls o f d e cr e a s in g l en g t h t o d il a te t h e
c e r v ic a l os a n d e x p e l th e f e t u s an d p l a ce n ta . D u r i n g t h e m e n s e s, m y o m et r i a l c o n t r a ct i o n m a y p r o d u c e cr a m p i n g .
E n d o m e t r i u m th e i n n e r mu co u s c o a t i s fi r m l y a d h e r e d to t h e u n d e r l yi n g my o m e tr iu m. T h e en d o m e tr i u m i s
a c t iv e ly i n v o l ve d i n t h e m e n s tr u a l c y cl e , d i ff e r i n g in st r u c tu r e w i th ea c h s ta g e o f t h e cy c le . I f c o n c ep ti o n o c cu r s , th e
b la s to c y st b e c o me s im p l a n t e d i n t h i s l a ye r ; if c o n c e p t io n d o e s n o t o c cu r , th e i n n e r su r f a ce o f th is c oa t i s s h e d
t h r o u g h me n st r u a t io n .
T h e a mo u n t o f mu sc u l a r t is su e in th e c e r v ix i s m a r k ed ly l es s th an in th e b o d y o f t h e u t e r u s . T h e c e r v ix i s m o st l y f i b r o u s
a n d i s c o m p o se d m a i n l y o f c o l la g e n w i th a s m a ll a m o u n t o f sm o o t h m u s cl e a n d e l a st in .
L ig a m e n ts of th e Ut e ru s
E x te r n al l y , th e l i g a m e n t o f t h e o v a r y a tt a ch e s t o th e u te r u s p o s t er o in fe r i o r t o th e u te r o t u b a l j u n c t io n (F ig s. 3 . 2 6 a n d
3 . 3 1 B ) . T h e r o u n d l i g a m e n t o f t he u te r u s (L . l i g a m e n t u m te r e s u t er i ) at t ac h es a n t e r o in f er i o r l y to t h i s j u n ct i o n ( Fi g .
3 . 3 1 A & B ) . T h e s e t w o l i g a me n ts a r e v e s ti g e s o f t h e o v a r ia n g u b e r n a cu lu m, r el a t ed to t h e d e sc e n t o f th e g o n a d f r o m it s
d e ve l o p m e n t a l p o s i ti o n o n t h e p o s t er io r a b d o mi n a l w a l l ( s ee C h a p t er 2 ).
P .4 16

08-May-15
Page 62 of 121
F i g u r e 3. 3 1 . F e m a l e p e l vi c vi s ce r a . A . I n t h i s d is s ec t io n o f t h e f e m a le g e n i t a l o r g a n s, t h e b l a d d e r a n d ad ja c e n t
a n t e r i o r p e lv i s ( su p e r i o r r a mu s a n d b o d i e s o f p u b i c b o n e s) h a v e b ee n co r o n a ll y se c ti o n e d a n d th e a n te r i o r se g m e n t
h a s b e e n r e m o v ed . On th e r ig h t s i d e , th e u te r i n e t u b e , o v a r y , b r o a d l ig am e n t, a n d p e r it o n e u m c o v er in g th e la t er al
w a l l o f t h e p e l v is h a v e b e en r e mo v e d t o d is p l a y th e u r e te r a n d b r a n c h e s o f t h e i n t er n a l i l ia c a r te r y . B . T h i s d i s se c ti o n
r e v e al s th e u te r u s, o v a r i es , u t e r i n e tu b e s, a n d r e la t e d st r u ct u r e s . T h e b r o a d l i g a m en t i s r em o v e d o n t h e r i g h t si d e .
P .4 17
T h e b r o a d l ig a m e n t o f t he u te r u s is a d o u b l e l ay e r o f p e r i to n eu m (m e se n te r y ) t h a t ex t e n d s f r o m t h e s id es o f th e u te r u s
t o t h e la t e r a l w al l s a n d f lo o r o f t h e p e l vi s . T h i s l i g a m en t a s si s ts in k ee p i n g th e u te r u s i n p o s i ti o n . T h e tw o l a y er s o f th e
b r o a d l ig a m e n t a r e co n ti n u o u s w i th e a c h o t h e r a t a f r e e ed g e th at s u r r o u n d s th e u te r i n e t u b e . L a t e r a ll y , th e p er it o n e u m
o f t h e b r o a d l i g a m en t i s p r o l o n g e d s u p e r i o r l y o v e r t h e ve s se l s a s th e su s p e n s o r y li g a m e nt o f th e o va r y. B et w e e n t h e
l a y e r s o f t h e b r o a d l ig a me n t o n e a c h s id e o f t h e u t e r u s , th e l i g a m en t o f t h e o v ar y l i es p o s te r o s u p er i o r l y an d t h e r o u n d
l i g a m e n t of t h e u t e r u s li e s a n te r o i n f e r i o r l y. T h e u t er in e t u b e l i es i n th e an te r o s u p er io r f r e e b o r d e r o f t h e b r o a d l ig am e n t,
w i th in a s m a ll m e se n t e r y c a l le d t h e m e s o s a l p i n x . S im i l ar ly , t h e o va r y l ie s w i th in a sm a l l m e se n te r y ca l l ed th e
m e so va r iu m o n t h e p o s te r i o r a s p e ct o f th e b r o ad li g a m e n t . T h e l ar g e st p a r t o f t h e b r o a d l i g a m en t, i n fe r i o r t o t h e
m e s o sa l p i n x a n d m e s o va r i u m , w h i ch se r v e s a s a m e s en te r y f o r th e u t er u s i t se l f , is th e me s o m et r i u m .
T h e u t e r u s is a d e n s e s t r u c tu r e l o c a te d i n t h e ce n te r o f th e p e lv i c c a vi t y. T h e p r i n c ip a l s u p p o r ts o f th e u te r u s h o ld i n g it in
t h i s p o s it io n a r e b o th p a ss i ve a n d a c t iv e o r d y n a m ic . D yn a m ic su p p o r t o f th e u te r u s i s p r o vi d e d b y t h e p e l vi c d ia p h r a g m .
I ts to n e d u r i n g s i tt in g a n d s t an d i n g a n d a ct i ve c o n t r a ct io n d u r i n g p e r i o d s o f i n c r e a se d i n t r a -a b d o m in al p r e s su r e
( s n e e zi n g , co u g h i n g , et c . ) i s t r a n s m i tt ed th r o u g h th e s u r r o u n d in g p e l vi c or g a n s a n d t h e e n d o p e l v ic f a sc i a i n w h i ch th e y
a r e e m b e d d e d . P a s si v e su p p o r t o f t h e u te r u s i s p r o vi d e d b y i ts p o s it i o n t h e w a y in w h i c h th e n o r m a ll y a n t ev e r t e d a n d
a n te f l e xe d u te r u s r e s ts o n t o p o f th e b l a d d e r . W h e n i n t r a -a b d o mi n a l p r e s su r e is in cr ea s e d , th e u t er u s i s p r e ss e d a g a i n s t
t h e b l a d d e r . T h e ce r v i x i s t h e l e as t mo b il e p a r t o f t h e u t e r u s b e ca u se o f th e p a ss i ve s u p p o r t p r o v i d e d b y a tt a ch e d
c o n d e n s at i o n s o f e n d o p e l vi c fa s c ia ( li g a m e n t s) , w h ic h m a y al s o co n ta i n s m o o th m u sc l e ( Fi g . 3 . 9B ) :
T r a n s ve r s e ce r v i ca l (c a r d i n a l ) l ig a me n ts ex t e n d f r o m th e ce r v i x a n d la t e r a l p a r t s o f t h e f o r n i x o f t h e v a g i n a t o t h e
l a t er al w a l l s o f t h e p e lv i s.

08-May-15
Page 63 of 121
U t e r o s ac r a l li g a m e n t s p a s s s u p e r io r l y a n d s li g h tl y p o s te r i o r ly f r o m th e si d e s o f t h e c er v i x to t h e m id d le o f th e
s a c r u m ; t h e y a r e p a lp ab le d u r i n g a r e ct a l e x a m in a ti o n .
T o g e th er t h e s e p a ss i ve a n d ac t iv e su p p o r t s k e e p th e u t er u s c e n t e r e d in th e p el v i c c a vi t y a n d r e si st th e te n d en cy f o r t h e
u te r u s t o f a ll o r b e p u s h e d t h r o u g h t h e v a g i n a (s e e cl i n i ca l co r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x Di s p o si t io n o f t h e U t e r u s an d
U t e r i n e P r o la p se , in th is ch a p t er ) .
R e la tio n s o f th e Ute ru s
P e r i t o n e u m c o ve r s th e u te r u s a n te r i o r ly a n d su p e r io r l y (F ig s. 3 . 2 7 A & B a n d 3 . 3 1 B ) , ex c e p t f o r t h e ce r v i x . T h e p e r i to n eu m
i s r e f le c te d a n t e r i o r ly f r o m th e u te r u s o n to t h e b l a d d e r a n d p o st e r io r l y o v er t h e p o s te r i o r p a r t o f th e f o r n ix o f th e va g i n a
t o t h e r e ct u m . A n te r i o r l y, t h e u t e r i n e b o d y i s s ep a r a te d f r o m th e u r i n a r y b l a d d e r b y th e v e s i co ut e r i ne p o uc h , w h er e t h e
p e r it o n e u m i s r ef l e ct e d f r o m th e u te r u s o n to t h e p o s te r i o r m ar g in o f th e s u p er i o r s u r f a c e o f t h e b l a d d e r . P o s te r i o r l y, t h e
u te r i n e b o d y a n d su p r a v a g i n a l p a r t o f t h e ce r v i x a r e s ep ar at e d f r o m th e s i g m o id co l o n b y a l ay e r o f p e r i to n eu m an d t h e
p e r it o n e a l ca v it y a n d f r o m th e r e ct u m b y th e r ec t o u t er i n e p o u ch . L a t er a l l y, t h e u te r i n e a r te r y c r o ss e s t h e u r e t e r
s u p e r io r l y , n e a r t h e ce r v i x ( Fi g . 3 . 2 9 ).
S u m m a r y o f t h e r e l at i o n s o f t h e u t e r u s :
A n t er io r l y (a n t e r o i n f e r i o r ly i n i ts n o r m a l an te v e r te d p o si ti o n ): th e v e si c o u t er in e p o u c h a n d s u p er io r s u r f a c e o f t h e
b la d d e r ; t h e su p r a v a g i n a l p a r t o f t h e ce r v i x i s r el a t ed to t h e b l ad d e r a n d i s s e p a r a t ed f r o m i t b y o n ly f i b r o u s
c o n n e ct i ve t is s u e .
P o s t er io r l y : t h e r e ct o u t e r in e p o u c h c o n t a in in g l o o p s o f s m al l in te s ti n e a n d th e a n te r i o r su r f a ce o f r e ct u m ; o n l y t h e
v i s ce r a l p e lv i c f a s ci a u n i t in g t h e r e ct u m a n d u te r u s h er e r e s is t s i n c r e a se d i n t r a -a b d o m in al p r e s su r e
L a te r a l ly : t h e p e r i t o n e a l b r o ad li g a m e n t f la n k i n g t h e u te r i n e b o d y a n d t h e f a sc i a l t r a n s v er s e ce r v i ca l li g a m e n t s o n
e a c h s id e o f t h e ce r v i x a n d v ag in a ; i n t h e tr an si t io n b e tw ee n th e t w o l ig a me n ts , th e u r e te r s r u n a n t er i o r l y sl i g h t ly
s u p e r io r t o th e la t er al p a r t o f th e v a g i n a l f o r n i x a n d in f e r io r t o th e u t er i n e a r t e r ie s , u s u a l ly a p p r o xi m a te l y 2 cm
l a t er al t o t h e s u p r av a g i n a l p a r t o f t h e c er vi x .
A r te r ia l S u p p ly of th e Ut e ru s
T h e b l o o d su p p l y o f t h e u te r u s d e r i v es m a in ly f r o m th e u te r i n e a r t er ie s , w i th p o te n ti a l c o l la t e r a l s u p p ly f r o m th e o v a r i a n
a r t e r i es ( Fi g . 3 . 2 9 ) .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Ut e ru s
T h e u t e r in e v e i n s en te r t h e b r o a d l i g a m en ts w i th th e a r t e r i es a n d f o r m a u te r i n e v e n o u s p le x u s o n e a ch s i d e o f th e
c e r v ix . V e i n s f r o m th e u te r i n e p l e xu s d r a in in to t h e in te r n a l i l ia c ve i n s .
L ym p h a ti c ve s se l s f r o m t h e u t e r u s d r a i n in m a n y d ir ec t io n s, c o u r s i n g a l o n g t h e b l o o d v e ss e ls th a t s u p p ly i t a s w e ll a s t h e
l i g a m e n t s a t ta c h e d t o i t (F ig . 3 . 3 0 ; T ab le 3 . 6 ) :
M o s t l y m p h a t ic v es s el s f r o m t h e f u n d u s a n d s u p er io r u te r i n e b o d y p a s s a l o n g t h e o v a r i an ve s s el s to t h e lu m b a r
( c a va l /a o r t i c) ly m p h n o d e s; b u t s o m e v e ss e ls f r o m th e f u n d u s, p a r ti c u l ar ly th o se n ea r t h e e n t r a n c e o f t h e u t e r i n e
t u b e s a n d a t t ac h m e n t s o f t h e r o u n d l ig a me n ts , r u n a lo n g th e r o u n d li g a m e n t o f t h e u t e r u s to t h e s u p e r f i ci a l i n g u i n a l
l y m p h n o d e s.
V e ss e ls f r o m m o s t o f t h e u t e r in e b o d y a n d s o m e f r o m t h e ce r v i x p as s w i th in th e b r o a d li g a m e n t to t h e e xt e r n a l il i a c
l y m p h n o d e s.
V e ss e ls f r o m t h e u te r i n e ce r v i x a l s o p a ss a lo n g th e u t er i n e v e ss e l s, w it h i n t h e tr an sv e r s e c e r v ic a l l i g a m e n t s, t o th e
i n te r n a l i li a c l y m p h n o d e s, a n d al o n g u t e r o sa c r a l ( sa c r o g e n i t a l) li g a m e n t s t o th e sa c r a l l y mp h n o d es .
P .4 18
Ce r v ica l C a n ce r , C e r vic a l E x a m i na t io n , a nd P ap S m e a r
U n t il 1 9 4 0 , ce r v i ca l ca n ce r w a s th e le a d i n g c a u s e o f d ea t h i n N o r th A me r i c a n w o m e n ( K r e b s , 2 0 0 0 ). T h e d e cl in e in th e
in ci d e n ce a n d n u m b e r o f w o m e n d y i n g f r o m c er vi c al c a n c er i s r e la t ed to t h e a cc e ss i b i li ty o f th e ce r v i x t o d i r ec t
vi s u a l iz a t io n a n d to c e ll a n d t i ss u e s tu d y b y m e a n s o f P a p (P a p a n ic o l ao u ) s m e ar s , l e ad in g t o t h e d e t e ct io n o f
p r e m a li g n an t c e r v ic a l c o n d it i o n s ( C o p el a n d , 2 0 0 0 ; M o r r i s a n d B u r k e , 2 0 0 0 ). T h e v a g i n a c a n b e d i st e n d e d w it h a v a g i n a l
s p ec u l u m t o en a b l e i n s p e c ti o n o f t h e ce r v i x ( Fi g . B 3 . 1 4A & B ) . T o p r e p a r e a P ap sm e a r , a sp at u l a i s p l a ce d o n th e
ex t e r n a l o s o f th e u t er u s ( Fi g . B 3 . 1 4A ) . T h e s p a tu la i s r o ta t ed to s cr a p e c e ll u l a r m a te r i a l f r o m t h e m u c o sa o f th e v a g i n a l
ce r v i x ( Fi g . B 3 . 1 4 C ) , f o ll o w ed b y a i n s e r ti o n o f a c yt o b r u sh i n to t h e ce r v i ca l ca n a l t h a t i s r o ta t e d to g a t h e r c e ll u l a r
m at e r i al f r o m th e s u p r a va g in a l c e r vi c a l m u c o s a . T h e ce l l u l a r ma t e r ia l i s t h e n p l a c ed o n g l a ss sl i d e s f o r m i cr o s c o p i c
ex a m i n a t io n ( Fi g . B 3 . 1 4D & E ).
E x am in a t io n o f t he U t e ru s
T h e s iz e a n d d i s p o si t io n o f t h e u te r u s m a y b e e x a m in ed b y b im a n u a l p a lp a t i o n (F i g . B 3 . 1 5 A ). T w o f in g e r s o f t h e r i g h t
h a n d ar e p a s s ed su p e r io r l y in th e v a g i n a , w h i le t h e o th e r h a n d i s p r e ss e d i n f e r o p o s te r i o r l y o n th e p u b i c r eg io n o f t h e
a n t er i o r a b d o mi n a l w a l l. T h e si z e a n d o th e r ch a r a ct e r is t ic s o f t h e u t e r u s ca n b e d et e r m in e d in th is w a y (e . g . , w h e t h e r t h e

08-May-15
Page 64 of 121
u te r u s i s in i t s n o r m al a n t e ve r t e d p o s it i o n ) . W h e n s o f te n in g o f th e u te r i n e i st h m u s o c cu r s ( H e g a r s ig n), t h e c e r vi x f ee l s a s
t h o u g h i t w e r e se p a r a t e d f r o m t h e b o d y. S o ft e n i n g o f t h e i st h m u s i s a n e a r l y s i g n o f p r e g n a n c y . T h e u t e r u s ca n b e f u r th e r
s t a b il i z ed t h r o u g h r ec t o va g i n al e x am i n a t i o n , w h ic h i s u se d i f e xa m i n a t io n vi a t h e va g i n a a l o n e d o e s n o t y i e ld cl e ar
f i n d in g s (F ig . B 3 . 1 5B )
L if et i m e C h an g e s in t he N o r m a l A na t o m y o f t he U t er u s
T h e u t e r u s is p o s si b l y t h e m o s t d y n a m i c s t r u c tu r e in h u m a n a n a to m y (F ig . B 3 . 1 6 ) . A t b ir t h , t h e u te r u s i s r e l a ti v el y la r g e
a n d h a s a d u l t p r o p o r t io n s ( b o d y t o c e r v ic a l r at i o = 2 : 1 ) d u e t o th e p r ep a r tu m ( b e f o r e ch il d b ir t h ) in f lu e n c e o f t h e a d u l t
m a t e r n a l h o r m o n e s (F ig . B 3 . 1 6A ) . S e v e r a l w ee k s p o s tp a r t u m ( a f te r c h i l d b i r th ), c h i l d h o o d d im e n s i o n s a n d p r o p o r ti o n s
a r e o b t a i n e d : t h e b o d y a n d ce r v i x a r e a p p r ox i m a te l y o f e q u al l e n g t h ( b o d y to c e r vi c a l r a t io = 1 : 1 ) , w i th th e c e r v ix b e i n g
o f g r ea t e r d i a me t e r (t h i ck n es s ) ( Fi g . B 3 . 1 6 B ). B e ca u s e o f th e s m a ll si z e o f t h e p e l vi c ca v i ty d u r in g in f a n c y, t h e u te r u s i s
m a i n l y a n a b d o m i n a l o r g a n . T h e c e r v ix r e m a in s r e l a ti v e ly l ar g e ( a p p r o xi m a te l y 5 0 % o f t o t al u t e r u s ) t h r ou g h o u t c h i l d h o o d .
D u r in g p u b e r ty , t h e u t er u s ( e sp e ci a ll y it s b o d y ) g r o w s r a p id l y in si z e , o n c e a g a i n a s su m in g a d u l t p r o p o r t io n s ( Fi g .
B 3 . 1 6C ). I n th e p o s t p u b er t a l , p r e m en o p a u s a l, n o n - p r e g n a n t w o m an , th e b o d y is p e a r sh a p e d ; th e t h i ck - w a l le d s u p er i o r
t w o t h i r d s o f th e u te r u s l i es w i th i n th e p e lv i c c a vi t y ( Fi g . B 3 . 1 6D ). D u r i n g t h i s p h a s e o f l i fe , t h e u t e r u s u n d e r g o e s
m o n th ly c h a n g es i n s iz e , w e i g h t , a n d d e n si t y i n r e l a ti o n t o th e m e n s t r u a l cy c le .
F i g u r e B 3 . 14
F i g u r e B 3 . 15
O v e r t h e 9 m o n t h s o f p r e g n a n cy , t h e u t er u s e x p a n d s g r ea t l y t o a cc o m m o d a te t h e f et u s , b e c o mi n g la r g er a n d in c r ea s i n g l y

08-May-15
Page 65 of 121
t h i n w a ll e d ( Fi g . B 3 . 1 6 G) . A t th e e n d o f p r e g n a n cy (B 3 . 1 6G , li n e 1 0 ) , th e f e t u s d r o p s , a s t h e h e a d b e c o me s
e n g a g e d i n t h e le s se r p e l v is . T h e u te r u s b e c o m es n e a r l y m e m b r a n o u s , w i th t h e f u n d u s d r o p p i n g b e l o w i ts h i g h es t l e v e l
( a c h i ev e d i n t h e 9 t h m o n t h ) , a t w h i ch ti m e i t ex t e n d s su p e r i o r ly t o t h e c o st a l m a r g i n , o cc u p y i n g m o s t o f t h e
a b d o m in o p e lv i c c a v it y (F ig . B 3 . 1 6H ) . I m m e d ia t e ly a f te r d e l i ve r y , t h e la r g e u te r u s b e c o m es t h i ck w a l l ed a n d e d e m at o u s
( F ig . B 3 . 1 6I ) , b u t it s si z e r e d u ce s r a p i d l y. T h e mu l ti p a r o u s n o n -g r av i d u t e r u s h a s a l a r g e a n d n o d u la r b o d y a n d u s u a l ly
e x t en d s in to t h e g r e a te r p el v is , o f t en ca u si n g a s li g h t p r o tr u si o n o f t h e in f e r io r a b d o m in a l w a l l in le a n w o me n (F ig s .
B 3 . 1 6E & J a n d 3 . 6 4 ).
D u r in g m en o p a u s e (4 6 5 2 y ea r s o f a g e ), t h e u t e r u s (a g a i n , e s p e ci a l ly t h e b o d y ) d ec r e a se s in si z e . P os t m en o p a u s e , th e
u te r u s i s in vo l u t e d a n d r e g r es s es t o a m a r k e d l y s m a ll e r si z e, o n ce a g a i n a s su m in g ch il d h o o d p r o p o r ti o n s (F ig . B 3 . 1 6F ). A ll
t h e s e st a g e s r e p r es e n t n o r m a l a n a to m y f o r th e p ar t i cu la r a g e a n d r e p r o d u ct iv e st a tu s o f t h e w o m a n .
D is p o s it io n o f t h e U t e r u s a n d U t er in e P r o la p s e
W h e n i n t r a -a b d o m in al p r e s su r e is i n c r ea s e d , t h e n o r m a l ly a n t e ve r t e d a n d a n te f le x e d u t e r u s is p r e s se d a g a i n s t th e b l a d d e r
( F ig . B 3 . 1 7A ) . H o w ev e r , t h e u t er u s ma y a ss u m e o t h e r d i sp o si ti o n s , i n c lu d i n g e x ce s si v e a n te f l e xi o n ( Fi g . B 3 . 1 7B ) ,
a n te f l e xi o n w it h r e t r o v er s i o n ( Fi g . B 3 . 1 7 C ) , a n d r e t r o f le x i on w i th r e tr o v e r s io n (F ig . B 3 . 1 7D ). I n st e a d o f p r e ss i n g t h e
u te r u s a g a i n s t th e b l a d d e r , i n c r e a s ed i n tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e t en d s to p u sh th e r e t r o v er te d u t e r u s , a so l i d m a ss
p o si t io n ed u p r i g h t o v e r th e v a g i n a ( a f l e x ib le , h o l l o w t u b e ) , in to o r e v e n th r o u g h th e va g i n a ( Fi g . B 3 . 1 7E G ) . A
r et r o v e r te d u te r u s w i l l n o t n ec e s sa r i ly p r o l a p s e b u t is m o r e li k el y to d o s o , a n d p r e g n a n ci e s i n v o l vi n g a r e t r o v e r te d u te r u s
a r e c o n s id e r ed to b e h i g h e r r is k p r e g n a n ci e s. T h e si t u a ti o n i s ex a c er b a te d i n t h e p r e s en ce o f a d i sr u p t ed p e r in e a l b o d y o r
w i th a t r o p h ic ( r e la x e d ) p e l vi c f lo o r l i g a m en ts a n d m u sc le s (s e e c l in ic a l co r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x Di sr u p t i on o f
P e r i n e a l B o d y , in th is ch a p te r ) .
F i g u r e B 3 . 16

08-May-15
Page 66 of 121
F i g u r e B 3 . 17
F i g u r e B 3 . 18
H y s t e r e ct o m y
O w in g t o t h e f r e q u en cy o f u t e r in e an d c er vi c al c a n c er , h y s te r e c to m y , ex c is i o n o f t h e u t er u s ( G . h y st e r a), i s a r e l a ti v e ly
c o m m o n p r o c e d u r e. T h e u t er u s m a y b e su r g i ca l l y a p p r o a ch e d a n d r e m o v ed th r o u g h th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a ll o r t h r o u g h
t h e v a g i n a (F i g . B 3 . 1 8 ).
P .4 19
P .4 20
P .4 21
P .4 22
S h a p e d l i ke a n i n v e r t ed p e ar , th e u te r u s i s t h e o r g a n i n w h i ch th e b la s to c y st (e a r l y em b r yo ) im p la n t s an d d e v e lo p s i n t o a
m a t u r e e m b r y o a n d t h e n a f e tu s. A lt h o u g h i ts si z e an d p r o p o r ti o n s ch a n g e d u r i n g t h e v ar io u s p h a se s o f l i f e, t h e n o n g r a vi d u te r u s c o n s is t s o f a b o d y a n d c e r v ix , d e m a r ca t e d b y a r el a t iv e l y n ar r o w i st h m u s . T h e u te r u s h as a tr i l a mi n ar w a ll
c o n si st i n g o f ( 1 ) a n in n e r v a sc u l a r a n d s e cr e t o r y e n d o m e tr i u m , w h i ch u n d er g o e s c yc l ic a l c h a n g e s t o p r e p a r e f o r
i m p l a n t a ti o n t o o cc u r a n d sh e d s w it h m e n s t r u a l fl o w i f i t d o e s n o t ; ( 2 ) a h o r m o n a ll y st i m u l at e d i n t er me d i a t e s m o o th
m u sc l e m y o m e tr i u m , w h i ch d il a t es t h e ce r v i ca l ca n al ( ex i t) a n d e x p e l s t h e f et u s d u r in g c h i ld b ir th ; a n d ( 3 ) v is c er a l

08-May-15
Page 67 of 121
p e r it o n e u m ( p e r i me t r i u m ), w h i ch co v e r s mo s t of t h e f u n d u s a n d b o d y ( e x ce p t f o r a b a r e a r e a a b u t t in g th e b la d d e r ) a n d
c o n ti n u es b i la t e r a ll y a s t h e b r o a d l i g a m en t ( m es o m e tr i u m ) .
T h e u t e r u s is n o r m a l ly a n t e ve r t e d a n d a n te f l ex e d s o th at i ts w e i g h t is b o r n e l a r g e l y b y t h e u r i n ar y b l a d d e r , a l t h o u g h i t
a l s o r ec e i ve s si g n if i ca n t p a s s iv e su p p o r t f r o m th e t r a n s v er s e ce r v i ca l li g a m e n t s a n d a ct i ve s u p p o r t f r o m th e mu sc l e s o f
t h e p e l v ic f lo o r . T h e u t e r in e a r t e r y su p p l ie s th e u te r u s a n d , d u r in g p r e g n an c y, t h e p l a ce n ta . T h e u te r u s d r a i n s t o t h e
u te r o v a g i n a l v en o u s p l ex u s a n d t o a l l m a j o r g r o u p s o f p e l vi c ly m p h n o d e s, w it h p a r ts n e a r th e at t ac h m e n ts o f t h e r o u n d
l i g a m e n t s d r a i n i n g to s u p e r f i ci a l in g u i n a l n o d es .
I n n e r v a tio n o f t h e V a g in a a n d Ute ru s
O n ly th e in f er i o r o n e f i f th to o n e q u a r te r o f t h e v ag in a is so m a t ic in te r m s o f i n n e r v at i o n . I n n e r v at i o n o f th is p a r t o f th e
v a g i n a i s f r o m t h e d e e p p e r i n e a l n er v e, a b r a n c h o f t h e p u d e n d a l n e r v e, w h i c h c o n v ey s sy m p a t h e ti c an d v is c er al a f f e r en t
f i b e r s b u t n o p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s ( Fi g . 3 . 3 2 ). O n l y th is s o ma t i ca l ly i n n e r v a t ed p a r t i s s e n s i ti v e t o to u ch a n d
t e m p e r a tu r e, e v e n t h o u g h t h e so m a t ic a n d v i sc e r a l a f f e r e n t f ib e r s h a v e th ei r c e ll b o d i e s i n t h e s am e ( S 2 S 4 ) s p i n a l
g an g l ia .
M o s t o f t h e va g in a ( s u p e r i o r th r e e q u a r t er s t o fo u r f if t h s ) i s vi s ce r a l in te r m s o f i ts i n n e r v a t io n . N e r v es to t h i s p a r t o f t h e
v a g i n a a n d t o t h e u t er u s a r e d e r i v e d f r o m t h e u te r o va g i na l ne r ve p l e x u s, w h i c h tr av e l s w it h t h e u t e r in e a r t e r y a t t h e
j u n c ti o n o f th e b a se o f th e (p e r i to n e a l) b r o a d l ig a me n t a n d t h e s u p e r i o r p a r t o f th e ( f a sc ia l ) t r a n s v e r se c er vi c al l ig a me n t.
T h e u t er o v a g i n a l n e r v e p l ex u s i s o n e o f t h e p e l vi c p le x u s e s t h a t ex t e n d s to t h e p e l vi c vi s ce r a f r o m th e i n f e r i o r h y p o g as t r ic
p le x u s . S y m p a th e ti c, p a r as y m p a th e ti c, a n d v is c er a l a f f er en t f i b e r s p a ss th r o u g h th is p l e xu s.
S ym p a t h e t ic in n e r v a ti o n o r i g i n a t e s i n t h e i n f e r io r t h o r ac i c s p i n a l co r d se g m e n t s a n d p a s se s t h r o u g h l u mb a r sp l a n c h n ic
n e r ve s a n d t h e in te r m e s en te r i c -h yp o g a st r i c- p e l vi c s e r i es o f p l e xu se s . P a r as y m p a th e ti c i n n e r v at i o n o r i g i n a t es i n th e
S 2 S 4 s p i n a l co r d se g m e n t s an d p a s se s th r o u g h th e p el v ic s p l an ch n i c n e r ve s to t h e i n f e r i o r h y p o g a s tr i c -u te r o v a g i n a l
p le x u s . T h e v is c er al a f f e r en t i n n e r v at i o n s o f t h e s u p e r i o r (i n tr a p e r i t on e a l; f u n d u s an d b o d y) a n d i n f e r i o r (s u b p e r it o n e a l ;
c e r v ic a l) p a r t s o f t h e u t er u s an d v a g in a d i f fe r i n t e r m s o f co u r s e a n d d e st i n a t io n . V is c e r a l a f f e r en t f i b e r s co n d u c ti n g p a i n
i m p u l s e s f r o m th e in tr a p e r i t o n e a l u te r i n e f u n d u s a n d b o d y ( s u p e r i o r to t h e p e l vi c p a in li n e) f o ll o w t h e sy m p a t h e t ic
i n n e r va t i o n r e tr o g r a d e to r e a c h ce l l b o d i es i n t h e in f er io r t h o r a c i c- su p e r i or lu mb a r sp i n a l g a n g li a . A f f e r e n t f ib e r s
c o n d u c ti n g p ai n i m p u ls e s f r o m t h e su b p e r i to n e al u t e r i n e ce r v i x a n d va g in a ( i n f e r i o r to t h e p e lv i c p a in li n e ) fo l l o w t h e
p ar as y m p a th e ti c f i b e r s r et r o g r a d e t h r o u g h t h e u t e r o v a g i n a l a n d in f e r io r h y p o g a s tr i c p le x u s e s a n d p e lv i c s p l a n c h n ic n e r v e s
t o r e a ch c e l l b o d ie s in th e s p i n a l se n so r y g a n g li a o f S 2 S 4 . A l l v i sc e r a l a f f e r e n t f ib e r s f r o m th e u te r u s a n d va g i n a n o t
c o n c e r n e d w it h p a i n ( th o se c o n v e yi n g u n c o n s c io u s s e n s a ti o n s ) a l so f o l l o w th e la t te r r o u te .
A n e st h e sia f o r C hi ldbi r t h
S e ve r a l o p ti o n s a r e a va i l ab le t o w o m e n to r e d u c e t h e p a i n a n d d is c o mf o r t e x p e r ie n ce d d u r i n g c h i ld b i r th . G e n er al
a n e st h e s ia h a s a d v a n t ag e s f o r e m er g e n c y p r o ce d u r e s a n d fo r w o m en w h o c h o o s e it o v er r eg io n a l a n e s th e si a . Ge n e r al
a n e st h e s ia r e n d er s t h e m o th er u n c o n s ci o u s ; sh e i s u n a w ar e o f t h e la b o r an d d e l iv e r y . C l i n i ci a n s m o n i to r a n d r e g u l a te
m a t e r n a l r es p i r a t io n an d b o t h m a te r n a l a n d f et a l c a r d i a c f u n c ti o n . C h i l d b i r th o cc u r s p a s si v el y u n d e r th e c o n t r o l o f
m a t e r n a l h o r m o n e s w i th th e a s si s ta n ce o f a n o b s te t r ic i a n . T h e m o t h e r i s s p a r e d p a i n a n d d is c o mf o r t b u t i s u n a w a r e o f th e
e a r l i es t mo m e n t s o f h e r b a b y 's li f e .
W o me n w h o c h o o s e r eg io n a l a n e s th e si a , su ch a s a s p i n a l, p u d e n d a l n er ve , o r c a u d a l e p id u r a l b l o ck , o f te n w i sh to
p a r ti c ip at e a ct iv e l y ( e . g . , u si n g t h e L a m a z e m e th o d ) an d b e c o n s ci o u s o f th ei r u t e r i n e co n tr a c ti o n s t o b e a r d o w n ,
o r p u s h , t o a ss is t th e c o n t r a ct i o n s an d e x p e l t h e f e tu s, y e t d o n o t w is h t o ex p e r i e n c e al l th e p a in o f l a b o r .
A sp i na l b l o c k, i n w h ic h t h e a n e s th et i c a g e n t i s i n t r o d u ce d w it h a n e e d l e in to t h e sp in a l s u b ar ac h n o id sp a c e a t t h e
L 3 L 4 ve r t e b r a l l e v el ( A in Fi g . B 3 . 1 9 ), p r o d u c e s c o m p l et e a n e st h e s i a i n f e r i o r to a p p r o x im a t el y th e w a is t l e v el . T h e
p e r in e u m , p e l vi c f l o o r , a n d b ir th c a n a l a r e an e st h e t iz e d , a n d m o t o r a n d s e n s o r y f u n c ti o n s o f th e e n ti r e lo w e r li m b s , a s
w e ll a s s e n s a ti o n o f u t e r i n e co n tr a c ti o n s, a r e te m p o r a r i l y e l i mi n a t e d . T h e m o t h e r i s c o n s ci o u s , b u t s h e m u s t d e p e n d o n
e l e ct r o n i c m on i to r i n g o f u te r i n e c o n t r a ct io n s. I f l a b o r i s e x te n d e d o r th e l e v e l o f a n e s th es i a i s in a d e q u a t e , it m ay b e
d if f i c u l t o r i m p o ss i b l e t o r e -a d m i n i s te r t h e a n e st h e s ia . B ec a u s e th e a n es t h e ti c a g e n t i s h e a vi e r t h a n c e r eb r o sp in a l f l u i d , i t
r em a i n s in th e i n f e r i o r s p i n a l s u b a r a ch n o i d sp ac e w h il e th e p at i e n t i s in cl i n e d . T h e a n es t h e ti c a g e n t c i r cu l at e s i n t o th e
c e r e b r a l su b a r a ch n o i d s p a ce i n t h e cr a n ia l c av i ty w h e n t h e p a ti e n t li e s f l a t f o l l o w i n g t h e d e l iv e r y . A se v e r e h e a d a ch e is a
c o m m o n s eq u e l to s p i n a l a n es t h e s ia .

08-May-15
Page 68 of 121
F i g u r e B 3 . 19
A p u d e n d a l ne r ve b l o c k i s a p e r i p h e r a l n e r v e b lo c k th a t p r o v i d e s l o c a l a n e s th e si a o ve r t h e S 2 S 4 d e r m a t o me s (t h e
m a j o r i ty o f th e p e r in e u m ) a n d th e i n f e r i o r q u ar te r o f th e v a g i n a ( C i n F ig . B 3 . 1 9 ) . I t d o e s n o t b l o ck p a i n f r o m th e s u p er io r
b ir th c a n a l (u te r i n e c er vi x an d s u p e r i o r v a g in a ), s o th e m o t h e r i s a b l e to f e e l u te r i n e c o n t r a ct i on s . I t c a n b e r e a d mi n is te r e d , b u t to d o s o ma y b e d i sr u p t iv e a n d i n v o l v e t h e u s e o f a s h a r p i n st r u m e n t in cl o s e p r o xi m i ty to t h e i n f a n t 's
h e a d . T h e a n a t o m ic a l b a si s o f t h e a d m in i st r a ti o n o f a p u d e n d a l b l o ck i s p r o v i d e d i n t h e cl i n i ca l co r r el a t io n (b l u e ) b o x
A d m i n i st r a t io n o f P u d e n d a l a n d I l i o in g u i n a l N e r v e B lo c k s, i n t h i s c h a p t e r .
T h e ca u d a l e p i d ur al b l o c k i s a p o p u l ar ch o ic e fo r p a r ti c ip a t o r y ch il d b i r t h ( B i n Fi g . B 3 . 1 9 ). I t m u s t b e a d m i n i s te r e d i n
a d va n ce o f th e a c t u a l d el i v er y , w h i ch is n o t p o s si b l e w it h a p r e c i p i to u s b i r t h . T h e a n es t h e ti c ag en t i s ad m in is te r e d u si n g
a n in -d w e ll i n g c a th e te r i n t h e sa c r a l c a n a l (s e e C h a p t e r 4 ) , e n a b l in g a d m i n i st r a ti o n o f m o r e a n e s th et i c a g e n t f o r a d e e p e r
o r m o r e p r o l o n g e d a n e st h e s i a, i f n e c e ss a r y . W it h i n t h e s ac r a l ca n al , t h e a n e st h e s i a b at h e s th e S 2 S 4 sp in al n e r v e
r o o ts , in cl u d in g t h e p a i n f ib er s f r o m th e u t er i n e c e r vi x a n d s u p e r i o r v a g i n a , a n d t h e a f f e r en t f i b e r s f r o m t h e p u d e n d a l
n e r v e. T h u s th e en ti r e b i r th ca n a l, p e l v ic f lo o r , an d m a jo r it y o f t h e p e r i n e u m a r e a n e s th et i ze d , b u t t h e l o w e r l im b s a r e
n o t u su a ll y a ff e c te d . T h e p a in f ib er s f r o m th e u te r i n e b o d y ( su p e r i o r to t h e p e l vi c p a in li n e ) a sc e n d t o th e i n f e r i o r
t h o r ac i c- s u p e r i o r lu m b a r le v e l s; th es e a n d t h e f ib er s s u p e r i o r t o t h e m a r e n o t af f e c te d b y t h e a n e st h e t i c, s o th e m o t h e r i s
a w a r e o f h er u te r i n e c o n t r a ct i o n s . W it h e p i d u r a l a n es t h e si a , n o sp i n a l h e a d a c h e o c c u r s b e ca u se t h e ve r t e b r a l
e p id u r a l s p a c e is n o t co n ti n u o u s w i th t h e c r a n i a l e p i d u r a l s p a c e ( se e C h a p t er 4 ).
P .4 23
P .4 24
T h e in f e r io r m o s t ( p e r i n e a l) p o r t i o n o f th e v a g i n a r e c ei v e s s o m at i c i n n e r va t i o n v ia t h e p u d en d a l n e r v e ( S 2 S 4 ) an d i s,
t h e r e f o r e , s en si t iv e to t o u c h a n d te m p e r a tu r e . T h e r e m a in d e r o f th e v a g i n a a n d u t er u s i s p e lv i c a n d th u s vi s ce r a l in it s
l o c a ti o n , r e c e iv i n g i n n e r va t i o n f r o m au to n o m ic a n d v i sc e r a l a f f e r e n t f ib e r s . A l l u n c o n s c io u s, r e f l e x- ty p e s en s at i o n t r a ve l s
r et r o g r a d el y a lo n g th e p a r a sy m p a t h e ti c p a th w a y s t o th e S 2 S 4 s p i n a l se n so r y g a n g li a , a s d o e s p a i n s e n s at i o n a r i si n g in
t h e s u b p e r it o n e a l u t er u s ( p r i m a r il y ce r v i x) a n d v a g i n a ( in f er i o r t o th e p el v ic p a i n l in e ) t h a t is , f r o m th e b i r t h c a n a l .
H o w e v e r , p a in se n sa t io n f r o m t h e i n t r a p e r i to n ea l u t e r u s (s u p e r i o r t o t h e p e l v ic p a i n l in e) t r a ve l s r e t r o g r a d e l y a l o n g th e
s y m p a th e ti c p a th w a y t o th e in f er i o r m o s t t h o r a c ic a n d s u p er io r l u m b a r s p i n a l g a n g l i a . E p i d u r a l a n es t h e si a m a y b e
a d mi n is te r e d t o ta k e a d v an ta g e o f t h e d i sc r e p a n c y in th e p ai n p a th w a ys t o f a c i li ta t e p a r ti c ip a to r y c h i ld b ir th m e t h o d s ;
u te r i n e c o n t r a ct i o n s ar e f e l t, b u t t h e b i r t h c an a l i s an e st h e t iz e d .
U te r in e T u b e s
T h e ut e r i ne t ub e s ( o v id u c ts ; f o r m e r l y c a ll e d f a ll o p i a n t u b e s ) c o n d u c t t h e o o cy t e ( o v u m ), d is c h a r g e d m o n t h l y f r o m an
o v a r y d u r i n g ch il d - b e a r i n g y e a r s, f r o m t h e p e r i ov a r i a n p e r i t o n e a l c a vi t y t o th e u te r i n e c a vi t y. T h e y a l s o p r o v id e t h e u s u a l
s i te o f f er t i li z a ti o n . T h e y e x te n d la t e r a ll y f r o m t h e u te r i n e h o r n s a n d o p e n i n t o th e p er i t o n e a l c a v it y n e a r th e o v a r i e s
( Fi g s . 3 . 2 6 a n d 3 . 3 1 ) . T h e u t e r in e tu b e s ( a p p r o x i ma t e ly 1 0 cm l o n g ) l ie i n t h e me s o s a l p i n x i n t h e f r e e e d g es o f th e b r o a d

08-May-15
Page 69 of 121
l i g a m e n t s. I n th e id e a l d is p o s it i o n , a s t y p i ca l l y i l lu st r a te d , t h e t u b e s ex t e n d s y mm e t r ic a l ly p o s te r o l a te r a l ly t o th e
l a t er al p e l vi c w a l ls , w h er e t h e y a r ch a n t er i o r a n d su p e r io r t o th e o va r i e s i n t h e h o r i z o n t a ll y d i sp o s e d b r o a d l i g a m en t. I n
r ea l i ty , a s s e e n i n a n u l t r a so u n d e x a m in a ti o n , t h e tu b e s a r e c o m mo n ly a s ym m e tr ic a ll y a r r a n g e d w it h o n e o r t h e o t h e r
o f t e n l y in g su p e r i o r an d e v en p o s te r i o r to t h e u t e r u s .
T h e u t e r in e t u b es a r e d i vi s ib le i n t o f o u r p a r t s, f r o m l a te r a l t o m e d i al ( Fi g . 3 . 3 1B ):
I nf u n d i b u l um : t h e f u n n e l- s h a p e d d i s ta l en d o f th e tu b e t h a t o p e n s in to t h e p e r i to n e a l c a vi t y t h r o u g h t h e
a b d o m i na l o s ti u m ; th e f i n g er - l ik e p r o c e ss e s o f th e fi m b r i a te d e n d o f th e i n f u n d i b u lu m ( t h e f i m b r i a e) s p r e a d o v e r
t h e m e d i a l s u r f a c e o f t h e o v a r y; o n e l a r g e o v ar ia n f i m b r ia i s a t ta c h e d t o th e s u p e r io r p o le o f th e o v a r y .
A m p u ll a : th e w id es t an d l o n g e s t p a r t o f th e t u b e, w h i ch b e g i n s a t t h e m ed ia l e n d o f t h e in f u n d ib u l u m ; f e r t il i za t i o n
I st h m us : th e t h i c k- w a l l ed p a r t o f t h e tu b e , w h ic h e n t e r s t h e u te r i n e h o r n .
o f t h e o o c yt e u s u a l ly o c cu r s i n t h e a m p u l l a.
U te r i n e p a r t : t h e s h o r t in tr a m u r a l s e g m en t o f t h e tu b e th a t p a s se s th r o u g h th e w a ll o f th e u t er u s ( Fi g . 3 . 2 6 ) a n d
o p e n s v i a th e u t er in e o s ti u m i n t o th e u te r i n e ca v i ty a t t h e u t e r i n e h o r n .
P .4 25
F i g u r e 3. 3 2 . I n n e r v a ti o n o f f e m a le i n te r n a l g e ni t a l o r g a n s . Pe l v ic sp la n ch n i c n e r ve s , a r is i n g f r o m t h e S 2 S 4
a n t e r i o r r a mi , s u p p ly p a r a s ym p a t h e t ic m o to r f i b e r s to t h e u t e r u s an d v a g i n a (a n d va s o d i l at o r f i b e r s t o th e e r e c ti l e
t is s u e o f t h e c li t o r is a n d b u l b o f th e v e s ti b u l e ; n o t s h o w n ) . P r es y n a p t i c s ym p at h e t ic f i b e r s t r a v er s e th e s y m p a th e ti c
t r u n k a n d p a ss t h r o u g h t h e lu m b a r sp la n ch n i c n er v e s to s yn a p s e i n p r ev e r t eb r a l g a n g l ia w it h p o s ts y n a p t i c f i b e r s; t h e
l a tt e r f ib e r s tr av e l th r o u g h th e s u p er i o r a n d in f er i o r h yp o g a st r i c p l e x u s es t o r ea c h t h e p e l vi c vi s ce r a . V i sc e r a l
a f f e r e n t f i b e r s co n d u c ti n g p a i n f r o m in tr a p e r i t o n e a l s tr u c tu r e s ( su ch as th e u t er in e b o d y ) t r a ve l w i th th e s y mp a th et i c
f i b e r s t o th e T 1 2 L 2 s p i n a l g a n g l i a. V is c er a l a f f er en t f i b e r s c o n d u c ti n g p a in f r o m s u b p e r i to n e a l st r u c t u r e s , su ch as
t h e ce r v i x a n d v ag in a (i . e . , th e b ir th c a n a l ), t r a v e l w i t h p a r a s y mp at h e t i c f i b e r s t o th e S 2 S 4 sp i n al g a n g li a .
S o m a t ic se n sa t io n f r o m t h e o p e n in g o f th e v a g i n a a l so p a s se s to t h e S 2 S 4 s p i n a l g a n g l i a v i a th e p u d e n d a l n er v e .
I n a d d it i o n , m u s c u l a r co n tr a c ti o n s o f th e u te r u s a r e h o r m o n a ll y in d u c e d .

08-May-15
Page 70 of 121
P .4 26
P .4 27
In f ec t io n s o f t he F em a le G e n it a l T r a ct
B e ca u se t h e f em a l e g e n i ta l tr a c t c o m m u n i c a te s w i th t h e p e r i t o n e a l c a vi t y t h r o u g h t h e a b d o m i n a l o st i a o f t h e u t e r i n e
tu b e s, i n f e c ti o n s o f th e v a g i n a , u te r u s, a n d tu b e s m a y r es u l t in p e r it o n i t is . C o n v er s e l y, i n f l a m m at i o n o f th e t u b e
(s a l p i n g i ti s ) m a y r e su lt f r o m in f ec t io n s t h a t s p r e a d f r o m t h e p e r i to n ea l ca v i ty . A m a j o r ca u se o f in f e r ti l it y i n w o m en is
b l o ck a g e o f th e u te r i n e t u b e s , o f te n t h e r e su l t o f sa l p i n g it is .
P at en cy o f t h e U t e r in e T ub e s
Hy st er o s a lp in g o g r a p h y
P a te n c y o f t h e u t e r i n e tu b e s m a y b e d e te r m i n e d b y a r a d i o g r a p h i c p r o c ed u r e i n v o lv i n g i n j e c ti o n o f a w a t er -s o lu b l e
r a d i o p a q u e m a te r i a l i n to t h e u t er u s a n d t u b e s ( h ys t e r o s a l p i n g o g r a p h y ). S ee M e d i ca l I m a g i n g o f th e P el v is a n d
P er in eu m , l a te r i n t h i s c h a p te r .
End osc opy

P a te n c y o f t h e u t e r i n e tu b e s c a n a l so b e d e t e r mi n ed b y h y s te r o sc o p y, e x a m in a ti o n o f t h e in te r i o r o f th e t u b es u s i n g a n
en d o s co p ic in st r u me n t ( h y s t e r o sc o p e) , w h i c h i s i n t r o d u ce d t h r o u g h t h e v a g in a a n d u te r u s .
L ig at i o n o f t he U t er in e T u b e s
L i g a ti o n o f t h e u t e r in e t u b es i s a s u r g i c al m e th o d o f b i r th co n tr o l . O o cy t e s d i s ch ar g e d f r o m th e o v a r i es t h a t e n t e r th e
tu b e s o f t h e se p a t i en ts d e g e n e r a t e a n d a r e so o n a b so r b ed . Mo s t s u r g ic a l st e r il i za t i o n s a r e d o n e b y e i th e r a b d o m i n a l t u b a l
li g a t io n o r la p ar o sc o p i c t u b a l l ig a t i o n . A b d o m i na l t ub a l l i g a t io n i s u su a ll y p e r f o r m e d th r o u g h a sh o r t s u p r a p u b i c
in ci s io n ma d e a t th e p u b i c h a ir li n e ( Fi g . B 3 . 2 0 A ). L a p a r o s co p i c t ub a l l i g a t i o n i s d o n e w i t h a la p a r o s c o p e , w h i c h i s
si m il a r t o a s m a ll te l e sc o p e w i t h a p o w e r f u l l ig h t (F ig . B 3 . 2 0B ) . I t i s in se r t e d th r o u g h a sm a l l i n c i si o n , u su a ll y n e a r th e
u m b i l ic u s .
E ct o p i c T ub a l P r eg na n cy
I n s o me w o me n , co l l ec t io n s o f p u s m a y d e ve l o p i n th e u t er i n e t u b e ( p y o s a l p i n x) a n d t h e t u b e m a y b e p ar tl y o c c lu d e d b y
a d h e s io n s. I n th es e ca s e s, t h e b l a st o c ys t m a y n o t b e a b le t o p a ss a lo n g t h e tu b e to t h e u t e r u s , a lt h o u g h s p e r m s h a ve
o b v io u sl y d o n e s o . T h e b l a st o cy s t m a y im p l a n t i n th e mu co s a o f th e u te r i n e t u b e , p r o d u c in g a n e c to p i c t ub a l
p r e g na n c y . A lt h o u g h i m p l a n t at i o n m a y o c c u r i n a n y p a r t o f t h e t u b e , t h e co m m o n s i te i s i n t h e a m p u l l a ( Fi g . B 3 . 2 1 ) .
F igu re B3 .2 0

08-May-15
Page 71 of 121
F i g u r e B 3 . 21
T u b a l p r e g n an cy i s t h e m o st c o mm o n t y p e o f ec t o p ic g e s ta t io n ; i t o c c u r s in ap p r o x im a t e ly 1 o f e v er y 2 5 0 p r e g n a n ci e s i n
N o r th A m e r ic a (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ) . I f n o t d ia g n o se d e a r l y , ec t o p ic t u b a l p r e g n a n ci e s m a y r e su lt i n r u p tu r e o f t h e
u te r i n e t u b e a n d se v e r e h e mo r r h a g e i n t o t h e a b d o m i n o p el v i c c a vi t y d u r i n g t h e f ir st 8 w e e k s o f g e s ta t io n . T u b al r u p tu r e
a n d t h e a ss o ci a te d h e mo r r h a g e c o n s ti tu te a th r e a t t o th e m o t h e r ' s l if e a n d r es u l t in d e a th o f t h e e m b r y o .
O n th e r i g h t s i d e , th e a p p e n d i x o f t e n l ie s cl o s e t o th e ov a ry a n d u te r i n e t u b e . T h is cl o s e r e l a ti o ns h ip e x p l a in s w h y a
r u p t u r e d t u b al p r e g n a n c y a n d th e r es u l t in g p e r i to n it i s m a y b e m i s d ia g n o s ed as a cu te a p p en d i ci t is . I n b o t h c a se s , th e
p a r ie t a l p e r i t o n e u m i s i n f l a m ed in th e s a m e g en e r a l a r e a , a n d t h e p a i n i s r e f e r r e d t o t h e r i g h t l o w e r q u ad r a n t o f t h e
ab dom en.
R e m na n t s o f t he E m b r yo nic D uc t s
O c c as i o n a l ly t h e m es o s al p i n x b e t w e e n t h e u t e r in e t u b e a n d th e ov a r y co n ta i n s e m b r y o n i c r e m n a n ts (F i g . 3 . 2 6 ) . T h e
e p o o p h o r o n fo r ms f r o m r e mn a n t s o f t h e m es o n e p h r i c t u b u le s o f th e m e s on e p h r o s , t h e tr a n si t o r y e m b r y o n i c ki d n e y. T h e r e
m a y a ls o b e a p e r si s te n t d u ct o f th e e p o o p h o r o n ( d u ct o f G a r t n e r ) , a r e m n a n t o f t h e m es o n e p h r i c d u ct th a t f o r m s th e
d u c tu s d e f e r e n s a n d e j a cu la t o r y d u c t i n t h e m a le . I t li e s b e tw e e n l a y e r s o f t h e b r o a d l ig am e n t a l o n g e a ch si d e o f th e
u te r u s a n d /o r v a g i n a . A v e si c u l a r a p p e n d ag e i s so m e ti m e s a t ta c h e d t o th e i n f u n d i b u lu m o f t h e u t e r i n e tu b e . I t i s t h e
r em a i n s o f th e c r a n i a l e n d o f th e m e so n e p h r i c d u c t t h a t f o r m s t h e d u c t u s ep id id y m i s ( Mo o r e a n d P er sa u d , 2 0 0 3 ) . A l t h o u g h
t h e s e ve s ti g i a l s t r u c tu r e s a r e m o st l y o f e m b r y o lo g ic a l a n d m o r p h o l o g i c al i n t e r es t , th ey o c ca s io n a ll y a cc u m u l a t e f l u i d a n d
f o r m c y st s ( e . g . , G a r tn e r d u c t c y st s) .
T h e u t e r in e t u b es a r e th e c o n d u i ts a n d t h e s it e o f f e r t il i za t i o n f o r o o cy t es d i s ch ar g e d in to t h e p e r i to n e al c a vi t y. C o u r s i n g
i n a p er i t o n e a l f o l d ( me s o sa l p i n x ) th at m a ke s u p t h e s u p e r i o r m a r g i n o f th e b r o a d li g a m e n t , e a ch u te r i n e t u b e h a s a
f i m b r i a te d , f u n n el - li k e i n f u n d i b u lu m , a w i d e a m p u l la , a n a r r o w is t h m u s , a n d a s h o r t u t er in e p ar t t h a t t r a v er se s th e
u te r i n e w al l to e n t e r th e c a v it y .
O va rie s
T h e o va r ie s a r e a lm o n d -s h a p e d a n d -s i ze d f e m a le g o n a d s i n w h i ch th e o v a d e v e lo p . T h e y a r e a l so e n d o cr i n e g l a n d s t h a t
p r o d u c e r e p r o d u ct iv e h o r m o n es . T h e o v a r i es a r e ty p i c al l y l o c a te d n ea r t h e a tt a ch m en t o f t h e b r o a d l i g a m en t t o th e l a t er a l
p el v ic w a l l s, s u s p e n d ed f r o m b o t h b y p e r i t o n e a l f o l d s : f r o m th e p o st e r o s u p e r i o r a sp ec t o f t h e b r o a d l i g a m en t b y t h e
m e s o va r i u m a n d fr o m t h e l a te r a l p e lv i c w al l s b y t h e su sp e n s o r y l i g a m en ts o f th e o v a r i e s ( Fi g . 3 . 3 1 ). I n p r e p u b e r t a l
f e m a le s , th e su r f ac e o f th e o v a r y is co v e r e d b y a sm o o t h l a ye r o f o v a r ia n su r f ac e e p i th e l i u m , a si n g le l a ye r o f c u b o i d a l
c e ll s th at g i v es t h e su r f a ce a d u l l , g r a y is h a p p ea r a n ce , c o nt r a st i n g w i t h t h e sh in y s u r fa c e o f th e a d j a c en t p er i t o n e a l
m e s o va r i u m w i t h w h ic h i t is co n ti n u o u s . A f t er p u b e r t y, t h e s u r f a c e b ec o m e s p r o g r e ss i ve l y sc a r r e d a n d d i s to r t e d b e c a u s e
o f t h e r e p e a te d r u p t u r e o f o va r i a n f o l li c le s a n d d i s ch a r g e o f o o c y te s th at a r e p a r t o f o v u l a ti o n . T h e sc a r r i n g i s le s s i n
w o m en w h o h a ve b e e n t a ki n g o r a l c o n t r a ce p t i ve s th a t i n h ib it o vu la t i o n .
T h e o va r i a n v e ss e ls , l ym p h a ti c s, a n d n e r v e s p a s s t o a n d f r o m t h e su p e r o l at e r a l a s p e c t o f th e o va r y w i t h i n t h e su sp e n so r y
l i g a m en t o f t h e o va r y , w h i ch ac t u a l ly c o n s ti tu te s th e l a t er a l p a r t o f t h e m e so v a r i u m o f th e b r o a d li g a m e n t . T h e o v a r y al s o
P .4 28
a t ta c h e s to t h e u t e r u s b y t h e l ig a me n t o f t h e o va r y , w h i ch r u n s w i t h i n th e me s o v ar iu m. T h i s l i g a m en t i s a r e m n a n t o f t h e
s u p er i o r p a r t o f th e o v a r i a n g u b e r n a c u l u m o f th e f e t u s (s e e F ig . 2 . 1 4 ) . T h e l ig am e n t o f th e o v a r y co n n e c ts th e p r o xi m a l
( u t e r in e ) e n d o f t h e o v a r y t o th e l a t er al a n g le o f th e u te r u s, j u st in f er io r t o th e e n tr a n ce o f th e u te r i n e t u b e . B e c a u s e t h e
o v a r y is su sp e n d e d i n t h e p e r i to n ea l c av i ty a n d i t s s u r f a c e i s n o t co v e r e d b y p e r it o n e u m , th e o o c y te e xp el l e d a t o v u l a ti o n
p as s es i n t o th e p e r i t o n e a l c a v it y . H o w e v e r , it s i n tr a p e r i t on e a l l i fe i s s h o r t b e c au se i t i s u s u a l ly tr ap p e d b y th e f i m b r i a e o f
t h e i n f u n d i b u l u m o f t h e u t er in e t u b e a n d ca r r i e d i n t o th e a m p u ll a , w h e r e i t m a y b e f e r ti l iz e d .
L a p a r o sc o p i c E x a m i na t io n o f P e lv ic V is ce r a
V is u a l e xa m i n a t io n o f t h e p e l v ic v is ce r a i s e s p e ci a l ly u s e f u l in d i ag n o s in g m a n y co n d i ti o n s a f f ec t in g th e p el v i c v i sc e r a ,

08-May-15
Page 72 of 121
s u ch a s o v ar ia n c y st s a n d tu m o r s, e n d o m e tr i o si s (t h e p r e s en ce o f f u n ct i o n i n g e n d o me t r i a l t is s u e o u t si d e t h e u t er u s ), a n d
e c to p ic p r e g n a n c ie s . L a p a r o s c o p y i n v o lv e s i n se r t in g a la p a r o s c o p e in to t h e p e r i to n ea l c av i ty t h r o u g h a sm a l l
( a p p r o xi m a te l y 2 cm ) in ci s io n b e lo w th e u mb il i cu s ( Fi g . B 3 . 2 2 ). I n su f f la t i o n o f in e r t g a s cr e a t e s a p n e u m o -p e r i to n e u m to
p r o v id e s p a c e t o vi s u a l iz e , a n d t h e p e l v is is e le v a te d s o th a t g r av i ty w i l l p u l l t h e i n t es t in e s i n t o th e a b d o me n . T h e u t e r u s
c a n b e e x te r n a ll y ma n ip u l a te d t o f ac i li t at e v is u a l iz a t io n , o r a d d i ti o n a l o p e n i n g s ( p o r t s) ca n b e m a d e t o in tr o d u c e o t h e r
i n st r u m e n t s f o r m a n i p u la t i o n o r to e n ab le t h e r a p e u t i c p r o c e d u r es (e . g . , li g a t io n o f th e t u b e s ).
F i g u r e B 3 . 22
T h e o va r i e s a r e s u s p e n d ed b y t w o p e r i t o n e a l f o l d s (t h e m es o v a r iu m f r o m t h e p o s t er o s u p er io r a s p e ct o f th e b r o a d li g a m e n t
a n d t h e va s cu l ar s u s p e n so r y l ig a m e n t o f th e o v a r y f r o m th e l a te r a l w a l l o f t h e p e lv i s) a n d a t ta c h e d t o th e u te r u s b y t h e
o v a r i a n l ig a me n t. T h e p e r it o n e u m e n d s a t th e o v a r y it se l f . I t i s r ep la c e d o n t h e su r f a ce o f th e o va r y w i t h a d u l l er ,
c u b o id a l e p i th e li u m .
N e u ro v a s cu la r S t ru c tu r e s S e rv in g t h e O v a r ie s a n d Ut erin e T u b e s
A rt e ria l S u p p ly o f th e O v a rie s a n d U te r in e T u b e s
T h e o va r i a n a r t e r ie s ar is e fr o m t h e a b d o m i n a l a o r ta ( T a b l e 3 . 5 ) a n d d e s ce n d a lo n g t h e p o st e r i o r a b d o m i n a l w a ll . A t th e
p el v ic b r i m , th e y c r o s s o v e r th e e x te r n a l i l ia c ve s se l s a n d e n t er th e s u s p e n s o r y li g a m e n t s ( Fi g . 3 . 3 1 A ), a p p r o a ch in g t h e
l a te r a l a sp ec t s o f th e o va r i e s a n d u t e r in e t u b es . T h e a s ce n d i n g b r a n ch e s o f th e u t er i n e a r t e r ie s (b r a n c h e s o f t h e in te r n a l
i l ia c a r te r i e s) , co u r s e a l o n g t h e l a te r a l as p e c ts o f th e u te r u s t o a p p r o a c h th e me d ia l a sp e c ts o f th e o v a r i e s a n d tu b e s
( Fi g s . 3 . 1 2B a n d 3 . 2 9 ) . B o t h t h e o va r i a n a n d a sc e n d i n g u te r i n e a r t e r ie s te r m i n a t e b y b i f u r c a t in g in to o v a r i a n a n d t u b al
b r a n c h e s, w h i ch su p p l y o va r i e s a n d tu b e s f r o m o p p os i te e n d s a n d a n a st o m o se w i t h e a ch o th er , p r o v id i n g a c o l la t e r a l
c i r cu la t i o n f r o m ab d o m in a l a n d p e lv i c s o u r ce s t o b o t h s tr u ct u r e s .
V e n o u s a n d Ly m p h a tic D r a in a g e o f th e O v a rie s a n d U te r in e Tu b e s
V ei n s d r a i n i n g t h e o v a r y fo r m a v in e -l i ke p am p i n if o r m p l e x u s o f v e in s i n th e b r o a d l ig a m e n t n e a r t h e o va r y a n d u t er i n e
t u b e ( Fi g . 3 . 2 9 ). T h e v e i n s o f t h e p l e x u s u su a ll y m er g e t o f o r m a s i n g u la r o va r ia n ve i n , w h i c h l e av e s t h e l e ss e r p e lv i s
w it h t h e o v a r ia n ar te r y . T h e r i g h t o v a r ia n ve i n a s ce n d s t o en te r t h e i n f e r io r v e n a c a va ; th e l e f t o v a r i a n v ei n
P .4 29
d r a in s i n t o th e l e f t r e n al v e in (F ig . 3 . 1 3 ). T h e tu b a l v e i n s d r a in in to t h e o v a r ia n ve i n s a n d u t e r i n e (u te r o v a g i n a l ) v e n o u s
p le x u s (F ig . 3 . 2 9 ) . T h e l ym p h a ti c v e s se l s f r o m t h e o va r y j o in th o se f r o m th e u te r i n e t u b e s a n d f u n d u s a n d fo l l o w t h e
o v a r i a n b l o o d v es s e ls a s t h e y as c en d t o t h e r i g h t a n d le f t l u m b ar ( c av a l /a o r t i c) ly m p h n o d e s ( Fi g . 3 . 3 0 ).
I n n e r v a tio n o f t h e O va rie s a n d Ut e rin e Tu b e s

T h e n e r v e s u p p l y d e r i v e s p a r t l y f r o m t h e o va r i a n p l e x u s , d e sc e n d i n g w i th th e o v a r i a n v es s el s , a n d p a r t l y f r o m t h e u t e r in e
( p e l vi c ) p l e xu s ( Fi g . 3 . 3 2 ). T h e o va r i e s a n d u t e r in e t u b es a r e in tr a p er i t o n e a l a n d , t h e r e f o r e, a r e s u p e r i o r t o t h e p e l v ic
p ai n l i n e . T h u s v i sc e r a l a f f e r e n t p a i n f ib er s a s ce n d r et r o g r ad el y w i th th e d es c en d i n g s y m p a th et i c f i b e r s o f t h e o v a r ia n
p le x u s a n d l u m b a r s p l a n c h n i c n e r v es t o c e l l b o d ie s in th e T 1 1 L 1 sp in a l s e n s o r y g a n g l i a. V is c er a l a f f er en t r e f l ex f i b e r s
f o l l o w p a r a s ym p a t h e t ic f ib er s r e t r o g r a d e l y t h r o u g h t h e u t e r i n e (p e l v ic ) a n d i n f e r io r h y p o g a s tr i c p le x u s e s a n d th e p el v i c
s p l a n c h n ic n e r v e s t o ce l l b od ie s in th e S 2 S 4 sp i n al s en so r y g a n g l ia .
T h e o va r i e s a n d u t e r in e tu b e s r e c ei v e a d o u b l e (c o ll a t er al ) b lo o d su p p l y f r o m t h e a b d o m i n a l ao r ta v ia t h e o v ar ia n a r t e r i es
a n d f r o m th e i n t e r n a l il i a c a r t e r y v i a th e u te r i n e a r t er i e s . T h i s c o l la t e r al c ir c u l a t io n al l o w s th e o v a r i e s t o b e sp a r e d t o
s u p p l y e s tr o g en w h en a h y st e r e ct o m y n ec e ss i ta t e s l ig a ti o n o f th e u t er in e a r t e r ie s . L y m p h a t ic d r a i na g e a n d sy m p a th e ti c
a n d v is c er a l a f f er en t p a i n f i b e r s tr a v e l w it h t h e o v a r ia n ve s se l s. P a r a s y mp a th et i c a n d vi s ce r a l af f e r e n t r e f le x f ib er s
t r a v e r se p e l v ic p l ex u se s an d p e l vi c sp l a n c h n i c n e r v e s .

08-May-15
Page 73 of 121
R ectum
T h e r e c t u m (L . r e ct u s , st r a i g h t ; a t er m c o i n e d d u r in g a n c i en t s tu d i e s o n a n im a l s t o d e sc r i b e th e d is t al p a r t o f th e g u t) i s
t h e p e l v ic p a r t o f t h e a l im e n t a r y tr a c t a n d is co n ti n u o u s p r o x i ma l l y w it h t h e s ig m o i d c o lo n (F ig . 3 . 3 3 ) an d d i st a l ly w i t h
t he
P .4 30
a n a l c a n a l . T h e r e c to si g m o i d j un c ti o n l ie s a n t er i o r t o th e S 3 v er t e b r a . A t th is p o i n t , th e te n i a e o f t h e s ig m o id c o l o n
s p r e a d o u t t o f o r m a c o n t in u o u s o u te r l o n g i t u d i n a l la y e r o f sm o o t h m u s cl e , a n d t h e f a tt y o me n ta l a p p e n d ic e s a r e
d is c o n t in u e d ( se e Fi g . 2 . 4 1 ). T h e r e c tu m f o ll o w s th e c u r ve o f th e sa c r u m a n d c o c cy x , f o r mi n g th e s a c r a l f le x u r e o f th e
r e ct u m . T h e r e c tu m e n d s a n t e r o i n f e r i o r to t h e ti p o f t h e co c cy x , i mm e d i a te l y b e f o r e a s h a r p p o st e r o in f er io r a n g le ( th e
a n o r e ct a l f l e x u r e o f th e a n a l ca n a l ) t h a t o c c u r s a s t h e g u t p e r f o r a t es th e p e lv i c d i a p h r a g m (l e va t o r a n i ). T h e r o u g h ly
8 0 a n o r e ct a l f l e xu r e is a n i m p o r ta n t m e c h a n i sm f o r f e ca l c o n t in en ce , b e i n g ma i n t a in e d d u r in g th e r es t in g st a te b y t h e
t o n u s o f t h e p u b o r e ct a li s mu sc l e a n d b y it s ac t iv e co n tr a c t io n d u r i n g p e r is t al t ic co n tr ac t io n s i f d e f ec a t io n is n o t to o c cu r .
W it h t h e f le x u r e s o f th e r e c to s i g m o id ju n c ti o n s u p er io r l y an d t h e a n o r e c ta l ju n c ti o n i n f e r i o r l y, t h e r e c tu m h a s a n S sh ap e
w h e n v i e w e d l at e r a l ly .
F i g u r e 3. 3 3 . M a l e g r e a te r a n d l e ss e r p e lv e s . T h e p e r i to n eu m h a s b ee n r em o v e d s u p e r i o r to s a cr al p r o m o n to r y
a n d r ig h t i l ia c f o ss a , r e v ea l i n g t h e su p e r i o r h y p o g a s tr i c p l ex u s l yi n g in th e b if u r ca t io n o f th e a b d o mi n al a o r t a a n d th e
c o m mo n /e x te r n a l i l ia c ve s se l s a b o ve t h e p e lv i c b r im . T h e i n te r n a l i li a c a r t e r y , u r e te r , a n d d u c t u s d e f er e n s c r o ss t h e
p e l v ic b r i m to e n t e r th e l e ss e r p e l vi s , d e ep (e x te r n al ) to t h e p e r i to n eu m .
T h r e e sh a r p l a te r a l f le x u r e s o f th e r e ct u m (s u p e r i o r , i n te r m e d i a te, a n d i nf e r i o r ) a r e a p p a r e n t w h en th e r ec t u m is
v i e w e d a n t e r i or ly . T h e f l e xu r e s a r e f o r m e d in r e la t io n to t h r e e i n te r n a l i n f o l d i n g s ( tr a n s ve r se r e c ta l f o l d s ) : t w o o n t h e
l e f t a n d o n e o n t h e ri g h t si d e . T h e f o l d s o ve r l i e t h i c ke n ed p a rts o f th e c i r cu l ar m u sc l e l a y er o f t h e r e ct a l w a ll ( Fi g . 3 . 3 4B ).
T h e d i la t e d te r m i n a l p a r t o f t h e r e ct u m , l y in g d i r e ct l y s u p e r i o r t o an d s u p p o r te d b y t h e p e lv i c d ia p h r a g m (l e v at o r a n i ) a n d
a n o co c c yg ea l l ig a m e n t , i s t h e a m p u l l a o f t h e r ec t um (F ig s . 3 . 1 7 B , 3 . 3 3 , a n d 3 . 3 4 ) . T h e a m p u l l a r ec e iv e s a n d h o l d s a n
a c c u m u l a ti n g f ec a l m a s s u n t il i t i s e x p e l le d d u r i n g d e f e c at i o n . T h e a b i l it y o f t h e a m p u ll a to r e l a x t o a cc o m m o d a te t h e
i n it i al a n d s u b se q u e n t a r r iv a ls o f f e ca l ma t e r ia l i s a n o t h e r e s se n t i a l e l em e n t o f m a in ta i n i n g f e c a l c o n t in e n c e.
P e r i t o n e u m c o ve r s th e a n te r i o r a n d l a te r a l su r f a ce s o f t h e s u p e r i o r t h i r d o f th e r ec t u m , o n l y t h e a n t e r i o r su r f a ce o f th e
m i d d l e th i r d , a n d n o su r f a ce o f th e i n f e r i o r t h i r d b e c au se i t i s s u b p e r i to n ea l (T a b le 3 . 3 ) . I n m a le s , th e p er it o n e u m r e f l ec t s
f r om t h e r e ct u m t o th e p o st e r io r w a ll o f th e b la d d er , w h e r e i t f o r m s th e f l o o r o f th e r e c to v e s ic a l p o u ch . I n f e m a le s , th e
p e r it o n e u m r e f l e ct s f r o m t h e r e ct u m t o t h e p o s t er i o r p a r t o f th e f o r n ix o f th e va g i n a, w h e r e i t f o r m s t h e f l o o r o f t h e
r ec t o u t er i n e p o u c h . I n b ot h s e x es , l a te r a l r ef l e ct i o n s o f p er it o n e u m f r o m th e su p e r io r t h i r d o f t h e r e ct u m f o r m p a r a r e ct a l
f o s s ae ( Fi g . 3 . 3 3 ), w h i ch p e r m it th e r e c tu m to d i s te n d as i t f i ll s w i th f e c e s.
T h e r e ct u m l ie s p o s te r i o r ly a g a i n s t t h e i n f e r i o r th r ee s a cr a l v er te b r a e a n d t h e c o cc y x, a n o co c cy g e a l li g a m e n t , m ed ia n
s a c r a l v e ss e ls , a n d i n fe r i o r e n d s o f th e sy m p a th e ti c t r u n k s a nd sa c r a l p le x u s e s. I n ma l e s, t h e r e c tu m i s r el a t ed a n te r i o r l y
t o t h e f u n d u s o f t h e u r in a r y b la d d er , t e r m in a l p ar ts o f t h e u r et e r s , d u c tu s d ef e r e n t e s, s e m in a l g l a n d s, a n d p r o s ta t e ( Fi g .
3 . 2 3 ). T h e r e ct o v es i ca l se p t u m l ie s b e tw e en th e f u n d u s o f t h e b l a d d e r a n d t h e a m p u l l a o f t h e r e c tu m a n d is c lo s e ly
a s s o ci a te d w it h t h e s em i n a l g l a n d s a n d p r o s t a te . I n f e m a le s , th e r ec t u m
P .4 31
i s r e la t e d a n t er i o r l y to t h e va g in a a n d i s s e p a r a te d f r o m t h e p o st e r i o r p a r t o f t h e f o r n i x an d t h e ce r v i x b y t h e r e c t o u t e r i n e
p o u c h ( Fi g . 3 . 2 7 ) . I n f e r i o r to t h i s p o u c h , t h e w e a k r e ct o va g in a l s e p tu m se p a r a t es t h e su p e r io r h a lf o f t h e p o s te r i o r w a l l o f

08-May-15
Page 74 of 121
t h e v a g i n a f r o m th e r e c tu m .
F i g u r e 3. 3 4 . A r t e r i e s a n d v e in s o f r e ct u m a nd an a l ca n a l . A . I n t h i s a n t er i o r v i ew o f t h e a r t er ie s , th er e a r e t w o
r i g h t m i d d l e r e c ta l a r t er i e s . De s p it e th e ir n a me , t h e i n f e r io r r ec t al a r t er ie s , w h i c h a r e b r a n c h e s o f t h e i n t e r n a l
p u d e n d a l a r te r i e s, m a i n l y su p p l y t h e a n a l ca n a l. T h e th r ee s h a r p l a t er a l f le x u r es o f th e r e c tu m r e fl e c t t h e w a y in
w h i ch t h e l u m e n n av i g a t es t h e tr a n sv e r se r e c ta l f o ld s ( sh o w n i n p ar t B ) o n t h e i n t er n a l s u r f a c e . B . T h is co r o n a l
s e ct io n o f t h e r e c tu m a n d a n a l ca n al s h o w s th e ar te r i a l s u p p ly a n d v e n o u s d r a in a g e . T h e in te r n a l a n d e xt e r n a l r e ct a l
v e n o u s p l e xu se s a r e m o s t d ir e c tl y r e la t e d to t h e a n a l ca n al . T h e f l e x u r e s a n d tr a n sv e r s e r e c ta l f o ld s h el p s u p p o r t t h e
w e i g h t o f th e fe c e s.
A r te r ia l S u p p ly of t h e R e ct u m
T h e su p e r i o r r e ct a l a r t e r y, t h e c o n t in u a t io n o f t h e i n f e r i o r me s e n t e r ic a r te r y , s u p p li e s t h e p r o x i m al p a r t o f t h e r e c tu m
( F ig . 3 . 3 4 ). T h e r ig h t an d l e ft m id d l e r e c ta l a r te r i e s, u su a ll y a r is i n g f r o m t h e in f er io r v e si c a l a r t e r ie s , su p p l y th e m i d d l e
a n d i n f e r i or p a r ts o f th e r e c tu m . T h e i nf e r io r r e ct a l a r te r i e s , a r is i n g f r o m t h e in te r n a l p u d e n d a l a r te r i e s , su p p l y t h e
a n o r e ct a l j u n c ti o n a n d an a l c a n a l . A n a s to m o s e s b e t w e e n t h e s e a r t e r ie s p r o v id e p o te n t i a l c o ll a t er al c ir c u l a t io n .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a ge of th e Re ct u m
B lo o d fr o m t h e r e c tu m d r ai n s t h r o u g h t h e su p e r i o r , m id d le , a n d in f er io r r e c ta l v ei n s ( Fi g . 3 . 3 4B ). A n a st o m o se s o cc u r
b e tw e e n t h e p o r t a l a n d s ys te m i c v e i n s i n t h e w al l o f t h e a n a l c an a l. B ec a u s e th e s u p er io r r e c ta l v ei n d r a in s i n t o th e p o r ta l
v e n o u s s y st e m a n d th e mi d d le a n d i n f e r i o r r e c ta l ve i n s d r a i n i n t o t h e s y st e mi c sy s te m , th e se a n a s to m o s es a r e cl i n i ca l l y
i m p o r t a n t a r e as o f p o r t a ca v a l a n a s t o mo s i s ( se e Fi g . 2 . 5 9 ). T h e su b m u c o sa l r e ct a l v e n o u s p l e x u s s u r r o u n d s t h e r e c tu m
a n d c o mm u n i ca t e s w i t h t h e ve s i ca l ve n o u s p le x u s i n m a le s an d t h e u t e r o va g i n al v e n o u s p l e xu s i n f e m a le s . T h e r e c ta l
v e n o u s p le x u s co n si s ts o f t w o p ar ts (F ig . 3 . 3 4B ) : t h e i nt e r n a l r e c t a l v e no us p l e x u s j u s t d e ep to t h e m u c o sa o f th e
a n o r e ct a l j u n c ti o n a n d th e s u b c u ta n e o u s e x t er na l r e c ta l ve n o u s p l e x us e xt e r n a l to t h e m u s cu la r w a ll o f th e r ec t u m .
A lt h o u g h t h e s e p le x u s e s b e a r t h e te r m r e c ta l , th e y a r e p r i m a r il y a n a l i n t e r m s o f l o ca t i on , f u n ct io n , a n d c l in ic a l
s i g n i f i ca n ce (s e e V e n o u s a n d L y mp h a t ic Dr a i n a g e o f t h e A n a l C a n al , la t e r in th is ch a p t er ).
L ym p h a ti c ve s se l s f r o m t h e su p e r i o r h a l f o f t h e r e ct u m p a s s t o th e p a r a r e c t a l l y m p h no d e s (l o ca t e d d i r e ct l y o n t h e
m u sc l e l a y er o f t h e r e ct u m ) a n d t h e n a s ce n d to t h e i n f e r io r m e s e n t er i c ly m p h n o d e s , ei t h e r v ia s ac r a l ly m p h n o d e s o r
m o r e d i r e c tl y p a ss i n g t h r o u g h n od e s a l o n g t h e su p e r i o r r e ct a l v e ss e l s ( Fi g . 3 . 3 5 ; T a b l e 3 . 6 ). T h e i n f e r i o r m e se n t e r i c
n o d e s d r a in in to t h e l u m b a r ( ca v a l/ a o r ti c ) l y mp h n o d es . L y m p h a t i c v e ss e ls f r o m th e i n f e r i o r h a l f o f t h e r e c tu m d r a in
d ir ec t ly to s a cr al l ym p h n o d e s o r , e sp ec i al l y f r o m t h e d i st a l a m p u l la , f o l lo w th e m i d d l e r e ct a l v e ss e l s t o d r a in in to t h e
i n te r n a l i li a c l y m p h n o d e s.
I n n e rv a t ion o f th e R e c tu m
T h e n e r v e su p p l y t o th e r ec t u m is f r o m th e s y m p a th e ti c a n d p a r a sy m p a t h e t ic sy s te m s ( Fi g . 3 . 3 6 ). T h e sy m p a t h e ti c su p p l y
i s f r o m t h e l u m b a r s p i n a l co r d , co n ve y e d v ia l u m b a r s p l an ch n i c n e r v es a n d t h e h y p o g a st r ic / p e lv i c p le x u s e s a n d th r o u g h
t h e p e r i - ar te r i a l p l e x u s o f t h e i n f e r i o r me s e n t e r ic a n d s u p e r i o r r e c ta l a r te r i e s. T h e p a r a sy m p a t h e ti c s u p p l y i s fr o m t h e
S 2 S 4 sp in al c o r d l ev e l , p a ss i n g v i a t h e p e l v ic sp la n ch n i c n er ve s an d t h e le f t an d r i g h t i n f e r i o r h y p o g a s tr i c p le x u s e s t o
t h e r e c ta l (p el v ic ) p le x u s . B e c a u s e t h e r e ct u m i s i n f e r i o r ( d is t a l) to t h e p e l vi c p a in li n e , a l l v i sc e r a l a f f e r e n t f ib e r s f o ll o w
t h e p a r a s y m p a th et i c f i b e r s r et r o g r a d el y to t h e S 2 S 4 s p i n a l s e n s o r y g a n g l i a .

08-May-15
Page 75 of 121
F i g u r e 3. 3 5 . L y m p h a ti c d r a i n a g e o f r e c tu m a n d a na l c a na l . T h e a r r o w s i n d i c a te th e d ir ec t io n o f l y m p h f l o w t o
t h e ly m p h n o d e s .
P .4 32

08-May-15
Page 76 of 121
F i g u r e 3. 3 6 I n n e r va t i o n o f r e ct u m a nd a n a l ca n a l . T h e lu m b a r a n d p el v ic s p la n ch n i c n e r ve s a n d h yp o g a st r i c
p l e x u s es h a v e b e en r e tr a c te d l a t er a l l y f o r c l ar it y .
P .4 33
Re c t a l E x a m i na t io n
Ma n y s t r u c tu r e s r e l a te d t o th e a n te r o i n f e r i o r p a r t o f t h e r e ct u m m a y b e p a lp a t e d th r o u g h i ts w a l ls (e . g . , th e p r o st a te a n d
se m i n a l g la n d s i n m a l e s a n d th e c e r v ix i n f e ma l e s) . I n b o th s e x es , t h e p e lv i c s u r f a c e s o f t h e sa c r u m a n d c o c cy x m ay b e
p a lp a te d . T h e is ch ia l s p in e s a n d tu b e r o si t ie s ma y a l so b e p a l p a t ed . E n l a r g e d i n t e r n a l il i a c l y mp h n o d es , p a t h o l o g i ca l
th ic k e n i n g o f t h e u r e t er s , s w e l li n g s i n t h e is c h i o a n a l f o s s ae ( e . g . , i sc h i o a n a l a b sc e ss e s a n d a b n o r m a l co n te n ts in th e
r e ct o v es i ca l p o u c h i n t h e m a le o r t h e r e ct o u t e r in e p o u c h i n t h e f em a l e ) m a y al s o b e p a lp at e d . T e n d er n e ss o f a n i n f l am e d
a p p e n d ix m a y a l so b e d e t e ct e d r e ct a ll y if i t d es c e n d s in to t h e l es s er p e lv i s ( p a r a r e ct a l f o s sa ) .
T h e i n t er n a l a s p e c t o f th e r ec t u m ca n b e ex a m in e d w i th a p r o c to s co p e, a n d b i o p s ie s o f l e si o n s m a y b e t a k en th r o u g h th is
in st r u m e n t. D u r i n g i n se r t io n o f a s ig m o id o s c o p e, th e c u r va t u r e s o f t h e r e c tu m a n d it s ac u t e f le x i o n a t t h e r e ct o s ig mo i d
ju n c ti o n h a ve t o b e ke p t i n m in d s o t h a t th e p a ti e n t d o e s n o t u n d e r g o u n n e c e ss a r y d is c o mf o r t . T h e o p e r a t o r m u s t a l so
kn o w t h a t t h e t r a n s ve r s e r e ct a l f o l d s , w h i c h p r o v i d e u s e f u l l a n d m ar ks f o r th e p r o ce d u r e , m ay t em p o r a r il y im p e d e p a s s ag e
o f t h e s e in st r u m e n t s .
Re s e ct io n o f t h e R ec t u m
W h e n r e s e ct i n g t h e r e ct u m i n m a le s (e . g . , d u r i n g c a n c e r tr ea t m en t) , t h e p l an e o f t h e r e c to v e si c a l s e p tu m ( a f a sc ia l
se p t u m e x te n d in g s u p e r i o r l y f r o m th e p e r in e a l b o d y) is l o ca t e d so t h a t th e p r o st a te a n d u r e th r a ca n b e s e p a r a te d f r o m
th e r e c tu m . I n t h i s w ay , t h e s e o r g a n s ar e n o t d a m a g e d d u r i n g t h e su r g e r y .
T h e r e ct u m a c cu m u l a te s a n d te m p o r a r i l y s t o r e s f e ce s . I t b eg in s a t th e r e c to s i g m o id j u n c ti o n a s th e t e n i a e o f t h e s ig m o i d
co l o n s p r e a d a n d u n i t e i n t o a co n ti n u o u s lo n g i tu d in a l l a y er o f s m o o th mu sc l e a n d th e o me n ta l a p p e n d i c e s c e as e . I t e n d s
w i th th e a n o r e ct a l f l e xu r e as t h e g u t p e n e t r a te s t h e p e l v ic d i a p h r a g m, b ec o m i n g t h e a n a l ca n a l . D es p i t e t h e L a t in
m ea n in g o f th e t e r m (s tr a i g h t) , th e r ec t u m is c o n c av e a n t e r io r l y a s t h e sa c r a l fl e x u r e a n d h a s t h r e e la t e r a l f l e xu r e s
f o r m ed i n r el a t io n t o t h e in te r n a l t r a n s ve r s e r e ct a l f o l d s . T h e r e ct u m e n l a r g e s in to t h e r e ct a l a m p u ll a d i r e ct l y a b o v e th e
p e lv i c f l o o r . I t s s u p e r i o r , m i d d l e , an d i n f e r i o r p a r ts a r e , r e sp e c ti v e ly , i n t r a p e r i to n ea l , r e tr o p e r it o n e a l , a n d s u b p er it o n e a l .
C o l la t e r a l a r t e r ia l c ir c u l a ti o n a n d a p o r t o ca v a l v e n o u s a n a s t o mo s i s r e s u l t f r o m a n a s to m o s e s o f th e su p e r io r a n d m id d l e
r e ct a l v e ss e l s. L y m p h at i c v e ss e ls f r o m th e s u p er io r r e c tu m p a ss to i n f e r i o r m es e n t e r ic l ym p h n o d e s , m a n y p a ss i n g
th r o u g h p a r a r e ct a l n o d e s e n r o u t e; th o se f r o m th e in f er i o r r e c tu m d r a in to s a cr a l a n d i n t e r n a l il i a c n o d e s. S y m p a t h e ti c
n e r v e f i b e r s p a ss t o t h e r e c tu m ( e sp ec i a ll y b lo o d ve s se l s a n d i n te r n a l a n al s p h i n c t er ) f r o m lu m b a r sp in a l c o r d s eg me n ts
vi a th e h y p o g a s tr i c /p e l v ic p l e xu se s a n d t h e p e r i a r te r i a l p le x u s o f t h e s u p e r i o r r e c ta l ar te r y . P a r a sy m p a t h e ti c an d v is c er a l
a ff e r e n t f i b e r s i n v o l ve t h e m id d l e s a cr a l s p in a l c o r d s e g m e n ts a n d s p i n a l g a n g li a .
Pe rineum
T h e p e r i n e u m r ef e r s to b o t h a n ex t er n a l s u r fa c e a r ea a n d a s h a l l o w c o m p a r t me n t o f th e b o d y. T h e p e r i n e u m
( p e r i n e a l co m p a r t m en t) i s b o u n d e d b y t h e p e l vi c o u t le t a n d i s s e p a r a te d f r o m t h e p e lv i c c a v it y b y t h e p e l vi c d i ap h r a g m ,
w h i c h i s f o r m e d b y th e l e v a to r a n i a n d c o c cy g e u s m u s cl e s . I n th e an a to m i ca l p o s it i o n , t h e su r f a ce o f th e p e r in e u m
( p e r i n e a l ar ea) is th e n a r r o w r e g i o n b et w e e n t h e p r o x i m a l p a r t s o f t h e t h i g h s ; h o w e v er , w h e n t h e l o w e r l im b s a r e
a b d u c te d , it is a d i am o n d -s h a p ed ar ea e x te n d in g f r o m th e m o n s p u b i s a n te r i o r ly , t h e m e d ia l s u r f a ce s (i n s i d e s) o f th e
t h i g h s l a te r a l l y, a n d th e g lu te a l f o ld s a n d s u p er io r e n d o f t h e i n t e r g l u t ea l (n a ta l ) c l ef t p o s te r i o r l y ( Fi g . 3 . 3 7 ).
T h e o ss e o f ib r o u s st r u c tu r e s m a r k i n g t h e b o u n d a r i e s o f th e p e r in e u m (p er i n ea l co m p ar tm e n t ) ( Fi g . 3 . 3 8 ) a r e th e:
P u b i c s y mp h y si s, a n t er i o r l y .
I n f e r io r p u b i c r am i a n d i s ch ia l r a m i , a n te r o l a te r a l ly .
I sc h i a l t u b e r o s i ti e s, l a te r a l l y.
S a cr o t u b er o u s l i g a m en ts , p o s te r o l a t er a l l y.
I n f e r io r mo s t s a c r u m a n d c o cc y x , p o st e r i o r ly .
A tr a n sv e r se l i n e jo i n in g th e a n te r i o r e n d s o f th e i s ch ia l tu b e r o s it ie s d i vi d e s th e d ia m o n d -s h a p e d p er i n eu m i n to t w o
t r i a n g l e s, t h e o b l i q u e p l a n e s o f w h i c h in te r s e ct a t t h e t r a n s ve r s e li n e ( Fi g . 3 . 3 8A & B ). T h e a n a l t r i a n g l e li e s p o st e r io r t o
t h i s li n e . T h e a n a l c a n a l an d i ts o r i fi c e , th e a n u s , co n st it u t e th e m a j o r d e e p a n d s u p er fi c ia l f e at u r es o f th e t r i a n g l e , ly i n g
c e n t r a l ly su r r o u n d e d b y i sc h i o a n a l f a t. T h e u r o g e n it a l (U G ) t r i a n g l e i s an te r i o r t o th i s li n e . I n co n tr a s t t o th e o p en a n a l
t r i a n g l e , th e U G t r i an g l e i s c lo s e d b y a t h i n s h e e t o f t o u g h , d e ep fa s c ia , t h e p e r i n e a l m e m b r a n e, w h ic h s tr e t ch e s
b e tw e e n t h e t w o s id e s o f th e p u b i c a r c h , c o v e r in g th e an te r i o r p a r t o f th e p el v ic o u t l et (F i g . 3 . 3 9C ). T h e p e r in e al
m e m b r a n e t h u s f i ll s th e a n te r i o r g a p i n t h e p e l v i c d ia p h r a g m (t h e u r o g e n i ta l h i a tu s, F ig . 3 . 3 9A ) b u t i s p e r f o r a t e d b y th e
u r e th r a in b o th se x e s a n d b y th e v a g i n a o f th e fe m a l e. T h e m em b r an e an d t h e is c h i o p u b ic r a m i t o w h i c h i t a t ta c h e s
p r o v id e a f o u n d a ti o n f o r t h e e r e ct i le b o d i e s o f t h e e xt e r n a l g e n i t al i a th e p en is a n d s c r o tu m o f m a l es a n d t h e v u l v a o f
f e m a l es w h ic h a r e t h e su p e r f ic i a l f e a tu r e s o f t h e tr i a n g le ( Fi g . 3 . 3 7 ) .
P .4 34

08-May-15
Page 77 of 121
F i g u r e 3. 3 7 . M a l e a n d f e m a l e p e r i n eu m . A . S u r fa c e f ea t u r e s a n d p r o j e c ti o n s o f th e o s s eo u s b ou n d ar ie s an d
s tr u ct u r e s in th e p e r in e al c o mp a r tm e n t . T h e p e n is a n d s o m e o f t h e sc r o t u m (p a r t o f t h e p e r i n e u m ) a r e r e t r a ct e d
a n t e r i o r ly a n d t h u s n o t s h o w n . B . T h e mu s cl e s o f t h e su p e r f ic i a l p e r i n e a l p o u c h ( sp ac e ) a r e s h o w n , co r r es p o n d i n g t o
t h e p r o j e ct e d st r u ct u r e s in p a r t A .
P .4 35

08-May-15
Page 78 of 121
F i g u r e 3. 3 8 . D i sp o s i ti o n a nd b o u n d a r i e s o f p e r i n eu m . A . T h e d i a m o n d - s h a p e d p e r i n e u m o v e r l ie s th e p e l v ic
o u t l e t; th e p er i n eu m a n d o u t l et a r e b o u n d e d b y th e s a m e o s s eo f i b r o u s s tr u c tu r es . T h e t w o t r i an g l e s ( u r o g e n it a l a n d
a n a l ) t h a t to g et h e r m a k e u p th e p e r in e u m d o n o t o cc u p y t h e s am e p l a n e . B . T h i s v i ew o f th e f e m a le p e l v is is th e o n e
t h a t t h e o b s t et r i ci a n v i su a li z es i n h i s o r h e r m in d 's e ye w h e n t h e p a ti e n t i s o n t h e e x am i n i n g ta b l e . C . T h e f e at u r es
b o u n d i n g th e p el v ic o u t l et a n d p er i n eu m ar e i d e n t i f ie d o n t h i s ma l e p e lv i s.
T h e m id p o in t o f t h e li n e j o i n i n g t h e i sc h i a l t u b e r o si ti e s i s th e c e n tr a l p o in t o f t h e p e r i ne u m ( Fi g s . 3 . 3 7A a n d 3 . 3 8A ) .
T h i s i s t h e l o ca t i o n o f th e p e r i ne a l b o d y , w h i c h i s a n i r r e g u la r m a s s, v a r i a b le i n s iz e a n d c o n s i st e n c y a n d co n ta i n i n g
c o l la g en o u s a n d e l as t ic f ib e r s a n d b o th sk e l et a l a n d sm o o t h m u s c le ( Fi g . 3 . 3 7B ). T h e p er in ea l b o d y l ie s d e e p to t h e s ki n ,
w i th r el a ti v e ly l it t le o v er ly i n g s u b c u t a n e o u s t is s u e , p o s te r i o r to t h e v e st ib u l e o r b u l b o f th e p en i s a n d a n te r i o r to t h e a n u s
a n d a n a l ca n al . T h e p er in ea l b o d y i s t h e s it e o f c o n v e r g e n c e a n d i n t e r la c i n g o f f i b e r s o f s ev e r a l mu sc l es , i n c lu d i n g t h e :
B u l b o s p o n g io s u s .
E x te r n al a n a l sp h i n c te r .
S u p e r f i ci a l an d d e e p t r a n s ve r s e p e r in e a l m u s c le s .
S m o o th a n d v o lu n t a r y s l ip s o f m u s cl e f r o m t h e e x te r n al u r et h r a l sp h i n c te r , l e v at o r a n i , a n d m u sc u l a r co a t s o f t h e

08-May-15
Page 79 of 121
r ec t u m .
A n t e r io r l y , th e p e r in e al b o d y b l e n d s w i t h t h e p o st e r i o r b o r d e r o f th e p e r in e al m e m b r a n e (F i g . 3 . 3 9D & E ) a n d su p e r i o r ly
w i th t h e r e c to v e si c a l o r r e c to v a g i n a l se p t u m .
Di sr up t io n o f t h e P er in e a l Bo d y
T h e p e r i n e a l b o d y is a n e sp ec i a ll y im p o r t a n t st r u ct u r e i n w o m e n b e c a u s e i t is th e fi n al s u p p o r t o f th e p e lv i c v i sc e r a ,
li n k i n g m u sc l es th a t e x te n d a cr o s s t h e p e l v ic o u t le t , l ik e cr o s s in g b e a m s s u p p o r ti n g t h e o v e r l yi n g p e lv i c d i a p h r a g m .
S tr et c h i n g o r t e ar in g th e at t ac h m e n ts o f p er in ea l m u s cl e s f r o m t h e p e r i n e a l b o d y c a n o c cu r d u r in g ch i ld b ir th , r em o v i n g
su p p o r t f r o m th e p e l v ic f lo o r . A s a r e s u l t, p r o la p s e o f p e lv i c v i sc e r a, in cl u d in g p r o l a p s e o f t h e b l a d d e r (t h r ou g h t h e
u r e t h r a ) a n d p r o l a p s e o f t h e u t e r u s a n d / o r va g in a ( t h r o u g h t h e va g in a l o r i f i ce ) m a y o cc u r . ( V a r i o u s d e g r e e s o f p r o l a p s e
a r e i l lu st r a t ed in cl in i ca l co r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x Di s p o si t io n o f t h e U t e r u s an d U t er i n e P r o l a p s e, i n t h i s c h a p t e r ). T h e
p e r i n e a l b o d y c a n a l so b e d i s r u p t e d b y tr au m a , in f la m m a to r y d i s ea s e , a n d i n f e ct i o n , w h i ch ca n r e s u l t i n t h e f o r m a ti o n o f
a f i s t u la ( a b n o r m a l ca n a l ) c o n n e ct e d to t h e v e st ib u l e ( s ee c li n ic a l c o r r e l at i o n [ b lu e ] b o x V ag in a l F is t u l ae , i n th i s
ch a p te r ) . A t te n u a ti o n o f t h e p e r i n e a l b o d y , as s o ci a te d w it h d ia s ta s is (s e p a r a t io n ) o f t h e p u b o r ec t al i s a n d p u b o co c cy g e u s
p a r t s o f th e le v a to r a n i , m a y al s o r e su lt in th e f o r m a t io n o f a c y st o ce l e, r e ct o ce l e, a n d / o r e n t er o c e l e, h e r n i a l p r o tr u si o n s
o f p a r t o f t h e b l a d d e r , r e ct u m , o r r e c to v a g i n a l p o u c h , r es p e c ti v el y , i n t o t h e v a g i n a l w a ll ( Fi g . B 3 . 2 3 ).
F igu re B3 .2 3
E p is io t o m y
Du r in g v a g i n a l s u r g e r y a n d la b o r , a n e p i s i o to m y ( s u r g i c a l i n c is i o n o f th e p e r in e u m a n d i n f e r o p o s te r i o r v a g i n a l w a ll ) is
o f te n m a d e t o e n la r g e t h e v a g i n a l o r i f i ce . I t w a s l o n g h e l d th a t e p i si o t o my d e c r e a se s t h e p r ev a l en ce o f e x ce s si v e p er i n ea l
b o d y a tt e n u a t i o n a n d d ec r e a se s tr a u m a t o th e p e lv i c d i a p h r a g m , p r e v en ti n g ja g g e d te a r s o f t h e p e r i n e a l mu sc l e s.
E p i s io t o m ie s a r e s t il l p e r f o r m ed i n > 5 0 % o f v ag in a l d e l i ve r i e s i n t h e U n i t ed S ta t e s ( Ga b b e e t a l. , 2 00 2 ) . I t i s g en e r a ll y
a g r e e d th a t e p i si o t o my i s i n d ic a te d w h e n d e s ce n t o f t h e f et u s i s a r r e s te d o r p r o t r a c te d , w h e n i n s tr u m e n t at i o n i s
n e c es s ar y ( e . g . , u s e o f o b st e tr i c a l f o r c e p s) , o r t o e x p e d i t e d el i ve r y w h e n th e r e a r e s ig n s o f f e t a l d i s tr e s s. H o w e v er ,
r o u t in e p r o p h yl a ct i c e p i s io t o m y i s w i d e ly d e b a t ed .
T h e p e r i n e a l b o d y is th e m a j o r s tr u ct u r e i n c is e d d u r in g a m e d i a n ep i si o t o m y ( Fi g . B 3 . 2 4 A ). T h e r a ti o n a l e o f t h e m e d i a n
in ci s io n is th a t t h e sc a r p r o d u c ed as t h e w o u n d h e a l s w il l n o t b e g r e at l y d if f e r e n t f r o m t h e f i b r o u s t is su e su r r o u n d in g i t.
A l so , b e c a u s e t h e i n c i si o n e x te n d s o n ly p a r t ia l l y i n t o th i s f i b r o u s ti s su e , so m e p h y s ic i a n s b e li e ve t h a t t h e i n c i si o n i s m o r e
li k e ly to b e s e lf - l im i ti n g , r e si st i n g f u r th er t e a r i n g . H o w e ve r , w h e n f u r th er t e a r in g d o e s o cc u r , i t i s d i r e ct e d to w ar d th e
a n u s , a n d s p h in ct e r d a m a g e o r an o v a g in a l f i st u l a e a r e p o te n t i a l s e q u e l a e. R e ce n t s tu d ie s in d i ca t e me d i a n e p i s io t o m ie s
a r e a s s oc i a te d w it h a n i n c r e a se d i n c i d e n c e o f s e ve r e l a ce r a t io n s, a s so c i a te d i n t u r n w i th a n in cr e a s e d in ci d e n ce o f lo n g te r m i n c o n t in en ce a n d p e lv i c p r o la p s e .

08-May-15
Page 80 of 121
F i g u r e B 3 . 24
M e d i o l a t e r a l e p is i o t o m i e s a r e a l so p e r f o r m e d ( Fi g . B 3 . 2 4 A ) . T h e s e e p i s io t o m ie s d o n o t a p p e a r to i n c r e a se t h e in ci d e n ce
o f s e ve r e l a ce r a t io n an d a r e le s s l i ke l y to b e a s so c ia t e d w i th d a m a g e to t h e a n a l s p h in ct e r s a n d ca n a l. ( N o t e: t h e cl i n i ca l
u s e o f t h e te r m m e d i o la t er al i s t e ch n i ca l l y i n a p p r o p r i a te h e r e ; i t a ct u a l ly r e f e r s t o a n i n c is i o n th a t i s i n it ia l l y a m e d i a n
i n ci si o n t h a t th e n tu r n s l at e r a l ly a s i t p r o ce e d s p o s te r i o r l y, c i r cu m ve n t i n g t h e p e r i n e a l b o d y an d d i r e ct i n g f u r th er te a r i n g
a w a y from t he a nus .)
P .4 36
P .4 37

08-May-15
Page 81 of 121
F i g u r e 3. 3 9 . M a l e a n d f e m a l e la y e r s o f p e r i n e um . T h e la y e r s o f t h e p e r i n e u m a r e sh o w n as b e i n g b u i lt u p f r o m
d e e p ( A) to s u p er f i c ia l (E ) l a ye r s . A . T h e p e lv i c o u tl e t i s a l m o st c lo s e d b y th e p el v i c d i a p h r a g m ( l e va t o r a n i an d
c o cc y g e u s mu sc l e s) , f o r m in g th e fl o o r o f th e p e lv i c c a vi t y a n d , a s v i e w e d h e r e , t h e r o o f o f t h e p e r i n e u m. T h e u r e t h r a
( a n d v a g i n a in f e ma l e s) a n d r e c tu m p a ss th r o u g h th e u r o g e n i t a l h ia t u s o f t h e p e l v ic d i a p h r a g m . B a n d C . T h e
e x te r n al u r et h r a l sp h i n c te r a n d d e e p tr a n sv e r s e p e r i n e a l m u s cl e sp a n th e r e g i o n o f t h e u r o g e n i ta l h i a tu s, w h i ch is
c lo s e d i n f e r i or ly b y th e p e r in e al m e m b r a n e e xt e n d i n g b e tw ee n th e i s ch io p u b i c r a m i . D a n d E . I n f er i o r t o p e r in e al
m e m b r a n e , t h e su p e r f ic i a l p e r i n e a l p o u c h o r s p a c e c o n t a in s t h e e r e ct i le b o d ie s an d t h e m u s cl e s a s so c i at e d w i t h th e m .
P .4 38
T h e p e r i n e u m i s t h e d i a m o n d - sh a p e d c o mp a r tm e n t b o u n d e d p e r i p h e r a l l y b y t h e o ss e o f ib r o u s p e lv i c o u tl e t a n d d e e p ly
(s u p e r i o r l y ) b y t h e p e lv i c d ia p h r a g m . T h e t er m i s al s o ap p l ie d t o th e s u r fa c e a r ea o v e r l yi n g th is co m p a r t m e n t . T h e
u r o g e n it a l t r i a n g l e (a n t e r i o r ly ) an d a n a l tr i a n g le ( p o st e r i o r ly ) th at t o g e th er c o m p o s e t h i s d ia m o n d -s h a p ed a r e a l ie a t
a n g l e s t o e ac h o t h e r . T h e ir i n t e r se c ti n g p l an e s d e f i n e t h e tr a n sv e r se l i n e (e x te n d in g b e t w e e n i sc h i a l t u b er o si ti e s) th a t i s
th e b a se o f ea c h t r i an g l e . C e n t r a l ly , t h e U G t r i an g l e is p e r f o r a te d b y t h e u r e t h r a a n d , in fe m a l e s, b y t h e va g in a ; t h e a n a l

08-May-15
Page 82 of 121
t r i a n g l e is p e r f o r a t ed b y t h e a n a l ca n a l. T h e p e r in e a l b o d y i s a m u s c u l o f ib r o u s ma s s b et w e e n t h e U G a n d t h e a n a l
p e r f o r a ti n g s t r u c tu r e s a t t h e c e n t er p o in t o f t h e p e r in e u m .
Fasciae and Pouches of the Urogenital Triangle

P e r in e a l F a s cia e 2
T h e p e r in e al f a sc i a co n si st s o f s u p er fi c ia l a n d d ee p l a y er s . T h e s u b c u ta n e o u s t i ss u e o f t h e p e r i ne u m, o r s u p e r f i c ia l
p er i n ea l f a sc ia, l i ke t h a t o f t h e i n f e r i o r an te r i o r a b d o m i n a l w a l l ( se e
P .4 39
C h a p t e r 2 ) co n si st s o f a s u p e r f i c ia l f at t y l a y er a n d a d e ep me m b r a n o u s la y e r (C o ll e s f a s ci a ) ( Fi g . 3 . 4 0 A & B ). I n f e ma l e s,
t h e f a tt y la y e r m ak e s u p t h e su b s ta n c e o f th e l a b i a ma j o r a a n d m o n s p u b i s a n d is co n ti n u o u s a n t e r io r l y a n d s u p e r i o r l y
w it h t h e f a tt y la y e r o f s u b cu ta n eo u s t i ss u e o f th e a b d o m en (C a mp er f a s c ia ) (F ig . 3 . 4 0 A & C ) . I n m a l es , t h e f at t y l a y er i s
g r ea t l y d i m i n i sh e d in th e u r o g e n i t al t r ia n g l e, b e in g r e p l ac e d a l to g e t h e r i n t h e p e n i s a n d sc r o t u m w i th sm o o t h ( d a r to s )
m u sc le . I t is c o n t in u o u s b e t w e e n th e p e n i s o r s cr o tu m a n d th ig h s w i th t h e f a t ty la y e r o f su b c u t an e o u s ti ss u e o f th e
a b d o m en (F ig . 3 . 4 0B & E ) . I n b o t h s e x es , t h e f at t y l a y er o f s u b c u t a n e o u s t is su e o f t h e p e r i n e u m i s c o n t i n u o u s p o st e r io r ly
w it h t h e i sc h i o a n a l f at p a d i n t h e a n a l r e g io n (F ig . 3 . 4 0D ).
T h e m e m b r a no u s la y e r o f s ub c ut a n eo us ti s s ue o f t he p e r in e u m d o e s n o t e x te n d in to t h e a n a l tr i a n g le , b e i n g
a t ta c h e d p o s t er io r l y to t h e p o s te r i o r m a r g i n o f th e p er in ea l m e mb r a n e a n d t h e p e r i n e a l b o d y ( Fi g . 3 . 4 0 A & B ) . L a te r a l ly i t
i s a t t ac h e d t o th e fa s c ia l a ta ( d e ep fa s c ia ) o f t h e s u p e r i o r m o st m e d ia l a sp ec t o f t h e t h i g h ( Fi g . 3 . 4 0 C & E ) . A n t e r i o r ly i n
t h e m a le , t h e m e mb r a n o u s l ay e r o f su b c u t a n e o u s ti s su e i s co n ti n u o u s w i th t h e d a r to s f a s c ia o f t h e p e n i s a n d sc r o t u m ;
h o w e v er , o n e a ch s i d e o f a n d a n t e r io r t o th e sc r o tu m , th e m e m b r a n o u s l a y e r b e co m e s c o n t i n u o u s w it h t h e m e mb r a n o u s
l a y er o f s u b c u t a n e o u s t is s u e o f t h e a b d o me n ( S c a r p a f a sc i a) (F i g . 3 . 4 0B ). I n f e m a l es , t h e me m b r a n o u s la y e r p a s se s
s u p er i o r t o th e f a t ty l ay e r f o r m i n g t h e la b ia m a j o r a a n d b e c o me s co n ti n u o u s w i th th e m e m b r a n o u s l a y er o f s u b cu ta n e o u s
t i ss u e o f th e a b d o m en (F ig . 3 . 4 0A & C ) .
T h e (d ee p ) p e r i ne a l f a sc i a (i n v e s ti n g o r G a l la u d e t f a s ci a ) i n t im a t e ly i n v e st s t h e i sc h i o c av e r n o s u s , b u lb o sp o n g i o su s, a n d
s u p er f i c ia l tr a n sv e r s e p er in ea l m u s cl e s ( Fi g . 3 . 4 0 A & E ) . I t i s a l so a t ta c h e d l a te r a l l y t o th e i s ch io p u b i c r a m i . A n te r i o r ly i t
i s f u se d t o th e su sp e n so r y l ig am e n t o f th e p e n i s ( Fi g . 3 . 5 0 ) a n d i s co n ti n u o u s w i th t h e d e e p f a s ci a co v e r i n g t h e e xt e r n a l
o b li q u e m u s c le o f th e ab d o m e n a n d t h e r e c tu s s h e a th . I n f e m a le s , th e p er i n ea l f a sc i a i s f u se d w it h t h e s u s p e n s o r y
l i g a m en t o f t h e cl i to r i s a n d , a s in ma l e s, w it h t h e d e e p f a sc i a o f t h e a b d o m e n .
T h e su b c u t an e o u s ti ss u e o f t h e p e r i n e u m i n c lu d e s a s u p e r f i ci a l fa t ty l a ye r a n d a d e ep er m e m b r a n ou s l a y e r (C o ll e s f a s ci a ),
w h i c h a r e co n ti n u o u s w i th c o r r e s p o n d in g l ay e r s o f t h e i n f e r i o r a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l. I n f em a l e s, t h e f a tt y la y e r is th i ck
w i th in th e m o n s p u b i s a n d l a b i a m aj o r a , b u t i n m a l e s, i t i s r ep la c e d b y sm o o t h d a r t o s m u sc le i n t h e p e n i s an d s cr o t u m .
T h e m em b r an o u s la y e r i s l im i t ed t o t h e U G t r i an g l e , f u s in g w i th th e d ee p f a s ci a a t t h e p o s te r i o r b o r d er ( b a s e) o f th e
t r i a n g l e . I n m a l es , t h i s l a y er e x te n d s i n to t h e p e n i s a n d sc r o t u m , w h er e i t i s cl o s el y a ss o ci a t ed w i th t h e l o o se , m o b i l e s k in
o f t h o s e st r u c tu r e s.
S u p e rf icia l P e r in e a l P ou ch
T h e su p e r f ic i a l p e r i ne a l p o u c h ( c o mp ar tm e n t ) i s a p o t e n t i al s p a ce b e t w e e n t h e m em b r an o u s la y e r o f su b cu ta n e o u s
t i ss u e a n d t h e p e r i n e a l me m b r a n e, b o u n d e d la t e r a ll y b y th e i s ch io p u b i c r a m i (F ig s. 3 . 3 9 D & E a n d 3 . 4 0 ) .
I n ma l e s, t h e s u p e r f i c ia l p e r in e a l p o u ch co n ta i n s th e :
R o o t ( b u l b a n d cr u r a ) o f t h e p e n i s a n d a ss o ci a t ed mu sc l es ( is ch i o ca v e r n o s u s an d b u lb o sp o n g i o s u s) .
P r o x i m al ( b u l b o u s) p a r t o f t h e sp o n g y u r e t h r a .
S u p e r f i ci a l t r a n s v e r se p e r i n e a l m u sc l es .
D e ep p e r in e a l b r a n ch e s o f th e in te r n al p u d e n d a l v es s el s an d p u d e n d a l n e r v e s.
I n f em a l e s, t h e su p e r f i ci a l p er in ea l p o u ch c o n t a i n s t h e :
C li t o r is a n d a s so c i a te d m u s c le s (i sc h i o c a ve r n o su s) .
B u l b s o f t h e v es t ib u l e a n d su r r o u n d i n g m u s c le ( b u l b o s p o n g io s u s ) .
G r e a te r v e st i b u l a r g l a n d s .
S u p e r f i ci a l t r a n s v e r se p e r i n e a l m u sc l es .
R e la t ed ve s se l s a n d n e r v e s ( d e e p p e r i n e a l b r an ch e s o f t h e in te r n a l p u d e n d a l v e ss e ls a n d p u d e n d al n e r v e s) .
T h e st r u c tu r e s o f t h e su p e r f i ci a l p er i n ea l p o u c h w il l b e d i sc u s se d i n g r ea t e r d e ta i l , sp e c i fi c to e a ch se x , u n d e r M a le
P e r i n e u m a n d Fe m a le P e r in e u m , la t er i n t h i s ch a p te r .
D e e p P e r in e a l P ou ch
T h e d e e p p er in e a l p o u c h ( sp ac e ) i s b o u n d e d in f er io r l y b y th e p er i n ea l m em b r a n e , su p e r i o r ly b y th e in f er i o r f a s ci a o f t h e

08-May-15
Page 83 of 121
p e lv i c d i a p h r a g m , a n d l a te r a l ly b y t h e in f er io r p o r ti o n o f th e o b tu r a to r f a s ci a (c o v e r in g th e o b tu r a to r i n t e r n u s m u sc le )
( F ig . 3 . 4 0 C & E ) . I t i n cl u d e s th e fa t -f i l le d a n te r i o r r e ce s se s o f t h e i sc h i o a n a l f o ss a . T h e s u p e r i o r b o u n d a r y i n th e r eg io n o f
t h e u r o g e n i ta l h i a tu s i s in d i st in ct .
I n b o t h s ex e s , th e d e e p p e r i n e a l p o u c h c o n t a in s
P a r t o f th e u r e th r a , ce n tr a l ly .
T h e in f e r io r p ar t o f th e ex t er n a l u r e th r a l s p h in ct e r m u s cl e , a b o ve t h e c en te r o f th e p e r in e a l m e m b r a n e , s u r r o u n d i n g
t h e u r e th r a.
A n t er io r e x te n si o n s o f th e i s ch io a n al f a t p ad s.
I n m a le s , th e d ee p p er in ea l p o u c h c o n t a i n s t h e :
I n te r m e d i a te p a r t o f th e u r e th r a, th e n a r r o w e s t p a r t o f th e m a l e u r e th r a .
D e e p t r a n sv e r s e p er i n ea l m u s cl e s, i m m e d ia t e ly s u p e r i o r to t h e p e r i n e a l me m b r a n e ( o n i t s s u p e r i o r s u r f a ce ) , r u n n i n g
t r a n s v e r se l y a l o n g it s p o st e r io r a s p e c t.
B u l b o u r et h r a l g l a n d s , e m b e d d e d w i t h i n t h e d e e p p e r i n e a l m u sc u l a tu r e .
D o r s a l n eu r o v a sc u l a r st r u ct u r e s o f t h e p e n i s .
I n f e ma l e s, t h e d e e p p e r i n e a l p o u c h c o n t a in s t h e :
P r o xi m a l p a r t o f th e u r e th r a .
P .4 40

08-May-15
Page 84 of 121
F i g u r e 3. 4 0 . F a s ci a e o f p e r in e u m . A a n d B . T h e se m e d i an se c ti o n s , v ie w ed fr o m l e f t, d em o n st r a te t h e f a sc ia e
i n t h e f em a l e an d m a le . T h e p la n e s o f th e se c ti o n s sh o w n i n p a r ts C E a r e in d i ca t e d . C . T h i s c o r o n a l s ec t io n
o f th e fe m a l e U G t r ia n g l e i s i n t h e p l a n e o f th e va g i n a . D . T h i s co r o n a l s e ct io n o f th e a n al t r ia n g l e i s i n t h e
p l a n e o f th e l o w er r e c ta l a n d a n a l c a n a l s. E . T h i s c o r o n a l se c ti o n o f t h e m al e U G t r i a n g l e is i n th e p la n e o f t h e
p r o s t at i c u r e th r a .
P .4 41
l
A ma s s o f s m o o th mu sc l e i n t h e p l a c e o f d e e p t r a n s ve r s e p e r in e a l m u s c le s o n th e p o st e r i o r ed g e o f t h e p e r i n e a l
D o r s a l n eu r o v a sc u l a tu r e o f t h e c li t o r is .
m e m b r a n e, a s s o ci a te d w it h t h e p e r i n e a l b o d y .
P a s t a n d Cu r re n t C on c e p ts o f D e e p P e r in e a l P ou ch a n d Ex t e rn a l Ur e th r a l S p h in cte r
T r a d i ti o n a l ly , a t r il a m in a r , tr i a n g u l a r U G d i a p h r a g m h a s b e en d e sc r i b e d a s m a k in g u p th e d e e p p e r i n e a l p o u c h . A lt h o u g h
t h e c la s s ic a l d es c r ip ti o n s a p p e a r j u s ti f i ed w h e n v i e w i n g o n ly th e su p e r f ic i a l a s p e ct o f th e s tr u c tu r es o c cu p y in g th e d e ep
p o u c h ( Fi g . 3 . 4 1A ), t h e l o n g - h e l d co n ce p t o f a fl a t , es s en ti a l ly t w o -d im e n s i o n a l d ia p h r a g m i s e r r o n eo u s. A cc o r d i n g t o th i s
c o n ce p t , th e U G d i a p h r ag m c o n s i st e d o f th e p er in ea l m e mb r a n e (i n f e r i o r f a sc i a o f t h e U G d ia p h r a g m ) i n f e r i o r l y a n d a
s u p e r io r f a s ci a o f th e U G d i a p h r a g m s u p er i o r l y . T h e d e e p p o u ch w a s t h e s p a ce b e t w e e n t h e tw o fa s c ia l me m b r a n e s,
o c c u p i e d b y a f la t mu sc u l a r s h e e t c o n s is t in g o f a d is c -l i ke s p h i n c te r u r e th r a an te r i o r t o o r w it h i n a n eq u a l ly t w o d im e n s i o n a l , tr a n sv e r s el y o r ie n te d d e e p t r a n s v er s e p e r i n e a l m u sc le . I n ma l e s, t h e b u lb o u r e t h r a l g la n d s w e r e a l s o
c o n si d e r e d o c cu p a n t s o f t h e p o u c h . O n ly th e d e sc r i p ti o n s o f th e p e r in e al m e m b r a n e a n d d ee p t r a n s v er se p e r i n e a l m u sc l es
o f t h e m a le ( w i th em b e d d e d g l a n d s ) a p p ea r t o b e su p p o r t e d b y e vi d e n c e , w h ic h i n c l u d e s me d i c a l i m a g i n g o f l iv e su b j e ct s
( M y er s e t a l . , 1 9 9 8 a , 1 9 9 8 b ).
I n th e fe m a l e, t h e p o s t er i o r e d g e o f t h e p e r in e a l m e m b r a n e i s t y p ic a l ly o c cu p ie d b y a m a ss o f sm o o t h m u s c le i n th e p l ac e
o f t h e d e e p t r a n s ve r s e p e r in e al m u s c le s (W e n d el l -S mi t h , 1 9 9 5 ) . I m m e d i a te l y s u p er io r t o th e p o st e r io r h a lf o f t h e p e r i n e a l
m e m b r a n e, t h e f l a t, s h e e t- l ik e , d e e p tr an sv e r s e p er in ea l m u s cl e , w h en d e v el o p e d ( ty p i c a ll y on l y m a l es ) , o ff e r s d y n a m i c
s u p p o r t fo r t h e p e l v ic v is ce r a . A s d e s cr i b e d b y O e l r ic h ( 1 9 8 0 ), h o w e ve r , t h e u r et h r a l s p h i n c te r m u s c le i s n o t a f l at , p l a n a r
s t r u c tu r e , a n d t h e o n l y su p e r i o r f a sc ia is t h e in tr i n si c f a s ci a o f th e e x te r n a l u r e th r a l s p h i n c t er m u sc l e.
C o n t e m p o r a r y vi e w s co n si d e r t h e in f er io r f a s ci a o f t h e p e l v ic d i a p h r a g m t o b e th e s u p er io r b o u n d ar y o f t h e d e e p p o u c h
( F ig . 3 . 4 0 C E ). I n b o th vi e w s , th e st r o n g p er in ea l m e mb r a n e is t h e in f er io r b o u n d ar y ( f lo o r ) o f th e d ee p p o u c h ,
s e p a r a t in g i t f r o m th e s u p e r f ic ia l p o u ch . T h e p e r i n e a l m e m b r a n e i s i n d e ed , w i th th e p e r i n e a l b o d y , t h e f in a l p a s si v e
s u p p o r t o f t h e p e l v ic vi s ce r a .
T h e e xt e r n a l u r e t h r a l sp h in ct e r i s m o r e li k e a t u b e o r t r o u g h th a n l ik e a d i sc . I n t h e m a le o n l y th e i n f e r i o r p a r t o f t h e
m u sc l e f o r m s a c i r c u l ar i n ve s tm e n t (a t r u e s p h i n c te r ) f o r th e i n te r m e d i at e p a r t o f t h e u r e t h r a i n f e r i o r to t h e p r o s ta t e (F ig .
3 . 4 1 B ) . I ts l ar g e r , tr o u g h - l ik e p a r t e x t en d s ve r t ic a l ly t o t h e n ec k o f t h e b l a d d e r a s p a r t o f t h e i st h m u s o f th e p r o st a te ,
d is p l a ci n g g l an d u la r t is s u e a n d i n v e st i n g t h e p r o s ta t i c u r et h r a a n te r i o r ly a n d an te r o l a te r a l l y o n ly . A p p a r e n t ly , t h e
m u sc u l a r p r i m o r d i u m i s e s ta b l i sh ed ar o u n d th e w h o l e l e n g th o f t h e u r e t h r a b e f o r e d e v el o p m e n t o f th e p r o st a te . A s t h e
p r o st a te d e v e lo p s f r o m u r e t h r a l g l a n d s , th e p o st e r i o r a n d p o s te r o l a t er a l m u s cl e a tr o p h i es o r i s d i s p l ac e d b y t h e p r o s ta t e.
W h e th e r th is p a r t o f t h e m u s cl e co m p r es s es o r d i l at e s t h e p r o s t at i c u r e th r a i s a m a t te r o f s o me c o n t r o v er s y .
I n th e fe m a l e, t h e e x te r n al u r et h r a l s p h i n c te r i s m o r e p r o p er ly a u r o g e n i ta l sp h i n c te r , a cc o r d i n g t o O e lr i c h ( 1 9 8 3 ) .
H e r e , to o , h e d e s cr ib es a p a r t f o r m i n g a t r u e a n u la r s p h in ct e r ar o u n d th e u r e th r a ( Fi g . 3 . 4 1 C ) , w i th se v e r a l a d d it i o n a l
p a r ts e xt e n d i n g f r o m i t : a su p e r i o r p a r t , ex t en d i n g t o th e n e ck o f th e b la d d e r ; a s u b d i v i si o n d e s cr i b e d a s e xt e n d i n g
i n fe r o l a t er a l l y t o th e i s ch ia l r a m u s o n e a ch si d e (t h e c o m p r e ss o r u r e t h r a e m u s cl e ); a n d y e t a n o th er b a n d - li k e p a r t, w h i ch
e n ci r c le s b o t h th e va g i n a a n d th e u r e th r a (u r et h r o va g i n a l s p h i n c te r ) . I n b o th t h e m a le a n d f em a l e , th e m u sc u l a tu r e
d e sc r i b e d is o r i e n t ed p e r p e n d i c u l a r to t h e p e r i n e a l m e m b r a n e , r a t h e r t h a n l y in g in a p la n e p a r a ll e l t o it . O t h e r a u t h o r s
s u b st a n t ia t e m os t o f O e l r i ch 's d e sc r i p t io n b u t d i sp u te t h e e n c ir c l in g o f th e u r e th r a in th e f e m a le , c la i m i n g t h a t t h e m u s c le
i s n o t ca p a b l e o f sp h i n c te r i c a c ti o n . F u r t h e r m o r e , t h e y a s s er t t h a t s e ct i o n i n g t h e p e r i n e a l n e r v e s u p p ly i n g t h e
sp h i n c te r d o e s n o t r e s u l t i n i n c o n t i n e n c e , b u t th is m a y b e a c o n s e q u e n c e o f i n n e r v a ti o n f r o m m u l ti p l e so u r ce s .
Ru p t ur e o f t h e U r et hr a in M a les a n d E x t r a va s a t io n o f U r in e
Fr a c tu r e s o f t h e p e lv i c g ir d le, e sp ec i a ll y th o se r e su l ti n g f r o m s e p a r a ti o n o f t h e p u b ic sy m p h ys i s a n d p u b o p r o st a ti c
li g a m e n t s, o f t e n c a u s e a r u p tu r e o f t h e i n t e r me d ia t e p a r t o f th e u r e th r a . R u p t u r e o f th is p a r t o f t h e u r e t h r a r e s u l ts i n th e
ex t r a v as a t io n o f u r in e an d b l o o d i n t o th e d ee p p er i n ea l p o u c h ( Fi g . B 3 . 2 5A ) ; t h e f lu i d m ay p a s s s u p er io r l y th r o u g h th e
u r o g e n it a l h ia t u s a n d d is tr i b u te e x tr a p e r i t o n e a ll y a r o u n d th e p r o st a te a n d b la d d e r .
T h e c o mm o n si te o f r u p tu r e o f t h e s p o n g y u r et h r a a n d e x t r a v as a t io n ( e sc a p e ) o f u r in e is in th e b u l b o f th e p en is ( Fi g .
B 3 . 2 5B ). T h is i n j u r y u s u a l l y r e s u l ts f r o m a f o r c e f u l b l o w t o t h e p e r i n e u m ( st r a d d le i n j u r y ) , su ch as f a ll i n g o n a m e t al
b e a m o r , l e s s c o m mo n ly , f r o m t h e in co r r ec t p a ss a g e (f a l se p a s sa g e) o f a t r a n s u r e t h r a l ca t h e t er o r d ev i ce t h a t fa i l s t o
n e g o t ia t e th e a n g le o f t h e u r e t h r a i n th e b u l b o f th e p e n i s. R u p t u r e o f th e co r p u s s p o n g i o su m a n d sp o n g y u r e t h r a r e s u l ts
in u r i n e p a s si n g fr o m i t ( e x tr a v a sa t i n g ) in to t h e su p e r f i ci a l p er in ea l sp a ce . T h e a t ta c h m e n t s o f t h e p e r i n e a l f a s ci a
d e te r m i n e th e d ir ec t io n o f f l o w o f t h e e xt r a v as a t ed u r i n e . U r i n e m ay p a s s i n t o t h e lo o s e co n n e ct i ve t is s u e in th e s c r o tu m ,
a r o u n d th e p en is , a n d su p e r io r l y , d e e p to t h e m e m b r a n o u s l a ye r o f s u b c u t a n e o u s co n n e c ti v e t i ss u e o f th e i n fe r i o r a n t e r i o r
a b d o m i n a l w a ll .
T h e u r i n e c a n n o t p a s s f a r i n t o th e t h i g h s b e c a u s e t h e m e m b r a n o u s l a ye r o f s u p e r f i ci a l p e r in e a l f a sc i a b le n d s w it h t h e
f as c ia l a ta , e n v e l o p i n g t h e th ig h m u s cl e s , ju st d i st a l t o th e in g u i n a l l ig a m e n t . I n a d d it i o n , u r in e c a n n o t p a s s p o st e r io r l y

08-May-15
Page 85 of 121
i n to t h e a n a l t r i a n g l e b e ca u se t h e su p e r f ic i a l a n d d e e p la y e r s o f p e r i n e a l f a sc ia a r e c o n ti n u o u s w i t h e a ch o t h e r a r o u n d t h e
s u p e r f ic i al p e r i n e a l mu sc l es a n d w it h t h e p o s te r i o r e d g e o f th e p e r in e al m e m b r a n e b e t w e e n th e m. R u p tu r e o f a b l o o d
v e s se l in to t h e s u p e r f i ci a l p er in ea l p o u ch r es u l t in g f r o m tr a u ma w o u l d r e su lt i n a si m il a r c o n t a in me n t o f b l o o d i n t h e
s u p e r f ic i al p e r i n e a l p o u c h .
F i g u r e B 3 . 25
P .4 42
T h e p l a n a r p e r i n e a l m e m b r a n e d i v i d e s t h e u r o g en it a l t r i a n g l e o f th e p e r i n e u m i n to s u p e r f i ci a l a n d d e e p p e r i n e a l p o u c h e s .
T h e su p e r f i ci a l p e r i n e a l p o u c h i s b e tw ee n t h e m e m b r a n o u s l a ye r o f s u b c u t a n e o u s t is su e o f t h e p e r i n e u m a n d th e p er in ea l
m e m b r a n e a n d is b o u n d e d l a te r a l ly b y t h e is c h i o p u b ic r a m i. T h e d e ep p e r in e al p o u ch is b e tw e en th e p er in ea l m e mb r a n e
a n d t h e in f er io r f a s ci a o f t h e p e l v ic d i a p h r a g m a n d is b o u n d e d l a te r a l ly b y t h e o b tu r a to r f a s ci a . T h e s u p er f i c ia l p o u c h
c o n ta i n s th e e r e c ti l e b o d ie s o f th e e x te r n a l g e n it a li a a n d a s so c i a te d m u s c le s , th e s u p er fi c ia l tr an sv e r s e p er in ea l m u s cl e ,
d e ep p e r in e al n e r v e s a n d v es s el s , a n d i n f e m a le s th e g r ea t e r ve s ti b u la r g la n d s. T h e d e e p p o u c h i n c l u d e s th e f a t -f i ll e d
a n te r i o r r e ce s s es o f th e i s ch io a n al f o s sa e (l a te r a l l y) , th e d e ep p e r in e a l m u s c le a n d i n f e r i o r m o st p a r t o f t h e e x te r n a l
u r e th r a l s p h in ct e r , th e p a r t o f t h e u r e t h r a t r av e r s in g t h e p e r i n e a l m e m b r a n e a n d i n fe r i o r m o s t e x te r n al u r e t h r a l sp h i n c te r
( t h e in te r m e d i a te u r et h r a o f m a le s ), t h e d o r s a l n e r v es o f t h e p en i s/ cl i to r i s , a n d i n m a le s th e b u l b o u r et h r a l g l a n d s .
Features of the Anal Triangle

I sc h io a n a l F o ss a e
T h e is c hi o a n a l f o s sa e ( f o r m er l y ca l l ed is c h i o r ec t a l f o s sa e ) o n e ac h s i d e o f t h e a n a l ca n a l a r e l ar g e f a s c ia - li n e d , w e d g e s h a p e d s p a c e s b e t w e e n t h e sk i n o f th e an a l r e g i o n a n d th e p e lv i c d i a p h r a g m (F ig s. 3 . 4 0 D , 3 . 4 2 A , a n d 3 . 4 3 ). T h e a p ex o f
e a c h f o ss a li e s s u p e r io r l y w h er e t h e l ev a t o r an i m u sc l e a r i s es f r o m th e o b tu r a to r f a s ci a . T h e i sc h i o a n a l f o ss a e, w i d e
i n f e r i o r l y a n d n a r r o w s u p e r io r l y , a r e fi l le d w it h f a t a n d l o o se c o n n e c ti v e ti ss u e . T h e tw o i s ch io a n a l f o s sa e co m m u n i ca t e b y
m e a n s o f th e d e e p p o s t a n a l s p a c e o v e r t h e a n o c o cc y g e al l ig am e n t ( b o d y ), a f i b r o u s m a ss l oc a t ed b e tw ee n t h e a n a l c an a l
a n d th e t i p o f th e c o c cy x (F ig s . 3 . 4 0 A & B an d 3 . 4 2B ).
E a ch is ch io a n a l f o s sa i s b o u n d ed
L a t e r a ll y b y th e i s ch iu m a n d o v er la p p in g in f e r io r p a r t o f th e o b tu r a to r i n t e r n u s, c o v e r ed w i th o b tu r a to r f a s ci a .
M e d i a ll y b y th e e x te r n a l a n a l s p h i n c te r , w it h a s lo p in g su p e r i o r m ed ia l w a l l o r r o o f f o r m e d b y th e l e v a to r a n i a s i t
d es c en d s to b l e n d w it h t h e s p h i n c te r ; b o t h s tr u ct u r e s su r r o u n d th e an a l c a n a l .
P o s te r i o r l y b y t h e s ac r o t u b e r o u s l i g a m en t a n d g l u t eu s m a x im u s.
A n te r i o r l y b y t h e b o d ie s o f t h e p u b i c b o n e s, i n f e r i o r to t h e o r i g i n o f th e p u b o r e c ta l i s. T h e se p a r t s o f t h e f o ss a e ,
e x te n d i n g i n t o th e U G t r ia n g le s u p e r i o r t o th e p e r i n e a l m em b r an e (a n d mu sc u l a t u r e o n i ts su p e r i o r su r f a ce ) , ar e
k n o w n a s th e a n te r io r r e ce s s e s o f t h e i s ch i o a n a l f o ss a e .
P .4 43

08-May-15
Page 86 of 121
F i g u r e 3. 4 1 . D e e p p e r in e a l p o u ch a n d m a l e a n d f e m a l e e x te r n a l u r e t hr a l s p h i n ct e r s . A . T h e d ee p p er in ea l
p o u ch is se e n t h r o u g h ( l ef t si d e ) an d a f te r r e m o v a l o f t h e p e r i n e a l m e m b r a n e ( r ig h t s i d e ). B . T h e t r o u g h -l i ke f i b e r s o f
t h e m a le e xt e r n a l u r e t h r a l sp h i n c te r a s ce n d t o n e c k o f b l a d d er a s p a r t o f i s th mu s o f p r o s t a te . C . T h e f e m al e u r e t h r a l
s p h i n c t er i s sh o w n .
P .4 44

08-May-15
Page 87 of 121
F i g u r e 3. 4 2 . P e l v ic d i a p hr a g m a nd is c h io a na l f o s s a e. A . C o r o n a l s e ct i o n o f th e p el v i s i n t h e p l a n e o f t h e r e c tu m,
a n a l ca n a l, a n d is c h i o a n a l f o s s ae . B . I n f e r i o r vi e w o f p e l vi c d ia p h r a g m i n s it u . L e f t sa c r o sp in o u s li g a m e n t h a s b e en
r e m o v ed .
E a ch is c h i o a n a l f o s s a i s fi l le d w it h a f a t b o d y o f t he i s ch i o a n a l f o s s a . T h e s e f a t b o d i e s s u p p o r t t h e a n a l ca n a l b u t t h e y
a r e r e a d i l y d i s p l a ce d t o p e r m it d e sc e n t a n d e x p a n s i o n o f th e a n a l c a n a l d u r i n g t h e p a s sa g e o f f e ce s . T h e f a t b o d i es a r e
t r a v e r se d b y t o u g h , f ib r o u s b a n d s , a s w e ll a s b y s e ve r a l n e u r o v a s cu la r s tr u c tu r es , i n c lu d i n g t h e i n f e r i o r an a l/ r e c ta l
v e s se l s a n d n e r v e s a n d tw o o t h e r c u t a n e o u s n e r v e s, t h e p e r f o r a t in g b r a n c h o f S 2 a n d S 3 a n d t h e p e r i n e a l b r a n c h o f S 4
n e r v e.
P u d e n d a l Ca n a l a n d I ts N e u r ov a s cu la r B u n d le
T h e p u d e n d a l c a na l (A lc o ck c a n a l ) i s a n e s se n ti a ll y h o r i z o n t a l p a s sa g ew a y w it h i n t h e o b t u r a t o r f a sc ia t h a t co v e r s t h e
m e d i a l as p e c t o f t h e o b tu r a to r i n te r n u s a n d li n es th e la t e r al w a l l o f t h e i sc h i o a n a l f o ss a (F ig s. 3 . 4 2 A a n d 3 . 4 3 ). T h e
i n te r n a l p u d e n d a l a r te r y a n d v e i n , t h e p u d en d a l n e r v e, a n d t h e n e r v e t o th e o b tu r a to r i n t e r n u s e n t e r th is ca n a l a t th e
l e s se r s ci a ti c n o t ch , in f er i o r t o th e i s ch ia l sp in e. T h e in te r n a l p u d e n d al v e ss e ls a n d t h e p u d e n d a l n e r v e s u p p l y a n d d r a i n
b lo o d fr o m a n d in n e r v a te , r e s p e ct i ve l y , mo s t o f t h e p e r i n e u m . A s t h e a r te r y a n d n er ve e n t e r th e c a n a l , th e y g i v e r is e to
t h e i n f e r i o r r e c ta l a r te r y a n d n e r v e , w h ic h p as s me d ia l ly t o su p p l y t h e e x te r n al a n a l sp h i n c te r a n d th e p e r i a n a l sk i n
( F ig s . 3 . 4 3 a n d 3 . 4 4 ; T a b l e 3 . 8 ) . T o w a r d th e d i s ta l (a n te r i o r ) e n d o f th e p u d e n d al c a n a l, t h e a r t e r y a n d n e r v e b o th
b if u r ca t e , g i vi n g r is e to t h e p e r i n e a l n e r ve a n d ar te r y , w h ic h a r e d i st r i b u t e d m o st l y t o th e s u p e r f ic ia l p o u ch (i n f e r i o r to
t h e p e r i n e a l m em b r an e ), a n d t o t h e d o r s a l a r t e r y a n d n e r v e o f t h e p e n i s o r cl i to r i s , w h i c h r u n in th e d ee p p o u c h ( su p e r io r
t o t h e m em b r an e ). W h en th e l a t te r s tr u ct u r e s r e a ch t h e d o r s u m o f t h e p e n i s o r c l it o r i s, t h e n e r v e s r u n d i s ta l l y o n th e
l a t er al s id e o f t h e co n ti n u a ti o n o f t h e in te r n a l p u d e n d al a r t er y a s th ey b o t h p r o c e e d to t h e g l a n s .
T h e p e r i n e a l n er ve h a s tw o b r a n c h e s : t h e s up e r f i ci a l p e r i n e a l n e r v es g i v e r is e to p o s te r i o r s cr o t a l o r l a b i a l ( c u t an e o u s )
b r a n c h e s , an d t h e d e e p p e r i ne a l ne r v e s u p p l i e s t h e m u s cl e s o f t h e d e e p a n d s u p e r f i c ia l p e r i n e a l p o u ch e s, t h e s ki n o f t h e
v e s ti b u le , a n d t h e m u c o s a o f t h e i n f e r io r mo s t p a r t o f t h e va g in a . T h e in f e r io r r ec t al n e r v e co m m u n i ca t es w i t h th e
p o st e r i or sc r o ta l o r l ab ia l a n d p e r i n e a l n e r v e s. T h e d o r s a l ne r ve o f th e p e n i s o r c l it o r is i s t h e p r i m a r y s e n s o r y n e r v e
s e r v in g t h e m al e o r f e ma l e o r g a n , e s p e ci a l ly th e se n s i ti v e g la n s a t t h e d i s ta l e n d .
P .4 45

08-May-15
Page 88 of 121
F i g u r e 3. 4 3 . R e c tu m a n d a na l c a na l , l ev a t o r a n i, a n d i sc h i o a n al f o s s a . T h e l ef t p o s te r o l a te r a l th ir d o f t h e
r e c tu m a n d a n a l ca n a l h a v e b e en r e m o ve d t o d e m o n s tr a t e t h e l u m i n a l f ea t u r e s . T h e p u d e n d a l ca n a l, t h e s p a ce w i t h i n
t h e o b t u r a t o r fa s c ia c o ve r i n g th e m e d i a l s u r f a c e o f t h e o b t u r a t o r in te r n u s a n d l in i n g t h e la t e r a l w a ll o f th e i s ch io a n al
f o s sa , t r a n s m it s t h e p u d e n d a l v es s el s an d n e r v e s.
St a r v at io n an d Re c t a l P r o la p s e
T h e f a t b o d ie s o f t h e i sc h i o a n a l f o ss a e , a lo n g w i th th e b u c ca l f a t p a d s (s e e C h a p te r 7 ) , a r e a mo n g t h e la s t r e s e r v es o f
f at t y t i ss u e to d is a p p e a r w i t h s ta r v a ti o n . I n th e a b se n c e o f t h e s u p p o r t p r o vi d e d b y t h e is c h i o a n a l f a t , r e ct a l p r o la p se i s
r e la t iv e l y c o m m o n .
T h e i sc h i o a n a l f o ss a e a r e f a sc i a -l i n e d , w e d g e- s h a p e d s p a ce s o cc u p ie d b y i sc h i o a n a l f a t b o d ie s . T h e f a t b od ie s p r o v id e
su p p o r t i ve p a c ki n g th a t c a n b e co m p r es s ed o r p u s h e d a s id e t o p e r m it t h e te m p o r a r y d e s ce n t a n d e x p a n s i o n o f th e a n a l
ca n al o r v a g i n a f o r p a ss a g e o f f ec e s o r a f e tu s. T h e f at b o d i e s a r e t r a ve r s e d b y i n f e r io r a n a l/ r e ct a l n e u r o v a sc u l a tu r e . T h e
p u d en d a l c a n a l i s a n i m p o r t a n t p a ss a g e w a y in th e l a te r a l w a l l o f t h e f o ss a , b e tw e en la y e r s o f t h e o b t u r a t o r f a sc ia , f o r
n e u r o v a s cu la t u r e p a s si n g to a n d fr o m t h e U G tr i a n g l e .
P .4 46

08-May-15
Page 89 of 121
F i g u r e 3. 4 4 . D i st r i b u t io n o f p ud e nd a l n e r v e . T h e f i ve r e g i o n s tr a v e r s ed b y t h e n e r v e a r e sh o w n . T h e p u d e n d a l
n e r v e su p p l i e s t h e sk i n , o r g an s, a n d m u s cl e s o f t h e p e r i n e u m ; th er e f o r e , i t i s c o n c e r n e d w it h m i ct u r i t io n , d e f e ca t io n ,
e r e ct i o n , e j a cu la t io n , a n d , i n t h e f e m al e , p a r t u r i t io n . A lt h o u g h t h e p u d e n d a l n e r v e is sh o w n h e r e in th e m a l e, i t s
d i s tr i b u ti o n i s s i mi l a r in th e f e m a l e b e c a u s e th e p a r t s o f t h e f e m al e p e r i n e u m a r e h o m o l o g s o f t h o s e i n t h e m a l e.
A n a l Ca n a l
T h e a na l c a na l is t h e te r m i n a l p a r t o f t h e la r g e i n t e st i n e , a n d o f t h e e n t ir e a l im e n t a r y ca n al . I t ex t e n d s f r o m th e s u p e r i o r
a s p e c t o f t h e p e lv i c d ia p h r a g m to t h e a n us (F i g s. 3 . 4 2 B a n d 3 . 4 3 ). T h e ca n al ( 2 . 5 3 . 5 c m lo n g ) b e g i n s w h e r e th e r ec t a l
a m p u l la n a r r ow s a t th e l e v el o f th e U -s h a p e d s li n g f o r m ed b y t h e p u b o r e ct a l is m u s cl e (F ig . 3 . 7 ). T h e c a n a l e n d s a t t h e
a n u s , th e ex t er n a l o u tl e t o f t h e a li m e n t a r y t r a c t. T h e a n a l c a n a l , su r r o u n d e d b y in te r n a l a n d ex t e r n a l an a l s p h in ct e r s,
d e sc e n d s p o s te r o i n f e r i o r ly b e t w e e n t h e a n o c o cc y g e al l ig a me n t a n d t h e p e r i n e a l b o d y . T h e c a n a l is co l l a p se d , e x c ep t
d u r i n g p a ss a g e o f f e c e s. B o t h s p h in ct e r s m u st r e la x b e f o r e d e fe c a ti o n c a n o c cu r .
T h e in t e r n a l a n a l s p h i nc t e r (F ig s. 3 . 4 2 A a n d 3 . 4 3 ) i s a n in vo l u n ta r y s p h i n c t er s u r r o u n d in g t h e su p e r io r t w o t h i r d s o f th e
a n a l c a n a l . I t i s a t h i ck e n i n g o f t h e c ir cu la r m u s c le l a ye r . I t s c o n t r a ct i o n ( to n u s ) i s s ti m u l a te d a n d m a in ta i n e d b y
s y m p a th e ti c f i b e r s f r o m t h e s u p e r i o r r e ct a l ( p e r i a r te r i a l ) a n d h y p o g a s tr i c p le x u s e s; it s co n tr a c ti o n i s in h i b i te d b y
p a r a sy m p a t h e ti c f i b e r s ti m u l a ti o n , b o th in tr i n s i ca l l y i n r e l a ti o n t o p e r i st a ls i s a n d ex t r in si c a ll y b y f i b e r s p a ss i n g t h r o u g h
t h e p e l v ic sp la n ch n i c n er ve s . T h i s s p h in ct e r i s t o n i ca l l y c o n t r a ct e d m o st o f th e t i me t o p r e v en t l e a ka g e o f f l u i d o r f la t u s ;
h o w e v e r , it r e la x e s ( i s i n h ib it e d ) t e m p o r a r i ly i n r e sp o n s e t o d i st e n s io n o f th e r e c ta l a m p u l l a b y f e c es o r g a s , r eq u i r i n g
v o l u n ta r y c o n t r a ct io n o f t h e p u b o r e c ta l is a n d e x te r n a l a n al s p h i n c t er i f d e f e ca t io n o r f la t u l e n c e i s n o t t o o cc u r . T h e
a m p u l la r e l ax e s af t e r in it i a l d i s te n si o n ( w h e n p e r is t al s is s u b s id e s) an d t o n u s r e tu r n s u n ti l t h e n ex t p e r is t a ls is o r u n ti l a
t h r es h o l d l e ve l o f d i st e n s io n o cc u r s , a t w h i ch p o i n t i n h i b it i o n o f th e sp h in ct e r i s c o n t in u o u s u n ti l d i st e n s io n is r e li e v ed .
T h e e x te r n a l a n a l sp h in c te r i s a l a r g e v o lu n t a r y s p h in ct e r th at f o r m s a b r o a d b a n d o n e a c h s id e o f t h e in f e r io r t w o
t h i r d s o f th e an a l c a n a l (F ig s. 3 . 3 9 E , 3 . 4 2 , a n d 3 . 4 3 ) . T h i s sp h i n c te r i s a t ta c h e d a n t e r i o r ly t o t h e p e r i n e a l b o d y a n d
p o st e r i or ly t o t h e c o cc y x v i a th e a n oc o c cy g e a l li g a m e n t (b o d y) ; i t b le n d s s u p er io r l y w i th th e p u b o r e c ta l i s m u s cl e . Fo r
d e sc r i p ti v e p u r p os e s , it is d e s cr i b e d a s h a v in g su b c u t a n e o u s , su p e r f i ci a l, a n d d e e p p a r t s; th es e a r e z o n es r a th e r th a n
m u sc l e b el l ie s a n d a r e o f te n i n d is t in ct . T h e e x te r n a l a n a l sp h i n c te r i s s u p p l ie d m a i n l y b y S 4 th r o u g h th e in f er i o r r e c ta l
n e r v e ( Fi g . 3 . 4 4 ),
P .4 47
P .4 48
a l t h o u g h i ts d e e p p a rt a l s o r ec e i ve s f ib e r s f r o m th e n e r ve t o th e l e va t o r a n i , i n c o mm o n w i th t h e p u b o r e c ta l is , w i t h w h ic h
i t co n tr a c ts i n u n is o n t o m a in ta i n c o n t in e n c e w h e n t h e i n te r n a l s p h in ct e r is r e la x e d ( ex c ep t d u r i n g d e f e c at i o n ) .
T ab l e 3 . 8 . Ar t e r i e s o f t h e P e r i n e um

08-May-15
A r te r y
Page 90 of 121
O r ig i n
Course
D is t r i b u ti o n i n P e r i n eu m
I n te r n al
A n te r i o r
L e a ve s p e lv i s t h r o u g h g r e at e r
Pr im a r y a r te r y o f p e r in e u m a n d
p ude nd a l
d i v is i o n o f
sc i a ti c f o r a m e n ; h o o k s a r o u n d
ex t er n a l g en i ta l o r g a n s
i n t e r n a l il i ac
is c h i a l s p i n e to e n te r p e r i n e u m v i a
a r t er y
le s s er s c ia t ic f o r a m en ;
im m e d i a te l y e n te r s p u d en d a l c a n a l
I n f er io r r e c ta l
Pe ri ne a l
Int e rna l
A r i se s a t e n t r a n c e to p u d e n d a l
A n a l ca n a l i n f e r i o r to p e c ti n a t e
pu de nda l
ca n a l; tr a v e r s es i sc h i o a n a l fo s s a
li n e ; an a l s p h in ct e r s; p e r i an a l s k in
a r t er y
to a n al c a n a l
Te rm i na l
A r i se s w i th in p u d en d a l ca n a l ;
S u p p li e s s u p er f i c ia l p e r i n e a l
b r a n ch o f
p a s se s t o s u p e r f i ci a l p o u c h
mu sc l es a n d s c r o tu m o f
pe ri ne a l
(s p a c e) o n e x it
ma l e /v e st i b u l e o f fe m a l e
a r t er y
P o s te r i o r s cr o t a l
Te rm i na l
R u n s in su p e r f ic i al f a sc i a o f
S ki n o f s cr o tu m o r l a b i a ma j o r a a n d
or labial
b r a n ch o f
p o s te r i o r sc r o t u m o r l ab ia m a j o r a
mi n o r a
pe ri ne a l
a r t er y
A r te r y o f b u l b o f
Te rm i na l
P ie r c e s p e r i n e a l m em b r an e to
S u p p li e s b u l b o f p e n i s ( in cl u d in g
p en is o r
b r a n ch
r e a ch b u l b o f p e n i s o r v e s ti b u l e
b u l b a r u r e t h r a ) a n d b u lb o u r e t h r a l
v e st i b u l e
g la n d (m a l e ) o r b u lb o f v e st i b u l e
an d g r e a t er v e s ti b u l a r g l a n d
(f e m al e )
D e e p a r te r y o f
Te rm i na l
P ie r c e s p e r i n e a l m em b r an e to
S u p p li e s m o s t e r e c ti le t is s u e o f
p en is o r c li to r is
b r a n ch
e n t er c r u r a o f c o r p o r a c a ve r n o sa
co r p o r a c a v er n o s a o f p e n is o r
o f p e n i s o r c l it o r i s; b r a n c h e s r u n
cl it o r i s v i a h e li c in e ar t e r i es
p r o x i ma l l y a n d d i st a ll y
D o r s al a r t er y o f
P a ss e s t o d e ep p o u c h ; p i er ce s
De e p p e r i n e a l p o u c h ; s k i n o f p e n i s;
p en is o r c li to r is
p e r i n e a l m e m b r a n e a n d tr a v e r se s
fa s c ia o f p e n i s o r c l it o r i s; d i st a l
E xt e r n a l
F em o r a l
su sp en so r y l i g a m en t o f p e n is o r
co r p u s s p o n g i o su m o f p e n is ,
cl i to r i s to r u n a lo n g d o r s u m o f
in cl u d in g sp o n g y u r e t h r a ; g l an s o f
p e n i s o r c l it o r i s t o g l a n s
p e n i s o r c li t o r is
P a ss m ed ia l l y f r o m t h i g h t o r e ac h
A n t e r io r a s p e ct o f sc r o t u m a n d s k in

08-May-15
p u d e n d a l,
s u p er f i c ia l , a n d
a r t er y
Page 91 of 121
a n t er io r a s p e ct o f th e u r o g e n i t al
at r o o t o f p e n is o f m al e ; m o n s
tr i a n g le o f p e r i n e u m
p u b i s an d a n t e r io r a s p e c t o f l ab ia
d ee p b r a n c h e s
of f e m a le
I n te r n a ll y , th e s u p e r io r h a lf o f th e mu co u s m e m b r a n e o f t h e a n a l c a n a l i s c h a r a c te r i ze d b y a s er ie s o f l o n g it u d in a l r i d g e s
c a l le d a n a l c o l u m n s ( Fi g . 3 . 4 3 ). T h e s e c o lu mn s c o n t a i n th e te r m i n a l b r a n c h e s o f t h e s u p e r i o r r e ct a l a r t e r y a n d v ei n . T h e
a n o r e ct a l j u nc t io n, i n d ic a te d b y t h e s u p e r i o r e n d s o f th e a n al c o lu mn s , is w h e r e t h e r e ct u m j o i n s t h e a n a l ca n a l. A t t h i s
p o in t, t h e w i d e r e c ta l a mp u l la a b r u p t ly n a r r o w s a s it tr av e r s e s t h e p e lv i c d ia p h r a g m . T h e i n f e r i o r e n d s o f th e a n al
c o l u m n s a r e jo i n e d b y a n a l v a l v es . S u p e r i o r to t h e v al v e s a r e sm a l l r ec e ss e s c a ll e d a n a l s i nu s e s . W h e n c o m p r e ss e d b y
f e c e s, t h e a n a l si n u se s e xu d e mu cu s , w h i c h a id s i n e v a cu a ti o n o f f e ce s fr o m t h e a n a l ca n al . T h e i n fe r i o r c o mb -s h a p e d
l i m it o f th e a n a l v a lv e s f o r m s a n i r r e g u l a r l in e ( t h e p e c ti n a te l in e), w h i c h i n d i ca t e s t h e j u n ct io n o f th e s u p e r i o r p a r t o f
t h e a n a l c an a l ( v is ce r a l ; d er iv e d f r o m th e e m b r y o n ic h i n d g u t ) a n d th e i n f e r i o r p a r t (s o m at i c; d e r i ve d f r o m t h e em b r yo n ic
p r o ct o d e u m ) .
T h e a n a l ca n a l su p e r i o r to t h e p e c ti n a t e l i n e d i f f er s f r o m th e p a r t i n f e r i o r to t h e p e c ti n a t e l i n e i n i ts a r te r i a l s u p p ly ,
i n n e r v a ti o n , a n d ve n o u s a n d l ym p h a ti c d r a in a g e (F ig . 3 . 4 5 ) . T h e s e d i f f e r e n c es r e s u l t f r o m th e d if f e r e n t e m b r y o lo g ic a l
o r ig in s o f th e su p e r io r a n d i n f e r io r p a r ts o f th e a n al c a n a l ( M o o r e an d P e r sa u d , 2 0 0 3 ).
A r te r ia l S u p p ly of th e An a l Ca n a l
T h e su p e r i o r r e ct a l a r t e r y s u p p li e s t h e a n a l c an a l s u p er i o r t o th e p ec t in at e li n e ( Fi g s . 3 . 3 4 A a n d 3 . 4 5 ) . T h e t w o i n f e r io r
r ec t al a r t er ie s su p p l y t h e i n f e r i o r p a r t o f t h e a n a l ca n a l a s w e ll a s t h e su r r o u n d i n g m u sc l es a n d p er i a n a l sk i n . T h e mi d d le
r ec t al a r t er ie s as s is t w it h t h e b l o o d s u p p ly to t h e a n a l ca n a l b y f o r m i n g a n a s t o mo s e s w it h t h e s u p e r i o r a n d i n f e r i o r r e ct a l
a r t e r i es .
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e An a l Ca n a l
T h e in te r n a l r e c ta l ve n o u s p le x u s d r a i n s in b o t h d i r e ct i o n s fr o m t h e l ev e l o f t h e p e c ti n a t e li n e . S u p e r i o r to t h e p e ct i n a t e
l i n e , t h e in te r n a l r e c ta l p l ex u s d r ai n s c h i ef l y in to t h e s u p e r i o r r e ct a l v e i n (a t r i b u t a r y o f t h e i n f e r i or me s e n t er i c v e i n ) a n d
t h e p o r ta l sy s te m (F ig s. 3 . 3 4 B a n d 3 . 4 5 ). I n f er i o r t o th e p ec t in a te li n e, t h e i n t e r n a l r ec t a l p l e x u s d r a in s i n t o th e in f er i o r
r ec t al v e in s ( tr i b u ta r i e s o f t h e ca v a l ve n o u s s y st e m ) a r o u n d t h e ma r g in o f t h e e x te r n a l a n a l sp h i n c te r . T h e mi d d le r e ct a l
v e i n s (t r i b u t a r ie s o f th e i n t e r n a l il i a c v e in s) m a in ly d r a i n t h e m u s cu la r i s ex t er n a o f th e a m p u ll a a n d f o r m a n a s to m o s e s
w i th t h e s u p e r i o r a n d i n f e r i o r r e c ta l ve i n s . I n a d d i t io n to t h e a b u n d a n t v en o u s a n a st o m o s es , t h e r e ct a l p l e x u s es r e c ei v e
m u lt i p l e a r t e r io v e n o u s a n as t o m os e s ( A V A s) f r o m t h e s u p e r i o r a n d m i d d l e r e ct a l a r t e r i es .
T h e n o r m a l su b m u c o sa o f th e an o r e ct a l j u n c ti o n i s m a r k e d l y t h i c ke n ed a n d i n s ec t io n h a s t h e a p p e a r a n c e o f ca v e r n o u s
( e r e ct i le ) ti ss u e o w in g to t h e p r e s en ce o f t h e sa c cu l at e d v ei n s o f th e in te r n al r e c ta l ve n o u s p le x u s . T h e v a sc u l a r
s u b m u c o sa i s e s p e ci a l ly th ic k e n e d i n t h e le f t la t e r al , r i g h t a n t e r o l at e r a l, a n d r i g h t p o s te r o l a te r a l p o s it io n s, f o r m i n g
a n a l cu sh io n s (a l s o r ef e r r e d t o a s t h r e s h o l d p a d s , co r p o r a ca v e r n o s a r ec t i, a n d a n o r e c ta l ca v e r n o u s b o d ie s ) a t t h e
p o in t o f c lo s u r e o f t h e a n a l c a n a l . B e c au se t h e s e c u s h i o n s c o n t ai n p le x u s e s o f s ac c u l a r ve i n s ca p ab le o f d i r e ct l y r e c e iv i n g
a r t e r i a l b l o o d v i a m u lt i p le A V A s, t h e y a r e va r i a b l y p li a b l e an d t u r g i d a n d fo r m a s o r t o f f l u t te r v a lv e th a t c o n t r i b u t e s t o
t h e n o r m al l y w a te r - an d g a s -t i g h t cl o s u r e o f th e a n al c a n a l .
S u p e r i o r t o t h e p e c ti n a t e li n e , t h e l ym p h a ti c v e s se l s d r ai n d ee p ly i n t o t h e i n t e r n a l il i ac l ym p h n o d e s a n d t h r o u g h t h e m
i n to t h e co m m o n i l ia c a n d l u m b a r l y m p h n o d es ( Fi g s . 3 . 3 5 a n d 3 . 4 7 ). I n f er io r t o th e p ec t in a te l in e, t h e l y mp h a t ic ve s s el s
d r a in su p e r f ic i a ll y in to t h e s up e r f i ci a l in g ui n a l l y m p h no d e s , a s d o e s m o st o f t h e p e r i n e u m ( T a b l e 3 . 6 ) .

08-May-15
Page 92 of 121
F i g u r e 3. 4 5 . C h a n g e s o cc u r r i n g a t p e ct i na t e l i n e. V es s el s a n d n er v e s su p e r io r t o t h e p e ct in a te l in e a r e v i sc e r a l;
t h o s e i n f e r i o r t o t h e p e c ti n a t e li n e a r e p a r i e ta l o r so m a ti c . T h i s o r ie n t a t io n r ef l e ct s t h e e m b r y o l o g i ca l d e ve l o p m e n t o f
t h e a n o r e c tu m.
P .4 49
F i g u r e 3. 4 6 M a le u r e th r a a n d a s so ci a t e d s tr u c tu r e s . T h e u r et h r a h a s f o u r p a r ts : t h e v e si cu l ar p a r t ( in th e
b l a d d e r n ec k ), t h e p r o s t at i c u r e th r a, t h e i n t e r m ed ia t e p a r t ( m em b r an o u s u r e t h r a ) , a n d t h e s p o n g y (c a v e r n o u s )
u r et h r a . T h e d u c ts o f th e b u l b o u r et h r a l g l a n d s o p e n i n t o th e p r o x im a l p a r t o f t h e sp o n g y u r e t h r a . T h e u r e th r a is n o t
u n i fo r m i n i t s c a li b e r : th e e x te r n a l u r et h r al o r i f ic e a n d i n t e r m ed ia t e p a r t a r e n a r r o w e st . A t te m p t in g to a p p r o a ch th is
s t r a ig h t- l in e p o s i ti o n a s mu ch a s p o s s ib le f a ci l it a te s p a ss a g e o f a c a t h e te r o r o t h e r t r a n s u r e th r a l d ev i ce .
I n n e rv a t io n o f th e A n a l C a n a l
T h e n e r v e su p p l y t o th e an a l c a n a l su p e r io r t o t h e p e ct i n a te l in e is v is ce r a l in n e r v a ti o n f r o m t h e i n f e r io r h y p o g a st r i c
p le x u s , i n v o lv i n g s y m p a th e ti c, p a r a sy m p a th e ti c , an d v is c er al a f f er en t f i b e r s (F ig s . 3 . 3 6 a n d 3 . 4 5 ) . S y m p a th e ti c f i b e r s
m a i n t a in th e t o n u s o f t h e i n te r n a l a n al s p h i n c t er . P a r a s y mp a th et i c f i b e r s i n h i b it t h e to n u s o f t h e i n t e r n a l sp h in ct e r a n d
e v o k e p e r is t al t ic co n tr ac t io n fo r d e fe c a ti o n . T h e su p e r i or p a r t o f t h e a n a l c a n a l , l ik e th e r ec t u m su p e r i o r to i t, i s i n fe r i o r
t o t h e p e lv i c p ai n l i n e ; a l l vi s ce r a l af f e r e n t s tr a v e l w it h t h e p a r a s ym p a t h e t ic f ib er s t o sp i n al s en s o r y g a n g l ia S 2 S 4 .
S u p e r i o r t o t h e p e c ti n a t e li n e , t h e a n a l ca n al i s s e n s it i ve o n l y to s tr e t ch i n g , w h i ch ev o k e s s e n s a ti o n s a t b o t h t h e
c o n sc io u s a n d th e u n c o n s ci o u s ( r e fl e x ) l e ve l s. F o r e xa m p l e , d i st e n s i on o f th e r e c ta l a m p u l l a i n h i b it s (r e l a xe s ) t h e to n u s o f
t h e i n t e r n a l sp h i n c te r . T h e n e r ve s u p p ly o f th e a n a l c a n a l in f er i o r t o th e p ec t in at e li n e i s s o m a ti c in n e r v a ti o n d e r i v ed f r o m
t h e i n f e r i o r a n a l ( r e c ta l ) n er v e s , b r a n c h e s o f t h e p u d e n d a l n e r v e . T h e r e f o r e , th i s p a r t o f th e a n al c an a l i s se n s i ti v e t o
p a in , to u ch , a n d t e mp er at u r e. S o ma t ic e f f er en t f i b e r s s t im u la t e c o n t r a c ti o n o f t h e vo l u n ta r y e x te r n al a n a l sp h i n c te r .
T he P e ct ina t e L ine A C lini ca lly I m p o r t a nt L a nd m a r k

T h e p e c ti n a t e l i n e (a l s o c a l le d t h e d e n t a te o r m u c o c u t a n e o u s li n e b y s o me c li n ic ia n s) i s a p a r t ic u l a r l y i m p o r t a n t la n d m ar k
b e ca u se i t i s v i si b l e a n d a p p r o xi m a te s th e l e v el o f im p o r ta n t a n a t o mi c a l c h a n g e s r e l a te d t o th e t r a n s i ti o n f r o m v is ce r a l to
p a r i et a l ( Fi g . 3 . 4 5 ), a f f e ct i n g s u c h t h i n g s a s t h e t yp e s o f tu m o r s t h a t o cc u r , a n d th e d ir ec t io n i n w h i c h th e y m e t as t as i ze .
An a l F iss u re s a nd P er i an a l A b s ce ss e s

08-May-15
Page 93 of 121
T h e is c h i o a n a l f o s s ae a r e o cc a s io n a ll y th e s i te s o f i n f e c ti o n , w h i ch ma y r e s u l t i n t h e f o r m a ti o n o f i sc h i o a na l a b s c e ss e s
( F ig . B 3 . 2 6A ) . T h e s e co l le c ti o n s o f p u s a r e q u i t e p ai n fu l . I n f e ct i o n s m a y r e a ch th e i s ch io a n al f o ss a e in se v e r a l w ay s :
A f te r c r yp ti t is (i n f l a m ma t i o n o f th e a n a l s in u s e s) .
E x te n s i o n f r o m a p e lv i r e ct a l a b s c es s .
A f te r a te a r i n t h e a n a l mu co u s m e m b r a n e .
F r o m a p e n e tr at i n g w o u n d in th e a n al r e g i o n .
D i a g n o s ti c si g n s o f a n i sc h i o a n a l a b s ce s s a r e f u l ln e ss a n d t e n d e r n es s b e tw ee n t h e a n u s a n d th e is ch ia l t u b e r o s it y . A
p e r ia n a l a b s ce s s m a y r u p t u r e s p o n ta n e o u sl y , o p e n i n g i n t o th e an a l c a n a l , r e ct u m , o r p e r i a n a l sk i n .
B e ca u s e th e i s ch io a n a l f o s sa e c o mm u n i ca t e p o st e r io r ly th r o u g h t h e d e ep p o st n a t a l s p a c e, an a b sc e s s i n o n e f o s sa m a y
s p r e a d t o th e o t h e r o n e a n d f o r m a s e m ic i r cu la r h o r s es h o e - sh a p e d ab sc e ss a r o u n d th e p o st e r io r a s p e c t o f t h e a n a l
c a n a l . I n c h r o n ic a l ly c o n s ti p a t ed p e r so n s, t h e a n a l va l v e s a n d mu co s a m a y b e t o r n b y h a r d fe c e s. A n a na l f i ss u r e ( sl it l i k e l e si o n ) i s u su al l y l o c a te d i n t h e p o s te r i o r m id li n e , i n f e r i o r to t h e a n a l va l v es . I t is p a i n f u l b e c au se t h i s r e g i o n i s
s u p p l ie d b y s e n s o r y f i b e r s o f t h e i n f e r i o r r e ct a l n er ve s . P e r i a na l a b s c e ss e s m ay f o l lo w in f ec t io n o f a n al f i ss u r e s , a n d t h e
i n fe c ti o n m a y sp r e ad to t h e is c h i o a n a l fo s s a e a n d f o r m i s ch io a n a l a b s ce s s es o r sp r e ad in to t h e p e l vi s an d f o r m
p e l vi r e c ta l a b s c e ss e s . A n a n a l f i st u l a m a y r e s u l t f r o m t h e sp r e ad o f a n an a l i n f e c ti o n a n d cr y p t i ti s. On e e n d o f th is
a b n o r m a l c a n a l (f i s tu la ) o p e n s i n to t h e a n a l c a n a l a n d t h e o t h e r e n d o p e n s i n t o a n a b s ce s s i n t h e is c h i o a n a l fo s s a o r i n to
t h e p e r i a n a l sk i n .
H e m o r rh o id s
I nt e r n a l h e m o r r ho i d s ( p i l es ) a r e p r o l a p s e s o f r e ct a l mu co s a (m o r e s p e ci f ic a l ly , o f th e so - ca l l ed r ec t a l c u s h i o n s )
c o n ta i n i n g t h e n o r m a l l y d i l a te d v e in s o f t h e i n te r n a l r e c ta l v en o u s p l ex u s ( Fi g . B 3 . 2 6 B ). I n te r n a l h em o r r h o i d s a r e t h o u g h t
t o r e su l t f r o m a b r e a kd o w n o f t h e m u s cu la r i s mu co s a e , a s m o o th m u s cl e la y e r d e e p to t h e m u c o sa . T h e y o c cu r q u it e
p r e d i ct a b l y i n t h e l ef t la t e r a l, r i g h t a n te r o l a te r a l , a n d r i g h t p o s te r o l a te r a l p o s it i o n s (p o s i ti o n s o f an a l c u s h i o n s ) . I n t er n a l
h e m o r r h o i d s th at p r o l a p s e t h r o u g h t h e a n a l ca n a l a r e o f te n co m p r e s se d b y t h e c o n tr ac t ed sp h i n c te r s , im p e d i n g b l o o d
f l o w . A s a r e su l t, t h e y te n d to s tr a n g u l a te a n d u l ce r a t e. B ec a u s e o f t h e p r es e n c e o f a b u n d a n t a r t e r io v e n o u s a n as t o mo s e s,
b le e d i n g f r om i n t e r n a l h e m o r r h o i d s is c h a r a ct e r i st ic a l ly b r i g h t r e d . A lt h o u g h a l l f o r m s o f i n t e r n a l h e m o r r h o id s (i n cl u d i n g
n o r m a l a n al c u s h i o n s m is in te r p r e te d a s a b n o r m a li t ie s ) w er e o n ce t r ea t e d a g g r e s si v e ly , c u r r e n t p r a c ti c e i s to t r e at o n l y
p r o l ap se d , u lc e r a te d i n t e r n a l h e m o r r h o i d s . E x t e r n al h e m o r r h o i d s a r e t h r o m b o s e s ( b l o o d cl o t s) in th e v e i n s o f t h e
e x t er n a l r ec t al v en o u s p l e xu s a n d a r e c o v er ed b y s k in . P r e d i sp o s i n g f a c to r s f o r h e m o r r h o i d s i n c lu d e p r e g n a n cy , c h r o n ic
c o n st ip at i o n a n d p r o lo n g e d t o il e t s i tt in g a n d s t r a in in g , a n d a n y d is o r d e r t h a t i m p e d e s ve n o u s r et u r n , i n c lu d i n g i n c r e a se d
i n tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e .
T h e a n a s to m o s es b e tw e en th e s u p e r io r , m i d d l e , a n d i n f e r i o r r e ct a l ve i n s f o r m c l in ic a l ly i mp o r ta n t c o m mu n i c at i o n s
b e tw e e n t h e p o r t a l a n d s ys te m i c v e n o u s s y st e ms (s e e Fi g . 2 . 5 9 ) . T h e s u p e r i o r r e c ta l ve i n d r ai n s i n t o th e i n f e r i o r
m e s e n t er i c ve i n , w h e r e a s t h e m id d l e a n d in f er io r r e c ta l v ei ns d r a i n t h r o u g h t h e s ys te m i c s y st e m i n to t h e in f er io r v e n a
c a v a . A n y a b n o r ma l in c r ea s e in p r e ss u r e i n t h e v a lv e le s s p o r ta l sy s te m o r v ei n s o f th e t r u n k ma y c a u s e e n l a r g e m e n t o f
t h e s u p e r i o r r e c ta l ve i n s , r e su lt i n g i n a n i n cr e a s e i n b l o o d f l o w o r s ta s is i n t h e in te r n a l r e c ta l ve n o u s p le x u s . I n t h e p o r t a l
h y p e r te n si o n t h a t oc c u r s in r e la t io n to h ep a ti c c i r r h o s i s, t h e p o r t o ca v a l a n a st o m o si s b et w e e n t h e s u p e r i o r a n d t h e m i d d l e
a n d i n f e r i or r ec t al v e in s, a l o n g w it h p o r to c a v al a n a s to m o s e s e l se w h e r e, m a y b e c o me v a r ic o s e. T h o s e i n t h e e so p h a g u s a r e
e s p e c ia l ly p r o n e to r u p tu r e . I t i s i m p o r t a n t to n o t e th a t t h e v ei n s o f th e r ec t al p l e x u s es n o r m a l ly a p p e a r v a r i co s e ( d i l at e d
a n d t o r tu o u s ), e v e n in n e w b o r n s , a n d t h a t in te r n al h e m o r r h o id s o c cu r m o st co m m o n l y in th e a b s e n c e o f p o r ta l
h y p e r te n si o n .

08-May-15
Page 94 of 121
F i g u r e B 3 . 26
R e g a r d i n g p a in fr o m a n d th e t r e a tm e n t o f h e m o r r h o i d s , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e th at t h e a n a l c a n a l su p e r i o r to t h e
p e ct in a te l in e i s vi s ce r a l ; t h u s i t i s i n n e r v at e d b y v is c er a l a f f er en t p a i n f i b e r s , so t h a t an in ci s io n o r n e e d l e i n s e r t io n in
t h i s r e g i on is p a i n l e ss . I n t e r n a l h e m o r r h o i d s a r e n o t p ai n fu l a n d ca n b e tr e a t ed w i th o u t a n e st h e s ia . H o w e ve r , i n f e r i o r to
t h e p e c ti n at e li n e , t h e a n a l ca n al i s s o m a ti c, s u p p l ie d b y t h e i n f e r io r a n a l ( r e ct a l) n e r v e s c o n t a in in g s o ma t i c s e n s o r y
f i b e r s . T h e r e f o r e , i t i s s e n s it i ve t o p a in f u l st i mu li ( e. g . , to t h e p r i c k o f a h y p o d e r m i c n e ed le ) . E x te r n a l h em o r r h o i d s c a n b e
p a in f u l b u t o f te n r e s o l ve i n a f ew d a y s.
A n o r e ct a l I n co n t in en ce
S tr e t ch in g o f th e p u d e n d a l n e r ve ( s) d u r in g a tr a u ma t i c c h i ld b i r th ca n r e s u l t i n p u d e n d a l n er ve d a m a g e a n d a n o r ec t al
i n co n ti n e n c e .
P .4 50
P .4 51
T h e a n a l ca n a l i s t h e te r m i n a l p a r t o f b o t h t h e l a r g e in te s ti n e a n d t h e a l im e n t a r y tr a c t, t h e a n u s b ei n g th e e x te r n a l o u tl e t.
C l o su r e ( a n d t h u s f e c a l c o n t in e n c e) i s m a in ta i n e d b y t h e c o o r d i n a te d a c ti o n o f t h e i n v o lu n t a r y i n te r n a l a n d v o l u n ta r y
e x t er n a l a n a l s p h i n c t er s. T h e s y m p a th e ti ca l l y s t im u l a t ed to n u s o f t h e i n t er n a l s p h in ct e r m ai n ta i n s cl o su r e , e xc e p t d u r i n g
f i l li n g o f t h e r e c ta l a mp u l la a n d w h e n in h i b i te d d u r i n g a p a r a s ym p a t h e t ic a l ly s ti m u l a te d p e r i s ta l ti c c o n t r a c ti o n o f t h e
r ec t u m . Du r i n g t h e s e m o m e n t s, c l o su r e is m ai n t a i n e d ( u n l e ss d e f e ca t io n is p e r m i tt e d ) b y v o l u n t a r y co n tr a c ti o n o f t h e

08-May-15
Page 95 of 121
p u b o r e c ta l i s a n d ex t e r n a l an a l s p h in ct e r . I n t e r n a l ly , t h e p e ct i n a t e l i n e d e m a r ca t e s t h e tr a n si t io n fr o m v i sc e r a l t o so m a t ic
n e u r o v a sc u l a r s u p p ly a n d d r a in ag e . T h e ca n a l i s s u r r o u n d ed b y s u p e r f ic i al a n d d ee p v e n o u s p le x u s e s, t h e v ei n s o f w h ic h
n o r m a ll y h a v e a v a r i co s e ap p e a r a n c e. T h r o m b o s e s i n t h e su p e r f i ci a l p le x u s , a n d m u c o s a l p r o l a p s e , in cl u d in g p o r t i o n s o f
t h e d e e p p l e x u s , co n st i tu te p a i n f u l e xt e r n a l a n d i n s e n s it i ve i n t e r n a l h e m o r r h o i d s , r e sp ec t iv e ly .
Male Perineum
T h e m a le p er in e u m i n c lu d e s t h e e xt e r n a l g e n i t al i a , p e r in e a l m u s c le s , a n d a n a l ca n a l. T h e m a l e e x t e r na l g e n i ta l i a
i n c l u d e t h e u r e t h r a , s cr o t u m , a n d p e n i s.
D is ta l M a le Ur e t h ra
T h e ma l e u r e t h r a i s s u b d iv i d e d i n t o f o u r p a r t s: in tr a m u r al ( p r e p r o s ta t ic ) , p r o s ta t ic , i n t er m e d i a te , a n d sp o n g y . T h e
i n t r a m u r a l a n d p r o st a ti c p a r ts a r e d es c r ib e d w i th th e p el v is ( ea r l i er i n t h i s ch a p te r ) . De t a il s co n ce r n i n g a ll f o u r p a r t s of
t h e m a le u r et h r a a r e p r o v i d e d a n d c o m p a r e d i n T a b l e 3 . 7 .
T h e in t er m e d i a t e ( m e m b r a n o us ) p a r t o f th e ur et h r a b e g i n s a t t h e a p e x o f t h e p r o s ta t e an d t r a ve r s e s t h e d e e p
p er i n ea l p o u c h , s u r r o u n d e d b y th e e x te r n a l u r e th r al s p h i n c t er . I t t h e n p e n et r a t es th e p e r in e al m e m b r a n e , e n d i n g a s t h e
u r e th r a e n te r s th e b u l b o f th e p en i s ( Fi g . 3 . 4 6 ) . P o st e r o l a te r a l t o t h i s p a r t o f th e u r e th r a ar e t h e s ma l l b u l b o u r et h r a l
g la n d s a n d th ei r s le n d e r d u c t s, w h i ch o p e n i n t o t h e p r o x i m a l p a r t o f th e s p o n g y u r e th r a .
T h e sp o n g y ur et h r a b e g i n s a t t h e d i st a l e n d o f t h e i n t e r m ed ia t e p a r t o f t h e u r e t h r a a n d e n d s a t th e e x t er n a l u r e th r a l
o r i f i c e, w h i ch i s sl i g h t ly n ar r o w e r th a n a n y o f th e p a r ts o f th e u r e th r a . T h e lu m e n o f th e s p o n g y u r e th r a is a p p r o x i m at e l y
5 mm i n d i a m e te r ; h o w e v e r , i t i s e x p a n d ed i n t h e b u lb o f t h e p e n is to f o r m t h e in t r a b u l b a r f o s s a a n d i n t h e g l a n s o f th e
p en is t o f o r m t h e n a vi c ul a r f o s s a . O n e a ch si d e , th e sl e n d e r d u ct s o f t h e b u lb o u r e th r a l g la n d s o p en in to t h e p r o x i m al
p ar t o f th e sp o n g y u r e t h r a ; t h e o r i f ic e s o f t h e s e d u c ts a r e e x tr em e l y s m a ll . T h er e a r e a ls o m a n y m in u t e o p en i n g s o f t h e
d u c ts o f m u cu s- se c r e ti n g ur et h r a l g l a nd s ( L i tt r g la n d s) i n t o t h e s p o n g y u r e th r a .
A rt e ria l S u p p ly o f th e Dis ta l Ma le U re t h ra
T h e ar te r i a l s u p p ly o f th e i n te r m e d i a te a n d s p o n g y p a r ts o f th e u r e th r a i s f r o m b r a n c h e s o f t h e d o r s a l a r t e r y o f t h e p e n i s
( Fi g . 3 . 3 9 C ; T a b l e 3 . 8 ) .
V e n o u s a n d Ly m p h a tic D r a in a g e o f th e D is ta l M a le U re t h ra
V ei n s a cc o m p a n y t h e a r te r i e s a n d h a v e s i m il a r n a m e s. L y m p h a ti c v e s se l s f r o m th e in te r m e d i a te p a r t o f t h e u r et h r a d r a in
m a i n l y i n to t h e in te r n a l i li a c ly m p h n o d e s ( Fi g . 3 . 4 7 ; T a b l e 3 . 6 ); w h e r e a s mo s t ve s se l s f r o m t h e sp o n g y u r e t h r a p a s s t o
t h e d e e p i n g u in a l l y mp h n o d es , b u t s o m e l y m p h p a s s es to t h e e x te r n a l i li a c n o d e s.
I n n e r v a tio n o f t h e D is ta l M a le Ur e th ra
T h e in n e r v a ti o n o f t h e in te r m e d i a te p a r t o f t h e u r et h r a i s th e s a m e a s th a t
P .4 52
o f t h e p r o s ta t ic p a r t : a u to n om i c (e f f er en t) i n n e r v a ti o n v i a th e p r o st a ti c n e r v e p le x u s , a r is i n g f r o m t h e in f er io r h y p o g a st r i c
p le x u s . T h e s ym p a t h e t ic i n n e r v a t io n is f r o m t h e l u m b a r s p i n a l co r d l e v el s vi a th e lu mb a r sp l a n c h n i c n e r v e s , an d t h e
p ar as y m p a th e ti c i n n e r va t i o n i s f r o m th e sa c r a l l e ve l s v i a th e p el v ic s p la n ch n i c n e r ve s . T h e v i sc e r a l a f f e r e n t f i b e r s f o ll o w
t h e p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s r e t r o g r a d e l y t o s ac r a l sp i n al s en so r y g a n g l ia . T h e d o r sa l n e r v e o f t h e p e n is , a b r a n c h o f t h e
p u d e n d a l n er v e, p r o v i d e s s o m a ti c i n n e r v at i o n o f th e s p o n g y p a r t o f t h e u r e t h r a ( Fi g . 3 . 4 4 ) .

08-May-15
Page 96 of 121
F i g u r e 3. 4 7 . L y m p h a ti c d r a i n a g e o f p e n i s, s p o ng y u r e t hr a , a n d s c r o t um . T h e a r r o w s i n d i ca t e th e d ir e c ti o n o f
l y mp h f lo w to t h e l ym p h n o d e s .
U r e t hr a l C a t h et er iz a t io n
U r e th r a l c a th et e r i za t io n is d o n e t o r e mo v e u r i n e f r o m a p e r s o n w h o i s u n a b le t o m i c tu r a te . I t i s a ls o p e r f o r m e d to i r r i g a te
th e b la d d er a n d t o o b ta i n a n u n c o n t a mi n a t e d s am p l e o f u r i n e . W h en in se r t i n g c a th et e r s a n d u r e t h r a l so u n d s (s l ig h t ly
co n ic a l i n st r u m e n t s f o r e x p l o r i n g a n d d il a t in g a co n st r i ct e d u r e t h r a ) t h e c u r v e s o f t h e m a le u r e t h r a m u s t b e c o n s i d e r e d .
Ju st d i st a l t o th e p e r in e al m e mb r a n e , t h e sp o n g y u r e t h r a i s w el l co v e r e d in f e r io r l y a n d p o s t er io r l y b y er e c ti l e ti ss u e o f
th e b u l b o f th e p en is ; h o w e v e r , a sh o r t s e g m en t o f t h e i n t er m e d i a te p a r t o f th e u r e th r a is u n p r o t ec t ed ( Fi g . B 3 . 2 7 ) .
B e ca u se t h e u r e t h r a l w a ll i s t h i n a n d b e ca u se o f th e a n g l e t h a t m u s t b e n e g o t i a te d t o en te r t h e i n t er m e d i a te p a r t o f th e
sp o n g y u r e t h r a , i t i s v u ln e r a b le t o r u p t u r e d u r i n g t h e i n s er t i o n o f u r e t h r a l ca t h e t er s a n d s o u n d s . T h e i n t er me d i a t e p a r t ,
th e l e a st d i st e n s ib le p a r t , r u n s i n f e r o a n te r i o r ly a s it p a ss e s t h r o u g h t h e e x te r n al u r e t h r a l sp h i n c te r . P r o x i m al l y , th e
p r o s ta t ic p a r t ta k e s a s li g h t c u r v e th at i s c o n c a ve a n t e r i o r ly a s i t tr a v e r se s th e p r o st a te .
F igu re B3 .2 7
U r e th r a l s tr i c tu r e ma y r e su lt f r o m e xt e r n a l tr a u ma o f t h e p e n i s o r i n f e c ti o n o f t h e u r e t h r a . U r e t h r a l so u n d s a r e u se d t o
d i la t e t h e c o n s tr i c te d u r e th r a i n s u c h c a s es . T h e s p o n g y u r e th r a w i ll e xp a n d e n o u g h t o p e r m it p a s sa g e o f a n i n s tr u m en t
a p p r o x i ma t e ly 8 m m i n d i a m et e r . T h e e x te r n al u r et h r a l o r i f ic e is th e n a r r o w e s t a n d le a s t d i s te n s i b l e p a r t o f th e u r e th r a ;
h e n c e , a n i n s tr u m en t t h a t p a ss e s t h r o u g h t h i s o p e n i n g n o r ma l l y p a ss e s t h r o u g h a l l o t h e r p a r t s o f t h e u r e t h r a .
P .4 53
T h e i n t er me d i a t e u r e th r a i s th e s h o r t e st a n d n a r r o w e s t p a r t o f th e m a l e u r e th r a , th e l i m it o f it s d is te n si o n n o r m a ll y b e in g
th e s a m e a s th a t o f t h e ex t e r n a l u r e th r a l o r if i ce . I t is e n c ir cl e d b y vo l u n ta r y m u s c le o f th e i n fe r i o r p a r t o f th e e x te r n a l
u r e t h r a l sp h in c te r b e f o r e p e r f o r a ti n g th e p e r i n e a l m em b r an e . I m me d i a t el y in f er io r t o th e m e m b r a n e, t h e u r et h r a e n t e r s
th e c o r p u s s p o n g io s u m a n d b e co m e s t h e s p o n g y u r e th r a , th e l o n g es t p a r t o f t h e m al e u r e t h r a . T h e s p o n g y u r e th r a h a s
ex p a n si o n s a t e a c h e n d , t h e i n t r a b u l b a r a n d n a v ic u l a r f o ss a e . T h e i n t er me d i a t e a n d sp o n g y p a r t s a r e s u p p l i e d a n d
d r a i n e d b y th e sa m e d o r s al ( b lo o d ) v e ss e ls o f th e p en i s b u t d i f f e r in te r m s o f i n n e r v at i o n a n d l y m p h a t ic d r a i n a g e , t h a t fo r
th e i n t e r m e d i at e p a r t f o l l o w i n g v i sc e r a l p at h s a n d t h a t f o r th e s p o n g y p a r t f o l lo w s s o m a ti c p at h s .
S cr ot u m
T h e s c r o tu m i s a c u t a n e o u s f ib r o mu sc u l a r s a c f o r t h e te s te s an d a ss o c ia t e d st r u c t u r e s . I t i s s i tu at e d p o s te r o i n f e r i o r to
t h e p e n is a n d i n f e r i o r to t h e p u b i c s ym p h y si s . T h e b i la t e r a l e m b r y o n i c f or ma t i o n o f th e s c r o tu m i s in d i ca t ed b y th e
m i d l i n e sc r o ta l r a p h e (F i g . 3 . 4 8 ) , w h ic h i s c o n t i n u o u s o n th e v e n t r a l s u r fa c e o f t h e p e n is w i th th e p e ni l e r a p h e a n d
p o st e r i or ly a lo n g t h e m ed ia n l i n e o f th e p er in eu m w i th th e p e r i ne a l r a p h e . I n t e r n a l ly , d e e p t o th e s c r o ta l r a p h e , t h e
s c r o tu m is d i vi d e d i n t o tw o co m p a r t m e n t s, o n e f o r e a ch te s ti s , b y a p r o lo n g a ti o n o f t h e d a r t o s f a s ci a , th e se p tu m o f th e
s c r o t u m . T h e t e st e s a n d e p id i d y m i d e s a n d th ei r c o ve r i n g s a r e d e s cr i b e d w it h t h e a b d o m e n ( se e C h ap te r 2 ).
A r te r ia l S u p p ly of th e S cr ot u m
A n te r io r sc r o ta l a r te r i e s , te r m i n a l b r a n c h e s o f th e e x t e r na l p u d en d a l a r t e r i e s ( f r o m th e f e m o r a l a r t e r y ), s u p p ly t h e
a n te r i o r a sp e ct o f t h e s cr o t u m ; p o s t e r i o r s cr o ta l a r t e r i es , t e r m in al b r a n ch e s o f th e su p e r f ic i al p e r i n e a l b r a n c h e s o f t h e
i n te r n a l p u d e n d a l a r te r i e s, s u p p ly t h e p o s te r i o r a sp ec t ( T a b l e 3 . 8 ). T h e s c r o tu m al s o r ec e i ve s b r a n c h e s f r o m t h e
c r e m a st e r i c a r t er ie s (b r a n ch e s o f th e in f er i o r e p i g a s tr i c a r t e r i es ) .

08-May-15
Page 97 of 121
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e S cr ot u m
T h e sc r o t a l v e in s a c co m p a n y t h e a r t er ie s , sh a r in g th e sa m e n a m e s b u t d r ai n in g p r i m a r il y to t h e e xt e r n a l p u d en d a l v e i n s .
L ym p h a ti c ve s se l s f r o m t h e sc r o t u m ca r r y l y mp h t o t h e s u p e r f i c ia l in g u i n a l l ym p h n o d e s (F ig . 3 . 4 7 ; T ab le 3 . 6 ) .
I n n e rv a t io n o f th e S cro t u m
T h e a n t er io r a s p e ct o f th e s c r o tu m i s su p p l ie d b y d er i v a ti v e s o f th e lu mb a r p l ex u s : an te r i o r s cr o t a l n e r ve s , d e r i ve d f r o m
t h e i l io i n g u i n a l n e r ve, a n d th e g en i ta l b r a n c h o f th e g e n i to f e m o r a l n e r ve . T h e p o st e r i or as p e c t o f t h e sc r o t u m is su p p l i e d
b y d er iv a ti v e s o f t h e sa c r a l p le x u s : p o s te r i o r s c r o t a l n e r v e s , b r a n c h e s o f t h e s u p e r f i ci a l p e r in e a l b r a n ch e s o f th e
p u d e n d a l n e r ve, a n d th e p er i n ea l b r a n c h o f t h e p o s te r i o r f e mo r al c u t an e o u s n e r v e ( Fi g s . 3 . 4 4 a n d 3 . 4 9A ) . S y m p a th e ti c
f i b e r s co n ve y e d b y th e se n e r v e s a s s is t i n t h e t h e r m o r e g u l a ti o n o f t h e te s te s (s e e C h a p t e r 2 ) , st i m u l at i n g c o n t r a ct i o n o f
t h e s m o o th d a r to s m u s cl e in r e sp o n se t o co l d o r s ti m u l a ti n g th e s cr o ta l sw ea t g l a n d s w h i l e in h i b i ti n g c o n t r a c ti o n o f t h e
d a r to s m u s cl e in r e sp o n se t o ex c e ss iv e w a r m t h .
Di st e n sio n o f t h e Sc r o t um
T h e s cr o t u m i s e a si l y d is t en d e d . I n p er so n s w i t h l a r g e in d i r e ct in g u i n a l h e r n ia s , f o r e xa m p l e (s e e C h a p t e r 2 ) , th e
in te s ti n e m a y en te r t h e sc r o t u m , m a ki n g it a s l a r g e a s a s o cc e r b a ll . S i m i la r l y , in f la m m a ti o n o f t h e te s te s (o r ch i ti s ),
a ss o ci a t ed w i th m u m p s, b le e d i n g i n t h e s u b c u t a n e o u s ti s su e , o r ch r o n i c l y m p h a t ic o b s tr u ct i o n ( as o c cu r s i n t h e p a r a s it i c
d i se a s e e l e p h a n t i a si s) , m a y p r o d u c e a n e n l a r g e d s cr o t u m .
P al p a t io n o f t h e T es t e s
T h e s o ft , p l i a b le s ki n o f t h e s cr o t u m m a ke s it e a sy t o p a lp a t e th e t e st e s a n d th e s t r u c tu r e s r e l a te d t o th em ( e. g . , th e
ep id id ym i s a n d d u c t u s d e f er e n s) . T h e l e ft te s ti s co m m o n l y li e s a t a mo r e i n f e r i o r le v e l t h a n d o e s t h e r i g h t o n e .
T h e s cr o t u m i s a d y n a m i c, f i b r o m u sc u l a r cu ta n eo u s s a c f o r t h e t es t es a n d e p i d i d y m id es . I t s i n t e r n a l su b d i v is i o n b y a
se p t u m o f d a r t o s f a s ci a is d e m a r ca t e d e xt e r n a l ly b y a m ed ia n sc r o ta l r a p h e. T h e a n te r i o r a s p e ct o f th e s cr o tu m i s s e r v e d
b y an te r i o r s cr o t a l b lo o d v e s se l s a n d n e r v e s, c o n t in u a t io n s o f e x te r n al p u d e n d a l b l o o d v es s el s an d b r a n ch es o f th e lu mb a r
n e r v e p le x u s ; t h e p o s t er i o r a s p e ct o f th e s cr o tu m i s s e r v e d b y p o st e r i o r sc r o t al b l o o d v e ss e ls a n d n er ve s , co n ti n u a ti o n s
o f i n te r n a l p u d e n d a l b l o o d v es s el s an d b r a n ch es o f th e s a c r a l n er v e p l e xu s. S ym p a t h e t ic i n n e r v a t io n o f s m o o th d a r to s
m u s cl e an d s w e a t g l a n d s a s si st s th er m o r e g u l at i o n o f th e t e st e s.
P e n is
T h e p e n i s i s t h e m a l e c o p u l a t o r y o r g a n a n d , b y c o n v e y in g th e u r e th r a , p r o v i d e s t h e co m m o n o u tl e t f o r u r in e an d s em e n
( F ig s . 3 . 4 6 , 3 . 4 8 , a n d 3 . 4 9 ). T h e p e n i s c o n s i st s o f a r o o t , b o d y , a n d g l a n s . I t i s co m p o s e d o f th r e e c y li n d r ic a l b o d i es o f
e r e c ti l e c a v e r n o u s t is su e : t h e p a i r ed co r p o r a ca v e r n o s a d o r s al l y a n d
P .4 54
s i n g l e c o r p u s sp o n g i o s u m v en tr al l y . (N o t e th at i n th e an a to m i ca l p o s it i o n , t h e p e n i s i s er ec t ; w h e n th e p e n i s i s f l a c ci d ,
i t s d or su m i s d ir ec t ed an te r i o r l y . ) E a c h c a ve r n o u s b o d y h a s a n o u t e r f ib r o u s c o v e r in g o r c ap su le , t h e tu n i ca a l b u g i n e a
( F ig . 3 . 4 8 C ) . S u p e r f ic i al t o t h e o u te r c o ve r i n g i s th e d e e p f a s ci a o f th e p e n is ( B u c k f as c ia ) , th e c o n t i n u at i o n o f th e d ee p
p e r in e al f a sc i a t h a t f o r m s a s tr o n g m em b r a n o u s co v e r i n g f o r t h e c o r p o r a ca v e r n o s a a n d c o r p u s s p o n g io s u m , b i n d in g th e m
t o g e t h e r (F i g . 3 . 4 8C & D ) . T h e co r p u s sp o n g i o su m co n ta i n s th e s p o n g y u r e th r a . T h e c o r p o r a ca v e r n o s a a r e fu se d w it h
e a c h o t h e r i n th e me d i a n p la n e, e x c ep t p o s te r i o r l y w h e r e th e y s e p a r a te t o f o r m t h e c r u r a o f th e p e n is ( Fi g s . 3 . 4 7 a n d
3 . 5 0 ). I n te r n a ll y , th e c a v e r n o u s t is su e o f t h e c o r p o r a i s s ep a r a te d ( u s u a l ly i n c o m p le t e ly ) b y t h e s e p t um p e ni s (F i g .
3 .48C) .

08-May-15
Page 98 of 121
F i g u r e 3. 4 8 . P e n i s a n d s c r o t um . A . T h e u r e th r a l s u r f a c e o f t h e ci r c u m c is e d p e n i s is sh o w n . T h e sp o n g y u r e t h r a i s
d e e p t o th e c u t a n e o u s p e n i l e r a p h e . T h e s cr o t u m i s d iv i d e d i n t o r ig h t a n d le f t h a l ve s b y th e c u t a n e o u s sc r o t a l r a p h e ,
w h i ch i s co n ti n u o u s w i th th e p en il e a n d p e r i n e a l r a p h e s . B . T h e d o r su m o f t h e c ir c u m c i se d p e n is a n d t h e a n t e r io r
s u r f a c e o f t h e sc r o t u m a r e sh o w n . T h e p e n i s c o m p r i se s a r o o t, b o d y, a n d g l a n s . C. T h e p e n i s c o n t a in s t h r e e e r e ct i le
m a ss e s: tw o co r p o r a ca v e r n o s a an d a co r p u s sp o n g i o su m (c o n t a in in g th e sp o n g y u r e t h r a ) . D . T h e s k in o f t h e p e n is
e x te n d s d i s ta l l y a s th e p r ep u c e, ov e r l a p p i n g t h e n ec k an d c o r o n a o f th e g la n s. E . A n u n ci r c u m c is e d p e n i s .
T h e r o o t o f th e p e n i s ( L . r a d i x p e n i s) , th e a t t ac h e d p a r t, c o n s i st s o f t h e cr u r a , b u l b , a n d i sc h i o ca v e r n o s u s a n d
b u l b o s p o n g io s u s m u s cl e s ( Fi g . 3 . 4 6 ). T h e r o o t i s l o ca t e d i n th e su p e r f ic i al p e r i n e a l p o u c h , b e t w e e n t h e p e r i n e a l
m e m b r a n e s u p er io r l y an d t h e d e e p p e r i n e a l f a s ci a in f e r io r l y . T h e c r u r a a n d b ul b o f t h e p e ni s co n ta i n m a s se s o f e r e c ti l e
t i ss u e . E ac h
P .4 55
c r u s i s a t ta c h e d t o th e i n f e r i o r p a r t o f t h e i n t e r n a l su r f a ce o f th e c o r r e s p o n d i n g is c h i a l r a m u s (F i g . 3 . 3 9D ), a n te r i o r to t h e
i s ch ia l t u b e r o s it y . T h e e n l a r g e d p o s te r i o r p a r t o f th e b u l b o f th e p e n is i s p e n e t r a te d s u p er io r l y b y th e u r e th r a , co n ti n u in g
f r om i ts i n t er me d i a t e p ar t ( Fi g . 3 . 4 9B ).

08-May-15
Page 99 of 121
F i g u r e 3. 4 9 . M a l e p e r i ne u m a nd st r u c tu r e o f p e n i s. A . T h e a n a l ca n a l i s s u r r o u n d ed b y t h e e x te r n al a n a l
s p h i n c t er , w i th a n is c h i o a n a l f o s s a o n ea c h s id e . T h e in f e r io r a n a l ( r e ct a l) n e r v e b r a n c h e s fr o m t h e p u d e n d a l n e r v e at
t h e e n t r a n c e t o th e p u d e n d a l c a n a l a n d , w it h t h e p e r i n e a l b r a n c h o f S 4 , s u p p l ie s th e e x te r n a l a n a l sp h i n c te r . B . T h e
c o r p u s s p o n g i o s u m h a s b e e n se p ar at e d f r o m th e c o r p o r a c a ve r n o sa . T h e n a tu r a l f l e xu r e s o f t h e p e n i s a r e p r es e r v ed .
T h e g la n s p e n is f it s l i ke a c ap o ve r t h e b l u n t e n d s o f th e co r p o r a c a v er n o s a.
T h e b o d y o f t h e p e ni s is t h e f r e e p e n d u l o u s p a r t th at i s s u s p e n d e d f r o m t h e p u b ic s ym p h y si s ( Fi g s . 3 . 4 6 a n d 3 . 4 8B ) .
E x ce p t f o r a f e w f i b e r s o f th e b u l b o sp o n g i o s u s n e a r th e r o o t o f th e p en is a n d t h e i sc h i o c a ve r n o su s t h a t em b r ac e th e
c r u r a , th e b o d y o f t h e p e n i s h a s n o m u s cl e s. T h e p e n i s c o n s is t s o f t h i n s ki n , c o n n e ct iv e ti s su e , b l oo d a n d l ym p h a ti c
v e s se l s, f a s ci a , t h e co r p o r a c a v e r n o s a , an d t h e co r p u s sp o n g i o su m c o n t a i n i n g t h e s p o n g y u r et h r a ( Fi g . 3 . 4 8 C ) . Di s ta l ly ,
t h e c o r p u s s p o n g io s u m e x p a n d s to f o r m t h e co n ic a l g l a ns o f th e p e n i s, o r h e ad o f t h e p e n is (F ig s. 3 . 4 8 A , B, & D a n d
3 . 4 9 B ) . T h e m a r g i n o f th e g la n s p r o je c ts b e y o n d t h e e n d s o f th e c o r p o r a
P .4 56
c a v e r n o s a t o f o r m th e c o r o na o f t he g la n s . T h e c o r o n a o v er h a n g s a n o b l i q u e l y g r o o v ed co n st r i ct io n , th e ne c k o f th e
g l a ns , w h i ch se p a r a t es t h e g l an s f r o m t h e b o d y o f th e p en i s. T h e s l it - li k e o p en in g o f th e s p o n g y u r e t h r a , t h e ex t e r n a l
u r e th r a l o r i f i ce ( me a t u s ), i s n e a r th e t ip o f t h e g l a n s .

08-May-15
Page 100 of 121
F i g u r e 3. 5 0 . V e s se l s a n d n e r v e s o n d o r s um o f p e ni s a nd co nt e nt s o f s p e r m a t ic co r d . T h i s d i s se c ti o n o f t h e
p e n is a n d s p e r m a ti c c o r d s h o w s t h e i r ve s se l s a n d n e r v e s. T h e sk i n , i n c lu d i n g t h e s cr o t u m , h as b e e n r e m o v ed . T h e
s u p e r f i ci a l (d a r t o s ) f a sc i a c o v e r in g t h e p e n i s h a s a l so b e e n r e m o v e d to e x p o s e t h e m i d li n e d ee p d o r sa l ve i n a n d th e
b i l a te r a l d o r sa l a r t er i e s a n d n e r v e s o f t h e p e n i s. T h e tr i a n g u l a r su sp e n so r y l ig a me n t o f th e p e n i s a t ta c h e s t o t h e
p u b i c s y mp h y si s an d b l e n d s w i t h th e d e ep fa s c ia o f th e p e n i s.
T h e sk i n o f th e p e n i s i s t h i n , d a r kl y p i g m e n t ed r el a t iv e to a d j a c en t s k in , a n d c o n n ec t ed to t h e tu n i ca a l b u g in e a b y l o o se
c o n n e ct i ve t is s u e . A t t h e n ec k o f t h e g l a n s , th e sk i n a n d f a s ci a o f th e p en is a r e p r o l o n g e d a s a d o u b l e la y e r o f sk i n , t h e
p r e p uc e (f o r e s ki n ), w h i ch i n u n c i r cu mc i se d m a l e s c o ve r s th e g la n s t o a va r i a b l e e x t en t ( Fi g 3 . 4 8 E ). T h e f r e n ul u m o f th e
p r e p uc e is a m ed ia n f o l d t h a t p a ss e s f r o m t h e d e e p la y e r o f th e p r ep u c e t o th e u r e th r a l s u r fa c e o f t h e g l a n s (F i g . 3 . 4 8A
& D ).
T h e s us p e n s o r y li g a m e nt o f th e p e n i s i s a c o n d e n sa t io n o f d e ep f a s ci a t h a t a r i s es f r o m th e a n te r i o r su r f a ce o f th e
p u b i c sy m p h y s is ( Fi g . 3 . 5 0 ) . T h e l ig a me n t p a s s es i n f e r io r ly a n d s p l it s to f o r m a sl i n g t h a t i s a tt a ch ed to t h e d e e p f as c ia o f
t h e p e n is a t t h e j u n c t io n o f i t s r o o t a n d b o d y. T h e f ib er s o f th e s u s p e n so r y l ig a m e n t a r e sh o r t a n d ta u t, a n c h o r in g th e
e r e c ti l e b o d i es o f th e p en i s t o th e p u b i c s y m p h y s is . T h e f u nd i f o r m l i g a m e n t o f t he p e ni s is a n i r r e g u l a r m a ss o r
c o n d e n s at i o n o f co l l a g e n a n d e l a st i c f i b e r s o f t h e s u b c u t a n e o u s ti s su e t h a t d e sc e n d s i n t h e m id l i n e f r o m th e l i n e a a lb a
s u p e r io r t o th e p u b i c sy m p h y s is . T h e l i g a m en t s p l i ts to s u r r o u n d t h e p e n i s a n d t h e n u n i te s an d b l e n d s i n f e r io r ly w i t h th e
d a r to s f a sc i a f o r m i n g t h e s cr o t a l s e p t u m . T h e f i b e r s o f t h e f u n d i fo r m l i g a m en t a r e r e l at i ve l y lo n g a n d l o o s e a n d li e
s u p e r f ic i al ( an te r i o r ) to t h e su sp en so r y l i g a me n t.
A r te r ia l S u p p ly of th e Pe n is
T h e p e n i s i s su p p l ie d m a i n l y b y b r a n c h e s o f t h e i n t er n a l p u d e n d a l a r t er ie s (F ig s. 3 . 4 8 C & D a n d 3 . 5 0 ; T a b le 3 . 8 ) .
D o r sa l a r t er ie s o f th e p e n i s: r u n o n e a ch si d e o f th e d e ep d o r sa l v ei n i n t h e d o r s a l g r o o v e b et w e e n t h e c o r p o r a
c a v e r n o s a , su p p l yi n g th e f i b r o u s t is s u e a r o u n d th e c o r p o r a c a v er n o sa , t h e c o r p u s s p o n g i o s u m a n d s p o n g y u r e th r a ,
a n d t h e p e n i le s ki n .
D e e p a r t e r i e s o f t he p en i s : p ie r c e t h e c r u r a p r o x i m a ll y a n d r u n d i st a l ly n e a r t h e ce n te r o f th e c o r p o r a c a ve r n o sa ,
s u p p l yi n g th e e r e c ti l e t i ss u e i n th e se s tr u ct u r e s .
P .4 57
A r t e r i e s o f t h e b ul b o f t h e p e ni s : s u p p l y t h e p o s te r i o r ( b u l b o u s) p a r t o f t h e co r p u s sp o n g i o su m an d t h e u r e t h r a
w i th in it a s w e l l a s th e b u l b o u r et h r al g l a n d .
I n a d d i ti o n , su p e r f ic i a l a n d d e e p b r a n ch e s o f th e e x t e r n a l p ud e nd a l a r t e r i e s su p p l y t h e p e n i l e sk i n , a n a s to m o s in g
w i th b r a n c h e s o f t h e i n t er n a l p u d e n d a l a r t e r ie s .
T h e d e e p a r te r i e s o f t h e p e n i s a r e t h e m a in v e s se l s s u p p ly i n g t h e c a ve r n o u s sp a c e s i n t h e e r e ct i le ti s su e o f t h e c o r p o r a
c a v e r n o s a a n d a r e , th er ef o r e , i n v o l ve d i n t h e e r e ct i o n o f th e p e n i s. T h e y g i v e o ff n u m e r o u s b r a n c h e s th a t o p e n d ir e c tl y
i n to t h e ca v e r n o u s s p a c es . W h e n th e p en is i s f l a cc id , th e se a r te r i e s a r e c o il e d , r e s tr i c ti n g b lo o d f l o w ; th e y a r e c al l e d h e l i c i ne a r t e r i e s o f t he p en i s ( G . h e l ix , a co i l ).

08-May-15
Page 101 of 121
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Pe n is
B lo o d fr o m t h e c av e r n o u s s p a c e s i s d r a in ed b y a v e n o u s p l e x u s th at j o in s t h e d e e p d o r s a l ve i n o f t h e p e ni s in th e d e ep
f a s c ia ( Fi g s . 3 . 4 8C a n d 3 . 5 0 ) . T h i s v e i n p a s se s b e tw ee n th e l a m in a e o f t h e su s p e n s o r y l i g a m en t o f t h e p e n i s , in f er i o r t o
t h e a r c u a t e p u b i c l i g a m e n t a n d a n t e r io r t o th e p e r in e al m e m b r a n e , t o e n te r t h e p e lv i s , w h e r e i t d r a i n s i n t o t h e p r os t a ti c
v e n o u s p le x u s . B l o o d f r o m th e s u p er fi c ia l co v e r i n g s o f th e p en i s d r a i n i n t o th e su p e r f ic i a l d o r s a l ve i n (s ), w h i ch d r a i n (s )
i n to t h e su p e r f ic i a l e x te r n a l p u d e n d a l v ei n . S o m e b lo o d a l s o p a ss e s t o th e i n t e r n a l p u d en d a l ve i n . L y m p h f r o m t h e s ki n o f
t h e p e n is d r a i n s in it i a ll y to t h e su p e r f ic i a l i n g u i n a l l y m p h n o d e s, t h a t f r o m t h e g l a n s a n d d i s ta l sp o n g y u r e t h r a d r ai n t o
t h e d e e p i n g u i n a l a n d e xt e r n a l il i a c n o d e s, a n d th a t f r o m th e c a v e r n o u s b o d i e s a n d p r o x i ma l s p o n g y u r et h r a d r ai n t o t h e
i n te r n a l i li a c n o d e s ( Fi g . 3 . 4 7 ; T a b l e 3 . 6 ).
I n n e rv a t io n o f th e P e n is
T h e n e r v e s d e r i v e f r o m t h e S 2 S 4 s p i n a l c o r d s e g m e n t s a n d sp i n a l g a n g li a , p a s si n g th r o u g h th e p el v ic s p la n ch n i c a n d
p u d e n d a l n e r ve s , r e sp ec t iv e ly ( Fi g . 3 . 5 1 ) . S e n s o r y a n d s y mp a th et i c i n n er va t io n is p r o v i d e d p r i m a r il y b y th e d o r sa l n e r v e
o f t h e p e n i s , a te r m i n a l b r a n c h o f th e p u d e n d a l n er ve, w h i ch a r i s e s i n t h e p u d en d a l ca n a l a n d p a ss e s a n t e r i or ly i n t o t h e
d e ep p e r in e al p o u ch . I t t h e n r u n s to t h e d o r s u m o f th e p e n i s, w h e r e it r u n s l a te r a l to t h e d o r s a l a r t e r y ( Fi g s . 3 . 4 8C a n d
3 . 5 0 ). I t s u p p l i e s b o t h t h e s ki n a n d g l a n s o f t h e p e n i s . T h e p e n i s is r i ch ly p r o v i d e d w i t h a va r i e ty o f se n so r y n e r v e
e n d i n g s , e sp ec i a ll y th e g l a n s p e n i s . B r a n c h e s o f t h e i l io i n g u i n a l n e r ve s u p p ly t h e sk i n a t t h e r o o t o f t h e p e n is . C a v e r n o u s
n e r v es , c o n v e yi n g p a r a sy m p a t h e ti c fi b e r s in d e p e n d en tl y f r o m t h e p r o s t a ti c n e r ve p l e x u s , in n e r v a te th e h e li c in e ar te r i e s o f
t h e e r e c ti le t is s u e . T h e s e xu a l f u n ct i o n s o f t h e p e n is a r e e x p l a i n e d u n d e r E r ec t io n , E m i ss io n , a n d E ja c u l a ti o n , l a te r
i n t h i s ch a p te r .
F i g u r e 3. 5 1 . N e r v e s o f p e r i n eu m . T h e p u d e n d a l n e r ve c o n v e ys th e ma j o r i ty o f s en so r y , s y mp a th et i c, a n d so m a t ic
m o to r f i b e r s to t h e p e r i n e u m . A l t h o u g h o r i g i n a t in g f r o m th e s a m e s p i n a l co r d se g m e n t s f r o m w h i ch t h e p u d e n d al
n e r v e i s d e r i v ed , th e p a r as y m p a th e ti c f i b e r s o f t h e c a ve r n o u s n e r v es c o u r s e i n d e p e n d e n t l y o f t h e p u d e n d a l n e r v e .
W i th th e e x c ep ti o n o f t h e ca v e r n o u s n er v e s , p a r a sy m p a t h e ti c f ib e r s d o n o t o c cu r o u t si d e o f th e h ea d , n e ck , o r
c a vi t ie s o f t h e t r u n k. T h e ca v e r n o u s n e r v e s a r i s e f r o m t h e p r o s ta t i c p l e x u s o f m a l es a n d f r o m t h e v es i ca l p l ex u s o f
f e m a le s . T h e y te r m i n a te o n th e a r t e r io v e n o u s a n as t o mo s e s a n d h e l ic i n e a r te r i e s o f t h e e r ec t il e b o d i e s, w h i ch , w h en
s ti m u l a te d , p r o d u c e e r ec t io n o f t h e p e n is o r e n g o r g em e n t o f th e c l it o r i s a n d ve s ti b u la r b u l b in f em a l e s.
P .4 58
Hy p o s p a d ia s
Hy p o s p a d i a s i s a co m m o n c o n g en i ta l an o m a ly o f th e p en i s, o c cu r r i n g i n 1 in 3 0 0 n e w b o r n s . I n t h e si m p l e st a n d m o s t
co m m o n f o r m , g l a n u la r h yp o sp a d ia s , th e e x t er n a l u r e th r a l o r i f i ce i s o n t h e v e n t r a l a s p e ct o f th e g la n s. I n o th e r i n f a n ts ,
th e d ef e c t i s i n t h e b o d y o f t h e p e n i s ( p e n i l e h y p o sp a d ia s ) ( Fi g . B 3 . 2 8 ) , o r in th e p e r i n e u m ( p e n o s c r o ta l o r sc r o t a l
h y p o s p a d i a s) . H e n c e , th e e x t er n a l u r e th r a l o r i f i ce i s o n t h e u r et h r a l s u r f a ce o f t h e p e n i s. T h e em b r yo l o g i c al b a s is o f

08-May-15
Page 102 of 121
g la n u l a r a n d p e n il e h y p o s p a d i a s i s f a i lu r e o f t h e u r o g e n i ta l f o ld s t o fu se o n t h e v e n t r a l s u r f a c e o f t h e d e v e lo p in g p e n i s
a n d f o r m th e s p o n g y u r e th r a . T h e e m b r y o lo g ic a l b a si s o f s cr o ta l h y p o s p a d i as i s f a i lu r e o f t h e l a b io s c r o ta l f o ld s t o f u s e a n d
f o r m t h e s cr o t u m . T h e c a u s e o f h y p o sp ad ia s is n o t cl e a r l y u n d e r s to o d , b u t it a p p e a r s to h av e a mu l ti f a ct o r i al o r i g i n ( i. e . ,
g e n e ti c an d e n v i r o n m e n t a l f a c to r s a r e i n vo l v e d ). C lo s e r e la t iv e s o f p at i e n t s w i t h h y p o s p a d i a s a r e m o r e li k e ly t h a n t h e
g e n e r a l p o p u l a ti o n t o h a v e th e a n o ma l y . I t i s g en e r a ll y b e li e v ed th a t h y p o s p a d i a s i s a s s o ci a te d w it h a n i n a d eq u a t e
p r o d u c t io n o f a n d r o g e n s b y t h e f et a l t e st e s. D i f fe r e n ce s in th e t im i n g an d d e g r e e o f h o r m o n a l i n s u f f ic i e n c y p r o b a b l y
a c c o u n t f o r th e d if f e r e n t ty p e s o f h y p o s p a d i as (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ) . T h e l e ss co m m o n b u t m o r e s ev e r e f o r m s o f
h y p o sp a d i as , i n w h ic h t h e e x te r n al u r et h r a l o r i f ic e is lo c a te d o n th e p en i le b o d y o r i n t h e p e r i n e u m , m a y i n t e r f e r e w i th
n o r m a l u r in a ti o n i n t h e u s u a l m a le s ta n d in g p o s it i o n . ( W a ls h , 1 9 9 8 )
P h im o si s, P a ra p him o s is, a n d C ir cu m c is io n
T h e p r e p u ce o f th e p en i s i s u su a ll y su ff i c ie n tl y e l a st i c f o r i t t o b e r e tr a c te d o v e r th e g la n s p e n is . I n s o m e m a l e s, i t f i t s
t i g h t l y o v e r th e g la n s a n d ca n n o t b e r et r a c te d e a si l y ( p h im o s is ) i f a t a l l. A s t h e r e a r e mo d if i e d se b a c e o u s g l an d s in th e
p r e p u c e , th e o i l y s e cr et i o n s o f c h e e s y c o n s is t en c y ( sm e g m a) f r o m t h e m a cc u m u l a t e i n t h e p r e p u ti a l s a c , l o ca t ed
b e tw e e n t h e g l a n s a n d p r ep u c e, ca u s i n g i r r i ta t i o n . I n s o m e m a l e s, r e t r a ct i o n o f th e p r e p u c e ov e r t h e g l a n s c o n s t r ic t s t h e
n e ck o f th e g la n s s o m u c h th a t t h e r e is i n t er fe r e n ce w i t h th e d r a in a g e o f b lo o d an d t is su e fl u id . I n p a t ie n t s w i th t h i s
c o n d it i o n ( p a r a p h i m o si s ) t h e g l a n s ma y e n l a r g e so m u c h t h a t th e p r e p u c e ca n n o t b e d r a w n o v e r it . C ir c u m c is i o n i s
c o m m o n l y p e r f o r me d i n s u c h c a se s . C i r cu m c i s io n, s u r g ic a l e x c is io n o f th e p r ep u c e, i s th e m o s t c o m m o n l y p er f o r m e d
m i n o r s u r g ic a l o p e r a ti o n o n m a l e in f an ts . A l th o u g h it i s a r e l ig i o u s p r a c ti c e i n I s l a m a n d Ju d a i sm , i t i s o f t e n d o n e
r o u t in el y f o r n o n - r e l ig io u s r e a s o n s ( a p r e f e r e n c e u su a ll y ex p l a i n e d i n t er m s o f tr a d i t io n o r h y g i e n e ) i n N o r th A me r i c a . I n
a d u l ts , c ir c u m c is i o n i s u su a ll y p e r f o r m ed w h e n p h i m o si s o r p ar ap h i m o si s i s p r e se n t.
F i g u r e B 3 . 28
T h e p e n i s i s th e m a l e c o p u la t o r y o r g a n a n d c o m m o n f i n a l co n ve y o r o f u r i n e a n d s e m en . I t i s fo r me d m a i n l y o f t h i n , m o b i l e
s k i n o v er l y i n g t h r e e cy l in d r i ca l b o d i e s o f e r e c ti le c a ve r n o u s ti s su e, t h e p a i r e d c o r p o r a ca v e r n o s a , a n d a s in g l e c o r p u s
s p o n g i o su m c o n t a i n i n g t h e sp o n g y u r et h r a . T h e er e c ti l e b o d i e s a r e b o u n d to g e th er b y d e e p f a s ci a o f th e p e n is , e x ce p t
p o st e r i or ly (a t th e r o o t) w h e r e t h e y s e p a r a t e i n t o th e cr u r a an d b u lb o f t h e p e n i s . T h e c r u r a a tt a c h to t h e i sc h i o p u b i c
r am i , b u t a l l p ar ts o f t h e r o o t a r e a t ta c h e d t o th e p er in ea l m e mb r a n e . A t th e j u n ct i o n o f r o o t a n d b o d y , t h e p e n i s i s
a t t ac h e d t o th e p u b i c sy p h ys i s b y t h e su sp en so r y l i g a m en t o f t h e p e n i s.
T h e is c h i o ca v e r n o s u s m u s cl e s e n s h e a t h t h e cr u r a , a n d t h e b u lb o sp o n g i o su s e n s h e a t h s th e b u l b , i ts m o st a n t er i o r f i b e r s
e n ci r c li n g th e m o s t p r o xi m a l p ar t o f th e b o d y (w h i ch o th er w is e h a s n o m u s cl e s) a n d d ee p d o r sa l v es s el s . T h e g l a n s o f t h e
p e n i s i s a d i s ta l ex p a n si o n o f t h e co r p u s sp o n g i o su m , w h ic h h as t h e ex t e r n a l u r e th r a l o r if i ce a t i t s t ip a n d a p r o j e ct i n g
c o r o n a t h a t o ve r h a n g s th e n e ck o f th e g la n s. U n le s s r e m o v e d b y ci r c u m c is io n , th e n e ck i s c o v er ed b y t h e p r e p u ce o r
f o r e s k in .
E x ce p t f o r sk i n n e a r i ts r o o t , th e p en is i s s u p p li e d m a in ly b y b r a n ch es o f th e i n t e r n a l p u d e n d a l a r te r i e s. T h e d o r sa l
a r t e r i es s u p p l y m o st o f th e b o d y a n d g l a n s , w h e r e a s th e d e e p a r t e r ie s su p p l y th e c a ve r n o u s ti s su e, t h e i r te r m i n a l h e l ic i n e
a r t e r i es o p e n i n g to e n g o r g e th e s i n u s e s w it h b lo o d a t a r te r i a l p r es s u r e , c a u s in g e r ec t io n . S u p er fi c ia l st r u ct u r e s d r a i n v ia
t h e s u p e r f i c ia l d o r s a l v e in to e x te r n al p u d e n d a l v ei n s , w h e r e as t h e er ec t il e b o d i e s d r a i n v i a th e d e e p d o r sa l ve i n t o th e

08-May-15
Page 103 of 121
p r o st a ti c ve n o u s p le x u s . S e n s o r y a n d s y mp a th et i c i n n er va t io n is p r o v i d e d m a in ly b y th e d o r s al n e r v e o f th e p en is , b u t t h e
h e li c in e a r t e r i es t h a t d ir e c tl y p r o d u ce e r e ct i o n a r e in n e r v a te d b y c av e r n o u s n e r v es , e xt e n s i o n s o f t h e p r o s t at i c n er v e
p le x u s .
P .4 59
P e r in e a l Mu sc le s o f th e M a le
T h e su p e r f ic i a l p e r i ne a l m u sc l e s, l o c a te d i n t h e su p e r f i ci a l p er in ea l p o u ch , in cl u d e t h e s u p e r f i ci a l t r a n s v e r se p e r i n e a l ,
b u l b o sp o n g i o s u s , a n d i sc h i o c a ve r n o su s m u s c le s (F ig . 3 . 4 9A ) . De t a il s a b o u t t h e a t ta c h m e n t s, i n n e r v at i o n , a n d a c t io n s o f
t h e s e m u sc l es a r e p r o v id ed in T a b le 3 . 9 . T h e s u p e r f ic i a l t r a n sv e r s e p e r i n e a l m u s cl e s a n d b u lb o sp o n g i o su s m u s c l es
j o i n t h e e xt e r n a l a n a l s p h in ct e r in a tt a ch in g c en tr a l l y t o th e p e r in e al b o d y , c r o s si n g t h e p e l v ic o u t le t li k e i n te r s ec t in g
b ea m s , su p p o r t i n g t h e p e r i n e a l b o d y t o a id th e p el v ic d i a p h r ag m i n s u p p o r t in g th e p e lv i c v i sc e r a . S im u lt a n e o u s
c o n t r a ct i o n o f th e su p e r f ic i al p e r i n e a l mu sc l es ( p lu s t h e d e e p t r a n s ve r s e p e r in e a l m u s c le ) d u r i n g p e n i le e r e ct i o n p r o v i d e s
a f i r m er b a se f o r th e p e n i s.
T h e b u l b o s p o n g io s u s m u s cl e s f o r m a co n st r i ct o r t h a t c o m p r e ss e s t h e b u lb o f t h e p e n is a n d t h e co r p u s sp o n g i o s u m ,
t h e r e b y a id in g i n e m p ty i n g t h e s p o n g y u r e th r a o f r e s id u a l u r i n e a n d / o r se m e n . T h e an te r i o r f i b e r s o f t h e b u l b o s p o n g i o su s,
e n ci r c li n g t h e m o s t p r o x i m a l p a r t o f th e b o d y o f t h e p e n i s , a ls o a ss i st er ec t io n b y i n c r e a s in g th e p r e ss u r e o n t h e e r e ct i le
t i ss u e i n th e r o o t o f t h e p e n i s. A t t h e sa m e ti m e , th e y a l so c o m p r e ss t h e d e e p d o r s a l v e in o f t h e p e n is , i mp ed in g v en o u s
d r a in ag e o f t h e c av e r n ou s s p a c e s a n d h e lp in g p r o m o t e e n la r g e m e n t a n d t u r g id i t y o f t h e p e n i s .
T h e is c hi o c a v e r n o s us m u s cl e s su r r o u n d th e c r u r a i n t h e r o o t o f t h e p e n is . T h e y f o r c e b l o o d f r o m t h e ca v e r n o u s s p a c es
i n t h e c r u r a i n t o th e d i s ta l p a r t s o f t h e co r p o r a c a v e r n o s a , w h i c h i n c r e as e s t h e t u r g i d i t y ( f ir m d i s te n s i o n ) o f t h e p e n is
d u r i n g e r e c ti o n . C o n t r a ct i o n o f th e i s ch io c a v er n o su s m u sc l es a ls o c o mp r e ss e s t h e tr i b u ta r i e s o f d e e p d o r s a l ve i n o f th e
p en is l ea v i n g t h e c r u s o f t h e p e n is , th e r e b y r es t r ic t in g v en o u s o u t f lo w f r o m t h e p e n i s an d h e l p i n g m a i n t a in th e e r e c ti o n .
B ec a u s e o f t h e i r f u n ct io n d u r i n g e r ec t io n an d t h e a ct iv i ty o f t h e b u l b o s p o n g io s u s su b s e q u e n t to u r i n a ti o n a n d e ja c u l a ti o n
t o e xp el t h e la s t d r o p s o f u r in e an d s em e n , t h e p e r i n e a l mu sc l e s a r e g e n e r a l ly m o r e d e ve l o p e d i n m a l es th a n i n f e m al e s .
P .4 60
I n a d d i ti o n t o th e ir b o n y o r ig in s, t h e v o lu n t a r y s u p e r f ic i al a n d d ee p m u sc l es o f th e p er in eu m ar e a l so a t ta c h e d t o th e
p e r in e al m e mb r a n e (b y w h i ch th ey a r e se p a r a t e d ) a n d th e p e r in e al b o d y. I n ad d i ti o n t o th e s p h in ct e r ic f u n ct i o n s o f t h e
e x t er n a l a n a l a n d u r e th r a l s p h in ct e r s f o r m a i n t a in in g f e ca l a n d u r in a r y c o n t i n e n c e , th e m a l e p e r in e al m u s cl e s f u n c ti o n a s
a g r o u p t o p r o v id e a b a s e f or th e p e n is a n d s u p p o r t f o r t h e p e r i n e a l b o d y (w h i ch in tu r n s u p p o r ts th e p el v ic d i a p h r ag m) .
T h e is c h i o ca v e r n o s u s a n d b u l b o sp o n g i o s u s m u sc l es b o t h c o n s tr i c t v e n o u s o u t f l o w f r o m th e e r e c ti l e b o d ie s to a s si s t
e r e c ti o n , s i m u l ta n eo u sl y p u s h i n g b lo o d f r o m t h e p e n il e r o o t i n t o th e b o d y . I n a d d i t io n , th e b u l b o s p o n g i o s u s mu sc l e
c o n st r ic t s a r o u n d t h e b u l b o f t h e p e n i s t o e xp r e ss th e f i n a l d r o p s o f u r i n e o r s e me n . B e ca u se o f th es e m u l ti p l e fu n c ti o n s,
t h e p e r i n e a l m u s cl e s a r e g e n e r a l ly r e l a ti v el y w e l l d e v e lo p ed in ma l e s. T h e p e r i n e a l m u s c le s a r e i n n e r va t e d b y m u s cu la r
b ra nc he s of t he pu de nda l ne rv e .
E re c tio n , Em is sio n , a n d Ej a cu la tio n

W h e n a m al e is s ti m u l a te d e r o t ic a l ly , a r t er i o v e n o u s a n a s to m o s e s, b y w h i ch b lo o d is n o r m a l ly a b l e t o b y p a s s t h e
em p ty p o te n t i a l s p a ce s o r si n u se s o f th e c o r p o r a c a ve r n o sa , a r e cl o s e d . T h e s m o o th m u sc l e i n t h e f i b r o u s
t r a b e c u l ae a n d co i l ed h e li c in e ar te r i es r e l ax e s (i s i n h ib it e d ) a s a r e su lt o f p a r a sy m p a t h e ti c st im u la t io n (S 2 S 4 t h r o u g h
t h e c av e r n o u s n e r v es f r o m th e p r o s t a ti c n e r v e p l e x us ) . C o n s e q u e n tl y , th e h e li c in e a r t e r i es st r a i g h t e n , e n l a r g i n g t h e i r
l u m i n a a n d al l o w i n g b lo o d t o f lo w in to a n d d i la t e t h e c a ve r n o u s sp a c e s i n t h e c o r p o r a o f th e p en is . T h e b u l b o sp o n g i o s u s
a n d is c h i o ca v e r n o s u s m u s cl e s c o m p r e ss v e in s e g r e s si n g fr o m t h e c o r p o r a ca v e r n o s a , i mp ed in g th e r e tu r n o f ve n o u s b lo o d .
A s a r e su lt , t h e co r p o r a ca v e r n o s a a n d c o r p u s sp o n g i o s u m b e co m e e n g o r g e d w i th b l o o d a t v e n o u s p r e s su r e , ca u s i n g t h e
e r e c ti l e b o d ie s to b e c o m e t u r g id (e n l a r g e d a n d r ig id ), a n d an e r e ct i o n o cc u r s .
D u r i n g e m i ss i o n , se m e n ( sp er m s a n d s e cr e t io n s) i s d e l iv e r e d t o th e p r o st a ti c u r e th r a th r o u g h th e e j a cu l at o r y d u c t s a f te r
p er i s ta l si s o f t h e d u ct u s d e f e r e n t es a n d s e m in a l g l a n d s. P r o s ta t i c f l u i d i s a d d e d t o th e se m i n a l f l u i d a s th e s m o o th mu sc l e
i n t h e p r o s t at e co n tr a c ts . E m i s si o n i s a s y mp at h e t i c r e s p o n s e (L 1 L 2 n er ve s ). D u r i n g ej a c u la t i o n , se m e n i s e x p e ll e d
f r o m t h e u r e t h r a t h r o u g h t h e ex t e r n a l u r e th r a l o r if i ce . E ja c u l a ti o n r es u l t s f r o m :
C lo s u r e o f t h e in te r n a l u r e th r al s p h i n c t er a t th e n e ck o f th e u r i n a r y b l ad d e r , a sy m p a t h e ti c r es p o n se ( L 1 L 2
n e r ve s ).
C o n t r a ct i o n o f th e u r e th r a l m u s c le , a p a r a s ym p at h e t ic r e s p o n s e ( S 2 S 4 n er ve s ).
C o n t r a ct i o n o f th e b u l b o s p o n g i o s u s mu sc l e s, f r o m t h e p u d en d a l n e r ve s (S 2 S 4 ).
A ft e r e ja c u l a ti o n , th e p e n is g r a d u a ll y r e tu r n s to a f la c c id s t at e (r e m is s i o n ), r e s u l ti n g fr o m s y mp a th et i c s ti m u l a ti o n , w h i c h
c a u s e s c o n s tr i c ti o n o f t h e sm o o t h m u s c le i n t h e co i l ed ar te r i es . T h e b u l b o s p o n g i o s u s an d i sc h i o c a ve r n o su s m u s c le s r el a x ,
a l l o w i n g m o r e b l o o d to b e d r ai n ed fr o m t h e c av e r n o u s s p a c e s i n t h e p e n i l e c o r p o r a i n t o th e d ee p d o r sa l v ei n .
W h e n a le s io n o f th e p r o st a ti c p le x u s o r ca v e r n o u s n e r ve s r e su lt s i n a n in a b il i ty t o ac h i e v e a n er e c ti o n ( i m p o t e n c e) , a
s u r g ic a l ly i mp la n te d , s e mi r i g i d o r i n f l a ta b l e p e n i le p r o s t h e si s m ay a s su me t h e r o l e o f t h e e r ec t il e b o d i e s, p r o vi d i n g th e
r i g i d i ty n ec e ss a r y to i n s e r t a n d mo v e t h e p e n i s w it h i n t h e v a g i n a d u r i n g in te r c o u r s e .

08-May-15
Page 104 of 121
T a b l e 3. 9 . M u s cl e s o f th e P e r in e u m
Mu s cle
O r ig i n
C o ur se a n d d i s t r i b u ti o n
I n n e r v a ti o n
M a in Ac t io n
E xt e r n a l a n d
S k in a n d f a sc i a
P a ss e s a r o u n d l a t er a l
I n f e r i o r an a l
C o n s tr i c ts a n a l c a n a l
s p h in ct e r
su r r o u n d i n g
a s p e ct s o f a n a l ca n a l,
(r e c ta l ) n e r ve ,
d u r i n g p e r i s ta l si s ,
a n u s ; c o c cy x
i n s e r ti o n i n t o p e r i n e a l
a b ra nc h of
r e s is t in g d e f e ca t io n ;
vi a
bod y
p u d en d a l
s u p p o r ts a n d f i x es
a n o c o cc y g e al
nerve
p e r i n e a l b o d y a n d p e l v ic
li g a m e n t
(S 2 S 4 )
floor
Ma l e : m e d i a n
M a le : su r r o u n d s l a t er a l
M a le : su p p o r t s a n d f ix e s
ra phe on
a s p e ct s o f b u lb o f p en i s
p e r i n e a l b o d y /p el v i c
ve n tr a l su r f a ce
a n d mo s t p r o x im a l p a r t
f l o o r ; c o m p r e ss e s b u l b o f
of bul b of
o f o f b o d y o f p e n i s,
p e n is to e x p e l l a s t d r o p s
p e n i s; p e r i n e a l
i n s e r ti n g i n to p e r i n e a l
o f u r i n e/ se m e n ; a ss i st s
body
m e m bra ne , dors a l
e r e ct i o n b y c o mp r e ss in g
B u l b o sp o n g i o s u s
a s p e ct o f co r p o r a
o u tf l o w v ia d e e p p e r i n e a l
s p o n g io s u m a n d
v e in a n d b y p u sh in g
c a ve r n o sa , a n d fa s c ia o f
Mu sc u l a r
b l o o d f r o m b u lb i n t o
b u lb o f p en is
(d e e p ) b r a n c h
b o d y o f p e n is
o f p er in ea l
Fe m a le :
F em a l e : p a s se s o n e a ch
pe ri ne a l bod y
s id e o f l o w e r v a g i n a ,
e n c l o si n g b u l b a n d
g r e a t e r ve s ti b u la r
g l a n d ; i n s er ts in to
I s c h i o ca v e r n o s u s
ne rv e , a
bra nc h of
p u d en d a l
nerve
(S 2 S 4 )
F em a l e : s u p p o r ts a n d
f i xe s p e r i n e a l b o d y /p e l v ic
f l o o r ; sp h in c te r o f
v a g i n a ; a s s is ts i n
e r e ct i o n o f cl i to r i s (a n d
p u b i c a r c h a n d fa s c ia o f
pe rh a ps b ul b of
c o r p o r a c av e r n o s a o f
v e st i b u l e ); co m p r e s se s
c li t o r is
g r e a t e r ve s ti b u la r g l a n d
Int e rna l
E m b r a ce s c r u s o f p e n i s
M a in ta i n s e r e ct i on o f
su r f a ce o f
o r c li t o r is , i n s e r ti n g
p e n is o r cl i to r i s b y

08-May-15
Page 105 of 121
is c h i o p u b ic
o n t o t h e in f er io r a n d
c o m p r e ss i n g o u tf l o w
ra m us a n d
m e d i a l a s p e ct s o f c r u s
v e in s a n d p u s h i n g b l o o d
is c h i a l
a n d to p e r i n e a l
f r o m th e r o o t o f p e n i s o r
tu b e r o si t y
m e m b r a n e m e d ia l t o
c li t o r is i n t o th e b o d y o f
c rus
p e n is o r cl i to r i s
S u p e r f i ci a l
P a ss e s a l o n g in f er i o r
t r a n s v er se
a s p e ct o f p o st e r i o r
p er i n ea l
b o r d er o f p er i n ea l
m e m b r a n e to p er in ea l
bod y
D e e p tr a n sv e r s e
Int e rna l
P a ss e s a l o n g su p e r io r
p er i n ea l
su r f a ce o f
a s p e ct o f p o st e r i o r
is c h i o p u b ic
b o r d er o f p er i n ea l
ra m us a n d
m e m b r a n e to p er in ea l
is c h i a l
b o d y a n d ex t e r n a l an a l
tu b e r o si t y
s p h i n c t er
E xt e r n a l u r e t h r a
s p h in ct e r
(C o m p r e ss o r
u r e t h r a p o r t i on
onl y )
Mu sc u l a r
(d e e p ) b r a n c h
S u p p o r t s a n d f ix e s
o f p er in ea l
p e r i n e a l b o d y /p el v i c f l o o r
ne rv e , a
t o su p p o r t
bra nc h of
a b d om i n o p el v i c v is c e r a
p u d en d a l
a n d r es i st i n c r ea s e d
nerve
i n t r a -a b d o m in al p r e s su r e
(S 2 S 4 )
S u r r o u n d s u r e th r a
Do r s a l n e r ve
C o mp r e ss e s u r et h r a t o
s u p e r i o r t o p er in ea l
o f p en i s o r
m a i n t ai n u r i n a r y
m e m b r a n e ; i n m a l e s, i t
cl i to r i s , th e
c o n t in e n c e; i n f e ma l e s,
a l so a s ce n d s a n te r i o r
te r m i n a l
u r et h r o va g i n a l s p h i n c te r
a s p e ct o f p r o st a t e; in
bra nc h of t he
p o r t i o n a l so c o m p r e ss e s
f e m a le s , so m e f ib er s
p u d en d a l
v a gi na
a l so e n c l o se v a g in a
nerve
( ure t hrov a gi na l
(S 2 S 4 )
s p h i n c t er )
P .4 61
Fe male Perineum
T h e f e m a l e p e r i ne u m i n c lu d e s t h e f e m al e e xt e r n a l g e n i ta l i a , p e r in e a l m u s c le s , a n d a n a l ca n a l.
F e m a le Ex te r n a l Ge n ita lia
T h e f e m a l e e x t e r n al g e n i ta l i a (F ig s. 3 . 5 2 , 3 . 5 3 , 3 . 5 4 , 3 . 5 5 ) i n cl u d e t h e m o n s p u b is a n d l a b i a m a j o r a (e n cl o si n g th e
p u d e n d a l c l ef t ), l a b i a m in o r a ( e n c l o si n g t h e v e st ib u l e ), c li t o r is , b u lb s o f t h e ve s ti b u le , a n d g r e a te r a n d le s se r v e st ib u l a r
g la n d s . T h e sy n o n y m o u s t e r m s v u lv a a n d p u d e n d u m i n c lu d e al l th e se p a r t s; th e t e r m p u d en d u m i s c o m m o n l y u se d
c l in i ca l ly . T h e v u lv a se r v e s:
A s s e n s o r y a n d e r e ct il e ti s su e f o r s e xu a l a r o u sa l a n d i n t e r co u r s e.
T o d ir ec t t h e f l o w o f u r i n e .
T o p r e ve n t e n t r y o f f o r e i g n ma t e r ia l i n t o t h e u r o g e n i ta l tr a c t .
M o n s P u b is
T h e m o n s p u b i s i s th e r o u n d e d , fa t ty e m in e n c e a n te r i o r to t h e p u b i c s ym p h y si s , p u b i c tu b e r cl e s , an d
P .4 62
P .4 63
s u p e r io r p u b i c r am i (F i g . 3 . 5 2 ) . T h e e m in e n c e i s f o r m e d b y a m a ss o f f at t y s u b c u t a n e o u s t is s u e (F ig . 3 . 5 3A ) . T h e a m o u n t
o f f a t in cr e a s es a t p u b e r t y a n d d e cr ea s e s a f t er m e n o p a u s e. T h e su r f a ce o f th e m o n s i s c o n t i n u o u s w it h t h e a n t e r io r
a b d o m in a l w al l . A f t er p u b e r t y, t h e m o n s p u b i s i s c o v er e d w it h c o a r s e p u b i c h a ir s .

08-May-15
Page 106 of 121
F i g u r e 3. 5 2 . F e m a l e ex t e r n a l g e ni t a li a . T h e l a b i a ma j o r a a n d m i n o r a a r e se p ar at e d t o s h o w th e v e s ti b u l e , i n t o
w h i ch t h e e x te r n al u r et h r a l o r i f ic e a n d t h e va g in a l o r i f i ce o p e n .

08-May-15
Page 107 of 121
F i g u r e 3. 5 3 . F e m a l e p e r i n eu m . A . A s u p e r f i ci a l d is s ec t io n o f t h e s u p e r f i ci a l p o u c h i s s h o w n . E n c ap su la t e d d i g i ta l
p r o c e ss e s o f f a t p a ss d e e p to t h e th i ck su p e r f i ci a l f a t ty ti s su e of t h e m o n s p u b is , l ar g e ly f i ll i n g t h e la b ia m a j o r a . T h e
p r e p u c e o f t h e cl i to r i s fo r ms a h o o d o v e r th e c l it o r i s. N o ti ce t h e i sc h i o a n a l f o ss a e l a te r a l to t h e a n a l ca n a l. B . T h i s
d e e p e r d i s se c ti o n o f th e su p e r f ic i a l p o u ch r e ve a l s t h e b u lb s o f th e v e s ti b u le a n d t h e g r e a t er ve s ti b u la r g l a n d s a n d
d u ct s . T h e in te r n a l p u d e n d al v e ss e ls a n d p u d e n d al n e r v e a r e sh o w n e m e r g i n g f r o m t h e p u d en d a l ca n a l .

08-May-15
Page 108 of 121
F i g u r e 3. 5 4 . F e m a l e p e r i n eu m . T h i s s u b c u t a n e o u s d i ss e ct i o n d e m o n s tr at e s t h e p o s t er i o r l a b i al v e ss e ls a n d n er ve s
( S 2 S 3 ), j o i n e d b y t h e p e r i n e a l b r a n c h o f th e p o st e r io r c u t a n e o u s n e r v e o f th e t h i g h (S 1 S 3 ) r u n n i n g a n te r i o r l y
a l mo s t to t h e m o n s p u b i s . T h e v es s e ls a n a st o m o se h er e w it h t h e e xt e r n a l p u d en d a l ve s se l s a n d th e t e r m i n a l b r a n c h e s
o f th e n e r v es o v e r la p p in g w i t h th o se o f t h e il i o in g u i n a l n e r v e (L 1 ). O n th e r i g h t s id e , th e r o u n d l i g a m en t o f t h e
u t e r u s te r m i n a t e s i n t h e f a t o f th e la b i u m m a j u s .
L a b ia M a jo ra
T h e la b i a m a jo r a a r e p r o m in en t f o l d s o f s k in th a t i n d i r e c tl y p r o v id e p r o te c ti o n f o r t h e u r e t h r a l a n d v a g i n a l o r if i ce s . E a c h
l a b i u m m a j u s la r g el y f il l ed w i th a f i n g e r - l ik e d i g i ta l p r o c e ss o f l o o se s u b c u t a n e o u s t is s u e co n ta i n i n g s m o o th
m u sc l e a n d th e t e r m in a ti o n o f t h e r o u n d l ig a m e n t o f th e u te r u s ( Fi g s . 3 . 5 3B a n d 3 . 5 4 ) p a ss e s i n f e r o - p o s te r i o r l y f r o m
t h e m o n s p u b i s t o w a r d t h e a n u s . T h e l a b i a ma j o r a l ie o n t h e s id es o f a ce n t r a l d e p r e ss i o n (a n a r r o w s li t w h e n t h e t h i g h s
a r e a d d u c te d ) , th e p u d e n d a l cl e f t , w i th in w h i c h a r e th e l a b i a mi n or a a n d v es t ib u l e ( Fi g . 3 . 5 2 ). T h e e x t er n a l a s p e c ts o f
t h e l a b i a m a j o r a i n th e ad u l t a r e c o ve r e d w it h p i g m e n t e d sk i n c o n t a in in g m a n y se b a c e o u s g l an d s an d a r e co v e r e d w i t h
c r i s p p u b ic h a i r . T h e i n t e r n a l a s p e c ts o f th e l a b i a ar e s m o o th , p i n k , a n d h ai r l e ss . T h e l a b i a a r e t h i ck e r a n t e r io r ly w h er e
t h e y j o in to f o r m th e a nt e r i o r c o m m i s s ur e. P o s te r i o r l y , in n u l l ip a r o u s w o m e n (n e ve r h av i n g b o r n e c h i ld r en ) t h e y m er g e
t o f o r m a r id g e , th e p o s te r i o r c o m m i ss u r e, w h ic h o v e r l ie s th e p er i n ea l b o d y a n d i s th e p o st e r io r l i mi t o f t h e v u l v a . T h i s
c o m m is s u r e u s u a l l y d i s a p p e a r s a f t e r th e f i r s t v a g i n a l b ir th .
F i g u r e 3. 5 5 . C l i to r i s. T h e su r r o u n d in g s o f t t is su e s h a ve b e e n r e m o v ed to r e v e al t h e p a r ts o f th e c l it o r i s. I n m an y
d e t a il s , th e c l it o r i s r e s em b le s th e s tr u c tu r e o f t h e p e n i s , o f w h i ch it i s a h o m o l o g , a l th o u g h i t is o f r e d u c e d sc a l e a n d
h a s n o a s so c i at i o n w i t h t h e u r e t h r a .
L a b ia M in o ra
T h e la b i a m in o r a a r e r o u n d e d f o l d s o f f a t -f r e e , h a i r l es s sk i n . T h ey a r e e n c lo s e d in th e p u d e n d a l c l ef t a n d i m m ed ia t e ly
s u r r o u n d th e v e s ti b u l e in to w h i ch b o t h th e ex t er n a l u r e th r a l a n d th e v a g i n a l o r i f ic e s o p e n . T h e y h a v e a c o r e o f s p o n g y
c o n n e ct i ve t is s u e co n ta i n i n g e r e c ti l e t i ss u e a t t h e i r b a s e a n d m an y s m a ll b l o o d v e ss e ls . A n te r i o r l y, t h e l a b ia m i n o r a f o r m
t w o l a m in a e . T h e m ed ia l la m i n a e o f ea c h s i d e u n i t e a s th e f r e nu l um o f t h e c l it o r is . T h e l a te r a l la m i n a e u n it e an te r i o r t o
( o r o f t en a n te r i o r a n d in f er i o r t o , th u s o ve r l a p p i n g a n d o b s cu r i n g ) th e g la n s o f th e cl i to r i s , fo r mi n g th e p r e p u c e
( f o r e sk i n ) o f th e cl i to r i s. I n yo u n g w o m en , e sp ec i al l y v i r g i n s , t h e la b i a m in o r a a r e c o n n e ct e d p o s te r i o r l y b y a s ma l l
t r a n s v e r se f o l d , th e f r e nu l u m o f th e l a b ia m i n o r a ( f o u r c h e tt e ). A lt h o u g h t h e i n t er n a l s u r f a c e o f e a c h l a b iu m mi n u s
c o n si st s o f t h i n m o i st sk i n , i t h a s t h e p i n k c o lo r t y p ic a l o f m u co u s m e m b r a n e a n d c o n t a i n s m a n y s e b a ce o u s g l a n d s a n d

08-May-15
Page 109 of 121
s e ns ory ne rv e e n di ngs .
C lito ris
T h e cl i t o r i s i s a n e r e ct il e o r g a n l o c at e d w h e r e t h e l a b i a m i n o r a m e e t a n t e r i o r ly . T h e c l it o r i s c o n s is t s o f a r o o t a n d a
b o d y, w h i ch a r e c o m p o s e d o f tw o c r u r a; tw o co r p o r a
P .4 64
c a v e r n o s a ; a n d t h e g la n s o f th e c l i to r is , w h i ch is co v e r e d b y a p r e p u c e (F i g s. 3 . 5 3 a n d 3 . 5 5 ). T o g et h e r , t h e b o d y a n d
g la n s o f t h e cl i to r i s ar e a p p r o xi m a te l y 2 c m i n l e n g t h a n d < 1 c m in d i am e t e r . I n c o n t r a st to t h e p e n i s , th e c l it o r i s i s n o t
f u n c ti o n a l l y r e l a te d t o th e u r e th r a o r to u r in a ti o n . I t f u n ct io n s s o l el y a s a n o r g a n o f se x u a l a r o u s a l. T h e cl it o r i s i s h i g h l y
s e n s i ti v e a n d e n l a r g e s o n t a c ti le s ti m u l a ti o n . T h e g l a n s of t h e c li t o r is i s t h e m o st h i g h l y in n e r v a te d p a r t o f th e c l it o r i s a n d
i s d e n s e ly su p p l i e d w i th se n s o r y e n d i n g s.
V e s ti b u l e
T h e ve s t ib u le i s t h e s p a ce s u r r o u n d e d b y t h e l ab ia m i n o r a i n t o w h i c h th e o r if i c es o f th e u r e th r a an d v a g i n a a n d t h e d u ct s
o f t h e g r e a t er a n d l es s er v e s ti b u l a r g l a n d s o p e n ( Fi g s . 3 . 5 2 a n d 3 . 5 3B ) . T h e e x te r n al u r et h r a l o r i f ic e is lo c a t ed 2 3 c m
p o st e r o in f e r io r t o th e g la n s o f t h e cl i to r i s an d a n t e r i or to t h e va g in a l o r i f ic e (F ig s. 3 . 5 2 a n d 3 . 5 3 A ). O n e a c h s id e o f t h e
e x t er n a l u re th r a l o r i f i ce a r e th e o p en in g s o f t h e d u ct s o f t h e p a r a ur et h r a l g l a nd s. T h e si z e a n d a p p e a r a n c e o f t h e
v a g in a l o r i f i ce v a r y w it h t h e c o n d i t io n o f t h e h ym e n, a t h i n a n u la r f o l d o f m u c o u s m e m b r a n e i m m ed ia t e ly w i t h i n t h e
v a g i n a l o r i f ic e su r r o u n d i n g t h e lu m e n . A f t er i t s r u p t u r e , o n l y r em n a n t s o f th e h y m en , hy m e n a l c a r u n cl e s (t a g s ), a r e
v i s ib l e . T h e s e r e mn a n t s d e m a r c a te th e va g i n a f r o m t h e ve s ti b u le . T h e h y me n h a s n o e st a b l is h e d p h y si o lo g ic a l f u n c ti o n . I t
i s co n si d e r e d p r i m a r i ly a d e v el o p m e n t a l v e st i g e , b u t i ts co n d i ti o n ( a n d t h a t o f t h e f r e n u lu m o f t h e l a b ia m i n o r a ) o ft e n
p r o v id e s cr it ic a l ev i d e n c e in ca s es o f ch il d a b u se a n d r a p e .
B u lb s o f th e Ve s tib u le
T h e b u l b s o f th e ve s ti b ul e a r e p a ir ed ma s s e s o f el o n g a te d e r e ct i le t is s u e , a p p r o x i m at e ly 3 c m in le n g t h (F i g . 3 . 5 3B ) .
T h e b u l b s l ie a lo n g t h e si d e s o f t h e v a g i n a l o r if i ce , s u p e r i o r o r d e e p t o (n ot w i t h i n ) th e l a b i a m i n o r a, i m m e d ia t e ly i n f e r i o r
t o t h e p e r in e a l m e m b r a n e ( se e Fi g . 3 . 4 0 C ) . T h e y ar e c o v er e d i n fe r i o r l y a n d l at e r a ll y b y th e b u l b o s p o n g i o s u s mu sc l e s
e x t en d i n g a l o n g t h e i r l en g t h . T h e b u l b s a r e h o m o l o g o u s w i t h t h e b u l b o f t h e p e n i s o f t h e co r p u s sp o n g i o su m .
Fe m al e C ir c um ci sio n
A l th o u g h il l eg al a n d n o w b e i n g a c t iv e ly d i s co u r a g e d in m o st co u n t r ie s , f e ma l e ci r c u m c is i o n is w i d e l y p r a ct i ce d i n s o m e
cu lt u r e s . T h e o p e r a t io n p e r f o r m e d d u r i n g ch il d h o o d r e m o ve s th e p r ep u c e o f t h e c li to r is a n d c o m mo n l y a l so r e m o v e s p a r t
o r a ll o f th e c l it o r i s a n d th e l a b i a mi n o r a. T h i s d i s f ig u r i n g p r o ce d u r e is th o u g h t t o in h i b i t s e xu a l a r o u sa l a n d g r at i f ic a ti o n .
Vu lva r T r a u m a
T h e h i g h ly v a sc u l a r b u l b s o f th e v e s ti b u l e a r e su sc e p ti b l e to d i s r u p t i o n o f v es s el s as t h e r e su lt o f tr a u ma ( e . g . , a th l et i c
in j u r i e s s u c h a s j u mp in g h u r d l e s, s e xu a l a s sa u lt , a n d o b st e tr i ca l i n j u r y ) . T h e s e i n j u r ie s o f te n r e s u l t i n v u l v a r h e m a to m a s
in th e l a b i a ma j o r a , f o r e x am p le .
V e s tib u la r Gla n ds
T h e g r e a t e r ve s t ib u la r g la n d s, a p p r o x im a t el y 0 . 5 cm i n d i a m et e r , a r e lo c a te d o n ea c h s id e o f t h e v es t ib u l e,
p o st e r o la t e r a l t o th e va g i n a l o r i f ic e an d i n f e r i o r to t h e p e r i n e a l m e m b r a n e ; th u s th ey a r e in th e s u p er fi c ia l p e r i n e a l p o u c h
( F ig . 3 . 5 3 B ) . T h e g r e a t er v e s ti b u l a r g l a n d s ( B a r th o li n g la n d s) a r e r o u n d o r o va l a n d a r e p a r t ly o v e r la p p e d p o s te r i o r l y b y
t h e b u l b s o f t h e ve s ti b u le, a n d li k e th e b u l b s, a r e p a r t i al l y s u r r o u n d e d b y th e b u l b o sp o n g i o s u s mu sc l es . T h e s l en d e r d u ct s
o f t h e s e g la n d s p a ss d e ep to t h e b u l b s o f th e v e s ti b u l e a n d o p en in to t h e v es t ib u l e o n ea c h s i d e o f t h e v a g i n a l o r i f i ce .
T h e se g l a n d s s e cr e t e m u cu s i n t o th e v e s ti b u l e d u r in g se x u a l a r o u s a l. T h e le s s e r ve s t ib u la r g la n d s a r e s ma l l g la n d s o n
e a c h s id e o f t h e v es t ib u l e t h a t o p e n i n t o it b e tw e en th e u r e th r a l a n d th e v a g i n a l o r i fi c e s. T h es e g l a n d s se c r e te m u c u s in to
t h e v e st i b u l e , w h ic h m o i st e n s th e l a b i a a n d v es t ib u l e.
In f ec t io n o f t h e G r ea t e r V es t ib ula r G la nd s
T h e g r e a t er v e s ti b u l a r g l a n d s a r e u s u a l ly n o t p a l p a b l e , b u t a r e s o w h en in f e ct e d . O cc l u s io n o f t h e v e st ib u l a r g l an d d u ct
ca n p r e d i sp o s e th e i n d iv i d u a l t o i n fe c ti o n o f t h e g l a n d . T h e g r e a te r v e st ib u l a r g l an d i s t h e s it e o r o r ig in o f m o s t v u l v a r
a d e n o c a r ci n o m a s . B a r t h o l in i ti s , i n f la m m a t io n o f t h e g r e a t er v e s ti b u l a r g l a n d s, m a y r es u l t fr o m a n u m b e r o f p a th o g e n i c
o r g a n i s ms . I n f e c te d g la n d s m a y en l ar g e to a d i a me t e r o f 4 5 c m an d i mp in g e o n t h e w a l l o f t h e r e ct u m . O c cl u s i o n o f
th e v e s ti b u l a r g l a n d d u c t w i t h o u t i n f e ct i o n c an r e su lt i n th e ac c u m u l a ti o n o f m u c i n ( B a r t h o l in cy s t) .
A r te r ia l S u p p ly of th e Vu lv a
T h e a b u n d a n t a r te r i a l s u p p l y t o th e v u l v a is f r o m th e e x te r n a l a n d in te r n a l p u d e n d a l a r te r i e s ( Fi g s . 3 . 5 3B a n d 3 . 5 4 ) . T h e
i n te r n a l p u d e n d a l a r te r y su p p l i e s m o st o f th e s k in , e xt e r n a l g e n i ta l i a , a n d p e r i n e a l mu sc l e s. T h e l a b i a l a r t e r ie s a r e
b r a n c h e s o f t h e i n t er n a l p u d e n d a l a r t e r y, a s a r e th o se o f th e c l it o r i s.
V e n o u s a n d L ym p h a tic Dr a in a g e of th e Vu lv a
T h e la b ia l ve i n s a r e tr i b u ta r i e s o f th e in te r n al p u d e n d a l v ei n s a n d a c c om p an y in g v ei n s ( L . ve n a e c o m it a n t e s) o f t h e
i n te r n a l p u d e n d a l a r te r y . V e n o u s e n g o r g e m e n t d u r i n g t h e e x ci t em e n t p h as e o f th e s e xu a l r e s p o n s e ca u se s an in cr ea s e in
t h e s iz e a n d c o n s i st e n c y o f t h e cl i to r i s an d t h e b u l b s o f th e v e st i b u l e . T h e c li t o r is b e c o me s tu r g i d , e lo n g a t in g in
a p p r o x im a t el y 1 0 % o f w o m e n . T h e vu lv a c o n t ai n s a r i ch n e tw o r k o f l y mp h a t ic v es s el s th at p a s s l a te r a l ly t o th e s u p er f i c ia l
i n g u i n a l ly m p h n o d e s ( Fi g . 3 . 5 6 ). T h e g l an s o f t h e cl i to r is a n d a n t e r i o r la b i a m in o r a m ay a l so d r a i n t o th e d e ep in g u i n a l

08-May-15
Page 110 of 121
n o d e s o r d ir e c tl y to t h e i n t er n a l i l ia c n o d e s .
I n n e rv a t io n o f th e V u lv a
T h e a n t er io r a s p e ct o f th e v u l v a (m o n s p u b i s, a n t e r i o r la bi a ) i s su p p l ie d b y d er i v a ti v e s o f th e lu m b a r p l ex u s: th e a n t er io r
l a b ia l n er ve s , d e r i v ed f r o m
P .4 65
t h e i l io i n g u i n a l n e r ve, a n d th e g en i ta l b r a n c h o f th e g e n i to f e m o r a l n e r ve . T h e p o st e r i or as p e c t o f t h e vu lv a i s s u p p li e d b y
d e r iv a t iv e s o f t h e sa c r a l p le x u s : t h e p e r i n e a l b r a n c h o f t h e p o st e r i o r cu ta n eo u s n er ve o f th e t h i g h la t e r a ll y an d t h e
p u d e n d a l n e r ve c en tr al l y ( Fi g s . 3 . 5 4 a n d 3 . 5 7 ; T a b l e 3 . 4 ) . T h e l a tt e r is th e p r i ma r y n e r v e o f th e p er i n eu m . I ts p o s t e r i o r
l a b ia l n er ve s ( te r m i n a l s u p er fi c ia l b r a n ch es o f th e p er i n ea l n e r v e) s u p p ly t h e la b i a ; d e ep a n d m u s cu la r b r a n c h e s o f t h e
p e r in e al n e r v e su p p l y th e o r i f i ce o f th e v a g i n a a n d su p e r f ic i a l p e r i n e a l mu sc l e s; a n d t h e d o r s a l n er v e o f th e c l it o r i s
s u p p l ie s d e e p p e r i n e a l m u s c le s a n d s e n s at i o n t o t h e c li t o r is . T h e b u l b o f th e v e st i b u l e a n d e r e ct i le b o d ie s o f t h e c li t o r is
r ec e i ve p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s v i a c a v er n o u s n e r v e s f r o m t h e u t er o va g i n al n e r v e p l ex u s. P a r a s ym p a t h e t ic s ti m u l a ti o n
p r o d u c e s i n c r e a s ed v a g i n a l se c r e ti o n , e r e c ti o n o f t h e cl i to r is , a n d e n g o r g e m en t o f e r e c ti le t is s u e in th e b u l b s o f t h e
v e s ti b u le .
F i g u r e 3. 5 6 . L y m p h a ti c d r a i n a g e o f v ul v a o r p u d e n d u m . T h e a r r o w s i n d ic a te t h e d i r e ct io n o f ly m p h f l o w t o th e
l y mp h n o d es .
Ad m in is t r a t io n o f P ud en d a l an d I li o ing ui na l N e r ve B lo c ks
T o r e li e v e p e r i n e a l p a i n d u r in g ch i ld b ir t h , p u d e n d a l ne r v e b l o c k a ne s t he s i a ma y b e p e r f o r m e d b y in j ec t in g a lo c a l
a n e st h e t ic a g e n t in to t h e t is s u e s s u r r o u n d in g th e p u d e n d a l n er ve ( Fi g . B 3 . 2 9 ). T h e i n je c ti o n i s m a d e w h e r e th e p u d e n d al
n e r v e c r o s se s th e l a t er a l a sp ec t o f t h e s a cr o s p i n o u s l ig a me n t, n ea r i t s a t ta c h m e n t to t h e is c h i a l s p i n e . T h e n ee d l e m a y b e
p a ss e d t h r o u g h t h e o ve r l y in g s ki n ( a s i l lu st r a te d ) o r , m o r e co m m o n l y p e r h a p s , t h r o u g h t h e v ag in a p a r a ll e l t o th e
p a lp a ti n g f i n g er . B e ca u se th e fe t u s 's h e a d i s u su a ll y st a ti o n e d w it h i n t h e l e ss e r p e lv i s a t th is st a g e , i t i s i m p o r t a n t t h a t
th e p h y si c ia n 's f in g e r is a l w a y s p o s i ti o n e d b e t w e e n t h e n e e d l e t i p a n d t h e b a b y ' s h ea d d u r i n g t h e p r o c e d u r e. T o a b o li s h
se n sa t io n fr o m t h e a n t e r io r p a r t o f t h e p e r i n e u m , a n i l io in g ui n a l n e r v e b l o ck i s p e r f o r m ed . W h e n p a t i en ts c o n t in u e to
co m p l a i n o f p a i n se n sa t io n a ft e r p r o p e r a d m i n i s tr a t io n o f a p u d e n d a l o r p u d e n d a l a n d i l io i n g u i n a l n e r v e b lo c k s, i t i s
u s u a l ly t h e r e su lt o f o ve r l a p p i n g i n n e r v a ti o n b y t h e p e r in e a l b r an ch a t t h e p o s te r i o r cu ta n eo u s n e r ve o f t h e th ig h . O th e r
ty p e s o f a n es t h e si a f o r ch i ld b ir t h a r e e x p l ai n ed a n d c o mp ar ed in th e c l in ic a l c o r r e l a ti o n ( b l u e ) b o x A n e st h e s ia f o r
C h il d b i r t h , in th is c h a p t er .

08-May-15
Page 111 of 121
F i g u r e B 3 . 29
P .4 66
F ig ur e 3 . 5 7. N e r v e s o f f e m a l e p e r i n e um . I n th i s v ie w , th e s k in , su b c u t a n e o u s ti s su e ( f a tt y a n d m e mb r a n o u s
l ay e r s ), a n d is c h i o a n a l f a t b o d i e s h av e b e e n r e m o v ed . Mo s t o f t h e a r e a an d m o st f e a tu r es o f th e p er in eu m ar e
i n n e r v a te d b y b r a n c h e s o f t h e p u d e n d a l n e r v e ( S 2 S 4 ) . T h e o r i g i n o f th e in fe r i o r a n a l n e r v e f r o m t h e p u d e n d a l
n e r v e is o b s cu r e d f r o m vi e w b y th e in f er io r m a r g i n o f t h e g l u t eu s m a x i mu s m u sc le .
P .4 67
T h e f em a l e ex t e r n a l g e n i ta l ia c o n s i st o f c o n c e n t r i c f o l d s ( l a b ia ) su r r o u n d i n g a n o r g a n f o r s ex u a l s ti m u l a ti o n ( cl i to r i s ) a n d
t h e s e p a r a te o r i f ic e s o f t h e u r i n a r y a n d r ep r o d u c t iv e sy s te m s. T h e f a t- f il l ed mo n s p u b i s a n d la b ia m a j o r a s u r r o u n d th e
p u d e n d a l c l ef t , co v e r i n g a n d p r o t e ct in g i ts co n te n ts (e . g . , b ea r i n g th e b o d y 's w e i g h t w h e n si tt i n g o n a b ic y cl e ). T h e fa t f r ee l a b i a m i n o r a a t ta c h t o a n d co v e r t h e g l a n s o f t h e c li to r is w h il e su r r o u n d i n g t h e v es t ib u l e, i n t o w h ic h t h e e x te r n a l

08-May-15
Page 112 of 121
u r e th r a l a n d v ag in a l o r i f i ce s an d v es t ib u l a r g la n d s o p e n . T h e e r e c ti l e c l it o r i s, c o n s is t in g o f a h i g h l y s e n s i ti v e g la n s, s h o r t
b o d y , a n d c r u r a t h a t at t ac h t o th e p u b i c r a mi a n d p e r in e al m e mb r a n e , f u n ct i on s s o l el y a s a t ac t il e se n so r y o r g a n . A
h y me n o r it r e m n a n t s, h y me n al c a r u n c l e s, d e m a r c a te th e va g i n a f r o m t h e ve s ti b u le a n d th e v a g i n a l o r i fi c e . I mm e d i a te l y
s u p e r io r t o th e b a se s o f t h e l a b i a m i n o r a o n e a c h s id e o f t h e v ag in a l o r i f i ce , t h e b u l b s o f th e v e st i b u l e a r e p a ir e d m a s se s
o f e r e c ti l e t i ss u e , h o m o l o g o u s w i t h t h e b u l b o f th e p e n i s. T h e in te r n al p u d e n d a l v es s el s se r v e mo s t o f t h e v u l v a, w i th t h e
e x t er n a l p u d e n d a l v e ss e ls s er vi n g a s m a ll e r a n t er io r a r e a . E x c ep t f o r t h e g l a n s o f t h e c li t o r is a n d a s so c i a te d s tr u ct u r es
( w h ic h d r a in to d e e p i n g u i n a l a n d e xt e r n a l il i a c n o d e s) , ly m p h fr o m t h e p e r i n e u m d r ai n s t o th e s u p e r f i c ia l in g u i n al n o d es .
I n n e r v a ti o n i s p r i ma r i l y f r o m t h e p u d e n d a l n e r v e , w i th ad d i ti o n a l cu ta n eo u s i n n e r va t i o n a n t e r io r l y f r o m a n te r i o r l ab ia l
n e r v es (i l io i n g u i n a l a n d g e n it o f e mo r a l n e r v e s) , a n d l a t er a l l y f r o m t h e p o s te r i o r cu ta n e ou s n e r ve o f t h e th ig h .
P a r a s y mp a th et i c f i b e r s , p a ss i n g i n d e p e n d e n t ly f r o m th e p e lv i s t o th e p er i n eu m as c av e r n o u s n e r ve s , i n n e r v a te t h e e r e ct il e
t i ss u e s .
P e r in e a l Mu sc le s o f th e F e m a le
T h e su p e r f ic i al p e r i n e a l mu sc l es i n c lu d e th e s u p er fi c ia l tr an sv e r s e p er in ea l , i sc h i o c av e r n o su s, a n d b u l b o s p o n g io s u s
m u sc le s (F ig . 3 . 5 3A & B ) . De t a il s o f t h e i r a tt a ch m en ts , i n n er v a t io n a n d a c ti o n a r e p r o v i d e d in T a b l e 3 . 9 .
K e g e l E x e r ci se s fo r I n cr e as e d D e ve lo p m e n t o f Fe m al e Pe r in e al M u s cle s
I n f e ma l e s, t h e s u p e r f i ci a l tr a n sv e r se p e r i n e a l mu sc l e , b u l b o s p o n g io s u s , a n d e x te r n a l a n al s p h i n c t er , t h r o u g h th ei r
c o m m o n a t ta c h m e n t to t h e p e r i n e a l b o d y, f o r m c r o s si n g b ea m s o ve r t h e p e l vi c o u t le t to s u p p o r t t h e p e r i n e a l b od y, a s i n
m a l e s. I n th e a b s e n c e o f t h e f u n ct i o n a l d e ma n d s r el a t ed t o u r i n at i o n , p e n il e er ec t io n , an d e j a cu la t io n in ma l e s, t h e
m u sc l es a r e co m m o n l y r e la t iv e l y u n d e v e lo p ed in w o m e n . H o w ev e r , w h e n d e v e lo p e d , th ey c o n t r ib u t e t o th e s u p p o r t o f t h e
p e lv i c v i sc e r a , an d h e l p p r e v e n t u r i n a r y s tr e s s i n c o n t in e n c e a n d p o s tp ar tu m p r o la p s e o f p e lv i c v i sc e r a . T h e r e f o r e , m an y
g yn e co l o g i st s as w e l l a s p r e p a r t u m c la s se s f o r p a r ti c ip at o r y ch il d b ir t h r e c o m m en d th a t w o me n p r a ct i ce K e g e l e xe r c i se s
( n a m e d f o r J . H . K e g e l , a 2 0 t h - c en tu r y U . S . g y n e c o lo g is t) u s i n g t h e p e r i n e a l m u sc le s , s u c h a s s u c ce s s iv e in te r r u p t io n o f
t h e u r in e f l o w d u r i n g u r i n a ti o n . P r e p ar tu m c h i l d b i r th cl a s se s e m p h a si z e t h a t in le a r n in g to v o l u n t a r i ly c o n t r a ct a n d r e l a x
t h e p e r i n e a l m u s cl e s, w o me n b e co m e p r e p a r e d t o r e si st th e te n d en cy t o co n tr a c t t h e m u s cu la t u r e d u r i n g u te r i n e
c o n tr a c ti o n s , a l lo w in g a le s s o b s t r u c te d p a s s ag e f o r t h e f e tu s a n d d e cr e a s in g t h e li k e li h o o d o f t e a r in g th e p e r in e al
m u s c l es .
V a gin is mu s
T h e in i ti a l d i s te n si o n o f t h e b u l b o s p o n g io s u s a n d t r a n s v er se p e r i n e a l m u sc l es a r e th o u g h t t o tr i g g e r t h e i n v o lu n t a r y
s p a s m s o f t h e p e r i va g i n a l a n d l e v at o r a n i m u s cl e s o f v a g i n i sm u s, a n e m o t io n a l ( p s yc h o s o m a ti c ) g y n e c o lo g ic a l d is o r d e r .
V a g i n i sm u s i s e n c o u n te r e d c l in ic a ll y w h en p e lv i c e x a m in a ti o n i s a t te m p t e d . I n m i ld fo r ms , i t c a u s es d y s p a r e u n i a (p a in f u l
i n te r c o u r s e ); in se v e r e f o r m s , it p r e v e n t s v a g i n a l en tr y a n d is r e p o r t ed ly a ca u se o f u n co n su mm a t e d m ar r ia g e s (F r o m m ,
2 00 3).
A lt h o u g h h o m o lo g o u s t o th e ma l e mu sc l e s, t h e p e r i n e a l m u sc l es o f th e f e m a le a r e g e n e r a l ly l e ss w e l l d e v e lo p ed . I n
a d d i ti o n t o th e s p h in ct e r ic f u n ct io n s o f t h e e xt e r n a l a n a l an d u r e t h r a l sp h i n c te r s f o r m ai n ta i n i n g f e c a l a n d u r i n a r y
c o n ti n e n c e , th e f e m a l e p er i n ea l m u s cl e s a r e a l so c a p a b l e o f s u p p o r ti n g th e p e r i n e a l b o d y (w h i ch in tu r n s u p p o r t t h e p e l vi c
d ia p h r a g m ) . L e ar n i n g t o co n tr o l p e r i n e a l m u sc l es th r o u g h r o u t i n e (K e g e l) ex e r c is e s m a y r e d u c e th e r i s k o f o b s t et r i ca l
l a c er at i o n o f p e r i n e a l m u sc le s a n d o f p r o l a p s e o f t h e p e l vi c vi s ce r a . T h e p er i n ea l m u s cl e s a r e i n n er v a t ed b y m u sc u l a r
b ra nc he s of t he pu de nda l ne rv e .
M e d i c a l I m a g ing o f t he P e lv is a nd P er in e um
V a r io u s d ia g n o st i c i m a g in g t ec h n iq u e s a r e u se d t o d ia g n o s e p el v ic d i s ea s e an d f r a ct u r es a n d t o a ss e ss co n g e n i t al
a n o m al i e s o f t h e p e lv i s a n d p e lv i c o r g a n s .
R a di ogra ph y
P l a i n r a d i o g r a p h s o f t h e p e lv i s ( Fi g . 3 . 5 8 ) a r e o f te n u s ed as i n i ti a l s c r e en in g s tu d ie s in p a ti e n t s w i th s y m p to m s o f p e lv i c
d is e a se ( e. g . , u r e t e r ic ca l c u l i, b o w e l o b st r u c t io n ). C o n t r a st a g e n t s e n h a n c e t h e v is u a l i za t io n o f p e lv i c o r g an s a n d v es s el s .

08-May-15
Page 113 of 121
F i g u r e 3. 5 8 . R a d io g r a p h o f p e lv i s . A . T h is f em a l e p e lv i s d e m o n st r a te s a w id e s u b p u b ic a n g l e a n d s ep a r a ti o n o f t h e
i sc h i a l sp i n e s . (C o u r t e sy o f Dr . E . L . L a n sd o w n , P r o f e s so r o f M e d ic a l I ma g in g , U n i v er si ty o f T o r o n to , T o r o n to , O N ,
C an a d a . ) B . T h e b o n y p el v i s.
H y s t e r o sa l p in g o g r a p h y, i n w h i ch r a d io p a q u e d y e is i n j e ct e d in to t h e u t e r in e ca v i ty a n d t u b e s , i s u s e d f o r d e m o n s tr a t i n g
t u b a l a n a t o m y a n d p a t en cy ( Fi g . 3 . 5 9A ) a n d f o r d et e ct i n g u te r i n e a n d t u b al a b n o r m al i ti e s ( e . g . , b i c o r n u at e u t e r i) (F ig .
3 .59B) .
A r t e r i o g r a p h y , vi s u a l iz a ti o n o f a r t e r ie s b y X -r a y i m ag in g a f te r i n j e ct i o n o f a r a d io p a q u e c on tr as t me d i u m, i s u s ed to
d e mo n st r a t e t h e p e l vi c ar te r i e s ( Fi g . 3 . 5 9C ).
U lt r a so n o g ra p hy
U l t r a so n o g r a p h y ( U S ; s o n o g r a p h y ) is u s e d f o r o b st e tr i c a l e x a m in at i o n a n d f o r e a r l y ev a l u a ti o n o f p e l v ic p r o b l e m s, s u c h a s
s c r e en i n g e x a mi n a t i o n s o f h ig h - r is k p a ti e n t s f o r c a r ci n o m a a n d ev a l u a t io n o f c o n g en it a l a n o m al i e s. T r a n sa b d o m in a l U S
s c a n n i n g r e q u i r e s a f u l l y d is t en d e d u r i n ar y b l a d d e r t o d i sp la c e t h e b o w el l o o p s f r o m t h e p e l vi s an d t o p r o v id e a n
a c o u s t ic a l w in d o w t h r o u g h w h i ch to o b s e r v e p el v i c a n a t o m y. T h e in tr o d u c ti o n o f t r a n s r ec t a l a n d tr a n sv a g i n a l
u l tr a s o n o g r a p h y h a s r es u l t ed in en h a n ce d r e s o lu ti o n o f p e l vi c st r u c t u r e s ( Fi g . 3 . 6 0 ). T r an sv a g i n a l a n d t r a n s r e ct a l
u l tr a s o n o g r a p h y en a b l es t h e p l a ci n g o f t h e p r o b e c lo s e r to t h e s tr u ct u r e s o f in te r e s t, a l lo w in g i n c r e as e d r e s o lu ti o n . F o r
e x a m p l e, in tr a u te r i n e b l a st o cy s t i m p l a n t at i o n s ca n b e d is ti n g u i s h e d 7 1 0 d a y s e a r l i er t h a n w i th tr a n sa b d o m i n a l
s c a nni ng .

08-May-15
Page 114 of 121
F i g u r e 3. 5 9 . R a d io g r a p h o f u te r us a nd ut e r i ne t ub e s ( h y st e r o s a l p i n g o g r a m ) . A . R a d i o p a q u e m a t e r ia l w a s
i n j e ct e d i n t o t h e u te r u s t h r o u g h t h e e xt e r n a l o s o f t h e u t er u s . T h e co n tr a s t m e d i u m t r a ve l e d t h r o u g h t h e tr i a n g u l a r
u t e r i n e ca v i ty a n d u te r i n e t u b e s (a r r o w h e a d s ) a n d p a ss e d in to t h e p a r a r e c ta l f o ss a e o f t h e p e r i to n ea l c av i ty ( la t e r a l
t o th e a r r o w h e a d s ). T h e f e m a l e g en it a l t r a c t i s i n d ir e c t c o m m u n i c at i o n w i t h t h e p e r i to n e a l ca v i ty a n d i s , th er ef o r e , a
p o t e n t ia l p a t h w a y f o r th e s p r e a d o f a n i n f e c ti o n f r o m t h e va g in a a n d u t e r u s . c, c a th e te r i n t h e ce r v i ca l ca n a l, v s ,
v a g i n a l sp e c u l u m . B . Fo r t h i s i l ia c ar te r i o g r a m , r a d i o p a q u e d y e h a s b e e n i n j e ct e d in to t h e a o r t a i n t h e l u m b a r r e g i o n .
F ea t u r e s d e m o n s tr a t e d in cl u d e b if u r ca t io n o f th e a o r t a in to r i g h t a n d le f t c o m m o n i li a c a r t e r i es (a n te r i o r to L 4 ) ,
b i f u r c a ti o n o f t h e c o mm o n il i ac s in to i n t e r n a l an d e x te r n a l i li a c a r t e r i es (o p p o si t e t h e s a cr o i l ia c j o in t a t t h e l e ve l o f
t h e lu m b o s ac r a l d i sc ), a n d a si te o f n a r r o w in g ( st e n o s is ) o f t h e r i g h t co m m o n i l ia c a r te r y (c i r cl e d a r e a o n th e
a r t er io g r am ) . (C o u r t e sy o f Dr . D. S n id er ma n , A s so c ia t e P r o f es s o r o f M e d i ca l I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r on to , T o r o n t o ,
O N , C a n a d a . ) C. T h i s h y s te r o s a lp in g o g r a m s h o w s a b i co r n a te u t e r u s . 1 a n d 2 , u t e r i n e ca v i ty ; E , ce r v i ca l ca n a l; F,
u t e r i n e tu b e ; I , i s th mu s o f t u b e . ( R e p r i n t e d w i th p e r m is s io n f r o m S tu ar t G C E , R e i d DF : D ia g n o s ti c s t u d i e s. I n
C o p e la n d L J ( e d ): T e x tb o o k o f Gy n ec o l o g y . P h i la d e l p h ia , S a u n d e r s , 1 9 9 3 . )
C o m p u t e d T o m o g ra p hy
T h e a n a t om y o f th e p e lv i s i s w e ll d e m o n s tr a t e d b y C T . T h e p r e se n c e o f ex t r a p e r i to n ea l f a t a n d th e r e l a ti v e a b se n c e o f
m o t i o n a r ti f a c ts ma k e s i t p o ss i b l e t o o b t a in e x c el l e n t r es o l u t io n (F ig . 3 . 6 1 ) . A n a x i a l s c a n, a C T sc a n t h a t i s tr a n sv e r se
t o t h e a xi s o f t h e b o d y , i s u su a ll y sa t is f a ct o r y ; h o w e v er , r ef o r m a t io n o f im a g e s in to s a g it t a l a n d co r o n a l p l a n e s ca n
p r o v id e a d d it i on a l i n f o r m a t io n . C T i s an im p o r ta n t m o d a l it y f o r a s se s si n g lo c a l t u m o r e x te n t a n d in d e te c ti n g m e t as t a se s .
I t i s a l so a c cu r a te i n d e t ec t in g p o s to p er a t i ve a n d o t h e r a b s c es s es .

08-May-15
Page 115 of 121
F i g u r e 3. 6 0 . U lt r a s o u n d s ca n s . A . I n t h i s tr a n sv e r se ( tr a n sr e c ta l ) s c a n , t h e p r o b e w a s in se r t e d i n to t h e r e c tu m t o
s ca n th e a n t e r i o r ly l o ca t e d p r o s ta t e . T h e d u c t s o f t h e g l an d s in th e p er i p h e r a l z o n e o p e n i n t o th e p r o s ta t ic si n u se s ,
w h e r e as t h e d u c t s o f th e g la n d s i n t h e c e n t r a l ( in te r n a l) zo n e o p e n in to t h e p r o s t at i c s i n u s e s a n d th e s e m in a l
c o ll i c u lu s . B . A t r a n s ve r s e sc a n o f a fe m a l e' s p e lv i s i s s h o w n . C . A s a g i tt a l s ca n is sh o w n . (C o u r t es y o f Dr . A . M .
A r e n so n , A ss i st a n t P r o f es s o r o f M e d i c al I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r o n t o , T o r o n t o , O N , C a n a d a . )

08-May-15
Page 116 of 121
F i g u r e 3. 6 1 . T r a ns v e r s e C T i m a g e s o f p el v i s. T h e ma l e (A ) a n d f e ma l e (B ) p e l v es a r e sh o w n . ( C o u r t es y o f D r .
D o n a l d R . C a h i ll , D ep a r tm e n t o f A n a t o my , M a y o M e d i c al S c h o o l , R o c h e s te r , M N . )
M a g n e t ic Re s o na n ce I m a g ing
M R I p r o v id es e xc e l le n t e va l u a t i o n o f p e lv i c s t r u c tu r e s ( Fi g s . 3 . 6 2 a n d 3 . 6 3 ) a n d p e r m it s o u ts t a n d i n g d el i n e a ti o n o f t h e
u te r u s a n d o va r i e s ( Fi g . 3 . 6 4 ). I t a ls o p e r m i ts th e i d e n ti f ic a ti o n o f t u m o r s (e . g . , a m y o m a , o r b e n i g n n eo p la s m ) a n d
c o n g e n i ta l a n o m a li e s ( e . g . , b i c o r n u at e u t e r u s ).
F i g u r e 3. 6 2 M R I o f m a le p e l v is a n d p e r i n e um . A . A m e d i a n s ec t io n is sh o w n . T h e p l a n e f o r th e s e ct i o n s h o w n in B
i s i n d ic a te d . B . T h i s co r o n a l s e ct io n (o f t h e sa m e p a t ie n t a s i n p ar t A ) i s a t th e l e v el o f th e f e m o r a l h e a d s . C. A
c o r o n a l se c ti o n s h o w in g th e n o r m a l p en is a n d t e st e s. D . I n t h i s m e d i a n s e ct io n o f th e f e m a le p e l v is , th e b la d d e r is
d i s te n d ed ca u si n g a r e t r o ve r s i o n o f th e u te r u s a n d m ak i n g p o te n t i a l s p a c es o f th e v e si c o u t e r in e a n d r e ct o u t e r i n e
p o u ch e s .
K ey for A
BL
U r i n ar y b l a d d er
es
E x te r n a l a n a l sp h i n c te r
ms
M e m b r a n o u s u r e th r a
PR
P r o s t at e
R e ct um
RA
R e ct u s a b d o m i n i s
su
P r e v e si c a l ( r e tr o p u b i c) s p a ce

08-May-15
sv
S em i n a l g l a n d
sy
P u b i c s y mp h y se s
Page 117 of 121
K ey for B
BL
U r i n ar y b l a d d er
oe
O b tu r at o r e x te r n u s
oi
O b tu r at o r i n t e r n u s
PR
P r o s t at e
K ey for C
L arge arrows
S p e r m at i c c o r d s
A rrow- he a ds
T u n i c a a l b u g i n e a o f t e st i s a n d er e c ti l e b o d i es o f p e n i s
C o r p u s c a ve r n o su m
P a m p i n i f o r m v en o u s p l ex u s
C o r p u s s p o n g io s u m
T es t is
K ey for D
a
R e ct u s a b d o m i n i s m u s c le
P e r i to n e a l c a vi t y
F u n d u s o f u t er u s
B o d y o f u te r u s
R e tr o v e si c u l a r p o u c h
C e r v ic a l o s o f u t er u s
B la d d e r
Ure t hr a
M on s pu bis
P u b i c s y mp h y se s
L ab ia m a j o r a
C e n t r a l p e r i n e a l te n d o n
A nus
C o cc y x
R e ct o u t e r in e p o u c h
S ac r a l p r o m o n t o r y
E r e ct o r s p in a e m u sc l e
L u m b a r v e r te b r a e (f o l l o w e d b y t h e n u m b er o f t h e sp e ci f ic v er te b r a )
S ac r a l ve r t e b r a e (f o l lo w e d b y th e n u m b e r o f th e sp e c i fi c ve r t e b r a )

08-May-15
Page 118 of 121
F i g u r e 3. 6 3 . M R I s t ud i e s o f f e m a l e p e l vi s . A a n d B . C o r o n a l se c ti o n s, a l o n g w it h a n o r i e n t a ti o n d r a w i n g , a r e
shown .
Key
BL
B r o ad li g a m e n t
E n d o m e t r iu m
F o ll i cl e in o va r y
FU
F u n d u s o f u te r u s
H dF
H ea d o f f e m u r
I l i um
I IA
I n te r n al i li a c a r t e r y
I IV
I n te r n al i li a c v e i n
IS
I n te r n al u r et h r a l sp h i n c te r
LS
L u m b o sa c r a l tr u n k
M y o m et r i u m
Ovary
OE
O b t u r a t o r e xt e r n u s

08-May-15
OI
O b t u r a t o r i n t er n u s
P e c ti n e u s
PM
Pe ri ne a l m e m bra n e
S i g m o i d c o lo n
Sc
Sac rum
SI
S a c r o i li a c j o i n t
Ure t hr a
UB
Uri na ry bl a dde r
Ut
Ut e rus
V a g in a
Page 119 of 121
F i g u r e 3. 6 4 . M R I s t ud i e s o f f e m a l e p e l vi s . A a n d B . T h e u r i n a r y b l a d d e r , b o d y o f t h e u t e r u s , va g in a , an d
i n t e st in e ar e d e m o n st r a te d . C o m p a r e th e c o r o n a l se c ti o n ( p a r t B ) w i th th e d i s se c te d s p e c im e n s h o w n i n Fi g u r e 3 . 3 1 A .
( C o u r te s y o f D r . S h i r l e y M c C a r t h y , De p a r t m e n t o f D i a g n o s ti c R a d i o lo g y, Y al e U n i v er si ty a n d Y a le - N e w H a v e n H o s p i ta l ,
N e w H a ve n , C T . )

08-May-15
Page 120 of 121
P .4 68
P .4 69
P .4 70
P .4 71
P .4 72
P .4 73
P .4 74
P .4 75
P .4 76
Footnote s
1
T h e te r m p e r i n e u m h a s b e e n u se d d i f f e r e n t w a y s, i n d i f f e r e n t l a n g u a g e s , an d i n d i f f e r en t c i r cu m st a n c e s. I n i t s m o s t
r es t r ic t ed se n s e , a n d i n o b s t et r i cs , i t h as b e e n u se d t o r e fe r t o th e a r e a s u p e r f i ci a l t o t h e p e r in e a l b o d y, b et w e e n t h e
v u lv a o r sc r o t u m a n d t h e a n u s o r t o th e p er in ea l b o d y i ts e lf . I n a n in te r m e d i a te s e n s e, i t h a s i n c l u d e d o n ly t h e su p e r f ic i a l
( s u r f a c e) a r e a o f t h e p e l vi s b o u n d e d b y th e t h i g h s l a te r a l ly , t h e m o n s p u b is a n t er io r l y , a n d t h e co c c yx p o s t er i o r l y . I n i ts
w i d e st se n se , a s u se d i n T e r m i n o l o g i a A n a t o mi c a (t h e in te r n a ti o n a l a n a t o mi c a l t er mi n o lo g y ) an d i n t h i s b o o k , i t r e f e r s th e
r eg io n o f t h e b o d y t h a t in cl u d es a ll s tr u ct u r e s o f th e a n al a n d u r o g e n i t a l t r i an g l e s, s u p e r f i c ia l a n d d e e p , e x te n d in g a s f a r
s u p e r io r l y a s t h e i n f e r io r f a s ci a o f th e p el v i c d i a p h r a g m .
2
T h e te r m i n o l o g y u s e d in th is se c ti o n ( i n b o l d f a c e) w a s r ec o m m e n d e d b y t h e Fe d e r a t iv e I n t e r n a t io n al C o mm i tt e e o n
A n a t o mi c a l T e r m i n o l o g y (F I C A T ) i n 1 9 9 8 ; h o w e ve r , b ec a u s e ma n y c l in ic i a n s co n ce r n e d w it h t h e p e r i n e u m u se e p o n y m s ,
t h e a u t h o r s h a v e p l a ce d c o m mo n l y u se d t e r ms i n p a r e n t h e s e s s o th a t t h e FI C A T te r m i n o l o g y w i l l b e u n d e r s to o d b y a l l
r ea d er s .
R eferences and Suggested Readings

B e ck m a n n C R B , L in g FW , L au b e DW , S m it h R P , B a r za n sk y B M , H e r b e r t W N P : O b s t et r i cs a n d G y n e c o lo g y , 4 th ed . ,
B a lt i mo r e , L i p p in co t t W i l l ia m s & W i l ki n s , 2 0 0 2 .
B e h r m a n R E , K l i eg m an R M , A r v i n A M (e d s ) : N e l so n T e xt b o o k o f P e d i a t r ic s , 1 6 t h e d . P h il a d e l p h i a , S a u n d e r s , 2 0 0 0 .
B e r ek J S : N o va k 's G yn e co l o g y , 1 2 th ed . , B a l ti m o r e , L ip p i n c o tt , W il l i am s & W il k in s, 1 9 9 6 .
C a h i l l D R , O r l a n d M J , Mi l le r G : A tl a s o f H u m an C r o s s- S e c ti o n a l A n a t o m y, 3 r d e d . N e w Y o r k, W il e y- L i ss , 1 9 9 4 .
C o p e l a n d L J (e d ) : T e x t b o o k o f G y n e co l o g y , 2 n d e d . P h i l a d e lp h i a , S a u n d e r s, 2 0 0 0 .
F e d e r a ti v e I n t er n a ti o n a l C o m m i tt e e o n A n a t o m ic a l T e r m i n o l o g y [F I C A T ]: T e r m in o lo g i a A n at o m ic a : I n te r n a ti o n a l
A n a t o mi c a l N o m e n c l a tu r e. S tu tt g a r t , T h i e m e, 1 9 9 8 .
F r o m m L M : P s yc h o l o g i c al a sp e ct s o f g y n e c o l og y. I n C o p e l a n d L J ( ed ): T e xt b o o k o f G y n e c o lo g y, 2 n d e d . P h il a d e l p h i a ,
S a u n d er s, 2 0 0 0 .
G a b b e S G , N i e b y l J R , S im p s o n J L : O b st e tr i c s N o r m a l a n d P r o b l e m P r e g n a n c i e s, 4 th e d . , N e w Y o r k , C h u r c h i l l
L iv i n g s t o n e , 2 0 0 2 .
H a tc h K : U r i n a r y tr a c t i n ju r y a n d f i st u l a . I n C o p el a n d L J ( e d ): T e x tb o o k o f Gy n e c o l o g y , 2 n d ed . P h i la d e l p h ia ,
S a u n d er s, 2 0 0 0 .
K r e b s H -B : P r e m a li g n a n t l e si o n s o f th e ce r v i x. I n C o p e l a n d L J (e d ) : T ex t b o o k o f G y n e c o lo g y , 2 n d e d . P h il a d e lp h i a ,
S a u n d er s, 2 0 0 0 .
M o o r e K L , P er s a u d T V N : T h e D e v e lo p in g H u m a n . C l in ic a l ly O r i en te d E m b r y o lo g y, 7 th ed . P h i la d e l p h ia , S a u n d e r s , 2 0 0 3 .
M o r r i s M, B u r k e T W : C e r vi c a l c a n c er . I n C o p el a n d L J ( e d ): T e xt b o o k o f Gy n e c o l og y, 2 n d e d . Ph i la d e l p h i a , S a u n d e r s ,
2 00 0.
M y e r s R P , C a h il l D R , D e v in e R M , K i n g B F : A n a to m y o f r a d i ca l p r o s ta t ec t o my a s d e fi n ed b y m a g n e ti c r e s o n a n ce
i m a g i n g . J U r o l 1 5 9 :2 1 4 8 , 1 9 9 8 a .
M y e r s R P , K i n g B F, C ah il l DR : D e ep p e r in e al s p a c e a s d e fi n ed b y m a g n e ti c r e s o n a n ce i ma g i n g . C l i n A n a t

08-May-15
Page 121 of 121
1 1: 13 2, 1 99 8b.
O e l r i ch T M: T h e u r et h r al s p h i n c t er m u sc l e i n t h e m a le . A m J A n a t 1 5 8 :2 2 9 , 1 9 8 0 .
O e l r i ch T M: T h e s tr i a t ed u r o g e n i t a l s p h i n ct e r mu sc l e i n t h e f e m a le . A n a t R e c 2 0 5 : 2 2 3 , 1 9 8 3 .
O ' R a h il l y R : G a r d n e r - G r a y- O 'R a h i ll y A n a t o m y. A R e g i on a l S tu d y o f H u m a n S t r u c tu r e, 5 t h e d . P h il a d e lp h i a , S a u n d e r s,
1 98 6.
S to r m o n t T J , C a h il l D R , K i n g B F , M ye r s R P : Fa sc i a s o f t h e ma l e e xt e r n a l g e n i ta l i a a n d p e r i n e u m . C li n A n a t 7 : 1 1 5 ,
1 99 4.
S tu a r t G C E , R e i d DF : D i ag n o s ti c s t u d i e s. I n C o p e l a n d L J (e d ): T ex t b o o k o f G y n e c o lo g y , 2 n d e d P h il a d e lp h i a , S a u n d e r s,
2 00 0.
W al s h P C , R e tn ik A B , V a u g h n E D , W e in A J : C a m p b el l 's U r o l o g y , 7 t h e d . P h i l a d e lp h i a, S a u n d er s, 1 9 9 8 .
W en d e l l- S m it h C P , W i ls o n P M : T h e v u lv a , v a g in a , a n d u r e th r a a n d th e mu sc u l a t u r e o f th e p el v ic f l o or . I n P h i l li p E ,
S e tc h e l l M , G in sb u r g J (e d s ): S c ie n ti f ic Fo u n d a t i o n s o f O b s t et r i cs a n d G y n e c o lo g y . O x f o r d , B u tt e r w o r t h - H e i n e m an n ,
1 99 1.
W en d e l l- S m it h C P : M u s c le s an d f a sc i a e o f t h e p e l vi s . I n W i ll i a ms P L , B a n n i st e r L H , B e r r y M M , C o l li n s P , Du s se k JE ,
F e r g u ss o n M W J ( e d s ): Gr a y ' s A n a to m y , T h e A n at o m i ca l B a si s of M e d i ci n e a n d S u r g er y , 3 8 t h e d . E d in b u r g h , C h u r ch il l L iv i n g s t o n e , 1 9 9 5 .
W il l ia m s PL , B a n n is te r L H , B e r r y MM , C o ll i n s P , Du ss e k J E , F er g u s so n MW J ( ed s) : G r a y 's A n a t o m y, T h e A n a t o m ic a l
B a si s o f M e d i ci n e a n d S u r g e r y , 3 8 t h e d . E d in b u r g h , C h u r c h i l l L iv i n g s t o n e , 1 9 9 5 .

08-May-15

Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 3. Pelvis and Perineum

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 3. Pelvis and Perineum

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Introduction to the Pelvis and Pe rineum

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Bones and Fe atures of the Pelvic Girdle

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Orientation of the Pelvic Girdle

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Joints and Ligaments of the Pelvic Girdle

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Sp o nd y lo lys is a nd Sp o nd ylo l ist he si s

Re la x a t io n o f P e lvi c L iga m e n t s an d In cr e a se d J o int M o b i l i t y d ur in g P r e g n a nc y

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

W alls and Floor of the Pelvic Cavity

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Pe ritoneum and Pe ritoneal Cavity of the Pelvis

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Neurovascular Structures of the Pelvis

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

V isc e ra l Af f e re n t I n n e r va tio n in th e Pe lvis

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com