PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de prevencin secundaria del ictus

B. Fuentes, P. Martnez-Snchez y G. Ruiz Ares
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de
Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Prevencin secundaria

El tratamiento preventivo del ictus isqumico se basa en la actuacin sobre los factores de riesgo
vascular, as como en medidas teraputicas especficas segn el subtipo etiolgico de ictus. En el
ictus isqumico de origen aterotrombtico se indicar un tratamiento antiagregante, estatinas y
procedimientos de intervencin carotdea en casos seleccionados con estenosis de arteria cartida ipsilateral. En los de causa lacunar, tratamiento antiagregante y estatinas. En los de origen cardioemblico, tratamiento anticoagulante (el tipo de agente anticoagulante y la intensidad de la anticoagulacin varan en funcin de la fuente cardioemblica). En el ictus isqumico de causa inhabitual, el tratamiento preventivo depender de la etiologa. En el ictus criptognico, antiagregacin
plaquetaria, recomendndose adems la monitorizacin del ritmo cardiaco prolongada en busca
de fibrilacin auricular paroxstica.

- Factores de riesgo vascular

- Antiagregantes plaquetarios
- Anticoagulantes orales
- Estatinas
- Antihipertensivos
- Endarterectoma carotdea
- Angioplastia carotdea

Keywords:

Abstract

- Secondary prevention

Secondary stroke prevention protocol

- Vascular risk factors

- Antiplatelet agents
- Oral anticoagulants
- Statins
- Antihypertensive agents
- Carotid endarterectomy
- Carotid angioplasty

Preventive treatment for ischemic stroke is based on actions taken on the vascular risk factors as
well as the specific therapeutic measures according to the etiological subtype of the stroke. For
ischemic stroke of atherothrombotic origin, the indication is for antiplatelet therapy, statins and
carotid interventional procedures in selected cases with ipsilateral carotid artery stenosis. In
lacunar stroke, antiplatelet therapy and statins are indicated. For stroke of cardioembolic origin,
the indication is for anticoagulant treatment (the type of anticoagulant agent and the intensity of
the anticoagulation vary according to the cardioembolic source). For ischemic stroke of uncommon
cause, the preventive treatment will depend on the etiology. For cryptogenic stroke, antiplatelet
therapy is recommended, along with extended cardiac rhythm monitoring in search of paroxysmal
atrial fibrillation.

Introduccin
El tratamiento preventivo del ictus isqumico se basa en la
actuacin sobre los factores de riesgo vascular (FRV), as
como en medidas teraputicas especficas segn el subtipo
etiolgico de ictus1-3.

Actuacin sobre los principales

factores de riesgo vascular
Hipertensin arterial
Hay que iniciar tratamiento antihipertensivo, una vez superada la fase aguda, en los pacientes con cifras superiores a
140/90 mm Hg. No existen suficientes evidencias para reco-

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mendar una pauta de tratamiento antihipertensiva concreta,

aunque los datos disponibles avalan el uso combinado de
diurticos e inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), diurticos o antagonistas del receptor de
la angiotensina II (ARA-II).

Diabetes mellitus
Dado que uno de cada cuatro pacientes con ictus isqumico
presenta diabetes mellitus (DM) no previamente conocida, se
recomienda evaluar la HbA1c. En los pacientes con DM previa, se debe realizar un estrecho control de los niveles de glucemia, con el objetivo de mantener la HbA1c inferior al 7%.

Hipercolesterolemia
Iniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg en todos los pacientes con ictus isqumico de etiologa aterotrombtica o por enfermedad de pequeo vaso. En los dems pacientes valorar el
tratamiento con estatinas en funcin del riesgo vascular (coexistencia de otras enfermedades que indican dicho tratamiento
como cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, DM).

Tabaco
Recomendar el abandono del hbito tabquico.

Alcohol
Evitar el consumo superior a dos unidades al da en varones
y una en mujeres.

Prevencin secundaria del ictus

segn subtipo etiolgico
Ictus isqumico por arteriosclerosis
de gran vaso
Antiagregacin plaquetaria
Iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios
como cido acetilsaliclico (AAS) (300 mg/da), clopidogrel
(75 mg/da) o triflusal (600 mg/da). En general, no se recomienda el uso de doble antiagregacin, aunque estudios recientes sugieren el posible beneficio de una pauta corta (90
das) con la combinacin de AAS (75 mg) y clopidogrel (300
mg el primer da, seguido de 75 mg hasta el da 90) en pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) de alto riesgo
o ictus leve. No obstante, antes de aplicar esta pauta en la
prctica clnica, es necesario esperar los resultados de ensayos clnicos en marcha.
Estatinas
Iniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg.

Procedimientos de intervencin vascular

Estenosis de arteria cartida interna. Considerar la endarterectoma carotdea en los pacientes que hayan sufrido
en los ltimos 6 meses un AIT, amaurosis fugax o infarto
cerebral (IC) con secuelas menores con evidencia de estenosis carotdea ipsilateral del 70-99%, en centros que garanticen una tasa de morbimortalidad quirrgica inferior al
6%. En los casos de estenosis del 50-70% podra considerarse en varones con FRV y sntomas de afectacin hemisfrica reciente. Estenosis inferiores al 50% no deben ser
tratadas con endarterectoma carotdea. La angioplastia
transluminal percutnea puede indicarse como alternativa a
la endarterectoma carotdea en casos sintomticos de estenosis carotdea mayor del 70%, especialmente en pacientes
de alto riesgo quirrgico o en caso de dificultades tcnicas
para la endarterectoma, reestenosis tras endarterectoma o
estenosis posradioterapia. La figura 1 muestra un ejemplo
de algoritmo de decisin teraputica en la estenosis carotdea sintomtica.
Estenosis de arterias intracraneales. Se recomienda el tratamiento mdico que incluye la modificacin de los FRV,
antiagregacin plaquetaria y tratamiento con estatinas. No
est indicado el tratamiento endovascular.

Ictus isqumico por enfermedad de pequeo

vaso. Infarto lacunar
Antiagregacin plaquetaria
Iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios como
AAS (300 mg/da), clopidogrel (75 mg/da) o triflusal
(600mg/da). No est indicada la doble antiagregacin.
Estatinas
Iniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg.

Ictus isqumico de origen cardioemblico

Anticoagulacin oral
Fibrilacin auricular no valvular. Tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina (dabigatrn) o inhibidores directos del
factor Xa (rivaroxabn, apixabn, edoxabn). La seleccin del
anticoagulante es individualizada en funcin de los FRV, comorbilidad renal o heptica, tolerancia, interacciones con
otros frmacos, coste y preferencia del paciente. En caso de
fracaso teraputico de los antagonistas de la vitamina K no se
considera adecuado aumentar la intensidad de la anticoagulacin (INR). En pacientes tratados con antagonistas de la
vitamina K que presenten labilidad de los valores de INR,
considerar el cambio a otro anticoagulante oral. El momento
de iniciar el tratamiento anticoagulante oral en prevencin
secundaria de ictus ser de 7-14 das en funcin del tamao
del infarto, del desarrollo o no de transformacin hemorrgica y del tipo de anticoagulante elegido (ver fichas tcnicas).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Ateromatosis carotdea

Estenosis < 50%

Estenosis 50-69%

Estenosis 70-99%

Oclusin

Tratamiento mdico

No contraindicacin para intervencin

+ factores de riesgo vascular (HTA,
DM, hipercolesterolemia, cardiopata
isqumica)

Candidato a
intervencin

Tratamiento mdico

Morbimortalidad < 6%
No

S
No

Endarterectoma

Angioplastia con stent

Primera eleccin
Especialmente si:
Angulacin carotdea
extrema
Calcificaciones
Intolerancia a AAS
> 75 aos

Especialmente si:
Cardiopata isqumica
Reestenosis postendarterectoma
Oclusin contralateral
Mujer < 75 aos, DM y oclusin
contralateral
Radioterapia previa
Anatoma desfavorable
Estenosis alta
EPOC
Parlisis larngea contralateral

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de toma de decisin teraputica en ateromatosis carotdea para la prevencin

secundaria de ictus.
Fig. 1.

AAS: cido acetilsaliclico; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial.

Prtesis valvulares mecnicas. Anticoagulacin oral con

antagonistas de la vitamina K para mantener INR 2,5-3,5.

Ictus isqumico de origen inhabitual

Valvulopata mitral reumtica. Anticoagulacin oral con

antagonistas de la vitamina K para mantener INR 2,0-3,0.

Las medidas de prevencin secundara sern diferentes en

funcin de la etiologa. A continuacin detallamos las ms
frecuentes.

Infarto agudo de miocardio (menos de 4 semanas). Tratamiento anticoagulante, inicialmente con heparina y posteriormente con anticoagulantes orales en el IAM anterior con
trombo detectado en pruebas de imagen.

Diseccin arterial
Tratamiento con AAS durante 3-6 meses, ya que tiene similar eficacia y menos complicaciones que los anticoagulantes
orales.

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Estados protrombticos
En los pacientes con ictus isqumico y portadores de trombofilia hereditaria se debe evaluar la posible existencia de una
trombosis venosa profunda (TVP) que es indicacin para el
tratamiento anticoagulante a corto o largo plazo en funcin
de los factores clnicos o hematolgicos. En ausencia de TVP
se puede indicar el tratamiento antiagregante o el anticoagulante. En el caso de positividad de anticuerpos antifosfolpidos y un primer ictus isqumico, considerar AAS o anticoagulacin de baja intensidad. En el caso de que el paciente
cumpla criterios de sndrome antifosfolpido, plantear la posibilidad de anticoagulacin oral (INR 2,0-3,0).

ca, adems de insistir en la bsqueda de una etiologa tratable

como es la fibrilacin auricular paroxstica. En este sentido,
las guas ms recientes recomiendan la monitorizacin prolongada del ritmo cardiaco en los 6 primeros meses tras el
ictus criptognico. En el caso de ictus criptognico en portadores de foramen oval permeable, sin evidencia de trombosis
venosa profunda, se indica el tratamiento antiagregante plaquetario. En estos casos, no se considera indicado el cierre
del foramen oval permeable.

Ateromatosis del arco artico

Antiagregantes plaquetarios y estatinas.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Trombosis de venas cerebrales y senos durales

Anticoagulacin oral durante 3 meses si el factor protrombtico es transitorio, 6 meses en caso de bajo riesgo (dficit de
protena C o S, heterocigosis para factor V Leyden o la mutacin G202010A de la protrombia) y de forma indefinida en
los casos de dficit de antitrombina, homocigosis del factor
V Leyden o coexistencia de dos o ms condiciones protrombticas o en casos de dos o ms episodios de trombosis venosa).

Ictus isqumico de origen indeterminado

En el caso de ictus por coexistencia de dos o ms etiologas
se aplicar el tratamiento preventivo segn la etiologa ms
probable. En los de origen criptognico se recomienda la
antiagregacin plaquetaria como primera medida teraputi-

Conflicto de intereses
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. r Fuentes B, Gllego J, Gil-Nuez A, Morales A, Purroy F, Roquer

J, et al. Gua para el tratamiento preventivo del ictus isqumico y

AIT (I). Actuacin sobre los factores de riesgo y estilo de vida. Neurologa. 2012;27:560-74.
2.
Fuentes B, Gllego J, Gil-Nez A, Morales A, Purroy F, Roquer
J, et al. Gua para el tratamiento preventivo del ictus isqumico y
AIT (II). Recomendaciones segn subtipo etiolgico. Neurologa.
2014;29:168-83.
3.
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz
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patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-236.

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