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mia,stona y teonn
PE RO LAIN ENTRALGO
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SALVAT EDITORES, S. A.
SALVAT
Este libro ha sido compuesto con ayuda de la Comisin Asesora para la Investigacin Cientfica y Tcnica, movida esta vez en
mi favor por la buena amistad de D. Federico Mayor Zaragoza. Por
otra parte, los Profs. G. Wagner y H. Schipperges, de I-Iidelberg,
E. J. Cassell, del "Cornell Medical Center", de Nueva York, me han
prestado muy valiosos servicios en lo relativo a la necesaria y casi
inabarcable documentacin que mi trabajo requera. Conste aqu
mi sincero agradecimiento a todos ellos. P. L. E.
Indice de captulos
PRIMERA PARTE
11ISTORIA
3
6
Introduccin
Notas y bibliografa
SECCIN
El paradigma antiguo
Captulo 1
Versin hipocrtica
1. La denominacin del diagnstico
II. El porqu del diagnstico
HL El qu del diagnstico
1. Objetivos p5evios del diagnstico
2. El diagnstico propiamente dicho
a. "Katstasis" del enfermo y del cosmos
b. Consistencia real del trastorno
c. La "katstasis" en el tiempo
d. Las causas de la enfermedad
IV. El cmo del diagnstico
1. La "sensacin del cuerpo"
2. La palabra
3. E! razonamiento
a. La nocin de "semejanza"
b. La "prueba funcional"
V. El para qu del diagnstico
1. Individualizacin, tipificacin y denominacin
2. La interpretacin
3. El pronstico
Nots y bibliografa
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22
23
VII
VIII
Indice de captulos
Captulo 11
Versin galnica
I. Razn de ser del diagnstico
II. El qu del diagnstico
1. Localizacin del dao
2. "Jerarqua nosolgica" de la enfermedad
3. El "symptorna"
4. Las tres causas
5. Especificacin e individualizacin
Tcnica del diagnstico
1. Datos
2. Pautas
a. Especificacin
b. Racionalizacin anatmica
c. El razonamiento por analoga
d. La fuerza de la enfermedad
e. De la conjetura a la certidumbre
IV. Galcnismo posgalnico
Notas y bibliografa
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Captulo III
Pervivencia del paradigma antiguo
I. Paracelso
II. Los iatrofsicos
Los iatroqumicos
IV. Los vitalistas
V. Hacia el paradigma moderno
Notas y bibliografa
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SECCIN II
El paradigma moderno
Captulo I
El diagnstico sydenharniano .
I. El qu del diagnstico
I. La "species morbosa"
2. Individualizacin del diagnstico
3. Enfermedad y medio ambiente
II. El mtodo del diagnstico
1. Hallazgo de nuevas especies morbosaS
2. Diagnstico de especies morbosas conocidas
HL El para qu del diagnstico
IV. La clnica sydenhamiana
Notas y bibliografa
45
zt5
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Captulo II
El diagnstico anatomoclnico
I. Prehistoria del mtodo anatomochnico
55
55
:ndice de captulos
I. "Observaciones" con informe necrptico
2. Valsalva y Ariorgagni
H. Protohistoria del mtodo anatomoclnico
1. Boerhaave
2. Lancisi y Albertini
3. Auenbrugger
HL Constitucin del mtodo anatomoclnico
1. Bichat
2. Corvisart y BayIP
3. Laennec
a. Externalizacin de la medicina interna
b. El "signo fsico"
c. El signo y el sntoma
4. Difusin del mtodo anatomoclnico
IV. El qu del diagnstico
1. Historia del signo fsico
a. Percusin
b. Auscultacin
c. El signo qumico
d. El sntoma como signo fsico
e. El reflejo como signo fsico
._ E. La especie morbosa anatomopatolgica
g. El signo elctrico
h. Visin directa de la lesin
2. El qu del diagnstico: la lesin
3. El qu del diagnstico: la explicacin del sntoma
V. El cmo del diagnstico
1. Hallazgo de signos nuevos
a. Enfermedades "sine laesione"
b. La lesin fugaz
2. Utilizacin de los signos conocidos
a. Descuido de la anamnesis
b. Visin antes que induccin
c. El reduccionismo anatomoclnico
d. El signo fsico como dato experimental
VI. El para qu del diagnstico
1. Curar
2. Saber
a. Diagnstico sin tratamiento
b. La anatoma patolgica, disciplina fundamental
3. Brillar
a. El clnico eminente
b. El clnico gregario
Notas y bibliografa
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Captulo III
El diagnstico fisiopatolgico
I. La enfermedad corno proceso
,
1. Avances factuales
2. Novedades doctrinales
a. El "espritu hunteriano"
b. De la "Naturphilosophie" a la "Naturwissenschaft" .
c. Broussais
' d. Magendie y Cl. Bernard
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Indice de captulos
11. El qu del diagnstico
1. El sntoma como secuencia procesal
a. La fiebre
b. El trazado grfico
c. El recambio material y energtico
2. La "prueba funcional"
a. Examen de la funcin renal
b. La diabetes sacarina
3. Procesalizacin del signo fsico
4. Nuevos sntomas
5. El ideal del diagnstico fisiopatolgico
III. El cmo del diagnstico
1. El clnico inventivo
a. Eleccin de la tcnica
b. Seriacin de los resultados
c. Establecimiento de secuencias procesales
2. El clnico no inventivo
IV. El para qu del diagnstico
1. Curar
2. Saber
3. Brillar
Notas y bibliografa
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Captulo IV
El diagnstico etiopatolgico
I. Presupuestos histricos
1. Mentalidad y mtodos
2. La toxicologa cientfica
3. Especificidad de las enfermedades infecciosas
4. La microbiologa
II. El qu del diagnstico
1. Visin directa del germen
2. Deteccin de una, sustancia qumica
3. Reacciones inmunolgicas
4. Reactividad del organismo
5. Consecuencias del diagnstico etiolgico
a. El reduccionismo etiolgico
b. Problemas diagnsticos
c. La especie morbosa etiolgica
III. El cmo del diagnstico
1. El diagnstico del medico investigador
a. J 9c tcnicas
h. El material
c. Reglas y cautelas
2. El diagnstico del mdico no investigador
IV. El para qu del diagnstico
Notas y bibliografa
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Captulo V
El sujeto del diagnstico
1. Concepcin "clsica" del diagnstico
II. Redescubrimiento del sujeto orgnico
V 93
93
97
-h
,Captulo II
Diez- aos -antes de la muerte de Sydenharn haba aparecido el famoso Sepulchreturri 06721 coleccin. de ms de
Trfilirinstorias'clnicas con protocolo
de autopsia, recogidas por Th. Bonet entre todas las que desde el libro inicial de
Antonio Benivieni (De abditis normullis
et mirandis rnorborurn et sanationurn causis, 1506) haban sido publicadas. Al margen de la indiferencia de Sydenham ante
la naciente anatoma patolgica, y sin
menoscabo de la gloria, tan legtima, del
genial clnico ingls, la medicina europea iba caminando resueltamente hacia
un nuevo modelo del paradigma moderno del diagnstico: el diagnstico anatomoclnico. Estudiaremos en primer trmino su prehistoria, su protohistoria y
su constitucin formal, y a continuacin,
como ere los captulos precedentes, su
los empyynata de sus enfermos, o cuando conjeturaba la existencia de un hlkos invisible como raz lesional de las
enfermedades internas. Por otro lado,
emprico: baste mencionar que Erasstrato, basado en sus disecciones anatmicas, describi el endurecimiento del
i
hgado de los ascticos. Pero tal s rehol
Iba-llamo as a la oca en u ulesin
orgn7car715as1 e ser un hallazgo de
riqueza y conti2
auto sia- so o1-.1quirtra
nuTdad cuando, a partir de Benivieni,
vaya hacindose frecuente entre los mdicos el afn de ver en las vsceras del
cadver lo que, segn la tradicional terminologa galnica, haba sido la "causa
continente" o "conjunta" de la dolencia
letal.
En otro lugar (1) he propuesto ordenar la historia del mtodo anatomoclnico segn los tres principales modos de
aparecer ante el- mdico el desorden
anatmico: la lesin como_ hallazgo
autc)psia (de una autopsia practicada
para, sin especiales problemas diagnsticos previos a ella, comprobar de visu de
qu haba muerto el enfermo), la lesin
como clave del dia nstico (de un diagnos ico que durante a vi a del enfex mo
no haba sabido hacer el mdico) y la lesin comojpndamento del conocimiegedad
to cientfico CrTilco
empresa en a cuaria-Miantes xitos
55
56
El diagnstico mdico
Historia
grafes de las epstolas en que estn ordenadas las historias clnicas, unas quinientas, que comprende su obra: De capitis dolore, De apoplexia in universum,
De tumore et dolore hypocondriorum, etc.
Todava no se ha producido en los diagnsticos de Morgagni el salto ieualitativo
que luego llamar "giro copernicano de
la lesin anatomopatolgica". En qu
consiste, pues, su novedad? A mi juicio,
en su apurada crtica de lo que lee y ve,
en la intencin especificadora de su saber y en la viva preocupacin etiolgica
de su mente. t
Severamente crtica es la mente de I
Morgalai; no slo con el texto de las
descripciones necrpticas del siglo y medio que le precede -algunas tan pintorescas como sta, contenida en el Sepulchreturn: el hallazgo de un obrazn
velludo (coy hirsutum; seguramente, una
pericarditis fibrinosa) en el cadver de
hombres muy audaces-, tambin con sus
propias observaciones. Le sirve de gua a
tal respecto la leccin De recto morbosorum cadaverum judicio ferendo (1724),
del profesor de Bolonia J. G. Gulielmini;
pero l sabe mejorar los mtodos y las
reglas de cuantos le haban precedido.
Sus descripciones, por otra parte, no z
quieren ser meramente casusticas, aspiran a ser formalmente especificadoras.
Haba escrito Glisson: "Si se examinan
muchos cadveres de sujetos muertos de
la misma enfermedad, y luego se comparan los resultados del examen, aquellas
anomalas que sean semejantes en todos,
sas sern la causa morbi; y las lesiones
que difieran de un caso a otro sern juzgadas como efectos de dicha enfermedad". Morgagni hace suya, en principio,
esta regla (6), y ante los rganos del cadver trata de describir, no laesionis
particulares, sino species laesionis y genera laesionis, los modos especficos y genricos de la lesin que correspondan a
las species morbi y genera morbi observados y diagnosticados -slo clnica y sintomticamente, desde luego- en vida del
enfermo. De donde su conviccin de ser
mucho ms til la diseccin de cadveres pertenecientes a enfermedades comunes y frecuentes, que la complacencia
en el examen de los "casos. raros" (7). Lo
que ms se repite, es lo ms importante.
58
El diagnstico mdico .
Hcese as patente una resuelta voluntad de orientar etiolgielaMente la indagacin necrpticat,'y no slo en el sentido de la causa coratineks: de ia enfetinedad letal. "Preeederi a la enfermedad
--escribe-- sus causas evidentes, hereditarias o adventicias, y otras enfermedades;
y entre stas sern, especialmente atendidas las ms frecuentes y las ms graves. Acompaan a las enfetiliedadeslos
sntomas. De cada uno de ellos se anotar la naturaleza, la sucesin, el orden y
la duracin; y as, pocas veces ser difcil
discernir las lesiones que causaron la enfermedad de las que fueron producidas
por ella" (8).
En suma: el ideal de Morgagni consjste en agrupa7is1Jrias clnicas semejantes, tanto or el cuadro sintomtico que
aescri sen como por as esiones analMicas ue consi nan, con el fin de pLuisar o tic e es cc' leo "causa"
haya en to aseas. nogspec -1767eTos
hallazgos dee auasia sera lo' propiar-n^ ncaUal-de la enfermedad se n la
r'llia de Glisson y en ersTnti o de la
causa continente. Aspira lyiurasznnptrs,
a establecer una con-elacin unvoca cutre los dos modWardinales de considerar_la5210:fs morbos
cpsintomtien_y eLanealomopatoky-eje9.
1 corno la conce )tuacin, el diagnstico s)/
a denominaelbn de cada casa siguen
siendo p rimariamente clnicos, su mente
n
opera con arre FeCilTiguieinteescsgneiea
ta_especie morbosa clnicamente esta5TeCida:(a192lexia, TeTr:iszlrida
rus, etc.) debe correspneder ta. especie
lifaik
lzirr. Es sta, como veremos, la
oue prolramticarriente invertir
ir el
iro coananl:pro
eme
npuesto por BiTc'Et
(9
La confianza de Morgagni en las posibilidades de la necropsia para edificar
una medicina verdaderamente cientfica
es muy filme: no hay enfermedades cuya
causa sea inaccesible a nuestros sentidos, afirma con decisin (10). Ms que
de nadie podra ser suya la mxima que
por aquellos aos fue colocada sobre un
muro de la sala de autopsias del Hospital de San Carlos, de Madrid: Plus qUapn
vita loqua_x rriors taciturna doce!. Pero el
porvenir, el ms inmediato porvenir, iba
a superar todas sus esperanzas.
Historia
del futuro cuya dolencia se asemeje a la
que con tanto dolor y tanta confusin
ahora contempla: disecar cuidadosamente el cadver de aqul tan pronto como
el xito letal se produzca. As lo hace y,
cosa notable, en los dos encuentra la alteracin anatmica que nosotros llamamos "tumor del rnediastino".
Salta a la vista la novedad de la simacinWiZ-se ha producido. Ahora el rn-iecropsia
o no liiralc-tililTa-i-k
rno-7-tem
--cTorTaicom
postostp
rnpQdgamErann
narcyyl sliaKnostico
se durante 'la vidi-Tel
nontanadaahannern
annsat_ce llo nagleceinade77.uadlralir,
por consiguiente, que errla mentelki
cfriTIZI-e's-taba qavnaLnni12.111a primaca de
illTeli-jiiamarrnica Per motCril se ztrraare,- ausencia
que slo la necropsia, y
con sta la visin real y presente de
una lesin concreta, podra convertir
en diagnstico anatomoclnico retrospectivo.
un
2.
LANCISH Yf ALBERMIN1
Los primeros en intentar seria y metdicamente el diagnstico anatomoclnico durante la vida del enfermo, y por
tanto per m: plum praesentiae, esto es,
nombrando y entendiendo la enfermedad "desde" una lesin clnicamente detectada, fueron Giovanni Maria Lancisi e
Ippolito Francesco Albertini, ste sobre
todo. Veamos cmo.
Quiso el mdico bolos L Fr. Albertini profundizar todo cuanto le fuera posible en el conocimiento y el diagnstico
de las enfer-rnedades del corazn. Cmo
salir de una rutina clnica que no pasaba
de atribuir origen cardiaco a la palpitatio, el syncope y el asthrna? Su respuesta
fue el opsculo Animadversiones super
cerraos lo que en los cadveres haba vislouna -V-e-il, reiteradamente o con fn9cuencia, y poseer signos diagnsticos
bien estudiados v comprobados, aptos
ll cturaj
paraiscjrnir
. ,Elesin estru
erfronco de a vena.saw, n en las andcu as o en los ventrculos ya en-Trnrntei a vena jrr,smaLnnlen la aorta,
riTo-jrr
ya en tonInglecsorazn o en el pericar573:a intencin del diagnstico anatonroclinico no puede estar ms claramente expresada.'
Lara llevar a trmino su empeo, Alberdni realiz metdicamente dos series
de observaciones, constituida una por las
historias clnicas de los pacientes en que
cupiese sospechar enfermedad cardiaca,
un cuidadoso
e integrada la otra
protocolo de autopaia de los cadveres
correspondientes a cada uno de ellos.
Estas- necropsias le permitieron clasificar -las alteraciones anatomopatolgicas
del corazn segn dos Formas o genera
cardinales: la aneurismtica o arterial
(vicia organica aneurysmatici generis, dilatacin morbosa de las cavidades izquierdas) y la varicosa o venosa (villa organica varicosi generis, dilatacin anormal de,
las cavidades derechas). Cada una de
ellas se diversificara en tres especies:
sin "plipos", con "plipos verdaderos" y
con "plipos falsos" (13). Tras lo cual,
apelando al resultado de las varias y cuidadosas exploraciones que las historias
clnicas contenan -palpacin precordial,
examen del pulso Carotdeo y del pulso
radial, inspeccin de las venas yugulares,
respiracin, posicin del enfermo durante el sueo, etc.- procur establecer con
la mayor precisin poSible el cuadro sintomtico y sernitico de cada una de las
afecciones cardiacas antes mencionadas,
y pudo ms tarde diagnosticarlas infra
vitam. Conocida as "la especie de la lesin" (cognita specie laesionis), y por tanto su naturaleza (expresa laesiorzis organicae natura), podran cobrar verdadero
fundamento la teraputica y el pronstico.
Obsrvese cmo la conceptuacin y la
denominacin de la especie morbosa
-por ejemplo: aneurysma sinistri ventriculi curry polypo yero- son ya rigurosamente anatomopatolgicas. Albertini y
60
El diagnstico mdico
3. AUENBRUGGER
1-5istoria
2. CORV1SART Y IJAYLE
bt
3.
Li diagnstico mdico
LAENNEC
Externalizacin de la medicina
interna
El "signo fsico"
63
4. 1)11:71Z.JSION DEL MET000
ANATOMOCLINICO
es un signo fsico? Desde el punto de vista formal, sabemos lo que es; recurdese
la definicin precedente. Pero desde el
punto de vista de su contenido, las cosas
han- cambiado mucho desde el tiempo
de Laennec. Combinando la exposicin
cronolgica con la sistemtica, he aqu
los diversos signos fsicos que el mdico
ha ido utilizando en sus diagnsticos:
a.
Percusin
91~rousiOp (20). .
b.
Auscultacin
64
El diagnstico mdico
e. El signo qumico
Resultados de examinar fsica o qumill composicion de ciertas ex6ITECEacia
cre_sigrw. La atenci
ITs secreciones ya haba sido aconsejada
por los mdicos hipocrticos, con objeto
de conocer el estado del rgano de procedencia; pero slo en el siglo )(IX llegar a ser cientfico, en el sentido moderno
de la palabra, el estudio de ellas, y podr
surgir la consideracin de alguna de sus
anomalas como signos fsicos lannequianos. Debemos a ka _Bildt. el primer
gran paso en este sentido. Una empeada y metdica investigacin anatomoclnica le condujo a descubrir la existencia
de una especie morbosa nueva, esencialmente caracterizada por la hidropesa, la
albuminuria y cierta alteracin anatomopatolgica del rin; con lo cual el
hallazgo de albmina en la orina un
dato de laboratorio, por tanto vino a
constituirse en "signo fsico" de la lesin
renal. Aconteca esto poco antes de 1827
(21). Algunos aos despus, prosiguiendo en Francia la obra de Bright, expresar muy difanamente Fr. O. Rayer el riguroso parentesco semiolgico entre esa
obra y la de Laennec: "Los riones, oculciaTIBILDny
tos en la profundida
ea
poco accesibles a las investigaciones diR.5Zi-1,Te comunican
e
TtEior
mediante la orina: ver
con fe)
esteoequivale en cierto modo a
zer1.2.1astcli:no eciuivale a conocer el
puimon oir los di erentes
envia al exterior a travs del_a_praecl toilarEica, hasta el ododel mdico (22). La
CoTiETpcToTJa-e. la albuminuria como signo fsico de lesin renal y las ideas cire
Dright acerca de la enfermedad que todava lleva su nombre mucho menos
esquemticas, en todo caso, que mi sumaria exposicin de ellas sern largamente discutidas a lo largo del siglo )(Ex
y durante el nuestro; pero lo que ahora
importa no es seguir las varias vicisitudes de ese problema (23), sino advertir
cmo el diagnstico anatomoclnico iba
rpidamente ampliando su campo.
Con mayor o menor vigencia actual,
igual significacin tuvieren: la idea de
diagnosticar la atrofia amarilla aguda
del hgado mediante la comprobacin
Z.9
1);
...
r
17.2Istoria
55
El diagnstico mdico
que ofrece la auscultacin: un estertor
crepitante revela la existencia de tales
y tales alteraciones anatornopatolgicas
alveolares en tal zona del pulmn; lapercepcin de la serie de ruidos cardiacos que imita la palabra fu-ta-ta-rrii permite asegurar con certidumbre la realidad de la lesin anatmica que denominarnos "estenosis mitral pura". En estos
casos y tantos 'ms, semejantes a ellos, el
mdico puede decir, sin temor a equivocarse: "Si en este momento yo abriera el
trax de estos enfei mos, vera en su interior las lesiones que mis libros me han
enseado a atribuir a la neumona lobar
y a la estrechez mitral; visin que con
ayuda del microscopio llegara hasta las
alteraciones hsticas y celulares dibujadas en las lminas de los tratados de histopatologa". Con esta bsica y firme certidumbre, el clnico expresaba su juicio
diagnstico diciendo: "Este enfermo padece una neumona de la base pulmonar
derecha", "En el corazn de este Otro enfermo hay una estenosis mitral", etc.
Observemos la estructura- de su proceder. Por un lado, ha reunido unas cuantas visiones escandidas de la lesin
cada exploracin le da una imagen ocasional de sta, la correspondiente al momento de hacerla en la visin. unitaria
que su juicio diagnstico nombra. Su
dictamen, por tanto,_fija y solidifica en
una sola "imagen' lOqueen lasexistencia
real-del organismoerj un "proceso", aunque en detei ininadZs casos el de una
estenosis mitral ya constituida, por
ejemplo sea ya poco perceptible el
cambio anatmico. No parece inadecuado comparar con un museo de figuras de
cera el resultado de los primitivos diagtisticos anatomoclnicos. Por otro lado,
desama y concibe con el nombre de una
lesin anatmica la especie morbosa_a
que pertenece er caso diagnosticado. Lo
queEh-7i
1parcial y deficientemente vimos
iniciarse en Albertini y Lancisi, alcanza
arrolladora realidad a lo largo del siglo
XIX. Nombres anatomopatolgicos tienen las especies morboSas que Laennec
a sla y describe (dilatacin bronquial,
edema de pulmn, apopleja pulmonar,
tisis tuberculosa, cirrosis heptica...) y
las que a raz de su obra, y ms o menos
visiblemente apoyados en ella, aislarn y
mentales, relativo uno a la mutua conexin entre los sntomas y tocante el otro
a la ndole de stos.
Consciente o inconscientemente movido por los presupuestos gnoseolgicos
de su fisiologa y su patologa, el mdico
anatomoclinicamente orientado trata de
entender la conexin entre los sntomas
segn el esquema "centro-vas de asociacin": actuando corno centro de estmulos -o no actuando en absoluto, cuando
su carcter es destructivo-, la lesin anatmica altera la funcin del rgano a
que afecta y la de los rganos o las forrnaciones anatmicas con que mediante
vas nerviosas o humorales est en velacin. En modo aluno resulta un n7a,r
que sean las enfermedades 'del sistema
nervioso aquellas en que ms precisin I
y finura hayan alcanzado los diagnstiall
cos anatomorlnicos, ni que la neurologa clsica se halle bsicamente construida sobre ese esquema interpretativo. El
centro la vaa - y el reflejo, concebid ste
como un arco estimulo-respuesta netamente "localizado", por tanto "individualizado", en la textura del sistema anatmico-funcional a que pertenece, constituyen, en efecto, el entramado _conceptual d dicha neurologa; y, mutatis mutandis, de la entera interpretacin anatomoclnica del cuadro sintomtico.
Por otra parte, la alteracin funcional `,
es concebida con un criterio puramente
cuantitativo. No otra cosa viene a ser el
esquema "a" (abolicin de la funcin localizada: :fasia) - "hipo" (disminucin
patolgica de la actiZdad funcional: hipo-tona) "hipar" (exaltacin patolgica de esta actividad: hiper-reflexia) "dis" (alteracin no cmodamente refer ible a las tres anteriores: dis-fagia). No
se objete que las alteraciones nombradas con el prefijo "dis" no son cuantitativas, sino cualitativas, porque la inteleccin cientfica de la estructura de un
trastorno "dis" -dismetra, disfagia, disquinesia, distermia- acaba reducindolo
a un conjunto mal ordenado de elementos "a", "hipo" e "hipes-".
Los creadores de modos de entender
el diagnstico ulteriores al anatomoclnico, habrn de preguntarse si este doble esquema interpretativd es el verdaderamente adecuado para dar razn cl-
68
El diagnstico mdico
esquizofrenia y en la psicosis maniacodepresiva; el caso de tantas de las llamadas "enfermedades funcionales". Para
diagnosticar al enfermo segn sus propias pautas, qu podra hacer, qu ha
hecho en estas situaciones el mdico
anatomoclnicamente orientado? Uno de
estos dos caminos ha seguido:
a.
La lesin fugaz
Bien distinta es la situacin del mdico cuando en sus diagnsticos no se propone descubrir nuevos signos fSicos,
sino utilizar correctamente el elenco de
los ya conocidos. Con la memoria de los
que en el caso de que se trate sean probables -sonidos auscultatorios ante una
afeccin cardiopuhnonar, reflejos patolgicos y desrdenes de la sensibilidad
ante un proceso neuropatolgico, etc.-,,
signos fsicas ya descritos busca enton-
Historia
ces el clnico, y sobre ellos, cuando los
encuentra, establece su diagnstico. Ya:
dos hbitos peculiares itteden ser
cerniaos en s-u proce er, si ste es ms
octrinario que eclctico:
a. Descuido de la anamnesis
Tendencia ms o menos acusada a la
supresin de la anamnesis, o por lo menos a su reduccin a lo que para orientar la exploracin anatomoclnica parezca indispensable. De ah la drstica sentencia de von Leube, a fines del siglo
para hacer un
)(De "El tiep
buen interrogatorio, es tiempo perdido
para hacer un buen diagnstico". Slo
apoyado en signos fisicos bien observados podra ser "bueno" un diagnstico.
VriSioil
,i
G9
quiste hidatdico del hgado, o una YICfrosis del rin izquierdo". feaes.e.,Inthsclad
iatnitdiradrdsmssjskatitlya del diagnstico
anatomoclnico, gran conquista de kt
lcina cientUjeaeliassniedadoeneliativamente matizaclanatodalcinannesso__Optas veces eficaz induccinmsreduerno.".ni
E dTiignsticc.) no debe ser
cionE
Tosa que el conocimiento individual
de una especie morbosa puramente sintomtica", afiini Sydenharn, frente a los
ya prometedores hallazgos de la investigacin anatomopatolgica "El diagnstico no es ms que la revelacin de la lesin anatmica oculta en el cuerpo del
enfermo", dicen ahora los doctrinario:::
del mtodo anatomoclinico. Corno veremos, la prctica del reduccionismo no
ha acabado aqu, en la historia de la clnica moderna.
70
El diagnstico m.clico
Histerla
No slo diagnostica el mdico para curar y saber, tambin para brillar: para
descollar socialmente -con otras palabras: para obtener prestigio y lucro-, si
la habilidad diagnstica es de veras
grande.
En modo alguno fue ajena a este moti:
yo la prctica mdica del siglo xix. Ms
an; a la vista de los niveles socialmente
ms altos de la profesin, puede asegurarse que el prestigio en el diagnstico
desempe en la Europa y la Amrica
ochocentistas un papel semejante al que
en la Grecia hipocrtica tuvo el acierto
en el pronstico. Pero la sociologa del
ejercicio de la medicina en esa Europa y
esa Amrica obliga a distinguir -esquematizando la descripcin- dos niveles
sociolgicos bien distintos entre s.
a. El clnico eminente
De una parte, el grupo de los que formaban la cima de la profesin: Skoda,
Oppolzer y Nothnagel en Austria, Trous-
71.
72
b.
El diagnstico mdico
El clnico gregario
NOTAS Y BIBLIOGRAFIA
1. La historia clnica; pgs. 146-259.
2 Claudii Galeni Pergameni de locis patientibus li
bri sex, C11.711 Scholiis Frarzcisci Vallesii Covarrubiani (Lugduni, 1559).
3. Sylvius, Praxeos medicae idea nova, App. Tract.
IV, 550 ss. (Ludg. Batav.,1674).
4. J. Fernel, Universa medicina, V, 9, y VI, 9 (Paris, 1554).
5, De sedibus et causis rnorborurn, Epist. LV; 23.
6. De sedibus, lib. I, Epilt. a Chr. J. Trew.
7. De sedibus, lib. IV, Epist. a J. Fr. Schreiber.
S. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew.
921 Morgagni es muy consciente, sin embargo, de
"--/ que un mismo cuadro sintomtico puede ser
la consecuencia de muy distintas de lesiones
sintomticas. Lanse (Epist. IX, art. 26) sus reflexiones sobre la anatoma patolgica de la
epilepsia
10. De sedibus, lib. III, Epist. a P. Snac.
,11. Sus primeras ediciones son respectivamente,
corno be apuntado, de 1724 y 1728. Aparecen
juntas en E G. Baldinger, Hermanni Boerhaave, vira swrzmi, rariorurn mor-borlan historiae
BeroL, 1828).
OCA
13. Los directores del siglo xvn atribuyeron carcter lesiona' a los cogulos sanguneos adheridos a la pared de las vlvulas cardiacas y
les llamaron polypi cordis, verdaderos en unos
casos y falsos en otros, segn el grado y la forma de la adherencia. A partir de rvlorgagni, la
investigacin anatomopatolgica ir deshaciendo ese error. Vase la edicin comentada
que del tratadito De polypo cordis dissertatio,
de Malpigio, hizo L Aschoff (Freiburg in Br.,
1939).
14. Ancdota citada por Cl. Bernard en su Introduction l'tude de la mdecine eaprimentale,
111,111, II.
15. Ms detalles sobre el tema, en mi estudio preliminar a Clsicos de la Medicina. Bicha! (Madrid, 1946).
16. Corvisart, J. N.: "Discours prliminaire" a su
Essai sur les maladies et les lesions organiques
coeur et des gros vaisscaux (Paris, 1806).
17. Bayle, G. L: Considrations sur la nosologie, la
mdecine d'observation et la mdecine pratique
du
(Paris, 1802).
18. Para ms detalles, vase La historia clnica y
m estudio preliminar al volumen Clsicos de
la Medicina. Laennec. (Madrid, 1954). Las ulteriores referencias a la obra de Laennec han
sido tomadas de la 4.2 ed. de su Trait de lauscultation mdiate, cuidada por Andral (Paris,
1837).
19. Charcot, J, M.: "De la mthode anatomoclinique dans ses applications l'tude des lcalisations", Arch. Neurol. XXVII (1894), 241.
20. Skoda, J.: Abhandlung ber Percussion und
Auscultation (Wien, 1839).
21. Bright, R.: Report of medica! cases (London,
1827).
22. Rayer, Fr. O.: Trait des maladies des reirts (Paris, 1839-1841), I, pgs. V-VI.
23. Para lo que atarle a la cambiante significacin
serniolgioa de la albuminuria, puede verse La
historia clnica, pgs. 354-358.
24. Frerichs, Fr, Th.: Klinik der Leberkrankeiten
(Braunschweig, 1858).
25. Observaciones anatomoclnicas de Rostan
(Trait du ramollisernent crbral, Pars, 1820),
Lallernand (Lettres sur renephale, 3 vols., Paris, 1820-1834) y Bouillaud (Trait de l'encphalite, Paris, 1825) preludiaron los decisivos hallazgos de Broca Este public sus dos primeras observaciones en el Bulletirt de la Socit
d'Anatomie, 2= sr. VI (1861), 330-357 y 398A-07.
26. Sollier, P.: Gen.sc et nature e lizystrie, 2 vols.
(Paris, 1897). Los esquemas glificos con que
Sollier ilustra su idea muestran con entera
claridad la formacin anatomoclinica de su
mente.
27. Por lo dems, la actitud teraputica de Skoda,
tanto en su prctica hospitalaria corno en su
consultorio privado, no fue la que la palabra
"nihilismo" hace suponer. Vase E. Lesky, Die
Wiener Medizinische Schule im 19. lahrhundert