1.

INTRODUO
Estudo de caso clnico realizado na Unidade de Pronto-Atendimento da Cidade da
Esperana, em Natal/RN, durante as aulas prticas da disciplina Ateno Integral
Sade II: Alta Complexidade. Paciente encontrava-se internada na sala amarela da
UPA, entre os dias 18 e 25/11/2015, perodo em que se desenvolveu a aplicao de
teoria e prtica de conhecimentos adquiridos durante o decorrer da disciplina.

2. OBJETIVOS
Relatar o caso de uma paciente diagnosticada com Sepse pulmonar e aplicar a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), por meio do Processo de
Enfermagem (PE) durante as aulas prticas, principalmente da primeira e segunda
etapa.
Avaliar as dificuldades/facilidades da aplicao do PE na prtica clnica.

3. METODOLOGIA
Estudo de caso clnico realizado na Unidade de Pronto Atendimento da Cidade
Esperana, no perodo de 18/11 e 25/11, durante as aulas prticas da disciplina de
Ateno Integral Sade II, supervisionado pelo professor. Para coleta de dados foi
realizada entrevista com a acompanhante da paciente por meio de um instrumento
disponibilizado pela disciplina, alm de perguntas abertas e do exame fsico
direcionado. Tambm foram realizadas buscas ao pronturio da paciente e em base
de dados, como Lilacs e MEDLINE. Para delinear os diagnsticos, resultados e
intervenes de Enfermagem foi utilizado os livros, NANDA, NOC e NIC.

4. RESULTADOS E DISCUSSO
6

4.1 Anamnese e Exame fsico:

Anamnese
Paciente P. M. C 89 anos, sexo feminino, viva, 10 filhos. Natural de Serraria/PB,
mas reside atualmente em Natal/RN com uma de suas filhas, que sua principal
cuidadora, catlica, no alfabetizada. Paciente no apresenta comunicao verbal,
sua cuidadora relata que a me possui Alzheimer em estado avanado. Nega
etilismo e tabagismo. Foi admitida na unidade hospitalar no dia 19/11/2015,
acompanhada pela filha, a queixa principal foi rebaixamento do nvel de conscincia,
aumento de secreo e desidratao. Em casa e no ambiente hospitalar, a dieta
administrada atravs de sonda nasogstrica. Eliminaes vesicais e intestinais
realizadas na fralda, sem desconfortos para urinar. Dorme em mdia 8h/dia, mais
predominante noite. Paciente restrita ao leito, tanto em ambiente hospitalar quanto
domiciliar, necessita de auxlio para realizar as atividades dirias. Apresenta
dificuldade para falar, memorizar e ouvir. Higiene corporal e oral insatisfatria, unhas
no aparadas, equipe de sade relata que a paciente no recebe os cuidados
necessrios para a manuteno de sua sade e higiene no ambiente domiciliar.
Exame Fsico
Realizado exame fsico na paciente P. M. C, sexo feminino, 89 anos, estado de
confuso mental, consciente e no orientada, face atpica, no deambula. Apresenta
pele e mucosas com sinais de desidratao (2+/4+), MMSS e MMII sem edema, sem
sinais de trombose venosa profunda (TVP), porm com MSE com hematomas.
Hipoativa, no foi possvel avaliar o nvel de orientao, memria anterior e recente,
comunicao verbal inexistente, no colaborativa. SSVV: T- 36,1C, FR-17mrpm,
FC-64bpm, PA-160x70mmHg. Recebe aporte de O2 atravs da Mscara de Venturi
50%, expanso torcica simtrica, ausculta pulmonar em ritmo regular, murmrios
vesiculares preservados, apresenta creptos e roncos difusos. Ausculta e frequncia
cardaca em ritmo regular, bulhas normofonticas, pulsos perifricos palpveis,
simtricos e fracos. Abdome escavado, flcido, sem presena de herniaes. Na
ausculta abdominal foi detectada a presena de rudos hidroareos hiperativos. Na
percusso foi percebido o som timpnico. Abdome indolor palpao.
4.2 Referencial Terico
7

Doena de Base Sepse desencadeada pela Pneumonia

A pneumonia uma reao inflamatria do pulmo a fatores que o agride, causada
por vrios microorganismos, como os vrus e bactrias. Segundo Cillniz (2012, p.
419) A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) causada por Streptococcus
pneumoniae uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianas e
idosos (adultos acima de 60 anos de idade) no mundo.
A sepse definida como uma sndrome clnica constituda por uma resposta
inflamatria sistmica associada a um foco infeccioso que, quando no tratada
adequadamente, pode evoluir rapidamente para choque sptico, podendo resultar
em falncia de rgos e bito (BRUNER, 2008). Para Siqueira-Batista (2011, p. 209)
A sepse pode ocorrer como consequncia de diferentes processos infecciosos com
diferentes focos iniciais, que podem ser identificados atravs da anamnese e do
exame fsico cuidadoso. Identificar a possvel origem da infeco importante para
se pensar na provvel etiologia de um quadro de sepse.

4.3 Fisiopatologia
O mecanismo bsico consiste na invaso por microrganismos que geram uma
reao sistmica cuja intensidade varia de acordo com o componente gentico do
organismo infectado.
No momento em que um microorganismo entra na corrente sangunea, o sistema
imune libera mediadores pr-inflamatrios, incluindo o fator de necrose tumorol,
interleucina 1b, citoquinas, prostaglandinas e o fator de ativao plaquetria, afim de
combater o antgeno e recuperar o tecido lesionado. A cascata de coagulao
ativada pela converso do fibrinognio em fibrina, levando ao desenvolvimento de
um cogulo para isolar o antgeno. Para manter esse cogulo enquanto o antgeno
destrudo so liberados mediadores da cascata de coagulao. O equilbrio entre
mediadores inflamatrios e anti-inflamatrios restringem a resposta inflamatria ao
local do stio de inflamao. O desequilbrio entre a inflamao, coagulao e
fibrinolise resultam em uma inflamao disseminada, trombose microvascular, leso
endotelial e coagulopatia sistmica, condies que podem levar diminuio da
diminuio da perfuso tissular e disfuno orgnica e sistmica. Como resposta
8

orgnica sistmica para infeco, a sepse associada disfuno de mltiplos

rgos.
Resumo:

4.4 Epidemiologia
Sepse uma doena grave com alta taxa de mortalidade, principalmente em unidades de terapia intensiva no cardiolgica, em decorrncia da disfuno de
mltiplos rgos. De acordo com CARVALHO (2010, p.593) estima-se uma taxa de
mortalidade de 40% e uma mdia de 18 milhes de novos casos de sepse, com
crescimento estimado de 1% ao ano.
4.5 Fatores de Risco

Extremos de idade (<1 ano e > 65 anos).

9

Procedimentos cirrgicos ou invasivos.

Desnutrio.
Uso de antibiticos de largo espectro.
Doenas crnicas (diabetes, insuficincia renal e hepatite).
Comprometimento imunolgico (AIDS, alcoolismo, neoplasias, transplantes,
uso de imunossupressores).

4.6 Manifestaes Clnicas

Infeco suspeita ou documentada associada a um ou mais dos seguintes

achados:
Temperatura > 38 C ou < 36 C
Frequncia cardaca > 90 batimentos/min
Frequncia respiratria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg
SNC (hipxia e reao infamatria): sonolncia, confuso e agitao.
SNC: Diminuio do nvel de conscincia; convulses.
Leuccitos > 12.000 clulas/mm3, ou < 4.000 clulas/mm3 ou > 10% de
formas jovens.

4.7 Diagnstico
Hemograma: Leucocitose com desvio esquerda
Trombocitopenia
Leucopenia
Granulaes txicas nos neutrfilos
Hiperbilirrubinemia
Proteinria: aumento de uria e creatinina
Alcalose respiratria acidose metablica
Hiperglicemia
4.8 Tratamento da Sepse
Ressuscitao Inicial (Primeiras 6 Horas) e Controle do Foco
Ressuscitao imediata nos pacientes com hipotenso arterial ou elevao do
lactato srico >4mmol/L.
Controle de PVC, PAM (>65mmHg), dbito urinrio (5ml/kg/h), saturao de O2.
Amostras de culturas antes da administrao de antibiticos:
Exames de imagem que evidenciem foco infeccioso/suspeito.

10

Antibioticoterapia: Sempre na 1 hora de diagnstico da sepse severa (amplo

espectro).
Identificao e controle: Avaliar os possveis focos nas primeiras 6 horas (drenagem
de abcessos e desbridamento de tecidos).
Suporte Hemodinmico e Terapia Adjuvante
Reposio volmica: Cristaloides ou coloides.
Vasopressores: Iniciar noradrenalina (aumentar PA) ou dopamina (aumenta
resistncia sistmica e da presso arterial).
Uso de esteroides: Considerar uso de hidrocortisona endovenosa quando a
hipotenso arterial for refratria reposio volmica e ao uso de vasopressores.
Terapia com protena C ativada (drotecogina alfa): Para pacientes com disfuno
orgnica ou com alto risco de vida.
4.9 Tratamento Farmacolgico
Levofloxacino:
Nome comercial: Tavaflox; Levoxin; Tamiram; Levaquin; Vonax; Tavagran; Livepax.
Via de Administrao: Endovenosa
Indicao: Tratamento de infeces bacterianas causadas por agentes sensveis ao
levofloxacino, tais como: Infeces do trato respiratrio superior e inferior, incluindo
sinusite, exacerbaes agudas de bronquite crnica e pneumonia;

impetigo,

abcessos, furunculose, celulite e erisipela; Infeces do trato urinrio, incluindo

pielonefrite; Osteomielite.
Efeitos Adversos: nusea, diarreia, constipao, dor abdominal, dispepsia, vmito e
flatulncia, dor de cabea, vertigem, alterao do paladar, insnia.
Cuidados: Deve-se evitar a infuso intravenosa rpida ou em "bolus". A infuso de
levofloxacino deve ser lenta, por um perodo de no mnimo 60 minutos.
Omeprazol:
Nome Comercial: Losec, Prepazol, Victrix, Omeprasec entre outros.
Via de Administrao: Endovenosa
Indicao: Tratamento de lceras gstrica e duodenal, esofagite de refluxo,
sndrome de Zollinger-Ellison, lcera duodenal, pacientes pouco responsivos com
11

lcera gstrica, esofagite de refluxo cicatrizada. Tratamento de pacientes que

apresentam risco de aspirao de contedo gstrico, erradicao de H. pylori
associado lcera pptica.
Efeitos Adversos: Cefaleia. diarreia, constipao, dor abdominal, nusea/vmitos e
flatulncia.
5. Diagnsticos de Enfermagem
Risco de aspirao: Risco de entrada de secrees gastrintestinais, secrees
orofarngeas, slidos ou fluidos nas vias traqueobrnquicas.
Fatores Relacionados:

Nvel de conscincia reduzido.

Deglutio prejudicada.
Alimentao por sonda.

Desobstruo ineficaz de vias areas: Incapacidade de eliminar secrees ou

obstrues do trato respiratrio para manter uma via area desobstruda.
Caractersticas definidoras:

Dispneia
Inquietao
Mudanas na frequncia respiratria
Mudanas no ritmo respiratrio
Quantidade excessiva de muco
Rudos adventcios respiratrios
Sons respiratrios diminudos

Fatores relacionados:

Infeco
Muco excessivo
Secrees retidas

Risco para integridade da pele prejudicada: Risco de epiderme e/ou derme

alteradas.
Fatores Relacionados:

Extremos de idade
Fatores mecnicos (p. ex., foras abrasivas, presso, conteno)
Proeminncias sseas
Estado nutricional prejudicado.
12

Imobilidade fsica.

Troca de gases prejudicada: Excesso ou dficit na oxigenao e/ou na eliminao

de dixido de carbono na membrana alveolocapilar.
Caractersticas definidoras:

Dispneia
pH arterial anormal
Respirao anormal (p. ex: frequncia, ritmo, profundidade)

Fatores Relacionados:

Desequilbrio na ventilao-perfuso.
Transporte prejudicado de O2.

5.1 Diagnstico Prioritrio:

Desobstruo ineficaz de vias areas
6. Cuidados de Enfermagem para o Diagnstico Prioritrio
Meta: Manter vias areas prvias

Aspirao de vias areas na presena de secreo visvel e constatao de

roncos.
Avaliar posicionamento da sonda nasogstrica.
Manter cabeira da cama elevada, se no houver restrio.
Estimular tosse.

6.1 Cuidados de Enfermagem Geral

Identificao da sepse.
Identificar pacientes de risco.
Monitorar sinais vitais.
Observar sinais de infeco e critrios para a SIRS.
Coleta de culturas.
Dosagem de lactato srico: via arterial ou acesso central.
Antibiticos e controle do foco infeccioso.
Reposio volmica: utilizar BIC, garantir acesso prvio, balano hdrico,

administrao de solues conforme prescrito.

Administrao de vasopressores: administrar em acesso central, em BIC,

controle de SSVV.
Controle glicmico: realizar conforme prescrio, rodzio de coleta, atentar

para aporte nutricional.

Corticosterides: balano hdrico, edema, nveis glicmicos.
Protena C ativada: utilizar BIC, SSVV, via exclusiva, estabilidade de 12 h.
13

Hemocomponentes: monitorar hematcrito e reaes adversas.

Ventilao mecnica: higiene oral, cuidado na manipulao, troca de fixao
de tubo, aspirao de vias areas, cabeceira elevada, mudana de decbito.

7. Consideraes Finais
Relatar o caso de uma paciente diagnosticada com Sepse pulmonar e aplicar a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), por meio do Processo de
Enfermagem (PE) durante as aulas prticas, principalmente da primeira e segunda
etapa. Avaliar as dificuldades/facilidades da aplicao do PE na prtica clnica.
Conforme o objetivo proposto, este trabalho teve como base relatar o caso de
uma paciente diagnosticada com Sepse pulmonar e aplicar a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem (SAE), por meio do Processo de Enfermagem (PE). O
caso relatado e estudos bibliogrficos levantados revelam que a sepse um
problema grave de sade e que apresenta taxas elevadas de morbimortalidade,
ficou evidenciado que quando diagnosticado o foco infeccioso precocemente os
resultados satisfatrios so elevados.
14

REFERNCIAS
NORTH, Nanda. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: Definies e
Classificao - 2012/2014. 4 Brasil: Artmed, 2012. 606.
Docheterman, J. M. & Bulechek, G. M. (2008). Classificao das Intervenes de
Enfermagem (NIC). (4 ed.). Porto Alegre: Artmed
Johnson, M., Mass, M. & Moorhead, S. (org.) (2004). Classificao dos
Resultados de Enfermagem (NOC). (2 ed.). Porto Alegre: Artmed.
BRUNNER, Suzanne AC. Smettzer. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 11
ed. Rio de Janeiro, 2008
15

CILLONIZ, Catia and

TORRES, Antoni. Entendimento da mortalidade em

pneumonia pneumoccica bactermica. J. bras. pneumol. [online]. 2012, vol.38,

n.4, pp. 419-421. ISSN 1806-3713.
SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo et al. Sepse: atualidades e perspectivas. Rev. bras.
ter. intensiva [online]. 2011, vol.23, n.2, pp. 207-216. ISSN 1982-4335.
CARVALHO, Rodrigo Storck et al. Anlise da mecnica pulmonar em modelo
experimental de sepse. J. bras. pneumol.[online]. 2006, vol.32, n.4, pp. 316-321.
ISSN 1806-3756.
MACHADO, FBIO SANTANA and

FIGUEIREDO, LUIZ FRANCISCO POLI

DE. Tratamento inicial otimizado da sepse grave e choque sptico. Rev. Assoc.
Med. Bras. [online]. 2002, vol.48, n.3, pp. 186-187. ISSN 1806-9282.
SILVA, Elizer. Sepse, um problema do tamanho do Brasil. Rev. bras. ter.
intensiva [online]. 2006, vol.18, n.1, pp. 5-6. ISSN 1982-4335.
ZANON, Fernando et al. Sepse na unidade de terapia intensiva: etiologias,
fatores prognsticos e mortalidade. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2008, vol.20,
n.2, pp. 128-134. ISSN 1982-4335.
CARVALHO, Renan Henrique de; VIEIRA, Janana Fernandes; GONTIJO FILHO,
Paulo Pinto and RIBAS, Rosineide Marques. Sepse, sepse grave e choque
sptico: aspectos clnicos, epidemiolgicos e prognstico em pacientes de
Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitrio. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop. [online]. 2010, vol.43, n.5, pp. 591-593. ISSN 0037-8682.
BRITO, C. M. Assistncia de enfermagem ao paciente em sepse, sepse severa e
choque sptico. In: PADILHA. K. G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do
paciente crtico. 1 ed. Brasil :Manole, 2009. p. 169-96.

16

DUTRA, C. S. K. et al. Diagnsticos de enfermagem prevalentes no paciente

internado com sepse no centro de terapia intensiva. CogitareEnferm. v. 19, n. 2,
p. 747-54, 2014.

17