Infeccion

Mdulo 9 : Infeccin
Objetivos del aprendizaje
Al completar este mdulo el lector ser capaz de:

Conocer la historia del tratamiento de la infeccin

Explicar la terminologa relativa a la infeccin de una herida
Saber la diferencia entre inflamacin e infeccin
Determinar la importancia de las heridas inflamadas
Reconocer los mitos sobre infeccin en heridas
Enumerar las diferentes clases de infeccin de heridas
Se capaz de diagnosticar correctamente una herida infectada
Conocer los tipos de prevencin de infecciones
Enumerar qu bacterias pueden ocasionar infeccin en las heridas
Describir los resultados de la infeccin
Explicar la importancia de la resistencia bacteriana
Comentar el tratamiento de la infeccin.
Introduccin
A lo largo de la historia de la curacin de heridas, las personas han intentado entender y definir el concepto de
infeccin de una herida. Los resultados de las heridas infectadas se observaron mucho antes de que se identificasen
las causas y hubo un tiempo en que algunos sntomas de infeccin se consideraron un signo de curacin 1. Hasta en
nuestra poca moderna de la medicina, an nos queda mucho por discutir sobre cmo identificar y describir la
infeccin, con los nuevos conceptos y teoras que se han desarrollado recientemente 2, 3. Este mdulo de la eAcademia Global de Heridas, ha sido diseado para ayudarle a comprender mejor lo que es la infeccin de una
herida en el contexto de investigacin y experimentacin tanto en el pasado como actualmente.
Historia del tratamiento de la infeccin
Para tener un mejor conocimiento de esta rea es til tener una visin histrica de lo que es la infeccin en heridas.
Ayudar a situar la lnea de opinin actual en cierta perspectiva. Hay indicios de que las civilizaciones antiguas
reconocan los efectos perniciosos de la infeccin en las heridas mucho antes de conocer su causa. Un ejemplo sera
el uso de sustancias naturales para combatir los efectos secundarios de la infeccin. Podramos citar como ejemplos
el aceite de ssamo, utilizado en Babilonia en el 2250 AC, y la miel, utilizada en Egipto durante el segundo milenio
AC1, 4.
La prctica del drenaje de heridas que supuran proporciona una evidencia histrica ulterior de que la infeccin era
identificada, aunque no totalmente entendida. Esto, fue patente en la Grecia Roma y Asria antiguas como en la
edad media, en donde se consideraba que drenar la herida era positivo ya que el pus se deba retirar para iniciarse
la cicatrizacin5.

Mdulo 9 : Infeccin
Desgraciadamente Claudio Galeno, un fsico importante del s. I (130-200 AC) interpret de forma errnea los
beneficios de esta prctica. Concluy que era el drenaje del pus lo que haca que las heridas cicatrizasen por lo que
segn l hasta la formacin del pus y su drenaje subsiguiente, la herida no iniciaba su proceso de cicatrizacin. Fue
una poca muy negativa para la curacin de heridas ya que los fsicos reabran las heridas y las trataban con
diversos astringentes y apsitos (incluyendo excrementos) para hacer que descargasen 4, 5. Esta descarga de pus
se describa como el punto lgido en que la herida tenda hacia la cicatrizacin. Nuevamente esto demuestra que, si
bien los fsicos conocan los resultados de la infeccin, desconocan los mecanismos que la ocasionaban.
Con el tiempo, Pasteur, Lister y Koch reconocieron la existencia de bacterias lo que culmin en la teora de los
grmens6. Sin embargo, hasta los aos 1980 tan solo en las heridas quirrgicas se evaluaba el contexto de la teora
de la infeccin. Esto puede verse en conceptos como el sistema de clasificacin de las heridas quirrgicas, que
proporciona una gua sobre el potencial que tienen las heridas para infectarse. Este sistema describe a las heridas
como limpias, limpias contaminadas, contaminadas o sucias, basndose en el grado de contaminacin anterior o
durante la ciruga7-10. Las definiciones de infeccin tambin se basaron en la observacin de heridas quirrgicas 10. Se
llevaron a cabo diversas investigaciones entre los aos 1950 y 1980 que indicaron que la infeccin se podra definir
como el nmero de organismos en una herida. Esto sugiri un diagnstico situando como infectada cualquier herida
que tuviese ms de 105 organismos por gramo de tejido 11-16. Nuevamente, estos estudios se centraron en heridas
quirrgicas (normalmente en animales) y an la cifra de 105 (Unidades de formacin de colonias por gramo e tejido)
se utilizaba frecuentemente para valorar la presencia de infeccin en lceras crnicas 16.

En estas dos ltimas dcadas, nuestros conocimientos sobre la infeccin se han ampliado, en gran medida debido a
la aparicin de la especialidad sobre el tratamiento de heridas crnicas. Enfermeras, mdicos y cientficos se
centraron cada vez ms en esta rea clnica hacia finales del s. XX, al darse cuenta que identificar y definir la
infeccin de una herida no era tan sencillo en pacientes con lceras de pierna, diabticas o por presin. No poda
diagnosticarse con solo identificar un grupo de signos y sntomas; o calculando el nmero de organismos en la
herida16. Hasta los mtodos para evaluar la presencia de bacterias se cuestionaron 17-20. En los ltimos 30 aos,
personal mdico y cientfico se han dado cuenta de que la presencia de infeccin en heridas es en gran parte
dependiente de factores como de la profundidad en que se encuentren las bacterias en el tejido, el tipo y mezcla de
tipos de bacterias, enfermedad subyacente, calidad y nivel de perfusin tisular y capacidad del sistema inmunitario
del paciente para soportar la proliferacin de los microorganismos10, 21-24.

Terminologa de la Infeccin
Un tema que puede confundirnos potencialmente es la terminologa utilizada para hablar sobre infeccin en heridas.
Fuera del trmino infeccin, hay otras palabras que se usan como son contaminacin, colonizacin, colonizacin
crtica y carga bacteriana. Frecuentemente, la definicin exacta de estos trminos es poco concreta. La siguiente
seccin nos dar una visin certera de su significado.
Figura 1.- Animacin que muestra el progreso de una herida crnica desde la contaminacin hasta la
infeccin
Contaminacin
La contaminacin puede definirse como la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, agente
inanimado o sustancia25. Otra definicin es la presencia de microorganismos que no proliferan en una herida 24. En el
tratamiento de heridas como las lceras venosas de pierna y lceras por presin, el elemento principal de la
contaminacin es que los organismos no se multiplican y su recuento es tan bajo que no deben afectar la
cicatrizacin24. La mayora de los organismos no pueden multiplicarse hasta el extremo de crear una infeccin en la
herida debido al ambiente hostil que es el tejido blando humano. La nica evidencia clnica relevante de la
existencia de contaminacin en un herida es el resultado de un frotis que puede ser positivo aunque la bacteria
contaminante no tenga efecto alguno sobre la herida ni el paciente; pudiendo ser tambin el caso de la
colonizacin26.
Terminologa de la Infeccin
Un tema que puede confundirnos potencialmente es la terminologa utilizada para hablar sobre infeccin en heridas.
Fuera del trmino infeccin, hay otras palabras que se usan como son contaminacin, colonizacin, colonizacin
crtica y carga bacteriana. Frecuentemente, la definicin exacta de estos trminos es poco concreta. La siguiente
seccin nos dar una visin certera de su significado.
Figura 1.- Animacin que muestra el progreso de una herida crnica desde la contaminacin hasta la
infeccin
Contaminacin
La contaminacin puede definirse como la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, agente
inanimado o sustancia25. Otra definicin es la presencia de microorganismos que no proliferan en una herida 24. En el
tratamiento de heridas como las lceras venosas de pierna y lceras por presin, el elemento principal de la
contaminacin es que los organismos no se multiplican y su recuento es tan bajo que no deben afectar la
cicatrizacin24. La mayora de los organismos no pueden multiplicarse hasta el extremo de crear una infeccin en la
herida debido al ambiente hostil que es el tejido blando humano. La nica evidencia clnica relevante de la
existencia de contaminacin en un herida es el resultado de un frotis que puede ser positivo aunque la bacteria
contaminante no tenga efecto alguno sobre la herida ni el paciente; pudiendo ser tambin el caso de la
colonizacin26.

El nico resultado de esto sera si un profesional interpreta que un frotis positivo en la herida es un indicador de
infeccin aunque no haya signos clnicos y prescriba antibiticos. Aparte de en este sentido, el nico lugar en que el
concepto de contaminacin puede ser relevante es en la transfusin sangunea o la potabilizacin del agua.
Colonizacin
Si miramos la definicin de colonizacin en diversos diccionarios mdicos, varan sobre el concepto de colonias de
bacterias. El Diccionario Medico On Line de Stedman define la colonizacin como: la formacin de grupos
compactos de poblacin de un mismo tipo de microorganismo25. Segn el Medline Plus on-line Medical Dictionary
significa establecer una colonia en o sobre o bien aislar grupos controlados27. Queda claro que estas descripciones
estn definiendo el concepto de agrupacin de bacterias. Es ms difcil entender cmo esto se relaciona con la
infeccin de una herida.
Hay algunas definiciones de colonizacin en la literatura que parecen ser ms tiles que aquellas encontradas en los
diccionarios mdicos, ya que tratan cuestiones de si las bacterias se multiplican o no o, lo que es ms importante,
cmo la colonizacin afecta la curacin de la herida. Bowler et al distinguen entre colonizacin y proliferacin 23. En
otras palabras tratan la formacin de colonias como algo separado de la multiplicacin bacteriana (divisin celular).
Para un estudio llevado a cabo sobre la colonizacin de la herida tras ciruga cardiaca, Walker et al definieron la
colonizacin como cultivo positivo de cualquier descarga en una herida sin tener en cuenta la apariencia de la
herida28. Otros autores incluyen el concepto de proliferacin bacteriana, distinguiendo entre la colonizacin que no
origina una respuesta detectable en el husped. De ah podemos obtener la definicin de que la colonizacin es, la
presencia y multiplicacin de bacterias sin reaccin por parte del husped 29, 30.

Sera entonces legtimo preguntarnos qu diferencia hay entre contaminacin y colonizacin y si estudiamos las
definiciones aportadas vemos que la diferencia estriba en si existe o no multiplicacin de microorganismos y esta
multiplicacin no se relfleja en los resultados de laboratorio. Si embargo, los frotis tan solo aportan informacin
sobre las bacterias presentes, cuantas hay, su virulencia y a qu antibiticos son sensibles y por tanto, nunca se
obtienen datos sobre la multiplicacin de las bacterias. Es ms importante si la colonizacin bacteriana origina una
reaccin en el husped o retrasa la cicatrizacin. Si revisamos sobre esto la literatura disponible, encontramos que
se indica que la colonizacin bacteriana puede producir reacciones menores en el husped, nunca importantes ni un
retraso en la reparacin tisular 3, 10, 16, 23, 24, 26, 29. 30.
Carga bacteriana
La carga bacteriana (o biocarga) es un trmino utilizado en muchos campos de la medicina para describir de forma
generalizada la presencia de bacterias en una zona determinada, como una herida o tejido pulmonar. La palabra no
indica la concentracin de bacterias, por lo que se utiliza como un trmino descriptivo que sugiere niveles de
bacterias acompaado de fuerte, baja o de concentracin inferior a la necesaria para ser significativas en el
diagnstico.
Colonizacin crtica y elevada carga bacteriana
El trmino colonizacin crtica se utiliza a veces como sinnimo de la frase, elevada carga bacteriana 24. Una
descripcin es, colonizacin crtica/elevada carga bacteriana ocurre cuando las bacterias ocasionan una dilacin en
la cicatrizacin de heridas 24. Sin embargo, esta definicin se aplicara por un igual a la infeccin, donde las
bacterias tambin causan un retraso en la cicatrizacin.

Mdulo 9 : Infeccin
Es ms prctico describir la colonizacin crtica como la fase en la que la herida no presenta los signos clsicos de
infeccin pero la cicatrizacin est siendo retrasada por la presencia de bacterias 3, 21, 22, 24, 31-36. Dicho de otro modo, los
signos convencionales de dolor, enrojecimiento, calor y edema no estn presentes, pero se ve afectada la
cicatrizacin de la herida. Si bien las heridas que estn crticamente colonizadas no siempre presentan los signos
clsicos, algunos s pueden ser aparentes entre ellos, la falta de cicatrizacin. Se describen de forma variada en
diferentes textos, pero incluiran mrgenes estticos, decoloracin del tejido del lecho de la herida, tejido de
granulacin frgil y que sangra fcilmente, dolor inesperado o debilidad de la herida, embolsamientos en la base de
la herida, tejido epitelial sin anclajes y olor anormal 2, 21, 22, 24, 35-37. Las investigaciones recientes, sin embargo, han
relacionado muchos de estos criterios adicionales para diagnosticar en si misma a la infeccin, por lo que puede ser
discutible su valor como signos de colonizacin crtica.
Aunque se discute que las heridas que presentan signos adicionales estn infectadas, an parece que existe un
paso ms entre las heridas con colonizacin normal y las situaran en el estado de pre infeccin llamado colonizacin
crtica. Este concepto se ha demostrado aplicando apsitos antimicrobianos de plata nanocristalina en pacientes con
heridas crnicas que no mostraban signos clnicos de infeccin. El resultado fue una mejora clnica y cicatrizacin
acelerada, con un descenso de la cantidad de exudado y mejora de los resultados de los frotis de superficie 34.
Figura 2. Animacin que muesta la colonizacin crtica en una herida crnica

Infeccin
La definicin e Dorlands Illustrated Medical Dictionary es la invasin y multiplicacin de microorganismos en tejidos
corporales, que puede pasar desapercibido clnicamente o concluir en una lesin celular local38. Es interesante ver
que esta definicin no especifica una respuesta por parte del husped. A ese efecto parece que se ajustan algunas
definiciones de colonizacin, por ejemplo la presencia y multiplicacin de las bacterias sin la reaccin asociada por
parte del huesped3, 21, 22, 24, 31-36.
Como en muchas heridas infectadas no se presentan signos obvios, parecera que el concepto de infeccin no
debera definirse por los signos y sntomas en la herida o en el paciente 34, 39-44. Algunos profesionales han intentado
definir la infeccin basndose en el nmero de bacterias presentes, siendo la cifra de10 5 el nivel por encima del cual
las bacterias ocasionan un retraso en la cicatrizacin14, 15, 45-48. Sin embargo, este criterio es discutible ya que algunas
heridas se pueden considerar infectadas con recuentos inferiores, especialmente en el caso de especies muy
virulentas como el estreptococo beta-hemoltico, y otras cicatrizarn con normalidad con concentraciones de
bacterias superiores a 105 15, 16, 49-52.
Resulta evidente que muchas de las variables intervinientes en el concepto de infeccin y segn lo que hemos ido
observando es esencial que la definicin sea ms general para que a su vez resulte en ms prctica. Segn Peel, la
infeccin existe cuando los factores de virulencia expresados por uno o ms microorganismos en la herida,
sobrepasan el sistema inmunitario natural del husped, con la subsiguiente invasin y diseminacin de
microorganismos en el tejido viable que provoca una serie de respuestas locales y sistmicas 53. Esto queda
resumido por Ayton como la deposicin y multiplicacin de bacterias en el tejido con una reaccin asociada del
huesped29 lo que sera una definicin sencilla y til de la infeccin.

Patogenia y virulencia
25

La patogenia se puede definir como la capacidad de las bacterias para crear enfermedades en el husped . Algunas
bacterias tienen una capacidad mayor que otras de ocasionar infecciones. El ejemplo ms sencillo es el estreptococo
beta-hemoltico, que se ha mencionado como capaz de crear infeccin en concentraciones significativamente
5

23, 46

inferiores a 10 CFU/g de tejido

. En la situacin clnica, no suele ser posible distinguir entre bacterias
patognicas y no patognicas ya que las heridas estn infectadas por mltiples bacterias, siendo as en la mayora
23

de los casos de las heridas crnicas .

La definicin de virulencia segn el diccionario es el grado de patogenia de un microorganismo que viene indicado
por la gravedad de la enfermedad que produce y su capacidad para invadir el tejido de un huesped 38. En la
patogenia de las bacterias se puede distinguir varios factores de virulencia, lo que colaborar en la colonizacin
inicial del husped, evadir sus sistemas inmunitarios y adaptar los procesos metablicos y catablicos de las
bacterias al nuevo ambiente. Los ejemplos de los factores de virulencia son la expresin de los factores de
adhesividad, exotoxinas que lesionan el tejido y factores antipatognicos, todos los cuales contribuyen a una
alteracin en el proceso de cicatrizacin de heridas. Quizs el factor de virulencia ms importante sea la capacidad
de evitar la respuesta del sistema inmunitario. La diferencia entre un patgeno completo y uno oportunista es, que
el primero es capaz de invadir zonas encontrndose o no alterado el sistema inmunitario. En ltima instancia, tanto
la patogenia como la virulencia pueden verse afectadas por factores como la extensin de tejido no viable, nivel de
perfusin sangunea en la herida y la salud y estado inmunolgico del paciente.
Celulitis
El trmino celulitis suele utilizarse frecuentemente para sealar un eritema grande que abarca tejidos profundos
alrededor de la herida. Dorland describe la celulitis como una inflamacin aguda, difusa, diseminada, edematosa y
supurativa del tejido subcutneo profundo, que suele involucrar al msculo y que resulta en al formacin de un
absceso38. La celulitis es clnicamente obvia y su diagnstico inicial puede realizarse sin necesidad de un cultivo.
Biofilms
Un biofilm se define como una fina capa de microorganismos que se adhieren a la superficie de una estructura,
orgnica o inorgnica, junto a los polmeros que secretan 38. Los biofilms son relativamente nuevos, datndose
desde 1978 con la descripcin expuesta de todo el proceso. Se observan en sistemas acuticos e industriales as
como en un gran nmero de ambientes y aparatos mdicos relevantes para la salud pblica 54. Se les reconoce un
creciente valor como factor en la infeccin de heridas.
Si bien muchas bacterias pueden crecer libremente, es comn que se adhieran a las superficies mediante un
polisacrido extracelular que producen. Las bacterias adherentes crean micro colonias, que llevan al desarrollo de
biofilms, que pueden inicialmente estar formadas por una sola bacteria y despus convertirse en complejas
comunidades de clulas. La presencia de biofilms puede ser un factor de la cronicidad de muchas heridas, ya que la
liberacin peridica de bacterias mviles de estas colonias puede conducir a una infeccin. Los biofilms protegen a
las bacterias de los efectos de los agentes antimicrobianos como antibiticos y antispticos, permitiendo que los
microorganismos que crecen en el biofilm sean altamente resistentes.
Inflamacin e infeccin
La inflamacin forma parte de la respuesta normal del organismo a la lesin tisular. Ocurre como resultado de la
dilatacin de un vaso pequeo, un incremento de la permeabilidad vascular y la formacin de exudado celular. Est
relacionada con la migracin y accin de fagocitos como los macrfagos y neutrfilos. La inflamacin es en realidad
una incidencia positiva dado que prepara y activa la siguiente fase de la curacin de heridas que es la proliferacin.
Su modo de actuacin es la eliminacin del tejido daado, incrementando el aporte de nutrientes mediante un
aumento del flujo sanguneo y estimulando la migracin de clulas proliferativas como los fibroblastos.

La inflamacin normal se observa entre los tres a cinco das despus de la herida, si bien en heridas crnicas como
lceras por presin y lceras de pierna, forma parte del ciclo cicatrizacin/no cicatrizacin. Cuando estas heridas se
inflaman, existe la posibilidad de que se confunda con signos de infeccin por dos motivos principales: Primero, la
inflamacin produce enrojecimiento, calor, edema, dolor y disminucin de la funcionalidad, signos clsicos de la
infeccin. En segundo lugar, el hecho de que una herida infectada ocasiona una inflamacin.
Cmo puede una inflamacin normal distinguirse de una respuesta inflamatoria resultante de una infeccin?
Solemos fiarnos de la experiencia, pero en lneas generales una reaccin inflamatoria no infecciosa es relativamente
leve en comparacin con la respuesta inflamatoria ante la infeccin. La respuesta inflamatoria no infecciosa es local
y no progresar ms all de una reaccin de leve a moderada. La que es resultante de una infeccin, empeorar si
no se trata. Existen excepciones ya que hay heridas infectadas que no presentan los signos normales 36, 39-44. Si existe
alguna duda, puede ser preferible esperar un par de das y ver si los signos visibles empeoran antes de recetar
antibiticos inmediatamente. Un apsito antimicrobiano tpico puede ser recomendable en este tiempo de espera.
La excepcin a esta prctica, se da en pacientes de riesgo debido al tipo de herida o a una patologa subyacente,
como sera el caso de pacientes con una lcera de pie diabtico neuroisqumica. En estos casos, es ms seguro
tratar todo lo que pudiese parecer infectado de forma inmediata y agresiva.
Heridas inflamatorias
Algunas heridas pueden ser consideradas inflamatorias debido a que estn relacionadas o causadas por una
enfermedad inflamatoria. Estas incluyen las lceras vasculticas y heridas causadas por el piderma gangrenosum.
Las lceras vasculticas son resultantes de una inflamacin de los vasos sanguneos o linfticos y pueden llevar a

lesiones vasculticas por toda la zona inferior de las extremidades inferiores en forma de mltiples ndulos
eritematosos, pequeos y dolorosos. Las causas ms comunes para las lceras de pierna vascultica son la artritis
reumatoide, el lupus sistmico y la poliarteritis nodosa.
El papel de la vasculitis en lceras cutneas an es incierto. La vasculitis sistmica puede presuponerse clnicamente
debido a la ulceracin dolorosa y profunda; pero las biopsias de piel debern examinarse histopatolgicamente e
inmunihistoqumicamente para verificar el diagnstico. An cuando se realicen biopsias, se debe llevar a cabo una
prueba histolgica que no de lugar a dudas y esto en el caso de la vasculitis no siempre es fcil de obtener.
El poliderma gangrenosum es una dolencia manifestada inicialmente como no especfica, frecuentemente pustural,
con lesiones cutneas; y, con posterioridad por lesiones superficiales, ulcerativas y no infectadas. Tienen como
caracterstica, bordes prominentes azulados que se expanden lentamente y de forma perifrica dejando una cicatriz
atrfica; siendo tambin dolorosas y tunelizadas. Su inicio es una ppula o ndulo que puede errneamente ser
diagnosticada como una picadura de insecto. La lesin se agranda, se ulcera y desarrolla bordes violceos en
colgajos.
El pioderma gangrenosum est asociado con enfermedades sistmicas en como mnimo el 50% de los pacientes
afectados, como la inflamacin intestinal, hepatitis, alteraciones mieloproliferativas, mieloma o lupus eritematoso
sistmico. El diagnstico se lleva a cabo mediante la exclusin de otras causas similares que presentan ulceraciones
cutneas, incluyendo infeccin, malignidad vasulitis y diabetes.

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Prximo

Mitos de la infeccin - Hasta actualmente, muchos mitos sobre la infeccin an continan estando
presentes en la infeccin de heridas. Hemos recopilado algunos de ellos con las respuestas basadas en la
investigacin.
Un paciente no debe ducharse despus de una operacin debido al riesgo de infeccin de la
herida - El contacto de las heridas con el agua de una ducha despus de una operacin es absolutamente
seguro sin un incremento del riesgo de infeccin 55, 56. Asimismo, muchos apsitos son impermeables y no
existe evidencia que soporte que los pacientes no deban ducharse tras operaciones quirrgicas.
Es menos probable que a los pacientes se les infecten las heridas si se dejan expuestas - No
existe evidencia que el aire reduzca la tasa de infeccin en heridas- Por otro lado, existe gran cantidad de
evidencia sobre la conveniencia de utilizar apsitos oclusivos para cubrir las heridas ya que mejoran la
velocidad de cicatrizacin y la exposicin al aire la retrasa 57-65.
Los apsitos semi-oclusivos causan infecciones - La idea de que cubrir una herida con un apsito
semi-oclusivo incrementar la incidencia de infeccin se demostr errnea al ser utilizados clnicamente
este tipo de apsitos en la dcada de 198051, 66-68. Tambin ha sido demostrado que las clulas fagocticas,
como los macrfagos, se multiplican bajo apsitos oclusivos y que la angiognesis mejora en un ambiente
oclusivo64, 65, 69; ambos factores ayudarn a combatir la infeccin.
Los apsitos deben retirarse regularmente para comprobar si la herida est infectada - Muchos
de los signos de infeccin en las heridas, como el enrojecimiento y dolor crecientes alrededor de la herida
y un aumento de la produccin de exudado, pueden evaluarse sin retirar el apsito. Muchos apsitos
modernos estn diseados de tal forma que puedan dejarse sobre la herida hasta siete das y, hay
evidencia de que retirarlos frecuente e innecesariamente es costoso y demora la cicatrizacin de la
herida 70, 71.
La solucin salina debe utilizarse para la limpieza de heridas ya que previene infecciones - No
hay evidencia de que el baar las heridas con soluciones salinas evite o trate las infecciones en heridas.
Tampoco hay evidencia que indique que la prctica de limpiar o irrigar las heridas con soluciones salinas
estriles evite la infeccin de una herida. De hecho, en todos los estudios en donde las heridas se han
limpiado con agua corriente en lugar de solucin salina estril, no ha habido tasas de infeccin que
hicieran suponer una influencia en este sentido72-78.
El tratamiento con baos de remolino previenen infecciones - La terapia con baos de remolino es
comn en algunos pases y sus efectos en la cicatrizacin de heridas an no han sido investigados. Los
tanques de remolino pueden ser fijos o porttiles, de cuerpo entero o para una extremidad. Asimismo se
pueden regular a temperaturas diferentes y ajustar la fuerza del remolino y su direccin para proteger el
tejido de granulacin del trauma. A pesar de todo esto, la terapia de remolino no ha demostrado ser eficaz
en la reparacin tisular o que tenga ningn papel en la prevencin de la infeccin. Algunas investigaciones,
sin embargo, han mostrado que los baos de remolino pueden albergar pseudomonas 79-81.

Los apsitos antimicrobianos daan las clulas sanas

Durante los aos 1980 y 1990 se publicaron diversos artculos en los que se indicaba que el uso de atimicrobianos
tpicos para limpiar las heridas como la povidona yodada, podran ser txicos para las clulas como fibroblastos, y
82, 83

queratinocitos
. Ms recientemente, sin embargo, se ha sealado que como muchos de estos estudios se
llevaron a cabo en placas de Petri y en donde no se encuentran las clulas significativamente presentes en una
herida infectada, tenan poca relevancia en cuando a ser la emulacin del entorno clnico de la curacin de heridas.
Cabe destacar que los apsitos antimicrobianos que contienen plata, han demostrado ser altamente eficaces en el
tratamiento de heridas infectadas sin afectar negativamente las clulas sanas

33, 84-86

Tipos de infeccin en heridas

La infeccin en heridas puede ser de muy diferentes formas: profunda o superficial; manifestarse como un absceso
o celulitis, afectar al hueso como osteomielitis, convertirse en crnica o no mostrar signos que le permiten quedar
potencialmente sin diagnosticar. Ante la presencia de SAMR, cualquier infeccin puede complicarse.
Es importante entender que dadas las muchas facetas de la infeccin en heridas no nos es posible asumirla como un
evento unidimensional. Si una herida crnica ha sido correctamente diagnosticada (Ej. Venosa, neuroptica o lcera
por presin, etc.), se trata correctamente (incluyendo el cuidado general del paciente) pero an as no cicatriza;
entonces debe sospecharse de la presencia de infeccin aunque no hayan signos obvios de ella 26. Si la lcera es
neuro-isqumica y diabtica, entonces deber sospecharse de la existencia de infeccin inmediatamente como parte
de la valoracin inicial87. Hasta un 90% de los pacientes con infecciones del tejido profundo pueden no presentar
signos obvios y la infeccin profunda del hueso tan solo se ver en rayos X o como resultado de una biopsia de
hueso88.
Cmo diagnosticar la infeccin
Hay dos argumentos centrales relevantes en cuanto al diagnstico de la infeccin. El primero, es que el diagnstico
puede lograrse analizando el nmero de bacterias por gramo de tejido. El segundo se basa en el diagnstico de la
infeccin mediante los signos y sntomas clnicos.
Evidencia microbiana
Segn el primero de estos argumentos, si hay ms de 105 bacterias por gramo de tejido, la herida est infectada14, 15,
45-48
. Sin embargo, otras investigaciones han demostrado que no existe relacin entre el nmero de bacterias y la
infeccin 49-52, 89. Aunque el nmero de bacterias en una herida podra proporcionar un diagnstico adecuado, la
pregunta de cmo debera medirse no est tan clara. En la mayora de las situaciones clnicas el frotis de superficie
es el mtodo ms usual de obtener recuentos bacterianos. Sin embargo, la mayora de los resultados obtenidos por
frotis no proporcionan resultados cuantitativos 90, 16. Lo que proporcionan es una estimacin amplia del nmero de
bacterias, frecuentemente descrita utilizando varias veces el signo de suma (+, ++, +++, ++++) o en trminos de
escaso, medio o elevado (crecimiento) 23. En otras palabras, si el resultado del frotis es pseudomonas ++; cmo
puede el profesional saber si esto es o no equivalente a ms de 105 bacterias por gramo de tejido?
Thomson et al propusieron una correlacin entre recuentos de frotis de superficie semi-cuantitativos (1+ a 4+) y un
cultivo cuantitativo total por biopsia. Concretaron que un crecimiento en el frotis de 1+ correlacionaba con un
recuento tisular de 102 a 103unidades que forman colonias (UFC)/g y, un crecimiento de 4+ correlacionaba con un
recuento tisular de aproximadamente 107 UFC/g en quemaduras16. Un estudio diferente demostr que un recuento
tisular de 105 UFC/g era equivalente a un recuento en frotis hmedo de 103 UFC/ml91. Sin embargo, otros
investigadores han mostrado cultivos de frotis de superficie que son inconsistentes en comparacin con los cultivos
tisulares cuantitativos y no son predictivos de infeccin 18, 19, 55, 92, 93. Tambin se ha sugerido que los cultivos
cuantitativos por biopsia no son fiables si los comparamos con anlisis histolgicos y que la biopsia cuantitativa
puede no ser capaz de identificar el organismo causante de la infeccin en el 25% de los casos 94, 95.

La siguiente pregunta que se plantea es si las tcnicas de tomas de muestra de superficie cuantitativas
proporcionan resultados equivalentes a aquellos que utilizan biopsias de tejidos profundos. Algunos investigadores
comentan que las biopsias tisulares son esenciales para cuantificar e identificar a los microorganismos causantes en
las infecciones de heridas96. Sin embargo, la toma de muestra de superficie ha demostrado que ofrece resultados
similares a los de la biopsia tisular en otros estudios97-100.
Otra variable a considerar es la distribucin de los microorganismos en el tejido de la herida. Tras evaluar la
distribucin microbiana en lceras por presin, Schneider et al. Concluyeron que el recuento bacteriano en un solo
lugar daba un valor limitado. Sapico et al. encontr que solo existe un 63% de concordancia entre los resultados
cuantitativos de especies por biopsia perifrica procedentes de lceras por presin y los tomados en el centro de la
herida; por lo que Gilchrist describi una prctica comn sobre cmo deba tomarse una muestra de frotis de una
herida17, 101, 102.

Tal y como se ha mencionado anteriormente en la seccin dedicada a la definicin de infeccin, a pesar de los
argumentos sobre qu numero y en qu lugar deben encontrase las bacterias para ser medidas con fiabilidad, otros
estudios han demostrado que algunas heridas estn infectadas a recuentos inferiores a 10 5 (en el caso de especies
particularmente virulentas como el estreptococo Beta-hemoltico) y otras heridas cicatrizarn con normalidad
aunque los recuentos de bacterias sena superiores a 105 en la herida y su tejido15, 16, 23, 49-52.
Signos clnicos
El otro argumento importante para el diagnstico de la infeccin es que debera tratarse de una decisin clnica
basada en los signos y sntomas observados en la herida y en el paciente. Los signos clnicos clsicos que se
consideraban predecan antes la infeccin en heridas son dolor, enrojecimiento, calor y entumecimiento
(hinchazn)103-106. Ya se ha reconocido, sin embargo, que estos signos clsicos de infeccin se ajustan ms a las
heridas que cicatrizan en primera intencin y no son tan relevantes en heridas crnicas como las lceras de pierna o
por presin24, 36, 103-106. Los signos secundarios de infeccin se identificaron a mitad de los aos 1990 y son ms
ajustados a las lceras crnicas y a partir de entonces se han investigado con mayor profundidad 21, 22, 104, 105.
Gardener et al compararon la relevancia de los signos clsicos de infeccin (dolor, eritema, edema, calor y
purulencia) a los signos secundarios derivados de los estudios de los aos 1990 (exudado seroso, retraso en la
cicatrizacin, decoloracin del tejido de granulacin, embolsamiento en la base de la herida, olor desagradable y
deterioro de la herida)36, 103, 104. La presencia o ausencia de estos signos y sntomas en heridas crnicas tambin se
compar con los resultados de cultivos cuantitativos. Estos resultados se utilizaron como estndares comparativos
para determinar si las heridas estaban o no infectadas.

Los investigadores encontraron adems del embolsamiento en al base de la herida, que los signos y sntomas
secundarios eran mejores indicadores de infeccin en heridas que los signos clsicos, si bien ninguno de ellos era un
indicador imprescindible. Los dos ms tiles fueron el incremento del dolor y el deterioro de la herida. Ambos tenan
una especificidad del 100%. El otro marcador potencial de infeccin que tuvo una elevada puntuacin en este
estudio fue la presin de oxgeno transcutnea (TcPO2), significativamente ms bajo en heridas infectadas.
Encontramos que el problema se centra en ese estndar de oro basado en la medicin cuantitativa utilizada para
definir la infeccin en el estudio de Gardener et al, de 105 bacterias por gramo de tejido. Como ya se ha
mencionado, este nivel se defini como estimativo en heridas quirrgicas durante los aos 1960-70 y puede no ser
una gua exacta sobre si una herida est o no realmente infectada. Esto es especialmente cierto en heridas crnicas
como lceras por presin, diabticas o lceras de pierna. Si este es el caso, significara que los resultados del
estudio de Gardener et al seran cuestionables. Tambin es posible que diferentes categoras de heridas crnicas
tengan tendencia a mostrar diferentes grupos de signos de infeccin 21, 22. Aqu encontramos una barrera potencial
para desarrollar un mtodo especfico que diagnostique la infeccin de manera que sea cierta para todo tipo de
heridas. En ltima instancia, debemos recordar que algunas heridas infectadas pueden no mostrar signos visibles en
absoluto.
Queda claro de lo dicho anteriormente, que una herida infectada puede o no originar una respuesta en el husped;
puede o no contener ms de 105 UFC de bacterias por gramo de tejido y puede o no depender del mtodo utilizado
as como de la zona de la herida de donde se ha tomado la muestra. En otras palabras, ningn indicador es fiable
por s mismo para demostrar si una herida est o no infectada.
En vista de todo lo expuesto, parece pragmtico confiar inicialmente en los signos y sntomas como un indicativo de
infeccin en una herida, especialmente los signos segundarios como es el incremento del dolor y deterioro de la
herida. Adems, el frotis de una herida puede an ser til para asegurar el diagnstico y proporcionar un indicativo
de las bacterias responsables de la infeccin. Si se puede disponer de una biopsia tisular o un cultivo cuantitativo,
siempre debern considerarse. Sin embargo, tambin deber tenerse en cuenta si se considera colonizacin crtica o
infeccin, ya que algunas heridas pueden tener una considerable cantidad de bacterias y an as no presentar
signos obvios. Si una herida correctamente diagnosticada no responde al tratamiento adecuado, entonces esta falta
de cicatrizacin puede ser el primer signo de infeccin. Si este es el caso, una radiografa o biopsia de los tejidos
profundos sern lo ms adecuado en ausencia de otras evidencias. Tambin deber recordarse que las heridas en
riesgo como las lceras de pie diabtico neuroisqumicas debern valorarse por un profesional experimentado y
tratadas agresivamente si se sospecha infeccin, aunque los signos no sean totalmente claros.
La mejor forma de prevenir la infeccin es identificando los factores de riesgo potenciales y resolvindolos en la
manera de lo posible. Por ejemplo, dado que el tejido desvitalizado puede incrementar el riesgo de infeccin en una
herida, un desbridamiento eficaz del tejido necrtico (Ver Mdulo 3, Preparacin del Lecho de la Herida) ayudar a
prevenir la infeccin en la herida. Los factores que predisponen a tener heridas infectadas estn bien definidos
(Figura 1)3, 26, 107, 108. Muchos de estos se basaron inicialmente en el riesgo de pacientes con heridas quirrgicas pero no
hay documentacin en cuanto a lceras crnicas. Solventando los factores locales de la herida y problemas de la
salud general del paciente, se puede prevenir la infeccin utilizando un apsito de plata nanocristalina como barrera,
para proteger la herida de la invasin por bacterias109.
Figura 1. Factores que predisponen para infeccin en heridas 3, 26, 107, 108
Factores de salud general

Factores locales de la herida

Diabetes

Presencia de un cuerpo extrao

Cncer

Presencia de tejido muerto o desvitalizado

Quimioterapia

Isquemia tisular

Artritis reumatoide

Radioterapia

Desnutricin

Presencia de hematomas

Condiciones que incluyen inmunosupresin

Mal higiene

Uso prolongado de esteroides sistmicos

Maceracin tisular

Drogas vasoconstrictoras

rea de la herida grande

Enfermedades relacionadas con la autoinmunidad

Herida profunda

Vejez

Localizacin anatmica

Obesidad

Tiempo en que la herida lleva sin cicatrizar

Consumo de alcohol excesivo

Nivel de contaminacin

Inmovilidad
Cualquier enfermedad que reduzca la aportacin de oxgeno
Ciruga previa

Qu bacterias causan infecciones?

En una herida de menos de un mes, es probable que el organismo causante sea Gram-positivo. Los bacilos Gramnegativos (Ej.Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella, Acinetobacter y especies de Enterobacter)
suelen aparecen en una herida abierta a partir de las cuatro semanas aproximadamente, si bien suele encontrarse
una combinacin de organismos Gram-Negativos y Gram-positivos como causantes de infeccin en heridas de
duracin superior a un mes 31, 110. Los bacilos Gram-negativos se suman a la biocarga de la herida y son difciles de
eliminar debido a sus mecanismos de adherencia y su capacidad de producir endotoxinas. La Piocinina, es una
exotoxina producida por Pseudomonas, causa la reconocible coloracin azul verdosa y puede ocasionar el deterioro
de la herida. Algunas exotoxinas tambin son responsables de alargar la respuesta inflamatoria y que las heridas se
conviertan en crnicas.
Los anaerobios como los Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas y Bacteroides, puede actuar
sinrgicamente para invadir tejido, aunque ellos mismos no penetren en zonas ms profundas de la herida 31. La
frecuencia de las bacterias anaerbicas en heridas infectadas es aproximadamente del 48% y existe una clara
correlacin entre la incidencia de bacterias anaerbicas e infeccin de heridas 3. El otro inconveniente de los
anaerobios es el mal olor que producen, que pueden causar ansiedad, aislamiento social y depresin psicolgica
asociables con una mala cicatrizacin.
Si bien las bacterias anaerbicas son importantes en las heridas crnicas, son los cocos aerbicos como
el Staphylococcus aureus y los Streptococci hemolticos, los que ms suelen asociarse con la infeccin 31.
Los Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus spp y las bacterias coliformes son aerbicos comunes que se suelen encontrar en lceras de pie
diabtico y el Staphylococcus aureus es el patgeno ms comn encontrado en lceras de pierna 98, 99, 111-114.
Frecuentemente, se cita que los cocos gram-positivos son las principales bacterias responsables de la infeccin en
heridas con la estrecha colaboracin de los anaerobios31. Sin embargo, es importante considerar que si bien las
heridas con colonizacin polimicrobiana suelen estar colonizadas de esta forma, an no est demostrado de forma
concluyente que esta sea la visin exacta de una infeccin. De hecho, en muchos estudios no queda claro qu
especies de las identificadas eran realmente las causantes y las no causantes de la infeccin en heridas infectadas
polimicrobianamente 23. si bien muchas son altamente virulentas, los anaerobios suelen ignorarse demasiado. En
realidad, puede ser que el nmero de diferentes tipos de organismos sea ms importante que el tipo concreto de
organismo. Organismos especialmente virulentos como los Streptococcus Beta-hemolticos, parece que son la
excepcin a esta teora3.
Los resultados de la infeccin
A nivel celular, es probable que una infeccin hace decrecer la sntesis de colgeno y la disponibilidad de oxgeno 115,
116
. Las bacterias aerbicas que se dividen rpidamente competirn contra las clulas sanas por el oxgeno y
nutrientes, ocasionando la muerte de estas clulas en el tejido lesionado. La infeccin de la herida alargar la
inflamacin, suprimir componentes de la cascada complementaria; interrumpir los mecanismos de coagulacin e
interferir en la formacin del tejido de granulacin45. La accin celular de las bacterias y la respuesta del organismo
ante esto, llevar a los signos externos de infeccin, como el incremento del dolor local y enrojecimiento, aumento
de la produccin de exudado o edema. Una infeccin severa puede ocasionar un aumento del tamao de la herida y
ms deterioro tisular.

Las infecciones en las heridas retrasan la reparacin tisular e incrementan el tiempo de estancia hospitalaria 117-120,
causan un incremento en la morbilidad y mortalidad resultando en un incremento del coste sanitario 117-120. Estos
efectos empeoran cuando la infeccin incluye SAMR121-128 as como otros organismos resistenetes y las infecciones en
heridas tambin resultan en ansiedad, dolor y tristeza en los pacientes, causando su aislamiento y encaminndolos
hacia depresiones asociadas.
Bacterias resistentes
SAMR an son una problemtica tanto para pacientes como para cuidadores. En los hospitales de Estados Unidos la
incidencia se increment de un 2,4% en 1975 al 35% en 1997.129 En un estudio, ms del 40% de los Staphylococcus
aureus aislados eran meticilin resistentes y muchos eran resistentes a todos los antibiticos excepto a los
glicopptidos (vancomicina y teicoplanina) 130. La mortalidad asociada con SAMR es superior a la causada por el
meticlin susceptible S. aureus (MSSA), existiendo un incremento del triple en cuanto a costes directos asociados con
los SAMR ante los MSSA121-123. La incidencia de los SAMR aumenta en la comunidad as como en los hospitales y ya se
han detectado fallecimientos en SAMR-C (adquirido en la comunidad) 124-128.
SAMR tambin representa una seria amenaza de contaminacin cruzada y las heridas colonizadas o infectadas con
SAMR son una frecuente fuente de infeccin subsiguiente.131 Un estudio demostr que el 65% de las enfermeras
contaminaban su vestuario con SAMR al cuidar de pacientes con bacterias resistentes en sus heridas u orina. Las
superficies inertes cercanas se contaminan seis veces ms en pacientes con SAMR en sus heridas u orina 133.
Cmo tratar la infeccin
El tema ms importante en el tratamiento de la infeccin, probablemente sea el diagnstico. Est bien documentado
que las heridas estn siendo tratadas ms veces de lo necesario con antibiticos, frecuentemente porque se
diagnostican como infectadas en resultados de cultivos cuando no existe ninguna otra evidencia 165-167. Si se realiza un
diagnstico claro e informado, la terapia antibitica aplicada ser la adecuada, pero la decisin deber basares en
los signos clnicos juntamente con la evidencia microbiana. Si se utiliza un antibitico, deber ser eficaz ante todos
los microorganismos responsables de la infeccin; pautados en la dosis / tiempo adecuados para obtener los niveles
locales necesarios en tejido, ocasionar un mnimo de efectos secundarios, ser coste-eficaz y eficaz contra
organismos virulentos 168.
Las guas editadas por la European Pressure Ulcer Advisory Panel recomendaron que los antibiticos sistmicos no
sean necesarios en lceras por presin que solo muestran signos clnicos de infeccin local 169. Esta recomendacin
probablemente podra extenderse a la mayora de heridas crnicas que muestran niveles similares de microflora 23.
En ausencia de una celulitis progresiva, bacteriemia y fiebre, o en casos en donde se sospeche la colonizacin
crtica, los productos antimicrobianos tpicos pueden ofrecer la primera ofensiva de tratamiento. Si la herida
continua deteriorndose, tras este tratamiento inicial con antimicrobianos tpicos, deber considerarse el
tratamiento con antibiticos. Como ejemplo y gua sobre los apsitos adecuados en el tratamiento de heridas
infectadas o clnicamente colonizadas, ver el Mdulo N 8 sobre la Eleccin de Apsitos.

Fin

Quiz
Una herida est infectada cuando

Las bacterias han invadido el tejido

Las bacterias han invadido el tejido y se multiplican

Las bacterias han invadido el tejido, se estn multiplicando y provocar una reaccin al
husped

El pioderma gangrenoso se asocia con enfermedades sistmicas en al menos

30% de los pacientes afectados

40% de los pacientes afectados

50% de los pacientes afectados

Hablamos de colonizacin crtica cuando:

A
La cicatrizacin se retrasa por la presencia de bacterias, pero la herida no est
mostrando signos de infeccin

B
El dolor, calor, enrojecimiento e inflamacin estn presentes

C
La cicatrizacin se retrasa por la presencia de bacterias y hay presencia de dolor, calor,
enrojecimiento e inflamacin
Los Biofilms (biopelculas)

Matan a las bacterias

Proteger el tejido nuevo

Proteger a las bacterias de los efectos de los agentes antimicrobianos, como los
antibiticos y antispticos
La inflamacin a menudo se confunde con los signos de

A
Infeccin

B
Presencia de esfacelos

C
Presencia de tejido necrtico
La inflamacin en la cicatrizacin de heridas es un

Acontecimiento sin sentido

Acontecimiento positivo

C
Acontecimiento negativo
Las heridas crnicas normalmente contienen

Bacterias que no se replican o proliferan

Bacterias que se replican

No contienen bacterias
SARM significa:

A
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

B
Staphylococcus aureus resistente mayor

C
Staphylococcus aureus meticilin resitente
Las heridas infectadas

Siempre tienen signos visibles de la infeccin

Nunca tienen signos visibles de la infeccin

C
A menudo tienen signos visibles de la infeccin
La infeccin severa puede llevar a

Una mayor rotura del tejido

Ennegrecimiento de los tejidos

Una cicatriz que se forma despus de que la herida haya cicatrizado

Cul de los siguientes no es un problema con los anaerobios?

A
Infeccin de la herida

B
Mal olor

C
Son comunes en muchas heridas agudas
Cul de los siguientes no es un factor predisponente para la infeccin en las heridas?

Quimioterapia

Malnutricin

C
Exploracin con rayos X
Cul de los siguientes puntos no es relevante para el diagnstico de la infeccin

Tamao de la herida

Analizar el nmero de bacterias por gramo de tejido

Los signos clnicos y sntomas

Qu organismo es probable que sea la causa de una infeccin en una herida de menos
de 1 mes de evolucin

Los bacilos Gram-negativos

Los Gram-positivos

Los Gram-neutros
Cul de los siguientes es un mito de la infeccin de la herida?

A
Los pacientes tienen menos probabilidades de contraer una infeccin de la herida si la
herida se ha dejado expuesta

Muchas lceras del pie diabtico estn infectadas a pesar de que no hay signos
evidentes

C
Una herida inflamada no es necesariamente una herida infectada