UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

Facultad de Ciencias de la Salud

CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA

HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

1.-IDENTIFICACIN
Nombre: NN
Edad: 38 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 2 de febrero de 1977
Lugar de nacimiento: Pelileo
Estado civil: soltero ( ), casado ( x ), viudo ( ), unin libre ( ).
Domicilio: Miarica 2
Direccin:
Telfono: 0992743422
Religin: Catlica
Profesin: Ama de casa
2..-CONSULTA
Motivo de la consulta: Paciente asiste a consulta trada por su esposo quien menciona mi mujer
a raz de la muerte de mi suegra hace casi 4 aos pasa la mayor parte del da muy triste, no quiere
comer, se ha descuidado de m y de nuestra hija, ya no la soporto. Adems menciona ella piensa
que es una intil, que no sirve para nada, desquita su frustracin con nuestra hija quien prefiere no
acercarse a ella y pasar conmigo todo el da sin olvidar que ha tenido ideas siucidas.
Voluntariamente? (No)
Fecha de la primera entrevista: 29 de junio del 2015
Trastorno de comportamiento ( ), pensamiento ( ), afecto (X), sensopercepcin ( ),
otros
( ), (especificar)_____________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente? ( No ).
Dnde?
Ha sido tratado por algn terapeuta anteriormente?: (Si)
Cul? Psc. Cl. Jos Armemdariz
Cunto tiempo? 6 meses
3.-CLIMA PSICOLGICO FAMILIAR
a) Relaciones con los Padres: estables ( ), inestables (X), conflictivas (X), no conflictivas
( ). Mucha comunicacin ( ). Poca comunicacin (X). Ninguna comunicacin ( ). Los padres
entre s tienen buenas relaciones ( ), regulares (X), malas ( ), separados ( ). Hay abandono
total del padre ( ), de la madre ( ). Nivel cultural de los padres
b) Relaciones con los hermanos: comunicacin ( ), poca comunicacin (X), ninguna ( )
comunicacin ( ), conflictivas ( ), no conflictivas (X), muy conflictivas ( ). Los hermanos entre s

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tienen buenas relaciones ( ), regulares (X), malas ( ). Observaciones especficas:
Como viven lejos casi no mantienen comunicacin
4.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Psicolgicos o psiquitricos: madre (fallecida) padeci los mismos sntomas durante su
juventud tras la muerte de su padre.
Mdicos: Madre y padre de la paciente sufran de hipertensin arterial y de enfermedades
en el corazn las cuales les llevo a la muerte.
Txicos: ninguno

5.- HISTORIA PERSONAL

Infancia:
Embarazo: deseado (X), no deseado ( ). Gestacin normal (X), anormal ( ), (especificar):
Embarazo deseado y planificadol que tuvo una duracin de 40 semanas
Parto: normal
Perodo paranatal normal (X), anoxia ( ), malformacin: ( ).
Lactancia materna hasta los 14 meses, artificial hasta los 24 meses.
Desarrollo psicomotor: se sent a los 7 meses. Se par a los 9 meses.
Camin a los 11 meses. Denticin a los 12 meses aproximadamente.
Control de esfnteres a los 24 meses, problemas? ninguno
Primeras palabras a los 8 meses. Dificultades de lenguaje: ninguna
Niez:
Sociabilidad: comunicativo (X), poco comunicativo ( ), muy comunicativo ( ), participacin en
grupos (X), tendencia al aislamiento ( ). Pasivo (X), agresivo ( ), dependiente (X),
independiente ( ).
Iniciacin de la escolaridad a los 5 aos.
Capacidad de aprendizaje: superior ( ), media (X), baja ( ).
Adaptacin escolar: adecuada (X), inadecuada ( ).
Relacin con los maestros: positiva (X), negativa ( ).
Relacin con los compaeros: positiva (X), negativa ( ).
Tendencia al liderazgo ( ), participacin en grupos (X), aislamiento ( ).
Aos de escolaridad primaria 6 aos. Ningn estudio ( ).
Enfermedades: fiebre tifoidea (8 aos)
Adolescencia:
Polucin a los _____________________________________________ aos.
Menarquia a los 14 aos, con informacin ( X ), sin informacin ( ) Masturbacin ( ).
Primeras relaciones heterosexuales a los 18 aos:

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voluntarias ( X ), involuntarias ( ), satisfactorias ( X ), insatisfactorias ( ).
Relaciones homosexuales a los _______________________________ aos:
voluntarias ( ), involuntarias ( ), satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ). Zoofilia ( ). Otras
experiencias sexuales ________________________________________
Primer noviazgo a los 16 aos.
Estudios realizados: Unidad Educativa Hispano Amrica
Adaptacin escolar: buena ( X ), regular ( ), mala ( ).
Rendimiento escolar: bueno ( X ), regular ( ), deficiente ( ).
Estudios preferidos: Matemticas y Contabilidad
Deportes preferidos: Futbol
Participacin en grupos ( X ).
Adaptacin social: buena ( X ), regular ( ), deficiente ( ).
Conflictos familiares: Ninguno
Madurez y Senectud.
Relaciones sexuales estables desde los 24 aos.
Reproduccin a los 30 aos.
Estudios: Universidad Tcnica de Ambato (Ttulo de Contabilidad y Auditora)
Relaciones familiares: buenas ( ), regulares ( X ), deficientes ( ).
Relaciones
sociales:
buenas
(
),
regulares
(X),
deficientes
Enfermedades: Gastritis

).

6.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Mdicos: Gastritis crnica
Quirrgicos: Apendicitis, Cesrea
Ginecoobstetricios: Cesrea
Neurolgicos: Ninguno
Txicos: Ninguno
Psiquitricos o Psicolgicos: A los 27 aos pas por un cuadro similar tras la traicin y
posterior muerte de su mejor amiga. Fue diagnosticada con depresin moderada sin sntomas
psicticos.
7.- ENFERMEDAD ACTUAL
Se inici a los 34 aos.
Tiempo de evolucin: Alrededor de 4 aos
Tratamientos anteriores: Si (Tratamiento cognitivo - conductual)
Sntomas iniciales: disminucin del apetito, sentimientos de minusvala, aislamiento, disminucin
del rendimiento laboral, irritabilidad, sentimientos de culpa, dificultad para concentrarse
Evolucin de los sntomas: ideas tanticas, baja autoestima, anhedonia, apata, insomnio,
prdida de apetito.

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8.- EXAMEN MENTAL
Conciencia: obnubilacin ( ), confusin ( ), estupor ( ),delirio ( ), estado crepuscular ( ),
consciente ( ).
Afectividad: balanceado ( ), jbilo ( ), eufrico ( ), deprimido ( X ), irritable ( ),
angustiado ( X), tensionado ( ), pnico ( ), ambivalencia ( X ), afecto inapropiado ( ).
Pensamiento:
Forma: racional ( ), irracional ( X ).
Curso: fuga de ideas ( ), retardo ( ), perseveracin ( ), bloqueo ( X ), prolijo ( ),
acelerado ( ), incoherente ( ).
Contenido: normal ( ), delirios de grandeza ( ), persecucin ( ), msticos ( ),
autoacusacin ( X ), minusvala ( X ), hipocondra ( ), fobias ( ), ideas de referencia (
), erotomanas ( ), despersonalizacin ( ).
Sensopercepcin: alucinaciones visuales ( )
alucinaciones auditivas ( )
alucinaciones tctiles ( )
alucinaciones gustativas ( )
alucinaciones olfativas ( )
Trastornos del Yo y despersonalizacin: ninguno
Memoria: normal ( X ), paramnesia antergrada ( ), paramnesia retrgrada ( ), amnesia antergrada
( ), amnesia retrgrada ( ), lo ya visto ( ), hipermnesia ( ). Atencin bien dirigida ( X ), atencin mal
dirigida ( ).
Inteligencia :
C.I.: Promedio ( X ), baja ( ), superior ( ).
Juicio y raciocinio: realista ( ), no realista ( X ).
Caudal de conocimientos promedio ( X ), bajo ( ), alto ( ).
Introspeccin: alta ( ), media ( X ), baja ( ), ninguna ( ).
Prospeccin y Conacin: prospeccin realista ( X ), no realista ( ), ninguna ( );
actividad aumentada ( ), disminuida ( ), estereotipias ( ).
9.- EVALUACIN PSICOLGICA
NN presenta un discurso en el que se evidencia el recurrente tema de la culpabilidad y
autocastigo, en forma de autocrtica exagerada: ...culpa por no haberla complacido nunca...,
siempre he sido rebelde... mi criterio no es vlido...como si yo no sirviera para nada...
ocasionado por un duelo no resulto con su madre y con su amiga dos prdidas diferentes pero
sin resolver que le han ocasionado graves problemas con su esposo y su hija.
La culpa que siente NN por no haber tenido una buena relacin con su madre la ha llevado al
autocastigo, es decir, en NN surge la ambivalencia frente al objeto: al principio se desea aquello
que se ama y pero luego se desea destruir al objeto amado antes que perderlo; entonces la

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defensa que encuentra la paciente ante esto es su actitud de culpabilidad y autocastigo.
En la melancola (depresin), posible diagnstico de NN, se evidencia un estado de nimo
profundamente doloroso, en el que cesa el inters por el mundo exterior, prdida de la
capacidad de amar, inhibicin de funciones, autodepreciacin y la prdida del amor propio,
traducindose en autoreproches y autoacusaciones, que inducen al sujeto, como es el caso de
NN, a la delirante espera del castigo y el posible suicidio.
En conclusin en NN existe la prdida del objeto amado que equivale a la prdida del yo,
traducida en autoreproches hacia s mismo.
10.- DIAGNSTICO:
Trastorno depresivo mayor sin sntomas psicticos F32.2
11.- TRATAMIENTO
Clase: Psicodinmico
Promedio de duracin sesiones 60 minutos.
Frecuencia semanal: 1 vez por semana
Farmacoterapia (empleada por mdico): ninguna
Terapia ocupacional: realizacin de actividades placenteras
12.- PRONSTICO
Inteligencia: Favorable
Insight: - de sntomas: Favorable
- de conflictos: Favorable
Deseo de curacin: Favorable
Madurez: Favorable
13.- ANOTACIONES
Necesario evaluar a la hija de la paciente.
14.-TERAPEUTA
-------------------------------------------------Stefana del Roco Llerena Freire
Estudiante de la carrera de Psicologa Clnica
CI: 180371478-9