Datos del Solicitante 1

1. Nombre completo del solicitante 1

2. Fecha de Nacimiento

3. RFC

4. CURP

5. Estado Civil

6. Nombre de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrnica

Avanzada* (*Si cuenta con ella)

7. Pas, Estado y Ciudad de Nacimiento

8. Cdigo de cliente GNP* (*Si ya cuentas con l)

9. Has desempeado un cargo dentro del gobierno municipal? (Si es as

definir cargo y dependencia)

Domicilio del Solicitante 1

10.Calle

11.No exterior y/o interior

12.Colonia y CP

13.Municipio o Delegacin

14.Ciudad o Poblacin

15.Entidad Federativa

16.Telfono con clave lada

Informacin Laboral del Solicitante 1

17.Nombre de la empresa donde trabaja

18.Telfono y Extensin

19.Domicilio del Lugar de Trabajo (Calle, Numero, Colonia, Municipio o

Delegacin y Cdigo Postal)

20.Actividad o giro del negocio donde trabaja

21.Indique puesto y en que consisten sus labores

22.Ingresos Mensuales

23.Ocupaciones anteriores

1. Descripcin de la actividad anterior

24.Fecha de inicio de la ocupacin anterior

25.Fecha de termino de la ocupacin anterior

26.Por su ocupacin est expuesto a: explosivos, uso de armas de fuego,

sustancias qumicas, radiaciones o riesgo por altura. Especifique,
clase, frecuencia y desde cuando.

Datos del Solicitante 2

27.Nombre completo del solicitante 2

28.Fecha de Nacimiento

29.RFC

30.CURP

31.Estado Civil

32.Nombre de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrnica

Avanzada* (*Si cuenta con ella)

33.Pas, Estado y Ciudad de Nacimiento

34.Cdigo de cliente* (*Si cuentas l)

35.Has desempeado un cargo dentro del gobierno municipal? (Si es as

definir cargo y dependencia)

Domicilio del Solicitante 2

36.Calle

37.No exterior y/o interior

38.Colonia

39.CP

40.Municipio o Delegacin

41.Ciudad o Poblacin

42.Entidad Federativa

43.Telfono con clave lada

Informacin Laboral
44.Nombre de la empresa donde trabaja

45.Telfono y Extensin

46.Domicilio del Lugar de Trabajo (Calle, Numero, Colonia, Municipio o

Delegacin y Cdigo Postal)

47.Actividad o giro del negocio donde trabaja

48.Indique puesto y en que consisten sus labores

49.Ingresos Mensuales

50.Ocupaciones anteriores

51.Descripcin de la actividad anterior

52.Fecha de inicio de la ocupacin anterior

53.Fecha de termino de la ocupacin anterior

54.Por su ocupacin est expuesto a: explosivos, uso de armas de fuego,

sustancias qumicas, radiaciones o riesgo por altura. Especifique,
clase, frecuencia y desde cuando.

Cobranza
55.Forma de Pago (Mensual*, trimestral*, semestral o anual). *Slo cargos
automticos a tarjeta de crdito, debito o chequera

56.Conducto de Pago (Cargo a tarjeta de Crdito, Domiciliacin, Agente)

57.Si desea hacer aportaciones adicionales a la Prima (Pago mensual,

trimestral, semestral o anual), proporcione la siguiente informacin.
a. Monto ($)
b. Moneda nacional o dlares
c. Mensual, Trimestral, Semestral o Anual
d. Cargo a tarjeta de crdito o domiciliacin

58.En caso de haber elegido domiciliacin o cargo a tarjeta de crdito

como conducto de pago. Proporcionar los siguientes datos del pagador.
e. Domiciliacin
i. CLABE
ii. Tarjeta de Dbito
iii. Valida hasta (mes, ao)
f. Cargo a tarjeta de crdito
i. Banco
ii. Tarjeta No.
iii. ID
iv. Valida hasta (mes, ao)

Beneficiarios
59.Apellido Paterno, Materno, Nombre(s), Parentesco, Porcentaje de Suma
asegurada y Fecha de Nacimiento
a.

b.

c.

d.

60.Domicilio de los beneficiarios (Calle, Nmero exterior, Nmero interior,

Colonia, Cdigo Postal, Municipio o Delegacin, Ciudad o Poblacin,
Entidad Federativa y Pas* (*Slo en caso de ser distinto al domicilio
del Solicitante 1)
a.

b.

c.

d.

Referencias Personales
61.4 Nombres completos no familiares y sus nmeros de telfono
a.

b.

c.

d.

Hbitos de ambos solicitantes

62.Ingieren Bebidas alcohlicas (si o no, clase, cantidad, frecuencia,
desde cuando)

63.Usan Drogas o estupefacientes (Si o no, clase, cantidad, frecuencia,

desde cuando)

64.Fuman (si o no, cigarrillos, puro, pipa, otros, clase, cantidad,

frecuencia, desde cuando)

65.Si en el pasado hizo uso de alcohol, drogas, o tabaco, indique fecha de

inicio, fecha de trmino y causa.

Peso y Estatura
66.Peso y estatura de ambos solicitantes
a.

b.

Informacin Particular de los

Solicitantes
67.Tienen alguna otra ocupacin?, si es s, especifique cul y en que
consisten sus labores

68.Han recibido instrucciones para piloto?

69.Tienen antecedentes penales?, si es s, especifique causas,

consecuencias y fecha

70.Han sido rechazados o extraprimados en alguna solicitud de seguro?

71.Estn actualmente asegurado en el ramo de Vida?, si es s,

especifique compaa, suma asegurada y moneda (diferentes a los
que obtenga gratuitamente por tarjetas de crdito o servicios)

72.Alguno de sus padres, hermanos, tos o abuelos ha padecido

diabetes? Especifique quin

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73.Algn solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna ciruga

por cualquier enfermedad o accidente o alteracin congnita o
reconstructiva o esttica? Especifique causas, secuelas y
complicaciones. Fecha y estado actual.

74.Padecen o han padecido alguna enfermedad heptica, mental,

pulmonar, renal, neurolgica, cardiovascular, hipertensin arterial,
diabetes, epilepsia, esclerosis mltiple, fiebre reumtica, SIDA, cncer,
tumores, leucemia, lupus, alcoholismo o drogadiccin? Especifique
cul(es), fecha, duracin y estado actual

75.Tiene o ha tenido alguna otra enfermedad no referida, actualmente

est en tratamiento o tiene programada atencin mdica o quirrgica?
Especifique cul(es) y(o por qu causa

Deportes o aficiones
76.En la actualidad hacen uso de motocicleta?, si es s, especifique
marca y cilindrada

77.Viaja en aeronaves particulares? Si es s, especifique el tipo de

aeronave(s) y horas de vuelo

78.Prctica algn deporte o aficin?

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Informacin complementaria*
79. Bienes inmuebles (Descripcin, Ubicacin, Valor estimado)
a.
b.
c.
80. Cuentas bancarias o inversiones representativas (Tipo de
Cuenta, Banco, Saldo o Crdito Estimado)
a.
b.
81. Acciones (Empresa, Valor estimado, % Acciones, Crdito
Estimado)
a.

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b.
82. Autos (Modelo, marca, valor estimado)
a.
b.
c.
d.
83. Otros (Indique asociaciones o clubes que pertenece)
a.
b.
c.
*Esta informacin es estrictamente confidencial y slo servir
para el anlisis de su contrato

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