HISTORIA CLNICA

PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA

OBLIGATORIA
MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre:............Andrea Garcia
Edad:......25.............Sexo:...Femenino..................Ocupacin:........Estudiante...............................
Fecha de Nacimiento:..............15 de Setiembre de 1990..................................Nmero de
Historia Clnica:..........007889........
Estado Civil: .........Soltera................DNI:.......35220920.............................................................
Nacionalidad: ..Argentina.................................................................... ...........................
Residencia Actual:..Severo del Castillo 1500,Los Corralitos, Guaymallen, .................................
Residencia Anterior:........ Severo del Castillo 1500,Los Corralitos ,Guaymallen,..
Grado de Instruccin:.......Superior no universitario...........ReligioonCtolica.
Fecha de Internacin:
MOTIVO DE CONSULTA:...........Resfrio con sintomas gripales................................................
...................................................................,.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
...........La paciente manifest que desde hace dos das empez con dolores musculares
acompaados por una importante congestion nasal y una fiebre de 38C.....................................
.........................................................................................................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ..............................Vivos: ........Si...........................
Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:......Si......................Fallecidos:.........................................................
............................
Causas:..........................................................................................
Hijos:........No....................Vivos:....................................Fallecidos:................................................
....................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NOEl padre tiene hipertensin arterial desde hace aos..
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:.........................No..............................................................................................................
Tabaco:..................No......................................................................................................................
Drogas:....No....................................................................................................................................
Infusiones...................T y Caf........................................................................................
2) Fisiolgicos:

Alimentacin:......Alimentacin variada y distribuida en las cuatro comidas diarias. No saltea las

comidas..
Dipsia:..............................................................................................................................................
.................................
Diuresis:.........No se observa ningn trastorno
Catarsis:...........Constipacin...........................................................................................................
......................................................
Somnia:...............................Insomnio: duerme 6 horas por noche.................................................
Otros:...............................................................................................................................................
.................................
3) Patolgicos:
Infancia:.........Paperas a los 4 aos y Varicela a los 5 aos...........................................................
Adulto:..............En la adolescencia la paciente manifesto hipotiroidismo: medicacion.................
levotiroxina 88mg.........................................................................................................................
DBT SI NO No.................
HTA SI NO No.................
TBC SI NO NO.................
Gemelar SI NO ...............
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:.....................................................................................................................................
.................................
Traumatolgicos:..............Fractura en los incisivos centrales........................................................
Alrgicos:..............Alergia a los cambios de estacion.....................................................................
Otros:...............................................................................................................................................
..................................
2
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:.......14.........RM (Rit. Menstr)45./7. IRSN de parejas0.....Flujo
genitalNormal.
Gestas:........no.....Partos:.....no........Cesreas:.......no........Abortos:....no...........
Anticonceptivos: SI NO Tipono..Tiempono
ltima tomano...................................................................................
Cirugas ginecolgicas (especificar)No.......
Otros:....................no.......................................................................................................................
.....................................
EXAMEN FISICO:
Impresin
General:...........................................................................................................................................
................
Signos Vitales: FC: .......80................TA: .....12 7........ ......FR: ................
PULSO:...........................................
T Axilar:.........................38................T Rectal:...................................................................
Peso Habitual: .............74........Peso actual:.............77.........Talla:.....1.68................BMI
INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:..............Normal...................................
............
Ubicacin:..............................................................Actitud:..............................................................
................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto:.....................Rosado..........................Distribucin pilosa:.................................................
Lesiones:...........Cicatrices y manchas de acn ...............................Faneras:................................
Tejido Celular Subcutneo:..............................................................................................................
CABEZA:
Crneo y
cara:.................................................................................................................................................
.................
Cuero
cabelludo:........................................................................................................................................
......................
Regin
frontal:..............................................................................................................................................
...................
Regin
orbitonasal:......................................................................................................................................
....................
Regin
orofarngea:.....................................................................................................................................
....................
CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:..................................................
................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:............................................
.................................
TORAX:
Piel:..................................................................................................................................................
.................................
Forma:.............................................................................................................................................
..................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:
..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:
.
Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines

.
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de
Respiracin:.....................................................................................................................................
....................
Tiraje:...............................................................................................................................................
.................................
Uso de msculos
accesorios:.......................................................................................................................................
......

Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo

Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:
3
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de
punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:..............................................................................
.................................
R3:................................................................R4:..............................................................................
.................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:...........................................................
..................................
Pulsos Derecho Izquierdo
Carotdeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio
ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:
Inspeccin:.......................................................................................................................................
................................
Palpacin:.AU:... DU:..LCF.
..MFA.
Maniobras de Leopold:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................
Especuloscopa:..............................................................................................................................
...................................
Maniobra de
Tarnier:.............................................................................................................................................
...........
Tacto Vaginal:
...................................
Score de Bishop: PR.E..LD
Membranas ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra
interna

APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar:
......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto
Vaginal:............................................................................................................................................
......................
Vulva:...............................................................................................................................................
.................................
Flujo:................................................................................................................................................
.................................
Sensibilidad:....................................................................................................................................
..................................
Fondo de saco
vaginal:............................................................................................................................................
.........
Cuello
Uterino:............................................................................................................................................
......................
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de
conciencia:.......................................................................................................................................
.................
Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:...................................................
..............
Conducta:........................................................................................................................................
..................................
Lenguaje:...............................................Pares
craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor:
...........................Acomodacin:.....................................................................................................
Reflejos
osteotendinosos:.............................................................................................................................
....................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................................
................................
Sensibilidad:
.........................................Temblor:..................................................................................................
...........
Romberg:...............................................Taxia:.................................................................................
................................
Dismetra:..............................................Rigidez de
nuca:.................................................................................................
Fondo de
ojo:...................................................................................................................................................
.................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna
Vertebral:.........................................................................................................................................
.................
Ejes

seos:.............................................Articulaciones:.........................................................................
.........................
Miembros:...............................................Trofismo
muscular:..........................................................................................
4
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:.....36.......Leucocitos......5.800............Cayados....0............Segmentados...3538....................
Eosinfilos..558......Linfocitos......1798.....Monocitos...406.....
VCM....86,4......Plaquetas...............25 0.000 .................................................................................
........................................................
Glucemia...0,79.......Urea.....4,1.....Creatinina...9,6...........Sodio...........Potasio..............Cloro.......
..................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................BilirrubinaTotal..................................
Directa.............................Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............Aa..........FIO2:..................................
...............................
Orina......amarillo..claro, limpido,......ph 5,0......................
Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje
QRS.............................................
Onda
P.............................................................................................QRS.................................................
Onda
T.............................................................................................ST......................................................
.......................
PR................QTc.............Conclusin..............................................................................................
.................................
.........................................................................................................................................................
.................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes
Blandas:...........................................................................................................................................
......................
Partes
seas:.............................................................................................................................................
........................
Campos
Pulmonares:....................................................................................................................................
....................
.........................................................................................................................................................
.................................
Silueta
cardiovascular:................................................................................................................................
.....................
ndice
cardiotorxico:.................................................................................................................................
.....................
Conclusiones:..................................................................................................................................
.................................

.........................................................................................................................................................
................................
OTROS ESTUDIOS:
...Rinolaringofibroscopa,.........Radiografa de silla turca................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO:................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1)......................................................................................................................................................
.................................
2)......................................................................................................................................................
.................................
3)......................................................................................................................................................
.................................
4)......................................................................................................................................................
.................................
5)......................................................................................................................................................
.................................
PLAN TERAPUTICO:
....Letondal 2 comprimido x dia (uno con el almuerzo y otro con la cena) durante 7 dias.............
..Paracetamol o Ibuprofeno 600 en caso de fiebre intensa............................................................
.....3 a 5 dias de reposo absoluto...................................................................................................
.....Histamino corteroid un comprimido x dia (solo 3 dias)...............................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5
INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (ANEXO 1):
Apellido y Nombre:

Domicilio:

EdadG y F..CPN (N)..

ATT.BMI
G...P...C..EE...AB..
Le...
PESOS
RN

MOTIVO DE
INTERNACIN

.....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

.
TempTA..Pulso..AU.Amenorr
Ptacin..FCF.
DU en 10: N.TonoIntensidad.. Altura de presentacin: SESPl.
Hodge
Ginecorragia No Si Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa)
.
Evolucin (contnua/discontnua) Color.Cogulos No S
Membranas ovulares:Tiempo de evolucinds/hs.
Lq. Amnitico: Claro Meconial Hemtico Purulento
Cantidad (escaso/abundante).Olor (normal/anormal)
.
Observaciones:

..
Complementarios dilatante:
......................................................................................................

..
Complementarios Sala AR:
..

.
FECHA
HORA
TA

PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS
RESPONS.
6
PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)
ANOTAR TODA ACLARACIN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NMERO
CORRESPONDIENTE
1. MEDICACIN EN PERODO EXPULSIVO 2. FORMA DE TERMINACIN
Anestesia pudenda Anestesia General Espontnea Ventosa Extraccin pelviana
Anestesia raqudea Occitocina Frceps
Anestesia peridural Otras drogas Cesrea electiva Cesrea intraparto
Anestesia perineal Ninguna Otras maniobras
NACIMIENTO: FECHA Presentacin Duracin de 4-5 al 3. ALUMBRAMIENTO A LOS
Parto expulsivo Minutos
4. Tipo de alumbramiento 5. Placenta 6. Episiotoma 7. Desgarro
Espontneo Manual Completa Incompleta S No S No
RECIEN NACIDO 8. NACIDO VIVO APGAR 9. Edad 10. Exmen
Gestacional Fsico
VIVO SEXO
Fem. Masc. 1 MINUTO 5 MINUTOS Normal
MUERTO PESO AL NACER
Anormal
NACIDO MUERTO ocurri durante 11. NECROPSIA N DE PROTOCOLO
GESTACIN PARTO NO S: DONDE
OBSERVACIONES:
PARTO ATENDIDO EN: PARTO ATENDIDO POR:
Institucin ambiente quirrgico Mdico Especialista Partera
Institucin ambiente no quirrgico Mdico General Enfermera
No institucional Mdico en Adiestramiento Estudiante Otros
FAMILIARES EN SALA DE PARTOS
APELLIDOS (en letra Imprenta)
SI NO
POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas) OBSERVACIONES
Hora
Pulso
T.A.
retrae.uterin
a
Ginecorragi
a
Medicacin

Apellido
7
PUERPERIO (ANEXO 3)
APELLIDOS: PATERNO:
MATERNO:
NOMBRES N HIST. CLINIC.
FECHA
HORA
TEMP.
PULSO
T.A.
RESPONSABLE
HORA
DAS PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS
PERINE
MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA
CATARSIS
DIURESIS
RESPONSABLE
FECHA / HORA