- CASO/NOME DO USUÁRIO: A.P, A.C. e A.P.

- IDADE: Respectivamente 14, 15 e 17 anos

- DATA EM QUE OCORREU: 5/7/2006

- LOCAL DA VIOLÊNCIA: Hospital Psiquiátrico da Santa Casa de Rio Grande

- CIDADE/ESTADO: Rio Grande – RS

- DENÚNCIA: No dia 5 de julho, quarta-feira, às 22h50, três meninas morreram carbonizadas em um

quarto do Hospital Psiquiátrico da Santa Casa de Rio Grande. São elas: A.P. - 17 anos - natural de Nonoai
(já estava de alta); A.C. - 15 anos, completados dentro do hospital. Natural de Cruz Alta (também estava
com alta); e A.P. - 14 anos - Natural de Rio Grande.

- CONTEXTO: No hospital psiquiátrico, o grupo formado por Sandra Fagundes (Ministério da Saúde),
Neuza Guareschi (Conselho Regional de Psicologia - CRP/07), e Károl Cabral (Fórum Gaúcho de Saúde
Mental – FGSM) foi recebido por uma psicóloga e pela responsável administrativa pela psiquiatria.
Ambas estavam bastante abatidas, pois além da tragédia vivida estavam sem dormir. Na conversa
apareceu o reconhecimento do despreparo da instituição e da equipe para atender adolescentes
dependentes de drogas, já que esse não é o trabalho cotidiano deles. Falaram do que foi feito para salvar
as pacientes: uma técnica de enfermagem entrou no quarto enrolada em um cobertor encharcado de água,
mas não conseguiu retirá-las. Sobre a evitabilidade e o que poderia ter sido feito, não foi possível falar,
estavam muito tomadas pela situação. Em seguida o grupo conversou com o Sr. Rodolfo de Brito, diretor
administrativo do complexo da Santa Casa. O administrador estava acompanhado pelo médico psiquiatra
Márcio Silveira. Rodolfo apresentou a defesa já constituída por eles. Relatou que o serviço é ótimo (tem
equipe multiprofissional, foram bem avaliados no PNASH, tem residência em psiquiatria), que são
referência (para todo estado e Santa Catarina) e que esta tragédia só ocorreu porque o judiciário manda
internar de forma compulsória e eles são obrigados a acatar a ordem do juiz. Mostrou os ofícios enviados
pelo judiciário e também as comunicações que eles (administração e psiquiatras) haviam feito, pois duas
das meninas estavam de ALTA e os juízes de Nonoai e de Cruz Alta ordenaram a permanência no
hospital. Também foi apresentada uma foto aérea do local (para mostrar que os bombeiros não tiveram
dificuldades de acesso, como estava escrito nos jornais) e explicada desta forma o ocorrido: <...> às
22h50 começou o incêndio. A equipe estava completa. A médica de plantão que estava realizando um
atendimento foi auxiliar o recepcionista e a técnica de enfermagem, assim como outros profissionais a
retirar os pacientes. As gurias que colocaram fogo estavam dentro do quarto, foram convocadas
verbalmente, mas não quiseram sair. Os profissionais abriram a porta, mas aí o fogo aumentou e não foi
possível o resgate. Uma das técnicas tentou entrar, mas não conseguiu e ainda está com ferimentos de
queimadura (ficou chamuscada, não ferida). Os bombeiros, assim como eu e outros profissionais
também chegamos e em 20 minutos o fogo foi debelado, mas as meninas estavam carbonizadas. A perícia
interditou os quatro últimos quartos da enfermaria e os demais já estão sendo habilitados: pintura,
arrumações necessárias (o que se constitui em problema para uma fiscalização ou nova avaliação. A
equipe deu 12 altas na sexta. Nenhum momento fez alguma reflexão sobre as decisões tomadas: colocar
as meninas no mesmo quarto, se tiveram os cuidados necessários (os trabalhadores fizeram, mas estavam
na defensiva para falar mais).

- CONSEQUÊNCIAS: Ao tomar conhecimento do fato, o Conselho Regional de Psicologia organizou

um grupo e garantiu a logística para visitar o local e desvendar o ocorrido. Assim, na sexta-feira, dia 7 de
julho, seguiram para Rio Grande: Sandra Fagundes, pelo Ministério da Saúde, Neuza Guareschi, pelo
Conselho Regional de Psicologia - CRP/07, e Károl Cabral, pelo Fórum Gaúcho de Saúde Mental -
FGSM. Vale lembrar que os Ministérios da Saúde e dos Direitos Humanos, a Secretaria Estadual de
Saúde e a Secretaria Municipal de Saúde, por meio do Flávio Resmini e de profissionais da 3ª
Coordenadoria de Saúde da vigilância sanitária, da assistência hospitalar e da saúde mental, bem como da
coordenação de saúde mental de Rio Grande passaram a quinta-feira no hospital verificando o que
ocorreu e que medidas tomar. O Secretário Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde, Pedro
Gabriel Delgado, a psicóloga Carmen Oliveira, da Secretaria Nacional dos Direitos Humanos da Criança
e Adolescência, e representantes da Secretaria Estadual de Saúde monitoraram a visita constantemente.
Todos com a atitude de repúdio ao fato e de agir em relação ao mesmo. A forma como a notícia foi
veiculada em um dos maiores jornais do Estado, afirmando que “a ajuda chegou em menos de 10
minutos, porém não teve acesso ao quarto porque as meninas o haviam trancado com camas” deixou a
entender que “a responsabilidade da tragédia era das próprias meninas, que se queimaram vivas por serem
umas drogadas e não por não terem recebido atendimento adequado no local que, em tese, as isolou do
mundo para protegê-las de si mesmas”. Ainda na quinta feira, foram abertos inquérito policial e processo
no Ministério Público para apurar os fatos. Sandra sugeriu que seja criada uma comissão para encaminhar
o ocorrido e desencadear ações para criação de serviços que atendam às necessidades das crianças e dos
adolescentes na cidade e região, constituída pelo município, Ministério Público, universidade, Estado,
Ministério da Saúde, Conselho da Criança e do Adolescente, trabalhadores, Fórum Gaúcho de Saúde
Mental e hospital. Deixando claro que o desfecho almejado pelo grupo (MS, CRP, Fórum) era diferente
do hospital, pois deseja prescindir do hospital psiquiátrico. Incluindo uma discussão com o judiciário,
recorrendo, inclusive, à corregedoria (instância fiscalizadora dos juizes). Na reunião com o município
ficou combinado que a comissão seria instalada na semana seguinte. Na Secretaria do Município o grupo
foi recebido pela dentista Maria de Lourdes (que estava substituindo a secretária de saúde), pela psicóloga
coordenadora da saúde mental e um psicólogo do CAPS. Foram sugeridos alguns encaminhamentos como
criação de comissão com representantes da secretaria, do hospital, do Fórum, dos direitos humanos, do
ministério e do judiciário. Também foi discutida a constituição da rede de assistência à criança e ao
adolescente, principalmente no que tange ao atendimento de usuários de drogas. O Secretário Nacional de
Saúde Mental, Pedro Gabriel Delgado, enfatizou que o fato será pautado no núcleo de combate à
violência a ser instalado entre MS e dos Direitos Humanos.

- FONTE DAS INFORMAÇÕES: Relatório elaborado pela comitiva formada pelo CRP/RS, Ministério
da Saúde e Fórum Gaúcho de Saúde Mental, realizado no dia 7/7/2006 para averiguar o caso de incêndio
no Hospital Psiquiátrico da Santa Casa de Rio Grande.