De acuerdo a lo regulado por la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N 005-2012TR, siendo las ________ del ___ de __________ del 2014, en las instalaciones de
______________
________________,
ubicada
en
_________________________, se han reunido los trabajadores para la
Eleccin del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Verificando el qurum necesario se da inicio al proceso de eleccin del
Supervisor de Seguridad (SS), contando como facilitador al Jefe de Proyecto, quien informa sobre los requisitos bsicos que debe reunir el SS, as como las responsabilidades que asumir durante el perodo a cargo de la Supervisin.
Los trabajadores proponen sus candidatos de entre los presentes y luego
de la votacin directa, quedan elegidos como Supervisores de Seguridad los trabajadores siguientes: Supervisor de Seguridad Titular: 1.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa) Supervisor de Seguridad Suplentes: 1.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa) 2.- (Nombre, DNI y cargo que ocupa en la empresa) Culminada la eleccin del supervisor de seguridad y Salud en el Trabajo procedieron a firmar los trabajadores el acta en seal de conformidad.