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INDICE

1.

INTRODUCCION....................................................................................................2

2.

PERCEPCIN DEL DOLOR EN LOS NIOS........................................................2


2.1

Neurofisiologa del dolor:.................................................................................2

2.2

Percepcin del dolor en el neonato:.................................................................3

3.

VALORACIN........................................................................................................ 4

4.

TRATAMIENTO.......................................................................................................8
4.1

Medidas generales..........................................................................................8

4.2

Tratamiento farmacolgico..............................................................................9

4.2.1

Anestsicos locales................................................................................10

4.2.2

Opioides.................................................................................................10

4.2.3

Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos.........................................13

4.3

Sedacin........................................................................................................14

4.3.1

Hidratos de cloral....................................................................................15

4.3.2

Opioides.................................................................................................15

4.3.3

Midazolam..............................................................................................15

4.3.4

Propofol..................................................................................................16

5.

DISCUSIN..........................................................................................................16

6.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................17

DOLOR EN EL RECIEN NACIDO


1. INTRODUCCION
El dolor es definido por la IASP (Internacional Association for the Study of Pain)
como: una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial, o descrita en tales trminos. Esta interpretacin del
dolor es subjetiva, numerosos expertos consideran que no es aplicable al dolor en
neonatos ya que esta definicin llevara implcita la expresin de la experiencia
dolorosa. Hace ms de una dcada se pensaba que la incapacidad de los nios
para verbalizar sus sentimientos y expresar su dolor era sinnimo de incapacidad
para experimentarlo y recordarlo. A esto hay que aadir que en los nios a menudo
la respuesta al dolor no difiere de otras respuestas, como el miedo y el estrs ante
otras situaciones no dolorosas. Esta dificultad para reconocer el dolor conlleva un
peor manejo de este. Tradicionalmente, el dolor en el nio se ha tratado de forma
insuficiente. Esto puede deberse a ideas preconcebidas tales como lo mencionado
sobre la subjetividad del dolor, la inmadurez del sistema nervioso central en
neonatos y que la administracin de opiceos puede producir depresin respiratoria
y predisponer al nio a la adiccin.
Los neonatos a menudo deben someterse a intervenciones invasivas. Sobre todo
los nios que requieren cuidados intensivos, que son sometidos de forma repetitiva
a procedimientos dolorosos, en la mayora de los casos sin medidas analgsicas
adecuadas. El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la
morbimortalidad. En los ltimos aos se han producido numerosos avances en el
cuidado y manejo del recin nacido (RN) que han contribuido a un aumento
importante de la supervivencia de nios enfermos crticos sometidos a
procedimientos dolorosos. El tratamiento del dolor se ha convertido en una parte
crucial de los cuidados del neonato.

2. PERCEPCIN DEL DOLOR EN LOS NIOS


2.1 Neurofisiologa del dolor:
Los receptores de los estmulos dolorosos son terminaciones nerviosas libres
que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo. Se localizan principalmente
en las capas superficiales de la piel y en tejidos internos como el periostio,
paredes arteriales y superficies articulares. Los estmulos mecnicos, qumicos
o trmicos estimulan los nociceptores y se transforman en estmulos elctricos
2

(potencial de accin). Estos se transmiten a travs de dos tipos de fibras


nerviosas: fibras largas mielinizadas A-delta, y fibras C no mielinizadas
hasta el asta dorsal de la mdula espinal, para luego ascender por el tracto
espinotalmico lateral alcanzando el tlamo y la corteza cerebral. El sistema
nociceptivo es modulado por neurotransmisores que atenan o amplifican la
transmisin. Del mismo modo, los componentes afectivos y emocionales del
estmulo doloroso se modulan a travs de experiencias pasadas y la memoria.
Los neurotransmisores que inhiben la percepcin del dolor son opioides
endgenos

como

la

beta-endorfina,

encefalinas

dinorfina.

Otros

neurotransmisores como la serotonina y el cido gamma-amino butrio (GABA)


tambin participan en la disminucin de la percepcin dolorosa.
Desarrollo cronolgico de la maduracin nociceptiva: en la semana sexta de
gestacin se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y clulas en el
asta dorsal de la mdula espinal. A la 20 semana ya estn presentes los
receptores sensoriales en superficies cutneas y mucosas y se han
desarrollado el nmero final de neuronas. Cuatro semanas despus se
completan las conexiones sinpticas entre mdula-tronco cerebral-tlamocorteza. En la 30 semana nos encontramos la mielinizacin definitiva de las
vas dolorosas al tronco enceflico y tlamo. As como una madurez total de la
corteza.

2.2 Percepcin del dolor en el neonato:


Hay evidencias que demuestran que los neonatos son capaces de sentir el
dolor. Existen datos suficientes para afirmar que antes de las 28 semanas de
gestacin,

el

feto

ha

desarrollado

los

componentes

anatmicos,

neurofisiolgicos y hormonales necesarios para la percepcin del dolor, pero


con el inconveniente de que la va inhibitoria descendente nociceptiva no est
funcionalmente madura hasta varias semanas o meses despus del
nacimiento. En los nios nacidos a trmino o pretrmino, se ha demostrado una
respuesta fisiolgica y hormonal al dolor similar, y a menudo exagerada, si la
comparamos con la de nios de mayor edad y personas adultas con menor
umbral del dolor a menor edad gestacional. En los neonatos se encuentra
desarrollado el sistema endocrino, que es capaz de liberar cortisol y
catecolaminas en respuesta al estrs doloroso.

No obstante, existen algunas diferencias bsicas en la neurofisiloga de la


percepcin del dolor en los nios. Los impulsos nociceptivos viajan por las vas
ascendentes

espinotalmicas

preferentemente

travs

de

fibras

no

mielinizadas, existiendo una relativa capacidad de neurotransmisin negativa


en ellas. Adems es posible que tengan una concentracin ms alta de
receptores de sustancia P. Poseen un umbral de excitacin y sensibilizacin
ms bajo, lo que conlleva mayores efectos centrales con los estmulos
nociceptivos. Estos factores parecen ser los responsables de que la sensacin
dolorosa sea ms severa en nios que en personas adultas.

Hay estudios que sugieren que las experiencias dolorosas en edad temprana
pueden

desencadenar

respuestas

exageradas

estmulos

dolorosos

posteriores. Tambin hay evidencias que apuntan a una respuesta diferente al


dolor en neonatos expuestos a estmulos dolorosos entre las semanas 28 y 32
de la gestacin, en comparacin con los que no han sufrido experiencia
dolorosa.

Mltiples estudios sugieren que la exposicin temprana repetida y prolongada


al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de
aprendizaje de neonatos. Los nios RN pretrminos, especialmente aquellos
nacidos con un peso extremadamente bajo, tienen un alto riesgo de sufrir
alteraciones en el aprendizaje y el desarrollo en la edad escolar. Parece ser
que estos nios son particularmente vulnerables a los estmulos positivos o
negativos, por lo que el dolor puede tener en estos casos consecuencias
mayores.

3. VALORACIN
La expresin verbal de las caractersticas del dolor por parte del paciente, es la
mejor forma de conocer su naturaleza, localizacin y severidad. No obstante esto
no suele ser posible en nios menores de tres aos de edad, por lo que en estos
casos hay que buscar una alternativa para el reconocimiento de las situaciones
dolorosas. El dolor se asocia con alteraciones del comportamiento (expresin facial,
movimientos del cuerpo, llanto), fisiolgicas (frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presin arterial, saturacin de oxgeno, tono vagal, sudoracin palmar),
4

bioqumicas (niveles en plasma de cortisol y catecolaminas) y psicolgicas, que


pueden ser recogidas y, en ocasiones, cuantificadas. La mayora de las alteraciones
fisiolgicas pueden cuantificarse sin tener que recurrir a mtodos invasivos. Sin
embargo, y a pesar de que los cambios bioqumicos parecen ser los parmetros
cuantificables ms sensibles, presentan el inconveniente de necesitar metodologa
invasiva. Dentro de los cambios del comportamiento, la expresin facial del nio es
considerada el indicador ms consistente y fidedigno. En la Tabla I se resumen las
principales respuestas objetivas al dolor.

Existen diversas escalas de medida del dolor para la valoracin de este en


neonatos a trmino y pretrmino. Estas se basan en la observacin y recogida de
las alteraciones fisiolgicas, cambios del comportamiento, o una combinacin de
ambos. La Tabla II recoge las ms utilizadas.

Las

respuestas

fisiolgicas

del

comportamiento son unos indicadores muy sensibles, pero poco especficos; ya


que pueden alterarse ante situaciones de estrs. Sin embargo constituyen los
mtodos de valoracin del dolor ms asequibles, seguros y factibles. A
continuacin describimos algunas de las escalas ms utilizadas:

PIPP. Es una escala de medida multidimensional desarrollada para la


valoracin del dolor en nios nacidos a trmino y pretrmino. Est muy bien
aceptada por tener en cuenta la edad gestacional. Se compone de siete
parmetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiolgicos.
Cada indicador se valora de 0 a 3. Un rango de 21 corresponde a una edad
gestacional menor a 28 semanas, y para ms de 36 semanas el mximo es de
18. Para todas las edades gestacionales un valor menor o igual a 6 indica la no
existencia de dolor o la presencia de un mnimo dolor, y valores mayores o
igual a 12 indican dolor moderado o intenso. La utilidad clnica ha sido
establecida por comparacin con el CRIES. Ha sido validado para el dolor
postoperatorio y para determinar la eficacia de la sacarosa en intervenciones
no farmacolgicas en nios prtermino y grandes prematuros. Est
esquematizada en la Tabla III.

CRIES. Es una medida de dolor postoperatorio. Valora cinco parmetros


fisiolgicos y de comportamiento con una valoracin mxima de 10 puntos,
cada parmetro tiene una valoracin de 0,1 2. El ttulo CRIES es un acrnimo
que estimula la memoria de los profesionales: criying = llanto, requerimientos
de O2 para saturaciones del 95%, incremento de los signos vitales (Fc y TA),
expresin facial y slipples = sueo/vigilia. Se resume en la Tabla IV.

NIPS. Valora las reacciones del comportamiento facial como respuesta al


estmulo doloroso del pinchazo de una aguja en el taln. Describe cambios en
la expresin facial, llanto, patrn respiratorio, movimientos de brazos y piernas
y el estado al despertar. Esta escala no debe utilizarse de forma aislada, debe
tenerse en cuenta el estado global el nio y su ambiente.

NFCS. Se desarroll para su uso en la evaluacin del dolor ante


procedimientos y requiere entrenamiento a tiempo para la codificacin. Es una
medida descriptiva basada en la expresin facial, por lo que puede presentar
variaciones individuales sustanciales en la expresin y el vigor de las
respuestas. Se compone de 9 expresiones faciales distintas y ha demostrado
su capacidad para detectar cambios en la expresin facial como respuesta a la

puncin con aguja en nios de todas las edades, incluso en neonatos muy
prematuros, aunque con menos sensibilidad que en nios ms maduros.

IBCS. Se desarroll a partir de la grabacin en vdeo de la puncin con aguja


en 56 nios. Mediante los videos se estudi la presencia de respuesta motora
(movimientos de manos, pies, brazos, piernas, cabeza y torso) y los intervalos
con respecto al procedimiento. Esta escala parece ser menos especfica que la
anterior, ya que la puncin desencadena movimiento motor, pero el simple roce
tambin puede desencadenarlo.

DSVNI. Diseada para valorar las respuestas fisiolgicas y del comportamiento


de los recin nacidos (RN) ventilados ante cualquier procedimiento invasivo.
Esta escala no es adecuada para los RN que manifiestan estrs importante por
enfermedad grave, o que presenten deterioro neurolgico o que estn bajo los
efectos de frmacos relajantes musculares.

Existen mltiples trabajos que investigan la validez y fiabilidad de escalas de


medida del dolor en el RN, ante distintos estmulos dolorosos (fundamentalmente
agudos o postquirrgicos). No obstante, parece necesario llevar a cabo ms
estudios para establecer la utilidad de estas escalas en trminos de significacin
clnica.

Un grupo de consenso sobre el empleo de la evidencia en el control del dolor


neonatal, recomienda evaluar y documentar el dolor del RN cada 4-6 horas segn
indicacin de la escala del dolor o la condicin clnica del paciente. Debemos
utilizar mtodos estandarizados con evidencia de validez, fiabilidad y utilidad
clnica, y que sean sensibles y especficos para nios de diferente edad y con dolor
agudo, recurrente o continuo. Esta evaluacin debe ser comprensible y
multidimensional, incluyendo indicadores de comportamiento y fisiolgicos,
realizndose despus de cada procedimiento doloroso, para evaluar la eficacia de
medidas ambientales de comportamiento o agentes farmacolgicos.

Hay situaciones especiales, como es el caso de los nios en estado crtico, en los
que el dolor nicamente puede exacerbar la respuesta al estrs ya existente. La
severidad de la enfermedad influye en los cambios fisiolgicos y de

comportamiento. Por lo que parece recomendable el desarrollo de escalas


especficas para este tipo de situaciones.

4. TRATAMIENTO
Son muchos los estmulos dolorosos agudos, con frecuencia recurrentes, que se
realizan durante el cuidado del RN con fines diagnsticos o teraputicos (extraccin
de sangre, canalizacin de vas,) procedimientos de cuidado (colocacin de
sondas, cambios posturales, retirada de cintas adhesivas) o exploraciones.
Los neonatos que se encuentran en la incubadora, adems de la capacidad de
percibir el dolor, son capaces de reconocer el sufrimiento, la ansiedad y el miedo.
Por lo que es necesario el tratamiento analgsico en neonatos, incluso en
prematuros.
4.1 Medidas generales
Hay una serie de medidas generales de vital importancia en el tratamiento del
dolor en neonatos como es prevenir o limitar los estmulos dolorosos. Agrupar
las

extracciones

sanguneas,

con

lo

que

evitaremos

extracciones

innecesarias. Cuando las extracciones sean muy frecuentes se debe disponer


de una va venosa o arterial. La extraccin de sangre venosa parece menos
dolorosa que la puncin de taln, por lo que debe darse preferencia a la
primera. Se intentar que el ambiente sea lo ms agradable posible;
reduccin mxima del ruido y msica suave de fondo; regulacin de las
visitas de los familiares; evitar el calor, el fro y el hambre. Intentaremos que el
nio est lo ms cmodo posible: evitaremos la sujeciones de miembros y
entablillados; posturas cmodas (siempre que no tengan contraindicacin
mdica o por la condicin quirrgica), posturas en flexin con barreras;
utilizaremos mtodos de medida no cruentos. Debe estar perfectamente
justificado y no debe de prolongarse la indicacin de todo aquello que pueda
causar molestias, como lo referente a monitorizacin, sondas, drenajes, etc.
No debe sacarse a los nios de la incubadora cuando se proceda a una
venopuncin. Siguiendo la norma de la mnima manipulacin, cuando esta
sea necesaria intentaremos que se lleve a cabo de la forma menos traumtica
posible: los padres en principio deben de presenciar las tcnicas si con ello
ayudan a su hijo.

El procedimiento doloroso ms frecuente en los nios sanos es la


venopuncin, en la que raramente se utilizan medidas farmacolgicas
analgsicas, buscndose alternativas no farmacolgicas.
Distintos tipos de soluciones orales dulces han demostrado su efecto
analgsico en neonatos. La solucin de sucrosa ha demostrado su efectividad
en la disminucin de la respuesta dolorosa a la puncin del taln. Todava no
se ha identificado la dosis efectiva, estando el rango entre 0,012-0,12 g. Una
pequea dosis de 0,5 mL de solucin de fructosa al 30% tiene el mismo
efecto analgsico que 0,5 mL de solucin de glucosa al 30%. Una forma
prctica de administracin de este tipo de soluciones es mediante spray. Una
dosis de 0,5 mL de glucosa al 30% en spray ha demostrado el mismo efecto
analgsico que la misma dosis administrada en solucin, siendo el spray ms
fcil de utilizar y ms aceptado por los neonatos. Es importante la educacin
de enfermera en la incorporacin de esta prctica.

Otro mtodo analgsico no farmacolgico es la estimulacin multisensorial,


as como amamantar el pecho de su madre durante la intervencin dolorosa.

4.2 Tratamiento farmacolgico


No parece existir ninguna prueba que respalde la mayor parte de las
creencias sobre los peligros asociados a la analgesia enrgica. La falta de
reconocimiento de la importancia de un tratamiento eficaz del dolor en el nio
ha tenido como consecuencia que se hayan realizado pocos ensayos clnicos
respecto a nuevos medicamentos y que se hayan desarrollado pocas tcnicas
analgsicas nuevas.
4.2.1 Anestsicos locales
La aplicacin tpica de crema EMLA, compuesta por lidocana 2,5% y
prilocana 2,5%, se utiliza para aliviar el dolor que se asocia a
determinados procedimientos menores como extracciones venosas
programadas, pequeas intervenciones dermatolgicas y vacunaciones.
Sin embargo, no es efectiva como tratamiento del dolor de la puncin del
taln. Se aplica una capa sobre la piel de 5 a 10 cm2 (1 g en RNT y 0,5 g
en RNPT) manteniendo una cura oclusiva de 60 minutos. A continuacin
se retira el apsito y los restos de crema y se limpia con solucin
antisptica. Proporciona una analgesia de 0,3 cm en profundidad. Se
10

emplea sobre piel intacta y nunca en mucosas ni heridas, ya que la


absorcin de prilocana a travs de la membrana mucosa puede tener
efectos txicos. Est descrito el riesgo de metahemoglobinemia en caso
de aplicaciones repetidas, sobre todo en nios debido al dficit del enzima
reductor NADH de la metahemoglobina a hemoglobina. No obstante, si las
aplicaciones son aisladas, no parece que cause metahemoglobinemia
clnicamente importante en RN a trmino y pretrmino. Sin embargo, es
recomendable evitar la utilizacin concomitante de otros frmacos que
puedan

causar

metahemoglobinemia

(nitroglicerina,

nitroprusiato,

sulfamidas, fenitona o benzodiacepinas).

McCafferty desarroll el gel de ametocana al 4% para su uso tpico. Est


aprobado su uso en nios de aproximadamente un ao de edad. Hay
pocos datos sobre su empleo en neonatos.
Puede utilizarse el gel de tetracana al 4% para aliviar el dolor asociado a
la venopuncin en neonatos. No habiendo demostrado su eficacia en
otros procedimientos ms dolorosos, como la insercin de catteres
centrales.
4.2.2 Opioides
El empleo de los opioides en neonatos ha demostrado su capacidad para
prevenir algunas de las consecuencias clnicas del dolor. Se ha
incrementado su uso para el tratamiento del dolor en distintas situaciones,
incluyendo el dolor relacionado con las intervenciones quirrgicas,
distintos procedimientos y situaciones que se cronifican.
Tambin han demostrado disminuir

la incidencia de hemorragia

intraventricular grado III y IV en RN pretrminos y sometidos a ventilacin


mecnica.

Son varios los opioides utilizados en pediatra. No hay datos suficientes


para recomendar un opioide u otro. En general, no se recomienda la
meperidina

por

la

posible

acumulacin

de

metabolitos

txicos.

Utilizndose los opioides sintticos como el fentanilo, el sufentanilo y el


remifentanilo, as como la morfina. Tambin se han llevado a cabo
estudios con tramadol, demostrndose su eficacia como analgsico en el
11

postoperatorio de diversas intervenciones en el RN. En la Tabla V estn


esquematizados los distintos opioides con sus dosificaciones.
Es necesario destacar las diferencias framacocinticas que se producen
en la edad peditrica con respecto al adulto: mayor rapidez de accin de
los frmacos, un efecto ms elevado y un grado de tolerancia menor.
Estas pecularidiades son ms manifiestas en RN con menos de tres
meses y prematuros, a partir de los tres meses las diferencias
farmacocinticas son escasas. Esencialmente implica un mayor volumen

de distribucin, menor cantidad de grasa corporal, una mayor proporcin


de fraccin libre por menor proporcin de albmina y protenas
plasmticas, una disminucin de los fenmenos de conjugacin heptica y
depuracin renal, as como una barrera hematoenceflica ms permeable.

Los neonatos expuestos a opioides no estn exentos de experimentar


efectos adversos: depresin respiratoria, sedacin, convulsiones, nuseas
y vmitos, retencin urinaria, disminucin de la motilidad intestinal,
liberacin de histamina y rigidez de la pared torcica. Para minimizarlos
debemos recurrir a la asociacin de otros frmacos y monitorizacin. Es
importante llevar a cabo una vigilancia y monitorizacin adecuada,
vigilando los posibles efectos adversos sobre el sistema respiratorio y
cardiovascular. Los frmacos susceptibles de comprometer la funcin
cardiorrespiratoria

deben

administrarse

especializado en el manejo de la va area.


12

por

parte

de

personal

El riesgo de efectos adversos se correlaciona directamente con la forma


de administracin, la dosis total y la administracin concomitante de otros
depresores del sistema nervioso central. Esta medicacin puede
administrarse de forma aislada, mediante bolos intermitentes o infusin
continua. Para evitar los efectos adversos es recomendable la
administracin mediante bolos lentos o infusin continua.

Cuando vayan a utilizarse opioides en neonatos, sobre todo en RN


pretrmino,

habr

que

tener

en

cuenta

las

caractersticas

farmacocinticas y farmacodinmicas que los diferencian de los pacientes


adultos. Las modificaciones fisiolgicas caractersticas del RN, con una
mejora progresiva en la funcin heptica y renal y los cambios en el
volumen de distribucin influyen en la eficacia y seguridad de la morfina
en el neonato. Los requerimientos de opioides en neonatos son menores
que en nios ms mayores.

El tratamiento continuado con opioides puede causar tolerancia a estos, lo


que conlleva la necesidad de subir la dosis de forma escalonada y retirar
estos frmacos de forma gradual para evitar un sndrome de abstinencia.
4.2.3 Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
Generalmente se utilizan para el tratamiento del dolor leve o moderado, o
como coadyuvante de otros analgsicos como los opioides y as poder
reducir la dosis de estos ltimos. En la Tabla VI se recoge la dosificacin
de alguno de ellos.

Paracetamol:
Puede administrarse para aliviar el dolor de distintos tipos de
procedimientos: ciruga menor, fondo de ojo, tonsilectoma,
circuncisin, etc. Debiendo administrarse con dos horas de
anterioridad. No es eficaz para disminuir el dolor asociado a la
puncin del taln. Son limitados los datos sobre su farmacocintica
en RN.

Ibuprofeno:

13

No hay estudios suficientes sobre la efectividad y seguridad de


este frmaco en el tratamiento del dolor de neonatos.

Ketorolaco:
Constituye un potente analgsico antiinflamatorio no esteroideo,
pudiendo utilizarse como alternativa a los opioides, obviando los
efectos secundarios de estos ltimos, especialmente la depresin
respiratoria. El uso del ketorolaco intravenoso se ha estudiado
escasamente en nios menores de 6 meses de edad. Se ha
llevado a cabo un estudio en el que se afirma que el ketorolaco
reduce los requerimientos de morfina en el postoperatorio de
ciruga abdominal en nios menores de 6 meses.

Inhibidores de la COX-2
Estos frmacos constituyen una alternativa prometedora debido al
incremento en el riesgo de sangrado asociado a los analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, la experiencia en
nios es todava muy limitada.

Pocos

estudios

han

comparado

los

distintos

AINE,

no

objetivndose diferencias importantes en cuanto a la accin


analgsica esperada si se emplean las dosis adecuadas. Otro
tema pendiente es determinar la incidencia de efectos indeseables
relacionada con la utilizacin de estos frmacos. Es muy rara la
aparicin de efectos adversos importantes en nios. Estn
contraindicados en caso de reacciones de sensibilizacin al cidoacetil-saliclico u otros AINE. Se debe tener especial precaucin en
nios con disfuncin heptica, hipovolemia, hipotensin, alteracin
de la coagulacin, disfuncin renal, trombocitopenia o existencia
de sangrado activo.

14

4.3 Sedacin
Ante un procedimiento doloroso en un neonato a menudo no son suficientes las
medidas analgsicas y hay que recurrir a la sedacin o sedoanalgesia.
Adems, hay situaciones estresantes y no dolorosas para el neonato, en las
que el tratamiento adecuado es la sedacin. La sedacin consciente es
definida como el estado inducido por frmacos en el que el paciente tolera los
procedimientos dolorosos al tiempo que mantiene los reflejos de proteccin,
para un adecuado control de la va area.
Es importante tener en cuenta que los frmacos sedantes e hipnticos pueden
producir depresin respiratoria y cardiovascular, por lo que habr que llevar a
cabo una cuidadosa monitorizacin.

4.3.1 Hidratos de cloral


Se ha utilizado extensamente para la sedacin en neonatos, pero puede
exacerbar la hiperbilirrubinemia. Dosis repetidas pueden asociarse con
otros efectos adversos como depresin del sistema nervioso central,
arritmias y fallo renal.

15

4.3.2 Opioides
Pueden utilizarse para otorgar sedacin ante distintas situaciones
estresantes en nios. El remifentanilo se usa habitualmente en adultos,
tanto para anestesia quirrgica como para sedacin consciente en
pacientes que van a ser sometidos a procedimientos dolorosos, con la
posibilidad de realizar sedaciones vigiladas y monitorizadas, manteniendo
la ventilacin espontnea con infusiones bajas de remifentanilo de 0,050,1 g.kg-1.min-1. Este uso est mucho menos extendido en nios,
existiendo escasa referencia en la literatura. Un estudio de neurociruga
peditrica constat el control satisfactorio del dolor postoperatorio en
nios sometidos a craniosinostosis mediante infusin de remifentanilo en
la unidad de cuidados intensivos peditricos. Tambin ha quedado patente
su eficacia para satisfacer las demandas analgsicas en grandes
quemados peditricos.

Se ha realizado un estudio sobre la farmacocintica del remifentanilo en


pacientes peditricos en el que se ha demostrado que el remifentanilo
muestra cambios en el aclaramiento y el volumen de distribucin en
funcin de la edad, pero no en su vida media. Hay otros artculos que
describen experiencias similares en la sedacin con remifentanilo en
pacientes peditricos en distintas situaciones, pero sin experiencia en RN
neonatos.
4.3.3 Midazolam
Es muy utilizado, constituyendo el ansioltico ms empleado como
premedicacin antes de una intervencin quirrgica. Utilizndose tambin
previo a otro tipo de intervenciones, o en nios sometidos a ventilacin
mecnica. Su administracin en neonatos no se encuentra exenta de
riesgos, pudiendo aparecer hipotensin o depresin respiratoria.
Se han llevado a cabo estudios en unidades de cuidados intensivos
peditricos. Hay estudios que sugieren la existencia de una marcada
variabilidad interindividual en la farmacocintica del midazolam en nios
enfermos crticos. Sin embrago, son necesarias ms investigaciones para
concretar su seguridad y eficacia como agente sedativo en neonatos.

16

4.3.4 Propofol
Es un hipntico utilizado a menudo como inductor de anestesia general en
pediatra. Recientemente se ha comenzado su utilizacin en infusin
intravenosa con el fin de conseguir sedacin en pacientes ingresados en
las unidades de cuidados intensivos de pediatra. No obstante, ante la
posibildad de producir hipotensin arterial y depresin respiratoria es
necesaria una monitorizacin adecuada.
4.3.5 Ketamina
El efecto hipntico y analgsico de este frmaco le confiere la posibilidad
de conseguir un estado de sedacin, manteniendo la ventilacin
espontnea, sin la necesidad de ventilacin mecnica. Se ha utilizado
ante distintos procedimientos en nios, pero faltan estudios que
demuestren su eficacia y seguridad en neonatos.

5. DISCUSIN
Las ideas preconcebidas sobre la ausencia de percepcin del dolor por parte del
neonato, han sido las causantes durante muchos aos del tratamiento ausente o
insuficiente. Podemos afirmar que en los ltimos aos se ha evolucionado en este
aspecto, reconociendo que el paciente neonato es capaz de percibir el dolor, as
como las consecuencias negativas del mismo, por lo que se han producido avances
tanto en la evaluacin como en el tratamiento del dolor en el neonato.
Hay varias escalas para medir el dolor de las neonatas basadas en la observacin y
recogida de las alteraciones fisiolgicas, cambios del comportamiento, o una
combinacin de ambos. Esta evaluacin debe llevarse a cabo mediante la
utilizacin de mtodos estandarizados, que dispongan de la suficiente validez,
fiabilidad y utilidad clnica, y que sean sensibles y especficos. Esta evaluacin debe
realizarse despus de cada procedimiento doloroso, para evaluar la eficacia de
medidas

ambientales

de

comportamiento

agentes

farmacolgicos.

Es

recomendable el desarrollo de escalas especficas para cada tipo de situaciones.


El avance positivo en el cuidado y manejo del recin nacido ha contribuido a un
aumento importante de la supervivencia de nios enfermos crticos sometidos a
procedimientos dolorosos. El tratamiento del dolor se ha convertido en una parte
crucial de los cuidados del neonato. Hay una serie de medidas generales para
17

controlar el dolor, que se centran en la prevencin, sobre todo evitando el estmulo


doloroso recurrente y minimizando los procedimientos dolorosos y, si es posible,
coordinndolo con otros aspectos del cuidado del nio. Sin embargo estas
intervenciones solas pueden ser insuficientes para aliviar el dolor moderado o
intenso y ser necesario administrar frmacos analgsicos, que deben ser elegidos
de forma cuidadosa basndonos en una evaluacin global del estadio clnico del
paciente, teniendo en cuenta la eficacia, seguridad y experiencia con la utilizacin
del frmaco y con la monitorizacin adecuada en funcin de sus posibles efectos
secundarios. Son mltiples los frmacos que se emplean para el tratamiento del
dolor en los nios y a la hora de su utilizacin hay que tener en cuenta las
caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas que los diferencian de los
pacientes adultos. No obstante debemos ser conscientes que, a pesar de los
avances conseguidos, la experiencia en neonatos es todava muy limitada.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/49.pdf
www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2010/ene101h.pdf
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-

1462004000200009
www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/manejo_del_dolor.pdf
https://pediatraselche.files.wordpress.com/2013/12/el-dolor-en-el-neonato1ppt.pdf.

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