ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STADIUM V

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 September 2009 pukul 10.30
wita di Ruang Angsoka II RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
1. Identitas
Pasien
Nama

Umur
Jenis

Penanggung

N.A
:

K.S

46 tahun

Kelamin

39 tahun
Laki-laki

Perempuan
Status Perkawinan

Kawin

Suku Bangsa

Indonesia

Agama

Hindu

Pendidikan

Kawin
Indonesia
Hindu

Tamat SMA

Tamat SMA

Pekerjaan

Pengerajin

PNS

Alamat

Br. Bernasi, Buduk, Mengwi, Badung

No. RM

00938454

2. Genogram
46 th
Keterangan genogram :
= laki-laki
= meninggal
= perempuan
3. Status Kesehatan
a.

Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama

= pasien

a) Saat MRS

: Sesak nafas

b) Saat Pengkajian

: Bengkak pada kedua tangan dan kaki.

2) Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Klien mengeluh sesak nafas sejak pukul 06.00 tgl 12
September 2009. Sesak bersifat menetap, membaik dengan
posisi duduk, nyeri dada saat bernafas (+). Setelah dilakukan
pemeriksaan dan perawatan di triage IRD, klien dilakukan HD
cyto. Post HD keluhan sesak berkurang dan klien dirawat di
Ruang Angsoka II tgl 12 September 2009.
3) Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Saat keluhan sesak mulai dirasakan bulan Oktober 2008 klien
berobat ke RSU Kapal dan dirawat beberapa hari. Setelah itu
klien pernah dirawat lagi sebanyak 2 kali dengan keluhan yang
sama di RSUP Sanglah Denpasar.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit Yang Pernah Dialami
Riwayat hipertensi (+) diketahui tahun 2005. Riwayat CKD
sejak Oktober 2008 dan mulai HD sejak Bulan Desember 2008
dengan jadwal 1 kali seminggu (HD direncanakan 2x seminggu
tetapi karena pasien penuh klien mendapat jadwal 1 x
seminggu). Dua atau tiga hari sebelum HD, sering timbul
keluhan sesak, mual dan lemas. Riwayat penyakit DM (-),batu
saluran kencing (-), infeksi saluran kencing (-), sakit jantung
(-), asma (-), kanker (-).
2) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
debu, obat-obatan , makanan ataupun bahan lainnya.
c.

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga ayah dan kakak pertama
menderita hipertensi dan ayah klien meninggal karena stroke.

Riwayat penyakit lain dalam keluarga : sakit jantung (-), asma (-),
DM(-), kanker (-).
d. Diagnosa Medis dan Therapy Sekarang
Diagnosa Medis : CKD Std V ec Susp. GNC
Uremic Lung
Anemia
Hipertensi Stg II
Susp HHD FC III
Therapy

: IVFD NaCl 8 tts/mnt

Diet 35 kal + 0,8 gr protein /kg BB
CaCO3 31 tab
Asam folat 22 tab
Captopril 250 mg
Nifedipin 310 mg
Furosemide 31 amp

4. Data Bio, Psiko, Sosial,

Spiritual
a.Data Biologis.
1) Bernafas :
Sejak mulai HD bulan Oktober 2008 klien sering mengeluh sesak
nafas 2-3 hari sebelum HD. Saat pengkajian klien masih mengeluh
sesak walaupun sudah berkurang dibandingkan saat pertama MRS.
Sesak dirasakan bertambah bila tidur mendatar dan berkurang bila
tidur setengah duduk atau bila duduk. Klien terpasang oksigen nasal
3 liter per menit. Frekuensi nafas 26 x/mnt.
2) Makan-minum
Sebelum MRS klien mengatakan makan biasa, makan 3 kali sehari,
mual

muntah

tidak

begitu

diraakan.

Saat

pengkajianklien

mengatakan saat ini nafsu makan kurang, kadang-kadang mengeluh

mual dan muntah. Makanan yang dihabiskan sebanyak porsi.

Sebelum MRS klien mengatakan minum banyak karena tidak tahan
haus saat bekerja. Setelah MRS klien mengatakan hanya minum
setelah makan kurang lebih 600-800 cc per hari. Cairan masuk 24
jam terakhir 1200 cc.
3) Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Sebelum sakit klien mengatakan tidak pernah mengalami
masalah dengan BAB. Setelah MRS klien BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek
b) Buang Air Kecil (BAK)
Sebelum MRS klien mengatakan BAK sedikit kurang lebih
jumlahnya 300 cc/hari. Setelah MRS urine yang keluar
ditampung, jumlah urine 24 jam terakhir 600 cc. Urine
berwarna kuning pucat, tampak keruh, pus (+), darah (-).
4) Mobilitas
Klien tampak sering berbaring dengan posisi semifowler tetapi klien
juga bisa berjalan di sekitar tempat tidur atau ke kamar mandi
dengan sedikit bantuan.
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit klien mengatakan kadang kadang sulit tidur bila
sesak.
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
dalam istirahat dan tidurnya.
6) Berpakaian
Klien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri. Saat pengkajian
pakaian klien tampak bersih dan rapi.
7) Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh klien 36,8 0C. Klien mengatakan tidak
mengalami demam baik sebelum maupun setelah MRS.
8) Kebersihan diri

Sebelum maupun setelah sakit klien biasa melakukan kebersihan diri

secara mandiri. Klien tampak bersih dan rapi.
9) Rasa aman
Klien mengatakan merasa khawatir apakah penyakitnya akan
sembuh dan tidak kambuh lagi. Klien merasa sedih karena sudah
dirawat dalam jangka waktu yang lama.
10) Berkomunikasi
Sebelum maupun setelah sakit klien mengatakan tidak ada masalah
dengan komunikasi. Saat pengkajian klien dapat menjawab
pertanyaan dengan lancar dengan kata-kata yang jelas. Saat ini
klien ditunggu oleh istrinya. Klien mengatakan komunikasi dengan
keluarga baik dan keluarga memperhatikan dan menyayanginya
11) Ibadah
Klien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya
bisa berdoa di tempat tidur saja, dengan harapan agar cepat sembuh
dan bisa cepat pulang.
12) Prestasi
Klien mengatakan sebelum sakit ia adalah pengerajin ukiran unruk
rumah dan mempunyai beberapa orang pekerja. Setelah sakit klien
mengatakan tidak bisa lagi ikut bekerja, hanya mengontrol
pekerjaan bawahannya. Klien mengatakan sudah pasrah dengan
keadaannya sekarang.
13) Rekreasi
Selama di rumah sakit klien menghibur diri dengan mengobrol
dengan keluarga dan teman sekamarnya.
14) Belajar
Klien menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh. Klien juga
mengatakan sulit menahan rasa hausnya sehingga sering minum
berlebihan.
5. Pemeriksaan Fisik
a.

Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : GCS : E = 4, V = 5, M = 6

Bangun tubuh sedang, tangan dan kaki bengkak, cara berjalan
normal.
BB = 52 kg TB : 165 cm
b. Tanda-Tanda Vital

c.

Nadi : 84 x/mnt

Temp: 36,8oC

RR : 26 x/mnt

TD : 150/100 mmHg

Keadaan Fisik
1) Kepala dan Leher

Kepala :Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada,

rambut cukup lebat, kebersihan kepala cukup.

Mata : anemis (+), ikterus (-), pupil isokor, reflek

+/+.

Hidung : sekret (-), nasal flaring (-)

Telinga : nyeri (-), sekret pada telinga (-)

Gigi & mulut : kebersihan cukup, lubang pada gigi

(-), stomatitis (-).

Leher : pembesaran vena jugularis (-)

2) Dada
Inspeksi

: Bentuk simetris, retraksi dinding dada waktu

bernafas (-)

Palpasi

: Tidak teraba pembesaran /tumor di daerah dada

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada dada kanan dan kiri.

Ronchi (-), wheezing (-). Suara jantung S1-S2
tunggal regular.
3) Payudara dan Ketiak
Payudara bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, persebaran
rambut
ketiak merata, benjolan tidak ada.
4) Abdomen dan Flank
Perut tampak asites, nyeri tekan (-), turgor kulit baik.

5) Genetalia
Bentuk normal, kebersihan cukup
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, ekimosis (+)
7) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, tampak AV
shunt pada antebrachii kiri,bengkak/oedema (+), kekuatan
otot 555 555
555 555
Ekstremitas Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema (+), kekuatan
otot 555 555
555 555
8). Pemeriksaan neurologis
Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan
bahasa baik.
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab kimia klinik tgl 16-9-2009
BUN

: 66 (n 10-50)

Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)

Albumin : 3,7 (n. 3,4-4,8 )
Natrium : 140 ( n.135-147)
Kalium : 5,8 (n. 3,5 -5,5)
Hasil pemeriksaan AGD tgl 16-9-2009
pH

: 7,41 (n.7,35-7,45)

pCO2

: 44

pO2

: 106 (n.80-100)

HCO3

: 27,9 (n. 22-26)

(n.35-45)

BE

: 2,8 (n. -2 s.d +2)

SO2

: 98 %

Hasil pemeriksaan DL tgl 16- 9-2009

WBC : 7,39 ( n 4 11 )
HgB : 8,8

( n 12-16 )

Hct

: 28,4 ( n 36-46 )

Plt

: 265 (n 150-140)

Hasil lab Urine Lengkap tanggal 16 -9-2009

pH

: 8,00

(n. 5-8)

Leucocyte :

(n.neg)

Protein : 150,000 mg/dl

(n.neg)

Keton ; negative

(n.neg)

Glukosa : normal

(n.neg)

Erythrocyte: 50.000 mg/dL

(n. neg)

Sedimen urine : leucocyte 1-2 ( n.< 6)

Erythrocyte 3-4 (n.< 3)
bakteri (+)
Hasil Radiologi tgl 12 september 2009 : oedem paru /uremic lung
7. Analisa Data
No
Data
Interpretasi
1 DS :
Infeksi ( GNC)
2 Sebelum MRS sering minum banyak

3
karena tidak tahan haus saat bekerja
Kerusakan sel tubulus
4. Nafas sesak terutama bila tidur dan
&glomerulus
berkurang bila duduk

DO :
-Obstruksi tubulus
Edema pada kedua ekstremitas atas &
-Kebocoran filtrat
bawah.
-Pe ultrafiltrasi
Asites (+).
glomerulus
Urine output :600 cc/24 jam

RR : 26 x/mnt
-Pe pengeluaran air & zat
Terpasang O2 nasal 3 lt/mnt.
terlarut
BUN : 66 (n 10-50)
-GFR menurun

Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)

-Terkumpulnya cairan dan
DS :
zat terlarut dlm jaringan
Penyakit hipertensi diketahui sejak 5
tubuh
bulan yang lalu
-Oliguri
DO :

Masalah
-Kelebihan
volume
cairan
-Pola nafas tidak
efektif
PK : Hipertensi
Risiko Infeksi
PK : Anemia
Intoleransi aktivitas

 TD = 150/100 mmHg (dengan obatEdema di seluruh tubuh

obatan)
( edema ekstremitas,paruDS :
paru,asites)
DO:

Hasil lab Urine Lengkap tanggal 16 Kelebihan vol. cairan

9- 2009
Kerusakan aparatus
Protein : 150,000 mg/dl (n.neg)
jukstaglomerulus
Erythrocyte : 50.000 mg/dL

(n. neg)
Aktivasi sistem Renin Hasil lab kimia klinik tgl 16-9- 2009: Angiotensin dan aldosteron
Albumin : 3,7

DS : Badan terasa lemas, cepat lelah

Me retensi natrium &air
DO:

Konjungtiva pucat
Volume plasma meningkat
Hasil lab DL tgl 8 9-2008 : Hb

HgB : 7,1 ( n 12-16 )

TD meningkat
Hct : 23,5 ( n 36-46 )
Infeksi (GNC)

Kerusakan glomerulus

Kebocoran filtrat

Terjd pengeluaran
makromolekul(protein)

Proteinuri

Bila berlangsung lama

risiko hipoalbuminemia

Penurunan daya tahan tubuh

Risiko infeksi
Uremia

Menginaktifkan
eritropoetin
-Meningkatkan hemolisis

Anemia

Transport 02 ke jaringan
menurun( ikatan
oksihemoglobin menurun)

Badan terasa lemah dan

cepat lelah
8.

Diagnosa Keperawatan ( sesuai Prioritas )

No
1
2
3
4

Tgl
Muncul
17 Sept
2009
17 Sept
2009
17 Sept
2009
17 Sept
2009

DiagnosaKeperawatan

Tgl

Paraf

Teratasi

Kelebihan
volume
cairan
b/d
mekanisme pengaturan melemah,
kelebihan intake cairan d/d edema
pada extremitas atas dan bawah, asites
(+) mengeluh sesak, RR : 26x/mnt
Intoleransi
aktivitas
b/d
ketidakseimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen d/d

PK : Hipertensi
PK : Anemia
B. Perencanaan

No
Hari/Tgl
Dx
17 Sept
2009
17 Sept
2009
17 Sept
2009
17 Sept
2009

1
2
3
4

Rencana Perawatan
Tujuan dan

Intervensi
Kriteria Hasil
Setelah
a Kaji status cairan
diberikan
( timbang BB tiap
tindakan
hari,catat
intake
perawatan
output, turgor kulit
selama 324
dan adanya edema,
jam diharapkan
distensi leher, tekanan
kelebihan
darah, denyut dan
volume cairan
irama nadi)
dapat diatasi b. Batasi masukan cairan
Kriteria hasil : c. Identifikasi sumber
a. Sesak nafas
potensial cairan
berkurang,R Medikasi dan cairan
R 16-24
yg digunakan
x/mnt
Makanan
b. Edema
d. Jelaskan pd pasien &
berkurang
keluarga
rasional
atau hilang
pembatasan cairan
c. Klien dan e.
Beritahu pasien
keluarga
dalam menghadapi
mengerti
ketidaknyamanan
dan ikut
akibat
pembatasan
berpartisipas cairan
i dalam
f. Tingkatkan dan dorong

Rasional
a. Pengkajian adalah dasar
dan
data
dasar
berkelanjutan
untuk
memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi.
b.Pembatasan cairan akan
menentukan berat tubuh
ideal, haluaran urine, dan
respon terhadap terapi
c. Sumber kelebihan cairan yg
tdk
diketahui
dapat
diidentifikasi
d.
Pemahaman dapat
meningkatkan kerjasama
pasien & keluarga dlm
pembatasan cairan.
e. Kenyamanan pasien
meningkatkan kepatuhan
terhadap pembatasan cairan.
f. Higiene oral mengurangi
kepekaan
terhadap
membran mukosa mulut
g.Me(-) sesak nafas krn

pembatasan
hygiene oral dengan
desakan diafragma oleh
cairan
sering.
cairan(cairan).Meninggikan
masuk
g.Beri posisi semifowler
kakai untuk me(-) edema
Setelah
dan tinggikan
ekstremitas bawah
diberikan
ekstremitas bawah
h.Hasil lab untuk memantau
tindakan
h. Laksanakan tindakan fungsi ginjal.
perawatan
kolaboratif untuk :
Obat
diuretika
untuk
selama 324 jam Memnatau hasil lab melebarkan lumen tubuler dari
diharapkan klien BUN,SC,Ureum
debris dan me vol. urine
dapat melakukan Pemberian obat
adekuat
mobilisasi
diuretika
HD
untuk
mengurangi
bertahap tanpa
-Menyiapkan pasien
kelebihan
volume,
keluhan sesak
untuk hemodialisis
ketidakseimbangan elektrolit
Setelah
-02 nasal 2-3 ltr/mnt
dan asam basa
diberikan
a. Kaji kemampuan klien Oksigen
untuk
tindakan
untuk melakukan
memaksimalkan
sediaan
perawatan
aktivitas yg
oksigen untuk kebutuhan
selama 324 jam dibutuhkan/diinginkan miokardia shg me kerja
diharapkan
b. KIE untuk me(-) bicarajantung dan hipoksia seluler
hipertensi
saat sesak masih ada a.
Mengidentifikasi
teratasi
c. Batasi pengunjung
kebutuhan individual &
Kriteria hasil : d.Latih pasien untuk
membantu
pemilihan
TD sistole 140 mobilisasi bertahap
intervensi
mmHg
secara mandiri sesuai b. Me(-) konsumsi oksigen
TD stabil
toleransi pasien
c. Mencegah kelelahan yang
Setelah
a.
Pantau & catat berlebihan dan mmemberi
diberikan
tekanan darah sesuai kesempatan klien untuk
tindakan
indikasi.
beristirahat & menyimpan
perawatn selama b.
Berikan medikasi energy
324 jam
antihipertensif sesuaid. Me rasa membak & me(-)
diharapkan
instruksi.
frustasi
anemia teratasi c. Dorong kepatuhana. Pengukuran tekanan darah
Kriteria hasil :
terhadap pembatasan menyediakan data obyektif
Hb meningkat
diet dan cairan.
utk
pemantauan.
d. Ajarkan pasien
Peningkatan tekanan darah
melaporkan tanda
adalah
indikasi
kelebihan cairan, sakit ketidakpatuhan.
kepala,edema atau
b. Medikasi antihipertensi
kejang.
berperan
penting
dlm
a. Pantau eritrosit & penanganan
hipertensi
hematokrit
sesuai akibat GGK.
indikasi.
c. Kepatuhan pembatasan diet
b. Berikan medikasi cairan & dialysis mencegah
sesuai
resep kelebihan
cairan
dan
mencakup suplemen penumpukan natrium.
besi & asam folat,d.
Merupakan
indikasi

epogen & multivit.

pengendalian hipertensi yg
c. Hindari pengambilan tdk adekuat dan perlunya
specimen darah yang utk mengubah terapi
tidak perlu.
a. Untuk mengetahui tk
d. Instruksikan cara keparahan anemia.
mencegah perdarahan b. Eritrosit membutuhkan
: menghindari olah besi,asam folat & vitamin
raga
berat,
& utk produksinya,epo
anjurkan penggunaan gen merangsang sumsum
sikat gigi yg lembut.
tulang
memproduksi
e. Beri terapi komponen
eritrosit.
darah sesuai indikas c. Anemia dicetuskan oleh
pengambilan specimen
d. Perdarahan di setiap
tempat di tubuh memperburuk anemia.
e. Terapi komponen darah
mungkin diperlukan jika
pasien simptomatik
C. Pelaksanaan
TGL/
Jam
17 Sept
2009
11.00
12.00
12.30
16.00
16.10
18.00

No
Dx
2
1
1
2
2
1
3,4

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

Mengobservasi vital sign

S : 36,7 0C N : 83x/mnt, TD:
Memberikan injeksi Fuosemide 1 ampul 150/90 mmHg
Memberi KIE tentang pembatasan cairanReaksi alergi (-)
dan
memberitahu
pasien
dalamKlien dan keluarga menyatakan
menghadapi ketidaknyamanan akibatmengerti ttg pembatasan cairan
pembatasan cairan
CM : 200 cc CK : 50 cc
Mendorong hygiene oral dengan sering. Posisi semifowler, edema pada
Mengukur balance cairan
kaki (+)
Memberi posisi semifowler dan
Obat sudah diminum
meninggikan ekstremitas bawah
Klien mampu berdiri dan
Memberikan obat oral : Nifedipin 10 mg berjalan peln-pelan di sekitar
Membantu pasien untuk ambulasi
tempat tidur.
Mengkaji kemampuan klien untuk
Klien dan keluarga menyatakan
melakukan aktivitas yg
mengerti tentang cara
dibutuhkan/diinginkan
mengurangi sesak.
Memberi KIE untuk me(-) bicara saat
BB : 52 kg, turgor kulit baik,
sesak masih ada
distensi leher (-), edema pada
Membatasi pengunjung
ekstremitas atas dan bawah
Mengkaji status cairan ( menimbang BB(+).TD : 140/90 mmHg, N = 86
tiap hari,catat intake output, turgor kulitx/mnt kuat dan teratur
dan adanya edema, distensi leher,Klien menyatakan mengerti
tekanan darah, denyut dan irama nadi)
tentang gejala/tanda yang harus

18-Sept
2009
08.10
08.30
09.00
13.00
13.30
15.00
18.00

1
3,4
1
1
1
1
1,3
2
1
3,4

19 Sept
2009
08.30
10.00
12.00
12.30
15.00
15.15

1
3,4
1
2
1
2
1,3
1
2

Memberikan KIE melaporkan tanda

dilaporkan.
kelebihan cairan, sakit kepala,edema atau Obat sudah diminum, reaksi
kejang.
alergi (-)
Memberikan obat oral : Captopril 50 mg,
Nifedipin 10 mg,Asam folat 2 tab
Mengkaji status cairan ( menimbang BBBB : 52,5 kg, CM per 24 jam:
tiap hari,catat intake output, turgor kulit600 cc, CK per 24 jam :200 cc,
dan adanya edema, distensi leher,turgor kulit baik.edema pada ext
tekanan darah, denyut dan irama nadi) atas & bwh (+)
Memberikan obat oral Captopril 50 mg, N : 88 x/mnt kuat reguler
Nifedipin 10 mg,Asam folat
TD:180/100 mmHg
Kolaboratif dengan dokter untuk
Obat sudah diminum, reaksi
hemodialisis
alergi (-).
Mengantar klien utk hemodialisis
Klien mendapat jadwal hari ini.
Menjemput klien ke Ruang HD
Klien sudah dikirim ke Ruang
Mengobservasi klien post HD
HD
Memberi posisi fowler
Klien mengeluh lemas dan sakit
Mengobservasi vital sign
kepala,
lelah,
sesak
Mengobservasi TD
berkurang,edema berkurang
Memberikan injeksi furosemide 1 ampul S: 370C
N:88x/mnt TD:
Mengkaji kemampuan klien untuk
150/100 mmHg
melakukan ambulasi
TD : 180/100 mmHg
Mengukur balance cairan
Reaksi alergi (-)
Memberikan obat oral Captopril 50 mg, Klien masih mengeluh lelah dan
Nifedipin 10 mg,Asam folat
lemas, posisi semi fowler.
CM : 250 cc CK : 100 cc
Reaksi alergi (-)
Mengkaji status cairan ( menimbang BBBB : 52,5 kg, CM per 24 jam:
tiap hari,catat intake output, turgor kulit800 cc, CK per 24 jam :200 cc,
dan adanya edema, distensi leher,turgor kulit baik.edema pada ext
tekanan darah, denyut dan irama nadi) atas & bwh (+)
Memberikan obat oral Captopril 50 mg, N : 84 x/mnt kuat reguler
Nifedipin 10 mg,Asam folat
TD:180/90 mmHg RR :
Mengobservasi TD
24x/mnt
Memberikan injeksi furosemide 1 ampul Obat sudah diminum, reaksi
Mengkaji kemampuan klien untuk
alergi (-).
melakukan aktivitas yg
TD : 170/90 mmHg
dibutuhkan/diinginkan
Reaksi alergi (-)
Mengukur balance cairan
Klien sudah bisa duduk,
Memberi posisi semifowler dan
berjalan ke kamar mandi secara
meninggikan ekstremitas bawah
mandiri tanpa sesak.
Memberi KIE tentang pembatasan cairan CM : 350 cc CK : 50 cc
Memberikan obat oral : Nifedipin 10 mg Posisi semifowler (+),edema
Mengobservasi TD & RR
pada extr. bawah (+)
Memberikan injeksi furosemide 1 ampul Klien
mengatakan
sudah
Mengkaji kemampuan klien untuk
mengerti tentang pembatasan

melakukan ambulasi
Mengukur balance cairan
Memberikan obat oral Captopril 50 mg,
Nifedipin 10 mg,Asam folat

cairan
TD : 160/90 mmHg, RR :
22x/mnt
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisa berjalan
sendiri ke kamar mandi dan
disekitar ruangan tanpa sesak.
CM : 200 cc CK : 100 cc
Obat sudah diminum, reaksi
alergi(-)

D. Evaluasi
No
1
2
3
4

Hari/Tgl
19
2009
15.00
19
2009
15.00
19
2009
15.00
19
2009
19
2009

Nama

No

Evaluasi
Dx
Sept 1 S : Sesak nafas berkurang, menyatakan mengerti tentang
pembatasan cairan.
2
O : RR = 22x/mnt, edema berkurang
Sept3
A : Tujuan tercapai ,masalah teratasi
P : Lanjutkan askep
4
S : Sudah bisa berjalan tanpa sesak
Sept
O : Klien dapat berjalan sendiri ke kamar mandi dan sekitar
kamar tanpa sesak
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
Sept
P : Lanjutkan askep
S : Kadang-kadang sakit kepala
Sept
O : TD : 160/90 mmHg
A : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P : Kolaboratif dengan dokter bila TD terus meningkat
S:
O : ( Hb belum dicek ulang )
A : ( belum bisa dievluasi)
P : Besok cek DL, ada hasilkolaborasi dengan dokter.
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN MENGUKUR BALANCE CAIRAN
: N.A

Umur

: 50 tahun

N0 RM

: 00938454

Diagnosa Medis : CKD std V , Uremic Lung dan Hipertensi grade II

Kamar
A. Kondisi Klien
1. Alasan MRS :

: Ruang Angsoka II RSUP Sanglah

Sesak nafas sejak tgl 12 September 2009,bengkak pada kaki dan tangan.
Riwayat sakit ginjal sejak Bulan Oktober 2009
2. Data Fokus :
Data Subjektif:
Sebelum MRS sering minum banyak karena tidak tahan haus saat bekerja
Nafas sesak terutama bila tidur dan berkurang bila duduk
Data Objektif :
Edema pada kedua ekstremitas atas & bawah.
Asites (+).
Urine output :600 cc/24 jam
RR : 26 x/mnt
Terpasang O2 nasal 3 lt/mnt.
BUN : 66 (n 10-50)
Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)
B. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah, kelebihan intake
cairan d/d edema pada extremitas atas dan bawah, asites (+) mengeluh sesak,
RR : 26x/mnt
C.Tujuan Khusus
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 324 jam diharapkan kelebihan
volume cairan dapat diatasi
Kriteria hasil :
a. Sesak nafas berkurang,RR 16-24 x/mnt
b. Edema berkurang atau hilang
c. Klien dan keluarga mengerti dan ikut berpartisipasi dalam pembatasan cairan
masuk
D. Tindakan Keperawatan :
Mengukur balance cairan
E. Standar Prosedur Operasional ( SPO ) : Mengukur Balance Cairan
SPO MENGUKUR BALANCE CAIRAN

1. Pengertian : Menghitung jumlah cairan yang masuk baik secara enteral

maupun parenteral serta cairan yang keluar baik lewat muntah
,bab,bak maupun drainage.
2.Tujuan

: Intake dan output cairan terpantau secara ketat.

3.Kebijakan : Ada program dokter tentang komposisi dan kebutuhan cairan

pasien secara tertulis.
4.Persiapan :

form balance cairan

timbangan
pengukur jumlah cairan
5.Prosedur kerja :
a.Identifikasi kebutuhan cairan pasien dengan melihat program
dokter atau menghitung kebutuhan cairan pasien per 24 jam.
b.Catat jumlah cairan yang masuk lewat makanan/ minuman dan
cairan infus pada form balance cairan kemudian jumlahkan.
c.Catat jumlah cairan yang keluar lewat faeces, urine, muntah dan
drainage cairan tubuh pada form balance cairan kemudian
jumlahkan. Jumlah cairan yang keluar diukur dengan pengukur
cairan dalam ml ( cc ). Bila pasien menggunakan pampers,
pampers ditimbang. Jumlah cairan yang keluar adalah berat
pampers basah dikurangi berat pampers kering. ( 1 gr = 1 cc ).
d.Pengukuran balance cairan dilakukan minimal tiap 6 jam dan
dilakukan lebih sering pada pasien dengan observasi ketat.
e.Tentukan keseimbangan cairan apakah positif atau negatif berapa
cc dengan mengurangi seluruh jumlah intake dengan seluruh
jumlah output cairan pada rentang waktu tertentu.
6. Unit terkait : Dokter.
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN PERAWATAN
MENGUKUR BALANCE CAIRAN
A. Tahap Orientasi
- Selamat siang, Pak, nama saya Dewi. Saya mahasiswa PSIK Unud.

- Pak, sekarang saya akan mengukur cairan yang masuk dan keluar. Hal ini
sangat penting untuk mengetahui apakah cairan yang masuk sudah
mencukupi kebutuhan Bapak dan apakah cairan yang keluar sudah seimbang
dengan cairan masuk.
- Pengukuran ini akan dilakukan setiap 6 jam.
B. Tahap Kerja
Bapak N, dari jam 6 tadi pagi sampai jam 12 siang ini, berapa kali Bapak
minum ? Kira-kira ada berapa gelas ,Pak , ada setengahnya ?
Apakah Bapak ada muntah pada jam tersebut ? Berapa kali dan berapa
jumlahnya setiap kali ?
Sekarang saya akan mengukur jumlah kencing Bapak selama 6 jam. Kan
sudah ditampung pak ya kencingnya.
C. Tahap Terminasi
Baiklah Bapak, saya sudah selesai mengukur cairan masuk dan cairan
keluar Bapak selama 6 jam.
Bapak tolong ingat berapa kali Bapak minum atau apakah ada muntah
selama 6 jam berikutnya. Bila perlu dicatat ya, Pak, biar jumlahnya lebih
pasti.
Baik ibu , terima kasih atas bantuan Bapak.
D. Kontrak selanjutnya
Baiklah Bapak, pengukuran cairan sudah selesai. Nanti 3 jam lagi saya akan
datang lagi untuk memberikan suntikan lewat infus .

Nama

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA
: N.A

Umur

: 50 tahun

N0 RM

: 00938454

Diagnosa Medis : CKD std V , Uremic Lung dan Hipertensi grade II

Kamar
A. Kondisi Klien
1. Alasan MRS :

: Ruang Angsoka II RSUP Sanglah

Sesak nafas sejak tgl 12 September 2009,bengkak pada kaki dan tangan.
Riwayat sakit ginjal sejak Bulan Oktober 2009
2. Data Fokus :
Data Subjektif:
Sebelum MRS sering minum banyak karena tidak tahan haus saat bekerja
Nafas sesak terutama bila tidur dan berkurang bila duduk
Data Objektif :
Edema pada kedua ekstremitas atas & bawah.
Asites (+).
Urine output :600 cc/24 jam
RR : 26 x/mnt
Terpasang O2 nasal 3 lt/mnt.
BUN : 66 (n 10-50)
Creatinin : 10,9( n. 0,5-1,2)
B. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b/d mekanisme pengaturan melemah, kelebihan intake
cairan d/d edema pada extremitas atas dan bawah, asites (+) mengeluh sesak,
RR : 26x/mnt
C.Tujuan Khusus
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 324 jam diharapkan kelebihan
volume cairan dapat diatasi
Kriteria hasil :
a. Sesak nafas berkurang,RR 16-24 x/mnt
b. Edema berkurang atau hilang
c. Klien dan keluarga mengerti dan ikut berpartisipasi dalam pembatasan cairan
masuk
D. Tindakan Keperawatan :
Melaksanakan tindakan delegatifpemberian diuretika ( Furosemide 31
amp/IV)

E. Standar Prosedur Operasional ( SOP ) : Memberikan obat injeksi

intravena.
SPO
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRAVENA
1. Pengertian : Memberikan obat suntikan melalui pembuluh darah vena.
2. Tujuan

: Mendapatkan reaksi obat dengan cepat.

3. Kebijakan : Ada instruksi tertulis dari dokter.

4. Persiapan : Spuit dengan jarumnya
Handschoon
Kapas alkohol
Obat yang akan disuntikkan
Kupet
Pengalas
Bengkok
Torniquet
CM perawatan
5. Prosedur kerja :
a. Cek program terapi dokter
b. Periksa kembali obat sesuai program
c. Baca label obat untuk memastikan kandungan obat, dosis dalam satu
kemasan,
cara pemberian, kontraindikasi dan efek samping.
d. Beri salam dan perkenalkan diri
e. Dekatkan peralatan (troly injeksi)
f. Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang obat yang
akan
diberikan, kegunaan, cara pemberian dan kemungkinan efek samping.
g.Tentukan area suntikan (usahakan mencari pada vena besar dan kelihatan)
atau
perset pada selang infus yang sudah terpasang.
h. Membaca etiket (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

i. Jelaskan prosedur menyuntik agar ada kerjasama dengan pasien

j. Lakukan observasi terhadap tanda alergi, jelaskan pada pasien agar segera
melapor bila timbul seperti panas, gatal, sesak atau keluar keringat dingin.
k. Tentukan kontrak selanjutnya dan lakukan pendokumentasian.
STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN PERAWATAN
MEMBERIKAN OBAT INTRAVENA
A. Tahap Orientasi
- Selamat sore, Pak, saya Dewi, mahasiswa PSIK Unud yang tadi mengukur
balance cairan Bapak. Masih ingat kan,Pak ?
- Pak. NA, bagaimana perasaan Bapak sekarang ? Apakah Bapak masih
sesak ?
Sekarang saya akan memberikan obat suntik berupa Furosemide 3x1ampul,
yang akan dimasukkan lewat selang infus untuk mengeluarkan cairan yang
berlebihan di tubuh Bapak sehingga diharapkan sesak dan bengkaknya akan
berkurang.
- Pemberian injeksi ini akan diberikan 3 kali sehari yaitu pagi , sore dan
malam.Untuk obat suntik sorenya akan saya beri sekarang.
B. Tahap Kerja
Sebelumnya saya beritahukan bahwa tadi saya sudah mencuci tangan.
Pak, obatnya saya ambil dulu di laci tempat obatnya.
- Saya sudah mengecek obatnya, keadaan obat masih bagus, tanggal
kadaluarsanya masih empat tahun lagi. Obat ini juga sudah sesuai dengan
program dokter.
Obat ini akan langsung saya suntikkan pada selang infus Bapak. Saat
disuntik nanti tolong Bapak rasakan apakah ada gatal, panas atau kemerahan
di sekitar pemasangan infus.
Baiklah sekarang saya akan memasukkan obat injeksi ini lewat selang infus
jadi
tidak akan begitu sakit. Bagaimana Bapak? Apakah suntikannya terasa
sakit ,Pak?.
C. Tahap Terminasi
Baiklah Pak, saya sudah selesai menyuntikkan obatnya.

 Data objektif : obat sudah dimasukkan, tanda-tanda alergi obat (-)

Baik Pak , sesuai dengan yang saya katakan tadi, tolong Bapak melapor pada
perawat bila ada tanda-tanda alergi obat misalnya keringat dingin, benjolan,
gatal atau kelihatan kemerahan di sekitar area suntikan.
D. Kontrak selanjutnya
Baiklah Pak N, pemberian obat melalui suntikan sudah selesai dan saya
akan datang satu jam lagi untuk melakukan pengukuran vital sign. Bila
Bapak perlu bantuan, Bapak bisa menghubungi perawat di counter perawat.

Nama

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN MEMBERIKAN OBAT ORAL
: N.A

Umur

: 50 tahun

N0 RM

: 00938454

Diagnosa Medis : CKD std V , Uremic Lung dan Hipertensi grade II

Kamar

: Ruang Angsoka II RSUP Sanglah

A. Kondisi Klien
1. Alasan MRS :
Sesak nafas sejak tgl 12 September 2009,bengkak pada kaki dan tangan.
Riwayat sakit ginjal sejak Bulan Oktober 2009
2. Data Fokus :
DS :
Penyakit hipertensi diketahui sejak 5 bulan yang lalu
DO :
TD = 150/100 mmHg (dengan obat-obatan)
B. Diagnosa Keperawatan
PK : Hipertensi
C.Tujuan Khusus
Setelah diberikan tindakan perawatan selama 324 jam diharapkan hipertensi
teratasi
Kriteria hasil :
TD sistole 140 mmHg
TD stabil

D. Tindakan Keperawatan :
Melaksanakan tindakan delegatif pemberian obat antihipertensif ( Nifedipin 10
mg, Captopril 50 mg per oral)
E. Standar Prosedur Operasional ( SOP ) : Memberikan obat oral
(terlampir).
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MEMBERIKAN OBAT ORAL
1. Pengertian : Memberikan obat oral kepada pasien melalui mulut, dengan
bentuk obat berupa syrup.
2. Tujuan

Membantu proses penyembuhan

Meningkatkan daya tahan tubuh.

Memberikan efek positiftertentu sesuai fungsi obat.

3. Kebijakan : Ada program terapi obat.

Obat diberikan prinsip 6 benar ( benar obat, benar dosis,

benar cara, benar waktu, benar orang, benar dokumentasi ).

4. persiapan Alat alat :

a.

Baki

b. Obat yang diperlukan

c.

Cucing untuk tempat obat

d. Gelas berisi air minum

e.

Sedok

f.

Tissue/ pengalas

g. Bengkok
h. CM perawatan
5. Prosedur Kerja :
a.

Cek program terapi dokter.

b.

Perawat mencuci tangan

c.

Periksa ulang obat yang diberikan sesuai intruksi dokter

d. Siapkan obat sesuai dengan kebutuhan ( syrup )

e.

Berikan salam, lakukan klarifikasi terhadap nama pasien.

f.

Berikan penjelasan tentang obat yang diberikan meliputi jenis,

kegunaan,
dan efek serta kemungkinan efek penyerta .

g.

Berikan kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya.

h.

Tanyakan kebiasaan pasien minum obat.

i.

Pasang tissue/ pengalas dibawah dagu kalau perlu.

j.

Berikan obat pada pasien sesuai kebutuhan

k.

Lakukan observasi sampai obat habisdiminum.

l.

Bersihkan mulut pasien dengan tissue kalau perlu.

m. Tanyakan perasaan pasien setelah minum obat

n.

Berikan penjelasan terhadap kemungkinan reaksi alergi dan tanda yang

harus diwaspadai.

o.

Pasien dan alat perawatan dibereskan.

p.

Tentukan kontrak selanjutnya.

q.

Berikan salam.

r.

Cuci tangan.

s.

Catat dalam catatan keperawatan untuk terapi sesuai dengan ketentuan.

t.

Beri paraf dan nama terang / initial pada kolom obat dan catat reaksi
yang
terjadi (jika ada) dalam catatan keperawatan.

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN PERAWATAN

MEMBERIKAN OBAT ORAL
A. Tahap Orientasi
- Selamat sore, Pak, saya Dewi, mahasiswa PSIK Unud yang tadi mengukur
balance cairan dan menyuntik Bapak. Masih ingat kan,Pak ?
- Pak. NA, bagaimana perasaan Bapak sekarang ? Apakah Bapak masih
sesak ?
Sekarang saya akan memberikan obat tablet berupa Nifedipin dan Captopril.
Obat ini bisa langsung diminum setelah makan.
- Aturan minum obat Nifedipin ini 3 kali sehari yaitu pagi , sore dan malam
masing-masing 1 tablet 10 mg sedangkan Captopril diberikan 2 kali sehari

masing-masing 1 tablet 50 mg. Untuk obat minum sorenya akan saya beri
sekarang.
B. Tahap Kerja
Sebelumnya saya beritahukan bahwa tadi saya sudah mencuci tangan.
Pak, obatnya saya ambil dari lemari obat di counter perawat.
- Saya sudah mengecek obatnya, keadaan obat masih bagus, tanggal
kadaluarsanya masih empat tahun lagi. Obat ini juga sudah sesuai dengan
program dokter.
Silakan Bapak minum kedua obat ini, saya sudah siapkan airnya.
C. Tahap Terminasi
Baiklah Pak, obatnya sudah semua Bapak minum.
Data objektif : obat sudah diminum, tanda-tanda alergi obat (-)
Baik Pak , sesuai dengan yang saya katakan tadi, tolong Bapak melapor pada
perawat bila ada tanda-tanda alergi obat misalnya keringat dingin, benjolan,
gatal atau kelihatan kemerahan di kulit.
D. Kontrak selanjutnya
Baiklah Pak N, pemberian obat minum sudah selesai dan saya akan datang
satu jam lagi untuk melakukan pengukuran vital sign. Bila Bapak perlu
bantuan, Bapak bisa menghubungi perawat di counter perawat.
Anak Menanga
I Putu Juniartha Semara Putra