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Revista TOXICODEPENDNCIAS Edio IDT Volume 10 Nmero 2 2004 pp. 65-74

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TOXICODEPENDNCIA(S) E PSICOTERAPIA(S)

ANA ISABEL FERREIRA

(1)

RESUMO: A investigao cientfica tem demonstrado que os toxicodependentes constituem um grupo heterogneo, com estruturas de
personalidade diferentes e com necessidades teraputicas diferentes. No
sentido de reflectir acerca das propostas psicoteraputicas mais
adequadas aos toxicodependentes, realizou-se uma anlise bibliogrfica
sobre os critrios de seleco para diferentes tipos de psicoterapia e
aplicaram-se os resultados dessa pesquisa toxicodependncia.
Concluiu-se que necessrio efectuar uma cuidadosa avaliao
psicolgica destes pacientes para que a proposta psicoteraputica possa
ser adequada a cada caso.
Palavras-chave: Toxicodependncia; Psicoterapia; Critrios de seleco.
RSUM: Lenqute scientifique a dmontr que les toxicomanes
constituent un groupe htrogne, avec structures de personnalit
diffrents et avec les besoins thrapeutiques diffrentes. Dans le sens de
rflchir propos des propositions psychothrapeutiques plus appropris
au toxicomanes, nous avons fait une recherche bibliographique sur les
critres de slection pour la psychothrapie et les rsultats ont t
appliqus la toxicomanie. Il est conclu quil faut faire une valuation
psychologique prudente de ces patients afin que les propositions
psychothrapeutiques puissent tre adaptes chaque cas.
Mots-cl: Toxicomanie; Psychothrapie; Critres de slection.

ABSTRACT: Scientific investigation has demonstrated that drug addicts

constitute a heterogenic group, with different structures of personality
and with different therapeutic needs. In order to reflect about the
psychotherapeutic proposals more appropriate to the drug addicts, we
made a bibliographical research on the selection criteria for different
psychotherapy types and the results were applied to the drug addiction.
We concluded that is necessary to make a careful psychological
evaluation of these patients so that the psychotherapeutic proposal can
be adapted to each case.
Key Words: Drug addiction; Psychotherapy; Selection criteria.

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1. INTRODUO
A investigao cientfica efectuada nos ltimos anos no
mbito da problemtica da toxicodependncia, parece
confirmar aquilo que tambm uma constatao clnica,
ou seja, que os toxicodependentes, no obstante terem
algumas caractersticas em comum, diferem bastante uns
dos outros no que se refere s suas estruturas de
personalidade, presena ou no de psicopatologia
associada e de que tipo, ao grau de severidade do
problema, s doenas fsicas associadas, aos problemas
sociais, etc. (Fleming & Machado Vaz, 1981a; Cancrini,
1994; Fabio, 2002; Silva & Bacelar-Nicolau, 2003).
Estas diferenas tm como consequncia uma utilizao
das drogas por parte dos seus consumidores de formas
diversas e com diferentes significados, e tambm tm
implicaes ao nvel do tratamento, ou seja, os indivduos
dependentes de substncias tm necessidades diferentes
no que diz respeito ao seu tratamento. Por esta razo, os
Centros de Atendimento a Toxicodependentes dispem de
uma diversidade de respostas e programas de tratamento a
vrios nveis (mdico, psicolgico e social), que os tcnicos
tentam aplicar da melhor forma a cada caso. Os programas
de reduo de riscos so tambm um exemplo das
tentativas que as Instituies que trabalham nesta rea
tm vindo a fazer no sentido de se adaptarem, no s aos
diferentes tipos de consumidores, como tambm prpria
evoluo que o fenmeno vai tendo ao longo dos anos.
No que se refere rea da psicologia clnica em particular,
os tcnicos que trabalham com esta populao, apesar de
terem formaes tericas diversificadas, tentam tambm
fazer um esforo de adaptao aos diferentes indivduos
que acompanham, flexibilizando muitas vezes as suas
prticas, no sentido de as adaptarem s diversas situaes
clnicas com que se deparam.
Uma reflexo acerca dos diferentes tipos de psicoterapia e
suas indicaes pode ser til para estes tcnicos, com vista
a facilitar as tomadas de deciso quanto ao rumo a seguir
no tratamento, j que, como dizia Snchez (1992, p. 40),
oferecer uma psicoterapia sem nenhum rigor na seleco
dos pacientes pode significar um esforo desproporcionado, para paciente e terapeuta, relativamente aos
resultados obtidos, e at resultar estril ou prejudicial em
certas ocasies.

Para tal, comearemos por efectuar uma breve reviso das

principais concluses cientficas relativas
heterogeneidade dos toxicodependentes enquanto grupo.
De seguida, faremos uma reviso da literatura acerca dos
critrios de seleco para diferentes tipos de psicoterapia.
E, finalmente, tentaremos reflectir sobre a aplicao dos
critrios encontrados aos toxicodependentes em particular.
2. TOXICODEPENDNCIA(S): HETEROGENEIDADE DO
FENMENO
Alguns estudos acerca da investigao efectuada com vista
identificao de sndromes e perturbaes de personalidade
em grupos de toxicodependentes permitem concluir que,
embora se tenha investigado intensivamente com o objectivo
de pr em evidncia um tipo de personalidade especfico
para a doena alcolica e, depois, para a toxicodependncia,
esse tipo de personalidade especfica no foi encontrado
(Fabio, 2002). Em contrapartida, numerosas investigaes
tm vindo a demonstrar a heterogeneidade e coexistncia
de vrios grupos-tipo sob a designao geral de dependncia de drogas.
A exemplo disso, Blatt (1990, in Fabio, 2002) identificou
trs grupos de toxicodependentes e concluiu que estes
grupos podiam ser caracterizados como perturbaes de
personalidade, perturbaes borderline e deprimidos. Por
sua vez, Calsyn (1990, in Fabio, 2002) encontrou, numa
amostra de 110 toxicodependentes, 47% com perturbao
afectiva, 22% com perturbao de personalidade e 10%
com sintomas psicticos.
Segundo Amaral Dias (1980, in Fabio, 2002), os toxicodependentes apresentam uma grande variedade de
estruturas de personalidade mas regridem para um ponto
comum, atravs da experincia com drogas.
Hendriks (1990) encontrou, numa amostra de 152 sujeitos
em tratamento numa clnica de desintoxicao na Holanda,
80% de indivduos que apresentavam pelo menos uma
perturbao psiquitrica para alm do abuso de substncias. As trs perturbaes psiquitricas mais frequentes
foram a personalidade anti-social, depresso e perturbaes relacionadas com a ansiedade.
Cancrini (1994), efectuou uma reviso da investigao
cientfica realizada nos ltimos anos acerca da psicopatologia presente nos indivduos dependentes de drogas.
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Concluiu, com base na literatura existente, que possvel

classificar os toxicodependentes em quatro grupos-tipo:
Perturbaes adaptativas nestes indivduos existe uma
relao evidente entre um acontecimento externo (trauma
psquico) e o comportamento de abuso de droga;
Perturbaes neurticas nestes casos existe uma
tendncia para a reduo da ansiedade interna atravs dos
consumos de droga;
Psicticos e borderline constituem um grupo heterogneo onde o consumo de droga pode criar uma intensa
experincia de liberdade;
Perturbaes sociopticas da personalidade frequentemente expressam os conflitos psquicos atravs do
acting-out.
O autor concluiu que existe uma necessidade de programas
de tratamento mais especficos.
Recentemente, Silva e Bacelar-Nicolau (2003) publicaram
um estudo efectuado a partir da anlise de protocolos de
Rorschach de 51 indivduos dependentes de herona, em
tratamento. Mediante a utilizao de um modelo de anlise
classificatria hierrquica, os autores identificaram quatro
padres de resposta diferenciados. Concluram ento que
existia uma certa heterogeneidade do grupo total de
dependentes de herona e salientaram a importncia da
avaliao e diagnstico correctos do indivduo, condio
indispensvel a uma ajuda teraputica adequada.
De facto, a investigao tem demonstrado que os
toxicodependentes variam, no s em termos das estruturas de personalidade subjacentes sua dependncia de
drogas, mas tambm no que se refere s suas
necessidades teraputicas. McLellan (1980, in Fabio,
2002) realizou uma investigao em cinco centros
americanos, em que foram avaliadas as reas dos
problemas mdicos, sociais, psicolgicos, criminais,
familiares e consumos de substncias. Concluiu que, entre
a populao toxicodependente, existem amplas variaes
em termos de necessidades teraputicas.
Em termos de amostras clnicas portuguesas, em
acompanhamento nos Centros de Atendimento a
Toxicodependentes, tm sido efectuados estudos cientficos no que se refere a dados scio-demogrficos, tipos
de consumo, vias de consumo, idades de incio dos
mesmos, caracterizao dos tratamentos e respectivos
abandonos, entre outras variveis (Costa e col, 1996a,

1996b, 1997, 1998; Costa, 1999). O autor (Costa, 1998)

recomendou a implementao de uma maior diversidade
de respostas teraputicas de acordo com as diferentes
necessidades dos toxicodependentes.
Como verificamos, nos ltimos anos a literatura cientfica
tem vindo a demonstrar a heterogeneidade dos indivduos
dependentes de drogas, no s no que se refere s suas
estruturas de personalidade, como presena ou no de
psicopatologia associada, bem como s suas necessidades
teraputicas especficas. Assim, e como alguns autores tm
vindo a salientar (McLellan, 1980, in Fabio, 2002; Fleming,
& Machado Vaz, 1981b; Cancrini, 1994; Silva, & BacelarNicolau, 2003), a avaliao psicolgica e o diagnstico tm
uma importncia fundamental no delinear das estratgias
de tratamento a aplicar para cada caso particular.

3. PSICOTERAPIA(S): CRITRIOS DE SELECO

Quais os objectivos gerais de cada tipo de psicoterapia e
que critrios de seleco recomendam para a incluso no
tratamento so as questes que iremos tratar agora.
A Psicanlise destina-se ao tratamento de problemas de
natureza crnica, cuja origem se situa em dificuldades
ocorridas no passado, em especial nas relaes com os pais,
mesmo que as suas manifestaes ocorram no presente.
Tem por objectivos a reorganizao da estrutura de
personalidade e a correco de lacunas do desenvolvimento
em pacientes com traos de personalidade desadaptativos,
transtornos leves ou moderados de personalidade, mas com
aspectos do ego relativamente preservados. Exige uma
motivao bastante forte para efectuar mudanas de vida e
para o auto-conhecimento (Cordioli, 1998a). Para tal, o
paciente deve ser capaz de introspeco e insight. Deve ter
disposio para se envolver num tratamento de longa
durao, capacidade para estabelecer uma relao
teraputica estvel, capacidade de comunicao com o
terapeuta de forma honesta, por meio de palavras e no de
aces; disposio para sacrifcios em termos financeiros, de
tempo, etc., e no ser portador de problemas agudos
intensos, para os quais so mais indicadas outras formas de
tratamento (Cordioli, 1998a).
Milheiro (2001) considera que, de um modo geral, a
psicanlise est indicada em quadros neurticos, sejam
histricos, fbicos ou obsessivos, sobretudo casos de

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mdia gravidade. Casos ligeiros podero ser acessveis a

tcnicas psicoteraputicas mais simples. Casos graves
podero necessitar de outro tipo de interveno at que,
eventualmente, uma cura-tipo psicanaltica seja possvel.
Pode tambm constituir contra-indicao a sintomatologia
de tipo psicossomtico e sobretudo hipocondraco, quando
tornada prevalente, de forma a dificultar a possibilidade de
mentalizao. O autor considera ainda que as neuroses
de carcter, os transtornos de personalidade, os problemas
de comportamento, as perverses sexuais, s constituem
indicao em doentes com forte motivao.
De acordo com Cordioli (1998a), a psicanlise est contra-indicada quando h ausncia de um ego razoavelmente
integrado e cooperativo (como por exemplo, em pacientes
psicticos, transtornos severos de personalidade, em
dependentes de qumicos, em transtornos mentais orgnicos e em deficientes mentais); na presena de problemas de
natureza aguda e que exigem soluo urgente; e em
situaes de vida que no podem ser modificadas.
Actualmente a psicanlise no coloca de parte a
possibilidade de interveno em pacientes psicticos,
quando o doente no est totalmente mergulhado na sua
psicopatologia, ou seja, quando mantm relativamente a
ela alguns contrapontos positivos (Milheiro, 2001). No
entanto, o autor considera que so poucos os casos de
psicoses bem estruturadas acessveis a uma terapia
analtica completa, pelo que esse modelo de interveno
raramente ser usado, pelo menos inicialmente.
Pacientes impulsivos que no toleram nveis pequenos de
frustrao, altamente narcisistas e centrados em si
mesmos, dificilmente se enquadraro dentro da estrutura
de tratamento analtico (Arlow, 1995, in Cordioli, 1998a).
A Psicoterapia de Inspirao Psicanaltica (PIP) tem como
objectivos a resoluo de conflitos seleccionados e delimitados, a remoo de defesas patolgicas, a promoo do
crescimento em pessoas com atrasos nas chamadas tarefas
evolutivas e a correco de problemas psicopatolgicos ou
deficits adquiridos em etapas anteriores (Cordioli, 1998a).
Todas as indicaes para a psicanlise so acessveis PIP,
representando esta, nestas circunstncias, uma segunda
escolha (Milheiro, 2001). Muitos outros casos, de Ego frgil,
demasiado dependente ou facilmente regressivo, onde a
psicanlise no pode ser indicada, so igualmente acessveis.
Esto nesta circunstncia certos doentes psicossomticos,

neuroses facilmente descompensveis no sentido depressivo

ou ansioso, neuroses com forte componente de realidade
externa, neuroses graves e neuroses de carcter. Outros
ainda onde a psicanlise est formalmente contra-indicada
(pr-psicticos, borderlines, psicopatologia pregenital
dominante) podem obter grandes benefcios com este
processo. Em todos estes casos a PIP pode ser tambm a
porta de entrada duma futura cura-tipo psicanaltica
(Milheiro, 2001). Tambm Cordioli (1998) considera que a PIP
est indicada em todos os pacientes que estariam indicados
para psicanlise mas no dispem do tempo ou dinheiro
necessrios ou no esto motivados para efectuar mudanas
mais profundas e optam por este tipo de terapia.
Os candidatos PIP so, em regra geral, os que tm
dificuldades de personalidade persistentes e aqueles cujos
sintomas so penetrantes e duradouros. Pacientes com
perturbaes depressivas recorrentes ou reaces de luto
prolongadas, ansiedade continuada, dificuldades de
relao repetidas e especialmente perturbaes de
personalidade estado-limite e narcsica, constituem a
maioria dos pacientes da PIP (Holmes & Crown, 1999).
Kaplan e Sadock (1990) consideram como indicaes para a
PIP as neuroses, distrbios de personalidade (especialmente
borderline e narcsica), parafilias, distrbios sexuais,
esquizofrenia latente, ciclotimia e distrbios psicossomticos.
Goldstein (1988, in Cordioli, 1998a) e Kernberg (1990, in
Cordioli, 1998a) consideram que os pacientes com
patologia borderline (que, pelas suas caractersticas de
personalidade, como no tolerncia regresso, controle
pobre dos impulsos e elevada tendncia ao acting out, no
tm condies de realizar uma psicanlise plena), podem
submeter-se a uma PIP. Contudo sugerem apenas os
pacientes que possuem uma boa capacidade de insight e
algum grau de integrao do Ego, e desde que tenham uma
boa motivao para efectuar mudanas, comunicar
honestamente com o terapeuta e capacidade para
desenvolver uma boa aliana teraputica.
A PIP contra-indicada em pacientes com problemas de
natureza aguda, severamente comprometidos, nos quais a
busca de insight pode provocar regresses graves, com
elevado grau de atraso mental, e com incapacidade para
simbolizar, expressar os seus sentimentos e emoes, ou
sem interesse em procurar fazer modificaes por meio da
compreenso dos seus conflitos (Cordioli, 1998a).
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Uma atitude teraputica de cariz marcadamente analtico

nem sempre se revela a mais adequada para tratar
toxicodependentes nos quais se verifiquem personalidades
em que as funes egicas esto distorcidas e limitadas e
em que a capacidade para suportar a angstia e controlar
os afectos de tal modo baixa que o acting sucessivo,
numa tentativa de resoluo dos conflitos internos no
exterior, no deixa aberta a possibilidade da reconstruo
na base da interpretao do material inconsciente (Fleming
e Machado Vaz, 1981b).
Tanto na PIP como na psicanlise deve ter-se em
considerao a motivao do paciente para tratamento, a
sua capacidade para estabelecer uma relao teraputica,
os seus recursos para lidar com a ansiedade, a sua
capacidade de introspeco e de distinguir a fantasia da
realidade (Machado & Vasconcelos, 1998).
A Psicoterapia Dinmica Breve tem como objectivo o
tratamento de problemas circunscritos ou mudanas em
reas restritas da personalidade. Assim, torna-se
fundamental que terapeuta e paciente possam definir
rapidamente um foco ou problema principal e estarem de
acordo em trabalhar sobre ele (Cordioli, 1998a). Esta
terapia tem como fundamentos tericos a teoria
psicanaltica e utiliza alguns elementos tcnicos da prtica
psicanaltica como a interpretao, neutralidade do
terapeuta, associao livre, etc. Caracteriza-se por uma
limitao no tempo, no geral fixada no incio, que pode ir de
trs meses at um ano de acordo com os diferentes autores
(Snchez, 1992). Este tipo de psicoterapia tem critrios de
seleco muito exigentes, e so poucos os pacientes que
os preenchem (Cordioli, 1998a).
Os principais critrios de seleco que tm vindo a ser
apontados para este tipo de terapia so: existncia de uma
queixa principal circunscrita ou possibilidade de delimitao
de um foco (Malan, 1981; Braier, 1984; Sifneos, 1989);
problemas leves e de incio recente (Fiorini, 1981; Malan,
1981; Braier, 1984; Snchez, 1992); quadros agudos (Fiorini,
1981; Braier, 1984; Cordioli, 1998a); distrbios de natureza
reactiva em pacientes que tinham previamente um nvel de
adaptao aceitvel (Fiorini, 1981); existncia de pelo
menos uma relao significativa na infncia (Malan, 1981;
Braier, 1984; Sifneos, 1989); capacidade de insight (Malan,
1981; Braier, 1984; Snchez, 1992); existncia de
mecanismos de defesa diversificados e flexveis (Braier,

1984; Snchez, 1992); existncia de reas conservadas da

personalidade e da vida do paciente (Snchez, 1992);
capacidade de tolerncia ansiedade e frustrao (Braier,
1984; Snchez, 1992); elevado grau de motivao para a
mudana e no apenas para o alvio dos sintomas (Malan,
1981; Braier, 1984; Sifneos, 1989; Snchez, 1992).
Tm sido referidos como contra-indicados para terapia breve
dinmica pacientes com distrbios psiquitricos crnicos
(Fiorini, 1981); com tentativas de suicdio (Malan, 1981;
Snchez, 1992); dependncia de drogas (Malan, 1981;
Snchez, 1992; Hobbs, 1999); conflitos homossexuais (Malan,
1981; Snchez, 1992); sintomas obsessivos ou fbicos crnicos
(Malan, 1981; Snchez, 1992); comportamentos gravemente
hetero ou auto-destrutivos (Malan, 1981; Snchez, 1992;
Hobbs, 1999); e psicoses (Snchez, 1992; Hobbs, 1999).
A Interveno em Crise, designada por alguns autores de
psicoterapia de apoio de curta durao, tem como objectivo
o alvio rpido dos sintomas e o retorno ao equilbrio
anterior, com vista preveno de descompensaes
maiores. Adoptam-se predominantemente medidas
imediatas de modificao do ambiente externo, como o
afastamento do paciente da situao conflitual ou factor
causador de stress (Aguiar, 1998). Este tipo de interveno
ou psicoterapia indicada em todas as situaes agudas
que configuram uma emergncia (tentativas de suicdio,
crises psicticas agudas, crises de ansiedade, episdio
manaco agudo, stress ps-traumtico, luto, etc.). Tambm
pode ser usada em pacientes que se apresentam com
sintomatologia intensa que no configure uma
emergncia, mas eventualmente com perda de controle
emocional e sem condies momentneas para uma
terapia que envolva insight. indispensvel que o paciente
seja capaz de estabelecer uma aliana teraputica. Uma
vez superada a crise, pode-se reavaliar se o paciente
necessita e se tem condies para realizar outro tipo de
psicoterapia (Aguiar, 1998).
As Psicoterapias de Apoio de Longa Durao tm como
objectivos manter ou restabelecer o nvel de funcionamento
anterior, mediante o reforo de mecanismos de defesa
adaptativos, promover o crescimento atravs do reforo de
aspectos positivos da personalidade e o desenvolvimento
de capacidades para lidar com deficits provocados por
doenas (Cordioli, Wagner & Cechin, 1998). Esto indicadas
em pacientes com psicoses, com transtornos severos de

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personalidade, com controlo precrio de impulsos,

tendncias a actings com poucas condies para terapias
de insight, atraso mental e problemas fsicos crnicos e
limitadores (Cordioli, Wagner & Cechin, 1998).
A psicoterapia de apoio talvez a forma mais controversa
de todas as psicoterapias, pois era essencialmente
recomendada apenas quando no estava disponvel outra
forma de tratamento especfico. Era tambm usualmente
considerada uma forma de tratamento inferior para uso
apenas em pacientes para cujos problemas no existiam
tcnicas eficazes. Actualmente, esse panorama mudou,
com um interesse crescente pelo papel fundamental que
este tipo de psicoterapia pode desempenhar no cuidado
dos pacientes que se encontram com doenas crnicas e
nos que apresentam perturbaes graves de
personalidade, para os quais a mudana fundamental no
um objectivo realista (Bloch, 1999a).
De acordo com Cordioli, Wagner e Cechin (1998), as
psicoterapias de apoio de longa durao no devem ser
propostas para pacientes com boas funes de ego,
capazes de beneficiar com algumas terapias dinmicas de
insight, para os quais uma terapia de apoio implicaria
regresses desnecessrias.
A Terapia Comportamental baseia-se em alguns princpios
e teorias da aprendizagem para explicar quer o aparecimento quer a eliminao de sintomas psicopatolgicos.
Pressupe-se que os comportamentos anormais que se
originaram devido a aprendizagens defeituosas sejam
susceptveis de novas aprendizagens, razo pela qual a
terapia comportamental pode ser considerada como um
conjunto de procedimentos destinados a promover a
aprendizagem de comportamentos adaptativos e a
desaprender comportamentos desadaptados (Lotufo &
Andrade, 1998). Tm indicaes para este tipo de
psicoterapia pacientes com fobias especficas, agorafobia
com ou sem pnico, fobia social, perturbao obsessivo-compulsiva (sobretudo os rituais), disfunes sexuais
(ejaculao precoce, vaginismo), dependncia de drogas,
stress ps-traumtico, deficits em competncias sociais,
deficincias do controle esfincteriano, como terapia
coadjuvante no tratamento de obesidade, hipertenso,
insnia, asma, dor crnica, e como terapia coadjuvante na
esquizofrenia, perturbaes do humor, quadros demenciais, etc. (Lotufo & Andrade, 1998).

Com a maioria das tcnicas comportamentais, essencial

que o paciente se sinta motivado para mudar e disposto a
tentar o tratamento. A nica excepo acontece em alguns
regimes de reforo com doentes crnicos, mas nesta
situao deve-se assegurar que sero aplicados padres
ticos rigorosos (Drummond, 1999).
A Terapia Cognitiva tem como premissa bsica o
pressuposto de que a maneira como as pessoas
interpretam as suas experincias determina o modo como
se sentem e comportam (Rang & Souza, 1998). Utiliza uma
srie de intervenes destinadas a identificar e a corrigir
cognies distorcidas, crenas subjacentes, pensamentos
automticos, esquemas disfuncionais e emoes
associadas que determinam o estilo desadaptativo das
relaes interpessoais disfuncionais (Beck, in Cordioli,
1998a). A terapia cognitiva breve, com durao entre 10
a 20 sesses (Cordioli, 1998a).
Este tipo de psicoterapia est indicada nas depresses
unipolares de intensidade leve ou moderada, no psicticas, nas perturbaes de ansiedade (pnico, fobia social),
dependncia de drogas e de lcool, em crises agudas
(tentativas de suicdio e stress ps-traumtico) e no
tratamento de problemas conjugais e familiares (Cordioli,
1998a). Existem no entanto alguns pr-requisitos importantes que o paciente deve ter para obter benefcios com este
tipo de terapia: elevado grau de disfuno cognitiva;
capacidade para identificar pensamentos disfuncionais e
comunic-los; ser curioso e inquisitivo sobre si mesmo; ter
mantido no passado vnculos afectivos fortes e de
confiana com pessoas significativas; ter inteligncia
mdia ou acima da mdia; no ter psicose, patologia
borderline ou anti-social (Cordioli, 1998a).
A terapia cognitiva pode tambm ser til como coadjuvante
de outros tratamentos na depresso psictica, na
perturbao bipolar, na esquizofrenia, na perturbao
esquizoafectiva e na demncia ligeira (Allen, 1999).
As Terapias Cognitivas Narrativas tm como objectivo
levar o paciente a construir uma realidade mltipla de
experincias sensoriais, emocionais, cognitivas e de
significao. Nesta perspectiva a perturbao psicolgica
vista como provocada pela incapacidade de dar conta da
diversidade e potencialidade da experincia atravs da
organizao de um discurso narrativo que seja
simultaneamente diversificado, complexo e coerente
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(Gonalves e col, 1996, p. 362). Os autores apresentam os

seguintes critrios de seleco para aplicao da
psicoterapia narrativa breve:
diagnstico principal de perturbao de humor sem
caractersticas psicticas, podendo ou no apresentar
comorbilidade com perturbaes de ansiedade generalizada, perturbaes de somatizao, perturbaes de
dor, perturbaes somatoforme indiferenciada, dissnia,
parassnia, perturbao de personalidade histrinica,
perturbao da personalidade de evitamento, perturbao
da personalidade dependente, perturbaes de ajustamento (DSM-IV);
os pacientes devero no eixo V do DSM IV ter uma
avaliao global de funcionamento corrente acima de 50
(sintomas moderados ou dificuldade moderada no
funcionamento social, profissional ou escolar);
os pacientes devero ter um nvel de educao bsica
que lhes permita ler e escrever com fluncia;
este tratamento dever ser apresentado pelo clnico como
sendo complementar e no alternativo a outros
tratamentos psicofarmacolgicos actualmente em curso;
o paciente dever ter uma boa capacidade de se focalizar
e envolver nas tarefas teraputicas, particularmente nos
trabalhos semanais que lhe so prescritos.
A Psicoterapia Rogeriana, ou Psicoterapia Centrada no
Cliente, parte do pressuposto de que o Homem possui uma
tendncia positiva e construtiva para se realizar por si
prprio, desde que lhe sejam proporcionadas as condies
para tal. Para Rogers, a gnese do conflito psquico reside
num desacordo entre o self (imagem que a pessoa tem de
si prprio) e a experincia vivida. Assim, as condies que
o psicoterapeuta deve proporcionar ao cliente para que
este possa pr em marcha a sua capacidade de construo
pessoal so a autenticidade, a aceitao positiva e a
verbalizao (Fleming e Machado Vaz, 1981b).
Fleming e Machado Vaz (1981b) sugerem a utilizao da
tcnica rogeriana em toxicodependentes que no tenham
indicaes para uma psicoterapia analtica, como tentativa
de criar o primeiro contacto com estes indivduos e manter
uma relao com potencial evolutivo.
Algumas investigaes efectuadas no mbito da terapia
centrada no cliente tm levado concluso de que os
resultados da psicoterapia dependem mais das caractersticas do cliente e do tipo de relao estabelecida do que

das tcnicas utilizadas, embora a especificidade e

sistematizao dessas variveis ainda esteja pouco clara
(Marques Teixeira, 2004).
A Terapia Familiar teve a sua origem a partir da insatisfao
de muitos clnicos com a evoluo muito lenta de pacientes
tratados individualmente, devido ao facto de os progressos
do paciente serem neutralizados por outros membros da
famlia (Falceto, 1998).
Apesar das diferenas nos modelos especficos, o que h
de caracterstico na terapia familiar a sua orientao para
a famlia. Todos os membros da famlia esto inter-relacionados, de modo que uma parte da famlia no pode
ser isolada do resto. A estrutura e a organizao familiares
devem, portanto, ser encaradas como uma unidade, sendo
importantes para determinar o comportamento dos
membros da famlia (Kaplan & Sadock, 1990).
Assim, a ateno voltada para o contexto familiar no qual
um problema individual ocorre. Esta terapia tem como
objectivos gerais melhorar a comunicao entre os
membros, desenvolver a autonomia e a individualizao
dos diferentes indivduos, descentralizar e tornar mais
flexveis os padres de liderana e de tomada de decises,
reduzir os conflitos interpessoais e os sintomas, para alm
de melhorar o desempenho individual (Falceto, 1998).
A terapia familiar indicada em situaes de conflitos
familiares (especialmente naqueles em que um dos
membros utilizado como bode espiatrio); dificuldades
dos adolescentes na conquista de autonomia e
independncia; dependncia de drogas; gravidez precoce;
presena de doena fsica ou mental severa, gerando um
elevado grau de disfuno e na qual a famlia tem uma
funo importante na reabilitao do paciente (cancro,
esquizofrenia, Alzheimer, etc.); nas crises evolutivas tpicas
da famlia; nas questes envolvendo um divrcio,
separao, novo casamento; nos conflitos tpicos com as
famlias de origem (dependncia/independncia, separao/individuao), etc. (Cordioli, 1998a).
A terapia familiar est tambm indicada para o tratamento
com crianas, quer nos casos em que vivem com a famlia
biolgica, quer nos casos em que os cuidados familiares
so partilhados com instituies profissionais. Est no
entanto contra-indicada em situaes onde ocorreu
violncia familiar ou abuso sexual, pelo menos numa fase
inicial (Bentovim, 1999).

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A Terapia de Casal considera, semelhana da terapia

familiar, que existem possibilidades e vantagens de se
resolver de forma mais rpida os conflitos que surgem na
vida de um casal atravs deste mtodo do que atravs de
uma abordagem psicoteraputica dos dois indivduos
separadamente (Cordioli, 1998a). Constituem indicaes
para esta terapia a existncia de conflitos importantes na
relao entre o casal; padres de interaco destrutivos
que podem levar violncia e quebra da relao;
dificuldades na sua intimidade, envolvendo a comunicao
de afectos e sentimentos; disfunes que surgem em
funo de mudanas de um dos parceiros; disfunes
sexuais (Rolland, 1995, in Cordioli, 1998a; Waldemar, 1993,
in Cordioli, 1998a; Kaplan & Sadock, 1990); e tambm
quando a terapia individual no conseguiu resolver
dificuldades conjugais (Kaplan & Sadock, 1990).
So contra-indicaes para terapia familiar e de casal
situaes nas quais membros importantes da famlia no
podem estar presentes; tendncia irreversvel para a ruptura
familiar (divrcio/separao); presena de patologia
psiquitrica grave num dos membros da famlia,
prejudicando a comunicao e possibilitando a criao em
grupo de situaes incontrolveis; existncia de problemas
individuais crnicos cuja indicao a psicoterapia de longa
durao; em situaes nas quais um dos cnjuges no pode
ser honesto (infidelidade, etc.); quando a individuao de
um ou mais membros ficaria comprometida caso a terapia
fosse levada adiante (Cordioli, 1998a).
A Psicoterapia de Grupo constitui um tipo de tratamento
no qual pessoas emocionalmente doentes, cuidadosamente seleccionadas, so colocadas num grupo e
orientadas por um terapeuta para se ajudarem mutuamente a efectuar alteraes de personalidade. Utilizando
uma variedade de tcnicas e constructos tericos, o
terapeuta usa as interaces dos membros do grupo para
fazer essas alteraes (Kaplan & Sadock, 1990).
As psicoterapias de grupo tm como principais correntes
tericas o psicodrama, a teoria sistmica, cognitivo-comportamental e psicanaltica (Cordioli, 1998a). A interveno, de um
modo geral, foca-se no aqui e agora, tem objectivos claros e
estruturada. Normalmente, o objectivo principal a
modificao de padres de relacionamento considerados
desadaptativos (Cordioli, 1998a).
As indicaes para terapia de grupo dependem em grande

medida do tipo de tratamento oferecido. Os problemas que

podem ser tratados numa terapia de grupo geralmente
incluem: as dificuldades persistentes em iniciar e manter
relacionamentos; dificuldade em lidar e expressar
sentimentos; dificuldades ao nvel da identidade; sintomas
como ansiedade depresso e somatizao, que precisam de
ser ligados a problemas das esferas anteriores; e, ainda,
pacientes que colocam grandes dificuldades quando tratados
individualmente (como, por exemplo, uma pessoa que se
acomoda de tal forma numa relao de tal forma intensa e
regredida, que a satisfao obtida supera a motivao para
conquistar uma maior autonomia) (Bloch & Aveline, 1999).
Os participantes devem estar motivados, ter capacidade
para tolerar a ansiedade e comparecer regularmente s
sesses. Esto contra-indicados pacientes nos quais existe
incompatibilidade com as regras do grupo, que no toleram
o setting grupal, ou que tm incompatibilidade severa com
um ou mais membros do grupo (Cordioli, 1998a).
Alguns diagnsticos apresentam problemas especficos
para a terapia de grupo (Bloch & Aveline, 1999): depresso
grave; esquizofrenia em episdio agudo; perturbaes
graves da personalidade; doenas psicossomticas; e
abuso de substncias. Estes ltimos, tendem a beneficiar
mais de grupos altamente estruturados, compostos
inteiramente com pacientes com o mesmo problema.
Embora existam outros tipos de psicoterapia, eles no foram
referidos neste trabalho por serem menos frequentes ou por
no ter sido encontrada referncia na pesquisa bibliogrfica
efectuada aos respectivos critrios de seleco.
Aps a reviso efectuada sobre as indicaes e contra-indicaes para diferentes tipos de psicoterapia, iremos de
seguida, reflectir acerca das implicaes que estas
concluses podem ter no tratamento psicoteraputico com
toxicodependentes.

4. CONCLUSES: APLICAO TOXICODEPENDNCIA

Apesar da eficcia da psicoterapia com indivduos
toxicodependentes ter vindo a ser questionada, a presena
de uma pessoa interessada, acessvel e que no julga,
pode ser teraputica, mesmo com algum que esteja a
consumir drogas (Read, 2002). De acordo com a mesma
autora, alguns pacientes conseguem apenas suportar
TOXICODEPENDNCIAS Volume 10 Nmero 2 2004

TOXICODEPENDNCIA(S) E PSICOTERAPIA(S) pp. 65-74

alguns episdios pontuais de trabalho teraputico informal,

mas existem outros casos em que uma psicoterapia
semanal e formal pode ser aplicada, no contexto de um
programa de tratamento mais amplo.
Se analisarmos os critrios de seleco para os diferentes
tipos de psicoterapia e os relacionarmos com a informao
que dispomos acerca da variabilidade dos indivduos que
dependem de drogas, podemos concluir que, provavelmente, existem toxicodependentes capazes de obter
benefcios com todos estes tipos de psicoterapia. Esta
concluso, no s no facilita o trabalho dos psiclogos
que se ocupam desta populao, como pelo contrrio,
torna as suas decises mais difceis, uma vez que fica
confirmada a necessidade de se proceder a uma avaliao
cuidadosa dos pacientes.
Apesar de termos concludo que todos estes tipos de
psicoterapia podem ser aplicados com bons resultados a
toxicodependentes, dependendo da seleco adequada
que se faa dos pacientes, existem no entanto algumas
tcnicas que s em circunstncias muito particulares
podero ser aplicadas a estes casos. A psicanlise, por
exemplo, alm de no ser praticada em instituies
pblicas (aquelas onde se dirigem a maior parte dos
pacientes dependentes de drogas), exige uma forte
motivao para efectuar mudanas de vida e para o autoconhecimento, capacidade para o estabelecimento de uma
relao teraputica estvel, disponibilidade financeira, etc.,
condies dificilmente presentes, pelo menos em
simultneo, nos indivduos dependentes de drogas.
No entanto, existem descries de anlises bem sucedidas
com toxicodependentes (Amaral Dias & Fleming, 1998).
As psicoterapias breves tambm raramente se aplicam aos
toxicodependentes, que na sua maioria no preenchem os
critrios de seleco. Alis a dependncia de drogas
constitui at para alguns autores um critrio de recusa para
este tipo de psicoterapia (Malan, 1981; Snchez, 1992).
Pelo contrrio, as psicoterapias de inspirao psicanaltica,
comportamental, cognitiva, de apoio, rogeriana, interveno em crise e a terapia familiar, bem como as
psicoterapias de grupo, podem ser aplicadas a um maior
nmero de situaes, desde que sejam tomadas em
considerao as caractersticas dos pacientes e os
respectivos critrios de seleco.
Condio essencial para qualquer tipo de psicoterapia e

critrio de seleco comum a todas elas a capacidade do

paciente para estabelecer uma relao colaborante com o
terapeuta, bem como a motivao para efectuar mudanas.
Como existem alguns toxicodependentes em que estas
condies no se verificam, isso significa que dificilmente
estes indivduos podero beneficiar de uma ajuda ao nvel
psicoteraputico, mesmo que de apoio, pelo menos numa
fase inicial enquanto se verificarem estas caractersticas.
Podemos ento retirar como principais concluses desta
reflexo:
Uma avaliao psicolgica cuidadosa no que se refere a
aspectos como: o psicodiagnstico, a motivao para o
tratamento (incluindo se o paciente reconhece a origem
psicolgica do seu problema e se existe motivao para
efectuar mudanas e no apenas para o alvio dos sintomas),
a histria dos consumos, o grau de severidade dos mesmos,
capacidade de insight, focalidade, ambiente familiar e social,
e uma apreciao dos critrios de indicao e contra-indicao para os diferentes tipos de psicoterapia, permitir
uma proposta de interveno teraputica mais especfica e
fundamentada em critrios clnicos;
A necessidade de adaptao das tcnicas psicoteraputicas, dentro do grau de flexibilidade possvel, com
vista a poder-se fornecer uma resposta psicoteraputica
adequada a um maior nmero de casos;
A importncia do encaminhamento de pacientes para
outros colegas com formaes distintas que possam fornecer
uma resposta mais adequada quele caso em particular;
Pode ser vantajoso para o paciente a sua incluso em
programas teraputicos diferentes, a decorrer em
simultneo (como por exemplo, PIP e terapia familiar)
desde que assegurados por equipas teraputicas
diferentes, com settings prprios e em coordenao;
No deve ser proposta a um paciente uma resposta
psicoteraputica desadequada s suas capacidades
psicolgicas e necessidades, mesmo que estas se venham
a modificar e a respectiva proposta possa vir a ser alterada,
pois, como j dissemos anteriormente, isso pode significar
um esforo desproporcionado, para paciente e terapeuta,
relativamente aos resultados obtidos, e at resultar estril
ou prejudicial em certas ocasies (Snchez, 1992, p. 40).
Contacto
E-mail: anavaleferreira@mail.telepac.pt

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NOTAS

(1) Psicloga Estagiria do ramo de Psicologia Clnica da

Carreira dos Tcnicos Superiores de Sade, a exercer funes
no Centro de Atendimento a Toxicodependentes Ocidental do
Porto Delegao Regional do Norte do Instituto da Droga e
Toxicodependncia
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