Ecografa torcica: Ms lla del derrame pleural.

Poster no.:

S-1292

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

D. C. Cullar Mrquez, J. F. Ojeda Esparza, C. Santos Montn, P.

A. Chaparro Garca; Salamanca/ES

Palabras clave:

Ultrasonidos, Trax,

DOI:

10.1594/seram2014/S-1292

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Objetivo docente
Conocer la tcnica utilizada para realizar ecografa torcica.
Identificar la anatoma normal visualizada mediante esta tcnica.
Reconocer aplicaciones de la ecografa torcica.

Revisin del tema

La evaluacin del trax mediante ecografa puede utilizarse para evaluar un amplio rango
de patologa parenquimatosa perifrica, pleural y torcica. Tambin se ha incrementado
su uso como gua en procedimientos intervencionistas del trax, como biopsias y
colocacin de drenajes torcicos intercostales.
TCNICA E INTRUMENTACIN.
Un transductor curvilneo de 2-5 MHz permite la visualizacin de estructuras profundas,
con un amplio campo de visin a travs de una ventana acstica pequea. La pared
torcica, pleura y pulmones son rpidamente evaluados con la sonda curvilnea. Cuando
se identifica una anormalidad, puede usarse un transductor lineal de alta resolucin
7,5-10 MHz para proporcionar una descripcin detallada de las anormalidades de
la pared torcica, pleura o el pulmn perifrico. Las imgenes en escala de grises
y en Doppler color son tiles para la evaluacin de las anormalidades pleurales y
parenquimatosas.
Elevando el brazo sobre la cabeza del paciente, se ampla el espacio intercostal y facilita
la evaluacin con el paciente en posicin vertical o en decbito. El trax posterior es
mejor visualizado con el paciente sentado, mientras que el trax anterior y lateral es
mejor evaluado en la posicin en decbito lateral.
La exploracin debe realizarse durante la respiracin tranquila, para evaluar
movimiento pulmonar normal y con suspensin de la respiracin para examinar
detalle las lesiones en modo de escala de grises o Doppler color. La ecogenicidad
las lesiones en escala de grises se compara con la del hgado, caracterizndose
hiperecognicas, isoecognicas o hipoecognicas.

el
en
de
en

Cuando se utiliza el Doppler color, la sensibilidad de Doppler debe ajustarse a flujos bajos
o una escala de baja velocidad (0,25 m/seg). Los filtros de pared deben ser minimizados

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a una frecuencia pequea para evitar interferencia de los movimientos respiratorios o

cardiacos.
La evaluacin ecogrfica del mediastino superior, anterior y medio se obtiene por
abordaje supraesternal, en posicin supino, con los hombros sobre una almohada y la
cabeza en hiperextensin. El Doppler color ayuda a distinguir entre los grandes vasos
de masas mediastinicas.
ANATOMIA NORMAL
La pared torcica normal aparece como una serie de capas ecognicas de tejidos
blandos, representando las planos musculares y las fascias. Debajo de los tejidos
blandos de la pared torcica, las costillas aparecen como estructuras curvilneas con
sombra acstica posterior.
Con un transductor lineal de alta frecuencia, la pleura parietal y visceral puede
visualizarse como dos lneas ecognicas profundas a las costillas. La pleura visceral
usualmente aparece ms gruesa que la pleura parietal. En las imgenes en tiempo
real, la pleura parietal y visceral se identifican deslizndose una sobre la otra. Con un
transductor curvilneo de 3.5 MHz no es posible diferenciar ambas pleuras, usualmente
aparece como una banda ecognica de ms de 2mm de grosor (Fugura 1).
Detrs de la interfase pleura-pulmn, el pulmn est lleno de aire y no permite la
visualizacin del parnquima pulmonar normal. El cambio en la impedancia acstica
en la interfase pleura-pulmn resulta en artefactos horizontales, una serie de lneas
paralelas ecognicas equidistantes unas de otras por debajo de la lnea pleural.
Adicionalmente, la orientacin vertical de los artefactos en "cola de cometa" tambin se
pueden identificar, tambin originados por la interfase pleura-pulmn. La visualizacin
de estos artefactos en pacientes sanos estn usualmente confinados al ltimo espacio
intercostal, sobre el diafragma.
La aorta y la vena cava superior pueden reconocerse por abordaje supraesternal del
mediastino.
El diafragma es mejor valorado a travs de los espacios intercostales bajos y es
visualizado como una lnea ecognica de 1mm de grosor, por encima del hgado
y el bazo. El movimiento normal hacia abajo del diafragma puede verse durante la
inspiracin.
DIAGNSTICO

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ENFERMEDADES DEL ESPACIO PLEURAL: La exploracin ecogrfica transtoracica

es adecuada para la evaluacin de enfermedades pleurales.
Derrame pleural: La apariencia clsica del derrame pleural es el de una capa anecoica
entre la pleura visceral y parietal (Figura 2). La forma del derrame puede variar con la
respiracin y la postura. En los derrames inflamatorios, el deslizamiento pulmonar puede
estar ausente, resultado de la adhesin pulmonar entre la pleura visceral y parietal.
La apariencia ecogrfica del derrame pleural depende de la causa, naturaleza y
cronicidad de la coleccin. Se pueden identificar como: Anecognico, complejo pero no
septado, complejo y septado, ecognico (Figura 3).
Los trasudados son invariablemente anecognicos. Sin embargo, los exudados pueden
aparecer anecognicos, complejos o ecognicos.
Las lneas mviles de tejido ecognico y septos son frecuentemente observados
en derrames inflamatorios. Los empiemas pueden identificarse como una coleccin
ecognica que imita una lesin solida.
El derrame maligno es ms frecuentemente anecognico que ecognico. Sin embargo,
el firme diagnostico de derrame pleural maligno solo puede hacerse si est asociado a
engrosamiento pleural.
La toracentesis es til en derrames anecognicos, complejos o complejos con septos
mviles. El drenaje percutneo del derrame complejo con septos fijos o de colecciones
pleurales ecognicas es menos exitoso.
Los pequeos derrames pleurales son fcilmente detectables y pueden distinguirse del
engrosamiento pleural. El signo del "color del flujo" es demostrado en la exploracin
con Doppler color en los derrames pleurales y ausente en el engrosamiento pleural.
La presencia de seal Doppler color dentro de la coleccin liquida se produce por la
transmisin de movimientos respiratorios y cardiacos.

Engrosamiento pleural: Aparece como aumento del grosor pleural, de aspecto

hipoecognico.
El engrosamiento pleural puede ocurrir en varias condiciones, est ms frecuentemente
relacionado con cicatrices, fibrosis, empiema, y pleuritis. A diferencia del derrame pleural,
el engrosamiento pleural no presenta el signo del color del flujo (Figura 4).

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La pleuritis se identifica como una interrupcin de la lnea pleural y un engrosamiento

irregular e hipoecognico de la pleura visceral. Puede estar asociado con derrame
pleural con o sin incremento de la vascularizacin con Doppler color.
La exposicin previa a asbesto es una causa relativamente comn de engrosamiento
pleural y puede confirmarse si son evidentes las placas pleurales calcificadas. Estas
placas asocian areas focales de densa reflectividad con una sombra acstica posterior
densa.
Masas pleurales: Las masas pleurales pueden ser benignas o malignas (Figura 5).
Las masas pleurales benignas como fibromas, lipomas y neuromas son poco comunes.
Estas aparecen como masas redondeadas, bien definidas de variable ecogenicidad que
depende del contenido de grasa de las clulas.
Las masas malignas pleurales incluyen mesotelioma, linfoma y metstasis. El
mesotelioma aparece como un engrosamiento pleural irregular, nodular, asociado con
un gran derrame pleural. Sin embargo, el TC es la tcnica de eleccin en la estatificacin
del mesotelioma maligno.
Los depsitos linfomatosos subpleurales se identifican como infiltrados hipoecognicos
en forma de cua y puede parecerse al infarto pulmonar. La causa ms frecuente
de metstasis pleurales son los adenocarcinomas primarios, pueden aparecer como
un engrosamiento difuso de la pleura parietal y en menor grado de la pleura
visceral. El derrame pleural invariablemente acompaa las metstasis pleurales. Los
depsitos pleurales mayores de 5mm de dimetro pueden ser identificados como
ndulos ovalados, ecognicos, frecuentemente a los largo de la pleura parietal o
diafragmtica. La enfermedad maligna pleural puede invadir la pared torcica con una
pobre demarcacin de la masa pleural e infiltracin dentro de la pared torcica.
El Doppler color de las masas pleurales malignas muestra neovascularizacin, con vasos
tortuosos irregulares, en la onda espectral los vasos del tumor exhiben tpicamente un
patrn de flujo de baja resistencia.
Neumotrax: Aunque el neumotrax usualmente se visualiza en la radiografa de trax,
un pequeo neumotrax puede pasarse por alto en la radiografa en supino de los
pacientes de la UCI. Los signos claves usados en la ecografa para diagnostico de
neumotrax incluyen: Ausencia del deslizamiento pulmonar, artefactos horizontales
exagerados, perdida de los artefactos en cola de cometa y aumento de la lnea a banda
pleural.

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La ecografa es til en el diagnostico de neumotrax, aunque es incapaz de cuantificar

el tamao del neumotrax. El uso de la ecografa puede estar limitado en pacientes
con enfisema subcutneo o con calcificaciones pleurales, debido a que los artefactos
acsticos debidos a estas condiciones pueden limitar la visualizacin de la interfase
pleural.
La ausencia del deslizamiento pleural no debe usarse como un solo criterio en el
diagnstico de neumotrax, tambin puede estar ausente en pacientes con pleurodesis
previa, engrosamiento pleural difuso relacionado con el asbesto o sndrome de distress
respiratorio del adulto en ausencia de neumotrax.
El hidroneumotrax tambin puede identificarse con la ecografa. El "signos de la cortina"
describe los artefactos de reverberacin que se originan del aire dentro de la pleura que
oscurece el derrame subyacente durante la inspiracin.
ENFERMEDADES DEL PARENQUIMA PULMONAR: En individuos sanos, la
visualizacin del parnquima pulmonar no es posible debido a la diferencia en la
impedancia acstica entre la pared torcica y el aire dentro del pulmn, resultando en
la reflexin casi total de las ondas de ultrasonido. La enfermedad parenquimatosa que
se extiende hacia la superficie pleural, reemplaza el aire dentro del pulmn creando una
ventana acstica, permitiendo la evaluacin del tejido pulmonar.
Neumona y absceso pulmonar: La neumona lobar, la neumona segmentaria que afecta
la pleura y la consolidacin con base pleural son detectables con ecografa. En general,
el tamao de la neumona aparece menor en la ecografa que en la radiografa, debido al
mayor relleno de aire en la periferia de la consolidacin, que resulta en ms artefactos,
limitando la visualizacin de la extensin de la consolidacin.
En las fases tempranas de la consolidacin, el pulmn aparece difusamente ecognico,
parecido a la ecoestructura del hgado (Figura 6). El borde de la neumona es raramente
bien definido, a menudo presenta contornos irregulares. Las estructuras bronquiales
ecognicas son ocasionalmente visualizadas dentro de la neumona y representan el
broncograma areo.
El broncograma con lquido se identifica como estructuras tubulares anecoicas,
representando el lquido que rellena la va area; estos se visualizan en la obstruccin
bronquial, que pueden resultar de secreciones impactadas o de un tumor proximal
(Figura 7). Aunque el broncograma con lquido puede verse aislado en la neumona, la
presencia de este signo en el contexto clnico apropiado debera elevar la sospecha de

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neumona post obstructiva. La ecografa puede ayudar a distinguir la obstruccin central

tumoral como una masa hipoecognica de la consolidacin distal ms ecognica.
Al progresar la enfermedad, la ecogenicidad de la neumona va aumentando y se vuelve
ms heterognea. Con un tratamiento adecuado y el restablecimiento de la ventilacin
dentro de la consolidacin, da lugar a ms artefactos por la entrada de aire y el rea de
la neumona disminuye de tamao.
Aunque la neumona es la causa ms comn de consolidacin pulmonar, esta apariencia
es inespecfica. Infarto, hemorragia, vasculitis, linfoma y carcinoma bronquioalveolar
pueden resultar en una consolidacin similar a la de la neumona en la ecografa. Cuando
el diagnstico es incierto, la ecografa puede usarse para guiar la biopsia pulmonar.
La neumona causada por organismos pigenos puede sufrir necrosis que conduce
a la formacin del absceso pulmonar, que se identifica en la ecografa como una
lesin hipoecognica con una pared bien definida o irregular. El centro del absceso es
usualmente anecognico pero puede contener ecos internos y septos.
Neoplasias: El tumor pulmonar perifrico aparece como una masa homognea, bien
definida, usualmente hipoecognica pero puede llegar a ser ligeramente ecognica,
con refuerzo posterior. La consolidacin y el broncograma con lquido pueden verse
adyacente a la masa.
La ecografa es til para evaluar la invasin de la pared torcica por el tumor. El
transductor lineal de alta resolucin es el ms adecuado para este propsito.
La extensin del tumor ms all de la pleura parietal dentro de la pared torcica puede
ser determinada cuando la masa rompe la pleura, con prdida de los movimientos de
la masa con la respiracin.
El Doppler color es til para distinguir masas pulmonares benignas de malignas. Las
masas malignas estn asociadas a neovascularizacin, que se demuestra como flujos de
baja resistencia. Un patrn de flujo constante se correlaciona con malignidad, mientras
que un patrn de flujo pulstil o trifsico puede verse en neoplasias benignas y malignas.
Se ha demostrado que los tumores malignos tienen un bajo ndice de pulsatibilidad, de
ndice de resistencia y de un pico de velocidad sistlica, pero una alta velocidad de fin
de distole en comparacin con los tumores benignos.

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La ecografa es una herramienta til en la evaluacin del tumor de Pancoast o del sulcus
superior. Es capaz de representar la masa tumoral, ayuda a evaluar la extensin pleural
o de la pared torcica asociada, y gua la biopsia percutnea.
Las metstasis pulmonares perifricas aparecen como mltiples ndulos subpleurales,
ecognicos, que miden entre 1-2 cm de dimetro. El Doppler color demuestra la gran
vascularizacin de estas lesiones y su patrn de flujo de baja resistencia.
Embolismo pulmonar: Las areas de infarto pulmonar pueden reconocerse por ecografa
como regiones perifricas hipoecognicas, en forma de cua. Los infartos tempranos son
mal definidos, delimitndose cada vez mejor con el tiempo. Se visualiza una estructura
central hiperecognica, correspondiente al bronquiolo, adicionalmente puede verse un
vaso principal congestivo dentro del infarto. El rea del infarto pulmonar demostrado por
ecografa es usualmente ms pequea que la vista en la angiografa.
Falla cardiaca: La presencia bilateral y extensa del artefacto en cola de cometa es un
signo til para distinguir los pacientes con falla cardiaca de aquellos con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica en la UVI.
Atelectasia redonda: Apariencia de masa con base pleural asociado con un
engrosamiento de la pleura adyacente y la grasa extrapleural.
Malformacin arteriovenosa: Lesiones hipoecognicas, bien definidas con refuerzo
posterior, frecuentemente localizadas en la periferia del pulmn. En las imgenes
Doppler estas lesiones muestran gran aumento de vascularizacin, con patrn de flujo
de baja resistencia.
ENFERMEDADES DE LA PARED TORACICA
Enfermedad de tejidos blandos: La ecografa es sensible para la deteccin de masas
de tejidos blandos que se presentan dentro de la pared torcica. La mayora de estas
lesiones son benignas, como lipomas, quistes sebceos, hematomas y abscesos.
La apariencia ecogrfica de las masas de pared torcica son frecuentemente
inespecficas, mostrando una ecogenicidad variable (Figura 8).
Ganglios linfticos: Los ganglios linfticos particularmente los de la axila y la fosa
supraclavicular son fciles de examinar con la ecografa. La ecografa puede ayudar
a distinguir ganglios linfticos reactivos (inflamatorios) de los infiltrativos por procesos
malignos.

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Los ganglios linfticos reactivos tienen una forma oval o triangular, demostrando un hilio
graso ecognico, que se vuelve ms prominente con la inflamacin (Figura 9).
Los ganglios linfticos malignos usualmente aparecen redondos, hipoecognicos con
prdida del hilio graso. La irregularidad en los bordes sugiere extensin extracapsular. En
el Doppler color se demuestra el incremento de la vascularizacin dentro de los ganglios
linfticos infiltrados. En el linfoma los ndulos aparecen redondeados, hipoecognicos y
aumentados de tamao, pero son usualmente bien definidos.
Anormalidades de las costillas: Despus de un trauma torcico, la ecografa puede
usarse para diagnosticar fractura costal. La ecografa es mejor realizada a lo largo del
borde costal y sobre el sitio de mxima sensibilidad.
La ecografa es ms sensible que la radiografa en la deteccin de fracturas costales.
La fractura aparece como un vacio, un escaln o un desplazamiento de la cortical de
la costilla, puede estar asociada con hematoma localizado, derrame o edema de tejidos
blandos. Las fracturas sutiles pueden mostrar un pequeo artefacto de reverberacin
conocido como "fenmeno de chimenea" durante la fase de curacin aguda, tambin
puede verse aumento de la ecogenicidad llenando el espacio de la fractura costal,
representando la formacin de callo.
Las metstasis seas de las costillas en ocasiones pueden visualizarse en la ecografa.
La infiltracin del hueso aparece como una masa hipoecognica, remplazando la
ecogenicidad normal de la costilla.
ANORMALIDADES DIAFRAGMATICAS
Parlisis diafragmtica: Puede identificarse un movimiento paradjico del diafragma con
la respiracin. Un diafragma paralizado puede aparecer atrfico, con menor contraccin
y con acortamiento de la inspiracin en comparacin con el diafragma normal.
INTERVENCIONES TORACICAS GUIADAS POR ECOGRAFIA
Se ha incrementado el uso de la ecografa como gua en procedimientos torcicos.
Procedimientos intervencionistas del espacio pleural
- Toracocentesis y catter de drenaje: La ecografa puede usarse para guiar de manera
segura la toracocentesis o el catter de drenaje en derrames debido a un amplio rango
de causas, especialmente en la UCI.

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Una revisin reciente encontr que los catteres de pequeo calibre (8-14F) son
efectivos en el tratamiento de derrames paraneumnicos, empiema, derrame maligno y
neumotrax. Se asocia a una menor tasa de complicaciones comparado con los drenajes
torcicos de gran calibre.
El acceso a la parte ms profunda de la coleccin pleural puede hacerse con un
aguja 18-16 bajo visin directa por ecografa, permitiendo un toracocentesis directa del
derrame.
- Biopsia pleural: La ecografa puede usarse para guiar la biopsia pleural, con una aguja
estndar Abrams o un dispositivo automtico con una aguja cortante (18-20), este ltimo
es un mtodo efectivo para obtener material para histopatologa.
Procedimientos intervencionistas de la pared torcica
- Biopsia de la pared torcica: Puede realizarse para evaluar una masa de tejidos blandos
indeterminada, o en el contexto de malignidad pulmonar, para detectar la invasin de la
pared torcica por el tumor.
Procedimientos intervencionistas pulmonares
- Cncer de pulmn: Los tumores pulmonares perifricos que estn en contacto o
cerca de la superficie pleural pueden ser biopsiados bajo gua ecogrfica. La tcnica en
ocasiones puede estar limitada por una ventana acstica inadecuada. El corto tiempo
del procedimiento es de especial ayuda en pacientes poco colaboradores.
La ecografa tambin puede ser usada para guiar la biopsia del tumor de Pancoast
derivados de los pices pulmonares. El uso del Doppler color para evaluar el rea antes
de la biopsia ayuda a evitar una lesin accidental de los vasos subclavios.
En tumores con necrosis central, la ecografa es particularmente til en dirigir la biopsia
a la porcin viable solida del tumor. La biopsia con aguja cortante es preferible ala
PAAFdebido a su alto rendimiento diagnostico y porque permite identificar los subtipos
histolgicos.
La biopsia pulmonar percutnea guiada por ecografa es extremadamente segura,
con una tasa de complicaciones de 1-2%. El neumotrax y la hemoptisis son las
complicaciones ms comnmente encontradas.
- Neumona y absceso pulmonar: La biopsia de una consolidacin guiada por ecografa
es especialmente til en la poblacin inmunocomprometida, en quienes la causa de la
consolidacin es amplia y variada, y la presentacin de la enfermedad puede ser atpica.

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Intervencin mediastinica
- Biopsia de masa mediastinica: La ecografa puede usarse para guiar la biopsia de
masas mediastinicas o ganglios linfticos localizados en el mediastino anterior y superior.
Pueden visualizarse con la ecografa por abordaje supraesternal o paraesternal. Las
imgenes con Doppler color ayudan a identificar y evitar los grandes vasos del
mediastino.
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Fig. 1: Apariencia normal del trax en la ecografa. (*) Artefactos de reverberacin. (+)
Artefactos en cola de cometa.

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Fig. 2: Derrame pleural anecognico

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Fig. 3: Derrame pleural complejo con septos

Fig. 4: Engrosamiento pleural como una banda hipoecognica

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Fig. 5: Derrame pleural anecognico con evidencia de masa pleural

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Fig. 6: rea de consolidacin en el lbulo inferior derecho. La ecogenicidad de la

consolidacin pulmonar aparece isoecognico con el hgado. Mltiples focos ecognicos
dentro de la consolidacin que corresponden al llenado de aire de las vas areas

Fig. 7: Bronquios ocupados por liquido, evidenciado en ecografa como estructuras

tubulares anecognicas.

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Fig. 8: Masa de tejidos blandos supraclavicular, de aspecto ecogrfico heterogneo

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Fig. 9: Ganglio linftico reactivo con preservacin del centro graso ecognico

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Conclusiones
La ecografa torcica sirve como gua de procedimientos intervencionistas y permite
evaluar la patologa del parnquima pulmonar, pleural y de la pared torcica. Esta tcnica
es adecuada para realizarse en pacientes de la UVI, cuando la radiografa oculta o simula
anormalidades clnicamente significativas.

Bibliografa
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3. Yu CJ, Yang PC, Chang DB, Luh KT. Diagnostic and therapeutic use of chest
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