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INTRODUCCIN
La hipertensin pulmonar (HTP) es una enfermedad poco frecuente; la incidencia de
las formas primarias se estima en 1 o 2 casos nuevos por ao y milln de personas; es
ms frecuente en el sexo femenino, tanto en adultos (1,7/1) como en nios (1,8/1). El
curso natural se asocia a un mal pronstico a corto, medio y largo plazo; en adultos con
HTP primaria, no sometidos a trasplante pulmonar o cardiopulmonar, la supervivencia a 1, 3 y 5 aos era del 68-77, 40-56 y 22-38%, respectivamente. Sin embargo, los
recientes avances en gentica y biologa celular y la aparicin de nuevos tratamientos
han cambiado la perspectiva, y se ha conseguido alargar y mejorar la calidad de vida de
estos pacientes. Por otro lado, desgraciadamente, la HTP suele pasar desapercibida en
sus estadios precoces y los enfermos son referidos en situacin bastante avanzada.
El espectro de la HTP en nios es variado y complejo: podemos encontrar prcticamente cualquiera de las etiologas de la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud(1) (recientemente modificada en la reunin de expertos de Dana Point[2])
(Tabla 1) y patologas especficas de la edad peditrica, como la HTP persistente del
recin nacido o la asociada a enfermedades metablicas, aunque sin duda el grupo
ms numeroso lo constituye el de la HTP asociada a cardiopata congnita.
Otro de los rasgos caractersticos de la HTP en pediatra es la frecuencia con la
que se presentan formas mixtas, con ms de un mecanismo implicado (asociacin
de enfermedad cardiaca y respiratoria, o cardiopatas complejas con cortocircuito y
enfermedad del corazn izquierdo, etc.), en las que la clasificacin del enfermo resulta a menudo difcil(3).
La disponibilidad de nuevas medidas teraputicas ha aumentado considerablemente el inters por la HTP en pediatra. Aunque no existen tantas evidencias de sus beneficios en los nios como en los adultos, ya que no se han realizado ensayos clnicos
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controlados, existen series peditricas amplias que avalan sus efectos favorables. Sin
tratamiento especfico la HTP idioptica tiene un pronstico fatal, con una supervivencia media en los nios menores de 1 ao(4); sin embargo, la historia natural de la
HTP asociada a las cardiopatas congnitas tiene un rango de supervivencia diferente
y variable, que puede oscilar entre meses y dcadas(5).
La disponibilidad de los nuevos tratamientos y la organizacin de unidades especficas peditricas para tratar a estos pacientes ha conseguido supervivencias superiores
al 85% al ao, y al 70% a los 5 aos(6-8).
DEFINICIN
La definicin actual de HTP se basa en un concepto hemodinmico: cifra de presin
media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo, con presin sistlica mayor de 35 mmHg(1).
Este concepto engloba en realidad un grupo heterogneo de enfermedades, cuyos
mecanismos etiopatognicos, curso clnico y pronstico pueden ser diversos. Si a esta
definicin aadimos otros dos datos hemodinmicos la presin pulmonar enclavada (PCP) y las resistencias vasculares pulmonares (RVP o resistencias arteriolares),
podremos distinguir varias situaciones:
PAPm aumentada con PCP normal (< 15 mmHg) y unas RVP elevadas (> 3 unidades Wood [UW]/m2): elevacin de la presin pulmonar causada por una obstruccin
progresiva de los vasos pequeos de la circulacin pulmonar que condicionar en los
estadios finales fracaso ventricular derecho.
PAPm aumentada y RVP normales con gasto pulmonar aumentado en los cortocircuitos izquierda-derecha o en situaciones de alto gasto sistmico y pulmonar, en las
que la elevacin de la presin no se acompaa (al menos inicialmente) de lesiones histolgicas significativas en el lecho arterial pulmonar.
PAPm aumentada con elevacin de la PCP en las enfermedades del corazn
izquierdo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de la HTP en los nios son inespecficos y pueden ser diferentes de los
de los adultos(9-11). Aunque el intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico,
sobre todo en los que se presentan con sncopes, suele ser ms corto que en los adultos, el diagnstico clnico es difcil y, con frecuencia, se realiza de forma tarda en el
curso de la enfermedad.
En los lactantes se puede manifestar con signos de bajo gasto cardiaco tales como
cansancio en las tomas, vmitos, retraso pondoestatural, taquipnea, taquicardia e irritabilidad. La presencia de sncopes a esta edad puede simular convulsiones y en casos
ms graves una muerte sbita abortada. El dolor torcico se puede manifestar en forma de espasmos del llanto.
Los lactantes y nios mayores con un foramen oval permeable pueden presentar
cianosis por cortocircuito derecha-izquierda.
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En los nios mayores los sntomas ms frecuentes son el cansancio fcil y la disnea de esfuerzo, y ocasionalmente el dolor torcico. La aparicin de sncopes con el
esfuerzo es ms frecuente en los nios que en los adultos; segn las recomendaciones
del documento de consenso de expertos publicado en 2009(1), los pacientes peditricos con sncopes deben ser considerados de alto riesgo y tratados de forma intensiva, independientemente de su nivel de disnea basal o con el esfuerzo, ya que los nios
pueden mantenerse oligosintomticos durante tiempo a pesar de presentar cifras muy
elevadas de presin pulmonar (incluso suprasistmicas).
En el examen fsico se puede apreciar un segundo ruido cardiaco fuerte, un soplo
sistlico de insuficiencia tricuspdea y, menos frecuentemente, un soplo diastlico
de insuficiencia pulmonar. Los edemas perifricos y otros signos de fallo ventricular
derecho, como hepatomegalia e ingurgitacin yugular, no son muy frecuentes en los
nios pequeos, y son ms propios de casos avanzados de larga evolucin y en nios
mayores de 10 aos.
Las acropaquias no son tpicas de la HTP idioptica (salvo algunos casos raros de
larga evolucin con hipoxemia crnica por cortocircuito derecha-izquierda a travs
de un foramen oval permeable), pero s aparecen en los pacientes con sndrome de
Eisenmenger o cardiopatas complejas.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Electrocardiograma
Puede mostrar crecimiento auricular derecho y ventricular derecho, as como desviacin a la derecha del eje del complejo QRS. Sin embargo, es una exploracin poco
sensible y especfica, de forma que un electrocardiograma (ECG) normal no excluye la presencia de HTP. Sin embargo, deben realizarse ECG de forma peridica en el
seguimiento, para detectar la presencia de arritmias, que pueden aparecer especialmente cuando hay dilatacin importante de las cavidades derechas, y fallo ventricular derecho.
Radiografa de trax
La radiografa de trax, aunque algunas veces puede ser normal en los nios con HTP,
puede aportar claves muy tiles tanto para su sospecha (dilatacin del cono pulmonar,
dilatacin de las cavidades derechas, etc.) como para el diagnstico etiolgico(12):
Un aumento en el ndice cardiotorcico causado por dilatacin de las cavidades
izquierdas y/o signos de redistribucin o congestin venosa (Figura 1A) orientar a
la presencia de una enfermedad del corazn izquierdo.
Una cardiomegalia global acompaada de aumento en la vascularizacin pulmonar tanto central como perifrica (pltora) es propia de las situaciones de HTP con
hiperaflujo y resistencias vasculares normales (Figura 1B).
En la HTP con resistencias vasculares aumentadas podemos encontrar dilatacin
de las cavidades derechas (aurcula derecha [AD] y ventrculo derecho [VD]), as
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como dilatacin del tronco y las arterias pulmonares centrales, pero con isquemia
perifrica (Figura 1C y D).
La presencia de patologa del parnquima pulmonar, malformaciones pulmonares o de la caja torcica orientar a la hipoxemia como etiologa o factor coadyuvante de la HTP (Figura 1E y F).
Pulsioximetra
Es una exploracin sencilla y no invasiva que puede proporcionar informacin relevante sobre la etiologa (por ejemplo, cianosis diferencial en ductus en situacin de
Eisenmenger), as como sobre la situacin basal del enfermo y respuesta a los tratamientos. La realizacin de estudios de pulsioximetra durante el sueo permitir tambin descartar trastornos ventilatorios del sueo como causa de la HTP.
Ecocardiografa
La ecocardiografa es una herramienta fundamental, no slo para el diagnstico de
sospecha de la HTP, sino tambin para estimar su gravedad, su repercusin en la funcin ventricular derecha y el seguimiento del enfermo(12). Un estudio ecocardiogrfico completo permitir en muchos casos la clasificacin etiopatognica de la hipertensin, al excluir o confirmar la presencia de enfermedad del corazn izquierdo o de
cardiopata congnita.
Sin embargo, la cuantificacin de las cifras de presin pulmonar con esta tcnica puede ser difcil o imprecisa (sobre o infraestimacin) y no nos aporta informa663
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Figura 2. Izquierda: Tabique interventricular (TIV) de tipo I (presin en el ventrculo derecho [VD] menor que la del ventrculo izquierdo). Centro: TIV de tipo II (presiones igualadas en ambos ventrculos). Derecha: TIV de tipo III (presin suprasistmica en el VD).
cin sobre las RVP. En el paciente peditrico podemos emplear los mismos parmetros que en el adulto, aunque con frecuencia, y debido a la falta de colaboracin del
nio, durante la exploracin ecogrfica tendremos que priorizar y seleccionar los ms
relevantes(13,14).
Una morfologa anmala del tabique interventricular (TIV) en telesstole en el plano paraesternal eje corto es el primer indicador de HTP significativa: un TIV de tipo I
(morfologa normal) excluye HTP grave; un TIV de tipo II indica presiones igualadas en ambos ventrculos (presin sistmica en el VD), y un TIV de tipo III, presiones suprasistmicas en el VD (Figura 2). La cuantificacin del grado de deformidad
del ventrculo izquierdo (VI) se realiza mediante el ndice de excentricidad, que puede realizarse en telesstole (relacin de presiones VI/VD) o en teledistole (precarga
del VI) (Figura 3).
La cuantificacin de la velocidad del jet de la insuficiencia tricspide permitir,
en ausencia de estenosis pulmonar, estimar la presin sistlica pulmonar mediante la
ecuacin de Bernouilli (Figura 4); habitualmente se utiliza para este clculo una presin auricular derecha de 10 mmHg, constante que modificaremos tras el estudio de
las variaciones respiratorias en el tamao de la vena cava inferior en proyeccin subcostal (Figura 4).
Si existe insuficiencia pulmonar significativa (situacin frecuente si el tronco pulmonar est muy dilatado), podrea
mos calcular la PAPm y la presin
b
diastlica (Figura 5). En los casos en
que no tengamos insuficiencia pulmoVD
a
nar o tricspide significativa, podramos
b
emplear otros parmetros ms indirectos, como los derivados del anlisis de
la morfologa del flujo sistlico pulmonar (Figura 6). El estudio morfomtriFigura 3. ndice de excentricidad del venco de las cavidades derechas nos dar
trculo izquierdo. VD: ventrculo derecho.
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Figura 4. Clculo de la presin sistlica en el VD y la arteria pulmonar a partir de la velocidad de la IT y de la presin de la AD segn las variaciones respiratorias en el tamao
de la VCI. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; IT: insuficiencia tricspide; VCI:
vena cava inferior; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
Figura 5. Clculo de la presin pulmonar media y diastlica por velocidad de la insuficiencia pulmonar.
informacin sobre la gravedad de la HTP y su repercusin en la funcin del VD: dilatacin de las cavidades derechas (que cuantificaremos midiendo el dimetro diastlico del VD y el rea de la AD y calculando su z-score segn la superficie corporal),
hipertrofia del VD, dilatacin del tronco de la arteria pulmonar, rea de la AD, etc.
La estimacin de la funcin ventricular derecha por ecocardiografa es compleja. En
la poblacin peditrica el TAPSE(15) (excursin sistlica del plano anular tricuspdeo)
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Figura 6. Morfologa del flujo sistlico pulmonar: tipo I (normal), tipo II (hipertensin
pulmonar), tipo III (HTP severa).
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Figura 7. Clculo del TAPSE (excursin sistlica del plano anular tricuspdeo).
suponer un riesgo aadido en los pacientes con HTP grave, hace que las determinaciones realizadas bajo estas condiciones no sean siempre basales. Si durante la sedacin el nio presenta hipoventilacin y retencin de CO2, las presiones y resistencias
resultarn mas elevadas. Por el contrario, si realizamos la exploracin con anestesia
general y ventilacin mecnica con una fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) superior a 0,21, obtendremos como basales unas presiones y resistencias probablemente
inferiores a las que el enfermo presenta en su vida ordinaria (sin haber podido observar la primera respuesta al efecto vasodilatador del oxgeno y la hiperventilacin), y
tras el test vasodilatador podramos calificar como no respondedor a un paciente
que ya present disminucin de sus presiones. De hecho, no existen recomendaciones especficas sobre las condiciones en las que debe realizarse el cateterismo a estos
pacientes: debemos procurar una sedacin idnea para evitar ansiedad y dolor, buscando a la vez las condiciones ms cercanas al estado basal, utilizando la menor
FiO2 posible, monitorizando los niveles de presin parcial arterial de dixido de carbono (PaCO2) e interpretando los resultados obtenidos en el contexto de las condiciones de ventilacin en las que se haya realizado la prueba.
Una vez obtenidas las determinaciones basales, es prctica habitual realizar
angiografas (en el ventrculo izquierdo o la aorta) para descartar defectos cardiacos congnitos que pudieran haber pasado desapercibidos en la ecocardiografa como
ductus, comunicacin interventricular o ventana aortopulmonar (ms prevalentes en
la poblacin peditrica). La inyeccin en las arterias pulmonares debe hacerse con
cautela (hay que tener en cuenta que puede ser peligrosa y precipitar crisis de HTP).
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tacin. A pesar de que ambos poseen una elevada variabilidad biolgica y sus niveles
pueden estar influidos por factores fisiolgicos (raza, edad, sexo, variaciones circadianas, ejercicio, cambios posturales), por la dieta (ingesta hdrica, ingesta de sodio,
etc.) y por frmacos (corticoides, diurticos, inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina, agonistas y antagonistas adrenrgicos, etc.), diversos estudios han
demostrado que cifras muy elevadas de estos pptidos (BNP > 180 pg/mL o NT-ProBNP > 1.400 pg/mL) pueden tener valor pronstico. La elevacin de la troponina T(19)
indica un estrs excesivo en el VD y parece ser un marcador tardo de mal pronstico,
como factor de riesgo independiente de mortalidad.
En la poblacin peditrica, son escasos los estudios sobre el tema. Van Aldaba et
al.(20) en 29 nios con HTP grave demuestran una relacin entre los niveles de cido
rico y los parmetros hemodinmicos (PAPm, gasto cardiaco y RVP), una correlacin entre los niveles de NT-ProBNP con la clase funcional y la distancia recorrida en
el test de los 6 minutos, as como un valor predictivo para mortalidad de las cifras de
NT-ProBNP > de 605 pg/mL, de cido rico > 0,32 mmol/L y de norepinefrina > de
1,68 nmol/L.
Otro parmetro con valor predictivo en la poblacin peditrica con HTP sera la
variabilidad de la frecuencia cardiaca: Lammers(21) et al. han demostrado que la menor
variabilidad de la frecuencia cardiaca se correlaciona con la distancia recorrida en el
test de los 6 minutos, y es un factor predictivo de mortalidad o necesidad de trasplante pulmonar.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es una tcnica reproducible, no invasiva para el paciente (escaso riesgo, ausencia de radiacin) y que proporciona informacin relevante
sobre la anatoma y la funcin cardiaca, por lo que su papel en el estudio y seguimiento del paciente peditrico con HTP es creciente. A pesar de que an no es posible realizar una estimacin fiable de las resistencias pulmonares mediante esta tcnica, aporta
informacin muy valiosa para definir la anatoma de las cardiopatas congnitas, descartar la presencia de trombos intrapulmonares, y estudiar la funcin del ventrculo
derecho. El posible valor diagnstico o pronstico de nuevos parmetros estudiados
por RM, como la curvatura del septo interventricular en distole y sstole(22), la contrastacin tarda del septo interventricular tras la administracin de gadolinio i.v.(23), o
la relacin entre la pulsatilidad de la arteria pulmonar y la respuesta al test vasodilatador son actualmente objeto de investigacin (Figura 8).
DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR
La evaluacin diagnstica en los nios no es muy diferente de la de los adultos, pero
es esencial realizarla de forma completa. Adems de las pruebas diagnsticas de la
HTP, los estudios deben incluir una analtica sangunea con estudio de hipercoagulabilidad, hormonas tiroideas y autoanticuerpos, pruebas funcionales respiratorias, polisomnografa nocturna, gammagrafa y tomografa computarizada (TC) pulmonar.
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Gammagrafa pulmonar
La gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin permite el despistaje de la enfermedad tromboemblica, aunque esta entidad es rara en el paciente peditrico; en el
paciente menor de 5-7 aos, los hallazgos de la gammagrafa de perfusin se comparan con los datos de la radiografa de trax u otras tcnicas de imagen (RM, TC).
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La gammagrafa pulmonar en la HTP idioptica suele ser normal, pero puede mostrar
defectos perifricos de perfusin pequeos no segmentarios(11); en los pacientes con
cardiopata, asimetras en la perfusin entre uno y otro pulmn suelen estar relacionadas con estenosis/hipoplasia de una de las dos arterias pulmonares (a veces en relacin con parlisis diafragmtica unilateral tras ciruga cardiaca) o con estenosis de las
venas pulmonares del lado hipoperfundido.
Tomografa axial computarizada de trax
Es til para descartar y estudiar la presencia de enfermedades parenquimatosas pulmonares. En la HTP idioptica, adems de la presencia de cardiomegalia y aumento
de tamao de las arterias pulmonares, que en ocasiones pueden comprimir los bronquios, se pueden apreciar alteraciones intrapulmonares como vasos perifricos agrandados y tortuosos, patrn en vidrio deslustrado, opacidades centrolobulillares y reas
focales hiperlucentes(24). El TAC multicorte est posibilitando la realizacin de estudios morfolgicos cardiacos y pulmonares con dosis de radiacin cada vez menores;
presenta una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnstico de estenosis de
venas o arterias pulmonares y anomalas de los drenajes venosos pulmonares y sistmicos; permite descartar tromboembolismos pulmonares; y precisa escasos minutos
(2-3) para la adquisicin de las imgenes (puede realizarse en muchos casos sin anestesia o con mnima sedacin en el nio). Todo ello lo convierte en una herramienta
cada vez ms til en el estudio de la HTP, especialmente de la asociada a cardiopatas
congnitas complejas.
Biopsia pulmonar
Raramente est indicada, pero puede ser til en la HTP persistente del recin nacido
con mala evolucin o que persiste ms all del mes en la que se sospechan procesos
no tratables como la displasia alveolo-capilar con mala alineacin de las venas pulmonares(25) y tambin en los casos en los que existen dudas del diagnstico de enfermedad venooclusiva pulmonar(11).
FORMAS ESPECFICAS DE HIPERTENSIN PULMONAR EN PEDIATRA
Cardiopatas congnitas
La cardiopata congnita es la causa ms frecuente de HTP en la edad peditrica, pero
a diferencia de lo observado en la poblacin adulta, en la que la mayora de los casos
corresponden a cardiopatas con cortocircuitos simples (operados o no, y frecuentemente ya en situacin de sndrome de Eisenmenger), el espectro de cardiopatas
que producen HTP en el nio es variado y complejo, siendo frecuente la implicacin
de ms de un mecanismo (HTP por cortocircuito asociada a patologa del corazn
izquierdo, por ejemplo). Tambin son ms frecuentes en el nio que en el adulto las
cardiopatas complejas y la asociacin de patologa cardiaca y respiratoria.
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Sndrome de Eisenmenger
Los enfermos con sndrome de Eisenmenger presentan en general mejor pronstico
que aqullos con HTP grave asociada a defectos restrictivos o cardiopatas ya reparadas, cuya evolucin se asemeja ms a la de la HTP idioptica(28). El pronstico de
los pacientes con sndrome de Eisenmenger es mejor que el de la HTP primaria: su
supervivencia a los 10 aos es del 80%, del 77% a los 15 aos, y del 42% a los 25
aos. Aunque los nuevos tratamientos vasodilatadores han demostrado ya que pueden
mejorar la calidad de vida en estos enfermos, an no se conoce (dada la mayor supervivencia que presentan comparada con otras formas de HTP) cul ser el impacto de
estos tratamientos en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con sndrome de
Eisenmenger. Sin embargo, es una enfermedad multisistmica, cuya fisiopatologa y
manifestaciones deben ser bien conocidas para garantizar el correcto manejo de estos
enfermos: pueden presentar anomalas neurolgicas por la policitemia e hiperviscosidad (cefalea, mareo, alteraciones visuales), accidentes cerebrovasculares (por hiperviscosidad, embolismo paradjico, abscesos cerebrales), hemoptisis, arritmias auriculares (riesgo de muerte sbita), ditesis hemorrgica (epistaxis, sangrado gingival),
padecen gota, colelitiasis, osteoartropata, insuficiencia renal. Los sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (edemas, hepatomegalia) no son tan frecuentes; se presentan en etapas muy avanzadas, cuando hay fallo ventricular derecho. El embarazo y las
cirugas no cardiacas se asocian a una elevada mortalidad.
Anomalas de la hemostasia
Se han descrito trombocitopenia, tiempo de coagulacin prolongado, deficiencia de
los factores vitamina K-dependientes y fibrinolisis anormal. Aunque no se conocen
bien las causas, se ha descrito la aparicin de una anormalidad adquirida del factor
von Willebrand. Las hemorragias suelen ser leves y primariamente en territorio mucocutneo y frecuentemente slo precisan tratamiento sintomtico. Sin embargo, estas
alteraciones de la hemostasia y el hecho de que estos enfermos presentan con frecuencia colaterales sistmico-pulmonares y riesgo de hemoptisis (que pueden ser letales) hacen que la anticoagulacin o incluso la antiagregacin de estos pacientes sea
controvertida y, a pesar de que pueden presentar trombosis espontneas en sus arterias pulmonares, no existen recomendaciones sobre anticoagulacin/antiagregacin, y
algunos autores la contraindican.
Sndrome de hiperviscosidad y accidentes cerebrovasculares
El shunt derecha-izquierda a travs del defecto cardiaco condiciona hipoxemia, que
a su vez produce eritrocitosis como mecanismo compensador e incremento de la viscosidad sangunea, con disminucin del flujo cerebral. Los pacientes con eritrocitosis microctica hipocroma tienen ms elevada la viscosidad que aqullos no deficitarios en hierro, por lo que la deficiencia de hierro y la microcitosis se deben corregir
mediante administracin cautelosa, con control peridico de sulfato ferroso, realizan674
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de aparecer antes que los sntomas propios de estas enfermedades de pronstico fatal,
es importante incluir el despistaje de estas metabolopatas en el protocolo de estudio
de los lactantes con HTP.
Hernia diafragmtica congnita
En el periodo neonatal inmediato, la hernia diafragmtica congnita se asocia con
hipoplasia pulmonar y HTP grave, con anomalas estructurales y funcionales de
la circulacin pulmonar, que en muchos casos se trata con xito con xido ntrico
inhalado y se resuelve antes del alta hospitalaria. Se han publicado algunos casos
de HTP persistente a largo plazo. Kinsella et al. describen una serie de 7 pacientes con edad mediana de 4 aos (rango: 3 meses-12 aos) con HTP persistente,
en algunos de los cuales encuentran tambin anomalas vasculares en el pulmn
contralateral(31).
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN PULMONAR
Tratamiento convencional
El tratamiento convencional, siguiendo las mismas recomendaciones que en los
pacientes adultos, tiene un papel importante en el manejo de la HTP en nios, de
acuerdo con una experiencia clnica amplia y un consenso mdico general, aunque no
existan estudios clnicos amplios(32).
Si existe hipoxemia, est indicada la administracin de oxgeno durante todo el da
o durante la noche, que en algunos nios puede disminuir algo la RVP.
En caso de fallo ventricular derecho, est indicada la administracin de diurticos y
digoxina. En los lactantes con HTP el aumento de la presin en la AD puede dificultar el drenaje de los linfticos pulmonares produciendo un aumento de agua pulmonar,
taquipnea y disnea, y los diurticos pueden ayudar en el tratamiento de estos sntomas
y en el de la congestin heptica(32). Los diurticos se deben iniciar con cuidado, ya
que estos pacientes son muy dependientes de la precarga para mantener el gasto cardiaco, pero se puede llegar a necesitar dosis altas.
La anticoagulacin con warfarina (para mantener un INR de 1,5-2,5) es de uso
comn en los adultos con HTP idioptica, en los que en el estudio clsico de Fuster(33)
pareca alargar la supervivencia. En los nios no se usa tanto (hasta un 60% de los
pacientes peditricos reportados no estn anticoagulados) y hay que tener en cuenta el
riesgo de sangrado, la dificultad para ajustar la dosis y su impacto en la calidad de vida
del paciente peditrico. Especialmente controvertida es la anticoagulacin con dicumarnicos en los pacientes con HTP asociada a cardiopata congnita sobre todo en
el sndrome de Eisenmenger, que ya presentan per se alteraciones de la coagulacin,
y una de cuyas complicaciones ms frecuentes, y a veces mortal, es la hemoptisis.
Algunos autores la indican slo en caso de fallo ventricular derecho(9) o en pacientes
portadores de catteres intravenosos en tratamiento con prostaciclina i.v. Otros autores utilizan cido acetilsaliclico(11) o dipiridamol en nios pequeos, aunque algunos
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opinan que estos frmacos antiagregantes plaquetarios no son efectivos en las zonas
de bajo flujo en las que se presenta la trombosis in situ. En nios en situacin crtica
o con fallo ventricular derecho importante, en los que el ajuste de la dosis de warfarina es difcil, puede ser preferible la utilizacin de heparina subcutnea de bajo peso
molecular.
En los nios, dado que tienen un rbol vascular ms reactivo que los adultos, las
infecciones respiratorias pueden tener consecuencias graves, por el desequilibrio ventilacin-perfusin con hipoxemia importante, desencadenando crisis de HTP o incluso un sndrome de distrs respiratorio del adulto, y se deben tratar de forma intensiva.
Hay que ingresar en el hospital a los nios con neumona y fiebre para minimizar las
consecuencias del aumento de demandas metablicas(9).
Se recomienda la vacunacin anual de la gripe y la vacunacin antineumoccica(9).
Se debe evitar tambin el estreimiento, ya que las maniobras de Valsalva pueden disminuir de forma transitoria el retorno venoso al lado derecho del corazn y precipitar
el desarrollo de un sncope(9).
TRATAMIENTO DE LA HTP NO ARTERIAL (GRUPOS II A V DE LA
CLASIFICACIN DE DANA POINT)
La mayora de los algoritmos de tratamiento de los que disponemos actualmente(1) se
refieren al tratamiento de la HTP arterial (grupo I Clasificacin de Dana Point(2)). En
los dems casos, el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad de base: patologa respiratoria, enfermedad del corazn izquierdo, tromboendarterectoma en los casos de
HTP tromboemblica que sean susceptibles de ciruga...
El tratamiento con vasodilatadores en estas situaciones puede estar indicado en
algunos casos seleccionados cuando las cifras de presin pulmonar y las RVP sean
desproporcionadas; por ejemplo, en HTP del grupo III, se valora el tratamiento con
vasodilatadores si la presin pulmonar media es superior a los 40 mmHg y tras haber
optimizado el manejo de la enfermedad pulmonar, o en la enfermedad del corazn
izquierdo, si el gradiente transpulmonar y las RVP son desproporcionadas para las
cifras de PCP, y especialmente en pacientes con miocardiopatas en los que esas RVP
elevadas contraindican o aumentan el riesgo del trasplante cardiaco.
TRATAMIENTO DE LA HTP ARTERIAL (GRUPO I DE LA CLASIFICACIN
DE DANA POINT)
Desgraciadamente, no existen guas clnicas especficas para el tratamiento de la
hipertensin arterial pulmonar en los nios. Las ltimas guas publicadas(1) aconsejan la aplicacin cautelosa en el nio de los algoritmos de tratamiento propuestos
para los adultos (Figura 9); en las nuevas guas clnicas los pacientes son clasificados
como de bajo o alto riesgo (Tabla 2), en lugar de en clases funcionales I a IV.
La experiencia publicada sobre la eficacia y seguridad de muchos de estos frmacos en el enfermo peditrico es limitada. Os presentamos una revisin de la bibliografa publicada sobre tratamiento farmacolgico de la HTP en nios.
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Figura 9. Algoritmo de tratamiento para la hipertensin arterial pulmonar segn las guas
clnicas de 2009(1).
Alto riesgo
(mal pronstico)
No
Gradual
Rpida
II
III o IV
> 400 m
< 300 m
Ecocardiografa
Importante disfuncin
VD o dilatacin VD/AD;
derrame pericrdico
Hemodinmica
AD > 20 mmHg;
IC < 2,0 L/min/m2
Mnimamente elevado
Significativamente
elevado
Determinantes de riesgo
Signos clnicos de fallo
del VD
Progresin de los sntomas
Clase funcional (OMS)
Distancia recorrida
test 6 min
Consumo de pico de O2
(ergoespirometra)
BNP
679
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Dosis
Nifedipino
Bosentn
Peso
1.er mes
< 10 kg
1-2 mg/kg/12 h
2-4 mg/kg/12 h
10-20 kg
31,25 mg/24 h
31,25 mg/12 h
20-40 kg
31,25 mg/12 h
62,5 mg/12 h
> 40 kg
62,5 mg/12 h
125 mg/12 h
Sildenafilo
Iloprost
5-6 inhalaciones/da
Nios mayores (I-neb): 5 g/dosis
Nios < 6 aos (Omron U22) titular dosis (10-20 g/dosis)
Epoprostenol
Treprostinil
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tinil (mayor vida media, conservacin a temperatura ambiente y estabilidad en solucin de 48 horas).
La utilizacin de treprostinil podra considerarse en nios que han mejorado clnicamente con epoprostenol y estn estables(37). Puede ser necesario tambin aumentar
la dosis de forma progresiva segn la respuesta clnica, aunque no se dispone de unas
guas estandarizadas en nios.
Iloprost
Iloprost es un anlogo estable de la prostaciclina con una vida media de 20-25 minutos que se puede administrar por va intravenosa o nebulizada. En nios se han publicado experiencias con iloprost nebulizado para la realizacin de una prueba vasodilatadora aguda(38-40) con efecto equivalente al del xido ntrico, para el tratamiento de las
crisis hipertensivas tras intervenciones de ciruga cardiaca(41) y en el tratamiento crnico de la HTP(39).
En una serie de 22 nios (edad: 4,5-17,7 aos) con HTP idioptica (n = 12) o secundaria a cardiopatas congnitas (n = 10) a los 6 meses del tratamiento, la clase funcional mejor en el 35% de los pacientes, disminuy en el 15% y no cambi en el 50%(39).
Durante el periodo de seguimiento 6 pacientes se deterioraron. De ellos, 2 fallecieron
y 4 tuvieron que iniciar epoprostenol. El tratamiento se mantuvo a largo plazo en el
64% de los nios.
En 8 de 9 pacientes se realiz una transicin con xito de epoprostenol i.v. a iloprost nebulizado, falleciendo un paciente.
Los efectos secundarios ms frecuentes fueron cefaleas (36%), tos (23%) y mareos
(14%), que generalmente mejoraron a los pocos das del inicio del tratamiento. En
2 pacientes fue necesario suspender el tratamiento por disnea relacionada con la aparicin de broncoespasmo.
La dosis media utilizada de iloprost en este estudio fue de 5 g (dosis efectiva
administrada) con una frecuencia de 6 dosis al da, con descanso nocturno. Para la
administracin del iloprost se utilizaron los nebulizadores Prodose AAD o I-neb. En
la experiencia de uno de los autores del presente captulo (A. Moreno Gald), el iloprost nebulizado se ha utilizado tambin en el tratamiento de nios menores de 5 aos
de edad con HTP idioptica, asociada a cardiopatas o secundaria a displasia broncopulmonar. Para ello se utiliza un nebulizador de flujo continuo, con mascarilla facial.
La dosis habitualmente utilizada ha sido de 20 g, teniendo en cuenta que el sistema
es menos eficiente, ya que se pierde una parte de la dosis al medio ambiente, y otra
puede quedar retenida en la nariz. El frmaco ha sido bien tolerado y su efecto secundario ms frecuente fue el eritema facial transitorio.
Antagonistas de las endotelinas (bosentn)
El bosentn es un antagonista de los receptores A y B de la endotelina, aprobado
para su utilizacin en pacientes de 12 o ms aos de edad. Recientemente la Agencia Europea del medicamento ha aprobado la utilizacin de una formulacin pedi682
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trica de comprimidos dispersables en nios de 2 o ms aos de edad. Se han realizado estudios farmacocinticos que han establecido la dosis en nios a partir de
2 aos(42).
La eficacia en nios se ha evaluado en 2 series amplias de pacientes.
Rosenzweig et al.(43) estudiaron 86 nios con HTP idioptica, asociada a cardiopatas congnitas o enfermedades del tejido conectivo con tratamiento con bosentn
de forma aislada o asociada a prostanoides. El tratamiento se mantuvo en 68 pacientes (69%), se interrumpi en 5 (15%) y fallecieron 5 pacientes. La clase funcional
mejor en 46% de los pacientes y no se modific en un 44%. La supervivencia a 1
y 2 aos fue del 98% y 91% respectivamente. El riesgo de deterioro fue menor en
los pacientes en clase I/II al inicio del tratamiento que en los que estaban en clase III/IV.
Maiya et al.(44) estudiaron de forma retrospectiva 40 nios con HTP (20 idioptica
y 20 secundaria; edad media: 8,3 aos [rango 0,6-16 aos]), en pacientes en clase III
y IV, de forma aislada (25 nios) o asociado a epoprostenol i.v. (15 nios). En el grupo de HTP idioptica, 19 nios (95%) se estabilizaron con el tratamiento con bosentn, aunque 12 (60%) requirieron para ello tratamiento combinado con epoprostenol.
En los pacientes con HTP secundaria mejor la clase funcional, la distancia recorrida
en la prueba de la marcha de 6 minutos y la ganancia de peso.
Van Loon et al.(45) estudian 10 nios con HTP asociada a cardiopatas, la mayora de ellos con sndrome de Eisenmenger. Con el tratamiento con bosentn se produjo una mejora inicial, aunque a partir del primer ao de tratamiento hubo un deterioro progresivo.
Se ha utilizado tambin el bosentn asocindolo al tratamiento de nios tratados de
forma crnica con epoprostenol, que se encontraban estables. La adicin de bosentn
permiti disminuir la dosis de epoprostenol y sus efectos secundarios en 7 de 8 nios,
y suspenderlo en 3 de ellos(46).
El principal efecto secundario del bosentn es el aumento de las transaminasas,
por lo que hay que monitorizarlas de forma mensual. En un estudio de vigilancia que
incluy 146 nios en tratamiento con bosentn, se observ un aumento de las transaminasas en el 2,7% de los nios, en comparacin con un 7,8% en los pacientes mayores de 11 aos(47).
Se han aprobado para el tratamiento de pacientes adultos inhibidores selectivos de
la endotelina A, ambrisentn y sitaxentn, pero no existe actualmente experiencia de
dichos frmacos en nios.
Sildenalo
Se han publicado varios casos clnicos(48) y algunas series cortas que incluan entre 6 y
14 pacientes(49,50), en los que se ha utilizado con xito sildenafilo en el tratamiento crnico de la HTP idioptica o asociada a cardiopatas congnitas en nios. Tambin se
han publicado experiencias de la utilidad del sildenafilo en la HTP asociada con displasia broncopulmonar(51,52), HTP persistente del recin nacido(53), asociada a hernia
diafragmtica congnita(54) y en el postoperatorio de cardiopatas congnitas(55).
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Septostoma auricular
La realizacin de una septostoma auricular puede mejorar los sntomas y la calidad
de vida en los nios con HTP grave, especialmente en los que presentan sncopes. La
utilizacin de dispositivos fenestrados puede ayudar a mantener la permeabilidad de
la comunicacin auricular(56).
Trasplante pulmonar
En los casos de falta de respuesta al tratamiento con frmacos vasoactivos, el trasplante pulmonar puede ser una opcin(57). El trasplante bipulmonar tiene una mejor supervivencia que el trasplante unipulmonar, estando indicado el trasplante cardiopulmonar
en caso de fallo ventricular izquierdo asociado o cardiopata congnita no corregible.
Aunque tambin se estn produciendo avances que mejoran el pronstico del trasplante pulmonar, la supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 aos es del 50-60%, y a
los 10 aos, del 30-40%(58).
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