Anestesia Regional

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USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
2014
Departamento Acadmico de Ciruga
Mdico Anestesilogo
Mster en Gestin de Servicios de Salud
Ex-Jefe del Departamento de Anestesiologa del Hospital Nacional Sergio
Bernales
Ex-Jefe de la Oficina de Gestin de la Calidad del Hospital Nacional Sergio
Bernales
Ex- miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Peruana de
Anestesia Analgesia y Reanimacin
Directivo del Captulo de Anestesia Obsttrica de la SPAAR
Miembro de la Confederacin Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiologa
Miembro de la World Federation of Societies of Anaesthesiologist
NDICE
Objetivo
del Anestesilogo.
Anestsicos Locales.
Anestesia Regional.
Anestesia Raqudea.
Anestesia Epidural.
Bloqueo
de Plexos.
Anestesia y Seguridad.
OBJETIVO DEL ANESTESILOGO
Asegurar
que
la
analgesia
y
la
anestesia, sean un
medio para una ciruga
segura.
Eficiencia, positividad,
pericia; y habilidad,
bondad mas cario.
SEGURIDAD
ANESTESIA
A. GENERAL
Objetivos:
Inconciencia.
Amnesia.
Analgesia.
Relajacin muscular.
A. REGIONAL
NEUROAXIAL
PERIFRICA
EPIDURAL
PLEXOS
NERVIOSOS
INTRADURAL
TRONCOS
NERVIOSOS
COMBINADA
NERVIOS
AISLADOS
RESEA HISTRICA
ANESTSICOS LOCALES
Son aquellos que producen:
Prdida transitoria de sensibilidad, fuerza motora y
funciones autonmicas en relacin al punto de
inyeccin. (2)
Inhibicin del canal de sodio a nivel de la membrana
del axn.
Interferencia en la permeabilidad de la membrana
para el ion sodio por bloqueo del canal respectivo;
impidindose la propagacin del impulso nervioso a
travs del axn.
Anestsico local bloquea los canes de
sodio, impidiendo la transmisin del impulso
Anestsico local: bloquea el impulso

nervioso
CARACTERSTICAS de los A.L.
A mayor solubilidad en lpidos mayor potencia. (3)

A mayor unin con las protenas, mas larga es la
duracin de la accin. (3)
Inicio de accin segn cantidad de forma no ionizada.
Clasificacin: (4)
TIPO
ACCIN
CORTA
Procana
Ester
Amida
ACCIN INTERMEDIA
Cocana
Ya no se usa
ACCIN LARGA
Tetracana
Cloroprocana
Lidocana
Etidocana
Prilocana
Bupivacana
Mepivacana
Ropivacana
A. L. ms utilizados
LIDOCAINA:
Se metaboliza en el hgado el 90%

Se excreta por los riones.
Es soluble en agua y alcohol.
Ampollas 0,5 y 5%, con o sin epinefrina, 1:50.000
Los anestesiologos solo usan anestsicos sin
a 1:200.000.
BUPIVACAINA:
Sola puede llegar

hasta 1 hora y cuando
se usa con epinefrina
puede durar hasta
1.30 h
preservan te.
Los anestsicos con preservan tes se usan
para suturas.
PARA ANESTESIA SE USAN ANESTESIA
SIN PRESRVANTES
Duracin de 6 horas
Con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sin
epinefrina. Tambin hay ampollas de 1,8 ml en
concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200.000.
S/P
amidas (metilparabeno)
TOXICIDAD:
Relativamente seguros si se administran en la

dosis y localizacin anatmica correctas.
Reacciones txicas y anafilcticas (< 0.5%):

Inyeccin
intravascular
inadvertida
(principal causa).
Dosificacin
inapropiada (secundaria). (4)
El SNC es generalmente mas sensible a los

efectos txicos del A.L.,
seguido del sistema
C.V. (3) Efectos adversos principalmente:
1. SNC
2. S. CARDIOVASCULAR
TOXICIDAD sobre en SNC:
(3)
Mareo, acufenos, entumecimiento perioral,

confusin.
Fasciculaciones musculares, alucinaciones
auditivas y visuales.
Convulsin tonicoclnica, prdida de la
conciencia, parada respiratoria.
CARDIOTOXICIDAD:
(3)
Hipertensin, taquicardia.
Disminucin de la contractibilidad y del gasto
cardiaco, hipotensin.
Bradicardia sinusal, arritmias ventriculares,
parada circulatoria.
DEFINICIN A.R.
ANESTESIA
REGIONAL
Bloqueo
sensitivo,
motor
y
neurovegetativo circunscrito
a una determinada
regin
corporal,
producido
por
frmacos anestsicos.
RECUERDO ANATMICO A.R.

COLUMNA
VERTEBRAL
7 C.
12 T.
5 L.
5 S.
4 CURVATURAS
FISIOLOGICAS
Lordosis cervical y
lumbar
Cifosis dorsal y
sacra
REFERENCIAS SUPERFICIALES:
APOFISIS ESPINOSAS
1) C7
vrtice superior del
omoplato
2) T7
vrtice inferior del
omoplato
3) L4 borde superior de la cresta
iliaca.
4) S2 Espina iliaca posterior
superior
RECUERDO ANATMICO A.R.
(4)
DURAMADRE: Es mas extensa, protege a

la Medula por su caracterstica
FIBROELASTICA
ESPACIO SUBDURAL: potencial con
pequeas cantidades de lquido seroso
MEDULA
ESPINAL
ARACNOIDES: Adherida a la duramadre.

AVASCULAR
ESPACIO SUBARACNOIDEO: atravesado
por nervios espinales, baado por LCR:
PIAMADRE: Estrecho contacto con las
estructuras nerviosas. VASCULARIZADA
MEDULA ESPINAL:
Va del tronco cerebral al cono medular:
L3 en LACTANTE, L1 en ADULTO (2)
ANATOMIA del ESPACIO EPIDURAL

FORMA: generalmente cilndrica
El punto mas ancho a nivel L2

(5 mm) (3)
Se extiende superiormente hacia el

AGUJERO MAGNO y caudalmente
finaliza en el HIATO SACRO (3)
Contiene races nerviosas, grasa

y un plexo venoso extenso (3)
Expansiones laterales a nivel de los

agujeros de conjugacin
Presencia de septos o bandas

de tejido conjuntivo (2)
Una lnea dibujada entre los

puntos mas altos de ambas
crestas Iliacas (Lnea de Tuffier)
suele cruzar ya sea el cuerpo de
L4 el espacio intervertebral
entre L4 y L5. (2)
ZONA DE TRABAJO
RECUERDO ANATMICO
A.R.
PIEL
TEJIDO CEL. SUBCUTNEO

LIG. SUPRAESPINOSO
LIG. INTERESPINOSO
LIG. AMARILLO
ESPACIO EPIDURAL
DURAMADRE
ESPACIO SUBDURAL
ARACNOIDES
ESPACIO
SUBARACNOIDEO
PIAMADRE
ANESTESIA
RAQUIDEA
Se incide el espacio subaracnoideo
ANESTESIA
EPIDURAL
Se incide el espacio epidural
DISTRIBUCIN METAMRICA
DERMATOMAS
Cx anal
S2-S5
Cx del pie
L2-L3
Cx pierna / Cx muslo
L1
Cx cadera
Endoscopia
ureterovesical
T10
Cx clica
Cx urolgica
Cx ginecolgica
T6-T8
Cx submesoclica
T4-T5
Obstetricia
CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO

NEUROAXIAL (2)
ABSOLUTAS:
RELATIVAS:
Infeccin en el sitio de la inyeccin.

Rechazo del paciente.
Coagulopata u otras diatesis hemorrgicas.
Hipovolemia grave.
Presin intra-craneana elevada.
Estenosis artica grave.
Estenosis mitral grave.
Sepsis.
Paciente no cooperador.
Sntomas neurolgicos pre-existentes:
Lesiones desmielizantes.
Estenosis valvulares.
Deformidades graves de la columna vertebral.
Controvertidas:
Ciruga previa de columna en el sitio de la inyeccin.
Incapacidad para comunicarse con el paciente.
Ciruga complicada:
-
Ciruga prolongada.
Hemorragia grave.
Maniobras que comprometan la respiracin.
EPIDURAL
RAQUDEA
FACTORES PREVIOS
Se produce hipotension en cierto grado en ambos
tipos de anestesia
Evaluacin Pre-anestsica.
Va endovenosa adecuada.
Monitorizacin: Saturacin, FC,
PA
y EKG. Revisin de la
Mquina de Anestesia.
Material
para
intubacin,
frmacos para Tx de efectos
secundarios y equipos de RCP.
Prehidratacin: 10 a 20 ml/kg.
Condiciones
rigurosas
de
asepsia.
POSICIN DEL PACIENTE
Porque la anestesia se est introduciendo a

un lugar donde hay LCR, por lo que :
Si tiene mayor concentracin que el LCR:
HIPERBARO
Si tiene la misma concentracin que el
LCR: ISOBARO
ANESTESIA RAQUDEA
Resulta del depsito de un anestsico local dentro

del espacio sub-aracnoideo:
Hiperbaro : Lidocaina 5%, Bupivacaina 0.75%. (4)
Isobaro:
Lidocaina 2%, Bupivacaina 0.5%. (4)
La anestesia intradural bloquea las races nerviosas

conforme avanzan a traves del espacio
subaracnoideo. (2)
Causa prdida de la actividad vegetativa, sensitiva
y motora.
Su gran ventaja es que produce un bloqueo muy
profundo en reas grandes del cuerpo, con
cantidades muy pequeas del frmaco.
INDICACIONES para A. Rq.
Ciruga de extremidades
inferiores.
Ciruga de Cadera.
Ciruga Perianal.
Ciruga Perirectal.
Ciruga de Abdomen
superior e inferior.
Reseccin transuretral de
prstata.
Hemiorrafias.
Procedimientos plvicos.
Apendicetoma.
Ciruga vaginal/cervical.
Parto vaginal.
Cesrea.
AGUJAS
Las agujas que separan fibras,

disminuyen la prdida de LCR
pospuncion
Cortan fibras de la
duramadre: Quincke
Separan fibras: Whitacre
y
Sprotte (atraumticas,
con forma punta lpiz).
Calibres: 25 - 27 G.
1.
Desinfeccin
zona.
de
2.
Infiltracin
piel
en
espacio
elegido
(habn subcutneo).
3.
La aguja espinal se
avanza desde la piel
hasta
notar
dos
pinchazos,
del
Ligamento Amarillo
y de la Duramadre. (2)
4.
Retirar
fijador
y
comprobar salida de
LCR.
5.
Tras
aspiracin
negativa, inyeccin del
AL.
6.
Retirar
agujas
colocar apsito.
TCNICA
la
COMPLICACIONES A. Rq.
Hipotensin: vasodilatacin venosa. (3)

Braquicardia: bloqueo simptico. (3)
Aumento de la sensibilidad
frente a los
sedantes. (3)
Nuseas y vmitos (posiblemente secundarios
a hipotensin). (3)
Dificultad respiratoria, sensacin de disnea (4)
Cefaleas postpuncin de la Duramadre. (3)
Lesin nerviosa. (3)
Bloqueo subaracnoideo alto. (3)
Formacin de hematoma / abceso en la zona
de puncin. (3)
DEFINICIN
Bloqueo neural de segmentos

cervicales, torcicos, lumbares
y sacros (caudal) administrando
el AL en el espacio epidural.
Distribucin metamrica.
SINONIMOS:
PERIDURAL,
EXTRADURAL.
ANESTESIA
EPIDURAL
SIMPLE
CONTINUA
CATETER FLEXIBLE que debe avanzar

al menos 3-4 cm en el espacio
epidural
ANESTESIA EPIDURAL
Resulta del depsito de un anestsico local dentro del

espacio epidural:
Lidocaina 2% s/p, Bupivacaina 0.5% s/p. (2)
Ropivacacina 0.5%, Levobupivacaina 0.5 %.
(2)
La A.Ep. es de inicio lento (10 a 20 min) y puede no ser

tan densa como la A.Rq. (2)
La cantidad de A.L. necesaria para la A.Ep. es mucho
mayor que para la A.Rq. (2)
La A.Ep. se usa ampliamente en anestesia quirrgica,
analgesia obsttrica, control del dolor P.O. y Tx del
dolor crnico. (2)
Aditivos:
Epinefrina, aumenta la duracin de la anestesia til. (1)
Bicarbonato, produce un inicio de anestesia mucho mas
rpido y se puede conseguir un bloqueo mas concreto. (1)

Fentanilo, acelera el comienzo de la anestesia y potencia el
Anestesia raquidea en 3-5 min empieza a hacer efecto.
efecto anestsico. (1)
Se puede usar de inmediato en cesreas.
En raquidea se pone 2 cm. En la epidural >15cm
AGUJA de TUOHY
KIT para
Epidural
Tiene punta curva y roma, que ayuda a empujar y

alejar la Duramadre despus de atravesar el
Ligamento Amarillo.
Largo de 7.5 a 8.7 cm .

Calibres: Aguja de 17 18 gauge, y
Catter de 19 - 20 g.
1.
Desinfeccin de la zona.
2.
Infiltracin en la piel con A.L.

en el espacio elegido.
3.
Introduccin de aguja de
Tuohy
hasta
Ligamento
Intersepinoso: retirar fijador
y colocar jeringa de baja
resistencia con suero aire.
4.
Avanza la aguja lentamente

con intentos sostenidos y
repetidos
de
presin
sobre la jeringa, al llegar
al Espacio Epidural hay
perdida
sbita
de
resistencia y la inyeccin
es fcil. (2)
Retirar
la
jeringa
por
aspiracin negativa.
6. Inyeccin A.L. / colocacin
del catter.
7. Retirar agujas y colocar
apsito.
5.
TCNICA
COMPLICACIONES A. Ep.
(4)
Por el compromiso hemodinamico hipotension arterial

y braquicardia.
Dificultad
respiratoria, sensacin de disnea.
Inyeccin intravascular, efectos en el SNC y CV.
Perforacin de la duramadre
e
inyeccin
subaracnoidea, se produce una anestesia espinal
total o bloqueo alto.
Secuelas neurolgicas,
Muy raras.
COMPARACIN
EPIDURAL - ESPINAL
EPIDURAL
ESPINAL
Dosis
Varias
nica*
Calidad
Variable*
Excelente
Bloqueo motor
<
>>>>
Latencia
15-30 min*
5 min
Duracin
Indefinida
1-2 hrs*
Volumen
10-20 ml
1-4 ml
Hipotensin
+*
++*
Cefalea
0*
< 1%
BLOQUEO CAUDAL
Revista de la Sociedad Espaola del Dolor
Es la porcin sacra del Espacio Epidural.

Se usa en nios combinado con anestesia
general en Cx urogenital, rectal e inguinal.
En adultos puede utilizarse en Cx anorectal.
A.Se localiza del ligamento sacrocoxgeo,
en un corte axial (un surco arriba de la
coxis).
B.Se introduce la aguja en el canal caudal,
segn la tcnica clsica.
C.Se utiliza Bupivacacina 0.125 a 0.25 %,
dosis 0.5 a 1 ml/Kg.
(2)
EPIDURAL CONTINUA
VENTAJAS:
Permite la prctica de tcnicas
de infusin continua bolos

intermitentes. (2)
Prolonga
la duracin
del
bloqueo. (2)
Permite uso de menor dosis
total de anestsico. (2)
Disminuye los cambios
hemodinmicos. (2)
COMPLICACIONES:
Incapacidad de pasar el catter.
Insercin en un vaso epidural.
(5)
Catter
desprendido
enredado en espacio epidural.

(5)
Rotura del catter al retirar.
(2)
ANESTESIA COMBINADA
SUBARACNOIDEA - EPIDURAL (CSE)
(3)
Se inserta una aguja intradural larga a travs de una aguja

epidural colocada en el espacio epidural.
Al salir LCR por la aguja intradural, se administra una dosis de

A.L. y se retira dicha aguja.
A continuacin se inserta en el espacio epidural el catter y se

retira la aguja epidural.
La A. CSE combina la ventaja de aparicin rpida del Bloqueo

Subaracnoideo Intenso y por el catter se puede alargar la
duracin del bloqueo si fuera necesario o para tratamiento del
dolor.
DEFINICIONES BLOQUEOS
Los Bloqueos de Nervios Perifricos (BNP) fueron descritos

hace mas de un siglo. (4)
Los BNP han ampliado su uso desde el rea quirrgica
hasta el control del dolor crnico y post-operatorio. (1)
El clnico deber estar familiarizado con la anatoma y la
tcnica estndar del BNP que se va a llevar a cabo,
incluyendo la decisin del mtodo a utilizar para localizar el
nervio: uso de neuroestimulador de ecgrafo. (3)
Ventajas:
Escaso compromiso hemodinmico.
En general son rpidos y fciles de realizar.
Permiten manejo por ciruga ambulatoria. (4)
Riesgos:
Lesin
involuntaria de estructuras anatmicas de forma

secundaria al avance de la aguja.
Aparicin de efectos sistmicos y locales indeseables por los
frmacos utilizados. (3)
VA INTERESCALNICA SUPRACLAVICULAR
1. Posicin de cbito
supino,
cabeza
girada y brazo en
aduccin.
2. La
flecha
indica
punto insercin del
Haz clavicular del
Esternocleido
mastoideo.
3. Se establece otra
lnea a 2.5 cm
laterales,
por
seguridad.
4. Se
marcan
la
Clavcula,
el
Esternocleido
mastoideo, la zona
de alto riesgo de
neumotrax
y las
flechas de la zona de
trabajo.
VA INTERESCALNICA SUPRACLAVICULAR
5.
Situamos nuestro dedo encima

de
la
clavcula
e
inmediatamente por encima de
l y enfrente de la segunda
flecha dibujamos una tercera
en oposicin.
6. La tercera nos da el punto de
insercin.
7. Se introduce la aguja hasta
alcanzar la primera costilla o
parestesia en el paciente.
8. Se
inyecta
el
anestsico
lentamente y con aspiraciones
frecuentes (Bupivacaina, 30 ml
al 0.25 0.33 %). (4)
VA AXILAR
BLOQUEO DE NERVIO
FEMORAL
BLOQUEO DE
NERVIO TIBIAL
Bloqueos con gua ecogrfica y

estimuladores
Bloqueo del nervio citico
MUERTES INESPERADAS EN
ESTADOS UNIDOS DE AMRICA
Libby Zion una joven de 18
aos, muri horas despus de

su ingreso a un centro
asistencial de Nueva York,
como
resultado
de
una
interaccin
medicamentosa
entre un antidepresivo que
estaba
tomando
y
un
analgsico narctico que le
fue aplicado en el New York
Hospital.
1984
MUERTES INESPERADAS EN
ESTADOS UNIDOS DE AMRICA
Josie King, una nia de
2 aos de edad quien
muri en el Hospital
Universitario
Johns
Hopkins
por
una
sobredosis de morfina
cuando se encontraba
en fase convaleciente
de una quemaduras.
2001
Y EN EL PER
Y EN EL PER
07/11/2014
Kelly Sayhua (32), ingresar a las salas de operaciones este sbado en el hospital
Almenara para amputar sus extremidades .
Kelly fue intervenida del apndice en setiembre en el hospital Molina de Comas y
derivada al Sabogal por complicaciones.
TAWI - Portal de noticias de Lima Norte
Estudios internacionales
ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD
El Estudio Harvard (1991)* sobre
eventos
adversos
y
negligencias
mdicas, es un clsico del Tema.
El Informe TO ERR IS HUMAN,
(1999)** establece que en los EE.UU.
mueren 44,000 a 98,000 pacientes al
ao, por errores mdicos prevenibles.
Ocupando el 5to. Lugar como causa de
muerte, antes que los accidentes de
trnsito y el cncer.
Sin embargo es solamente la punta del
Iceberg. Un sinfn de eventos que
alcanzan al paciente como dao leve o
los casi errores, no los vemos.
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients, New York
Instituto de Medicina de EE.UU
ANESTESIA Y SEGURIDAD
OMS: Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente (2004), retos globales:
POR QU SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Es el principio fundamental de atencin

sanitaria y un componente critico de la
gestin de calidad.
Las intervenciones en atencin de salud se

realizan para beneficiar a los pacientes
pero tambin pueden causar dao.
Ante todo,
no hacer dao
La ciruga segura salva vidas

FINALIDAD: Disminuir los eventos adversos asociados a la

atencin de pacientes en sala de operaciones y recuperacin de
los establecimientos de salud.
Lo peor no es cometer un error,

sino tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o

ignorancia.
Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) Premio
Nobel de Fisiologa y Medicina, 1906
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Anestesia, Ronald Miller, 7ma ed.

Anestesiologa Clnica, G. Edward Morgan
Jr., Maged S. Mikhail, Michaels J. Murrey
4ta. Ed.
Anestesia Secretos, James Duke, 3ra. ed.
Manual de Anestesiologa, Dpto. de
Anestesiologa y Reanimacin, Facultad de
Medicina, U. de Chile, 1994.
Gua Prctica de Anestesiologa y
Reanimacin, Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin, Hospital Universitario de
Getafe, 3ra. Ed.
anest.jahh@gmail.com
Final

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OBJETIVO DEL ANESTESILOGO

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Anestsico local: bloquea el impulso

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CARACTERSTICAS de los A.L.

A mayor solubilidad en lpidos mayor potencia. (3)

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Se metaboliza en el hgado el 90%

Sola puede llegar

Relativamente seguros si se administran en la

Reacciones txicas y anafilcticas (< 0.5%):

El SNC es generalmente mas sensible a los

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TOXICIDAD sobre en SNC:

Mareo, acufenos, entumecimiento perioral,

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RECUERDO ANATMICO A.R.

RECUERDO ANATMICO A.R.

DURAMADRE: Es mas extensa, protege a

ARACNOIDES: Adherida a la duramadre.

ANATOMIA del ESPACIO EPIDURAL

El punto mas ancho a nivel L2

Se extiende superiormente hacia el

Contiene races nerviosas, grasa

Expansiones laterales a nivel de los

Presencia de septos o bandas

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Una lnea dibujada entre los

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TEJIDO CEL. SUBCUTNEO

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CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO

Infeccin en el sitio de la inyeccin.

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POSICIN DEL PACIENTE

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Porque la anestesia se est introduciendo a

Resulta del depsito de un anestsico local dentro

La anestesia intradural bloquea las races nerviosas

INDICACIONES para A. Rq.

Las agujas que separan fibras,

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Hipotensin: vasodilatacin venosa. (3)

Bloqueo neural de segmentos

CATETER FLEXIBLE que debe avanzar

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Resulta del depsito de un anestsico local dentro del

La A.Ep. es de inicio lento (10 a 20 min) y puede no ser

rpido y se puede conseguir un bloqueo mas concreto. (1)

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Tiene punta curva y roma, que ayuda a empujar y

Largo de 7.5 a 8.7 cm .

Infiltracin en la piel con A.L.

Avanza la aguja lentamente

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