EXAMEN MDICO GENERAL PARA EL SOLICITANTE DE ADOPCIN

ANEXO II
AL MDICO QUE REALIZA EL EXAMEN:
El Centro de Adopciones de China se guiar, en la evaluacin del solicitante, por las
valoraciones mdicas registradas por usted en este informe. Gracias por su colaboracin.

Nombre del solicitante__________________________________

Fecha de Nacimiento__________________
Direccin _____________________________________________________________
HISTORIAL MDICO:
Ha tenido tuberculosis?
Tumores?
Enfermedades cardacas?
Enfermedades hepticas?
Enfermedades sexuales?
Neuropatas?
Enfermedades mentales?
Otras enfermedades contagiosas?
Alcoholismo o consumo de estupefacientes?
Alguna enfermedad gentica?
Alguna operacin?

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

EXPLORACIN FSICA:
Estatura:______m
Peso:______Kg
Tensin arterial:_______________
Visin:
izq:_____________ drch:_______________
Odo:
izq:_____________
drch:_______________
Corazn:_________________
Higado:__________________
Pulmn:__________________
Linfa:____________________
Tiroides:_________________
Sistema nervioso: __________________
ANLISIS DE SANGRE ( FECHA DEL ANLISIS):
Sistemtico de Sangre:______________________
Pruebas Funcionales Hepticas:

HbsAg:

Anlisis de Orina (fecha de anlisis):

Sistemtico de Orina:
VIH:_____________________
Toma el paciente alguna medicacin actualmente? (Para qu):_________________________

RESULTADO DE LA EXPLORACIN FSICA:

Hay algn elemento mental o fisiolgico desfavorable por parte del solicitante
de adopcin que afectara a la crianza y educacin del nio? _________
Es el estado de salud del solicitante el adecuado para criar un hijo?_________
DECLARACIN DEL MDICO:
Firma del Mdico:______________________
N de colegiado:_________________

Fecha:

NOTAS PARA RELLENAR EL INFORME MEDICO

MUY IMPORTANTE:
1. Si se trata de una pareja, cada uno debe obtener su Certificado.
2. La letra del Mdico debe ser perfectamente legible, en caso contrario no
sera admitido por el Centro de Adopciones Chino.
3. En caso de que el solicitante haya tomado o est tomando alguna
medicacin durante un largo periodo, debe especificarse el tipo de
medicamento, su uso, y eficacia.
4. Si el adoptante ha sufrido de enfermedad seria o ha tenido una
operacin, se har un informe mdico. Dicho informe debe incluir:
cundo sufri la enfermedad o la operacin, tipo de enfermedad u
operacin, periodo de tratamiento y su resultado, confirmar si el paciente
est recuperado totalmente, o si necesita medicacin para controlar su
estado de salud. Hay que determinar si el solicitante rene las
condiciones de salud para la adopcin de un menor.
5. Si una persona soltera convive con su pareja, debe aportar tambin el
Certificado Mdico de su pareja.
6. Caducidad del Certificado: 1 Ao, desde la fecha de la exploracin
mdica hasta la fecha de entrada del expediente al Centro de
Adopciones.
7. Se adjunta modelo para que el mdico vea como se ha de rellenar

(modelo para que vea el mdico cmo lo que tiene que rellenar)
EXAMEN MDICO GENERAL PARA EL SOLICITANTE DE ADOPCIN
ANEXO II
AL MDICO QUE REALIZA EL EXAMEN:
Rogamos rellene el impreso segn se especifica en este ejemplo. Gracias por su
colaboracin.
Nombre del solicitante___________________________________________________
Fecha de Nacimiento_________________________________________
Direccin _____________________________________________________________

HISTORIAL MDICO:
Ha tenido tuberculosis?
Tumores?
Enfermedades cardacas?
Enfermedades hepticas?
Enfermedades sexuales?
Neuropatas?
Enfermedades mentales?
Otras enfermedades contagiosas?
Alcoholismo o consumo de estupefacientes?
Alguna enfermedad gentica?
Alguna operacin?

NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI
NO / SI

EXPLORACIN FSICA:
Estatura:______m
Peso:______Kg
Tensin arterial:_______________
Visin:
izq:_____________ drch:_______________
Odo:
izq:normal/anormal drch: normal/anormal
Corazn: normal/anormal
Higado: normal/anormal
Pulmn: normal/anormal
Linfa: normal/anormal
Tiroides: normal/anormal
Sistema nervioso: normal/anormal
ANLISIS DE SANGRE ( FECHA DEL ANLISIS):
Sistemtico de Sangre: normal/anormal
Pruebas Funcionales Hepticas: normal/anormal

HbsAg: negativo/positivo

Anlisis de Orina (fecha de anlisis):

Sistemtico de Orina: normal/anormal
VIH: negativo /positivo
Toma el paciente alguna medicacin actualmente? (Para qu):_________________________

RESULTADO DE LA EXPLORACIN FSICA:

Hay algn elemento mental o fisiolgico desfavorable por parte del solicitante de adopcin
que afectara a la crianza y educacin del nio? ________
Es el estado de salud del solicitante el adecuado para criar un hijo? ________

DECLARACIN DEL MDICO:

Firma del Mdico:______________________
N de colegiado:_________________

Fecha: