ANEMIAS

Dra Karina Turd

Servicio de Hematologa Hospital Argerich
Definicin

Reduccin de la masa eritrocitaria habitual (SC), determinado x el estudio de volemia.

Estudio no costoso y de difcil acceso.

Definicin prctica:

Reduccin en una o ms de las mediciones de GR: hemoglobina , hematocrito, o

recuento de GR:
Hemoglobina (Hb): mide la concentracin del mayor transportador de O2 en
sangre.
Hematocrito (Hto): porcentaje de una muestra de sangre ocupada x GR.
GR: nmero de GR en un volumen especfico de sangre.
La medicin de mayor exactitud y reproducibilidad es la Hb
La Anemia NO constituye un diagnstico en s misma, sino que es un signo
objetivo de la presencia de una enfermedad.
Siempre debemos pensar en una enfermedad subyacente.

Lmites normales de las mediciones de eritrocitos:

Definicin (World Health Organization; 1968):

Hb: < 12 g/dL en mujeres.
< 13 g/dL en hombres.
< 11 g/dL en embarazadas

Los mtodos por los que se obtiene la Hb son mejores para comparar.

Clasificacin cintica:

Produccin de G.R disminuida por:

o Dficit de: Fe, folato, vitamina B12.
o Trastornos de MO: anemia aplsica, aplasia pura de serie roja, sndrome
mielodisplsico (SMD), infiltracin neoplsica.
o Drogas, QT, RT.
o Dficit de Eritropoyetina, hipogonadismo, hipotiroidismo.
Aumento de la destruccin de G.R:
o hemolticas hereditarias (esferocitosis, drepanocitosis, talasemias).
o hemolticas adquiridas ( PTT, SUH, malaria, autoinmune Coombs +).
Prdida de sangre:
o Obvia (trauma, melena, hematemesis, menometrorragia).
o Oculta (cncer, lcera)
o Inducida: extraccin, hemodilisis, donacin.

Clasificacin morfolgica:
Microctica
(VCM < 80 fL)

Ferropnica
Talasemias
T. crnicos (AEC)
Sideroblstica

Normoctica
(VCM80-100 fL)

Hemlisis, post hemorragia

AEC (IRC, hepatopata, endocrinopata)
Ferropenia inicial
Megaloblstica enmascarada
SMD, Hipoplasia, Diseritropoyesis
Infiltracin neoplsica

Macroctica
(VCM > 100 fL)

Megaloblstica (dficit de folato y/o B12)

Hemorragia reciente, hemlisis reciente
Crisis reticulocitarias
Hipotiroidismo, Hepatopata, Alcoholismo
SMD, Hipoplasia
Drogas (Hidroxiurea, Metotrexate,

Trimetroprima, Zidovudina, 5fluorouracilo)

Historia Clnica

Anamnesis dirigida: comorbilidades, dieta, medicaciones, exposicin a txicos,

qumicos. Clculos biliares. Presencia de meno-metrorragia, melena, sangrado
hemorroidal, hematuria, hematomas, parestesias, sensacin urente en la lengua,
dificultad en la marcha.
Examen fsico: palidez, ictericias, glositis, queilitis, adenopatas, organomegalias,
trastornos de la marcha.
Antecedentes familiares.
Laboratorio completo: hemograma con plaquetas, perfil de hierro, recuento
reticulocitario. ERS, LDH, funcin renal y heptica.
Frotis de sangre perifrica (FSP).

FSP

Tamao:
o Normocitosis: tamao normal 7-8 micrones = tamao de un linfocito pequeo.
o Microcitosis: < tamao de un linfocito.
o Macrocitosis: > tamao de un linfocito.
o Anisocitosis: GR de diferentes tamaos.
Coloracin:
o Normocromia: coloracin normal (pigmentacin en 2/3 GR).
o Hipocroma: mayor palidez central
o Policromatofilia: aumento en la pigmentacin
o Anisocroma: GR c/coloracin diferentes
o Poiquilocitosis: formas diferentes de GR

Anemia de las enfermedades crnicas (AEC)

La ms frecuente en pacientes hospitalizados, y la segunda (luego de la ferropenia) en

la poblacin general.
Etiologa:
o Infecciones crnicas, E. inflamatorias (autoinmune), neoplasias, grandes
quemaduras o Traumas, ulceraciones cutneas extensas, insuficiencia renal
crnica (IRC), endocrinopatas (hipo-hipertiroidismo, hipogonadismo,
hiperparatiroidismo,
Addison,
hipopituitarismo,diabetes),
hepatopatas,
insuficiencia cardaca.
Normoctica- normocrmica (70%). Arregenerativa.
Hierro srico bajo con depsitos normales o altos
Etiopatogenia:

o
o
o

Disminucin de la Eritropoyesis:
Produccin insuficiente o defectos en la respuesta a Eritropoyetina, de
hormonas tiroideas, andrgenos.
Invasin de la MO x clulas tumorales o microorganismos.
Supresin x txicos. Citoquinas. IRC: toxinas urmicas, hiperPTH 2
(fibrosis medular), aluminio, cido flico , transferrina (sme nefrtico).
Deficiencia relativa de EPO:
Aumento inferior a lo esperable.
Metabolismo del Hierro:
< absorcin, < vida srica y liberacin desde los depsitos, x lo cual
no puede ser utilizado x los precursores eritroides.
Disminucin de la vida media de los GR:
Sobrevida de 62 a 90 das x: Aumento de fagocitosis de los
macrfagos, hipertermia, Hemolisinas tumorales o toxinas bacterianas
hemolticas, fiebre con lesin mecnica del GR, esplenomegalia.
Hemorragia crnica en la IRC:
Gastropata urmica, Trombocitopata urmica, sangrado digestivo y/o
ginecolgico, sangre descartada con los filtros de dilisis

Estudios diagnsticos
Estado inflamatorio
o Proteina C reactiva > 5 mg/dl
o Eritrosedimentacin aumentada
Respuesta medular
o Reticulocitos (ndices reticulocitarios)
Niveles sricos de eritropoyetina
o Predictores de respuesta a r-EPO
Dficit de hierro absoluto o funcional
Sangre perifrica
o Anemia normoctica normocrmica. Reticulocitopenia
o Equinocitos en IRC y Esquistocitos (SUH e HTA maligna) y Acantocitos en
insuficiencia heptica.
o Niveles normales de EPO (inapropiados para el grado de anemia)
o Parmetros de Ferropenia:
IRC: Saturacin de transferrina < 20%. Ferritina < 100 ng/ml (no HD) o
< 200 ng/ml (HD).
Cirrosis: Saturacin de transferrina < 16%. Ferritina < 50 ng/ml.
Autoinmunes: Ferritina < 60 y > a 20 ng/ml.
Oncolgicos: Ferritina (v. absoluto) < 30 y Sat < a 15%.
(v. funcional) < 800 y Sat < 20% .
Mdula sea:
o Depsitos de hierro normales. Maduracin normoblstica
o Fibrosis (hiperparatiroidismo secundario)

Tratamiento
Correccin del trastorno subyacente
Correccin de dficits: vit B12, folato.
Tratamiento hormonal: andrgenos
Eritropoyetina:
o rHu EPO/darbepoyetina/ Metoxi-polientilenglicol-epoetin beta.
Hierro:
o la respuesta al hierro oral es inferior a la esperada en una ferropenia. El 40%
de los pacientes con EPO requieren suplemento con hierro y se recomienda la
va EV (hierro sacarosa o carboximaltosa).

Objetivo de Hb: 11-12 g/dl

Anemia Ferropnica (AF)

Es la anemia mas frecuente ( 30 % de la poblacin mundial).

Anemia microctica con produccin disminuida de GR x dficit de hierro.
En los pases en va de desarrollo el porcentaje puede alcanzar hasta el 80% en los
grupos de riesgo.
Poblacin de riesgo: Crecimiento corporal rpido (6 meses a 4 aos, adolescencia).
Embarazo, lactancia. Hipermenorrea.
Dieta con baja disponibilidad de hierro.

Etiologa
Sangrado:
o Evidente: traumtico, hematemesis, melena, menometrorragia, ETC.
o Oculto: tracto gastrointestinal (lcera, neoplasia).
o Otros: repetidas donaciones de sangre, post operatorio.
Gastrointestinal:
o Dieta insuficiente en cantidad o biodisponibilidad.
o Sndrome de malabsorcin, gastrectomas, aclorhidria.
Aumento de los requerimientos:
o Infancia/ adolescencia.
o Embarazo/ lactancia.
Hemlisis intravascular:
o Vlvulas protsicas , mixomas intracardacos,
o Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Hemosiderosis pulmonar
Tto con Eritropoyetina
Hemodilisis
Clnica
Palidez de piel y mucosas, astenia, taquicardia, soplos, disnea de esfuerzo,
disminucin o prdida de la lbido, cambios de carcter, somnolencia, etc.
Menor rendimiento intelectual, fsico y laboral.
Cada del cabello y vello axilar y pbico, fragilidad ungueal, pirosis, cansancio
inmotivado, menor tolerancia al ejercicio, cefalea, tendencia a la depresin,
hipermenorrea, pica. etc.

Evaluacin de laboratorio
Hemograma:
o Hb , Hto , G.R , Reticulocitos disminuidos.
Trombocitosis reactiva.
VCM < 80 fL; HCM < 27pg. RDW > 15%.
Ferremia: disminuida.
Transferrina: aumentada.
Saturacin de transferrina: < 16%.
Ferritina: < 12 g/L
Receptor soluble de transferrina > 10 mg/L
TIBC: aumentada.
Hemosiderina en MO ha sido reemplazada por ferritina.
Anemia Ferropnica FSP:

Estadios de dficit de Hierro

Tratamiento:
Hierro oral
Sales ferrosas (sulfato, fumarato, succinato)
o Dosis: 150- 200 mg de hierro elemental por da. Dosis fraccionadas, lejos
de las comidas y de anticidos.
o Una vez corregida la anemia, continuar 3-6 meses, hasta reponer los
depsitos.
o Respuesta +:
reticulocitosis 7 da y aumento de 2 g/dL Hb a las 3 semanas
o Efectos adversos:
constipacin, pirosis, dispepsia, nauseas, vmitos.
o Falta de respuesta:
diagnstico incorrecto, coexistencia de otra anemia, no adhesin al tto,
sme de malabsorcin, sangrado continuo, anticidos.

Alimentos ricos en hierro:

Hierro Intramuscular y Endovenoso

Indicaciones:
o Intolerancia a la va oral
o Ulcera gastroduodenal
o Hemorragia digestiva alta
Preparados:
o Dextrano (IM y EV): por va EV es muy estable. Permite administrar dosis
elevadas, pero se asocia a reacciones de anafilaxia graves. YECTAFER
o Gluconato (EV): es muy lbil.
o Sacarosa (EV): estable VENOFER EV
o Carboximaltosa (Ferinjet EV) muy estable. Se puede administrar a una dosis
y velocidad superiores (dosis nica de hasta 1.000 mg en slo 15 min).
o Hierro polimaltosato FERRANIN IM

VENOFER: Cada ampolla (de 5 ml) contiene: Hierro Sacarosa 100 mg.
Dosificacin del hierro (en mg):
o Peso (kg) x (15 -Hbg/100 ml) x 2.4 + 500.
o Ej: Peso del paciente: 70 kg, Hb: 8 g/100 ml.
Deficiencia de Fe: 70 x 2.4 x (15-8) = 1.200 mg de Fe. Fe retard necesario: 500
mg de Fe. Cantidad total a administrar = 1.700 mg de Fe.
Dosis mxima diaria: Adultos = 10 ml (2 ampollas).
FERINJECT (EV): Un ml de solucin contiene 50 mg de hierro en forma
carboximaltosa de hierro.
Inyeccin rpida intravenosa (pacientes en dilisis): podr administrarse
hasta una dosis nica mxima de 4 ml (200 mg de hierro) al da, pero no ms
de 3 veces a la semana
Perfusin intravenosa mediante venoclisis: hasta una dosis nica mxima
de 20 ml (1000 mg de hierro) pero sin superar 0,3 ml (15 mg de hierro) por kg
de peso o la dosis acumulativa calculada. No administrar 20 ml en forma de
perfusin ms de una vez a la semana

Se diluye en ClNa 0.9% (10 a 20 ml= 500 a 1000 mg en 250 ml a pasar en 15

minutos)

Anemia megaloblstica

Son anemias macrocticas con anormalidades madurativas de las tres progenies

medulares, debidas a un trastorno en la sntesis de ADN.
Poblaciones de riesgo: nios, ancianos, mujeres embarazadas, etilistas,
consumo de drogas, pacientes con enfermedades crnicas, pacientes con
enfermedades hemolticas crnicas.
Etiologa: dficit de folato y /o cobalamina.
M.C: anemia y/o macrocitosis en laboratorio, glositis, trastornos gastrointestinales,
palpitaciones, sntomas neurolgicos y psiquitricos.

Acido flico y vitamina B12

Dficit de vitamina B12

Anemia perniciosa (gastritis atrfica crnica).
Gastrectoma, gastritis crnica u otro trastorno gstrico.
Dieta insuficiente (vegetarianos estrictos). Aumento del requerimiento
(hipertiroidismo)
Helicobacter pylori. Aclorhidria, uso omeprazol, bloq H2.
Alteraciones de la luz o mucosa del leon (sobrecrecimiento bacteriano, asa ciega,
divertculos, tuberculosis ileal, linfomas, amiloidosis, irradiacin plvica).
Malabsorcin inducida por drogas, insuficiencia pancretica, hemodilisis,
resecciones o by pass.
Dficit de cido flico
Dieta insuficiente: desnutricin, alcoholismo. Coccin prolongada
Aumento de requerimientos: embarazo, enfermedad con alta tasa de replicacin
celular, infancia.
Malabsorcin: Enfermedad celaca, reseccin intestino proximal etc.
Trastornos inducidos por medicamentos (trimetropima, metotrexate, fenitona,
barbituricos etc)
Deficiencia aguda en ptes en UTI.
Defectos congnitos.
Clnica
Instalacin lenta
Piel amarillo limn (ictericia + anemia).
Glositis atrfica.
Todos los tejidos con alta reproduccin celular estn afectados (epitelios)
Manifestaciones neurolgicas en el dficit de vitamina B12:
o Desmielinizacin progresiva de los cordones laterales y posteriores de la
mdula espinal.
o Cambios en distintas funciones cerebrales.
o Locura megaloblastica.
Sntomas neurolgicos.
Parestesias.
Deambulacin inestable.
Prdida de fuerza muscular.
Espasticidad.
Disminucin de sensibilidad.
Romberg positivo.
Hiperreflexia.
Clonus . Babinski.

Diagnstico diferencial

Pruebas bioqumicas
Anemia macroctica. Punteado basfilo, eritoblastos circulantes. Polisegmentacin
de neutrfilos (>5 % c/ 5 lobulaciones o 1% c/ 6). Leucopenia y/o trombocitopenia
ocasional.
LDH aumentada.
Bilirrubina indirecta aumentada.
Puede haber descenso de haptoglobina.
Homocistena aumentada en dficit de vit B12 y folato.
Homocistena y cido metil malnico elevados en dficit de vit B12.
Anemias Megaloblsticas

Estudios especializados
Vitamina B12 en suero
Folato srico e intraeritrocitario.
BMO: Hipercelular. Hiperplasia eritroide con megaloblastosis.
metamielocitos gigantes.
Acs antifactor intrnseco y anti clulas parietales.
Test de Schilling.

Mielocitos

Tratamiento
Cianocobalamina: 1000 g (1 mg)/ da por 1 semana, seguido por 1 mg /semana por
4 semanas, luego 1 mg por mes por el resto de la vida (ante causa irreversible).
Siempre va IM.
Acido flico: 1-5 mg diario VO por 2-4 meses.
La duracin del tratamiento depender de si la causa es transitoria o definitiva.

Acido folnico en las anemias megalobsticas por interferencia medicamentosa

(MTX, pirimetamina, etc) se utiliza a 15- 30 mg VO diaria.

NUNCA: dar cido flico o folnico sin el aporte previo de vit B12, ya que puede
desencadenar o agravar el cuadro neurolgico en caso de que el paciente haya
tenido dficit de B12