UNIVERSIDAD

PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

NIVEL DE INMUNIDAD CONTRA LA VACUNA DE HEPATITIS B EN INTERNOS

DE MEDICINA HUMANA DEL AO 2013 DE LA UNIVERSIDAD PERUANA LOS
ANDES

ALMEIDA PONCE WILLIAM RAUL

HUAYLLANI HILARIO JOSE MIGUEL

HUANCAYO - PER
ENERO - 2014

TITULO:

NIVEL DE INMUNIDAD CONTRA LA VACUNA DE HEPATITIS B EN

INTERNOS DE MEDICINA HUMANA DEL AO 2013 DE LA UNIVERSIDAD

PERUANA LOS ANDES
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.

Caracterizacin del problema:

La infeccin por el virus de la hepatitis B es uno de los causantes de

enfermedad heptica compleja con un espectro clnico muy amplio, desde la
hepatitis aguda, hepatitis crnica mnima asintomtica hasta la insuficiencia
heptica avanzada con riesgo elevado de desarrollo de hepatocarcinoma. La
terapia actual se enfoca en la prevencin o reversin de las complicaciones de
la enfermedad heptica avanzada. (1)
A pesar de los importantes avances en su prevencin y tratamiento, la infeccin
por el virus de la hepatitis B (VHB) representa un problema de salud pblica a
escala mundial, se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectado
por este virus, con ms de 350 millones de portadores crnicos de los cuales el
30% tiene una infeccin activa. (2)
En el ao 2011 se realiz un trabajo en la facultad de medicina humana de la
universidad San Martin de Porres, que evalu el nivel de inmunidad de 1787
estudiantes, teniendo como resultados que un 83.7 % tuvieron una prctica de
vacunacin adecuada, 93% un esquema de vacunacin completo, 84,8%
cumplieron con el tiempo en recibir las dosis de vacunacin, y 8,3% no tuvieron
un nivel de inmunidad adecuado. (3)
El personal de salud se encuentra en alto riesgo de adquirir esta infeccin, por
el contacto constante con pacientes

infectados con este virus, ya que la

infeccin por hepatitis es la infeccin ms frecuente dentro del personal

sanitario, por tal motivo en el Per, se cre la NORMA TECNICA DE SALUD
PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS
B, la cual indica que se deber aplicar la vacuna contra VHB en 3 dosis, segn
el esquema de vacunacin a, todo personal de salud obligatoriamente al ingreso
a trabajar a una institucin que brinda servicios de salud, a todo estudiante de
ciencias de la salud, obligatoriamente al ingreso a prcticas clnicas, entre otras.
(4)
Sistema Nacional de Acreditacin de Facultades de Medicina recomend la
inmunizacin contra el

virus de la hepatitis B de todos los estudiantes de

medicina en el ao 2002 y que adems es requisito para la acreditacin de las

facultades. (5)
Esta recomendacin la han seguido todas las facultades, pero no se hace una
evaluacin concienzuda de la eficacia en cuanto a la generacin de respuesta
inmunitaria, ya que quizs muchos estudiantes no cumplan con una prctica de
vacunacin adecuada.

1.2.

Problema de investigacin:
1.2.1. Problema General:

Cul es el nivel de inmunidad contra la vacuna de la hepatitis B en internos de

Medicina Humana del ao 2013 de la Universidad Peruana los Andes?

1.3.

Objetivos de la investigacin:
1.3.1 Objetivo general:

Conocer el nivel de inmunidad contra la vacuna de la hepatitis B en

internos de Medicina Humana del ao 2013 de la Universidad
Peruana los Andes

1.3.2 Objetivos Especficos:

Identificar las caractersticas epidemiolgicas de los internos de

Medicina Humana del ao 2013 de la Universidad Peruana los
Andes

1.4.

Justificacin de la investigacin:
1.4.1. Justificacin Terica:
Los profesionales sanitarios se hayan en constante contacto con pacientes
portadores del virus de la hepatitis B por lo que tienen alto riesgo de
infeccin accidental. De hecho la hepatitis B es la infeccin ms frecuente
entre los sanitarios. El riesgo de que los profesionales sanitarios padezcan
una infeccin es de 3 a 10 veces ms elevado que en de la poblacin
general. (6). Un dato significativo es que la va de infeccin ms frecuente es
la inoculacin accidental por pinchazos de aguja o bistures contaminados
con sangre de pacientes infectados y esta es la causa de la infeccin en el
10% de las hepatitis por virus B que se producen en el personal sanitario.(7)
Por este motivo las medidas de prevencin de infecciones resultan de gran
importancia, son las llamadas Precauciones Universales, entre las medidas
preventivas, adems de las normas higinicas convencionales, se dispone
de una vacuna cuya efectividad en personas inmuno competentes est
alrededor del 95% de los vacunados. (8) Aunque la proteccin mediante la

vacunacin no exime de la utilizacin de otras medidas de prevencin frente

a los riesgos biolgicos como son las precauciones estndar. (9)
Todo el personal sanitario que tenga contacto directo o indirecto con sangre
u otros fluidos corporales de los pacientes debe ser vacunado contra la
hepatitis B. (10) La pauta general de vacunacin es de tres dosis de 20 ug. A
intervalos de (0-1-6 meses) administradas va intramuscular. (11) La eficacia
protectora global de la vacuna es del 90-95%. Estudios a largo plazo
demuestran que la memoria inmunolgica permanece al menos 12 aos
despus de la vacunacin, brindando proteccin al sujeto aunque los ttulos
de Anti-HBs sean bajos o indetectables, ya que un contacto accidental con el
virus producira una respuesta de memoria con incremento del nivel de
anticuerpos neutralizantes. En caso de que tras una correcta vacunacin los
ttulos de anti HBs sean menores a 10 mUI /ml se recomienda una dosis de
recuerdo. (12)

1.4.2. Justificacin Social:

La investigacin busca evidenciar el nivel de inmunidad de los internos de
medicina humana del ao 2013 vacunados y tomar medidas frente a los
resultados obtenidos como completar el esquema de vacunacin o aplicar
dosis de refuerzo si en el caso lo ameritara, y los no inmunizados empezar
con dicho esquema.
Adems para tomar medidas preventivas y correctivas con las posteriores
promociones y as evitar efectos indeseables que limitaran el desempeo
profesional y posibles complicaciones.
1.4.3. Justificacin Metodolgica:
La investigacin tiene como finalidad, el proporcionar a las autoridades
correspondientes y a todas las personas e instituciones interesadas,
alcances sobre el nivel de inmunidad contra la vacuna de hepatitis B para la
prevencin de dicha entidad patolgica en estudiantes universitarios,

adems los datos estadsticos que guiaran al trabajo social y acadmico,

con miras a mejorarlo de ser posible.

1.5.

Limitaciones de la investigacin: La limitacin que el trabajo pueda llegar

a presentar es:

La dificultad de no poder ubicar al 100% de los internos que

conformaran la muestra, ya sea por la dificultad de reunirlos por
distintos motivos, para la toma de la primera muestra de sangre y su
posterior control con respecto al antgeno de superficie y el anticuerpo
anti HBs.
CAPTULO II

MARCO TERICO CONCEPTUAL

2.1.

Antecedentes de la investigacin:

En el ao 2004, se realiz en Per una investigacin titulada EFECTO

PROTECTOR DE UNA VCUNA RECOMBINANTE CONTRA LA HEPATITIS
B SIGUIENDO TRES ESQUEMAS DE INMUNIZACION. LIMA - PERU,
donde los doctores Luis Marocho, Herman Vildzola, Esther Valencia,
Giuliana Romero, Ana Huamn, Luis Solano, Jorge Chumpitaz, Juan
Medina, Elizabeth Pareja en un Estudio experimental, controlado, abierto, y
con asignacin aleatoria de grupo describen que La edad promedio de los
89 alumnos fue 23,5 aos, siendo 51,7% (46) del sexo masculino y 48,3%
(43) del femenino. A los 30 das de la primera dosis, el 12,4% alcanz
proteccin, a los 30 das posterior a la segunda dosis, 98,8%, y a los 180
das, hubo 100% de proteccin (13)

 En el ao 1998, se realiz en GUADALAJARA, una investigacin titulada

COBERTURA E INMUNORRESPUESTA A LA VACUNACIN FRENTE AL
VIRUS DE LA HEPATITIS B EN ADOLESCENTES DE LA PROVINCIA DE
GUADALAJARA, donde los doctores Jos A. Martnez Prez , Julia E.
Belmonte Santamara, Margarita Gascuea Luengo , Llanos Caballero
Moreno , Carmina Sabroso Alczar y Mara Jess Garca Pasan
estudio

transversal,

encuentran

que

El

porcentaje

de

en un

personas

correctamente vacunadas fue del 82,7%. La tasa de seroproteccin global

fue del 97,5%. El 46,7% de la muestra respondieron con ttulos superiores a
1000

mU/ml.

Existi

relacin

inversa

estadsticamente

significativa

(p<O,OOl) entre el nivel de anti-HBs y el de Quetelet. No encontramos

diferencias significativas entre los dos sexos al comparar los ttulos
postvacunales de anti-Hbs. (14)
En el ao 1997 - 1999, se realiz en QUILLABAMABA - PERU, una
investigacin titulada EFECTIVIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA DE LA
VACUNACIN ANTIHEPATITIS B EN NIOS DE QUILLABAMBA, PER,
donde la Dra. Victoria Ramrez Albajs, Dr. Antonio Gonzlez Griego, Dr.
Ricardo Almeida Varela, Dra. Delia Fernndez-Baca Loayza, Dra. Yolanda
Macedo Caldern, Dra. Gisela Gonzlez Ramrez, Dra. Alina Alerm
Gonzlez y Tc. Ren Dazen se realiz un estudio concurrente de 115
nios inmunizados con la vacuna Heberbiovac HB (10 g/dosis, 0-2-4
meses) integrado al Programa Ampliado de Inmunizaciones en Per y 77
nios no vacunados. A todos se les realiz estudio serolgico para conocer
prevalencia de infeccin y de portadores del VHB (AgsHB y anti-AgcHB) y
cuantificacin del anti-AgsHB, con el uso de mtodos inmunoenzimticos de
la Organon Teknika. En ninguno de los nios vacunados existi evidencia de
infeccin por el virus B, para una efectividad de 100 %. Los porcentajes de
seroconversin, seroproteccin e hiperrespuesta entre los vacunados fueron
de 99,1, 98,3 y 42,6 respectivamente. Entre los no vacunados se
encontraron marcadores de infeccin anterior en 31,1 % y 3,9 % fue positivo
al AgsHB.(15)

 En el ao 2013, se realiz en Paraguay una investigacin titulada

VACUNACIN CONTRA HEPATITIS B EN UNA POBLACIN DE RIESGO
donde Drs. Ovando Ftima, Guerrero Amanda, Olmedo Roco, informan que
De la poblacin estudiada, 49 (32%) fueron del sexo masculino. Desempea
labor como mdico: 40 (26,14%) de primer ao de residencia, 37 (24,1%) de
segundo ao, 35(22,8%) de tercer ao, 20 (13%) 4 aos, 16(10,4%) de cinco
aos y 5(3,2%) de 6 aos de residencia. Desempea labor realizando
procedimientos quirrgicos/ invasivos 49(32%). De los 153 mdicos, 102
(66,6) vacunacin completa. 80 (52,2%) refirieron accidente corto punzante.
Recibieron la primera dosis de la inmunizacin cuando an eran estudiantes
de medicina en 75(49%) de los casos, y en el resto lo ha recibido siendo ya
mdicos. De los 153 mdicos, 102 (66,6%) poseen tres o ms dosis de
vacuna contra Hepatitis B, mientras que 47 (30,7%) poseen dosis
incompletas y 4 mdicos refirieron no haber recibido ni una dosis de vacuna
Un total de 7 de los vacunados refiri haberse realizado dosaje de
anticuerpos post vacunacin y en uno de los casos el ttulo no fue protector.
(16)
En el ao 2008 - 2010, se realiz en Paraguay una investigacin titulada
HEPATITIS B: ANTGENO DE SUPERFICIE Y ANTICUERPOS POST
VACUNALES

EN

MUJERES

DEL

HOSPITAL

PSIQUITRICO

DE

ASUNCIN donde las Dras. Rovira C, Picagua E, Martnez C, Ferreira L,

Granado E, Gimnez V, Machuca M, Carpinelli MM, informan que se
estudiaron 72 pacientes de sexo femenino, en edad frtil, de 18 a 49 aos
(promedio de 38 aos 6). Los sueros fueron analizados para detectar:
HBsAg basal y anti-HBs post vacunal por el mtodo de ELISA. En las 72
pacientes estudiadas no se encontr evidencia serolgica de la infeccin por
virus de hepatitis B. De las 30 pacientes a quienes se les aplic 3 dosis de
vacuna, 29 presentaron valores protectivos adecuados (mayor a 20 mUI/mL)
a los dos meses posteriores a la vacunacin, una tuvo un valor inferior a 10
mUI/mL. (17)

2.2.

Bases tericas de la investigacin:

La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) contina siendo un problema
de salud pblica mundial, a pesar de disponer de una vacuna preventiva
altamente eficaz. Se estima que el 45% de la poblacin mundial vive en
reas de alta prevalencia de VHB y que existen ms de 350 millones de
portadores del VHB en todo el mundo (Lavanchy, 2004; citado por Moreno,
2004). De ellos, entre 500.000 y 1.000.000 fallecern cada ao como
consecuencia de hepatitis aguda, cirrosis o hepatocarcinoma. De hecho, las
enfermedades asociadas a la infeccin por VHB son la dcima causa de
muerte en el mundo y el hepatocarcinoma es el quinto cncer ms frecuente
en la poblacin mundial (Lavanchy, 2004; citado por Moreno, 2004).
Adems, en Asia, islas del Pacfico y frica el hepatocarcinoma constituye
una de las tres causas principales de muerte.
CARACTERSTICAS DEL VIRUS
El virus de la hepatitis B es un ADN hepatotropico que pertenece a la familia
de los hepadnavirus (Braunwald, 2001, Ganen, 2004; citado por Moreno
2004). Los hepadnavirus infectan preferentemente hepatocitos, si bien se
han detectado pequeas cantidades de DNA viral en rin, pncreas y en
clulas mononucleares (Ganem, 2004; citado por Moreno 2004). El virin
completo, tambin llamado partcula de Dane, tiene un dimetro aproximado
de 42 nm. Se compone de: una envoltura o cubierta formada por protenas
sintetizadas por el genoma viral (antgenos de superficie) y molculas
lipdicas derivadas del husped, y una partcula central o core, compuesta
por las protenas de la nucleocpside, el genoma viral y un complejo
polimerasa.
El VHB tambin genera partculas esfricas (20-22 nm) o filamentosas, que
slo contienen protenas de la envoltura y que, por tanto, no son infecciosas
al no contener genoma viral. Curiosamente, estas partculas son mucho ms
numerosas que los viriones, normalmente en una proporcin que vara entre
1000/1 y 10.000/13. El genoma del VHB es una cadena circular incompleta

de DNA de doble hlice, de aproximadamente 3.200 pares de bases.

Contiene 4 secuencias de lectura parcialmente solapadas que codifican las
protenas de la envoltura (regin preS-S), del core (regin precore-core;
preC-C), de la polimerasa y de las protenas X. La regin preS-S codifica los
tres antgenos de superficie (S, preS1, preS2) a travs de tres codones de
inicio diferentes. La protena ms abundante es la protena S de 24 kD,
conocida como HBsAg. La protena pre-S1 ha sido implicada en la unin del
virin al hepatocito y en su liberacin de la clula infectada. La secuencia
preC-C se traduce finalmente en dos protenas, dependiendo del codn de
inicio: el antgeno e (HBeAg), que se secreta a la sangre, y la protena del
core (HBcAg). Todava no se sabe cul es la funcin del HBeAg ya que no
forma parte de la estructura del virin y no parece necesario para la
replicacin viral, tal y como se demuestra al cultivar con xito en el
laboratorio cepas mutantes que no producen Haga (Ganem, 2004; citado por
Moreno 2004). Adems, la aparicin de estas cepas mutantes, llamados precore, es frecuente en las personas con enfermedad por VHB. La protena X
es un potente activador transcripciones de muchos promotores, entre los que
se incluyen diversos oncogenes de las clulas infectadas o del propio VHB.
La protena X es imprescindible para la replicacin y diseminacin in vivo del
VHB, y ha sido implicada en la patogenia del hepatocarcinoma.
VARIANTES MOLECULARES GENOTIPOS VIRALES
Hasta el momento se han identificado 7 genotipos del VHB, diferenciados
mediante una letra (A-G) (Magnius, 1995; citado por Moreno 2004). La
clasificacin est basada en diferencias superiores al 8% en la composicin
de los nucletidos del DNA viral. Estos genotipos tienen una distribucin
geogrfica caracterstica: el genotipo A es ms frecuente en el noroeste de
Europa, Norteamrica y frica Central; los genotipos B y C aparecen
principalmente en el Sudeste Asitico y Japn; el genotipo D se encuentra
sobre todo en el rea mediterrnea, Oriente Medio e India; el genotipo E es
ms frecuente en frica; el genotipo F se ha aislado en nativos americanos y

polinesios; por ltimo, el genotipo G, descrito recientemente, ha sido

detectado en Estados Unidos y Francia ( Lok, 2004;citado por Moreno 2004).
El significado clnico de estos diversos genotipos no est claro. Aunque
existen estudios preliminares que han intentado correlacionar las diversas
manifestaciones clnicas del VHB con un genotipo concreto (genotipo C
cirrosis en personas mayores de 50 aos; genotipo B desarrollo de
hepatocarcinoma) son necesarios estudios con ms pacientes para certificar
estos datos. De la misma manera, se han descrito diferencias en la
respuesta al tratamiento antiviral entre los distintos genotipos, especialmente
respecto al tratamiento con interfern.
MUTANTES DE ESCAPE
Esta segunda categora de cepas mutantes del VHB se caracteriza por la
variacin en un aminocido en la posicin 145 (GlyArg) en la regin
inmunodominante a del HbsAg (Braunwald, 2001; citado por Moreno 2004).
Este cambio provoca una alteracin crtica de la conformacin de la protena
cuyo resultado es la prdida de la actividad neutralizante de los anticuerpos
antiHBs. Afortunadamente, estas cepas slo se han detectado muy
espordicamente en un nmero reducido de pacientes previamente
vacunados frente al VHB, que desarrollaron hepatitis a pesar de haber tenido
una buena respuesta serolgica a la vacuna, y en pacientes transplantados
por hepatitis B que haban recibido gammaglobulinas especficas frente al
virus en el momento del trasplante y en el postoperatorio. Estos hallazgos
sugieren que una excesiva presin inmunolgica podra seleccionar a
algunas cepas del VHB que se escapan del efecto protector de los antiHBs.
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD POR VHB
En condiciones normales, el VHB no es directamente citotxico para los
hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clnicas
y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis
viral estn determinadas por las respuestas inmunitarias del husped. En el

caso del virus de la hepatitis B, la existencia de portadores asintomticos del

VHB, con normalidad histolgica y funcional, indica que el virus no ejerce un
efecto citoptico directo. La observacin de que las clulas linfoides estn
yuxtapuestas a los hepatocitos necroticos en el hgado de los pacientes con
lesin heptica y el hecho de que pacientes con deficiencias en la
inmunocompetencia celular sean mas proclives a permanecer infectados
crnicamente que a eliminar el virus, son argumentos que respaldan la
importancia de las respuestas inmunes celulares en la patogenia de la lesin
heptica secundaria al virus de la hepatitis B. El modelo con mayor base
experimental est constituido por clulas T citolticas sensibilizadas
especficamente para reconocer antigenos del husped y del virus B de la
hepatitis en la superficie de las clulas hepticas. Aunque inicialmente se
pens que el HbsAg era el antigeno-diana viral de la membrana
hepatocitaria ms plausible, datos de laboratorio recientes indican que son
protenas de la nucleocpside (HBcAg y posiblemente HBeAg), presentes en
la membrana celular en mnimas cantidades, los antigenos-diana virales que,
en unin de antigenos del husped, inducen a las clulas T citolticas a
destruir los hepatocitos infectados por el VHB. No obstante, esta hiptesis no
basta para explicar las diferencias evolutivas entre los pacientes que se
recuperan tras sufrir una hepatitis aguda y aquellos que evolucionan hacia
una hepatitis crnica, ni las existentes entre los que sufren una hepatitis leve
y los afectados por una forma grave (fulminante) de infeccin aguda por
VHB. A pesar de lo convincentes que resultan los datos, cada vez ms
abundantes, a favor de que son las protenas de la nucleocpside el objeto
de la agresin inmunitaria mediada por clulas se ha dirigido de nuevo la
atencin a la protena de la envoltura, HbsAg, al demostrarse que las clulas
T citolticas dirigidas contra el HbsAg pueden destruir los hepatocitos. Por lo
tanto, no puede descartarse al HbsAg como una posible diana inmunitaria.
Por otra parte, contina el debate sobre la importancia relativa de los
factores virales y del husped en la patogenia de la lesin heptica asociada
con el VHB y su evolucin. Mutaciones genticas del VHB (hepatitis crnica

grave y hepatitis fulminantes), lo que sugiere que, en determinadas

circunstancias, el grado de capacidad patgena depende del virus, no del
husped. Aunque no se conoce todava el mecanismo exacto de la lesin
heptica en la infeccin por VHB, los estudios sobre las protenas de la
nucleocpside han arrojado cierta luz sobre la profunda tolerancia
inmunolgica al VHB con alta tasa de replicacin (positivas para el HBeAg).
En ratones transgnicos que expresan el HBeAg, la exposicin intrauterina
al HBeAg, que es lo suficientemente pequeo como para atravesar la
placenta, induce tolerancia en las clulas T a las dos protenas de la
nucleocpside. A su vez, esto puede explicar por que, cuando la infeccin se
produce a una edad temprana de la vida, no tiene lugar la eliminacin
inmunolgica y se origina una infeccin indefinida.
La lesin tisular mediada por inmunocomplejos parece desempear una
funcin patognica en las manifestaciones extrahepaticas de la hepatitis
aguda B. El sndrome similar a la enfermedad del suero que a veces se
observa de forma prodrmica en la hepatitis aguda B guarda relacin con el
deposito tisular de complejos inmunes circulantes en la pared de los vasos
sanguneos que estimulan la activacin del sistema del complemento. Los
pacientes con hepatitis B crnica pueden sufrir otras enfermedades por
inmunocomplejos. Ocasionalmente se detecta una glomeronefritis con
sndrome nefrtico; en la membrana basal glomerular se han hallado
depsitos

de

HbsAg,

inmunoglobulinas

C3.

Otra

manifestacin

extrahepatica de la hepatitis viral, la crioglobunemia mixta esencial (CME),

se considero asociada con la hepatitis B. Esta trastorno se caracteriza
clnicamente por artritis y basculitas cutnea (prpura palpable) y
serologicamente por la presencia de inmunocomplejos circulantes capaces
de precipitar en fro, que contienen ms de un tipo de inmunoglobulinas.
Muchos pacientes con este sndrome padecen una hepatopatia crnica, pero
su asociacin con la infeccin por VHB ha sido objeto de controversia
(Dienstaj, 1998).

RESPUESTA SEROLOGICA A LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA

HEPATITIS B.
Despus de la infeccin por el VHB aparecen en sangre, durante el periodo
de incubacin, HBsAg, HBeAg, ADN del VHB y la actividad ADN polimerasa.
Los ttulos de estos marcadores vricos aumentan progresivamente hasta la
aparicin de los sntomas y la elevacin de las transaminasas, para luego
decaer. Nunca se detecta HbcAg libre en suero, puesto que est recubierto
por la envoltura del HBsAg.
Si la infeccin sigue un curso favorable hacia la curacin, el HBsAg, HBeAg,
ADN del VHB y la ADN polimerasa se vuelven indetectables semanas antes
de que desaparezca el HBsAg, el cual puede ser detectado 1 12 semanas
despus del inicio de los sntomas. En algunos pacientes con hepatitis B (5
10 %), el HBsAg desaparece muy precozmente del suero de modo que no
puede identificarse en el momento de aparecer los sntomas o en que el
paciente es examinado. Simultneamente a la presentacin de los primeros
sntomas aparecen en sangre anticuerpos contra el HbcAg (Anti-HBc) de las
clases IgM e IgG. Los primeros persisten en las infecciones autolimitadas 3
12 meses y acaban por hacerse indetectables, mientras que los segundos
persisten durante toda la vida. El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no
suele detectarse durante la fase de enfermedad activa, aunque haya
desaparecido el HBsAg, sino que se identifica semanas ms tarde, de modo
que existe un periodo despus de la resolucin de una hepatitis B durante el
cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (periodo de ventana).
Este periodo es ms corto en los pacientes con depuracin ms rpida del
HBsAg. En el 5 12% de las personas que curan despus de una hepatitis
B no se forman anti-HBs.
Menos del 5% de los pacientes inmunocompotentes con una hepatitis B
adquirida en la edad adulta desarrollan una infeccin persistente. Esta
proporcin aumenta en los pacientes con inmunodeficiencia natural
(ancianos) o adquirida (hemodilisis, HIV). En ellos continan detectndose
en la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicacin del VHB, como

el HBsAg, el ADN del virus y el ADN polimerasa, junto con los signos clnicos
y bioqumicos de enfermedad (hepatitis crnica). Simultneamente persisten
ttulos bajos de IgM Anti-HBc pero no se detectan anti-HBe ni anti-HBs. La
persistencia de la fase de replicacin del VHB es variable (aos). Cuando
cesa de modo espontneo o como consecuencia del tratamiento con
frmacos de accin vrica, desaparecen de la sangre el ADN, el ADN
polimerasa y el HBeAg, aunque continua detectndose HBsAg. Esta
situacin de interrupcin de la replicacin vrica constituye el estado de
portador sano del HBsAg. La persistencia de HBsAg se atribuye a la
sntesis continuada del antgeno por los hepatocitos debido a la ingestin del
gen del VHB que codifica para esta protena en el genoma de los
hepatocitos husped (Dienstaj, 1998).
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia del estado de portador de VHB vara mucho y es
inversamente proporcional a la edad de infeccin. Las tasas de prevalencia
oscilan entre las que se observan en las zonas de prevalencia baja (0,1
2% EE.UU., Canad, Europa Occidental, Australia y Nueva Zelandia) y las
que existen en las reas de riesgo intermedio (Japn, Asia central, Oriente
Medio, Amrica Central y del Sur) o en las reas de seroprevalencia del 10
20 % (sureste asitico, China y frica subsahariana). En esta, VHB se
adquiere con mayor frecuencia en la edad perinatal, con el consiguiente
riesgo elevado de infeccin crnica (90%). En cuanto a las infecciones
adquiridas durante la niez tarda (1- 5 aos) el riesgo de infeccin crnica
es del 10 20% por ultimo, respecto a las infecciones adquiridas por adultos
inmunocompetentes, el riesgo es inferior al 5%. Esto propicia un circulo
vicioso en el que el lactante infectado puede adquirir VHB y transmitirlo a sus
compaeros de juego, sus parejas sexuales futuras y, en mujeres infectadas,
a sus hijos.
La epidemiologa de VHB esta cambiando gracias a los programas
universales de vacunacin adoptados por muchos pases. Por ejemplo, en

EE.UU. el nmero estimado de nuevas infecciones anuales era superior a

275.000 a mediados del decenio de 1980. Tras la introduccin en 1991 de la
vacunacin universal en los lactantes y de las vacunas, en 2001 se estimo
que haban aparecido 78.000 nuevos casos. No obstante, EE.UU., an
existen 750.000 1.000.000 de portadores de VHB de los cuales el 20 40
% desarrollara secuelas graves a lo largo de su vida y 5.000 van a fallecer
anualmente a causa de la hepatopatia crnica, incluyendo el carcinoma
hepatocelular. El nmero de portadores crnicos estimado en todo el mundo
es superior a 400 millones. A pesar del aumento de CHC asociado a la
infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) en Japn y Occidente, la
infeccin crnica por VHB sigue siendo la causa ms importante de CHC en
todo el mundo. En los estudios epidemiolgicos clsicos efectuados en
Taiwn sobre portadores de VHB se estableci el vinculo absoluto entre la
infeccin por VHB y el CHC. En ellos se sealo que el intervalo entre la
infeccin y el desarrollo del CHC era de varios decenios (promedio 30 aos).
El CHC es el quinto cncer mas frecuente en todo el mundo, con cerca de
500.000 nuevos casos / aos. El riesgo de CHC que presentan a lo largo de
su vida los portadores crnicos de VHB se estima entre el 20 40%. La
incidencia de CHC presenta variaciones geogrficas y tnicas. Es mas
frecuente en reas endmicas para VHB, como frica subahariana y el
sureste asitico. En algunos de estos pases africanos y asiticos, el CHC
relacionado con VHB es una de las causas principales de que los portadores
de VHB muestren un riesgo relativo de CHC 100 veces mayor que los no
portadores. En Europa occidental y Amrica del Norte el CHC es infrecuente,
lo que refleja la incidencia del 0,1 0,5% de la hepatitis crnica. En un
estudio efectuado en Taiwn se demostr un gran descenso en la incidencia
de CHC en la poblacin general coincidiendo con una vacunacin en masa
frente a VHB. (Mandell, 2006)
MODO DE TRANSMISIN

VHB se replica hasta alcanzar concentraciones elevadas en la sangre, sobre

todo en la fase aguda de la enfermedad. Por tanto, cualquier exposicin
parenteral o mucosa a la sangre infectada conlleva un riesgo potencial de
adquision de la hepatitis B y explica la eficiencia mayor de la transmisin de
VHB que del VIH tras los pinchazos con agujas contaminadas. VHB tambin
se detecta en otros lquidos corporales en cantidades variables, como
semen, saliva, secreciones cervicales y leucocitos; adems, puede sobrevivir
durante largos periodos de tiempo en las superficies de los objetos. Por
tanto, la exposicin incluso a cantidades mnimas de sangre o de
secreciones contaminadas puede transmitir el virus y la infeccin puede
producirse a travs de contacto personal estrecho prolongado, como ocurre
entre los nios o las personas que residen en instituciones para enfermos
mentales, quizs debido al contacto inaparente entre piel con heridas y las
secreciones infectadas. El modo caracterstico de transmisin de VHB puede
variar segn la prevalencia de la infeccin. La infeccin perinatal es el modo
predominante de transmisin en las reas de prevalencia elevada, mientras
que la transmisin horizontal (sobre todo durante la primera niez) es la
forma predominante en la mayora de casos de infeccin crnica por VHB en
reas de prevalencia intermedia. En cuanto a los adultos, el coito sin
proteccin y la drogadiccin por va endovenosa son las vas principales de
transmisin en las reas de prevalencia baja. Muestran un aumento en el
riesgo de adquision de la infeccin por VHB los grupos siguientes:
1) Consumidores de drogas por va parenteral.
2) Hombres y mujeres heterosexuales y hombres homosexuales con
compaeros sexuales mltiples
3) Contactos familiares y parejas sexuales de portadores de VHB.
4) Hijos de mujeres infectadas por VHB.
5) Pacientes atendidos en instituciones para enfermos mentales y
profesionales que trabajan en las mismas.

6) Receptores de ciertos productos derivados del plasma 8 incluidos

los pacientes con defectos congnitos de la coagulacin).
7) Pacientes en hemodilisis.
8) Trabajadores de la salud y de la seguridad pblica que tienen
contacto con sangre.
9) Personas nacidas en reas fuertemente endmicas para VHB y sus
hijos.
En las personas con riesgo de exposicin a VHB es necesaria la deteccin
de marcadores de la infeccin por VHB para que reciban la vacuna
correspondiente en caso de ser seronegativos. (Mandell, 2006).
CLNICA
En la fase aguda de la infeccin por el VHB las manifestaciones van desde
una hepatitis anictrica y subclnica hasta una hepatitis ictrica aguda grave
e incluso, en algunos casos, una hepatitis fulminante.

La forma aguda de la hepatitis por VHB se resuelve generalmente de forma

espontnea en 4-8 semanas. En muchos casos es silente, recuperndose la
mayora de los pacientes de forma completa sin secuelas y sin recidiva de la
enfermedad. Los infantes rara vez presentan enfermedad aguda por VHB,
siendo habitual en ellos el desarrollo de estado de portador crnico del virus
(Mahoney, 1999, Fattovich, 2003; citado por Alegre, 2004).
FORMA CLNICA COMN
La hepatitis vrica aguda aparece generalmente tras un perodo de
incubacin que oscila entre los 30 y 180 das. Esta variacin es debida tanto
a factores del husped como a factores propios del virus, cantidad de inculo
y modo de transmisin (en nuestro medio la transmisin percutnea y sexual
son predominantes). La clnica generalmente es de inicio insidioso, con
astenia, anorexia, malestar general, discomfort abdominal, nuseas,
vmitos, cefalea, fotofobia, artromialgias, faringitis, tos y coriza. Suele existir
febrcula, siendo ms rara la fiebre mayor de 38C. Estos sntomas
prodrmicos, variables, pueden preceder en 1 2 semanas a la fase ictrica
de la hepatitis y persistir posteriormente hasta la resolucin del cuadro
agudo. Tambin poco antes de que aparezca la ictericia se observan coluria
e hipocolia. En la fase prodrmica el 5-10% de los pacientes desarrollan un
cuadro extraheptico similar a la enfermedad del suero, con artralgias o
artritis, erupcin cutnea, angioedema y alteraciones renales con hematuria
y proteinuria; en algunos casos puede aparecer una vasculitis tipo
poliarteritis nodosa. Los nios, infrecuentemente, pueden presentar, adems,
una erupcin papular no pruriginosa en la cara, nalgas y extremidades
(sndrome de Gianotti-Crosti).
En los pacientes que desarrollan ictericia, suelen disminuir los sntomas
generales coincidiendo con la aparicin de la misma. En la exploracin fsica
adems de ictericia se observa hepatomegalia y en el 10-20% de los casos
esplenomegalia y adenomegalias laterocervicales. No es infrecuente una
prdida de peso leve. De forma ocasional puede existir colestasis franca y

angiomas en araa. El 95% de los pacientes adultos se recupera de forma

espontnea (Gitlin, 1997; citado por Alegre), resolvindose el cuadro clnico
agudo y la ictericia en un perodo de 1 a 3 meses. Durante la fase de
recuperacin desaparecen los sntomas generales, pudiendo persistir ligera
hepatomegalia y alteraciones leves en la bioqumica heptica. La duracin
de la fase postictrica es variable, de hasta 12 semanas. Algunos pacientes
presentan astenia prolongada incluso despus de la normalizacin de las
transaminasas (Dienstag, 1998; citado por Alegre 2004).

HEPATITIS ANICTRICA
Se trata de la forma clnica ms frecuente de hepatitis aguda B. Se
considera que aproximadamente el 70% de los pacientes con hepatitis B
aguda tienen una hepatitis anictrica subclnica, mientras que slo el 30%
desarrollan una hepatitis ictrica (este porcentaje es mayor en pacientes
coinfectados con otros virus hepatotropos o con enfermedad heptica
subyacente). El cuadro es similar a la forma clnica comn, salvo en lo
referente

al

atribuyndose

desarrollo
con

de

frecuencia

ictericia.
los

Raramente

es

diagnosticada,

sntomas inespecficos a

cuadro

pseudogripal. Esto explica por qu la gran mayora de los pacientes con

marcadores de infeccin pasada o con infeccin crnica por VHB no refieren
antecedentes previos de enfermedad heptica.
HEPATITIS AGUDA B GRAVE
Se trata de una forma clnica de hepatitis B aguda en cuya evolucin se
desarrollan signos de insuficiencia heptica como alargamiento del tiempo
de protrombina o ascitis, sin llegar a cumplir criterios de hepatitis fulminante.
HEPATITIS FULMINANTE

La hepatitis B fulminante es una entidad rara, que se desarrolla

aproximadamente en el 0,1 a 1% de los casos de hepatitis B agudas. La
coinfeccin o sobreinfeccin con otros virus hepatotropos (como el VHD), los
mutantes pre-core (que generalmente se asocian a una hepatitis crnica
ms severa, con rpida progresin a cirrosis (Teo, 2001, Sato, 1995; citado
por Alegre 2004) o la presencia de dao heptico previo por cualquier causa
pueden

favorecer

su

aparicin.

Otros

factores

derivados

de

la

heterogeneidad gentica del VHB y una intensa respuesta inmune del

husped tambin estaran relacionados con esta progresin a hepatitis
fulminante. En ella se produce una necrosis masiva de hepatocitos,
presentando los pacientes adems del cuadro clnico comn, caracterstico
de hepatitis aguda, un rpido deterioro con alteracin del nivel de
consciencia, coagulopata y, en ocasiones, ascitis y edemas e insuficiencia
renal. La combinacin de disminucin rpida de tamao del hgado, aumento
muy rpido de bilirrubina, tendencia a la hipoglucemia y marcado
alargamiento del tiempo de protrombina indican hepatitis severa. La adicin
de encefalopata define la insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis
fulminante). En la hepatitis fulminante la encefalopata cursa en el 80% de
los casos con edema cerebral. En ocasiones la enfermedad es de evolucin
tan rpida que no da tiempo a que exista ictericia considerable antes de la
aparicin de encefalopata. Las causas ms frecuentes de fallecimiento son
la compresin del troncoencfalo por el edema cerebral, la hemorragia
gastrointestinal,

la

sepsis,

la

insuficiencia

respiratoria,

el

colapso

cardiovascular y la insuficiencia renal.

La mortalidad es muy elevada, de hasta el 80% sin trasplante heptico. La
supervivencia, siendo rara, es algo mayor en nios, y cuando se consigue la
recuperacin suele ser completa sin secuelas (Dienstang, 1998, Buti, 1997;
citado por Alegre 2004). Debe sealarse que las transaminasas no son
buenos indicadores de la gravedad de la hepatitis fulminante, y que un
descenso rpido de las mismas en este contexto clnico no debe
interpretarse como una recuperacin de la hepatitis, sino que generalmente

traduce la prdida masiva hepatocitaria. Los mejores indicadores analticos

pronsticos en la hepatitis fulminante son el tiempo de protrombina y, de
forma ms especfica, los factores II, V, VII y X de la coagulacin (Kerr, 2003;
citado por Alegre 2004).
DIAGNSTICO
El diagnstico de una hepatitis aguda por VHB depende en primer lugar del
grado de sospecha clnica, siendo relativamente fcil si se aprecia ictericia y
ms difcil en las formas anictricas. Los datos de laboratorio son tambin
orientativos, establecindose el diagnstico etiolgico del origen por VHB de
la hepatitis aguda mediante el estudio de marcadores serolgicos (Mahoney,
1999; citado por Alegre 2004). Raras veces se precisa o est indicada la
biopsia heptica en la hepatitis viral aguda, salvo cuando haya dudas
diagnsticas o clnicas sugestivas de hepatitis crnica.
DATOS DE LABORATORIO
En la hepatitis aguda se objetiva un incremento variable de las
transaminasas (GOT-AST y GPT-ALT) durante la fase prodrmica de la
hepatitis aguda que precede a la elevacin de la bilirrubina. No obstante, la
mxima elevacin de estas enzimas, que oscila generalmente entre 400 y
4.000 UI y se alcanza ya cuando el paciente presenta ictericia, y no se
correlaciona con el grado de lesin hepatocitaria. La hiperbilirrubinemia,
clnicamente evidente en forma de ictericia cuando supera en suero los 2,5
mg/dl, suele oscilar entre 5 y 20 mg/dl y es mixta. Valores mayores a 20
mg/dl, persistentes, suelen asociarse a formas graves. Otras alteraciones
analticas que pueden encontrarse incluyen neutropenia y linfopenia
transitorias (que se siguen de una linfocitosis relativa posterior) y ligera
elevacin de las gammaglobulinas en el proteinograma. En ocasiones
durante el perodo agudo de la hepatitis por VHB pueden detectarse tambin
anticuerpos contra el msculo liso y otros elementos celulares, y de forma
ms rara elevacin de ttulos de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares

y anticuerpos heterfilos. En los casos graves existe alargamiento del tiempo

de protrombina y del TTPA que traduce el fracaso de la funcin de sntesis
por necrosis hepatocelular extensa, y puede existir hipoalbuminemia. Las
nuseas y vmitos prolongados, junto con la ingesta insuficiente de hidratos
de carbono y la deplecin de reservas de glucgeno, pueden originar
tambin episodios de hipoglucemia (Dienstang, 1998, Buti, 1997; citado por
Alegre, 2004).
ESTUDIOS SEROLGICOS
La infeccin por el VHB se asocia con cambios en los distintos antgenos y
anticuerpos que tradicionalmente se han utilizado para su diagnstico.

Habitualmente la hepatitis B aguda se caracteriza por la presencia de antiHBc IgM, con desarrollo de anti-HBc IgG coincidiendo con la recuperacin y
perodo de convalecencia. Tambin es caracterstica la presencia de HBsAg,
HBeAg y DNA viral en suero, con aclaramiento de esos marcadores tras
seroconversin con desarrollo de anti-HBs y de anti-HBe. Se pueden
distinguir por lo tanto tres fases en la infeccin aguda por el VHB. La primera
corresponde a la de incubacin o inmunotolerancia, detectndose en suero
viriones completos, HBsAg, HBeAg y DNA de VHB. Dura aproximadamente
de 2 a 4 semanas, y cursa con cifras de transaminasas normales. La

segunda fase coincide con la clnica tpica de hepatitis aguda, objetivndose

durante la misma una disminucin del DNA de VHB en suero, y un marcado
aumento de cifras de transaminasas y de actividad histolgica a nivel
heptico. Todo ello se asocia a una respuesta inmune especfica contra el
VHB con lisis de hepatocitos infectados. La tercera y ltima fase es la no
replicativa, caracterizada por la seroconversin de HBeAg a anti-HBe,
generalmente precedida de una cada del DNA de VHB por debajo de 105
copias/ml (no detectable por tcnicas de hibridacin). Coincidiendo con esta
resolucin de la infeccin se produce tambin la normalizacin histolgica y
bioqumica heptica. El 90-95% de casos de infeccin por VHB en adultos
siguen este patrn; en el restante 5 a 10% de adultos y en ms del 90% de
casos de infeccin neonatal se observa cronificacin de la infeccin por
VHB, desarrollndose hepatitis crnica o estado de portador asintomtico
( Fattovich, 2003; citado por Alegre,2004).
HBsAg y anti-HBs
El HBsAg aparece en suero 1 a 10 semanas tras la exposicin al VHB, antes
del inicio de la clnica y de la elevacin de transaminasas. En pacientes que
posteriormente se recuperan de la infeccin aguda, se vuelve indetectable
en los primeros 4 6 meses. La persistencia durante ms de 6 meses de
HBsAg positivo en suero implica progresin a infeccin crnica por VHB
(Fong, 1994; citado por Alegre, 2004). La desaparicin del HBsAg es
consecuencia de la aparicin en suero de anti-HBs, generalmente en los
primeros 4 a 6 meses, coincidiendo con el descenso de HBsAg. Sin
embargo, en algunos pacientes existe un perodo ventana de varias
semanas de duracin en el cual no puede detectarse ni HBsAg ni anti-HBs.
En la mayor parte de los casos el antiHBs, una vez aparecido, persiste de
por vida. La coexistencia de HBsAg y anti-HBs se ha descrito incluso en el
24% de pacientes HBsAg positivos, en la mayor parte de los casos asociado
a estados de portador asintomtico.

HBcAg y anti-HBc
El HBcAg es un antgeno intracelular que slo se expresa en hepatocitos
infectados. No puede, por tanto, detectarse en suero salvo cuando existan
viriones completos circulantes. S pueden detectarse con frecuencia, sin
embargo, anticuerpos anti-HBc. Durante la fase aguda de la infeccin por
VHB el anti-HBc predominante es de clase IgM. De hecho, el anti-HBc IgM
es el nico marcador de infeccin por VHB en el perodo ventana entre la
desaparicin del HBsAg y el anti-HBs. Sin embargo, y aunque la deteccin
de IgM anti-HBc se considera diagnstica de infeccin aguda por VHB,
niveles detectables de estos anticuerpos pueden persistir hasta 2 aos
despus de la infeccin aguda.
Los anticuerpos anti-HBc IgG, que aparecen posteriormente, persisten junto
con los anti-HBs en pacientes que se recuperan de la hepatitis aguda.
Tambin persiste junto con el antgeno HBsAg en casos de progresin a
infeccin crnica por VHB.
HBeAg y anti-Hbe
El antgeno HBeAg se considera un marcador de replicacin viral y de
infectividad. Se asocia generalmente a un mayor riesgo de transmisin del
VHB, y a la deteccin de DNA viral en suero. La seroconversin de HBeAg a
anti-HBe ocurre generalmente de forma precoz en pacientes con infeccin
aguda, antes de la seroconversin de HBsAg a anti-HBs. Sin embargo,
puede retrasarse aos e incluso dcadas en pacientes con infeccin crnica
por VHB. Esta seroconversin se asocia generalmente con la desaparicin
del DNA de VHB en suero y con una mejora de la enfermedad heptica.
ESTUDIOS DE DNA
Se han desarrollado diversos test cualitativos y cuantitativos para analizar
DNA de VHB en suero. La sensibilidad de estos test indicadores de
replicacin viral depende de las tcnicas utilizadas (106 equivalentes de
genoma viral/ml para estudios de hibridacin, 105 equivalentes de genoma

viral/ml para estudios de amplificacin de seal de bDNA y 50 a 1.000

equivalentes de genoma viral/ml para estudios de PCR) (Pawlotsky, 2003;
citado por Alegre, 2004). La recuperacin de la infeccin aguda por VHB se
acompaa generalmente de la desaparicin del DNA de VHB en sangre en
los estudios de hibridacin o de amplificacin de seal de bDNA (Whalley,
2001; citado por Alegre, 2004).
No obstante, se objetivan niveles de DNA de VHB en suero incluso muchos
aos despus de la recuperacin clnica si se emplean tcnicas de PCR,
ms sensibles (Yotsuyanagi, 1998, Michalak, 1994; citado por Alegre, 2004).
Este hallazgo podra indicar la presencia de una infeccin latente crnica
controlada por una adecuada respuesta inmune especfica, con un riesgo de
infectividad nulo o despreciable.
ANATOMA PATOLGICA
Las lesiones anatomopatolgicas tpicas de la hepatitis aguda consisten en
un

infiltrado

panlobulillar

de

clulas

mononucleares

(constituidas

fundamentalmente por linfocitos pequeos), necrosis de hepatocitos,

hiperplasia de clulas de Kupffer y grados variables de colestasis. Tambin
se aprecia regeneracin de hepatocitos, con figuras de mitosis, clulas
multinucleadas y formacin de rosetas o pseudocinos. En algunos casos
se observa una lesin histopatolgica ms grave, la necrosis heptica en
puentes. Aunque parece asociarse a casos de hepatitis aguda grave, no se
han demostrado diferencias pronosticas entre los pacientes con hepatitis
aguda con y sin necrosis en puentes. En la necrosis hepatocitaria masiva o
hepatitis fulminante el hallazgo ms llamativo es la manifiesta necrosis
masiva, con desaparicin de los hepatocitos en la mayora de los lobulillos,
colapso amplio y condensacin de la red de reticulita (Dienstang, 1998;
citado por Alegre, 2004). El estudio anatomopatolgico puede completarse
con anticuerpos de inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa, que en los
casos de hepatitis aguda B muestran HBsAg en citoplasma y membrana
celular de los hepatocitos infectados, y de HBeAg en el ncleo celular

(aunque ocasionalmente puede verse tambin en pequeas cantidades en

citoplasma y adosado a la membrana plasmtica).
ALGORITMO DIAGNSTICO
El diagnstico de la hepatitis B aguda se basa en la deteccin del HBsAg y
del anti-HBc IgM. Durante la fase inicial de la infeccin los marcadores de
replicacin viral, HBeAg y DNA de VHB, tambin estn presentes. La
recuperacin se acompaa de la desaparicin del DNA de VHB, de la
seroconversin de HBeAg a anti-HBe y posteriormente de HBsAg a antiHBs. Existen casos en los que existe un perodo ventana durante el cual,
mientras el HBsAg se ha negativizado, todava el anti-HBs no es positivo. En
esta situacin, que tiende a ser ms frecuente en pacientes con hepatitis B
fulminante en los que el aclaramiento del virus es ms rpido, el anti-HBc
IgM es el nico marcador de infeccin por VHB.
PRONSTICO
En el 95% de los casos de hepatitis aguda por VHB la evolucin es
favorable, recuperndose los pacientes por completo. La mayora de los
pacientes no precisa atencin hospitalaria, debiendo reservarse sta para
las formas graves. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades
subyacentes pueden seguir una evolucin ms lenta y prolongada, y tienen
ms riesgo de sufrir una hepatitis aguda que requiera ingreso. La aparicin
de ascitis y edemas perifricos, o de sntomas y signos de encefalopata,
sugiere mal pronstico. El alargamiento del tiempo de protrombina, la
disminucin de las cifras sricas de albmina, la hipoglucemia o niveles muy
altos y persistentes de bilirrubina sugieren afectacin hepatocelular grave,
como ya se ha comentado previamente.
La progresin de hepatitis B aguda a crnica est determinada
fundamentalmente por la edad. En la infeccin adquirida perinatalmente el
porcentaje alcanza el 90%, disminuyendo a un 20-50% en casos de
infeccin entre los 1 y 5 aos y a <5% en casos de infeccin en la edad

adulta (Broderick, 2003, Hyams, 1995; citado por Alegre, 2004). Entre los
pacientes que se recuperan completamente tras una hepatitis B aguda se
crea que la eliminacin del virus por anticuerpos antivirales y respuesta T
citotxica era completa. Sin embargo, se ha detectado mediante anlisis por
PCR persistencia de DNA viral durante muchos aos tras la recuperacin de
la hepatitis aguda, en presencia de anticuerpos y altos niveles de linfocitos T
citotxicos especficos frente al virus de la hepatitis B (Rehermann, 1996;
citado por Alegre, 2004). La erradicacin completa del virus B ocurre de
forma muy rara, persistiendo habitualmente una infeccin latente con
respuesta inmunitaria especfica que controla la misma (Yotsuyanagi, 1998,
Micklak,

1994;

citado

por

Alegre,

2004).

Por

tanto,

estados

de

inmunosupresin adquiridos en estos pacientes podran llevar a la

reactivacin del virus.
COMPLICACIONES Y SECUELAS.
Durante la fase prodrmica de la enfermedad por el virus de la hepatitis B
aguda algunos pacientes presentan un sndrome similar a la enfermedad del
suero caracterizada por artralgias o artritis erupcin cutnea, angioedema y
raras veces hematuria y proteinuria. Este sndrome aparece antes de que se
manifieste clnicamente la ictericia y con frecuencia los pacientes son
diagnosticados errneamente de artritis reumatoide o de otras enfermedades
reumticas como lupus eritematoso sistmico. La complicacin ms temida
de la hepatitis es la hepatitis fulminante que afortunadamente es un
acontecimiento raro, se produce sobretodo en las hepatitis B y D.
La participacin del agente delta (D) puede demostrarse en la tercera parte
aproximadamente de los pacientes aguda fulminante por virus de la hepatitis
B. La hepatitis crnica activa es una complicacin importante a largo plazo
de la hepatitis B. La hepatitis B puede causar cirrosis heptica y cncer de
hgado. Adems este virus es el responsable de hasta un 80% de todos los
casos de cncer de hgado. La hepatitis B es la segunda en importancia
entre los carcingenos humanos solo por el tabaco. Los pacientes infectados

por hepatitis B pueden estar incapacitados de 3-6 meses causando

ausencias prologadas al trabajo. Por ultimo es importante destacar que son
tambin complicaciones raras de la hepatitis viral, la pancreatitis miocarditis,
neumona atpica, anemia aplasica y neuropata perifrica (Espinoza, 1996).
RIESGO PARA EL PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO.
Aproximadamente el 15% de los trabajadores sanitarios tienen positividad
para uno o ms marcadores serolgicos de infeccin por el virus de la
hepatitis B y el 1% son HBsAG positivo. El riesgo es mayor en cirujanos,
anatomopatlogo, tcnicos de laboratorio, enfermeras, personal del servicio
de hemodilisis y otros sanitarios, sin embargo la transmisin de la infeccin
por el virus de hepatitis B parece ser unidireccional, de los pacientes al
personal. Los portadores asintomticos de HBsAG representan el mayor
riesgo para el personal sanitario, aproximadamente el 1% de estos pacientes
que ingresan al hospital son detectados de forma habitual.
Los pacientes pertenecientes a los grupos de alto riesgo deben someterse a
la determinacin sistmica de HBsAG, debido a la alta frecuencia de
positividad para HbsAG en estos grupos, por lo que deben tomarse las
precauciones necesarias a su ingreso a los centros hospitalarios. Otra
medida importante para disminuir la propagacin de la hepatitis B a los
trabajadores sanitarios es la inmunizacin con la vacuna de la hepatitis B
(Espinoza, 1996).
TRATAMIENTO
No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis aguda por VHB. El
reposo en cama estricto y prolongado tampoco es esencial para la
recuperacin total, aunque muchos pacientes mejoran con una restriccin de
la actividad fsica. Se recomienda adems una dieta hipercalrica
(principalmente por la maana, ya que muchos pacientes sienten nuseas
de predominio vespertino). La nutricin endovenosa es necesaria slo si el
paciente no puede alimentarse adecuadamente por va oral. Puede

emplearse colestiramina como tratamiento sintomtico en casos de prurito

intenso. No deben administrarse frmacos hepatotxicos, y tambin debe
evitarse la sobredosificacin de frmacos que sean metabolizados en el
hgado. El tratamiento con esteroides no ha demostrado utilidad en la
hepatitis viral aguda, no recomendndose por tanto su uso. En las formas
graves de hepatitis B aguda se ha planteado tambin el empleo de
tratamientos antivirales como lamivudina y adefovir dipivoxil, si bien no
existen por el momento evidencias claras de que su utilizacin sea
beneficiosa.
En la hepatitis fulminante el objetivo del tratamiento es mantener al paciente
vivo mediante el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (preferentemente
en hospitales que estn acreditados para realizar trasplantes hepticos), el
control del equilibrio hidroelectroltico, el soporte circulatorio y respiratorio, el
control de la hemorragia, la correccin de la hipoglucemia y el tratamiento de
otras complicaciones propias de la situacin de coma y encefalopata
heptica, en espera de que se produzca la regeneracin heptica. En los
casos en que no se produce una mejora espontnea, el trasplante heptico
constituye el tratamiento de eleccin. Los esteroides tampoco son eficaces
en estos casos, y podran incrementar el riesgo de sepsis (Dienstang., 1998,
Buti, 1997; citado por Alegre 2004). El uso de MARS o sistemas artificiales
sustitutivos de la funcin heptica, actualmente en desarrollo, podra ser
beneficioso en espera de la regeneracin heptica o de la llegada de un
rgano para trasplantar.
PROFILAXIS
Una de las estrategias preventivas especficas ms efectivas para disminuir
la infeccin por el virus de la hepatitis B adquirida ocupacionalmente es la
inmunizacin de los trabajadores de la salud, con la vacuna contra la
hepatitis B. Existen grupo para los cuales ya no existe ninguna duda que
deben ser vacunados, como son: las personas que laboran en atencin de
pacientes como mdicos, enfermeras, estudiantes de medicina, pacientes

que van a ser sometidos a mltiples transfusiones o hemodilisis y personas

que tienen mltiples parejas sexuales. Las recomendaciones actuales se
refieren tanto a la profilaxis antes de la exposicin como a la profilaxis que
sigue a la exposicin.
PROFILAXIS PREEXPOSICIN:
De

colectivos

con

riesgo

elevado

de

exposicin

debe

realizarse

administrando de forma intramuscular 3 dosis de la vacuna contra la

hepatitis B, en los meses 0, 1 y 6 meses. Cabe destacar que el embarazo no
contraindica la vacunacin (Espinoza, 1996).

PROFILAXIS POST-EXPOSICIN
La administracin precoz de la vacuna frente al VHB es la clave para la
prevencin del VHB y, por tanto, debe recomendarse a todas las personas
no vacunadas que han estado en contacto con sangre o secreciones
corporales que puedan contagiar el VHB (Lok, 2004, De Francis, 2003;
citado por Moreno 2003). La primera dosis debera administrarse tan pronto
como fuera posible, dentro de las primeras 12 horas tras la exposicin. Al
mismo tiempo, siempre que est disponible, se debe administrar una dosis
de inmunoglobulina especfica frente al VHB en un punto de acceso distinto
al de la vacuna (preferentemente en el otro brazo). Las dos dosis restantes
de la vacuna se administrarn siguiendo el calendario normal, al cabo de 1 y
6 meses de la dosis inicial, aunque todava no existen suficientes datos que
certifiquen esta conducta. En las personas vacunadas previamente en las
que se haya documentado la respuesta serolgica (anticuerpos anti-HBs) la
profilaxis post-exposicin no es necesaria. Si no se dispone de la
informacin referente a los anticuerpos anti-HBs de la persona expuesta
debe administrarse nuevamente la vacuna frente al VHB, a no ser que se
pueda hacer la determinacin de los niveles de anticuerpos inmediatamente.

Las personas que se sabe que no han generado anticuerpos y, por tanto, no
han respondido a la vacuna (5% de la poblacin general) deben recibir dos
dosis de inmunoglobulina especfica frente al VHB separadas por 1 mes de
diferencia.
Como profilaxis de la exposicin perinatal en lactantes nacidos de madres
HbsAG positivas se recomienda la administracin de 0.5 ml por va
intramuscular de IGHB inmediatamente despus del nacimiento, seguido del
esquema de vacunacin contra la hepatitis B. En las personas que han
sufrido un pinchazo accidental con una aguja a la mayor brevedad, debe
administrarse una dosis nica de 0,6 ml/Kg. de IGHB seguido del esquema
completo de vacunacin. Igual manejo para aquellas personas que han
tenido contacto sexual con enfermos con hepatitis B aguda. La duracin
exacta de la proteccin conferida por la vacuna de la hepatitis B se
desconoce. Sin embargo aproximadamente el 80 90% de los vacunados
inmunocompetentes mantienen niveles protectores de Anti-HBs al menos
durante 5 aos. Actualmente no se aconseja administrar dosis de refuerzo
en forma sistmica, sino solo en personas inmunodeprimidas.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Se debe orientar al personal mdico y paramdico a cumplir con las
siguientes medidas preventivas para interrumpir la cadena epidemiolgica:
A). DIRIGIDAS A LOS INSTRUMENTOS DE TRABAJO:
1) Desechar equipos descartables inmediatamente despus de
su uso.
2) Esterilizacin en autoclave de equipos reutilizables.
3) Almacenamiento adecuado antes y despus de su
utilizacin.
4) Adecuado manejo de fmites.
B). DIRIJIDAS AL PERSONAL:
1) Lavado de las manos antes y despus de procedimientos.
2) Uso de guantes, mascarillas, batas, gorros, botas etc.

3) Realizacin de procedimientos con tcnicas adecuadas para

evitar aumentar el riesgo profesional.
4) Vacuna contra la hepatitis B a todo personal en riesgo de
contraer la infeccin por VHB.
2.3.

Definicin de trminos o conceptos bsicos:

Hbs Ag: Antgeno de superficie, aparece al final del periodo de

incubacin, si la evolucin es favorable, desaparece antes de que se
normalicen las aminotransferasas y, en caso de cronificacin, persiste
indefinidamente. til para detectar portador crnico. Indica Infeccin

actual o Portador (detectable a los seis meses de la hepatitis)

HbsAc: Anticuerpo de superficie, aparece semanas despus de la
normalizacin analtica y de la desaparicin del HBsAg. Hay una fase
en la que no se detecta periodo ventana. Su positividad indica
immunocompetencia e inmunoproteccin frente VHB. Indica Infeccin
Pasada o Inmunizacin.

Anticuerpo: glucoproteina producida en el organismo por los

linfocitos B y clulas plasmticas en respuesta directa la introduccin
de un antigeno.

Antgeno: cualquier subsustancia que induce en los animales

superiores algn tipo de respuesta inmune, como la formacin de
anticuerpos y/o de reacciones de hipersensibilidad inmunolgica
activa.

Anicterica: sin ictericia.

Anorexia: Falta de apetito.

Ascitis: acumulacin de lquidos en la cavidad peritoneal por

exudacin o trasudacin.

Cefalea: dolor de cabeza.

Cirrosis.

Resultado

final

de

mltiples

procesos

inflamatorios

hepticos crnicas, que se caracterizan por la sustitucin de zonas de

parnquima heptico necrosadas por material que acaba circundando
reas de proliferacin hepatocitaria conocidas como ndulo de
regeneracin.

Citolitica. Disolucin o destruccin celular.

Citotxica: que posee la accin de una citotxica.

Coluria: presencia de bilis en la orina; coloracin de la orina por la

bilis.

Coriza: afeccin catarral de la mucosa nasal, asociada con derrame

mucoso o mucopurulento por los orificio nasales.

Esplenomegalia: aumento de volumen o hipertrofia del bazo.

Encefalopata: cualquier enfermedad o trastorno del encfalo.

Fotofobia: intolerancia anormal para la luz.

Genotipo: constitucin fundamental hereditaria de un organismo que

resulta de una combinacin particular de genes.

Hepatocarcinoma: carcinoma hepatocelular.

Hepatotropica: que tiene afinidad o accin especfica para el hgado.

Hepatomegalia: aumento de volumen del hgado.

Hepatotoxica: relacionado con un agente que daa el hgado o que

pertenece a este tipo de accin.

Hemodilisis: dilisis de sustancias solubles y agua de la sangre por

difusin a travs de una membrana semipermeable.

Hemoflico: persona que padece alteracin hereditaria de la

hemostasia por afectacin de la va intrnseca de la coagulacin, que
se trasmite en forma decisiva ligada al cromosoma X, que afecta
habitualmente al hombre y es transmitida por las mujeres que son
portadora sanas.

Hematuria: emisin por la uretra de sangre pura o mezclada con la

orina; sntoma de enfermedades diversas.

Hipoglucemia: disminucin de la concentracin de glucosa en la

sangre por debajo de los valores normales (< 70mgr/dl).

Ictericia: coloracin amarilla de la piel, mucosas y secreciones debido

a la presencia de pigmentos biliares en la sangre.

Inmunosupresin:

suspensin

modificacin

artificial

de

la

respuesta inmunolgica consecutiva a la administracin de frmacos,

de la accin de radiaciones o a la administracin de suero
antilinfocitico.

Interfern: protena de bajo peso molecular producida por clulas

animales en respuesta a determinados inductores como virus,
molculas de RNA, polinucleotidos sintticos y ciertas especies
bacterianas.

Mutantes: nuevo gen, cromosoma o genoma que ha surgido por

mutacin de otro pre-existente. Organismo producido por mutacin.

Neuropata: termino general que designa las afecciones nerviosas,

en especial las degenerativas.

Poliartritis: Inflamacin simultanea de varias articulaciones.

Proteinuria: presencia de protena en la orina

Sndrome nefrtico: asociacin de hipertensin arterial, alteraciones

de sedimento urinario (hematuria y/o leucocitaria) e insuficiencia
renal.

Transaminasa: enzima que cataliza la transferencia de un grupo

amino de los aminocidos a los cetoacidos.

2.4.

Vasculitis: inflamacin de un vaso o vasos.

Sistema de Hiptesis:
Luego de la aplicacin de las 3 dosis de la vacuna de hepatitis B como

medida profilctica el interno de medicina debe de lograr una adecuada inmunidad

contra el virus de hepatitis B y en caso de no presentar dicha inmunidad se
evaluara luego de un ao para comprobar si logro conseguirlo.

CAPTULO III

METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
3.1.

Tipo y Nivel de la investigacin: El tipo de investigacin que se usar es el

cualitativo y el tipo es descriptivo- observacional.

3.2.

Mtodo y Diseo de la Investigacin: El mtodo es descriptivo y el diseo

es analtico-transversal.
3.3.

Poblacin y Muestra:

3.3.1. Poblacin:
3.3.1.1 Poblacin total: Todos los internos de medicina humana del ao
2013 de la Universidad Peruana los Andes aptos para realizar dicho
periodo hospitalario.
3.3.1.2. Poblacin accesible: internos de medicina de la Universidad
Peruana los Andes.
3.3.2 Muestra: En el presente trabajo de investigacin no hubo muestra
debido a que se trabaj con toda la poblacin.
3.3.3. Criterios de Inclusin:

Estudiantes de medicina humana aptos para realizar internado

medico 2013

Estudiantes de medicina que firmen el consentimiento informado

Estudiantes de medicina que al menos hayan recibido 1 dosis de la

vacuna anti hepatitis B

3.3.4. Criterios de Exclusin:

Estudiantes de medicina humana no aptos para realizar internado

medico 2013

Estudiantes de medicina que no firmen el consentimiento

informado

Estudiantes de medicina que no tengas ninguna

vacuna anti hepatitis B.

dosis de la

3.4.

Operacionalizacin de variables:
3.4.1. Identificacin de variables:
3.4.1.1 Variable principal:

Inmunogenicidad contra el virus de hepatitis b

3.4.1.2 Variables secundarias:

Edad,

Sexo

Numero de dosis

Intervalo entre cada dosis

Refuerzo de vacuna anti hepatitis b

Lugar de inmunizacin.

3.4.2. Cuadro de variables:

CAPACIDAD FUNCIONAL EN PACIENTES CON ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA EN EL
HOSPITAL REGIONAL CLNICO QUIRRGICO DANIEL ALCIDES CARRIN HUANCAYO
OPERACIONALIZACIO
N

VARIABLE

CATEGORIAS

INDICADOR

ESCALA

Nivel de
inmunidad contra
la vacuna de
Hepatitis B

Seroconversin
Seroproteccin
Hiperrespuesta

<10 mUI/ml
10-100 mUI/ml
>100 mUI/ml

numrica

VARIABLE

SUBVARIABLE

INDICADOR

ESCALA

OPERACIONALIZACIO
N

EDAD

Adultos

Intervalo

Ficha de recoleccin

SEXO

Nominal

Ficha de recoleccin

20 - 25 aos
25 30 aos
Femenino
Masculino

Evaluacin analtica de
laboratorio

NUMERO DE
DOSIS

INTERVALO
ENTRE CADA
DOSIS

REFUERZO

LUGAR DE
INMUNIZACION

Nivel de pobreza

3.5.

1 dosis
2 dosis
3 dosis
1 mes
2 meses
>2 meses
Si
No
Es Salud
MINSA
Fuerzas
armadas
Particular

Nominal

Ficha de recoleccin

Nominal

Ficha de recoleccin

Nominal

Ficha de recoleccin

Nominal

Ficha de recoleccin

Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos:

3.5.1. Tcnicas: Determinacin de anticuerpos anti HBs se efectu
mediante inmunoensayo cuantitativo (MEIA, AUSAB, Abbott)
3.5.2. Instrumentos: Ficha de recoleccin de datos
VALIDACIN Y CONFIABILIDAD:
DESCRIPCION:
FIABILIDAD:

3.6.

Tcnicas de procesamiento y anlisis de datos:

3.6.1. Anlisis descriptivo:
La tcnica que se usar ser el estadstico descriptivo ya que el nivel y
mtodo de trabajo son descriptivos.
Como la investigacin es netamente descriptiva se usaron los programas de
Excel y SPSS para obtener tablas de frecuencias, histogramas, moda,
mediana, rango y comparacin entre las variables usando sus diversas
herramientas.

3.6.2. Anlisis Inferencial:

No se usar este tipo de anlisis
CAPTULO IV
ASPECTOS ADMNISTRATIVOS
6.1.

Cronograma:
MESES (DICIEMBRE 2012- DICIEMBRE 2013)

ACCIONES O ACTIVIDADES

2012

2013

DIC

DIC

2014
ENE

Toma de 1ra muestra sangunea

Formulacin del proyecto
EJECUCIN DEL PROYECTO
Revisin bibliogrfica, e Internet
Coordinacin con las autoridades
donde se ejecutar el proyecto
Toma de la 2da de la muestra
Establecimiento
del
reporte
evaluacin de la muestra

Tabulacin de datos
Anlisis cuantitativo y cualitativo
Elaboracin del informe final
Sustentacin de tesis

6.2.

Presupuesto:
RECURSOS HUMANOS
Asesor

PRESUPUESTO
S/.1000.00

Equipo de investigacin

S/. 400.00

Secretaria para tipeado

S/ 300.00

RECURSOS MATERIALES
5 millares de papel bond

S/. 50.00

Material de escritorio

S/.100.00

Impresin y empastado

S/. 100.00

Discos (CDS , DVDS)

S/. 50.00

Alquiler de equipo de cmputo

S/. 360.00

Copias de encuestas
Movilidad

S/. 40.00
S/. 50.00

Otros

S/200.00

FEB

MAR

TOTAL

6.3.

S/.2000.00

Referencias Bibliograficas:

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2010; Supl.1 (75):184-186 Hepatitis B - Servicio de Gastroenterologa,
Clnica de Hepatitis, Hospital de Especialidades, Centro Mdico La Raza,
IMSS. Mxico.
2. F. RODRGUEZ-FRAS Y R. JARD - Hepatitis B: seguimientos serolgico y
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Gastroenterol Hepatol. 2008;31(Supl 1):14-25 - Servicio de Bioqumica.
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Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
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La Hepatitis B NST Nro 92 MINSA/DGSP V.01 RESOLUCION
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2008 Hepatitis C support Project. Disponible en: http://www.hbvadvocate.org
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Necesidad de su concienciacin. Enfermera clnica. 1989; 86:3-4.
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Enfermera Clnica, 1994; 5(5): 199-204.
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11. VACCINES NEWSLETTER. Actualizacin en vacunas. Vacunaciones en el
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12. VACCINES NEWSLETTER. Actualizacin en vacunas. Vacunaciones en el
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13. LUIS MAROCHO, HERMAN VILDZOLA, ESTHER VALENCIA, GIULIANA
ROMERO, ANA HUAMN, LUIS SOLANO, JORGE CHUMPITAZ, JUAN
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recombinante

contra

la

hepatitis

siguiendo

tres

esquemas

de

inmunizacin. Lima - Per 2004, Anales de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional Mayor de San Marcos ISSN 1025 5583 Pgs. 5-10
2006.
14. JOS A. MARTNEZ PREZ, JULIA E. BELMONTE SANTAMARA,
MARGARITA GASCUEA LUENGO, LLANOS CABALLERO MORENO,
CARMINA SABROSO ALCZAR Y MARA JESS GARCA PASAN

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Salud Pblica 1998; Vol 72: 119-126 N.2 marzo-abril 1998.
15. DRA. VICTORIA RAMREZ ALBAJS, DR. ANTONIO GONZLEZ GRIEGO,
DR. RICARDO ALMEIDA VARELA, DRA. DELIA FERNNDEZ BACA
LOAYZA,

DRA.

YOLANDA

MACEDO

CALDERN,

DRA.

GISELA

GONZLEZ RAMREZ, DRA. ALINA ALERM GONZLEZ Y TC. REN

DAZ - Efectividad absoluta y relativa de la vacunacin antihepatitis B en
nios de Quillabamba, Per, 1997-1999, Revista Cubana Investigacin
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16. OVANDO FTIMA, GUERRERO AMANDA, OLMEDO ROCO - Vacunacin
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17. ROVIRA C, PICAGUA E, MARTNEZ C, FERREIRA L, GRANADO E,
GIMNEZ V, MACHUCA M, CARPINELLI MM - Hepatitis B: antgeno de
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de Asuncin, Paraguay, Mem. Instituto de Investigacin de Ciencias de la
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