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Edad: 55 aos
Originario: Tocaima Cundinamrca
Reside y procedente de Bogot
Ocupacin: pintor
Mano dominante: derecha
Vive con la esposa, una hija y un nieto
Laterialidad : izquierda
Motivo de consulta: "me duele el hombro izquierdo"
Paciente quien consulta por un cuadro clnico de 4 semanas de evolucin, consiste
en dolor en el hombro izquierdo, en cara superior y lateral cual inici luego de
una prolongada jornada laboral en la cual tuvo que pintar murales de 3 metros de
altura con rodillo y cargar varias canecas de pintura, el dolor inicio con una
intensidad de 4/10 en la escala anloga del dolor, pero ha ido progresando hasta
una intensidad 7/10, razn por la cual desde hace dos semanas abandona sus
actividades laborales pues refiere que ya no puede cargar cosas pesadas ni
levantar el hombro porque aumenta su dolor ademas refiere que sus sntomas
tambien se exacerban con actividades como peinarse, lavarse los dientes, pero
que tienden a atenuarse, sin desaparicin del dolor cuando inmoviliza el hombro.
Inicialmente el cuadro estaba siendo controlado con 500 mg de acetaminofen a
necesidad, pero debido a que este ya no genera resolucin de los sntomas y a
que habido un aumento de los mismos el paciente decide consultar.
Antecedentes
-Patolgicos: no refiere
-Farmacologicos :acetaminofen a necesidad
-Hospitalizaciones: la ultima hace 30 aos por apendicectomia
-Alrgicos: no refiere
-Toxicolgicos: fumo desde hace 20 aos, 8 cigarrillos diarios (8 paquetes/ao),
-----consumo de alcohol cada 15 das, en promedio 20 cervezas
-Quirrgicos: apendicectomia hace 30 aos
-Heredo- familiares: Madre con hipertensin arterial y 2 hermanos con diabetes
mellitus tipo 2
examen fisico osteomuscular:
no se encuentra aletracion en movimientos activos ni pasivos de la articulacion
cervical, del miembro superior derecha y de miembros inferiores, realiza
movimientos contra resistencia en dichas articulaciones sin complicacin. la
fuerza y los reflejos se encuentran conservados en todas las extremidades, no hay
deficit sensorial en ningun miembro, test de spurling para radiculopata cervical
es negativo.
articulacin del hombro izquierdo
inspeccin: sin cambios aparentes, simetria bilateral de hombros.