CANCER COLORRECTAL

Ubicacin

Dos tercios se ubican en colon

Sigmoide (45%)
Cecoascendente (30%)

Etiologa

Areas de hiperproliferacin de la mucosa (en parches) Adenomas Algunos crecen y se hacen displsicos y
se malignizan.

Factores dietticos

Alta cantidad de carnes rojas, y grasas sobresaturadas

Pobre en frutas, verduras y fibras insolubles
Factores moleculares
Oncogenes (Protoncogen-ras)
Genes supresores
Genes reparadores de errores en la secuencia de ADN
Factores hereditarios
Adenomatosis colnica familiar
Sndrome Lynch 1 y 2 (Ms comn cncer en porcin derecha)
Parientes con cncer de colon (2-3 veces ms)
Enfermedad inflamatoria
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn (Muchsmo menos que la anterior)
Edad (Mayor a 40 aos)

Anatoma patolgica

El 95 % son Adenocarcinomas

80% Bien o moderadamente diferenciados

20% Poco diferenciados o indiferenciados (Cuando sobreproducen moco forman las clulas en anillo
de sello, de psimo pronstico)

Screening

Colonoscopa: En los grupos de alto riesgo (adenomatosis, Sme Lynch, Familiares de primer grado con ca. de
colon)

En la poblacin sin riesgos agregados

Hemoccult
Hemoquant

Clnica

Cncer de colon derecho

Anemia: Por sangrado crnico oculto

Masa palpable en flanco o fosa ilaca derecha
Sntomas oclusivos: Son tardos, dada la consistencia de las heces y el calibre del intestino.
Cncer de colon izquierdo
Sangre en las heces
Alteracin del hbito intestinal: Diarrea, constipacin, o ambas
Obstruccin aguda (sin antecedentes de importancia)
Perforacin libre a la cavidad intestinal
A nivel del tumor
A nivel del colon derecho, secundaria a una obstruccin distal
Se pueden formar fstulas a rganos vecinos (vejiga, delgado, vagina)
Cncer de recto
Proctorragia
Pujos
Tenesmo, o alteracin del ritmo evacuatorio
El dolor es un sntoma tardo

 Mtodos complementarios

Tacto rectal

Decbito lateral izquierdo, rodillas flexionadas al abdomen

Se detectan casi el 50% de los tumores de recto (Mas topografa, conformacin y movimiento)
Ndulos metastsicos en el saco peritoneal (Cncer avanzado)
Rectosigmoideoscopa Siempre, independiente de lo anterior
Colon por enema con doble contraste (Ver el estado de todo el colon)
Colonoscopa (Ver el estado de todo el colon)
Fibrocolonoscopa-Videocolonoscopa
Es el estudio ms sensible para tumores, adenomas y plipos.
Toma de biopsias para tipificar el tumor

Evaluacin preoperatoria

Extensin local

Ecografa endorrectal
Grado de penetracin tumoral del cncer de recto
Metstasis locales a nivel del mesorrecto
Ganglios, visualizacin y biopsia dirigida (El 50 % no se los detecta)
TAC, RNM
Estudios especficos de cada rgano
Metstasis a distancia
Heptica
Ecografa
TAC si no es definitiva la ecografa
Pulmonar
Radiografa de trax
TAC (solo si hay metstasis en otro lugar, o RX con dudas)
Evaluacin del resto del recto
Rectosigmoidescopa rgida (Descarta las lesiones a nivel del recto)
Si el enfermo se opera sin colonoscopa, se la debe efectuar en el postoperatorio
Laboratorio
Dosaje de CEA y CA 19-9
Valores elevados en el preoperatorio se condicen con mal pronstico
Sirve para detectar la recidiva o metstasis en el postoperatorio

Tratamiento

El tratamiento quirrgico es el mas efectivo para la curacin

Terapia radiante o quicio, sirven para aumentar el ndice de resecabilidad, o de sobrevida
Reseccin quirrgica con mrgenes oncolgicos

Extirpacin de colon con mrgenes de seguridad

Areas de drenaje linftico
Si hay compromiso de estructuras vecinas, se las debe resecar en bloque
Si es irresecable, se debe pensar en derivaciones internas (ostomas) para aliviar los sntomas.
La presencia de metstasis a distancia, no implica no resecar el primario para aliviar los sntomas (Es la mejor
manera de tratarlos)
Las metstasis hepticas son las mas comunes
Resecan cuando son 1, o hasta 3 accesibles
Se realiza ecografa intraoperatoria cuando se sospecha
Se sacan con margen de 2cm de tejido sano

Preparacin preoperatoria

Limpieza de colon

Ingesta de polietilenglicol de 4 litros (a ingerir en menos de 4 horas) el da previo

Administracin de antibiticos (Metronidazol+ aminoglucsido o Cefalosporina de tercera generacin)

Tcnica quirrgica

 La incisin de eleccin es la mediana (Permite extenderla, abrir tambin los laterales, y elegir con libertad la
ubicacin de las ostomas)

Luego de la incisin el primer paso es visualizar el contenido abdominal (compromiso peritoneal, heptico),
sumado a la palpacin de todo el colon para ver el grado de compromiso.

Finalmente se realiza la evaluacin local del tumor (sin manipular mucho para disminuir el riesgo de siembra)
El tipo de reseccin se evala segn la localizacin, dependiendo de los pedculos vasculares (Las vas de

drenaje los siguen fielmente). El vrtice de la reseccin corresponde al origen de cada pedculo arterial principal:
Ileoclica
Clica derecha
Clica media
Mesentrica inferior
Reseccin de cncer de colon derecho (ciego, ascendente y ngulo heptico)
Hemicolectoma derecha
15 ltimos cm de leon + 1/3 de colon transverso
Ligar vasos ileoclicos y clicos derecho en su nacimiento
Hemicolectoma ampliada (si esta en el ngulo heptico)
Ligar adems rama derecha de la clica media
Se restablece el trnsito uniendo el cabo ileal con el colon transverso
Reseccin de cncer de colon transverso y ngulo esplnico
Los del tercio proximal
Hemicolectoma ampliada (Se liga la clica media en su origen)
Los del tercio medio
Hemicolectoma ampliada (Se liga la clica media en su origen
Reseccin del colon transverso (se liga la clica media y se anastomosan los restos de transverso)
Los del tercio distal o ngulo esplnico
Mitad distal del transverso + Mitad proximal del descendente
Ligadura de rama izquierda de la clica media+ clica izquierda
Reseccin de cncer descendente
Hemicolectoma izquierda
Ligadura de la mesentrica inferior
Desde regin distal del transverso hasta proximal del recto
Reseccin de cncer de colon sigmoideo
Hemicolectoma izquierda ampliada
Sigmoidectoma
Ligadura de la mesentrica inferior (debajo del origen de la clica izquierda)
Anastomosis termino-terminal es lo preferible, pero si los calibres no condicen se recurre a lateroterminal o latero-lateral
Reseccin de cncer de recto
Puede ser desde simple hasta devastadora
La terapia radiante y qumica, cambian las caractersticas del tumor, y se pueden replantear la ciruga
30% de los pacientes son irresecables (por infiltracin o mtts a distancia)
Diseminacin linftica
Tercio superior (11-15 cm de margen anal)
Sigue los vasos hemorroidales superiores hacia los vasos mesentricos superiores
Tercio medio (7-11cm)
Al anterior se suman los hemorroidales medios, hacia los ilacos internos
Tercio inferior (Hasta 7 cm)
Se suma a los anteriores los hemorroidales inferiores
Esto implica que para cualquier reseccin hay que ligar la mesentrica inferior, y a veces clica
izquierda.
El margen de reseccin del recto, no debe ser superior a 2 cm (Si es mayor a esto se considera
incurable)
Tipos de reseccin
Amputacin Abdominoperineal (AAP)
Se realiza en dos tiempos
Tiempo abdominal: Se moviliza el rectosigmoides hasta el nivel del los elevadores
(ligando los vasos mesentricos inferiores). Se secciona el colon sigmoides y se
exterioriza el cabo proximal como colostoma

Tiempo perineal: Ano y piel perianal (amplio margen de piel), grasa y msculos
elevadores del ano. Se secciona toda la pieza disecada
Reseccin anterior
Se realiza el tiempo abdominal igual que en la anterior
Se realiza un margen de pared de 2cm por debajo del tumor
Se continua el trnsito por medio de anastomsis
Para mejorar la anastomosis coloanal, se realiza un reservorio en J
Operacin de Hartmann
Igual que para divertculos
Reseccin local
Para los tumores estados DUKE A
Tamao no mayor a 3-4 cm
Aspecto vegetante
Movilidad al tacto, o ecografa que excluya infiltracin total de la pared
Ausencia ecogrfica de adenopatas
Biopsia de carcinoma difereciado o moderadamente diferenciado
Borde de la lesin a menos de 7cm del margen anal
Procedimientos locales
Reseccin local transanal
Reseccin por rectotoma posterior
Electrocoagulacin o fulguracin
Radioterapia intracavitaria
La ciruga comprende
Reseccin del tumor mas margen circunferencial de 1cm
Incluir todo el espesor de la pared mas grasa perirrectal

Complicaciones posoperatorias

Relacionadas con el procedimiento

Infeccin de la herida (2-10%)

Ileo postoperatorio prolongado
Dehiscencia anastomtica (0-30%)
Abcesos intraabdominales
Isquemias de cabos anastomticos
No relacionadas con el procedimiento (Se las previene con el cuidado preoperatorio)
Pulmonares
Cardiolgicas
Tromboemblicas

Tratamiento de la obstruccin aguda por cncer

Es urgencia si hay sintomas de obstruccin con asa cerrada

Los demas esperan, con descompresin con sonda nasogstrica e hidratacin parenteral
Si es derecha Hemicolectoma derecha con anastomosis en un tiempo
Si es izquierda
Colostoma proximal+ reseccin del tumor mas cierre de colostoma (ms riesgo de diseminacin)
Hemicolectoma izquierda con anastomosis en un tiempo
Si es avanzado
Derecho---- ileotransversoanastomosis
Izquierdo ---- Ileosigmoideoanastomosis
Sigmoides o recto ---- colostoma proximal

Estadificacin posoperatoria

Estadificacin de DUKE

A Tumor en pared, con invasin de submucosa o muscular (T1-2 N0 M0)

B Tumor que traspasa toda la pared y llega a grasa perirrectal (T3-T4 N0 M0)
C Tumor con ganglios mesentricos +
1 Ganglios adyacentes al tumor (Tx N1-2 M0)
2 Ganglios vecinos al pedculo ganglionar (Tx N3 M0)
Modificacin de ASTLER-COLLER

TNM

A Tumor intramucoso
B
1 Tumor que penetra parcial la pared
2 Tumor que involucra toda la muscular o llega a serosa
C Metstasis ganglionares
D Diseminacin extensa
Tis: Invasin a la lamina propia
T1: Invacin de submucosa
T2: Invacin de la muscular propia
T3: Hasta subserosa, grasa perirrectal o periclica
T4: Invacin de otros rganos, o perfora peritoneo visceral

N1: 1-3 ganglios periclicos o perirrectales

N2: 4 o ms ganglios periclicos o perirrectales
N3: Ganglio en pedculo ganglionar o vaso nominado

M1: Metstasis a distancia

Tratamiento adyuvante

Por una reseccin incompleta del tumor local Recidiva loca

Por micrometstasis en el momento de la ciruga Diseminacin a distancia
Tratamientos

Quimioterapia: Para el control de las micrometstasis

Inmunoterapia: Reforzar el sistema inmune para controlar el crecimiento de clulas tumorales
Radioterapia: Para el control de la enfermedad local
Cncer de colon
Gran nmero de metstasis en hgado, pulmn y retroperitoneo
5-Fluorouracilo+ levamisol o leucovorina, (Para los estados DUKE C)
No se practica en estados DUKE B (no prueba mejoras)
Protocolos de 6 meses a un ao de tratamiento
La radioterapia posoperatoria no est indicada. Puede servir la preoperatoria para reducir el tamao del
tumor local
Cncer de recto
No se utiliza posoperatoria
Se combina radio y quimioterapia preoperatoria, modificando los esquemas de reseccin

Seguimiento alejado

3-4 meses en los primeros 3 aos, luego cada 6 meses durante el cuarto y quinto, y luego un control anual.
El control debe incluir

CEA (cifras muy elevadas indican mtts hepticas)

Tacto rectal
Endoscopa rgida
CA 19-9 y TPA (antgeno polipptico tisular) no demuestran ser mejores que el CEA
Ecografa heptica
TAC abdmen y pelvis
RX TX

Tratamiento de las recidivas

Metstasis hepticas

Son las ms frecuentes

El tratamiento es quirrgico
El mejor pronstico son menos de 4 ndulos (se logran sacar con margen de mas de 2 cm)
Es de peor pronstico si el tumor local tena metstasis locales
Metstasis pulmonares
10% de los pacientes
Mas comn en los canceres de recto distal (no pasa por drenaje portal)
Recidiva local

20 % en Ca de colon, y 5-60% en los de recto

Son de psimo pronstico
Se debe pensar en tratamiento sintomtico y del dolor