Artculos:

1. Definicin. LEER
2. Causas. LEER
3. Tipos de Fobias. LEER
4. La timidez. LEER
5. Tratamiento. LEER
6. Tests: a) Ataque de pnico y agorafobia - b) Fobia social - c) Timidez. LEER

1. Definicin
La fobia es un temor intenso, que persiste y no es justificable, porque no hay un peligro real en
juego, en relacion a un objeto o situacin especfica.
Un miedo y una fobia difieren en que las fobias son irracionales. En la fobia se observa que el
miedo "es desproporcionado con respecto al peligro al que la persona se expone y lleva a evitar
la situacin temida, provocando un fortalecimiento aun mayor del temor. En el miedo la persona
asume una actitud atenta y de cautela frente a los peligros; el miedo ayuda a estar atentos y alertas
en vez de interferir en ella de manera negativa.
Se habla de fobias cuando la intensidad del temor es: injustificado en relacion al peligro real,
inoportuno dado que no es sentido en el momento apropiado, y por ultimo, cuando interfiere
nuestra vida normal reduciendo nuestra capacidad de accin y goce.
Algunos de los sntomas son: ansiedad o crisis encubiertas de ansiedad, fatiga, ataques de pnico,
insomnio, palidez, sudoracin, taquicardia, ganas de ir al bao, tartamudeo, etc.

2. Causas
Las causas de las fobias se pueden dividir en dos lineas:
- Vertiente biolgica: una regin del cerebro (amgdala del miedo), es la responsable de regular la
cantidad de temor que una persona siente. Esta region determina asi el umbral de ansiedad de
cada sujeto en particular. Sin embargo, esta predisposicion genetica necesita ser acompaada con
una o una serie de experiencias que para el sujeto son traumaticas.
-Vertiente psicologica: hay dos teoras: la conductista y la psicoanalitica.
1)Teora conductista: El conductismo estudia el fenomeno de la fobia desde el aprendizaje. Uno de
los teoricos ms importantes de esta teoria, John B. Watson realiz un experimento con un nio
(Albert). A este nio le encantaba jugar con las ratas del laboratorio. Watson lo dej jugar pero
dando fuertes golpes con una barra metalica cerca de l cuando lo hacia. Por asociacion, Albert
termino sintiendo panico hacia las ratas.
2)Teora psicoanalitica: Brinda distintas explicaciones. En una de las explicaciones que abarcan
gran parte de los casos, explica la fobia desde el complejo de Edipo: el hijo tiene en la madre su

primer objeto de amor. A medida que crece, el padre se convierte en su competidor. En esta
competencia, que naturalmente debe ganar el padre, se producen desajustes: el padre, en vez de
actuar de padre, actua como un amigo, un par, dejando entrever algunos inconvenientes en su
ubicacin como hombre con su mujer, quien suele distraerse de los problemas vinculares con su
pareja que ella tambien posee, cuidando al nio. Esta situacion permite que los naturales
impulsos agresivos del nio hacia su padre (que entran en contradiccion con el amor hacia el) y los
impulsos amorosos hacia la madre cobren ms relevancia de la adecuada. Ser suficiente un
momento concreto en el que la persona sufra una ansiedad que lo desborde para desencadenar
una fobia.
La fobia es una serie de medidas preventivas que tienen el proposito de evitar el surgimiento de la
angustia detrs de la cual se encuentra la situacion conflictiva antes mencionada. Todas las
restricciones, las precausiones y las prevenciones tiene el fin de evitar un cuadro de angustia. (ir a
crisis, angustia y pnico). En el proceso de desarrollar una fobia, se desplaza la problemtica en la
relacion con los padres a otro objeto (araas, ascensores, etc), siendo este el origen de la
supuesta irracionalidad de una fobia. El objeto hacia el cual se desarrolla la fobia, es un objeto que
tiene que ver con la historia vivida de la persona en cuestion: en lo nios, en general son animales
que motivaron juegos con el padre.
El fbico tiene miedo a las personas, por lo cual termina limitando su vida social de manera
preocupante. A su vez, y en un segundo tiempo, el fobico evita enfrentarse a la incomprension de
su problema por parte de los demas, escondiendo su problemtica. Para realizar esto, puede llegar
a adoptar actitudes agresivas o manipuladoras con el proposito de incluir a los demas en su
sistema fobico.
Esta problemtica produce una perdidad de confianza en si mismo que junto con el
comportamiento evitativo, puede desembocarse en una depresion (sobre todo en las agorafobias o
fobicos sociales)
La familia del fobico tiende a consentir sus limitaciones, lo cual lo hace mas dependiente y potencia
su problemtica.

3. Tipos de Fobias
Las fobias se clasifican en distintas categoras segn su causa y del mecansimo de evitacin:
Crisis de angustia:

Angustia: "Malestar psquico y fsico, nacido del sentimiento de cercania de un peligro, que se
caracteriza por un miedo difuso que puede ir desde la inquietud, ansiedad al pnico, acompaado
de sensaciones penosas de orden corporal. Tomando los aportes de la filosofa, a partir de
Kierkegaard y el existencialismo, se habla de la angustia definindola como la inquietud metafsica
nacida de la reflexin sobre la existencia y sus temas centrales: nacimiento, vida, muerte,
sexualidad, enfermedad, etc".
Se caracteriza por la aparicin sbita de aprensin, miedo pavoroso o terror acompaados con la
sensacin de muerte, miedo a morir.
La angustia se acompaa de un malestar psicolgico y cambios biolgicos:

taquicardia

sudoracin

temblores

sensacin de falta de aire

expectativa de que algo malo va a ocurrir

hormigueos, y extremidades dormidas, etc

La angustia se diferencia del miedo ya que ste ltimo est referido a un objeto definido, mientras
que en la angustia se teme a algo desconocido, que no se llega a definir. Uno de los objetivos del
proceso terapeutico es poder ubicar mejor esto desconocido y poder decir algo al respecto.
La angustia se caracteriza por ser un estado en el que no puede permanecerse sino por momentos
dado su carcter insoportable. Este carcter es justamente lo que posibilita motorizar un
verdadero cambio en el ser que permita mitigar este malestar. El problema surge cuando la
angustia genera un efecto paralizante.
SENSACIONES TEMIDAS EN UNA CRISIS Y SU EXPLICACION REAL
- MAREOS : Producido por la tensin de cervicales que disminuye el aporte de sangre bien
oxigenada al cerebro.
- SENSACIN DE FALTA DE AIRE: Producida por el aumento de oxgeno en la sangre causada
por la hiperventilacin.
- TAQUICARDIA, PALPITACIONES: Cuando percibimos un peligro, real o imaginario, el corazn
responde de esta manera.
- HORMIGUEO EN LAS MANOS O BOCA, PRDIDA DE SENSIBILIDAD, PALIDEZ: Los
mecanismos fisiologicos para mejorar la respuesta del organismo ante una situacion de peligro,
hace que la afluencia de sangre sea mayor en los lugares donde puede ser ms necesaria,
dejando al resto del cuerpo con una deficiente irrigacion.
- OPRESIN, DOLOR O PINCHAZOS EN EL PECHO. DOLOR EN BRAZO IZQUIERDO:
Producida por la tensin de los msculos intercostales provocada por la hiperventilacin o por
mantener los pulmones demasiado llenos. Tambien pueden ser provocados por contracturas
cervicales o dorsales que transmiten el dolor a esas zonas.
- PERCIBIR LAS COSAS DE FORMA EXTRAA: Disminucin de oxgeno en determinadas zonas
del cerebro por la hiperventilacin.
- TEMBLOR, PINCHAZOS, PARESTESIAS: Provocadas por tensin muscular excesiva .
- OLEADAS DE CALOR O ESCALOFRIOS: Cambios naturales en el cuerpo, efectos del cuadro
fisiologico.

BOCA SECA: suele estar vinculada a la hiperventilacion

Otras sensaciones: nauseas, desvanecimiento, despersonalizacion,

sensacion de irrealidad o como si se estuviera fuera de la situacion,
sensacion de perder el control o volverse loco, miedos a enfermedades
organicas ( en particular a sufrir un infarto o a morir)

MIEDO AL MIEDO
El paciente se autoobserva y detecta cambios mnimos producidos en su actividad fisiolgica,
interpretndolos como algo peligroso (un infarto, locura, perder el control...), inicindose as el
circulo del pnico.

En la agorafobia, este miedo al miedo impide la exposicin y fomenta la evitacin de situaciones.

La ansiedad no aparece slamente al exponerse a las situaciones evitadas o temidas, sino, y sobre
todo, al anticipar stas. Slo al pensar que debe ir a un sitio determinado, el paciente empieza a
sentir las sensaciones temidas, las interpreta como que puede ocurrirle algo peor, y decide
evitar la situacin para evitar lo peor un circulo vicioso que cada vez lo debilita ms.
Agorafobia:
temor de estar en lugares pblicos. Sintomas asociados: miedo a salir solo o sola del hogar o
alejarse demasiado; miedo a lugares en donde escapar no sea posible o vergonzoso; miedo
padecer ataques de panico en publico y no poder huir o disponer de ayuda inmediata.
El 90% de los agorafobicos sufren tambin, de trastorno de pnico. El concepto de ayuda es
variable, sin embargo en general hace referencia a volver al hogar o encontrarse con personas de
confianza.
Fobia social:
temor de ser expuesto a la observacin y mirada en situaciones sociales. Se desarrollan altos
grados de ansiedad o vergenza que pueden producir seales fisicas delatadoras como sudor,
temblores, rubor, etc, que vuelven a estas personas mas inseguras y vulnerables. Esto conlleva a
intentos posteriores de evitacion de estas situaciones. Esto provoca la negacion de la necesidad de
las personas de formar parte de grupos humanos, de ser valorados, generandose fenomenos de
baja estima. Sintomas asociados: miedo a comer o beber delante de los demas, rechazo a realizar
llamadas telefonicas, dificultad para confrontar con otra persona, ponerse cerca de la puerta o
realizar pequeas tareas que permiten evitar, huir de la situacion social, temor a pasar el ridiculo,
etc.
Estas personas suelen beber alcohol para soltarse
Fobia simple o especfica:
temor extremo hacia un objeto en particular o una situacin especfica. Por ejemplo: volar, altura,
ciertos animales, sangre,etc.
Subtipos:

Tipo animal: miedo a insectos o animales.

Tipo ambiental.

Tipo sangre-inyecciones.

Tipo situacional: el miedo alude a situaciones concretas como ser

vehculos, ascensores, aviones, etc.

Otros tipos: como atragantamiento, vmito o enfermarse.

La psiquiatra posee su propia clasificacion de las fobias en funcion del objeto o situacion que
provoca el miedo.
Acrofobia: miedo a las alturas
Monofobia: temor a la soledad
Aracnofobia: miedo a las araas
Nictofobia: miedor a la oscuridad

Patofobia: temor a la enfermedad

Pirofobia: temor al fuego
Claustrofobia: medo a espacios cerrados
Dementofobia: fobia a la locura
Fobofobia: temor a las fobias
Topofobia: temor al desempeo
Hematofobia: temor a la sangre
Xenofobia: temor a los extranjeros
Zoofobia: temor a un/unos animales
Tanatofobia: miedo a la muerte.
Misofobia: miedo al contagio.
Hidrofobia: temor al agua
Trastorno de ansiedad generalizada:
La intensidad, duracin y frecuencia de sus preocupaciones son exageradas e interfiere en la
realizacin de sus tareas y su capacidad para concentrarse.
Les resulta difcil relajarse, permaneciendo en un estado de tensin continuo que les impide
dormir.
Sus preocupaciones suelen ir acompaadas de sntomas fsicos como temblor, tics o movimientos
nerviosos, tensin muscular, dolores de cabeza, irritabilidad, sudoracin, sofocos, manos fras.
Su energa est casi al lmite debido a que es consumida por sus preocupaciones y ansiedad.
Con el tiempo no es extrao que acaben deprimindose debido al malestar continuo y a la pesada
carga que les supone su vida diaria.
Sntomas mas importantes:

Inquietud o impaciencia.

Facilidad para fatigarse

Dificultad para concentrarse.

Tensin muscular

Insomnio y somnolencia

4. La Timidez
La timidez es una fobia social suavizada, atenuada que en general tenemos y/o disimulamos todos
de alguna manera u otra.
Nuestra manera de ser se hace, realiza al entrar en relacion con los dems: se trata de atreverse a
ser delante de los demas (Ser o no ser).
Descubrir quienes somos tiene que ver con lanzarse a lo desconocido: esta es la mejor manera
de superar la timidez.
Transmitir lo que pensamos, sentimos, de esto se trata.

5. Tratamiento
Los tratamientos tienen por objetivo, desbloquear las inhibiciones que atentan con el adecuado
desempeo cotidiano, abordar conflictos latentes, promover los sentimientos de pertenencia,
favorecer el desarrollo de relaciones sociales y brindar estrategias para controlar las crisis fobicas.

Puedo solucionarlo por m mismo/a?

Si nos encontramos con una fobia ante la cual el sentimiento que se tiene es de no poder hacer
nada y nuestras actividades se encuentran afectadas, es recomendable realizar una consulta con
un profesional. (ir a cuando pedir ayuda). El origen de la mayor parte de las fobias tiene que ver
con conflictos vinculares antiguos. Esta caracteristica tiene por consecuencia que un tratamiento
adecuado necesita de ponerse en vinculacion con alguien para observar y estudiar la manera de
ser de la persona en cuestion. Es decir, sino es un terapeuta, es aconsejable que sea poniendose
en relacion con alguien que para nosotros es una referencia o alguien que para nosotros sus
comentarios tienen valor.
Algunas recomendaciones, que no estan dadas para reemplazar la necesidad de un proceso
terapeutico:

1. La prctica de relajacin, yoga, meditacion y/o ejercicio fisico.

2. Realizar actividades que nos brinden placer, que nos guste. Otra opcion
son actividades expresivas.
3. Ejercitarse en el habla con los familiares o amigos introduciendo
comentarios humoristicos, atrevidos o personales.
4. Participar, sea como sea, en encuentros grupales que tengan alguna
afinidad personal.
5. Visualizarse varias veces en la situacion a afrontar antes de encontrarse en
ese momento, y verse resolviendo la situacion adecuadamente.
6. NO criticarse.
7. Hablar lento, pausado y detallado
8. Sentarse en una reunion al lado de alguien que nos cae bien y no en un
rincon de la mesa.
9. No pretender algo exigente para con uno mismo, sino solo participar,
relacionarse, comunicarse.
TRATAMIENTO
Se ofrecen basicamente 3 tipos de terapia: farmacologica, terapia cognitivo conductual y
psicoanalisis. Opciones mas modernas son los metodos de realidad virtual.
Tratamientos farmacolgicos
Betabloqueantes: En dosis bajas controlan las repercusiones fsicas de la ansiedad y pueden ser
ingeridos antes de surgir la fobia.
Antidepresivos: Los llamados "Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa" (IMAO) son muy efectivos,
aunque es necesario que transcurran semanas antes de observarse los efectos medicamentosos.
Sin embargo, este tipo de frmacos presenta algunos riesgos, por lo cual es recomendable
ingerirlos bajo la supervision de un medico. (por ejemplo, tienden a bajar la presion arterial o debe
evitarse la ingesta de determinados alimentos para evitar reacciones hipertensivas: quesos,
cerveza, vinos , etc.

Tranquilizantes: Son efectivos, sin embargo esta medicacion junto con este tipo de cuadros, facilita
la aparicion de conductas adictivas.
Terapia cognitivo conductual:
Procedimientos o tecnicas:
Terapia de exposicin
Se utilizan tecnicas de relajacion y otras para que la persona pueda relajarse aun siendo sometida,
expuesta a la situacion u objeto temido.
Terapia cognitiva-conductual (ir a escuelas psicologicas)
Esta teoria se basa en que la conducta est condicionada por la manera de procesar las vivencias
y la informacion ( lo que pensamos acerca del mundo, de los dems y de nosotros mismos),
determinando nuestro estado de animico.
Tratamiento psicoanalitico (ir a escuelas psicologicas, psicoanalista)
Promueve un cambio profundo en la personalidad a travs de la observacion de sus conflictos
puestos en juego en la relacion con el terapeuta. Se apunta a comprender la problemtica del
paciente para luego poder desmistificarla, cuestionarla, descomprenderla en el sentido de romper
con esos argumentos o sentidos que provocan el sufrir de la persona.

6. Tests
Test de Ataque de pnico y agorafobia
Punte la intensidad de lo que vivi en la semana pasada.
1. Con qu frecuencia tuvo ataques?
0. No he tenido ataques
1. 1 ataque
2. 2 o 3 ataques
3. 4-6 ataques
4. Ms de 6 ataques
2. Cul fue la intensidad de los ataques?
0. No he tenido ataques
1. Leves
2. Moderados
3. Graves
4. Muy graves
3. Cunto tiempo duraron los ataques?
0. No he tenido ataques d
1. Hasta 10 minutos
2. Entre 10 minutos a una hora
3. Entre 1 y 2 horas
4. Ms tiempo
4. Los ataques, fueron esperados (situaciones temidas) o inesperados?
0. No he tenido ataques
1. Inesperados
1. Ms inesperados que esperados
2. De ambos tipos
3. Ms esperados que inesperados
4. Ms de 2 horas

5. En el transcurso de los ltimos 7 das evit determinadas situaciones por miedo a tener un
ataque de pnico o una sensacin de incomodidad?
0. No evite nada
1. Evitacin infrecuente
2. Evitacin ocasional
3. Evitacin frecuente
4. Evitacin muy frecuente de situaciones a las cuales se les teme
6. Por favor, marque las situaciones que evita o en las cuales se producen ataques de pnico o una
sensacin de incomodidad:
Aviones y sitios en las alturas.
Autobuses, trenes.
Teatros, cines.
Haciendo cola, quedarse en casa solo.
Fiestas o reuniones sociales.
Restaurantes.
Sitios cerrados.
Aulas, auditorios, estadios.
Conduciendo o yendo en coche, multitudes.
Grandes habitaciones (vestbulos), espacios amplios o museos.
Caminando por la calle.
Ascensores.
Otras.
0. Ninguna (o sin agorafobia)
1. 1 situacin
2. 2 a 3 situaciones
3. 4 a 8 situaciones
4. Ocurre en ms situaciones
7. Qu grado de importancia personal tenan las situaciones que fueron evitadas?
0. No eran importantes (o sin agorafobia)
1. No tanto
2. Bastante importantes
3. Importantes
4. Muy importantes
8. Tuvo temor a tener un ataque de pnico, en los ltimos siete das?
0. No
1. Es infrecuente
2. A veces
3. Con frecuencia
4. Tengo un temor constante
9. Qu intensidad tena ese temor de tener miedo?
0. Ninguna
1. Leve
2. Moderada
3. Importante
4. Muy importante
10. sus ataques o agorafobia le causaron restricciones o conflictos en sus relaciones familiares
(con su pareja, los nios)?
0. No
1. Deterioro leve

2. Moderado
3. Marcado
4. Graves efectos
11. sus ataques o agorafobia le causaron restricciones o conflictos en su vida social y actividades
de ocio (p. ej., no ir al cine o un lugar publico?
0. No
1. Deterioro leve
2. Moderado
3. Marcado
4. Deterioro extremo
12. sus ataques de pnico o agorafobia le causaron restricciones o problemas en sus
responsabilidades en el trabajo? (recuerde que las preguntas siempre son referidas a los ltimos
siete das)
0. No
1. Deterioro leve
2. Moderado
3. Marcado
4. Deterioro extremo
13. se preocup por sufrir algn dao por sus sntomas de ansiedad?
0. No
1. Pocas veces
2. Algunas veces
3. Si
4. Absolutamente si
14. Cree que, en realidad, detrs de sus sensaciones existe una causa somtica (fsica, corporal)
que todava no haba sido descubierta?... por lo tanto que el medico esta equivocado?
0. No
1. Me quedan algunas dudas
2. Muchas dudas
3. Tengo dudas, pero creo que es un problema fsico y el mdico puede estar equivocado
4. Tengo la certeza de que lo que me pasa es un problema orgnico
SOLUCIONES AL TEST:
Puntuacin total menor a 14 puntos: Ausencia de ataques de ansiedad o ataques de ansiedad
leves. Si esta preocupado/a, le aconsejamos consulte a un psiquatra o psiclogo sobre los
mismos.
Puntuacin total de 14 a 28 puntos: Ataques de ansiedad moderados. Tenga en cuenta que los
ataques de ansiedad son muy frecuentes y afectan a la mayor parte de las personas en algn
momento de su vida. Es aconsejable que consulte a un psiquatra o psiclogo para poder
comprender lo que le sucede y poder dejar atrs estos estados
Puntuacin total de 28-42 puntos: Ataques de ansiedad frecuentes con posible agorafobia en su
fase inicial. Es muy importante que no se rinda y siga buscando soluciones, dado que es una
problemtica que tiene solucin. Intente buscar un apoyo en un especialista en salud mental,
psiquiatra o psiclogo.
Puntuacin total de 42-56 puntos: Ataques de ansiedad severos con agorafobia. Se puede
solucionar con un tratamiento especfico.

Los resultados del test tienen un valor orientativo y no pueden reemplazar una valoracin
completa realizada por un psiquiatra o psiclogo en una entrevista clnica.

El Ataque de Pnico, una mirada psicoanaltica

Por Cecilia Alvarez Weis

El fin del siglo XX instal en el universo psicoanaltico el debate acerca de la existencia o no, de
nuevas patologas. Pareca indudable que al menos desde el punto de vista fenomenolgico los
pacientes que llegaban a nuestra consulta poco tenan en comn con las asiduas visitantes de La
Salpetrire, por tomar un ejemplo. Lo dudoso en cambio era su encuadre nosolgico. La cuestin se
centraba en discernir si las diferencias eran expresin de nuevas estructuras psicopatolgicas o slo
nuevas expresiones de los clsicos cuadros descriptos por el Psicoanlisis.
Dentro de un abundante nmero de manifestaciones que no alcanzaron mayor precisin que el
inespecfico patologas del narcisismo se destac a pesar de no provenir del pensamiento
psicoanaltico el prolijo recorte de un sndrome que en lengua original se denomin Panic Attack.
La informacin sobre la nueva enfermedad a travs de los medios periodsticos fue masiva. La
escena de la consulta psicoanaltica incorpor entonces, pacientes que despus de largos recorridos
por distintas especialidades mdicas eran derivados con el diagnstico de Ataque de Pnico y otros
que directamente acudan autodiagnosticados a partir de la informacin difundida.

En su gran mayora los aportes cientficos disponibles para la comprensin de esta nueva
enfermedad provenan de investigaciones realizadas por organismos internacionales o reconocidos
internacionalmente y abundaban en la clasificacin de las manifestaciones sintomticas.
As, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la NIMH (National Institute of Mental Health)
caracterizan al Ataque de Pnico como un grupo de por lo menos cuatro sntomas de aparicin
sbita, sin motivo aparente y de pocos minutos de duracin.
Los sntomas identificados como propios de la enfermedad pueden presentarse en distintas
combinatorias y son los siguientes: 1. taquicardia; 2. sudoracin; 3. temblores y sacudidas; 4. disnea,
ahogo; 5. dolor en el pecho, opresin torcica; 6. nuseas; 7. mareos y desmayos; 8. sensacin de
irrealidad; 9. sensacin de prdida de control; 10. acaloramientos, escalofros; 11. hormigueo en las
extremidades; 12. miedo a morir.
Hasta este momento los cientficos dedicados a esta clase de estudios no han podido saber
exactamente cmo sucede o por qu algunas personas son ms susceptibles que otras a este
problema.
De acuerdo a una teora existente, el sistema de alarma normal de un cuerpo entra en accin sin
que sea necesario. Se ha llegado a determinar que este trastorno se extiende en la familia, lo que
puede sugerir que es congnito.
Existen factores fisiolgicos objetivos y alteraciones bioqumicas que activan los ataques, entre ellos
la reaccin hipoglucmica, el prolapso de la vlvula mitral, la hipotensin y la hiperventilacin.
Existen tambin varias teoras que involucran a los neurotrasmisores y sustancias tales como la
noradrenalina y serotonina, por lo cual ya se dispone de diferentes frmacos para tratar el trastorno.
Este abordaje, eminentemente descriptivo, propone la supresin de sntomas por va medicamentosa
o de terapias psicolgicas centradas slo en ese objetivo. No alcanza a definir la etiologa del
sndrome estudiado ni a relacionarlo con el resto de la vida psquica del enfermo. Podr el
Psicoanlisis ofrecer otra mirada?
En otro tiempo y en otro lugar
Entre 1893-1895 Freud escribe Estudios sobre la Histeria.
En el historial de Catalina leemos la descripcin que ella misma hace de sus sntomas: ....estoy
enferma de los nervios, el mdico [...] al que fui a consultar hace algn tiempo me recet varias
cosas pero no me han servido de nada [...] Me cuesta trabajo respirar. No siempre. Pero a veces
parece que me voy a ahogar.
Freud acota: se me ocurri en seguida que podra constituir muy bien una descripcin de un ataque
de angustia, en la cual haca resaltar la sujeto, de entre el complejo de sensaciones angustiosas, la
de ahogo.
En relacin con los ahogos, Catalina agrega: Me dan de repente. Primero siento un peso en los ojos
y en la frente. Me zumba la cabeza y me dan unos mareos que me parece que me voy a caer. Luego
se me aprieta el pecho de manera que casi no puedo respirar. Se me aprieta (la garganta)como si me
fuera a ahogar. Me late (la cabeza) como si fuera a saltrseme. Creo siempre que voy a morir.
Freud es concluyente pero no definitorio: As, pues, lo que la sujeto padeca era, en efecto, ataques
de angustia que se iniciaban con los signos del aura histrica o, mejor dicho, ataques de histeria con
la angustia como contenido. Pero no contendran tambin algo ms?
Desde entonces el Psicoanlisis ha dado una respuesta etiolgica y teraputica para abordar el
ataque de angustia, hoy llamado Ataque de Pnico.
Desde una lectura freudiana, el sndrome que nos ocupa, contiene elementos adscribibles tanto a la
Neurosis de Angustia como a la Histeria de Angustia. Por supuesto, no se trata de una mera cuestin
de nomenclatura sino de la existencia de un cuerpo terico que pueda sostener un diagnstico
psicopatolgico.
En este sentido, cabe subrayar que intentaremos dar cuenta de los sntomas que presenta el cuadro,
desde dos entidades psicopatolgicas distintas: la Neurosis Actual y la Psiconeurosis.
En la Neurosis de Angustia, como toda N. Actual, se observa un defecto de inscripcin psquica por lo
que su manifestacin, la angustia, es la excitacin sexual somtica que en ausencia de elaboracin
psquica deriva directamente como afecto puro o a travs de sus equivalentes somticos
(sudoracin, disnea, taquicardia, etc.). Al no lograrse la representabilidad, estos sntomas carecen de
componentes simblicos.
En el caso de las Psiconeurosis, el sntoma es el resultado de una elaboracin psquica inherente al
retorno de lo reprimido y constituye la sustitucin simblica de aquel. Ofrece una nueva forma de
satisfaccin sexual y de evitacin del sufrimiento psquico.
La formacin del sntoma neurtico consiste en la represin de una representacin cuestionada por
sustraccin de su cara preconsciente, que pasar a investir otra representacin asociativamente
ligada a la primera. Es esta asociacin lo que le confiere al sntoma psiconeurtico el carcter de

sustitucin simblica.
En el caso de la Histeria de conversin, la representacin sustitutiva tomar la forma de inervacin
somtica, mientras que en las Fobias el afecto liberado por la represin se ligar a un objeto externo.
Desde el momento en que la carga afectiva es separada de la representacin reprimida hasta que
logra ligarse a una representacin sustitutiva, dicha carga es liberada en forma de angustia. El
sntoma, dice Freud tiene su origen en el trabajo psquico de ligar de nuevo la angustia que ha
quedado libre.
La Histeria de angustia representara justamente el estadio en el que la carga est en fuga. Recin
cuando una nueva ligadura se efectivice, cursar hacia un sntoma histrico o fbico. Lo ms
probable es que la Histeria de angustia se desarrolle en el sentido de una fobia, nos advierte Freud,
pero en rigor no es posible considerar como sinnimos los dos trminos.
An cuando la angustia presente tanto en la Neurosis de angustia como en la Histeria de Angustia
sea el resultado de los distintos procesos metapsicolgicos mencionados, debemos recordar que
todas las neurosis son mixtas. Freud nunca dej de considerar a las Neurosis Actuales como el grano
de arena sobre el que se forma la perla de la Psiconeurosis.
Es probable por lo tanto, que en los Ataques de pnico encontremos componentes pertenecientes a
ambas estructuras, reductibles consecuentemente por la interpretacin psicoanaltica ya sea en su
labor de hacer consciente lo inconsciente como en la de brindar la posibilidad de representabilidad
psquica. Y es justamente en la formulacin de la interpretacin donde junto con el discernimiento de
los mecanismos en juego, tendremos que preguntarnos tal como lo hizo Freud los sntomas, no
contendrn tambin algo ms?
Material clnico
N. es una adolescente vivaz y de aspecto agradable. Durante las entrevistas no se muestra
angustiada y tiene una actitud colaboradora. Me comunica que su mayor dificultad es la
imposibilidad de viajar en colectivo. Esto representa para ella una situacin muy penosa que le
provoca un estado de ansiedad creciente, se marea, tiene sensaciones de desmayo, ahogo y
nuseas. Logra soportarlo con mucha dificultad si est acompaada por su mam u otro familiar
cercano adulto. Hacerlo sola le resulta directamente imposible.
Como vive en un barrio suburbano, est prcticamente obligada a trasladarse en transporte pblico
casi a diario. Trata de llegar caminando a la mayor parte de los lugares que frecuenta, pero tambin
la atemoriza salir sola de su casa y no puede alejarse demasiado. Presenta adems algunos sntomas
fsicos casi crnicos como malestares estomacales, dolores de cabeza y dolores corporales
inespecficos. Segn N. este cuadro se inici despus de su primer ataque.
Fue un 21 de setiembre cuando iba con un grupo de amigas a festejar el da del estudiante a
Palermo. Estaban en la parada esperando el colectivo y al verlo llegar sinti un intenso mareo,
dificultades para respirar, una transpiracin que la empap, temblor en las piernas y sensacin de
desmayo. Fue asistida por sus amigas hasta que se recuper unos minutos despus, pero
permaneci muy asustada y la aterrorizaba la idea de subir a un colectivo.
Posteriormente atribuy lo sucedido a que en ese momento estaba menstruando y el permanecer
varios minutos de pie bajo el sol le habra producido un golpe de calor, el temor al colectivo
quedaba explicado para ella por carcter asociativo.
Me informa tambin que otro gran motivo de sufrimiento es haber tenido que abandonar sus
estudios de ballet. Relata que un mdico traumatlogo, al que consult por dolores inespecficos,
descubri una desviacin en su columna vertebral, indicando la suspensin de esta actividad. N.
considera terrible no poder bailar porque ella tiene necesidad corporal de hacerlo y el sueo de
su vida es bailar Romeo y Julieta con Julio Bocca.
Tambin ha estado viendo a una nutricionista para que le supervise una dieta vegetariana
equilibrada ya que ella ha dejado de comer carne porque se opone al sacrificio de animales.
En lo que respecta a su vida familiar tampoco se siente bien, cree que no tiene nada en comn con
sus padres y hermano, ellos conforman una familia a la cual ella no pertenece. A su hermano,
directamente lo ignora. La madre por momentos le inspira sentimientos de ternura y de lstima, pero
en general la desprecia y le aterroriza llegar a parecerse a ella. El padre le produce miedo y asco.
Le resulta insoportable que sus padres estn en todo de acuerdo y que cuando estn juntos se
aslen del mundo, hablen entre ellos y los dems se vuelvan transparentes. N. pasa la mayor parte
del tiempo en lo de sus abuelos maternos eso a mi mam le molesta muchsimo.
En una de las entrevistas cuenta el siguiente sueo: So que violaban a mi mam, entraron a robar
dos hombres, robaban algunas cosas, estaban con un revlver, haba uno que era el jefe, era alto
ms o menos grande. La agarraba a mi mam y se la llevaba al patio, oa que ella gritaba y volva
con los pantalones bajos.
Entrevista con los padres

La mam de N. es ama de casa y el pap tiene una profesin tcnica independiente. Se presentan
muy preocupados y desorientados, relatan su largo peregrinaje por distintos consultorios mdicos de
variadas especialidades, hablan de su angustia por la falta de diagnstico y del desasosiego que les
produce el fracaso de todos los tratamientos comenzados.
Relatan los acontecimientos ordenadamente, la exposicin est dirigida claramente por l,
situacin a la que ella se adecua sin ninguna incomodidad.
En el desarrollo del relato percibo en gestos e inflexiones de voz enojo y hartazgo hacia N. cosa que
les comunico interrumpiendo su exposicin. Ambos asienten casi al unsono evidenciando alivio y
agradecimiento por mi comprensin. Aqu es ella la que casi monopoliza la conversacin
transmitindome lo agotada que se siente por tener que acompaar a N. a todos lados. Siente que su
hija, ocupa todos los espacios y que exagera sus sntomas para concentrar la atencin sobre ella. Se
culpabiliza por estas ideas.
Con cierto pudor cuenta que ellos se casaron muy jvenes porque ella qued embarazada de N., a
causa de lo cual ella abandon sus estudios. Esto signific una renuncia muy importante porque
hubiera querido tener una vida diferente a su familia de origen. Sus padres inmigrantes cerrados y
rsticos la mantenan ahogada con sus costumbres primitivas. Sin embargo nunca pudo separarse
de la familia, de hecho viven junto a la casa paterna. El padre de N, por su parte, tambin lamenta no
haber continuado estudios universitarios a causa de la muerte de su padre que lo oblig a salir a
trabajar tempranamente. De todos modos logr una insercin laboral que lo satisface y se considera
intelectualmente inquieto, disfruta de la msica y la lectura. En este sentido tiene muchas
expectativas puestas en N. con quien intenta compartir sus intereses culturales, pero se siente muy
rechazado por ella sin comprender el motivo. La relacin es difcil y conflictiva, N. muestra
abiertamente su enojo y desagrado hacia l.
El sentido de los sntomas
Desde el punto de vista etiolgico las caractersticas del primer ataque de N. permiten pensar que el
aporte de angustia fue producto de una combinacin del Ataque de angustia propio de la Neurosis de
angustia y de las cargas en fuga liberadas por la represin antes de la configuracin sintomtica,
correspondientes a la Histeria de angustia. Posteriormente esto curs hacia la instalacin de
sntomas fbicos (fobia al colectivo y agorafobia) y sntomas histricos no conversivos y conversiones
leves como dolores abdominales, anestesias e hiperestesias de miembros aisladas.
Considerando ahora la especificidad de los contenidos, pudimos en el transcurso del anlisis de N.
desbrozar los significados que se acantonaban en sus sntomas.
Durante el primer ao de su anlisis el tema recurrente fue su dificultad para viajar sola, a partir de
lo cual pudimos descifrar el texto contenido en su primer ataque.
El da elegido para la aparicin del ataque mostraba los aspectos sobresalientes del conflicto en l
expresado. El 21 de setiembre se celebra tanto el da del estudiante como el da de la primavera. Es
la estacin del ao vinculada a la naturaleza, la reproduccin, la fertilidad, la calidez; todas ellas
representaciones de la sexualidad. No es casual, seguramente, que ste sea tambin el da en el que
se festeja la condicin de estudiante. La concentracin espontnea y al mismo tiempo tradicional de
los estudiantes en Palermo adquiere casi el valor de un rito de iniciacin. Efectivamente para N. iba a
ser la primera vez. La expectativa de conocer a otros chicos, ni los del barrio ni los compaeros de
escuela, representaba una apertura exogmica deseada y temida en tanto estaba asociada a
fantasas sexuales concientes e inconscientes. La aparicin de la menstruacin justo ese da, le
record que, al menos biolgicamente, era una mujer apta para la maternidad an con sus escasos
14 aos.
El golpe de calor que segn ella le produjo el ataque, era una evidente alusin a su propia
excitacin sexual.
El fantaseado encuentro con los chicos de Palermo la acercaba peligrosamente a repetir la historia de
su madre. N. tena que optar, estudio o primavera, la decisin no era fcil.
Con la sensacin de ahogo al ver llegar el colectivo, se puso en escena la madre ahogada por sus
propios padres de los que intent alejarse embarazndose.
El colectivo condensaba significados paradojales, separarla de sus padres y tambin regresarla a sus
orgenes por va de la repeticin. A partir de ese momento tuvo que viajar en colectivo con su madre,
tenerla para no ser como ella. Los intensos deseos incestuosos hacia el padre promueven el asco y el
rechazo como defensa, pero son insuficientes. Cualquier intento identificatorio con la madre la ubica
en una trampa edpica, acceder a la genitalidad (sinnimo de embarazo) es ser como la madre y
convertirse en la mujer del padre; acceder a lo intelectual, es aceptar la seduccin paterna y adems
triunfar sobre esa madre que dej de estudiar por ella.
Con un sueo diurno N. intenta deshacer la encrucijada. Suea bailar Romeo y Julieta con Julio Bocca.
La obra, un amor trgico que no llega a consumarse, el partenaire, un artista al que cree
homosexual. Est verdaderamente decidida a sacrificar sus necesidades corporales?

Con la desviacin de columna (de dudoso diagnstico e indicacin teraputica) lo desmiente. Se

defiende de la defensa y todo vuelve a foja cero. Es necesario producir nuevos sntomas. La dieta
vegetariana impide el sacrificio de lo(s) animal(es) / sexual, pero garantiza que nada de carne
penetre en su cuerpo. La autoexclusin de la familia la protege de la resexualizacin del Complejo de
Edipo, si ella no pertenece sus deseos no son incestuosos. En esta misma lnea se inscribe el
sueo, su anlisis nos devela el deseo infantil de entregarse sexualmente al padre (jefe). La madre
representacin de s misma desplazada no se entrega voluntariamente sino que es violada por un
hombre extrao, ajeno a la familia. M

ratamiento del trastorno de pnico desde la perspectiva cognitivo-conductual

Publicado en la revis
Autores: Daz-Benjumea, Mara Dolores J. - Craske, M.G: - Barlow, D.H.

Panic Disorder and Agoraphobia, Michelle G. Craske y David H. Barlow, captulo 1 de Clinical Handbook of Psych
Disorders, (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, 2001.

Los autores presentan en primer lugar la concepcin que se tiene desde la aproximacin cog
conductual del Trastorno de pnico con agorafobia. Exponen las tcnicas usadas en un progra
tratamiento especfico para este trastorno, a la vez que hacen una revisin de los datos em
acumulados de investigaciones dirigidas a probar la mayor o menor eficacia de estas tc
atendiendo a sus distintas modalidades. Por ltimo, muestran, sesin por sesin, el tratamiento llev
cabo con Jane, una paciente que padeca de crisis de pnico y agorafobia desde haca 3 aos.

La rigurosidad en la explicacin y el detalle con que se expone el protocolo hacen muy interesa
lectura. Sobretodo si, partiendo de que su punto de vista es muy distinto del que se tie
psicoanlisis, nos centramos no ya en lo que desde nuestra visin ellos desatienden, sino en lo qu
captan con claridad, y puede servirnos para mejorar nuestra tarea. En la resea que hac
utilizaremos la terminologa que ellos emplean en un intento de transmitir de la manera ms fiel pos
modelo conceptual que preside su estudio del trastorno de pnico y su tratamiento ejs., cliente
denominar al paciente, exposicin interoceptiva, condicionamiento interoceptivo, etc.
Naturaleza del pnico y la agorafobia

Los ataques de pnico son episodios discretos de miedo intenso, acompaados de sntomas fs
cognitivos tales como los que seala el DSM-IV. Se diferencia de la ansiedad precisamente
comienzo rpido y repentino, y se caracterizan porque suelen ser inesperados, desde la perspecti
paciente no hay desencadenante evidente.

Como toda emocin intensa, se asocia con un impulso a actuar. En este sentido, el pnico represe
activacin del sistema de ataque-huida, y de acuerdo con esto conlleva una alta excitacin del si
nervioso autnomo, necesaria para esas respuestas.

Ahora bien, sealan los autores que es frecuente encontrar una discordancia entre tres factores
conductual, 2) lo verbal, y 3) los sistemas de respuestas fisiolgicos. Por ejemplo, una persona
informar de tener una crisis de pnico y sin embargo la medida fisiolgica directa no revela la ele
de la tasa cardaca. Esto es explicado por los autores como ansiedad anticipatoria como opue

verdadero pnico, concepto que no puede menos que recordarnos a la angustia seal propues
Freud. Otra discordancia de que hablan los autores es la de la persona que dice tener intenso m
pesar de saber que no hay peligro, o bien la discordancia entre la tendencia a escapar per
respuesta en que se aguantan las emociones sin actuar, explicada por expectativas de rol masculi
ideal de fortaleza-, o bien demandas de trabajo.

Los ataques de pnico, sealan los autores, no solo se dan en las personas diagnosticadas con tra
de pnico, sino en personas sanas o en otros trastornos muy variados de ansiedad y de estad
nimo. Si la presencia de crisis de pnico no es condicin suficiente, qu es entonces l
diferenciara especficamente al trastorno de pnico? Lo que definira el trastorno es ansiedad so
propio pnico, el miedo de que ocurra la crisis, que esta asociado a ideas catastrficas sobre el p
que adems suele provocar un cambio significativo en la conducta para evitarlos.

La agorafobia, por su parte, se refiere a evitar situaciones, o aguantarlas con miedo, en las q
siente que escapar podra ser difcil en el caso de que ocurriera una crisis de pnico. Las situa
tpicas temidas son: grandes almacenes, esperar en colas, locales de cine, viajar en coche o au
restaurantes llenos de gente, y estar solo. La agorafobia es leve, cuando la persona duda en co
sola grandes distancias, pero puede ir y venir del trabajo, prefiere sentarse junto al pasillo cuando
cine, pero va, y no se siente cmoda en aglomeraciones. La agorafobia moderada es la de la pe
que se limita a conducir en un radio de varios kilmetros desde su casa y slo si va acompaad
compra fuera de horas punta y evita los grandes almacenes, y que evita volar en avin o viajar e
La agorafobia severa se refiere a personas cuya movilidad es tan limitada que puede no salir nun
casa.

En cuanto a la incidencia de estos fenmenos en la poblacin, los autores estiman del 2 al 6%

poblacin sufren alguna vez en su vida este trastorno, que suelen buscar ayuda sobre los 34 aos
media, aunque el primer ataque suele darse antes, entre los 23 y 29 aos, y muchas veces
adolescencia. La mayora de los pacientes presentan su primer ataque de pnico en circunstanc
que existen estresores tales como problemas en las relaciones interpersonales, experiencia negativ
las drogas, o enfermedad o muerte en la familia. Pero estos estresores no son distintos de los que s
preceder a otras enfermedades psquicas, lo que obligara a explicar porqu en algunas pro
ataques de pnico y en otras no.

Otra de las cuestiones resaltadas por los autores es que el diagnstico de trastorno de pnico/agor
rara vez ocurre slo. Por el contrario, es muy comn que se presente asociado con fobias espec
fobia social, trastornos del estado de nimo, de ansiedad generalizada, depresiones mayores o abu
sustancias. Tambin hay relacin con los trastornos de personalidad, sobre todo los trastornos evit
dependiente.

Otro apartado es dedicado a la historia del tratamiento psicolgico (cognitivo-conductual) para

patologa. Este trastorno fue reconocido por primera vez en el DSM-III de 1980, por lo que
entonces no haba tratamiento psicolgico especfico, sino ms bien generalizado tal como relaja
reestructuracin cognitiva sobre los eventos generales de la vida. Se presupona que era neces
farmacoterapia para controlar el pnico. Sin embargo, en cuanto a la agorafobia s tena un tratam

bastante especfico, consistente sobre todo en la exposicin al objeto de miedo. Cuando se def
trastorno de pnico, la agorafobia dej se ser centro de inters, hasta recientemente, en que este i
se ha renovado, sobre todo en torno a la cuestin de si son necesarios tratamientos que se c
directamente en la agorafobia, combinados con el tratamiento dirigido al pnico, y no slo basa
este ltimo.
La concepcin cognitivo-conductual del trastorno de pnico con y sin agorafobia

En este apartado se exponen cules son las predisposiciones biolgicas y psicolgicas que los a
estiman incrementan la posibilidad de padecer el trastorno. Por su inters lo veremos con detenimie
Factores de vulnerabilidad.
Los autores sostienen que hay dos tipos de vulnerabilidad:
1. Vulnerabilidad fisiolgica. Se refiere a una reactividad elevada del sistema nervioso autnomo.
2. Vulnerabilidad psicolgica. Aqu sealan dos fenmenos:

a) La tendencia a percibir la ansiedad como perjudicial, un factor conocido como sensibilida

ansiedad. Se muestran datos empricos que avalan la existencia de una relacin que predice q
personas que ven a la ansiedad como algo malo estn ms predispuestas a llegar a padecer el tra
que otros.
Ahora bien, de dnde se deriva esta tendencia? Los autores consideran tres factores:

Haber sufrido experiencias adversas directamente, como una historia personal de enfermeda
heridas significativas.

Observaciones vicarias, como enfermedades significativas o muertes en miembros de la fam

bien miembros de la familia que muestren angustia ante sensaciones corporales por hipocondra.

Por ltimo, la transmisin directa de informacin, tal como los consejos parentales
sobreproteccin en cuanto al bienestar fsico.

b) Atencin selectiva aumentada hacia las seales fsicas, la interocepcin. Los enfermos con tra
de pnico tendran una alta conciencia de las sensaciones corporales, o en otras palabras, una
habilidad para notar sntomas fsicos internos -aunque otra cosa es que sean certeros e
apreciaciones.

Este apartado merece un comentario. Dentro de todas las causas que contemplan los autores
factores de riesgo, vemos que algunas han sido desatendidos en buena parte de los tra
psicoanalticos, como la vulnerabilidad fisiolgica. Efectivamente, esto es un factor de temperamen
puede tener papel causal decisivo en esta y otras enfermedades y con el que no se suele contar.

Por otra parte, los factores causales psicolgicos que comentan s han sido abordados dent
psicoanlisis. Empezando por el primero, la tendencia a sentir que las sensaciones fsicas pued
perjudiciales debida a una historia de enfermedades o daos vividos personalmente, entra obvia
dentro de la historia de significados personales que el anlisis indaga. Del mismo modo, las
llamadas observaciones vicarias equivalen al proceso de identificacin por el cual explicam
psicoanlisis la tendencia a incorporar rasgos caracteriales de los otros significativos que son un m
para nosotros en tanto objetos idealizados. En cuanto a la tercera causa sealada, la transmis
informacin, puede conceptualizarse desde nuestro campo como transmisin intergeneracion
creencias matrices a travs de mensajes concretos que prestan atencin a cada seal corporal
algo de lo que hay que tener sumo cuidado porque puede representar peligro. En cuanto al fac
podra considerarse ms bien una consecuencia del anterior, es decir, estar motivado por los m
factores causales antes sealados.
Ataques iniciales de pnico

Sealan los autores que los ataques iniciales de pnico suelen darse en circunstancias en q
sensaciones angustiosas se sienten especialmente amenazadoras por estar la persona, por eje
conduciendo es vivido como peligroso, por la posibilidad de quedar atrapado ascensor, avin
evaluaciones sociales negativas -en el trabajo o en eventos sociales-, o por estar a distancia de un
seguro -sitios no familiares-. De este modo, el ataque inicial y las circunstancias espaciales se vu
significativas y susceptibles de adquirir carcter traumtico.
Factores de Mantenimiento

Ahora bien, despus de la crisis inicial se desarrolla el miedo al miedo, que es el miedo a c
sensaciones corporales asociadas con las crisis de pnico (taquicardia, mareos, etc.). La expli
cognitivo conductual de este fenmeno se centra en dos factores:

1) Condicionamiento interoceptivo a las sensaciones corporales. Resaltan los autores que la natu
traumtica del ataque inicial se muestra en que se recuerda vvidamente hasta 20 aos despu
haberse producido, y tambin en la frecuencia con que se acude a las salas de urgencias e
momento. Pues bien, las sensaciones corporales internas quedan asociadas al hecho traumtico q
el ataque de pnico inicial, producindose un condicionamiento de modo que a partir de entonces
sensaciones se vuelven tan temidas como el propio ataque. Por otra parte, el condicionam
interoceptivo es resistente a la extincin, y adems puede ser inconsciente. De modo que un
variacin en el estado fsico puede ser percibida inconscientemente y despertarse el miedo, sin
persona sepa porqu ha empezado a asustarse, de ah que el sujeto no encuentre explicacin a
que pueda relacionar con algn antecedente.

2) La evaluacin de las sensaciones corporales como perjudiciales. Se interpretan las sensa

corporales como signos de muerte inminente, de prdida de control, etc., o sea, se le da un sign
catastrfico. Estas interpretaciones pueden ser tanto conscientes como inconscientes. (Efectivam
estaran dentro del sistema de creencias del sujeto, de la memoria semntica, que sabemos que fu
con inferencias inconscientes, y de la episdica pues se refiere a experiencias personales).
Los autores distinguen el miedo a las sensaciones corporales del miedo a los estmulos externos:

1) El miedo a las sensaciones corporales intensifica las sensaciones temidas Efectivamente, el

consiste en sensaciones corporales que, a su vez, producen miedo, lo que hace que aument
sensaciones, y as se crea un crculo vicioso. Este crculo vicioso no se producira con el miedo
objeto externo.

2) Las seales interoceptivas que desencadenan las crisis no son obvias, como lo son cuando se tr
un objeto externo, y eso hace que se vivan las crisis como inesperadas. Este rasgo produ
sentimiento de impredecibilidad.

3) Es ms difcil escapar de las sensaciones corporales que de los objetos externos. Esto da al fen
el carcter de incontrolabilidad.

La creencia sobre la impredecibilidad y la incontrolabilidad favorece el crculo vicioso que se des

en el ciclo mantenido del pnico y la aprensin ansiosa. Por otro lado, estn las conductas suti
evitacin como apoyarse en objetos o personas por miedo a desmayarse, sentarse por miedo
ataque al corazn, o moverse despacio por miedo a actuar de forma estpida. Estas con
mantienen las creencias negativas sobre las sensaciones, al evitar el aprendizaje que refutara
creencias al ver que no pasa nada. Por ltimo, se desarrolla ansiedad ante contextos especficos
la ocurrencia del pnico sera muy perturbadora como conducir o reuniones sociales importan
sitios donde no podra buscarse ayuda- lo que lleva a la agorafobia.
Agorafobia

No todas las personas con crisis de pnico desarrollan agorafobia, y tambin es variable la severid
que la agorafobia se desarrolla. Entre los factores que barajan los autores como predictores de q
desarrolle la agorafobia hay algunos que estn bien establecidos: uno es el estatus ocupacional, p
que quien est forzado a dejar la casa por razones de trabajo est menos predispuesto; pero el pre
ms fuerte es el gnero: la agorafobia es mucho ms frecuente en las mujeres, lo que es explica
los autores como fruto de las expectativas y demandas correspondientes al rol sexual.
Variables del tratamiento

Aqu se exponen cmo influyen en el tratamiento una diversidad de circunstancias y fenmeno

primer lugar el encuadre. Se diferencia entre el tratamiento realizado en la consulta y el llevado

entorno natural. Lo que se aprende en la consulta corre el riesgo de no ser generalizado a otros ent
y por ello una parte del tratamiento consiste en la asignacin de tareas para casa. El entorno natura
tratamiento consiste en la tcnica de exposiciones in vivo, en que el sujeto tiene que afron
mismas situaciones temidas. Esta tcnica puede llevarse a cabo con ayuda del terapeuta o sin ella
ltima, la exposicin autodirigida, se ayuda mediante libros de trabajo o contacto teraputico m
pero no es efectiva con pacientes muy afectados o poco educados o motivados. El ideal propue
empezar con exposicin dirigida en la que el terapeuta va guiando al paciente sobre el modo de ll
cabo su enfrentamiento a las situaciones angustiantes, e ir dejando la ayuda poco a poco para
aprendizaje se vaya generalizando a situaciones en que el terapeuta no est presente, y el pacie
vaya acostumbrando a prescindir de su figura como smbolo de seguridad.

Otra variable es el formato del tratamiento, referida a si es grupal o individual. Se seala q

tratamiento en grupo parece funcionar, pero atendiendo a que los grupos deben ser pequeos,
ms de 3 a 8 sujetos.

La variable contexto interpersonal se refiere a la implicacin de los otros significativos

enfermedad y en el tratamiento de los pacientes. Es interesante que los autores hacen aq
sealamiento que est muy cerca de las interpretaciones psicoanalticas: Quiz algunas form
agorafobia representan un conflicto entre el deseo de autonoma y la dependencia en las rela
personales(...), o sea, el individuo con agorafobia est atrapado en una relacin dominante
habilidad necesaria para activar el cambio. (p.9). Efectivamente, nosotros lo expresaramos diciend
ante un conflicto intersubjetivo se desarrolla una sintomatologa, que es a la vez una expresin del
de independencia y una defensa contra ste, por la ansiedad que provoca. Los autores no cons
que pueda hablarse de un tipo de pareja determinada como sistema especfico que predispon
agorafobia, pero s ven muy importantes los sistemas interpersonales en que est inmerso el pa
para que la enfermedad se mantenga o se supere, y consideran que una relacin insatisfactoria
precipitar una crisis de pnico y tambin contribuir a su mantenimiento. Lo interesante aqu e
implican a los otros significativos en el tratamiento, ya que se ve que est en relacin con los b
resultados de la terapia a largo plazo, o sea con la consolidacin de la cura. Otro factor a tener en c
es que si no se incluye al otro la mejora de paciente puede tener efectos negativos sobre la pareja
cambio de roles que implica la superacin del trastorno.

Sobre las variables del terapeuta, el sealamiento ms interesante es que, aunque la empata, ca
inters genuinos son factores que se relacionan con la mejora, un estudio de 1995 dej ver q
distintos puntos de la terapia son distintos los factores que cuentan, porque apareci como un
positivo el grado de empata en la primera sesin, pero en sesiones posteriores el factor ms p
eran las interpretaciones y confrontaciones. O sea, diferentes estilos de interaccin son especial
ventajosos en distintos momentos de la terapia.

Tambin se analizan estudios empricos sobre algunas variables del cliente o paciente. Por ejemp
parece que est relacionada la depresin inicial con menores efectos de la terapia cognitivo-cond
sobre el trastorno. S parece que hay una relacin entre nivel educativo y social y el abandon
tratamiento, as como con un menor efecto; esto es explicado como reflejo de una menor dedicac
tratamiento por las demandas propias de la vida en personas con economa precaria, ya que ll

cabo el tratamiento implica convertirlo en prioridad durante los meses que dura. Por otra parte, se
como factor positivo la comprensin del problema por parte del cliente, en el sentido de que ste lle
tener una idea de cual es la naturaleza de su trastorno que coincida con la idea en la que se b
enfoque teraputico cognitivo conductual frente a una concepcin ms mdica, o una conce
psicoanaltica. As que ms que comprensin del problema, nosotros llamaramos a este fac
identificacin del paciente con el enfoque terico representado por el terapeuta.

Por ltimo, el factor consistente en la existencia de tratamiento farmacolgico concurrente

terapia psicolgica. Aunque no todos los estudios son concluyentes, sealan los autores que hay ra
para creer que los medicamentos, especialmente aquellos que producen un rpido cambio de esta
actuacin rpida y potente, que se toman como una necesidad bsica -como la benzodiazapina
betabloqueadores- tienen una relacin perjudicial para la terapia cognitivo conductual. Y esto por
razones: 1) porque los pacientes pueden atribuir el xito teraputico a la medicacin, y as, al no
que ellos han ganado control sobre sus emociones, cuando la medicacin se retira se puede produc
recada, o bien los sujetos mantienen una medicacin baja porque sienten que la necesitan
funcionar; 2) los medicamentos pueden asumir el rol de seal de seguridad (lo que llamamos o
contrafbicos), y la dependencia de estas seales contribuye a mantener el miedo y la evitacin;
medicamentos pueden bloquear los sntomas fsicos de la ansiedad y el pnico, y estos sntoma
necesarios para la exposicin interoceptiva, o sea la exposicin a lo que se teme con objeto de ap
que no ocurre nada malo; 4) por ltimo, el aprendizaje que tiene lugar bajo la influencia d
medicamentos puede no generalizarse al tiempo en que se retiran stos, con lo que puede da
recada. Todo esto se ve avalado por el estudio que los autores realizaron, expuesto en el ap
siguiente. Es cuestin abierta si, en conjunto, estas aserciones sobre los inconvenientes del tratam
farmacolgico podran ser trasladables al tratamiento psicoanaltico.

Estudio comparativo multizona sobre resultados del tratamiento cognitivo-conductual p

trastorno de pnico

Los autores llevaron a cabo un estudio emprico que comparaba efectos de tratamiento simple co
conductual con los efectos de combinar este tratamiento con tratamiento farmacolgico con imipra
llevados a cabo con sujetos con trastorno de pnico y agorafobia limitada. El estudio es mul
porque se llev a cabo por un lado en dos zonas conocidas por expertos en tratamientos psicolg
por otro, en dos zonas conocidas por expertos en tratamientos farmacolgicos; de este modo prete
evitar los efectos lealtad, en los que los tratamientos actan mejor en las zonas donde los terap
estn comprometidos con una determinada aproximacin terica. No se observ ninguna diferencia
los resultados de las distintas zonas.

El estudio se llev a cabo entre 1991 y 1998 con 313 pacientes con Trastorno de pnico. A un grupo
asign slo imipramina, a otro terapia cognitivo conductual (slo, a otro placebo slo, a otro t
cognitivo-conductual ms imipramina, y a otro terapia cognitivo-conductual ms placebo. Los resu
fueron los siguientes: todos los tratamientos fueron mejores que el placebo, el tratamiento comb
terapia cognitivo-conductual ms imipramina mostr ms eficacia que los tratamientos simples d
los meses en que se llevaba a cabo el tratamiento aunque apenas haba diferencia entre la combi
terapia cognitivo-conductual ms imipramina y terapia cognitivo-conductual ms placebo-, pero en l
de seguimiento, seis meses despus de interrumpir el tratamiento de terapia cognitivo-conductu

nmero importante de sujetos que tomaba medicacin recay.

En resumen, se evidenci que cuando se combina terapia cognitivo conductual con medicaci
mayor riesgo de recada que cuando se aplica terapia cognitivo-conductualsola. Aunque a corto
parezca haber alguna ventaja de la combinacin del tratamiento psicolgico con el farmacolgico, a
plazo los autores plantean que puede ser desventajoso.
El tratamiento

A continuacin expondremos detenidamente el tratamiento llevado a cabo bajo esta ptica, a trav
un caso particular que es descrito sesin por sesin. La exposicin tiene dos fases, una prime
valoracin o diagnstico, y otra de tratamiento propiamente dicho. Si bien los autores se han de
primero en explicar las tcnicas usadas y despus en exponer las sesiones en que las han ido apli
con esta paciente en concreto, nosotros procederemos de otro modo. Iremos viendo las sesio
sobre la marcha, nos detendremos en la explicacin de las tcnicas de tratamiento utilizadas, q
conjunto forman un protocolo estandarizado que ellos renen bajo el nombre de PTC.
Descripcin del caso

Se trata de Jane, una mujer de 33 aos, casada y madre de dos hijos, que acude a la consulta de
de 3 aos padeciendo ansiedad crnica y crisis de pnico. La primera crisis que recuerda fue en o
de conducir hacia la casa de su abuela, que estaba murindose. Recuerda haber sentido que to
mova lentamente como si los coches estuvieran quietos, y un sentimiento de irrealidad
desconexin, adems de la sensacin de falta de respiracin. Lleg a su destino por la importanc
momento, pero al final del da reflexion que haba sido muy afortunada de no haber tenido un acci
Semanas despus tuvo otro incidente mientras conduca por la autopista, esta vez sin la presin a
de la muerte de su abuela. Se asust porque no encontraba explicacin de ese sentimiento, aparc
lado de la carretera y llam a su marido que fue a buscarla.

Ahora Jane tiene esos sentimientos en muchas situaciones. En la descripcin que hace de sus cr
pnico resalta el sentimiento de irrealidad, de separacin, y la falta de respiracin, el aumento de l
cardaca y un miedo a lo desconocido. Cualquier situacin que le produzca una sensacin de irre
similar le resulta ahora temible para Jane, como puede ser la hora del da en que anoche
concentrarse en una tarea durante un tiempo largo. Tiene una prescripcin de Klonopin (alto poten
de benzodiazepina), aunque raramente lo usa por el miedo a que la droga le altere la conciencia. E
continuo estado de alerta, y ha dejado de tomar caf, o de hacer ejercicio, por las sensacione
podra acarrearle. Para conducir, se limita a un radio de 10 millas alrededor de su casa. Tambin la
ansiosa los lugares llenos de gente. Se siente segura con su marido y con su madre, aunque estan
su zona puede hacer cosas sola.

Jane describe que se siente muy distinta a como era antes, muy asustadiza y dbil. Con veintipoco
tuvo un incidente con drogas marihuana- que le hizo sentir tambin prdida de control y se asu
pensar que podra no volver a la realidad, desde entonces no ha tomado drogas ilegales. De pequ

en su adolescencia, era tmida, pero a partir de los 20 fue sintindose cada vez ms cmoda
gente. Sin embargo, desde que sus crisis empezaron se preocupa de que los dems la vean ex
Pero esa ansiedad social se limita a las crisis de pnico, no se ha generalizado a otros temas.

Su apetito es bueno, pero no duerme bien, y al menos una vez en semana se despierta de repe
mitad de la noche muy asustada. Aunque tiene preocupaciones diversas, como sus hijos o sus p
stas no son excesivas, y su ansiedad flotante es siempre por la posibilidad de tener sensaci
irrealidad. En cuanto a la vida profesional, trabaja a tiempo parcial llevando una empresa que posee
y su marido. En este encuadre se siente ms segura y exitosa. Pero en ocasiones se deprime pen
las cosas que no puede hacer, como viajar, y pensando que quiz nunca pueda superar su ansieda
La valoracin
El anlisis que llevan a cabo comprende diferentes pasos.
Entrevistas

Se le da importancia a la entrevista, si bien consideran que lo mejor son las entrevistas estructurad
que las consideran ms fiables de cara a hacer un buen diagnstico diferencial. Los autores
diferentes entrevistas estandarizadas que se han elaborado de acuerdo a los criterios del DSM-III o
IV -remitimos al lector interesado en estas referencias a la obra original-, y exponen una ho
cuestionario pasado a Jane. En este caso, se trata de afinar el diagnstico diferencial viendo s
tiene fobia social, ya que ella sufre crisis en situaciones sociales y se preocupa sobre si los dem
notan ansiosa. Pero, a pesar de su historia de timidez, en el momento actual su incomodidad e
gente est basada en la posibilidad de sufrir una crisis de pnico, por lo que se considera mejor inc
angustia social bajo el dominio del trastorno de pnico. Se resalta que, si Jane
que sloexperimenta crisis de pnico en situaciones sociales entonces sera ms probable un diagn
de fobia social; y si ella tuviera crisis de pnico, pero adems estuviera preocupada por cosas que
decir o hacer en situaciones sociales independientemente de que tuviera pnico o no, en ese caso
realizarse un diagnstico doble de trastorno de pnico y fobia social.
Evaluacin mdica

Recomiendan en general que haya siempre una evaluacin mdica, de cara a que previame
diagnstico se eliminen otras alternativas. La evaluacin mdica incluye estado de la tiroides, intoxi
por cafena o anfetamina, retirada de droga, o feocromocitoma tumor de clulas secretor
catecolaminas. Adems de otras condiciones que podran exacerbar un PD/PDA, aunque este co
despus de tenerlas bajo control, ya que estas alteraciones somticas inducen sensaciones fsica
coinciden con las temidas, es decir, con la fisiologa de la ansiedad. Son el prolapso de la vlvula
asma -produce falta de aire-, alergias, e hipoglucemia -produce mareo y debilidad.
Autoobservacin (self-monitoring)

Esta es una parte interesante y muy especfica de este abordaje terico. Una cuestin central e
aproximacin es que se diferencia claramente entre dos tipos de autoconciencia. Unaautoconc
subjetiva, que consiste en el recuerdo que el sujeto tiene de sus crisis de pnico, que ll
descripciones como Me siento horrible es peor que lo que nunca ha sido-, mi cuerpo entero est
de mi control, o sea el sujeto hace una interpretacin de su pnico que est sesgada por recuerd
episodios pasados, efectuados en momentos de ansiedad, y esto puede hacer que aumente su
objetivo, real. Para contrarrestarlo, se promueve la autoconciencia objetiva, que se mues
descripciones en las que el paciente ubica sus sntomas dentro de escalas, como Mi nivel de an
est en 6 mis sntomas incluyen temblores, mareo, sentimientos de irrealidad y falta de aire
episodio dur 10 minutos. Se considera que promover la autoconciencia objetiva es teraputico en
que reduce el afecto negativo, y adems es til para ir juzgando el proceso de tratamiento y para ut
como material para discutir en las sesiones.

En este momento se trata de que la paciente rellene una hoja de registro estandarizada, el Regis
ataque de pnico, tan pronto como sea posible despus de tener una crisis de pnico. La ho
registro es del tamao de la cartera y ha de llevarla siempre consigo. Adems hay otra hoja de re
para rellenar al final de cada da, donde se contesta sobre el nivel de ansiedad, depresin y preocu
sobre la angustia (Registro diario del estado de nimo). Por ultimo, se lleva un diario con las activi
realizadas.

Se seala que respecto a la autoobservacin suele presentarse el problema de la disconformid

paciente. La causa ms comn para esta disconformidad es que el sujeto piensa que medir sus c
va a producir ms ansiedad, sobre todo si se trata de sujetos evasivos, cuyo estilo de afrontam
consiste en no pensar en el problema. En el caso de Jane, el recordar su ansiedad desencadena
ella preocupaciones muy fuertes sobre la prdida de contacto con la realidad.

Ante esto, la tcnica propuesta es explicar al paciente la utilidad de la autoobservacin, la dife

entre lo objetivo y lo subjetivo, asegurarle que la ansiedad bajar si se persevera en la tarea. Po
parte, el terapeuta est siempre corrigiendo los registros de autoobservacin del cliente, produciend
retroalimentacin correctiva sobre el mtodo seguido al principio de cada sesin.

Como ya vamos viendo, es muy importante en esta aproximacin la colaboracin con el pacie
alianza con su parte racional y ms sana, que desea la cura. Es un tratamiento caracterizado
nfasis en llevarse a cabo en todo momento con la mente consciente del paciente. Evidentemente,
contrapartida de minimizar la importancia de las motivaciones y los significados inconscientes.
Los cuestionarios estandarizados

Se refieren aqu a cuestionarios de autoinforme estandarizados que sirven para aportar m

informacin que se considera til para el tratamiento, como una lista de situaciones agoraf
evaluadas segn el grado de evitacin, o una medida de las creencias amenazadoras sob
sensaciones corporales, o bien un cuestionario para obtener informacin especfica sobre cules
sensaciones corporales ms temidas. Por su parte, los autores han desarrollado dos inventar

autoinforme estandarizados para utilizar con el trastorno de ataque de pnico. De nuevo, remitim
lector al original si estuviera interesado en estas referencias.
Test conductuales

Son test para medir el grado de evitacin de situaciones especficas, que pueden ser estandariza
diseados individualmente. Los autores piensan que estos ltimos son ms interesantes por adapta
sujeto en cuestin. Para elaborar el test se identifican de 3 a 5 situaciones individualizadas que el
seala como estando en un punto determinado entre tener algo leve y algo extremadamente dificu
Por ejemplo, conducir en la salida a una autopista, esperar en la cola de un banco, o comprar
supermercado durante 15 minutos. Se miden para cada situacin los niveles de ansiedad
aproximacin -desde rechazar la tarea, intentarlo pero escapar, o completar la tarea.

La importancia de estos test diseados con cada cliente reside, de nuevo, en la aproximaci
conciencia objetiva, ya que los sujetos suelen subestimar lo que realmente pueden conseguir. Po
parte, revelan informacin importante para el tratamiento, y de la que el sujeto no es plena
consciente. Por ejemplo, en el caso de Jane, se vio la importancia del papel que la luz del da o
noche tena para ella cuando en un test conductual se le pidi que condujera un tramo de carretera
test conductual, y ella contest que era demasiado tarde para conducir el crepsculo le haca sen
las cosas eran irreales. Tambin se descubri a travs de este test que ella necesitaba la refrige
mientras conduca, porque el aire fresco en la cara la ayudaba a sentirse en contacto con la realida

Por otra parte, tambin puede ocasionalmente usarse medidas psicofisiolgicas para de nuevo a
informacin que resalta la discrepancia entre el informe subjetivo del paciente sobre sus sntoma
excitacin fisiolgica real. De este modo, un aserto como Estoy seguro de que mi presin sangun
tan alta que podra tener un ataque de apopleja derrame cerebral- en cualquier momento pod
contrastado.
La terapia cognitivo-conductual

El tratamiento tiene como objetivo modificar la evaluacin disfuncional, catastrfica que el pa

realiza de sus crisis de pnico y la ansiedad, la respuesta de hiperventilacin, las reacciones de m
las seales fsicas, y la evitacin de situaciones. Para esto, lo primero que se hace es a
informacin sobre en qu consiste la respuesta de ataque-huida. Esta informacin est reflejada
folleto explicativo que se da al cliente para leer en el momento oportuno, y as se les ensea q
sensaciones que experimenta son normales y no perjudiciales, son respuestas normales de mied
las que todo organismo est preparado en el caso de percibir algn estmulo peligroso, respuesta
no son peligrosas ellas mismas, por ms que puedan ser incmodas o desagradables. Es de
elevacin del ritmo cardaco, la sudoracin, la hiperventilacin que produce mareo o sentimien
irrealidad, no son peligrosos para el organismo; por el contrario, se explica al cliente, son
mecanismos fisiolgicos adaptativos en determinadas situaciones. Vemos que es un tratamiento
que se aporta mucha informacin, es una aproximacin muy pedaggica.

En segundo lugar, otra parte del tratamiento est dirigida a identificar las creencias aberran
paciente, y a desafiarlas, es decir, a combatirlas con argumentos racionales.

Tercero, se aporta informacin concreta sobre los efectos de la hiperventilacin en las crisis de p
y se entrena al sujeto en el control respiratorio.

Cuarto, se expone al sujeto repetidamente a sensaciones internas (exposicin interoceptiva) de

que les pierda miedo, mientras se practican las tcnicas respiratoria y cognitivas.

Por ltimo, se trabaja la exposicin in vivo a las situaciones temidas y evitadas normalmente
paciente. Por tanto, primero se ha trabajado sobre el pnico, y despus se trabaja sobre la agora
pues segn los estudios empricos, resulta ms til esta secuencia.

A la luz de los datos, el tratamiento cognitivo conductual se ha probado muy efectivo. Aun as, los a
hacen matizaciones, como que es ms efectivo para el pnico solo que cuando se acompa
agorafobia severa, o que el grado de eficacia depende tambin de factores como el nivel educati
paciente
Vamos ahora a describir el tratamiento de Jane sesin por sesin, detenindonos en la descripcin
tcnicas utilizadas.
Sesin 1

En esta sesin se ayuda al paciente a identificar las situaciones en que suele darse la ansiedad
crisis de pnico, y especialmente se le ayuda a identificar los desencadenantes internos. Record
que segn esta concepcin la angustia se produce porque de forma inconsciente se percibe un
alteracin fisiolgica que desencadena miedo por haberse producido un condicionamiento. Se tr
localizar por tanto esa respuesta interna.

Jane al principio se muestra perpleja sobre cundo empieza el pnico, no ve ninguna razn de p
ocurre. Pero el terapeuta insiste, Qu es la primera cosa que nota que le dice que va a tener una
de pnico cuando est conduciendo por la autopista? En esta situacin, al igual que cuando e
casa, Jane hace referencia a un sentimiento de irrealidad, de que los coches se mueven muy des
De ah se concluye que son esas las sensaciones que alertan a Jane y empiezan a desencadenar e
del miedo.

Una vez hecho esto, se ofrece ya la paciente una explicacin racional de qu es la ans
describiendo sus tres aspectos, fisiolgicos, cognitivos y conductuales; y se le pide que describ
misma qu siente, qu piensa y qu hace cuando tiene una crisis de pnico. Siguiendo los p
relatos detallados de Jane de lo que va sintiendo, pensando y haciendo desde que empieza a te
crisis, se va mostrando cmo funciona el ciclo. El terapeuta la lleva primero a ver que lo primero fu
sensacin fsica (la cabeza ligera, las manos laxas), y despus acudieron a su mente pensam

sobre esas sensaciones podra disolverse en la nada-, lo que la llev a sentirse ms ansio
volverse ms ansiosa, las sensaciones fsicas y los pensamientos de que algo malo va a ocu
intensificaron. As se le muestra a Jane que una reaccin alimenta a otra creando un crculo vicios
tanto, se le muestra tambin que si se hubieran evitado los pensamientos que asustan, la ansieda
miedo no se habran desarrollado.

De hecho, los pensamientos que ms preocupan a Jane, que son el sentimiento de irrealida
desconexin o separacin, el temor a quedarse siempre en ese estado, de no controlar y de vo
loca, son todos explicados en esta aproximacin por una interpretacin disfuncional o maladaptat
sus primeras sensaciones. La disminucin de riego sanguneo cerebral debido a la elevacin
excitacin autonmica, la preparacin del organismo para la respuesta de ataque-huida, pr
sensacin de mareo, visin borrosa, confusin, sensacin de irrealidad -como si estuviera en un s
Luego, la interpretacin disfuncional y catastrofista de ese estado -como que es algo peligroso
significa que puede estar volvindose loca- es lo que hace que aumente la ansiedad y por tan
sntomas de sta.

Algo que hace muy diferente esta aproximacin e la psicoanaltica es la poca importancia q
le da al conjunto de factores causales que originan la primera crisis de pnico -a los po
conflictos inconscientes, a la historia infantil, a la relacin con las figuras significativas, a d
no elaborados, a traumas narcisistas, etc. (ver, para un enfoque psicoanaltico de los trast
de pnico, Bleichmar 1999). A diferencia de esta aproximacin, los autores explican a los cl
que no es necesario conocer las razones de la primera crisis de pnico para beneficiars
tratamiento. Los autores dicen que de todas formas se explora en cada cliente los estresore
rodearon la poca del primer ataque, para explicar cmo la ansiedad pudo haber increment
excitacin fsica y favorecido la aparicin de esquemas cognitivos llenos de peligro. Pero
sesin con Jane, esta parte no est transcrita, lo que da una idea de realmente la
importancia que esto tiene en esta conceptualizacin.

Del mismo modo, no se indaga sobre el significado particular que puede tener para Ja
sentimiento que ms le preocupa, que es la irrealidad, la separacin. En una sesin pos
surge espontneamente esta cuestin cuando Jane asocia ese temor con el hecho de q
primo perdi la razn y que a ella podra pasarle lo mismo, pero no es ste, como lo sera e
orientacin psicoanaltica, un camino a seguir desde un principio.

S es interesante que en la primera sesin, Jane tuvo una crisis de pnico, en respuesta a la inform
que estaba recibiendo sobre el tratamiento completo. Empez a sentirse incapaz de seguir el tratam
de no poder controlar la ansiedad en los ejercicios, y lleg a angustiarse hasta tener que abando
sala e ir a buscar a su marido que la esperaba fuera. El terapeuta aprovech esto para describir p
paso lo que haba ocurrido, se analiz el aqu-ahora, a la luz de la visin que se tiene del proceso
mostr as a Jane, quien al final consigue calmarse.

Se asigna trabajo para casa, que es algo que nunca falta en el plan de tratamiento. De momento
trabajo consiste en la autoobservacin, siguiendo los protocolos estandarizados que antes s
descrito, para ir aumentando la conciencia objetiva. Y se le indica a la paciente que observe su m

su ansiedad a la luz siempre de los sistemas de respuesta que se han explicado en la sesin.
Sesin 2

En esta sesin se contina con los objetivos anteriores de describir la fisiologa subyacente a la ans
y el pnico, y se explican los conceptos de hiperventilacin y condicionamiento interoceptivo. Se
ahora a la paciente el folleto detallado para que lo lea despus de la sesin.

Como vemos, la labor didctica, educativa, sigue siendo fundamental. Se explica ahora el valor p
supervivencia que tiene la ansiedad y el pnico, las bases fisiolgicas de estas respuestas, y tamb
papel de las creencias cognitivas que median sobre las sensaciones corporales, el concebirlas
perjudiciales, dainas. Con esto se persigue reducir la ansiedad al ver la explicacin de porqu se
pnico, y adems hacer que la paciente crea, que se convenza, de la utilidad del tratamiento.

Sealan los autores que esta sesin fue muy importante para Jane, porque la incapacidad para e
sus crisis de pnico era una fuente de angustia para ella. Jane se muestra sorprendida de q
sentimientos que tiene son los mismos que tendra si viera a un ladrn entrar en su casa. El terape
hace ver que en el caso de un ladrn, ella no estara centrando su atencin en sus sensaciones, s
el ladrn, mientras que en la crisis de pnico es al revs, por lo cual el miedo a las sensa
intensifica las mismas sensaciones.

Jane tambin pregunta cmo puede ser protectora para ella la sensacin de irrealidad. El terape
muestra que son los eventos fisiolgicos los que estn para proteger, no la sensacin subjetiva,
resultado final de todo el proceso. Aunque la sensacin de irrealidad no sea protectora, los cambios
flujo sanguneo del cerebro y la sobrerrespiracin s lo son como manifestaciones del sistem
ataque-huida. Slo que ella no es consciente ms que del final del proceso.

Se anima a Jane a implicarse en la lectura del folleto que le han proporcionado, subrayando las
que le parezca ms importantes basndose en la consideracin de que el esfuerzo en el apren
favorece la retencin a largo plazo del material aprendido.
Sesin 3
En esta sesin el objetivo es el control respiratorio.
La reeducacin respiratoria

ste es uno de los componentes del tratamiento cognitivo-conductual. La base reside en que seg
concepcin de la crisis de pnico, sta se produce entre otras cosas por cambios respiratorios ind
por la angustia, que en s mismos provocan miedo porque se perciben como amenazadores. O s
ansiedad hace que se aumente la respiracin, produciendo hiperventilacin aumento de oxgeno
sangre- pero, sobre todo como factor etiopatognico, a la disminucin del anhdrido carbnico

conduce esto ltimo a una vasoconstriccin de las arterias que aportan sangre al cerebro, lo que l
sensaciones de mareo y confusin. Estas sensaciones se interpretan como dainas, lo que aume
ansiedad, que a su vez sigue alterando la respiracin.

Lo primero que se hace con Jane es pedirle que se ponga de pie y respire rpida y profundamente
si estuviera inflando una pelota, durante medio minuto. Es decir, se le hace practicar la hiperventi
voluntaria. Despus de esto se les pide que se sienten, cierren sus ojos y respiren muy lentament
pausas al final de cada respiracin, hasta que hayan desaparecido los sntomas. Se pretende co
hacerle ver que los sntomas que notan en la sesin son similares a los que pueden sentir en una
de angustia: mareo, confusin, irrealidad.

La segunda fase consiste en ensear las bases fisiolgicas de la hiperventilacin. Hay un

especialmente dedicado a esto. Se pretende as ir eliminando las creencias disfuncionales que tien
pacientes de los sntomas de hiperventilacin, creyendo que son dainos, y sustituirlas po
informacin racional.

El tercer paso es ensear el control respiratorio. Se empieza enseando a respirar con el diafr
ms que con los msculos pectorales, adems de pedirle a la paciente que se concentre
respiracin, contando las inhalaciones, y relajndose al expirar. El terapeuta va modelando y corrig
a la paciente mientras que ella practica en la consulta. De momento slo es esto, pero ms adela
utilizar el control respiratorio para intentar relajarse en los momentos de ansiedad o pnico. E
hace slo cuando se ha practicado bastante la respiracin en s y ya se maneja con soltura.

Sobre la eficacia de la reeducacin respiratoria dentro del tratamiento, no est clara la misma. Si
se suele combinar con las dems tcnicas pero, sobre todo, la cuestin es que no se sabe es e
radica esta eficacia. Se piensa por ejemplo que la respiracin afecta no por s misma sino a travs
distraccin que conlleva el concentrarse en ella, o bien a travs del sentimiento de control que prod

Jane tiene el error, que es usual, de considerar que con este mtodo impedir perder el contacto
realidad, desaparecer. El terapeuta le explica que el contacto con la realidad no lo perder de ni
manera, eso es una creencia suya, pero que el respirar puede ayudarla a relajarse y as es m
probable que sienta esa sensacin de irrealidad.

El trabajo asignado para casa es continuar la autoobservacin, y adems practicar la resp

abdominal.
Sesin 4

En esta sesin se sigue trabajando el control respiratorio, revisando cmo ha ido durante la se
Jane est algo decepcionada de que le cuesta trabajo y el terapeuta la tranquiliza dicindole que e
habilidad que hay que ensayar. Se practica de nuevo en la sesin. Y se empieza con la reestructu
cognitiva.

La reestructuracin cognitiva

La reestructuracin cognitiva va dirigida a diversos objetivos: identificar y tomar conciencia d

evaluaciones disfuncionales de las sensaciones corporales, es decir, de la interpretacin que el
hace de las sensaciones como peligrosas, dainas, amenazadoras, aprender que estas interpreta
por un lado son irracionales, y adems son maldaptativas porque contribuyen a aumentar el miedo
tanto desarrollan el ciclo que hace crecer la angustia hasta la crisis.

Se empieza explicando a Jane que cuando alguien est ansioso se suele producir errore
pensamiento, de manera que ella comprenda que le puede pasar. Se trata de ver que estos erro
pensamiento tienen, tambin, al igual que las respuestas fisiolgicas y conductuales, una f
adaptativa y protectora en principio: si alguien ve un peligro como probable y digno de prestarle ate
la oportunidad de sobrevivir es mayor que si lo minimiza. Sin embargo, en el caso de ausen
amenaza real, como cuando se producen crisis de pnico, las distorsiones cognitivas son disfuncion

Hay una interesante cuestin a que se alude en el folleto explicativo: cuando se pone en mar
sistema de ataque-huida con los procesos de excitacin fisiolgica correspondiente, el propio pr
automtico de respuestas hace que la mente busque la causa del peligro. Como es obvio, no
encontrarse ninguna en las crisis de pnico, entonces la mayora de la gente no acepta no
explicacin. La respuesta es Si no hay nada que explique mi angustia y mi ansiedad, entonces algo
me debe ocurrir a mi. Entonces, la mente inventa una explicacin como Debo estar murin
perdiendo el control, o volvindome loco. Aunque nada est ms lejos de la realidad, se les dice, p
el propsito de la respuesta de ataque-huida es proteger al organismo, no daarlo. Pero esta expli
desafortunadamente contribuye a aumentar la ansiedad, llevando a la crisis.

Nos detendremos aqu porque nos puede interesar, como psicoanalistas, analizar la ocurrencia d
tipo de procesamiento automtico de la mente. La cuestin es la siguiente. Para la aproxim
cognitivo conductual el comienzo de las crisis de pnico se produce por una serie de razones que
no se consideran importantes: el estrs por presiones en las relaciones, trabajo, prisas, que hace q
aumente la produccin de adrenalina, que prepara al cuerpo para estar alerta. Para esta aproxima
importante no es ya porqu surgi en un principio, sino porqu se mantienen las crisis hasta conv
en crnicas. Y en este punto hay factores que en psicoanlisis se han desatendido.

Lo interesante es esa aportacin del ciclo de reacciones que se alimentan unas a otras. Se trata d
si el sujeto tiene miedo, y no encuentra algo de lo que tener miedo,automticamente consider
medida de su miedo como la medida del peligro real. Esto lo podemos ver en otros tipos de fob
trata de un movimiento automtico del funcionamiento cognitivo, por el que se presta atencin
emociones como indicadores o seales del peligro real. La angustia seal, en trminos freudian
adaptativa en cuanto que avisa de un posible peligro, pero no lo es cuando se ha aprendido qu
determinada situacin es peligrosa sin serlo- y entones se trata de desaprenderlo.

Hoy da sabemos por las aportaciones en la neurociencia LeDoux, por ejemplo- que muchas sea
miedo son indelebles, que no vamos a dejar de sentir miedo en muchas situaciones en que hemos

una historia que nos llev a ello; y esto implica que necesitamos trabajar con el miedo en el sent
aprender a desconfiar de ste como seal, de no prestarle atencin como indicador, de desdramati
verlo como una reaccin emocional automtica que se ir por s sola, aunque pueda llegar a se
displacentera. Algo as como mostrar el carcter totalmente subjetivo del miedo, deformante
realidad, para desposeerlo de su carcter de indicador interno fiable.

El tema no es cmodo para los psicoanalistas, porque estamos un tanto especializados en hacer ju
movimiento lo contrario: recuperar emociones. En otras patologas de lo que se trata es de pon
contacto al sujeto con sus emociones negadas, desplazadas, proyectadas, se trata de re
emociones de las que el sujeto se defiende. La cuestin es que la emocin puede ser algo que e
exceso presente en la mente del sujeto, a lo que se presta demasiada atencin, y que por ello pr
distorsiones cognitivas que acaban en una mayor angustia. As que en la terapia el sujeto tien
aprender a soportar el inicio automtico de esas emociones sin considerarlas indicadores fiab
peligro, se trata de ubicar su significado.

Seguimos con la sesin de Jane. Uno de los primeros objetivos de la reestructuracin co

es ensear a los pacientes a tratar sus pensamientos como hiptesis o suposiciones, ms que
hechos. Se intenta que el sujeto tome distancia de sus pensamientos y los vea como una
interpretaciones de la realidad, entre otras, que ha de ser sometida a prueba. Se le explica tamb
paciente la nocin de pensamiento automtico.

El terapeuta intenta que Jane llegue a especificar, detrs de una expresin muy general sobre una
de pnico en el cine durante esa semana Me sent terriblemente, podra ocurrir algo malo l
nosotros podramos llamar fantasas temidas. Qu es lo que en concreto se teme que podra o
Se trata de detallar el contenido de pensamiento. De este modo, Jane llega a expresar lo siguiente
podra quedarme para siempre en un estado mental diferente nunca volvera a la realidad. P
volverme tan loca que tendra que ser llevada del cine a un hospital mental y encerrarme all
siempre.

Una vez que se ha conseguido concretar el contenido especfico del pensamiento angustio
reestructuracin cognitiva trabaja con dos tipos de errores cognitivos, que tratan sobre 1) el riesg
la valencia. El error de sobrevaloracin del riesgo consiste en sobrevalorar la probabilidad d
ocurra un evento, o sea ver los eventos como probables cuando de hecho es muy improbab
ocurran. En este sentido, se le pide a Jane que estime si ha sobrevalorado el riesgo de que ocurri
acontecimiento en el ltimo par de semanas, dando por seguro que iba a ocurrir, para darse cue
final de que no ocurri. Jane identifica un evento as, aunque, como dicen los autores que suele o
con protestas. Es decir, el paciente siempre piensa que aunque lo que teme no haya ocurrido
ocurrir todava.

Se exploran las razones de esa persistencia en sobrevalorar el riesgo, que para los autores
en atribuciones errneas. Esto es, el paciente ve la causa de haberse librado del peligro en
encontrado una salida segura del problema Si no hubiera tomado el ansioltico cuando entr en la
la ltima semana me habra desmayado, o Menos mal que me las arregl para encontrar ay
tiempo. O bien la causa se atribuye a la suerte. Este tipo de atribuciones causales hace que el suj

se de cuenta de que las predicciones originales son errneas. Otra razn para esa persistencia
sobrevaloracin del riesgo es que los clientes piensan que el gran ataque todava no ha oc
suponiendo as que cuando la crisis aumente en intensidad, entonces s que se cumplirn los resu
catastrficos temidos -volverse loco, perder el control morirse.

Ahora bien, qu mtodo utilizan los autores para cuestionar el error de sobrevaloracin del r
Poner al sujeto a pensar en la evidencia de esos juicios de probabilidad. Y esto se hace con un
socrtico. Efectivamente, en la transcripcin se evidencia cmo el terapeuta va preguntando pa
sea Jane la que llega a conclusiones, instndola a examinar su propio pensamiento, a ver la evid
racional de sus suposiciones sobre que ocurra lo que teme.

En este dialogo, surge un tema que con una orientacin psicoanaltica se hubiera tenido m
ms en cuenta. Jane habla de un primo segundo que perdi la razn con 25 aos, y se croni
habla de una ocasin concreta en que lo vio con el contacto con la realidad perdido por com
Ella se identifica con ese primo, teme que le ocurra lo mismo. Esta vivencia -una viv
emocional que podra ser lo suficientemente fuerte como para haber sido traumtica y
tenido un papel importante en el desencadenamiento de los sntomas- no es explorada en
enfoque, en el sentido que lo hara un psicoanalista de profundizar en los sentimiento
surgieron o se asociaron con ella, sino que se sigue utilizando la argumentacin racional so
parecido o diferencia entre la situacin de su primo y la de ella. De este modo, Jane ll
concluir que realmente la posibilidad de perder el contacto con la realidad, como su prim
muy remota y que, quiz, la explicacin de los sentimientos de irrealidad est ms bien
hiperventilacin, no en que se parezca a su primo en absoluto.
Sesin 5

En esta sesin se empieza a utilizar el control respiratorio aplicado a situaciones de ansiedad

es, considerando que ya ha desarrollado suficiente habilidad en la respiracin abdominal, se le
Jane que la practique en momentos como cuando est sentada en el despacho, o cuando est
coche esperando que la luz del semforo cambie, o sea, practicarla en momentos del da que no
reaseguradores como lo son la consulta del terapeuta o el hogar.

Por otra parte, se amplia la reestructuracin cognitiva al segundo error cognitivo, el err
valencia (catastrofismo). Este error implica ver un evento como peligroso, insoportable, catas
cuando realmente no lo es. Se pone de manifiesto en frases como Si llegara a desmayarme, la
pensara que soy dbil y eso sera insoportable, o Las crisis de pnico son la peor cosa que
imaginarse. O sea, en este caso la labor teraputica consiste en descatastrofizar.

El terapeuta hace que Jane se imagine que ocurre lo que teme y analiza con ella qu consecu
tendra realmente, o qu podra hacer si ocurriera. Por ejemplo, si perdiera el control y se pus
chillar, podra explicarle a la gente que estaba teniendo un mal da, podra irse y buscar un sitio
calmarse, si viniera la polica, podra explicarles lo que le pasaba, y si no pudiera, no tardara muc
venir su mdico o su marido o un amigo que lo explicara, etc. O sea, aunque ocurriera lo peor q
imagina, no sera tan catastrfico como ella lo considera, tendra arreglo.

Se asigna para casa el trabajo de ir aplicando el control respiratorio y de ir identificando y desafian

estilos de pensamiento sobrevalorados y catastrofistas.
Sesin 6
En esta sesin se empieza con otra tcnica utilizada en este trastorno, la exposicin interoceptiva.
La exposicin interoceptiva

Esta es una tcnica conductual que tiene como objetivo disminuir el miedo a las seales corpor
travs de la exposicin sistemtica y repetida a estas seales. Y esto se hace practicando ejercicio
inducen con certeza sensaciones tipo-pnico, como ejercicios cardiovasculares, inhalacin de dix
carbono, dar vueltas en una silla giratoria, y practicar la hiperventilacin. La exposicin se lleva a ca
modo gradual.

Una de las bases que justificaran esta tcnica estaran, segn los autores, en que la tendencia na
evitar las sensaciones de miedo sirve para mantener el miedo ya que impide que se corrija la valo
disfuncional de estas sensaciones. De este modo, el sujeto tiende a evitar, distraerse o buscar elem
que aporten seguridad tan pronto como nota estas sensaciones. Sin darse cuenta, puede
actividades como hacer ejercicio, ver pelculas de suspense, las habitaciones con vapor (como duc
con la puerta y ventana cerradas), y ciertas comidas o estimulantes. La exposicin interocep
sensaciones desagradables tiene como objeto provocar estas sensaciones temidas de forma repe
tiempo suficiente para que el miedo se debilite. La explicacin de que se vaya debilitando el mie
que se produce una habituacin, y que se aprende que no hay peligro real en la situaciones temida

Se empieza colocando en una escala la reaccin de miedo del paciente ante una serie de eje
estandarizados. El terapeuta sirve de modelo realizando primero cada ejercicio ante el paciente. De
lo hace ste y se van midiendo el nivel de ansiedad, la intensidad de la sensacin, la similitud c
sensaciones de pnico que ocurren habitualmente, evaluando el ejercicio en una escala de 0 a 8 p
Los ejercicios pueden ser: sacudir la cabeza de lado a lado durante 20 segundos; poner la cabeza
las piernas durante 30 segundos y levantarla rpidamente a la posicin erguida; correr, o caminar d
1 minuto; contener la respiracin tanto tiempo como sea posible; mantener todos los msculos del c
en tensin durante 1 minuto, o en posicin de empujar tanto tiempo como sea posible; dar vueltas e
silla giratoria durante 1 minuto; hiperventilarse durante 1 minuto; respirar tan despacio como sea p
durante 2 minutos, y algunos ms. Se trata de producir voluntariamente sensaciones que el pa
encuentre similares a las que tiene cuando se angustia, y si ninguno de estos ejercicios lo enc
comparable, se disean otros individualmente como por ejemplo, se puede provocar susto por un
fuerte y abrupto en medio de la relajacin.

Si el cliente dice sentir poco o ningn miedo porque en presencia del terapeuta se siente s
entonces se le pide que intente hacer cada ejercicio solo mientras el terapeuta deja la consulta, o b
casa.

Sealan los autores que para una minora de clientes, al percibir en estas sensaciones una
conocida y al estar provocadas en condiciones controladas, el miedo que se induce es mnimo. En
casos, se aprovecha para hablar con l sobre las creencias disfuncionales que fundamentan q
tenga mayor miedo a las sensaciones si se producen de forma natural. Estas creencias consist
suponer que las sensaciones impredecibles son ms perjudiciales, y son ms incontrolables, y si
controlan pueden ser dainas. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen miedo de, al m
algunos de los ejercicios interoceptivos.

De estos ejercicios que dan miedo se seleccionan al menos 3, sobre una escala de 0 a 8, para que
practicados en la sesin siguiente, gradualmente, de acuerdo al ndice de ansiedad que produzcan
casa, se sigue asignando tareas de entrenamiento en respiracin, autoobservacin cognitiva y d
cognitivo.
Sesin 7

En esta sesin se empieza revisando el control respiratorio y se anima a los clientes a que
aplicndolo en las situaciones en que sientan ansiedad o sensaciones fsicas incmodas. A continu
se introduce lo que los autores denominan comprobacin de hiptesis. Esta tcnica fue crea
Kelly y es una de las tcnicas ms empleadas de la psicoterapia cognitiva para la reestructu
cognitiva. Se trata de disear experimentos para tener ocasin de poner a prueba, y as desconfirm
predicciones catastrofistas. Por ejemplo se le pide al sujeto que cuando se sienta mareado perma
de pie y sin apoyarse en la pared, para confirmar que no se caer. En esta ocasin, Jane haba pre
con una conviccin de un 60%- se utiliza una escala de 0 a 100- de probabilidades de que en una
de trabajo a la que tena que asistir durante la semana, Alguien comentar algo sobre lo rar
parezco. Esta hiptesis es puesta a prueba de manera que en la sesin siguiente se exam
evidencia reunida para ver si apoya o refuta la prediccin hecha la semana anterior. De esta form
pacientes pueden ver que muy pocas veces que se hacen realidad sus hiptesis catastrofistas, si e
alguna vez ocurren.

A continuacin se pone en prctica la exposicin interoceptiva, hacindolo gradualmente, empezan

el ejercicio que produce menos miedo de la jerarqua que se estableci en la sesin anterior. El
tiene que sealar de algn modo - levantando la mano- cundo empieza a experimentar sensa
mientras que hace el ejercicio, y se contina unos 30 segundos ms para evitar la tendencia a
dichas sensaciones. Despus se hace una estimacin de la ansiedad que el cliente afirma que
producido, y se practican las estrategias de respiracin y cognitivas.

Al final, el terapeuta revisa la experiencia de los ejercicios con el paciente. Aqu el terapeuta pone
en experimentar sensaciones plenamente durante los ejercicios y en concentrarse objetivamen
ellas, es decir, no distraerse, en identificar las cogniciones que automticamente funcionan y en de
racionalmente esos pensamientos a la luz de toda la evidencia. El terapeuta ayuda al pacient
preguntas que faciliten la generalizacin de lo que se va aprendiendo a las experiencias que se pro
en el entorno natural, como En qu se diferencia esto de cuando se siente mareado cuando est
trabajo?.

Suele ocurrir que a travs de estos ejercicios se pongan de manifiesto cogniciones de las que an
se era consciente. En este caso, Jane tom conciencia de que tena el temor de perder el control d
miembros si senta espacio o ligereza, algo que estaba relacionado con el miedo a tener un acc
mientras conduca. Despus del ejercicio de hiperventilacin, el terapeuta pregunt Qu h
ocurrido si hubiramos continuado el ejercicio unos 60 segundos? y as descubri su miedo a no
controlar el movimiento de sus brazos o piernas. Despus se desafi esta creencia conductualm
haciendo que Jane respirara en exceso durante un tiempo, y despus indicndole que cam
recogiera objetos, etc.

En la discusin con Jane, el terapeuta hace hincapi en que tanto si los sentimientos de ma
irrealidad se producen por ansiedad, por respirar en exceso, o por la dieta, el producto siempre
mismo, sensaciones fsicas incmodas que no conllevan ningn otro perjuicio, excepto q
situaciones especficas ella les da un significado determinado.

Para casa se asigna la tarea de practicar a diario los ejercicios interoceptivos, con objeto de q
generalicen a situaciones que no son el encuadre seguro de la consulta.
Sesin 8

Se contina con la comprobacin de hiptesis y la exposicin interoceptiva, y se revisa la pract

casa, atendiendo a las posibles conductas de evitacin como minimizar la duracin o intensidad
sensaciones provocadas, o limitar la prctica a la presencia de seales seguras. En Jane se
circunstancia de que la practicaba siempre por las maanas, evitando la hora del crepsculo que
por s le provocaba la tan temida sensacin de irrealidad. Se sigui combatiendo las cre
disfuncionales subyacentes a este temor con la discusin socrtica.
Sesin 9

Se introduce la exposicin interoceptiva naturalista, consistente en exponerse a tareas coti

que se han ido evitando por miedo a las sensaciones con las que se asociaban, o bien se reali
aguantando la ansiedad. Ejemplos de estas tareas son ejercicios aerbicos, subir escaleras,
comidas que crean sensacin de plenitud y se asocian con sensaciones de ahogo, leva
rpidamente despus de estar sentado, tomar saunas, conducir con las ventanas cerradas
calefaccin encendida, tomar caf, etc. Se crea una lista de actividades temidas que el propio pa
aporta, y se establece una jerarqua segn el ndice de ansiedad, Para Jane las actividades fueron
a travs de persianas graduables, ver una pelcula atemorizadora, jugar al tenis, fijarse en las etiq
de la estantera del supermercado, concentrarse en una tarea de costura durante una hora, conduc
las ventanas cerradas y la calefaccin encendida, etc.

En la sesin se ensaya y se prepara la exposicin, tratando de identificar las cogniciones disfuncio

que hacen de la actividad algo temido, y ensayando la reestructuracin cognitiva de estas cognic
Tambin se van eliminando gradualmente las seales de seguridad o conductas protectoras q

pacientes usan para sentirse ms seguros, como un telfono mvil, un amuleto de la suerte, ca
despacio, etc. A esta altura de la terapia, Jane ya tena pocas crisis de pnico.
Sesin 10

En esta sesin se revisan los ejercicios de exposicin naturalista que ha realizado el cliente, pregun
detalladamente por el modo en que los ha llevado a cabo para as identificar la dependencia inadv
de las seales o conductas protectoras a que antes nos referimos. Y se empieza ya la exposicin in
La exposicin 'in vivo'

Esta tcnica teraputica se refiere, en este contexto, a exponerse en la vida real a situa
agorafbicas de forma sistemtica, repetida. Frente a la exposicin interoceptiva naturalista, que
por objeto actividades que son temidas y evitadas, la exposicin in vivo se refiere a situaciones en q
anticipa que ocurrir la ansiedad y el pnico pero que adems es difcil escapar de ellas, o no es p
encontrar ayuda. Se puede llevar de varias formas: dirigida por el terapeuta versus autodirigida; gra
versus intensa, soportando la ansiedad versus con escape controlado, y con atencin versus distra
Los autores analizan las posibles ventajas o inconvenientes de unas y otras modalidades, a la luz
datos empricos, pero no siempre estn claras, y una conclusin general es que depende de cada c

La base terica en que se asienta es muy similar a la de la exposicin interoceptiva: se considera

travs de la exposiciones repetidas y sistemticas a las situaciones temidas se aprende que los ev
catastrficos son improbables y que no son realmente catastrficos. Ahora bien, sealan los a
que la extincin del miedo no parece ser el nico modo en que la terapia produce sus efectos lo q
muestra en el hecho de que se obtienen resultados igual o mejores cuando no se expone al su
miedo intenso, sino que se le permite al paciente escapar de la tarea cuando la ansiedad alcan
cierto nivel, como es el caso en la modalidad de escape controlado, frente a la de aguant
explicacin dada es que hay adems otros mecanismos implicados, y los autores sealan u
aumento de la autoeficacia propuesta por Bandura y Williams. Estos autores sostuvieron qu
motivacin humana fundamental era el sentimiento de dominio al realizar cualquier tarea, idea q
sido retomada dentro del psicoanlisis por Frank (2001), como algo con lo que deberamos tr
directamente. La cuestin es que esto explica que los pacientes que pueden escapar de la sit
cuando su ansiedad alcanza cierto nivel tengan resultados igual o ms positivos, y adems exprese
han tenido un sentimiento de control.

En el caso de Jane, se introduce esta tcnica a esta altura del tratamiento porque ella ya ha adq
suficiente control sobre su ansiedad y su angustia como para proceder a la exposicin in vivo con r
suavidad. La decisin sobre qu forma de exposicin in vivorealizar se toma en conjuncin con el c
describindole las diferentes opciones y considerando su preferencia, as como la decisin so
implicar o no a otras personas significativas en la terapia. Se conversa tambin con el paciente
porqu han fallado anteriores intentos de enfrentarse a esas situaciones, lo que suele ser debido
esos intentos se han realizado de modo desordenado, breve, espaciadamente, sin sentimiento de c
y cuando dominaban las creencias disfuncionales, catastrofistas.

Jane tena dos seales de seguridad: la presencia de su marido, o al menos saber dnde se enco
ste, y llevar un ansioltico consigo, aunque raramente lo tomaba. Se asign para casa la tarea d
ella y su marido hicieran una lista de situaciones agorafbicas, graduadas de acuerdo al ni
ansiedad. Cada tarea se defina claramente en s, no por el nivel de ansiedad experimentad
ejemplo, estar dos horas sola en casa durante el da, en vez de estar en casa hasta que se
ansiosa. La lista se realiz de modo que al principio contara con la presencia de sus seal
seguridad, pero en los ltimos niveles de la jerarqua se prescinda de ellos.
Sesin 11

En esta sesin se incorpora al otro significativo al tratamiento. De este modo, el marido de Jane en
sta y en las cuatro sesiones que la siguieron hasta la terminacin. Por tanto, esta sesin incl
dilogo con el marido de Jane sobre las bases del tratamiento, y sobre lo que la enfermedad de Ja
influido en sus vidas cotidianas. Se incluye ahora la visin del marido de la conducta y el miedo de J
hasta qu punto esto le ha afectado, y se le anima a implicarse activamente.

El papel del otro significativo se ve como el de un entrenador, y las tareas como algo a resolv
equipo. La identificacin y el desafo de las cogniciones disfuncionales es ahora labor de ambos
ensaya en la sesin la siguiente tarea de exposicin in vivo de modo que el terapeuta pueda cor
cada miembro.

En este punto es importante que exista un buen estilo de comunicacin en la pareja. Con esto los a
se refieren por ejemplo a que el otro significativo no magnifique la experiencia de pnico, o a
ayude a aplicar las autoaserciones (las autoaserciones son mensajes que el sujeto se da a s
para afrontar situaciones ansiosas, frases que se repiten para competir con un procesamien
informacin negativo).

Se instruye al otro para que sea tolerante y paciente, y se cuidan detalles como por ejemplo, us
escala de graduacin de 0 a 8 para hablar del nivel de ansiedad, especialmente al estar en p
evitando as el sentimiento de incomodidad asociado a las conversaciones sobre la ansiedad. P
aconseja no evitar los sentimientos ya que la distraccin no es buena a largo plazo, por las razon
explicadas. Hay tambin una contencin de las preocupaciones de la pareja sobre problema
puedan surgir entre ellos, como el temor de que el otro sea demasiado exigente, o pueda enfada
que el otro crea saber de los sentimientos de la paciente ms que ella misma.

La primera tarea de exposicin in vivo de Jane y el marido fue sentarse en la fila de en medio en e
del pasillo de un local de cine, y esta tarea se estudia y ensaya en la sesin. Ha de practicarse al m
tres veces en la siguiente semana, y de ellas, al menos una vez Jane deba hacerlo estando sola.
Sesiones 12-15

A lo largo de estas sesiones se va revisando la prctica de la exposicin in vivo, y el terapeu

supervisando el trabajo de ambos, y se preparan y ensayan las nuevas tareas in vivo para la se
siguiente. Van surgiendo nuevas cogniciones de peligro que se van afrontando con la misma tcn
reestructuracin cognitiva anterior. Se va controlando la necesidad de escapar de la tarea cua
ansiedad sube, permitindose cuando se toma como un tiempo fuera de la situacin para pract
reestructuracin cognitiva y as recuperar fuerzas. Y se anima a Jane a no considerar sus dificu
como fracasos, sino como un caracterstica comn de este proceso de aprendizaje.

Cuando el tratamiento se da por terminado, Jane llevaba 8 semanas sin sufrir pnico, rara vez
mareo o sentimientos de irrealidad, y poda conducir distancias largas. Ella y su marido estab
acuerdo en continuar las prcticas de exposicin in vivo durante algunos meses siguientes
consolidar el aprendizaje y continuar la mejora.
Comentario crtico

Introducirme tan de cerca en la experiencia de un tratamiento llevado desde la aproximacin cog

conductual ha sido provechoso. En primer lugar nos llama la atencin las grandes laguna
observamos en la visin del terapeuta, al compararlas con nuestro trabajo. Nosotros hubiramos se
una lnea de investigacin que aqu no se considera en absoluto importante. Intuimos que en
carencia radica, al menos parcialmente, los problemas con que estos tratamientos se encuentran.

Detengmonos en este punto. En la conclusin, los autores sostienen que el tratamiento co

conductual se ha mostrado altamente efectivo, con un ndice entre el 80 y el 100% de remisin
sntomas al final del tratamiento, beneficios que se mantienen en un seguimiento de al menos 2 ao
embargo, dicen que sigue habiendo dificultades importantes, y para ilustrarlas muestran el caso
hombre que, a pesar de tener alto nivel educativo y social, y de comprender perfectamente las
tericas del funcionamiento de la ansiedad y el miedo, se mantuvo durante 5 aos con un ci
recuperaciones y recadas que le haca volver al tratamiento una y otra vez.

Nosotros atribuiramos este fracaso a una visin superficial de la problemtica de este hombre. Ya h
visto que no se profundiza en los motivos que causan el o los ataques iniciales de pnico, y e
precisamente nuestra lnea de actuacin fundamental.

Cualquier psicoanalista con experiencia puede poner ejemplos de Trastorno de pnico y agorafobi
han remitido siguiendo nuestro abordaje, aunque nosotros no podamos aportar la evidencia de
sacados de estudios empricos sobre tantos por cientos de curaciones, recadas, abandonos, etc. P
hecho es que hay otro camino por el que este trastorno tambin remite, que es el que no
utilizamos. Por ejemplo el caso de una mujer que llevaba un ao sin salir sola de su casa, c
trastorno de agorafobia desencadenado a raz de una operacin quirrgica en la que le extraje
tero. Su trastorno remiti por completo con un tratamiento de psicoterapia psicoanaltica de men
un ao, y la lnea seguida consisti en profundizar en los sentimientos que haban surgido a r
aquella operacin, sentimientos de desamparo que haban abierto la puerta a otros ms antiguos
niez, basados en su relacin con una madre que la amenazaba con irse de casa si se portab
-ensendole las maletas para que fuera convincente esta amenaza. Reviviendo y expre
sentimientos tanto del pasado como del presente, reinterpretando situaciones, incluyendo la re

actual con su marido, conectando el sentimiento de desamparo de ahora y el de entonces, repasa

historia de su vida, las heridas de diversa ndole a nivel de narcisismo, de apego, etc. Todo esto in
en el vnculo teraputico, en el cual se sinti escuchada, comprendida, y legitimada, lo que l
reasegurarse y recuperar as el sentimiento de confianza en s misma, en su propio autocon
fortaleza, y tambin en lo que poda esperar de los otros.

Esta es un brevsima vieta de la interpretacin de las bases en que radica la curacin de orien
psicoanaltica. Estando acostumbrados a este tipo de abordaje no podemos menos que pensar
paciente que los autores exponen como caso problemtico se hubiera beneficiado de l. Posibleme
pesar de su comprensin racional del problema, este paciente emocionalmente necesitaba un v
ms profundo y duradero con el terapeuta y un anlisis de este vnculo. Puesto que a nivel cognit
se le deca nada nuevo cada vez que volva a la consulta, cabe preguntarse qu obtena l co
reanudacin del tratamiento. Y esto de que hablamos no es sino la transferencia, que es lo
genuinamente caracterstico de nuestro abordaje.

La cuestin es qu factores hacen que un trastorno de pnico con agorafobia sea superado con ca
teraputicos tan distintos. Podra ocurrir que hubiera factores comunes que seran tra
independientemente del tipo de abordaje, no directamente, sino por la calidad afectiva de la re
teraputica en s. De este modo, un tratamiento cognitivo-conductual llevado a cabo por un tera
sensible y formado, aportara un vnculo reasegurador, una experiencia emocional correctiva,
camino directo al inconsciente (Clyman, 1991), aunque no se hablara directamente de las caracter
del vnculo en s ni de los vnculos anteriores. Y por el otro lado, en la terapia psicoanalti
reviviscencia afectiva en las sesiones en el contexto reasegurador hara que las sensaciones
perdiendo su carcter catastrofista, se aprendera indirectamente que uno es suficientemente fuert
soportarlas.

Pero es evidente que hay pacientes que sern ms beneficiados por un tipo de tratamiento que po
La explicacin posible, ya sealada anteriormente, es que haya dos clases de causas, unas que se
que originan el trastorno y otras que ayudan a mantenerlo. El tratamiento psicoanaltico se centra
primeras, mientras que el cognitivo conductual se centra en las segundas. Si esto es as, dependien
qu factores sean los ms importantes en cada paciente, este se ver ms beneficiado por un tipo
de terapia. En un primer tipo de pacientes, entre los que estara el paciente problemtico de los au
los que podramos llamar factores causales originarios del trastorno seran lo ms decisivo,
aprovechara los beneficios de un tratamiento psicoanaltico. Por otro lado estaran los pacientes tra
con un abordaje psicoanaltico, que persisten en sus sntomas de pnico y/o agorafobia, incluso a
mejoren en otros factores de personalidad como conocimiento de s mismos y mayor equilibrio in
seran pacientes del segundo tipo, en que lo que llamaramos factores causales de mantenimien
trastorno tendran un peso importante. En otras palabras, la cuestin radicara en si los factores ca
ms determinantes en un sujeto fueran de tipo emocional-motivacional o factores referid
procesamiento cognitivo autnomo.

Pero ms all de pensar en factores explicativos, le haramos un flaco favor a nuestro campo de sa
nos limitramos a ver las carencias de la aproximacin cognitivo-conductual, siendo mucho
interesante centrarnos en lo que puede aportarnos.

La cuestin es que, si tenemos en cuenta que la mente tiene un modo de funcionar automtico q
siempre se debe a una motivacin implcita, y si tenemos en cuenta que, como ha mostrado LeDo
memoria emocional es indeleble, es de coherencia prestar atencin a esos modos de funcionar y tr
para que cambien. En este sentido, un trabajo de reestructuracin cognitiva como el que se ha de
por el cual se ensea a los pacientes a resignificar a las sensaciones corporales, y a no conside
signos de peligro,debera incluirse especficamente dentro de nuestras tcnicas de trabajo.

Otro tema que destacamos de este abordaje es el reconocimiento del paciente como una person
mantiene siempre una parte consciente con la que hay que aliarse, pidiendo su colaborac
hacindola partcipe en todo momento de las decisiones que se toman dentro de la terapia de la l
seguir. En los manuales de psicoterapia cognitiva, se insiste en esta caracterstica, puesta en pr
desde Kelly, la consideracin del paciente como alguien al que se debe ayudar a ser un cientfic
evale pruebas en el seno de una alianza de trabajo terapeuta-paciente, definida como emp
colaborativo por Beck.

Al estar nosotros centrados en el inconsciente dinmico, nuestra aproximacin es en principio dist

en parte est justificado. Sin embargo, siempre que fuera posible sera valido, por lo que tiene de re
al paciente y de confianza en su cualidad de persona, mantenerlo al tanto de nuestra lnea de traba
nuestros objetivos, hacerlo partcipe de nuestro enfoque del tratamiento, en cada fase por la que es
pasando. Esto significa contar, no slo con su parte infantil inconsciente, sino tambin con la ms m
y racional.

Por ltimo, est el aspecto ms conductual del tratamiento, la reeducacin respirator

descondicionamiento interoceptivo y la exposicin in vivo. Esta parte es la que ms rompe
tendencia clsica del psicoanalista de no actuar, con la evitacin de tomar cualquier rol clara
directivo o pedaggico. Sin embargo, es una tendencia ya cuestionada. Frank, al que ci
literalmente, se refiere a las tcnicas activas, en las que el analista anima al paciente a hacer cosas
de la sesin, a enfrentarse a tareas temidas:

Estos procedimientos, que en ltima instancia pueden contribuir a sentimientos de autoef

reconocen y ponen a disposicin analtica una toma de conciencia de que el lmite progresivo del c
estructural no se encuentra siempre slo en las actividades de la situacin psicoanaltica, sino ta
en las acciones nuevas y constructivas llevadas a cabo afuera. Concebir lo intrapsquico versus e
de lo externo, y del mismo modo lo psicoanaltico versus las tcnicas orientadas a la accin, en
dicotmica, como en el pasado, es una concepcin limitadora. Los mtodos para promover la
adaptativa no necesariamente violan, sino que con frecuencia operan sinrgicamente, co
operaciones bsicas del modelo psicoanaltico bipersonal. (Frank, 2001, cursivas del autor).

Lo importante aqu es considerar que no vamos a perder nuestras mejores caractersticas

psicoanalistas, la peculiar forma de escuchar y comprender la subjetividad del paciente y de implic
en esta relacin. Podemos mantener esta actitud a la vez que tomamos otros roles dentro de la s
roles que implican consejo, enseanza de actividades e incluso asignacin de tareas para fuera. S
de una cuestin de flexibilidad en los roles que desempeamos. Si aprendemos esta flexib

podemos integrar estas actividades dentro de nuestra visin de psicoanalistas, para que luego p
tambin ser analizadas en cuanto a los significados que han surgido, a la propia interpretacin q
paciente puede hacer de este rol del terapeuta. En otras palabras, el nuevo rol se incluir pa
estudiado bajo la ptica de la transferencia, con lo cual nuestro abordaje no perder, sino ganar.
BIBLIOGRAFA

Bleichmar, H. (1999). El tratamiento de las crisis de pnico y el enfoque "Modular-Transformacional". Ap

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Clyman, R.B. (1991), The Procedural Organitation of Emotions: A Contribution From Cognitive Science To The Psycho
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Frank, K. (2001), Ampliar el Campo del Cambio Psicoanaltico: La Motivacin Exploratorio-Asertiva, la Autoeficacia y e
Rol Analtico para la Accin, Aperturas Psicoanalticas, N 11. Revista por internet http://www.aperturas.org
LeDoux, J. (1996), El cerebro emocional, Barcelona, Planeta (1999).