T.M.

Gian Carlo Giusto

 Es la capa ms interna del globo ocular

Tejido neurosensorial
Parcialmente transparente
En la periferia se une al cuerpo ciliar en ora serrata
En su porcin central y posterior encontramos la

mcula y la papila
Se distinguen el EPR y el Neuroepitelio (9 capas)

 Es una monocapa que se une firmemente a la

coroides a travs de la membrana de Bruch

Contienen melanina
Funciones:
Absorber la radiacin lumnica

Permitir el traspaso de nutrientes entre la coriocapilar y el

neuroepitelio
Contribuir a la renovacin constante de los segmentos
externos de los fotorreceptores

Entre los elementos neuronales de la retina se encuentran:

1.- Fotorreceptores: responsables de la absorcin de las radiaciones
luminosas y su transformacin en impulso bioelctrico
Se distinguen dos tipos:
Conos, encargados de la visin fotpica y de los colores, muy
abundantes en la fvea, decreciendo rpidamente hacia a la
periferia
Bastones encargados de la visin en condiciones escotpicas,
ms abundantes que los Conos, decrecen en direccin a la
mcula.

2.- Clulas bipolares: representan la primera neurona de la va ptica,

establecen sinapsis con los fotorreceptores y con las clulas ganglionares
respectivamente.

 3.- Clulas ganglionares: segunda neurona cuyo axn termina en el

cuerpo geniculado externo, formando parte de la capa de fibras del

nervio ptico.
4.- Neuronas de asociacin, clulas horizontales y clulas
amacrinas: establecen conexiones entre las dems neuronas
Los elementos gliales de la retina, que constituyen el entramado de

sostn, son las clulas de Mller, los astrocitos, la gla perivascular

y la microgla reticuloendotelial

 El neuroepitelio est constituido por las siguientes capas:

1.- Capa de fotorreceptores constituido por los segmentos externos de

stos.
2.- Limitante externa se encuentran los desmosomas entre las clulas
de Muller y fotorreceptores.
3.- Nuclear externa capa de los ncleos de los conos y bastones.
4.- Plexiforme externa o capa de Henle se efectan las sinapsis entre las
clulas bipolares y los fotorreceptores.
5.- Nuclear interna capa de ncleos de las clulas bipolares.
6.- Plexiforme interna sinapsis entre las clulas bipolares y las
ganglionares.
7.- Capa de clulas ganglionares
8.- Capa de fibras nerviosas de la Retina (CFNR) constituida por los
axones de las clulas ganglionares. Esta capa es visible a la luz sin rojo
(red free, verde aneritra) y se puede ver oftalmoscopicamente.
9.- Limitante interna membrana hialina de sostn, en contacto con
hialoides posterior del vtreo.

Membrana Limitante Interna

Capa de Fibras Nerviosas

Capa Clulas Ganglionares

Capa Plexiforme Interna

Capa Nuclear Interna

Capa Plexiforme Externa

Capa Nuclear Externa

Membrana Limitante Externa

Capa de Fotorreceptores

Epitelio Pigmentario

Membrana Limitante Interna

Capa de Fibras Nerviosas

Clulas
Bipolares

Clulas
Ganglionares

Clulas
Amacrinas

Capa Clulas Ganglionares

Capa Plexiforme Interna

Clulas
bipolares

Clulas
Horizontales

Capa Nuclear Interna

C. De Muller

Clulas
bipolares

Capa Plexiforme Externa

Bastones

Conos

Capa Nuclear Externa

Sg Interno
Fotorreceptores

Sg Externo
Fotorreceptores

Membrana Limitante Externa

Capa de Fotorreceptores

EPR

Epitelio Pigmentario

Fvea
1.5mm

Membrana Limitante Interna

Capa de Fibras Nerviosas

Capa Clulas Ganglionares

Capa Plexiforme Interna

Fveola
350um

Capa Nuclear Interna

Capa Plexiforme Externa

Capa Nuclear Externa

Membrana Limitante Externa

Capa de Fotorreceptores

Epitelio Pigmentario

Membrana Limitante Interna

Clulas
Ganglionares

Capa de Fibras Nerviosas

Clulas
bipolares

Clulas bipolares

Clulas
Amacrinas

Capa Plexiforme Interna

Capa Nuclear Interna

C. De Muller

Clulas bipolares

Capa Clulas Ganglionares

Bastones

Capa Plexiforme Externa

Conos

Capa Nuclear Externa

Sg Interno
Fotorreceptores

Sg Externo
Fotorreceptores

Membrana Limitante Externa

Capa de Fotorreceptores

EPR

Epitelio Pigmentario

 Existen 2 sistemas de irrigacin:

2 tercios internos de la retina se nutren a travs de ramas de la
arteria central de la retina
Tercio externo fotorreceptores, capa nuclear externa se nutren
a travs de la coriocapilar
La capa plexiforme externa se nutre a travs de ambos sistemas
Arteria central de la Retina:
Nace de la arteria oftlmica, da 2 ramas Superior e Inferior, que
a su vez se dividen en Temporal y Nasal.
Se van dividiendo hasta llegar a la ora serrata
La mcula es irrigada por ramas de los vasos Temporales
La fvea es completamente avascular
Vena central de la Retina:
Al igual que la ACR, da ramas Superior e Inferior y estas dan ramas
Temporal y Nasal
En algunos puntos las venas y arterias se cruzan
En la lamina cribosa, comparte Adventicia con la ACR

 El sistema capilar de la retina se divide en 2 plexos o

grupos:
Plexo superficial: Se localizan entre la capa de fibras nerviosas
Plexo profundo: Se localizan en la capa nuclear interna

Ambos plexos se anastomosan

Anomalas arteriales HTA tienden a afectar

principalmente al plexo superficial

Anomalas venosas DM tienden a afectar
principalmente al plexo profundo
La ZAF (zona avascular foveal) tiene un dimetro
aproximado de 0,5mm y se nutre exclusivamente por la
coriocapilar.

 La HTA produce o acelera cambios en la pared

vascular.
En un comienzo la respuesta de la vasculatura retinal a
la HTA es un estrechamiento arteriolar focal y/o
generalizado.
Hay un aumento en el tono muscular de la arteriola se produce

una hiperplasia de la capa muscular.

Posteriormente se produce una arterioloesclerosis

debido al engrosamiento de la pared vascular

El engrosamiento esta dado por la acumulacin de material

Hialino en la capa intima y en la elstica interna de la arteriola.

Con el tiempo, el material Hialino invade la capa muscular y la
reemplaza.
La arteriola se hace ms rgida y menos reactiva a estmulos
vasopresores.

 Vasoconstriccin focal

 Vasoconstriccin generalizada

 Los vasos ven afectada su permeabilidad, lo que se manifiesta

como:

Hemorragias
Edema
Exudados duros

Signos de retinopata hipertensiva:

Alteracin del calibre de las arteriolas la vasoconstriccin puede ser
focal o generalizada.
Alteracin del trayecto de los vasos los vasos siguen un trayecto
tortuoso o rectilneo
Alteracin del reflejo vascular el reflejo vascular normal es 1/3,
cuando este aumenta se debe al engrosamiento de la pared vascular y a
la acumulacin de material hialino
Vasos en hilo de cobre fase inicial de la enfermedad
Vasos en hilo de plata aparecen en pacientes con HTA de larga evolucin

Debido a la arteriolosclerosis, se producen alteraciones en los cruces

A/V.

 Cruce A/V patolgico debido a la arteriolosclerosis

 Vaso en hilo de cobre

 Vasos en hilo de plata

 Hemorragias consecuencia de las lesiones de las paredes

vasculares y el aumento de la presin intravascular e hidrosttica

Retinales:
En astilla plexo superficial
Puntiformes plexo profundo
Prerretinales espacio retrohialoideo
Vtrea puede ser a consecuencia de una hemorragia retinal o

prerretinal.

Exudados
Blandos o Algodonosos: son manchas blanquecinas, difusas, de limites

mal definidos, se localizan en la CFNR y son consecuencia de un infarto

de esta capa debido a la vasoconstriccin arteriolar. Se localizan en
torno a la papila.

Duros: son manchas blanquecinas/amarillentas, brillantes, de tamao

variable, limites bien definidos. Son depsitos lipido/protecos

intrarretinales a consecuencia de un aumento de la permeabilidad
vascular puede ser por isquemia prolongada o tras la reabsorcin de
un edema o hemorragia retinal.

Si se localizan a nivel macular, adquieren una forma caracterstica Estrella

Macular

Edema de papila Se genera por un proceso isqumico NOIA

no artertica.

 La Vena Central tiene su salida por la lamina cribosa,

comparte adventicia con la Arteria Central

Al tener una adventicia comn, se limita su expansin
vascular
La presencia de fenmenos esclerticos en la AC junto

al engrosamiento endotelial de la VC genera un flujo

lento y turbulento
Se produce un trombo, el cual tapona la VC.

AC y VC
Adventicia Comn

Lamina Cribosa
Estrangulamiento

Fenmenos
Esclerticos en AC
+
Engrosamiento
Endotelial en VC

Limitada expansin
de los vasos

Limitada expansin
de los vasos

Flujo Lento
Flujo Turbulento
Trombosis

 Factores de riesgo:
Consumo de alcohol y antecedentes de hipertensin
Diabetes mellitus

Glaucoma de ngulo abierto

Hiperlipidemia

Edad sobre 60 aos

Tabaquismo

Alteraciones vasculares sistmicas

 Clnica:
El paciente refiere una perdida de visin brusca,

generalmente monocular, indolora.

La visin no se recupera (no en forma rpida)
Hemorragia vtrea intensa una de las causas de la perdida
de visin del paciente, puede imposibilitar la exploracin
oftalmoscpica.
Al F.O.:
Mltiples focos de hemorragia retinal, tanto intrarretinales como

superficiales.
Tortuosidad vascular
Exudados blandos
Edema de papila
Presencia de vasos colaterales en el disco ptico.

 Existen 2 tipos de OVCR:

No isqumica o Edematosa:
Corresponde a 2/3 de las OVCR
La perdida de AV no es tan severa y depende de los focos
hemorrgicos y del edema macular
Existen pocos focos de no perfusin
1/3 de estos casos pueden evolucionar a la modalidad Isqumica
Suele haber mejora de la AV
Isqumica
reas de no perfusin mayor a 10 dimetros papilares
La perdida de AV es severa
Mayor cantidad de focos hemorrgicos
Presencia considerable de exudados blandos
DPAR
Existe un alto riesgo de neovascularizacin GNV
Rara vez la AV mejora

 La neovascularizacin del segmento anterior y el glaucoma

secundario son las principales complicaciones

El riesgo de NV del iris es proporcional al rea de isquemia
retiniana.
Ocurre entre 3 a 6 meses despus de la OVCR

El 85% de las OVCR isqumicas desarrollan GNV

La NV a nivel de papila es ms tarda

Existe un riesgo de aproximadamente un 15% de que ocurra

una oclusin venosa en el ojo contralateral.

Una secuela comn es la presencia de una edema macular
cistode crnico y la dispersin del epitelio pigmentario
macular

 En OVCR Isqumica:
Fotocoagulacin panretiniana debe realizarse ante los primeros

signos de desarrollo de neovascularizacin del segmento anterior

Seguimiento en forma mensual por al menos 1 ao
Si a la AFG se aprecian grandes zonas de no perfusin, el
seguimiento puede ser cada 2 semanas.
Importante pesquisar cualquier signo de NV.
OVCR no isqumica:
Observacin y seguimiento
En algunos casos se utilizan corticoides intravitreos para tratar el

edema macular (tambin se utilizan en la modalidad isqumica en

algunas ocasiones)
Para el edema macular tambin se utilizan antiangiognicos
intravtreos (Anti-VEGF) como Bevacizumab o Ranibizumab
(Avastin y Lucentis)

 Suele originarse a nivel de los cruces A/V por la

compresin que sufre la vena en ese punto por la

adventicia comn engrosada
La rama Temporal-Superior suele afectarse conmayor
frecuencia debido a un mayor nmero de cruces A/V

 Patologa vascular retiniana bastante habitual

Frecuente en personas mayores de 60 aos
Afecta por igual a hombres y mujeres
Principalmente Unilateral riesgo de 5-10% afectar al otro

ojo.

 HTA
Edad avanzada
Sobrepeso
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes

Hiperlipidemia
Tabaquismo

 Sntomas Variables:
Perdida sbita de la visin
compromiso macular
Perdida en el Campo Visual en
el cuadrante opuesto al dao
retinal
Hemorragias superficiales y

profunda
Exudados algodonosos
Tortuosidad venosa

 Neovascularizacin (6-12 meses post. evento):

Zona mayor a 5 reas discales (dimetros papilares)

riesgo elevado (40%)de neovasos papilares y/o retinales

Edema Macular:
Se presenta si la oclusin es cercana a la mcula
Causada por una elevada Presin Hidrosttica +

Permeabilidad vascular aumentada (retina isqumica)

 En la mayora de los casos la OACR se produce por formacin de

trombos prximos a la lmina cribosa, siendo la arteriosclerosis

el factor precipitante ms frecuente en estos casos.
Sin embargo, entre el 20 y 25% de las OACR son producidas por
mbolos visibles
Se presenta principalmente entre la 5ta y 6ta dcada de vida, muy
rara vez en pacientes menores a 30 aos.
Factores de riesgo:

Edad avanzada
Aterosclerosis
Hipertensin
Enfermedad carotidea
Cardiopatas
Diabetes
Arteritis por clulas gigantes.

 Su forma de presentacin clnica es un dficit visual

rpido y profundo (menor a contar dedos

habitualmente)
Defecto pupilar aferente relativo o total.
En ocasiones se conserva una buena agudeza visual
central, si una arteria ciliorretiniana irriga el haz
papilomacular.
En el fondo de ojo la retina se hace opaca, blanquecina
y edematosa, excepto en la regin foveolar, donde al
ser la retina ms fina, podemos observar la tpica
mancha rojo cereza (corresponde a la coroides)

 Es una rama proveniente de la circulacin de las Arterias

Ciliares Cortas Post. y no de la arteria central de la retina.

Se presenta en aproximadamente un 20% de las personas
La presencia de esta arteria puede preservar la mcula en
caso de una OACR

 Generalmente no hay recuperacin

No existe tratamiento efectivo para lograr algn grado

de recuperacin visual
Paciente que ha sufrido una OACR tiene un riesgo
elevado de sufrir un ataque cerebro-vascular y/o
ataque cardaco.

 Es una entidad poco frecuente

No siempre se diagnostica, puede ser una hallazgo de examen
La mayora de las veces afecta a pacientes en su 6ta dcada de

vida
Frecuentemente es causado por una trombosis
Puede ser a consecuencia de un embolo
Factores de riesgo:

HTA
Diabetes
Valvulopatas
Embarazo
Uso de drogas intravenosas (favorece la formacin de mbolos)
Ateroesclerosis carotidea
Arteritis de clulas gigantes.

 El nivel de afectacin visual depender de la rama ocluida.

Puede ser un AV normal con una alteracin al CV
Perdida severa de la AV si la rama arterial irriga hacia la zona

macular
Las ramas temporales presentan una sintomatologa mayor.
Las comunicaciones entre arterias son tpicas tras una

obstruccin de rama arterial, por lo que deben buscarse si

se sospecha una obstruccin antigua.
Ocasionalmente puede aparecer neovascularizacin
retiniana y excepcionalmente, iridiana.
Slo se recomienda realizar medidas teraputicas en el caso
de que la mcula se vea afectada

 Al F.O. muchas veces es posible ver el mbolo

responsable de la oclusin
El flujo vascular puede verse segmentado en algunas
ocasiones
Hay un edema retinal que sigue el trayecto de la arteria
ocluida, su aspecto es de una nube blanquecina.