HEMOFILIAS

Las hemofilias son enfermedades hereditarias. Se trata de trastornos

genticos que implican deficiencias en la coagulacin sangunea de estas
personas. Existen diversos tipos de hemofilias:
- HEMOFILIA A: es la ms frecuente. El factor VIII no se produce o se
produce en muy poca cantidad. El gen humano que codifica esta protena
est en el cromosoma X y consta de 26 exones que ocupan 186 kb. Se
hereda con carcter recesivo ligado al sexo. El varn con ese gen en su
nico cromosoma X ya est enfermo. La mujer ser portadora en
heterocigosis o enferma en homocigosis.
- HEMOFILIA B: es muy rara. Est causada por deficiencia del factor IX
(factor de Christmas, por describirse por primera vez en un paciente con
este apellido). El gen para este factor tambin se encuentra en el
cromosoma X, por lo que su herencia es que igual que en la hemofilia A
recesiva y ligada al sexo.
- HEMOFILIA C: es an ms rara que la hemofilia B. Est causada por una
deficiencia en el factor XI de la coagulacin y no provoca hemorragias
articulares, es menos grave. El gen que codifica el factor XI se encuentra en
el cromosoma 4, por lo cual la enfermedad se transmite de padres a hijos
segn un patrn autosmico y dominante. Los sntomas pueden
presentarse tanto en los individuos homocigotos como en los heterocigotos.
Hoy en da se fabrican estos factores de coagulacin por ingeniera gentica
y se administran a los pacientes va intravenosa.
Se ha descrito que individuos deficientes en el factor de Hageman (XII), en
precalicrena o en quiningeno de alto peso molecular (HMWK) no sufren
problemas hemorrgicos pero si que estas deficiencias parecen estar
asociadas con un aumento en el tiempo parcial de tromboplastina activada.

VA COMN: la activacin del factor X y las siguientes reacciones en

cascada de activacin constituyen la va comn.

El factor X puede activarse por dos vas:

- Va extrnseca: una vez que la lesin tisular
se pone en contacto con el plasma puede
acomplejarse por el factor VIIa-TF (tiene actividad
seril-proteasa).
- Va intrnseca: por el complejo tenasa VIIIaIXa-Ca+2-PL
Una vez que tenemos el factor 10 activado por
cualquiera de esas dos vas (su activacin es similar
a la que ocurre con el factor 9), se acompleja con
una protena que es el factor V (no tiene actividad
proteoltica, no es enzima, pero se necesita para
que el factor X tenga completa actividad) y se forma
el complejo protrombinasa la cual tiene una
mxima afinidad cuando estn combinados Xa, Va,
PL y Ca+2.
El complejo protrombinasa activa a la
protrombina (factor II) dando lugar a la trombina
activa (factor IIa) sobre la superficie de las
plaquetas activadas. La trombina es una serilproteasa y esta trombina es clave en el mecanismo
de la coagulacin porque:
- La trombina va a activar factores de coagulacin
que estn ms arriba en la cascada: la trombina
est implicada en la activacin de factores VII, V, XI y VIII. Por tanto la
trombina va a amplificar la propia cascada de coagulacin para que haya
todava ms trombina.
- Adems la funcin principal de esta trombina es proteolizar el fibringeno
para dar lugar a la fibrina, que tiene capacidad de formar polmeros y
formar as un cogulo de fibrina. Este cogulo se formar por uniones
electrostticas y se estabilizar por enlaces covalentes, los cuales estn
catalizados por el factor XIIIa (transglutaminasa), que a su vez tambin es
activado por la trombina.
FACTOR V
El factor V es una protenas de 330 kDa. No tiene actividad proteasa, es un
cofactor que va a permitir la mxima actividad del factor X en el complejo
protrombinasa (es un cofactor en la formacin del complejo protrombinasa).
La estructura de este factor est dividida en dominios estructurales (A,B y
C).
La activacin del factor V por la trombina ocurre por la rotura proteoltica en
dos puntos de enlaces peptdicos que implican residuos de arginina (de
manera similar a la activacin de FVIII). Se elimina as el dominio B y por
tanto el factor Va est formado por dos cadenas polipeptdicas de 105 y 74
kDa unidas de forma no covalente mediante un puente de calcio.
El factor Va (como el VIIIa) resulta inactivado cuando los niveles de trombina
aumentan, por el propio avance de la cascada de coagulacin.

TROMBINA (FACTOR IIa)

La trombina es una serin-proteasa formada por dos cadenas polipeptdicas
unidas por puente disulfuro. En el ser humano la cadena A posee 36
residuos y la B 259. La cadena B es la que tiene la actividad proteasa para
escindir ciertos enlaces Arg-X y Lys-X. El complejo protreombinasa es el que
va activar a la trombina.
La protrombina (factor II) se sintetiza como un zimgeno (proenzima) de 579
residuos y va a ser activada por 2 escisiones proteolticas catalizadas por el
complejo protrombinasa (Xa/Va).
El zimgeno contiene en su extremo N-terminal una serie de dominios
que actan coordinadamente para mantener la protrombina en su forma
inactiva:
- Un dominio Gla: concentracin de hasta 10 residuos Gla. Sirve
para que la protenas se orienten en el sentido de la lesin gracias a los
puentes de Ca+2 que establecen con las plaquetas. Los restos Gla facilitan
la unin de la protrombina sobre la superficie de la membrana y la
proximidad de la protrombina al complejo protrombinasa (Xa-Va) en el lugar
de la herida.
- Dos dominios kringle: son estructuras que estabilizan la
estructura terciaria que est estabilizada mediante puentes disulfuro, los
cuales encontramos de forma comn en interacciones entre protenas. En
este caso los dominios kringle van a interaccionar con el dominio que tiene
la actividad serin proteasa, bloquendola. Por tanto los dominios Kringle
mantienen inactiva la serin proteasa.
La protrombina se encuentra silenciosa/inactiva mientras est presente el
zimgeno.

El factor X tiene actividad y va a cortar de nuevo entre dos argininas: un

corte entre R271-T272 y el otro corte entre la R320-I321. Esta escisin libera
el pptido N-terminal y separa las dos cadenas A y B, que quedan unidas
por un puente disulfuro:
El primer corte que ocurre es entre 320-321, pero como hay un puente
disulfuro quedan dos cadenas polipeptdicas unidas -> esto se denomina
mezotrombina, que tiene actividad parcial. La actividad completa se
produce cuando el complejo realiza el segundo corte.
Es el nico factor, de los que tienen dominios Gla, en el que ocurre esto, lo
cual va a tener dos funciones:
- Permite que la trombina difunda ligeramente donde se va a formar
el cogulo. Para que pueda ir cortando.
- Esta fraccin de la protena con dominios Gla tiene una funcin
sealizadora.
La estructura de la trombina activada al final es dos cadenas polipeptdicas:
una chiquitita A y una cadena B con 259 residuos -> ambas quedan unidas
por un puente disulfuro. En la B es donde se encuentra esta serin proteasa
La activacin proteoltica de la trombina elimina el dominio Gla de unin al
calcio y libera a la trombina de la membrana de las plaquetas, de manera
que ahora puede difundir para escindir el fibringeno y otras protenas
diana.
Los pptidos N-terminales que contienen Gla son captados por las clulas
hepticas, es decir son eliminados de la circulacin por el hgado. En el
hgado estos pptidos estimulan la sntesis de novo de los factores II, VII, IX,
X y de la protena C.
La trombina que se ha formado interviene en:
- La agregacin plaquetaria: la activacin de receptores de trombina
favorece la agregacin plaquetaria.
- La activacin de los factores VII, XI, VIII y V, lo que ayuda a que
progrese la cascada.
- La activacin de los inhibidores de la coagulacin y degradacin de
factores de coagulacin para regular el proceso de coagulacin.
La principal funcin de la trombina en la cascada de activacin de los
factores de coagulacin es:
1. Convertir el fibringeno en fibrina
2. Activar el factor XIII en transglutaminasa (XIIIa), para que tenga lugar la
formacin del cogulo duro.

FIBRINGENO (FACTOR I. 2-globulina) (340 Kd)

El fibringeno es una protena plasmtica soluble que se encuentra en gran
concentracin en el plasma. Cuanto ms bajamos en la cascada, la
concentracin de los factores es mayor.
Estructura del fibringeno: est constituido por 3 pares de cadenas
polipeptdicas o, lo que es lo mismo, 6 cadenas polipeptdicas: las tres son
iguales dos a dos, tiene una estructura simtrica. Presenta un par de

cadenas alfa (2A), otro par de cadenas beta (2B) y un par de cadenas
gamma (2).
A y B son los fibrinopptidos localizados en el extremo amino: A del
pptido y B del .
Los extremos amino terminal de todas cadenas se encuentran
concentrados en la regin central de la molcula y los extremos carboxilo
terminal se encuentran en los extremos de la molcula y adems adoptan
un aspecto globular.
Tanto en los extremos carboxilos terminal (unidades globulares) como
en los extremos aminos terminales, hay una gran concentracin de cargas
negativas (hay muchos aa cidos concentrados en estas zonas). Una
repulsin de cargas de estas zonas es lo que impide la polimerizacin.

La
estructura
oligomrica
intercantenarios.

se

estabiliza

por

puentes

disulfuro

Su activacin consiste en que la trombina reconoce las secuencias Arg-Gly

en el fibringeno produciendo hidrlisis de los fibrinopptidos A y B y dando
lugar a la fibrina.
Cuando la trombina corta el fibringeno, lo convierte en fibrina porque
produce un cambio en la distribucin de cargas. La trombina lo que
hace es cortar las cadenas B y A de forma que elimina los oligopptidos
(18-20 residuos) que es lo que se llama fibrinopptidos A y B. Corta aqu
porque hay unas secuencias de Arg-Gly, y se originan as los fibrinopptidos.
Esta hidrlisis causa modificacin en la distribucin de cargas:
- El fibringeno en la zona central tiene cargas - y en los extremos
globulares tiene cargas - Un monmero de fibrina en la zona central tiene cargas + y en los
extremos globulares carga *Como estn unidas estas 6 cadenas polipeptdicas en el fibringeno, as se
mantienen en la fibrina, por interacciones electrostticas de todo tipo y se
mantiene de forma muy estable gracias a las presencia de puentes disulfuro
que se concentran en la zona central.
Cuando cortamos se liberan los fibrinopptidos (son los extremos aminoterminal de las cadenas A o B). Ahora estas cadenas alfa o beta terminan
en secuencias del estilo de: Gly - His/Pro - Arg -> son aa bsicos que van a
proporcionar una carga positiva que antes no exista (los fibrinopptidos

estaba proporcionando carga negativa) y esto va a permitir que tengan

lugar interacciones electrostticas entre los botones (estos extremos
amino-terminal) con los huecos (las regiones globulares de los extremos
carboxilo terminales).
Por tanto la modificacin en la distribucin de carga permite que, mientras
que las molculas de fibringeno se repelen unas a otras, en la fibrina los
diferentes monmeros pueden interaccionar unos con otros y agruparse
formando el cogulo blando:
En la polimerizacin de la fibrina, los monmeros de fibrina polimerizan
gracias a este cambio en la distribucin de cargas porque botones de las
cadenas alfa encajan muy bien ahora en las zonas globulares (huecos) de
las cadenas gamma de otros monmeros de fibrina, dando una protofibrilla.
Se van a ir formando fibrillas de fibrina que pueden tener una estructura
tridimensional, porque a la vez que interactan botones y huecos de las
cadenas alfa, los botones de las cadenas beta pueden interactuar con
huecos de cadenas beta de otras protofibrillas de fibrina.
Esta asociacin de los monmeros de fibrina es una asociacin
espontnea. Al eliminarse lo fibrinopptidos desaparecen las fuerzas de
repulsin intermoleculares con lo que los monmeros de fibrina tienden a
agruparse de forma espontnea dando lugar a asociaciones altamente
ordenadas.
As vemos como los monmero de fibrina se disponen uno a continuacin
del otro formando largas hebras que a su vez forman haces de fibrina,
emparejndose con otras hebras de tal manera que la zona central de un
monmero de fibrina va a estar rodeada por zonas globulares (cabezas) de
otros monmeros de fibrina. Todo esto est mantenindose por
interacciones no covalentes bastante dbiles: vemos interacciones de tipo
electrosttico y puentes de hidrgeno entre las regiones centrales de los
monmeros de una y las regiones globulares de otras.

Por
tanto los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociacin
laxa, que se encuentra en equilibrio con la forma monomrica de la
molcula. Este tipo de asociacin no podra cumplir la funcin de formar un
cogulo estable.

Para que se forme el cogulo de fibrina estable (coagulo duro) se precisa

de la formacin de enlaces covalentes entre los diferentes monmeros de
fibrina de hebras vecinas. La formacin de estos entrecruzamientos
covalentes intercatenarios es catalizada por el factor XIIIa que se denomina
transglutaminasa, el cual es tambin activado por la trombina.

TRANSGLUTAMINASA (FACTOR XIIIa)

La transglutaminasa cataliza la formacin de enlaces amida entre restos
glutamina y lisina de cadenas (entre y ) prximas entre s. En la reaccin
se libera amonio.
Por tanto adems de las interacciones electrostticos, la estabilizo de forma
irreversible mediante estos entrecruzamientos covalentes.
La transglutaminasa es activada tambin por la trombina (IIa).
Existen dos formas enzimticas diferentes:
- En plaquetas: formada por dos unidades -> 2
- Plasmticas
La trombina corta la subunidad en ambas enzimas induciendo la
activacin del factor XIII -> XIIIa. En el caso del enzima plasmtico se
produce, adems del corte en las subunidades , la liberacin de las
subunidades (que no tienen actividad cataltica, sino que tienen funcin
estabilizadora).
Se han detectado deficiencias hereditarias (autosmicas recesivas)
asociadas con la ausencia de cualquiera de las subunidades o . Entre las
manifestaciones clnicas de la deficiencia del factor XIII pueden causar en
recin nacidos un cordn umbilical sangrante, hemorragia intracraneal y
hematomas en tejidos.

Modelo celular de la coagulacin

Segn el modelo actual de la coagulacin, sta depende de la exposicin de
FT (subendotelial), que se pone en contacto en el lugar de la lesin con el
factor VIIa y del ensamblaje de las reacciones de coagulacin a nivel de
superficies celulares como las plaquetas, lo que favorece la formacin de
trombina a nivel local y la generacin de un cogulo estable de fibrina. Este
modelo contempla una va nica y la focalizacin del proceso en las
superficies celulares.
Por tanto lo que es importante para iniciar la coagulacin es la presentacin
del factor tisular (FT), tras una lesin, al plasma. Cuando este factor tisular
se presenta al plasma, el factor VII forma un complejo con l -> el factor VII
se activa de forma que es capaz de activar al factor IX y al factor X. Esto va
a permitir la formacin local donde se ha producido la lesin de una cierta
cantidad de trombina -> esto permite activar factores de coagulacin (V, VIII
y XI) que van a permitir que la coagulacin progrese ms activamente para
que en la fase de propagacin se forme una gran cantidad de trombina que
me permita convertir el fibringeno en fibrina.

CONTROL DE LA COAGULACIN
Desde el momento que se inicia la progresin de la coagulacin, tambin se
inicia su control. La coagulacin debe estar regulada estrictamente, hay que
limitarla al sitio donde est el dao. Los sistemas que se encargan de esto
son:
- Agentes anticoagulantes: limitan la formacin de cogulo a
donde tiene que formarse, que no se extienda mas all. Son: inhibidor de la
va del factor tisular, antitrombina III, heparina (potencia la accin de
antitrombina), protena C, protena S, trobomodulina.
- Agentes fibrinolticos: rompen el coagulo una vez finalizada la
lesin. Son: plasmingeno, activador tisular del plasmingeno, activador del
plasmingeno tipo uroquinasa.
Mecanismo fisiolgicos que limitan la formacin del cogulo:
- La dilucin de los factores activos en el flujo sanguneo mediante su
eliminacin por el hgado.
- La inestabilidad de algunos de los factores de coagulacin (ej. FVIIIa)
- Presencia de inhibidores de serin-proteasas plasmticos que impiden
que el cogulo se disemine ms all de la lesin (ej: antitrombina III...)
ANTICOAGULANTES
1. Inhibidor de la va del factor tisular (TFPI):
El TFPI es plasmtico, producido, almacenado y liberado por las clulas del
endotelio. Inhibe la va extrnseca, que es donde acta el factor tisular.
Tambin inhibe al factor X, que acta en la va comn.
Inhibe el factor X gracias a ciertos dominios estructurales que tiene, los
dominios de Kunitz: estructuras tridimensionales sostenidas por puentes
disulfuro y que estn relacionados con la interaccin protena-protena.
El TFPI se puede unir al factor X activado -> cuando se inicia la cascada de
coagulacin el factor tisular interacciona con el factor VII, que se activa y
permite la activacin de factor IX y X. Una vez que el factor X est activado,
la TFPI puede interaccionar con el factor X a travs del dominio 1 de Kunitz.

No solamente lo inhibe sino que permite que esta protena inhibidora tenga
una conformacin ptima para unirse al factor VII -> se forma un complejo
que es reconocido y eliminado por las clulas por un proceso de endocitosis,
el cual es mediado por el ultimo dominio 3 de Kunitz.

2.

Antitrombina III: es una serpina. Es muy importante en la inhibicin de la

trombina (se une a la trombina de forma irreversible formando un complejo
antitrombina III-trombina) y en factores como el Xa. Su actuacin inhibidora
est muy potenciada por la heparina.
3. Heparina: es un polisacrido con cargas negativas (glucosaminoglucano)
que se encuentra en grnulos intracelulares en los mastocitos que recubren
las paredes de los vasos sanguneos. Aumenta la actividad de la
antitrombina. La heparina tiene una gran cantidad de grupos sulfato y
carboxilato que le dan cargas negativas y permiten su interaccin con
dominios de la antitrombina. Estas interacciones modifican la estructura
proteica de la antitrombina, potenciando su efecto inhibidor.
La heparina se libera ante una lesin, potencia la accin de la antitrombina
III y controla e inhibe la formacin del cogulo.