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PLANEJAMENTO
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Y K
PREFEITO
CARLOS ALBERTO RICHA
VICE-PREFEITO
LUCIANO DUCCI
SECRETÁRIO
MICHELE CAPUTO NETO
SUPERINTENDENTE
EDIMARA FAIT SEEGMÜLLER
Endereço:
Av. João Gualberto, 623, 3º andar, Torre A
CEP 80.030-000
Curitiba, Paraná, Brasil.
Telefone 0xx41 – 33509455
FAX 0xx41 – 33509498
E-mail: maecuritibana@sms.curitiba.pr.gov.br
Edição - 2005
CDD ( 21ºed.)
304.66
Planejamento Familiar
Sumário
1. OPERACIONALIZAÇÃO
1.1.Abordagem geral do Planejamento Familiar no município de Curitiba ............ 16
1.2.Ações em Planejamento Familiar .................................................................... 17
1.3.Critérios de Elegibilidade Médica .................................................................... 18
1.4. Atenção ao Planejamento Familiar ................................................................. 19
1.5. Fluxograma do Planejamento Familiar ........................................................... 20
2. ASSISTÊNCIA À PRÉ-CONCEPÇÃO
2.1.Quanto à avaliação da mulher ........................................................................ 23
2.2.Quanto ao conteúdo educativo ...................................................................... 25
3. INFERTILIDADE CONJUGAL
3.1. Quanto à avaliação da infertilidade ............................................................... 31
3.1.1. Avaliação do casal ....................................................................................... 32
3.2. Abordagem terapêutica .................................................................................. 33
3.3. Infertilidade Feminina .................................................................................... 33
3.3.1. Avaliação da mulher ................................................................................... 35
3.3.2. Abordagem terapêutica ............................................................................... 38
3.4. Infertilidade Masculina ................................................................................... 39
3.4.1. Avaliação do homem .................................................................................. 40
3.4.2. Abordagem terapêutica ............................................................................... 42
3.5. Critérios de encaminhamento ........................................................................ 42
4. ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO
4.1. Quanto à avaliação da mulher/docasal .......................................................... 45
4.2. Quanto ao conteúdo educativo ..................................................................... 46
4.3. Quanto aos métodos anticoncepcionais ........................................................ 47
4.3.1. Métodos Naturais ....................................................................................... 48
4.3.2. Métodos de Barreira ................................................................................... 55
4.3.3. Métodos Hormonais ................................................................................... 59
4.3.4. Dispositivo Intra-Uterino ............................................................................. 65
4.3.5. Métodos Definitivos .................................................................................... 68
4.3.6. Anticoncepção de Emergência .................................................................... 73
4.3.7. Anticoncepção Pós-parto e Pós-abortamento ............................................. 74
4.3.8.Anticoncepção no Climatério ....................................................................... 76
4.3.9. Anticoncepção na Adolescência .................................................................. 78
4.3.10 Anticoncepção e Doenças Sexualmente Transmissíveis .............................. 82
ANEXOS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Apresentação
Curitiba, a capital do Paraná conta, segundo censo de 2005, com 1.757.903
habitantes; e vem nos últimos 35 anos, mudando o seu perfil.Tornou-se pólo de
uma região metropolitana dinâmica, que busca conquistar seu espaço dentro do
cenário nacional e internacional. Durante sua história, Curitiba recebeu um grande
fluxo de imigrantes europeus, especialmente italianos, poloneses, alemães e
ucranianos. Nas últimas décadas recebeu migrantes de áreas rurais e pequenas
cidades do interior do estado, assim como estudantes e empresários de todo o
país. Implantou, a oeste da cidade, a região industrial e atraiu investidores de
todo o mundo, sendo considerada por muitos a metrópole brasileira que ofere-
ce a melhor qualidade de vida e uma das melhores cidades brasileiras para se
13
fazer negócios.
Neste novo século, Curitiba continuou crescendo, tornando-se totalmen-
te urbana, expandiu-se ao sul, onde ainda há espaços para novas moradias e
cresce verticalmente nos bairros centrais e ao longo de suas vias rápidas. A
cidade de Curitiba é especialmente conhecida por suas soluções urbanas inova-
doras como os ônibus bi-articulados com suas faixas exclusivas, modelo adotado
por cidades de outros países.
A área verde da cidade com 51 metros quadrados por habitante, é cerca de
três vezes maior que a área mínima recomendada pela Unesco.
Se na década de 70, o município chegou a crescer 5,34% ao ano, em
2000 esta taxa caiu para 1,82 ao ano. Assim também o número de habitantes
por domicílio vem decrescendo. Em 1991, tínhamos 3,65 pessoas por residência
e em 2000 esta média caiu para 2,93. Curitiba conta com 610.422 mulheres na
faixa etária de 10 a 49 anos, e 535.847 mulheres de 15 a 49 anos,
No mundo existem 63 países cuja taxa de fertilidade encontra-se abaixo do
nível de reposição. Uma nação, para manter estável a sua população precisa ter
uma taxa total de fertilidade (TTF) de 2,1. Em outras palavras, cada grupo de 10
mulheres precisa gerar 21 filhos durante a sua vida reprodutiva para que ocorra
a reposição da população. Quando a TTF cai abaixo de 2,1 o país fica abaixo da
taxa de reposição e a perspectiva é de declínio populacional. Hong Kong é o
país que atualmente tem a TTF mais baixa, igual a 1. A TTF média da Europa
atualmente é de 1,3 e a do Brasil em 2000 era de 2,3. Em Curitiba no mesmo
ano era de 1,98 e em 2004 esta taxa caiu para 1,58.
O coeficiente de natalidade (Número de nascidos vivos por mil habitantes),
manteve-se praticamente estável entre 1996 e 2000 que eram respectivamente
19,53 e 18,5 nascidos vivos por mil habitantes respectivamente. De 2000 a
2004 baixou de 18,5 para 14,8. O número de nascidos vivos em 2000 foi de
29.369 e em 2004 foi de 25.171; revelando uma diminuição de 14.3%.
Existem vários fatores que levam à redução do crescimento populacional:
entre eles o acesso e o uso de métodos anticoncepcionais, a urbanização e a
alfabetização das mulheres. O coeficiente de natalidade também está diminuin-
do nos países em que e a idade média de casamento é mais tardia e apresen-
tam altos índices de divórcio.
Curitiba mostra uma posição privilegiada entre as capitais brasileiras, apre-
senta 44,8% da população com mais de 11 anos de estudo; uma taxa de
alfabetização de 94,2% para pessoas de mais de 10 anos de idade; o número
de domicílios ligados à rede geral de esgoto sanitário ou com fossa séptica é de
92,9% e a cobertura para a coleta de lixo chega a 99,5% do território municipal
(Censo 2000).
14 Este quadro geral mostra uma clara tendência de cidade de Curitiba para
firmar-se enquanto capital social moderna, em fase de estabilização demográfica.
Apesar de o Programa de Planejamento Familiar existir desde 1989, observa-se
que o coeficiente de natalidade reduziu em nossa cidade quando em 1999, o
Programa de Planejamento Familiar foi efetivamente implantado, com todos os
métodos disponíveis.
Desde o início do Programa de Planejamento Familiar foram realizados vári-
os treinamentos e jornadas de atualização para os profissionais de saúde envol-
vidos no atendimento da saúde reprodutiva da população; e trabalhos em esco-
las através do Programa Adolescente Saudável e da Coordenação Municipal de
DST/Aids, visando reduzir a gravidez precoce e doenças sexualmente
transmissíveis.
Em 2004 foi realizada uma campanha visando alertar a população e os
profissionais de saúde para a importância do Planejamento Familiar no risco
reprodutivo; visando diminuir a gravidez de risco e conseqüente redução mor-
talidade materna.
Oportunizar escolhas responsáveis no tempo/espaço da vida cidadã é
função do poder público. A Secretaria Municipal da Saúde, reconhecendo o
direito e a vontade dos habitantes da cidade, re-edita o Protocolo de Planeja-
mento Familiar, que integrado ao Protocolo de Pré-natal, Parto e Puerpério do
Programa Mãe Curitibana e ao Protocolo Adolescente Saudável, estão
contextualizados ao Sistema Integrado de Serviços de Saúde.
Com tais ações pretende-se, principalmente salvar vidas, e reduzir gravidez
precoce, gestações indesejadas e morbimortalidade materna e infantil.
POPULAÇÃO ALVO:
Mulheres/homens em idade fértil.
POPULAÇÃO PRIORIZADA:
Mulheres que apresentem um ou mais fatores de risco reprodutivo relacionados a
seguir:
• Idade acima de 35 anos e menor que 16 anos;
• Escolaridade menor que a 4ª série do ensino fundamental;
• Antecedentes obstétricos desfavoráveis, tais como abortos, mortes fetais e
neonatais;
• Recém nascidos com baixo peso ao nascer, pré-eclampsia, malformações con-
gênitas, cerclagem, amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro;
• Doenças crônicas (Risco reprodutivo severo): Hipertensão arterial sistêmica,
diabetes mellitus, doença renal, cardiopatia, doenças auto imunes,
pneumopatias, hepatopatias, infecção HIV/AIDS e outras doenças sistêmicas
graves;
• Uso/abuso de drogas: benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, tabagismo, alco-
olismo e outras drogas lícitas e/ou ilícitas;
• Obesidade e desnutrição.
1.2. AÇÕES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
OMS 2:
O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou
comprovados. As condições da categoria 2 devem ser consideradas na escolha do
método. Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode
ser necessário.
OMS 3:
O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a
mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis e comprovados supe-
ram os benefícios do método. Deve ser o método de última escolha e, caso seja esco-
lhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
OMS 4:
O método apresenta um risco inaceitável.
1.4. Atenção ao
planejamento familiar
DIREITO REPRODUTIVO 19
A lei n.º 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que regula o parágrafo 7º do artigo 226
da Constituição Federal do Brasil, considera o planejamento familiar como direito de
todo cidadão, englobando o conjunto de ações de regulação da fecundidade que
garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher,
pelo homem ou pelo casal. Cabe às instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde
garantir atenção integral à saúde, no que diz respeito a concepção e contracepção,
através de ações preventivas e educativas, utilizando-se de métodos e técnicas pres-
critos após avaliação, acompanhamento clínico e orientações prévias sobre os riscos,
as vantagens, desvantagens e a eficácia de cada método.
Em 1968 a anticoncepção foi reconhecida mundialmente como Direito Humano
Básico. Em 1979 foi caracterizada como ação básica de Saúde Pública e no período
de 1974 a 1994, nas Conferências Mundiais sobre População, os princípios básicos
de planejamento familiar foram constituídos como:
Mulheres
em idade
fértil
Avaliação
do risco
Presente reprodutivo Ausente
Orientações gerais
Avaliação médica Assistência à
Assist. à pré-concep. contracepção
Caracteriza
infertilidade?
Sim Não
Obs.:* considerar a idade dos cônjuges e as condições encontradas durante a avaliação clínica de ambos
Assistência à
Assistência à Pré-Concepção
Pré-Concepção
A saúde do casal exerce impacto na fertilidade e na gestação, portanto, a
assistência à pré-concepção tem o objetivo de orientar e assistir as mulheres/
casais em idade fértil, que desejam engravidar, com o intuito de prevenir even-
tos que possam alterar a evolução saudável de uma futura gestação.
z Ser orientada a anotar o primeiro dia dos seus ciclos menstruais subseqüentes.
Esta atitude diminui significativamente o número de mulheres que desconhece
a data da última menstruação, comprometendo posteriormente o cálculo da
idade gestacional;
z Passar por avaliação de enfermagem com aferição dos dados vitais e do peso
pré-gravídico. Aquelas que apresentarem desnutrição, sobrepeso ou obesidade
e/ou alterações dos dados vitais deverão ser encaminhadas à consulta médica;
z Realizar o exame preventivo de câncer de colo uterino, caso não o tenha feito
há mais de um ano;
z Ser avaliada quanto à presença de patologias crônicas que necessitem de uso
prolongado ou mesmo esporádico de medicação que possa comprometer a
fertilidade, a concepção e o feto:
- Quimioterápicos - provocam alterações das funções ovarianas e testiculares,
menopausa prematura e azoospermia;
- Lítio - causa ablação da tireóide fetal;
- Antagonistas dos folatos - aumentam o risco de malformações do SNC (o uso
prolongado dos anticoncepcionais hormonais pode acarretar diminuição da
absorção do ácido fólico);
- Prednisolona;
- Warfarin;
z Adequar sua situação vacinal (rubéola, tétano e hepatite B) após avaliação
pela equipe de saúde.
Assistência à Pré-Concepção
RUBÉOLA:
z não tenham sido vacinadas anteriormente;
z não possam comprovar imunidade anterior por doença ou vacina através de
documentos confirmatórios (carteira vacinal, carteira de gestações anteriores,
prontuário médico).
TÉTANO:
A) Não vacinada ou não sabe informar passado vacinal:
Fazer 3 doses de TT ou DT com intervalos de 30 dias ou pelo menos duas
doses na gestação e a terceira 180 dias após a primeira.
B) Com vacinação incompleta (tendo recebido uma ou duas doses de DPT, DT ou TT):
Completar o número de doses para três, obedecendo o intervalo de 30 dias, ou
pelo menos duas doses na gestação e a terceira 180 dias após a primeira.
HEPATITE B:
z Menores de 20 anos ou que apresentem fator de risco com maior vulnerabilidade
à doença.
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z Evitar leite não pasteurizado.
Hepatite B
z orientação sobre sexo seguro, uso de agulhas descartáveis (injeções, tatuagens,
acupuntura); transfusões sangüíneas com sangue não contaminado.
Vírus da Inclusão Citomegálica
z Lavar as mãos cada vez que houver contato com urina, principalmente mulhe-
res que trabalham com crianças que usam fraldas (creches, berçários, escolas
pré-primárias) ou têm outro filho pequeno.
A. DISFUNÇÕES
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OVULATÓRIAS
30 a 50% das mulheres com infertilidade têm algum problema ovulatório. As cau-
sas mais freqüentes são:
- Síndrome dos ovários policísticos;
- Insuficiência lútea;
- Elevação das taxas de prolactina: uso de medicamentos como anticon-
vulsivantes, antidepressivos, consumo de cocaína e heroína; estresse;
hiperestimulação das mamas;
- Endocrinopatias: Diabetes mellitus, adenoma de hipófise, alterações
tireoideanas, alterações de supra-renal, erros do metabolismo;
- Anovulação pós-pílula: em geral o organismo feminino demora até seis meses
para retornar à produção hormonal normal;
- Menopausa precoce: radioterapia, quimioterapia ou de causa desconhecida;
- Fatores imunológicos: doenças auto-imunes;
- Alterações cromossômicas;
C. ALTERAÇÕES GENÉTICAS
- Anormalidades cromossômicas;
- Malformações congênitas do aparelho reprodutor feminino.
E. ENDOMETRIOSE PÉLVICA
A endometriose acomete 40 a 50% das mulheres com infertilidade. Em geral aco-
mete mulheres na faixa etária de 30 a 40 anos e que ainda não tiveram filhos, muitas
vezes com história familiar de endometriose. Não se sabe exatamente porque interfe-
re na fertilidade, mas suas conseqüências são aderências, obstrução tubária e altera-
ções ovulatórias. A clínica mais freqüente é dor pélvica pré-menstrual, menstrual ou
durante o coito com penetração profunda; dor durante a defecação no período pré-
menstrual e menstrual e menstruação irregular.
F. OUTROS FATORES
Cerca de 10% dos casais com infertilidade não têm causa conhecida. Acredita-se
que os fatores psicológicos envolvidos possam contribuir para essa condição.
Fatores ambientais também estão envolvidos na fertilidade, como uso de determi-
35
nados medicamentos ou substâncias e produtos químicos ou físicos que interferem na
ovulação e na concepção.
ANAMNESE:
z Determinação da ovulação - verificar os registros feitos pela mulher sobre
os ciclos menstruais, a temperatura basal e o muco cervical. Caso a mulher
não tenha feito acompanhamento anterior no serviço de saúde ou não
tenha feito registros, solicitar que o faça a partir desse momento, com ori-
entação prévia;
z Sintomatologia presente - dispareunia, vaginismo, galactorréia, leucorréia, pru-
rido vulvar ou vaginal, ardor, sintomas sugestivos de outras patologias que pos-
sam interferir na fertilidade, avaliação do estado mental (ansiedade, medos,
expectativas, pessimismo etc.);
z Desenvolvimento puberal - idade e característica da telarca, pubarca e menarca;
Infertilidade Conjugal
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
z Gestações anteriores (em uniões anteriores ou na atual);
z Abortos espontâneos ou provocados;
z Gravidez ectópica ou molar;
z Curetagens anteriores;
z Infecções puerperais;
z Hemorragias pós-parto com necessidade de transfusão (Síndrome de Sheehan:
necrose hipofisária por isquemia);
z Filhos afetados por doenças genéticas em gestações anteriores.
36 z
z
z
Métodos anticoncepcionais utilizados - Anticoncepcional hormonal oral, DIU;
Distúrbios hormonais anteriores;
Doença inflamatória pélvica;
z Doenças sexualmente transmissíveis;
z Cirurgia pélvica ou abdominal baixa;
z Doenças associadas - Diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo,
cardiopatias, nefropatias, hipertensão arterial sistêmica, tuberculose;
z Quadros anteriores de anorexia, bulemia, dietas e alterações freqüentes de peso;
z Tratamentos anteriores ou atuais com uso de hormônios, quimioterapia, radio-
terapia, drogas antimitóticas, anticonvulsivantes, antidepressivos, carbolítio,
warfarin, antagonistas dos folatos, prednisolona e outros;
z Tratamentos anteriores para infertilidade e seus resultados.
z Alcoolismo;
z Exposição freqüente a substâncias químicas e outros produtos tóxicos:
z Chumbo - presente nas tintas e vernizes;
pesticidas;
z Agentes encontrados em inseticidas (dibromo cloropropano);
z Radiação ionizante.
EXAME FÍSICO:
z Geral: tipo físico, pressão arterial, peso, altura, índice de massa corporal, distri-
buição dos pêlos, presença de acne, comedões e oleosidade;
z Avaliação da tireóide;
z
z
z
Avaliação cardiorrespiratória;
Exame do abdômen - presença de cicatrizes, visceromegalias, gânglios inguinais;
Exame de mamas - forma, simetria, presença de pêlos, grau de desenvolvimen-
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to, gânglios, galactorréia, nódulos.
EXAME GINECOLÓGICO:
z Órgãos genitais externos - distribuição de pêlos, conformação da vulva, clitóris,
intróito vaginal;
z Exame especular e bimanual;
z Exame vaginal - forma, presença de septos, lubrificação, cor da mucosa, secre-
ção, sinais de infecção;
z Colo uterino - forma, posição, mobilidade, sensibilidade, consistência, presen-
ça de secreções, muco cervical;
z Corpo uterino - posição, forma, tamanho, mobilidade, sensibilidade;
z Anexos e paramétrio - sensibilidade, consistência, espessura, massas tumorais,
outros achados.
EXAMES COMPLEMENTARES:
z Eritrograma;
z VDRL; HIV;
Infertilidade Conjugal
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3.3.2. ABORDAGEM TERAPÊUTICA:
z Encaminhar para psicoterapia de apoio; caso os fatores emocionais sejam rele-
vantes;
z Afastamento de fatores ambientais deletérios;
z Mudança de hábitos de vida;
z Tratamento das infecções;
z Hiperprolactinemia - Bromocriptina ou Cabergolina - Fazer controle trimestral e
após seis meses sem gravidez, encaminhar para referência em infertilidade;
z Tratamento clínico da endometrite tuberculosa;
z Tratamento das doenças associadas.
Infertilidade Conjugal
D. PROBLEMAS DE EJACULAÇÃO
• Distúrbios psiquiátricos;
• Paraplegia ou tetraplegia;
• Distúrbios de ordem sexual - Ejaculação prematura, retrógrada ou retardada,
distúrbios psicossexuais, impotência sexual;
• Doenças - Diabetes mellitus, hipertensão arterial, neuropatologias e outras;
• Medicamentos - ansiolíticos (provocam ejaculação retrógrada).
Infertilidade Conjugal
ANAMNESE:
z Idade e características do desenvolvimento puberal - mudança de voz,
pubarca, desenvolvimento do aparelho genital;
z Fatores emocionais envolvidos;
z Sintomatologia sugestiva de patologias que possam comprometer a fertilida-
de e a concepção;
z Vida sexual: comportamento sexual de risco para DST, múltiplas parceiras, prá-
ticas sexuais habituais, distúrbios da função sexual - ejaculação prematura, re-
trógrada ou retardada, impotência;
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z Orquite;
z Criptorquidia;
z Traumas, torções testiculares;
z Cirurgias genitais - varicocele, hidrocele e outras;
z Cirurgias inguinais - hérnias;
z Tratamentos hormonais anteriores;
z Radioterapia, quimioterapia, antidepressivos, anticonvulsivantes, anti-
hipertensivos, antiulcerosos, bicarbonato de sódio;
z Doenças como tuberculose, Diabetes mellitus, hipertensão arterial, neuropatias,
plegias, cardiopatias, dislipidemia, aterosclerose, doenças autoimunes.
EXAME FÍSICO
z Geral: tipo físico, pressão arterial, peso, altura, índice de massa corporal,
caracteres sexuais secundários;
z Avaliação de todas as regiões do corpo, buscando identificar patologias associa-
das.
EXAME GENITAL:
z Distribuição dos pêlos pubianos;
z Gânglios inguinais;
z Pênis - forma, posição do meato uretral (hipospádia, epispádia), secreções, re-
lação prepúcio/glande (fimose, parafimose);
z Testículos - forma, tamanho, posição da bolsa escrotal, consistência, mobilida-
de através do canal inguinal, massas palpáveis (varicocele, hidrocele, hérnias e
outras).
EXAMES COMPLEMENTARES:
z Espermograma - a coleta é obtida por masturbação após 2 a 5 dias de abstinên-
cia, em frasco estéril, no próprio laboratório (o material pode permanecer fora
do laboratório por 30 a 60 minutos apenas, em temperatura máxima de 24º C).
41
Quando houver dúvidas deve-se solicitar novo exame.
Resultado (manual FIGO 1990):
- Volume > 2,0 ml
- Concentração > 20 x 106 espermatozóides/ml (> 20.000.000/ml);
- Motilidade > 50% com movimento progressivo ou > 25% com progressão
linear rápida após 60 minutos de coleta;
- Morfologia > 50% de formas normais;
- Leucócitos < 1x 10/ml, 1 a 2%.
z Espermocultura e antibiograma;
z VDRL e pesquisa de outras DSTs (blenorragia, Clamídia etc.); HIV;
z Investigação laboratorial de patologias associadas - glicemia de jejum e pós-
prandial, dislipidemia, investigação de tuberculose etc.;
z Detecção de anticorpos antiimunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) no sêmen e no
sangue.
Infertilidade Conjugal
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Assistência à Anticoncepção
Assistência à Anticoncepção
REGISTRO DE:
-- Ocorrências;
-- Intercorrências;
-- Método em uso;
-- Avaliação clínica;
-- Conclusão do atendimento;
-- Em caso de exclusão: data e motivo.
46 TEM
z
COMO OBJETIVO:
Oferecer à clientela informações necessárias para a escolha e o posterior uso do
método mais adequado;
z Utilizar metodologia que melhor se adapte à disponibilidade de pessoal, tem-
po, espaço, bem como às características e necessidades da clientela;
z Priorizar prática educativa participativa que permita a troca de informações e
experiências baseadas nas vivências das próprias mulheres. A linguagem do pro-
fissional deve ser acessível, simples e precisa.
Métodos de Abstinência
Periódica e Natural
Temperatura Basal
Ogino Knauss (Calendário ou “Tabelinha”)
Billings (Muco cervical)
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LAM (Amenorréia durante lactação)
Sintotérmico
DIU T Cu 380 A
BARREIRA Condom 2 a 12
Diafragma 6 a 18
Esponja/Mulheres Nulíparas 6 a 18
Esponja/Mulheres Multíparas 9 a 28
Espermaticida 3 a 21
48 Cyclofen
Lovelle (Vaginal)
Mesigyna
0,0 a 0,2
0,1 a 0,3
0,4
Implanon 0,0
MÉTODO RÍTMICO
O método, também denominado Ogino-Knaus, calendário ou tabelinha, consiste
Assistência à Anticoncepção
na abstenção das relações sexuais sem contato genital durante o período fértil. A
mulher (casal) deve ser orientada a registrar o primeiro dia de cada menstruação du-
rante, no mínimo, seis meses, a fim de se estabelecer seu padrão menstrual e determi-
nar, com segurança, o período de maior risco para concepção.
TÉCNICA DE USO
z Verificar o número de dias de cada ciclo - período que engloba o primeiro dia
do ciclo (primeiro dia da menstruação) ao último dia (dia anterior ao primeiro
dia da próxima menstruação);
z Anotar o ciclo mais curto e o ciclo mais longo;
z Calcular a diferença entre o ciclo mais curto e o mais longo, para identificação
das mulheres cuja diferença é maior ou igual a 10 dias, para as quais o método
é considerado inadequado devido a grandes chances de falha;
49
EXEMPLO:
28 28 30 25 28 30 29 29 29 28 28 24
Orientar abstinência sexual com contato genital no período entre o 6º e o 19º dia
dos ciclos posteriores. Se o ciclo atual iniciou dia 3 de abril, do dia 8 até o dia 21 de
abril recomenda-se abstinência.
Assistência à Anticoncepção
CONTRA-INDICAÇÃO
z Ciclos menstruais irregulares, com diferença superior ou igual a 10 dias entre o
ciclo mais curto e o mais longo;
z Pós-menarca, pré-menopausa, pós-parto e pós-aborto imediato e primeiros ci-
clos após o uso de anticonceptivos hormonais;
z Amenorréia;
z Lactação;
z Alteração psíquica que impossibilite o uso adequado do método.
PRECAUÇÃO
z Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAÇÃO INICIAL
z Ensinar a paciente a fazer o cálculo de sua tabela, com base nos 6 a 12 ciclos
mais recentes;
z Orientar a paciente e/ou casal a abster-se de relações sexuais com contato genital
no período fértil;
z Alertar que a eficácia depende da participação do casal;
z Cada mulher tem padrão menstrual próprio e o cálculo, portanto, deve ser indi-
vidualizado;
z Algumas circunstâncias podem desencadear ovulações fora do período espera-
do, tais como: doenças, viagens, estresse, depressão, mudança de ritmo de traba-
lho etc. Nesse período, o casal deve ser orientado a tomar maiores precauções.
50 RETORNO
z Avaliar se houve adaptação ao método;
z Esclarecer dúvidas;
z Reforçar as orientações dadas na 1ª avaliação.
TÉCNICA DE USO
z A mulher deve registrar a temperatura diariamente, a partir do 1º dia do ciclo,
num gráfico apropriado;
z O termômetro deve ser colocado na cavidade oral, pela manhã, antes de levan-
tar-se e de qualquer atividade, por cinco minutos, preferencialmente sempre à
mesma hora e após um período de sono de pelo menos 5 horas;
z Orientar para evitar relações, desde o primeiro dia da menstruação até que a
temperatura se eleve de 0,3 a 0,8 ºC por três dias consecutivos;
z No dia da ovulação observa-se queda da temperatura, seguida de elevação nos
dias subseqüentes.
CONTRA-INDICAÇÃO
z Amenorréia;
z Irregularidade menstrual;
z Alterações psíquicas;
z Estresse;
z Sono irregular;
z Pré-menopausa.
PRECAUÇÃO
z Mulheres de alto risco gestacional.
51
AVALIAÇÃO INICIAL
z Orientar a técnica de uso do método;
z Solicitar que a paciente elabore o registro da temperatura basal durante um
ciclo, abstendo-se de relações sexuais sem proteção;
z Caso apresente dificuldade para traçar o gráfico, solicitar que anote os dias
com as respectivas temperaturas e traga as anotações ao serviço para que, com
o apoio de um profissional de saúde, possa construir o gráfico;
z Recomendar especial atenção a fatores que possam influir nos valores da tem-
peratura basal e registrar sua ocorrência no gráfico.
RETORNO
z Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretação pela paciente;
z Se houver registro e interpretação adequados, orientar o casal sobre abstenção
de relações sexuais, durante a fase pré-ovulatória do ciclo até a manhã do 4º
dia depois da elevação da temperatura;
Assistência à Anticoncepção
z Caso a paciente retorne apenas com as anotações, fazer o gráfico com ela, ex-
plicando o procedimento;
z Reforçar as orientações iniciais.
52 TÉCNICA DE USO
z Pesquisar diariamente a presença do muco, observando atentamente a sensa-
ção ocasionada por ele;
z Registrar as informações sobre a menstruação, os dias das relações sexuais e as
alterações do muco, utilizando os termos pegajoso, turvo, elástico, claro, trans-
parente ou escorregadio;
z Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco, após o
período de secura vaginal que normalmente sucede a menstruação;
z Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovula-
ção, passando a diminuir a partir dela, por ação da progesterona;
z Permanecer em abstinência por no mínimo 3 dias a partir do pico (ápice), po-
dendo reiniciar a atividade sexual no 4º dia.
CONTRA-INDICAÇÃO
z Alterações psíquicas graves.
PRECAUÇÃO
z Mulheres de alto risco gestacional.
Assistência à Anticoncepção
AVALIAÇÃO INICIAL
z Explicar e discutir com a paciente/o casal a técnica de uso;
z Solicitar o registro das características e sensações na vulva durante o ciclo, abs-
tendo-se de relações sexuais no primeiro mês, evitando interferência do fluido
seminal na avaliação;
z Recomendar a observação do muco (aparência e sensação) durante todo o dia
e fazer o registro à noite. Se no mesmo dia forem observados 2 tipos de muco,
adotar o tipo de muco indicativo de fertilidade.
z Reforçar:
z Que o aspecto e a sensação do fluxo mucoso são mais importantes que a
quantidade;
z Que o padrão de muco de cada mulher é individual;
z Que nos ciclos menstruais curtos e períodos menstruais longos o muco pode
aparecer junto com o fim da menstruação;
z Que a descrição do muco e da sensação deve ser feita com suas próprias
palavras.
RETORNO
z Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretação das modifica-
ções do muco pelo casal/mulher;
z Se a mulher/o casal não for capaz de distinguir os tipos de muco, deve-se orien-
tar abstinência sexual na presença de qualquer tipo de muco ou lubrificação,
53
até a 4ª noite após a desaparição do mesmo;
z Se a mulher/o casal for capaz de fazer a distinção, orientar para a abstinência
sexual até a 4ª noite após o dia do ápice;
z Reforçar as orientações iniciais.
MÉTODO SINTOTÉRMICO
Baseia-se na observação de múltiplos indicadores do período ovulatório com a
finalidade de determinar, com maior eficácia, o início e o término do período fértil.
Para tanto, utiliza-se a identificação dos sinais e sintomas relacionados à tempera-
Assistência à Anticoncepção
tura basal corporal e ao muco cervical, além de outros dados subjetivos e objetivos
de ovulação, como dor abdominal, alterações do humor e da libido, mastodínia e
aumento de volume das mamas, cefaléia, acne, distensão abdominal, aumento de
apetite e outros.
TÉCNICA DE USO
z Registrar as informações obtidas diariamente sobre o muco cervical, a tempera-
tura basal e os sintomas eventuais;
z Identificar o início do período fértil:
z Detectar o aparecimento do muco cervical (sensação de umidade e lubri-
ficação);
z Fazer o cálculo do período fértil pelo método rítmico (calendário);
z Combinar ambos os métodos.
CONTRA-INDICAÇÃO
z As mesmas dos demais métodos naturais.
54 PRECAUÇÃO
z Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAÇÃO INICIAL
z Explicar e discutir com a mulher/o casal a técnica de uso do método;
z Fazer as recomendações referentes a cada um dos métodos naturais.
RETORNO
z Avaliar a quantidade dos registros e a capacidade de interpretação deles;
z Reforçar as recomendações para cada um dos métodos naturais.
CONDOM MASCULINO
Também chamado preservativo masculino ou camisinha. Trata-se de um envoltório
de látex que recobre o pênis durante o ato sexual e retém o esperma por ocasião da
ejaculação. Oferece proteção contra Doenças Sexualmente Transmissíveis.
O preservativo masculino faz parte da Farmácia Curitibana.
TÉCNICA DE USO
z Usar o preservativo em todas as relações sexuais;
z Colocar o preservativo antes de qualquer contato do pênis com os órgãos genitais
femininos;
z Desenrolar o preservativo sobre o pênis ereto, deixando um espaço da extremi-
dade sem ar, para o sêmen;
z
z
Se houver necessidade de lubrificação, utilizar substâncias à base de água para
evitar a ruptura pela fricção;
Proceder a retirada do pênis logo após a ejaculação, enquanto estiver ereto,
55
pressionando as bordas do condom contra o mesmo;
z Usar uma única vez e descartar.
CONTRA-INDICAÇÕES
z Anomalias do pênis.
EFEITOS COLATERAIS
z Alergia ao látex;
z Irritação vaginal devido à fricção (sem o uso de lubrificantes).
AVALIAÇÃO INICIAL
z Avaliar o grau de participação masculina na prática do anticoncepcional;
z Explicar e discutir a técnica de uso;
z Insistir na importância do uso a cada relação;
z Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato com
unhas longas; não esticar ou inflar;
Assistência à Anticoncepção
RETORNO
z Avaliar a regularidade do uso do método;
z Discutir sobre a possível interferência do método na espontaneidade sexual;
z Reforçar as recomendações iniciais.
CONDOM FEMININO
Também conhecido como camisinha feminina ou preservativo feminino.
Contraceptivo de barreira vaginal, de poliuretano. Recobre a cérvice uterina, paredes
vaginais e parte da vulva. É mais resistente e durável que o preservativo masculino e
oferece proteção mais efetiva contra as DST. Pode ser inserido fora do intercurso sexu-
al, ficando o seu uso sob o controle feminino.
TÉCNICA DE USO
z Posicionar recobrindo a cérvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devi-
do à maior área genital recoberta, oferece proteção efetiva contra a transmissão
56
de doenças sexualmente transmissíveis.
CONTRA-INDICAÇÕES
z Anomalias vaginais.
EFEITOS COLATERAIS
z Alergia.
DIAFRAGMA
É um pequeno dispositivo circular de borracha, com bordas firmes e flexíveis, que,
ao ser colocado na vagina, forma um barreira física sobre o colo uterino, impedindo a
ascensão dos espermatozóides ao útero.
TÉCNICA DE USO
z Usar espermaticida nas bordas e no lado côncavo do diafragma;
Assistência à Anticoncepção
z Inserir o diafragma um pouco antes da relação sexual, porém não mais que seis
horas antes da relação sexual;
z Verificar se o diafragma está colocado corretamente, sentindo o colo uterino
através da sua cúpula, com o dedo indicador;
z Remover o diafragma seis a oito horas após o coito;
z Após o uso, lavar com sabão neutro e água fria e enxugar em toalha de pano ou
papel. Depois de seco, espalhar amido de milho por toda a superfície e guardar
em recipiente próprio;
z Verificar se não tem pequenos furos, olhando contra a luz ou colocando água
na sua concavidade e verificando se não há escape.
CONTRA-INDICAÇÃO
z Mulheres que nunca tiveram relação sexuais;
z Configuração anormal da vagina;
z Cistocele ou retocele acentuada;
z Retroversão uterina;
z Prolapso uterino;
z Presença de septos, cistos e fístulas vaginais;
z Pós-parto até a 6ªsemana;
z Alergia ao látex ou ao espermaticida;
z Alterações psíquicas graves;
z Cervicocolpites agudas;
z O uso contínuo (acima de 24-36 horas) é contra-indicado, pois há risco de
infecção geniturinária e choque tóxico.
EFEITOS COLATERAIS
57
z Irritação da vagina ou pênis;
z Reação alérgica à borracha ou aos espermaticidas.
AVALIAÇÃO INICIAL
z Ensinar a técnica de uso;
z Determinar o tamanho e o tipo de diafragma a ser utilizado através do exame
ginecológico;
z Testar, através do toque vaginal, o diafragma posicionado;
z Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma no consultório e verifi-
car, pelo toque, se a colocação está correta;
z Pedir que se locomova por 10 a 15 min, com o diafragma, e verificar se há
desconforto;
z Colocar e remover o diafragma várias vezes, na primeira semana após a consul-
ta inicial, como aprendizagem, fazendo abstinência sexual neste período;
z Agendar retorno em uma semana, orientando para que venha com o diafrag-
ma colocado.
Assistência à Anticoncepção
RETORNO
z Verificar se o diafragma está posicionado corretamente, pelo toque vaginal;
z Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma, verificando a exatidão
da técnica;
z Repetir a medida do diafragma:
z após cada parto;
z após abortamento;
z variação de peso superior ou inferior a 5 kg;
z após cirurgia vaginal ou perineal;
z a cada dois anos, rotineiramente (substituir o diafragma por outro novo).
ESPERMATICIDA
Conjunto de substâncias químicas que formam uma película que recobre a vagi-
na e o colo do útero, impedindo a penetração dos espermatozóides, além de lesar a
CONTRA-INDICAÇÃO
z Mulheres de alto risco gestacional;
z Irritação por reação alérgica (vaginal ou peniana).
EFEITOS COLATERAIS
z Alergia na vagina ou pênis.
AVALIAÇÃO INCIAL
z Ensinar a técnica de uso;
z Esclarecer que o método não oferece proteção satisfatória se usado isolada-
mente;
z Explicar a associação com o diafragma ou o preservativo. Solicitar que a pacien-
te venha ao serviço de saúde com o diafragma colocado.
RETORNO
z Solicitar retorno, se o método for usado em associação com o diafragma ou o
preservativo.
z Periodicidade dos retornos
Vide diafragma ou preservativo.
CLASSIFICAM-SE EM:
z minipílulas = progestogênio isolado
z combinada = estrogênio + progestogênio
– monofásicas
– bifásicas
– trifásicas
Assistência à Anticoncepção
Progestogênios
z Levonorgestrel;
z Noretindrona;
z Acetato de Ciproterona;
60 z Desogestrel;
z Gestodene;
TÉCNICA DE USO
z Iniciar no 1º dia do ciclo menstrual;
z Ingerir um comprimido por dia até o término da cartela, preferencialmente no
mesmo horário;
z ao final da cartela:
z pílula combinada (21 dias de uso): fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela,
independentemente do fluxo menstrual.
z minipílula: (35 dias) não deve haver interrupção entre uma cartela e outra,
nem durante a menstruação.
Assistência à Anticoncepção
CONTRA-INDICAÇÃO
z Neoplasia hormônio-dependente ou suspeita;
z Câncer de mama declarado ou suspeito;
z Tromboflebite ou doenças tromboembólicas (no presente ou passado);
z Doença coronariana, doença cerebrovascular;
z Sangramento uterino anormal não diagnosticado;
z Gravidez;
z Hipertensão arterial grave;
z Diabete insulino-dependente;
z Fumante com mais de 35 anos;
z Hepatopatias.
z Doenças cardiovasculares: prótese valvar, hipertensão pulmonar primária ou
secundária, estenose mitral com fibrilação atrial ou aumento do átrio esquerdo,
cardiomiopatia, doença cardíaca vascular hipertensiva, Síndrome de Marfan e
coarctação de aorta complicada;
z Lupus eritematoso sistêmico.
61
z Fatores de risco para tromboembolismo - varizes, imobilização, sobrepeso ou
obesidade, anemia falciforme;
z Fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica - tabagismo, his-
tória familiar, dislipidemia, hipertensão arterial, diabete, obesidade;
z Fatores de risco para doença hipertensiva - antecedentes de toxemia gravídica,
história familiar, idade avançada;
z Doenças da vesícula biliar, icterícia gravídica anterior e anomalias da excreção biliar;
z Cefaléia tipo hemicrânia;
z Insuficiência Renal e Cardíaca;
z Otosclerose;
z Hiperprolactinemia;
z Esclerose em placas;
z Epilepsia, psicose e neuroses graves.
EFEITOS COLATERAIS
z Cefaléia;
z Ganho de peso;
z Náuseas;
z Vômitos;
Assistência à Anticoncepção
z Cloasma;
z Mastalgia;
z Sangramento intermenstrual - principalmente com produtos de baixa dose;
z Acidentes flebíticos ou tromboembólicos;
z Hipertensão Arterial;
z Hepatopatias.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
z Medicamentos que comprovadamente diminuem a eficácia dos AHCO:
carbamazepina, barbitúricos, hidantoína, rifampicina e griseofulvin.
z Medicamentos cuja ação é reduzida pelo AHCO: benzodiazepínicos,
anticonvulsivantes, metildopa, guanetidina.
AVALIAÇÃO INICIAL
z Investigar contra-indicação ao uso de pílulas (Anamnese, exame físico e gineco-
lógico);
z Explicar a técnica de uso;
z Esclarecer a ocorrência de pequenos sangramentos intermenstruais durante os
primeiros meses do uso de pílula combinada de baixa dose. No entanto, se o
sangramento persistir por mais de 10 dias, procurar o serviço de saúde;
z Orientar para procurar atendimento, se tiver sangramento e/ou dor abdominal
de causa indeterminada;
z Recomendar que informe o uso de pílula sempre que for à consulta médica;
62
z Recomendar que em caso de esquecimento de uso procure a Unidade de Saú-
de mais cedo possível para orientação.
RETORNO
z Investigar interferência clínica e/ou condições para contra-indicação do uso de
pílula;
z Avaliar possíveis reações adversas e orientar que, após período de adaptação,
elas devem desaparecer ou diminuir;
z Avaliar as condições de uso (regularidade, tolerância, aceitabilidade etc.);
z Avaliar:
z peso;
z pressão arterial;
z exame ginecológico e de mama;
z colpocitológico anual.
z Prescrever a quantidade de cartelas de pílulas necessárias até o próximo retorno.
COMPONENTES
z Enantato de Noretisterona 50 mg e valerianato de Estradiol 5 mg;
z Acetato de medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg; (na far-
mácia curitibana – Mesigyna®). 63
TÉCNICA DE USO
z Na primeira vez deve ser aplicado entre o 1º e 5º dias do ciclo menstrual;
z Repetir a cada 30 dias;
z Aplicação por via intramuscular, na região glútea ou no braço;
z Recomenda-se não massagear ou usar compressa quente no local;
z É obrigatório o uso de seringas de pequeno volume e de agulhas estéreis e
descartáveis, agitando-se bem e aspirando todo o conteúdo para administração
da dose adequada.
CONTRA-INDICAÇÃO
z Lactação;
z Gravidez;
z Câncer genital e mamário;
z Hepatopatia;
z Enxaqueca grave;
z Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico.
Assistência à Anticoncepção
EFEITOS COLATERAIS
z Alterações menstruais;
z Cefaléia;
z Náuseas e vômitos;
z Mastalgia;
z Aumento de peso.
AVALIAÇÃO INICIAL
z Realizar anamnese, exame físico e investigação de todas as condições que con-
tra-indiquem o uso de hormônio;
z Explicar possíveis ocorrências de irregularidade menstrual e outros sintomas/sinais;
z Orientar para procurar atendimento quando houver qualquer dúvida, ou sus-
peita de gravidez ou intolerância às irregularidades menstruais.
64
A primeira dose deve ser feita até o sétimo dia do ciclo menstrual, indicando-se o
uso de outro método anticonceptivo até o oitavo dia após a aplicação.
Repetir a injeção a cada 90 dias.
RETORNO
z Avaliar o uso do método;
z Pesquisar condições de contra-indicação.
Analisar:
z peso e pressão arterial;
z realizar exame físico geral e ginecológico.
CLASSIFICAÇÃO:
z DIU não medicado ou inerte - não libera substâncias ativas. Não é aprovado
no Brasil.
z DIU medicado ou ativo - além do polietileno, contém substâncias (metais ou
hormônios) que exercem ação bioquímica. Os mais utilizados são os de cobre.
O cobre impregna as secreções do cérvix, cavidade uterina e trompas de Falópio,
interferindo no transporte do espermatozóide pelo aparelho genital feminino e
influi, também, na vitalidade e no transporte do óvulo na trompa.
TÉCNICA DO PROCEDIMENTO
z Orientar detalhadamente a paciente sobre os procedimentos a serem realizados;
z Solicitar a paciente que assine o termo de consentimento livre e esclarecido
para a colocação do DIU.
z Exame ginecológico normal.
z Momento da inserção:
Preferencialmente durante ou logo após a menstruação (até o 5º dia do ciclo).
65
z
z Pós-parto - Logo após a dequitação da placenta ou pela histerotomia, se o
parto for cesariana, ou até 48 horas do parto. Fora desse período, deve ser
colocado na 1ª menstruação, se a mulher não estiver amamentando, ou após 6
semanas do parto, se estiver amamentando.
z Na amenorréia por lactação ou no uso de outro método contraceptivo, afastar
a possibilidade de gestação.
z Os diferentes modelos exigem técnicas diferenciadas de inserção.
z Etapas:
z toque vaginal bimanual;
z colocação do espéculo estéril;
z assepsia da vagina e do colo uterino;
z pinçamento do lábio anterior do colo, delicadamente;
z realizar a histerometria (medida < 6 e > 9cm contra-indica o uso);
z colocar o DIU no aplicador (conforme anexo III);
z realizar a inserção de acordo com o modelo;
z remover cuidadosamente a pinça.
z Etapas para a remoção:
z Explicar o procedimento;
z Inserir o espéculo;
Assistência à Anticoncepção
66 z
z
Pós-parto entre 3 e 28 dias;
Risco aumentado de DST - parceiros múltiplos ou parceiro com parceiras
múltiplas;
z Risco aumentado de contrair HIV;
z AIDS;
z Doença trofoblástica benigna.
67
z Laceração de colo - fazer sutura;
z Perfuração - retirar o DIU;
z Bacteremia transitória - pode desencadear endocardite bacteriana.
AVALIAÇÃO INICIAL
z DIU deve ser oferecido como uma opção entre outros anticoncepcionais;
z Verificar se a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e
explicar a técnica de inserção;
z Orientar sobre complicações/intercorrências e enfatizar para procurar atendi-
mento se houver sinais/sintomas;
z A paciente após ser orientada sobre prazo de validade, complicações e índice
de falha do DIU deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido
conforme modelo encontrado no anexo.
Assistência à Anticoncepção
z O médico que realiza a inserção deve estar treinado para o uso do método.
Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as
intercorrências ou referi-las;
z Na Farmácia Curitibana encontra-se disponível o T Cu 380.
SINAIS DE ALERTA
z A paciente deve ser orientada a procurar o serviço de saúde imediatamente,
caso apresente:
z Atraso menstrual e sintomatologia sugestiva de gestação;
z Sangramento vaginal severo ou irregular e sintomatologia de gestação (há ris-
co de ser gravidez ectópica);
z Perda dos fios ou percepção da ponta de plástico do DIU ao toque;
z No relacionamento sexual, sem uso de preservativo, com múltiplos parceiros
por parte de um dos membros do casal;
z Dor em baixo ventre, febre, comprometimento do estado geral e leucorréia.
RETORNO
z Avaliar a adaptação ao método;
z Pesquisar intercorrências ou complicações;
z Avaliar prazo de validade do DIU a partir da data de inserção, para substituição:
z T Cu 380 A - 10 anos (na Farmácia Curitibana);
LAQUEADURA
Laqueadura tubária consiste na obstrução do lumem tubário, impedindo o encontro
do óvulo com o espermatozóide. Por se tratar de método definitivo, a indicação deve
obedecer os critérios pré-estabelecidos, respeitando a legislação e a normatização vigentes.
70 FLUXO
z Serviço de Saúde de Atenção Primária:
z Avaliar se tem indicação;
z Solicitar ao paciente que assine o termo de manifestação da vontade de rea-
lização de anticoncepção cirúrgica;
z Solicitar os exames pré-operatórios;
z Grupo sangüíneo ABO e Rh (se desconhecidos ou na presença de dúvida);
z Hemograma e Coagulograma;
z Glicemia de jejum; Parcial de urina;
z Papanicolaou;
z VDRL; HIV;
z Creatinina (doenças crônico-degenerativas);
z Solicitar teste imunológico de gravidez se for necessário;
z Encaminhar para serviço de referência credênciada.
z Vias de acesso:
z minilaparotomia; laparoscopia; colpotomia posterior.
z Orientações gerais:
z Após a cirurgia, orientar abstinência sexual por 14 dias;
z Retornar ao serviço de saúde em 7 a 14 dias, para reavaliação;
z Procurar imediatamente assistência médica se apresentar febre >38ºC, dor
abdominal persistente, sangramento ou saída de secreção pela incisão.
CONTRA-INDICAÇÃO
z Mulheres grávidas;
z Infecções pélvicas ou sistêmicas agudas;
z Fatores que contra-indicam realização cirúrgica;
z Incerteza do casal/mulher sobre a escolha;
z Casos que não preenchem os critérios pré-determinados.
71
VASECTOMIA
Consiste na secção e/ou oclusão dos canais deferentes, com o intuito de impedir
que os espermatozóides façam parte do sêmen ejaculado.
FLUXO
z Serviço de Saúde de Atenção Primária:
z Avaliar se está dentro dos critérios citados anteriormente - é pré-requisito;
z solicitar ao paciente que assine o termo de manifestação da vontade de rea-
lização de anticoncepção cirúrgica.
Técnica cirúrgica:
z Consiste na secção/oclusão do canal deferente, bilateralmente;
z As diversas técnicas diferem entre si quanto ao coto proximal, o qual poderá
ser fechado ou aberto.
Orientações gerais:
z Orientar para que o paciente procure imediatamente o serviço de saúde na
presença de febre >38ºC, sangramento ou secreção pela incisão e dor ou
aumento de volume escrotal;
z Orientar abstinência sexual por 4 dias e, posteriormente, utilizar métodos de
anticoncepção até a realização do espermograma de controle demonstrando
azoospermia;
z Realizar espermograma de controle após 20 ejaculações, para confirmar a
72 FALHA
efetividade do método.
CONTRACEPTIVA
z Raramente ocorre recanalização espontânea;
z A falha contraceptiva é de 0,1 a 0,15 gestações por 100 homens por ano, uma
vez estabelecida azoospermia.
CONTRA-INDICAÇÃO
z Infecção local na pele ou escroto;
z Infecção de trato genital masculino ou orquite;
z Distúrbios de coagulação;
z Presença de fatores que impedem a realização de ato cirúrgico;
z Homens/casais que não estejam seguros da decisão;
z Homens/casais que não preenchem os critérios pré-determinados.
PRECAUÇÕES
z Hérnia inguinal; Orquidopexia;
z Hidrocele; Varicocele;
z Desajustes sexuais.
Assistência à Anticoncepção
INDICAÇÕES:
• Indicar em situações emergenciais: estupro, relações sexuais desprotegidas, rup-
tura de condom, esquecimento de mais de dois comprimidos dos contraceptivos
orais, ou mais de 90 dias da última injeção do anticoncepcional injetável trimes-
tral, ou mais de 33 dias da última dose do anticoncepcional injetável mensal;
• Deve ser usada no máximo até 72 horas após um coito fecundante. Tem me-
lhor eficácia quanto mais cedo for iniciada;
• A anticoncepção de emergência não protege de DST e nem de outra gravidez
no ciclo menstrual que foi administrada. A próxima menstruação pode ser
antecipada, retardada ou vir no tempo certo; pode ainda ter um fluxo normal,
mais intenso ou com volume inferior ao habitual.
• Deve-se pensar em gravidez, caso a menstruação não ocorra em 3 semanas.
MÉTODO DE YUZPE:
• Pílula combinada com 50 mcg de Etinilestradiol + 0,25 mg de Levonorgestrel
2 comprimidos a cada 12 horas (duas doses); ou
• Pílula combinada com 30 mcg de Etinilestradiol + 0,15 mg de Levonorgestrel
4 comprimidos a cada 12 horas (duas doses);
• O método de Yuzpe previne 77% das gravidezes esperadas se usado até 24
73
horas, 36% entre 25 e 48 horas, e 31% entre 49 e 72 horas da relação sexual
desprotegida.
PÍLULA SÓ DE PROGESTOGÊNIO:
• Comprimido com 0,75 mg de Levonorgestrel – um comprimido a cada 12 horas
(duas doses); ou
• Comprimido com 0,75 mg de Levonorgestrel – dois comprimidos em dose úni-
ca; ou
• Comprimidos de 1,5 mg de levonorgestrel – um comprimido em dose única
Observações:
• O levonorgestrel previne 95% das gravidezes esperadas quando tomado até 24
horas do coito desprotegido; 85% se usado entre 25 e 48 horas, e 58% entre 49
e 72 horas;
• Estudo recente da OMS demonstrou taxa de gravidez da dose única de 1,34%
contra 1,69% para o esquema de duas doses. O mesmo estudo mostrou que a taxa
de gravidez mantem-se em níveis relativamente altos, se usado até cinco dias após
a relação sexual desprotegida (2,44% em dose única e 2,67% em dose dividida)
Assistência à Anticoncepção
CONTRA-INDICAÇÃO
z Considerar as contra-indicações para o uso de anticoncepcionais hormonais;
z Avaliar a relação risco/benefício, respeitando a opção da usuária;
z Embora haja riscos no uso de ACHO em altas doses em fumantes, maiores de
35 anos, obesas, hipertensas etc., estes são, na maioria, dependentes do perío-
do de tempo de uso. Deve-se considerar também o risco de uma gestação
indesejada nesta população.
EFEITOS COLATERAIS
z Náuseas e vômitos entre 20 a 70% dos casos (usar antieméticos);
z Cefaléia, mastalgia, dores abdominais;
z Irregularidades menstruais - se houver atraso menstrual ou sangramento mens-
trual prolongado e anormal, deve-se descartar gestação;
z Repetir a dose se houver vômitos até 2 horas após a ingestão dos comprimidos.
Fazer anti-emético e aguardar 30 minutos para nova tomada.
74
com a freqüência e duração das mamadas, com a continuidade da amamentação
noturna e a administração de outros alimentos ao bebê. No aleitamento materno
exclusivo durante os 6 primeiros meses após o parto, as taxas de gestação são em
torno de 1,8% em mulheres amenorréicas.
A eficiência anticonceptiva declina nos casos em que a amamentação é par-
cial, quando houver associação de outros alimentos para o bebê e no retorno da
menstruação.
Nos casos em que não houver amamentação, a fertilidade retorna num período
estimado de 1 a 2 meses após o parto, sendo que a ovulação pode ocorrer em até
40 dias, e nos casos de pós-aborto o retorno à fertilidade se dá no primeiro ciclo.
MÉTODOS NATURAIS Avaliação do muco cervical e da tem- Para mulheres com experiên-
peratura basal após 15 dias do parto. cia no método.
Indicado para mulheres com experiên- O método do calendário deve
cia anterior no uso do método.
Método de difícil controle pela ser iniciado a partir de 6 ciclos
amenorréia da lactação. menstruais após o parto.
76
Assistência à Anticoncepção
77
cação ao uso deles. das e tendem à amemorréia.
79
onais de saúde (generalistas ou especialistas) tenham também conhecimento sobre sexualidade,
incluindo a anticoncepção, bem como os aspectos éticos que envolvem a prescrição dos métodos
contraceptivos.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (FEBRASGO), respaldadas pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), ONU
(Cairo, 1999) e Código de Ética Médica, após o Fórum 2002 - Adolescência, contracepção e Ética,
estabelecem as seguintes diretrizes em relação à saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes:
1. O adolescente tem direito à privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espaço
privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade não esta obrigatoriamente relacio-
nada à confidencialidade.
2. Confidencialidade é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o cliente, no
qual as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, não podem ser
passadas a seus pais e ou responsáveis sem a permissão expressa do adolescente. A
confidencialidade apoia-se em regras da bioética médica, através de princípios morais de
autonomia.
3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para ações de prevenção, favo-
rece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violência, entre outras
situações.
4. Destaca-se a importância da postura do profissional de saúde, durante o atendimento aos
jovens, respeitando seus valores morais, sócio-culturais e religiosos.
5. O sigilo médico é um direito garantido e reconhecido pelo artigo 103 do Código de Ética
Medica, segundo o qual “É vedado ao medico ....” .
6. Em situações de exceção, como déficit intelectual importante, distúrbios psiquiátricos,
desejo do adolescente de não ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessária a pre-
sença de um acompanhante durante o atendimento.
Assistência à Anticoncepção
7. Nos casos em que haja referencia explicita ou suspeita de abuso sexual, o profissional esta
obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a lei federal 8069-90, ou a Vara da
Infância e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presença de outro profissional
durante a consulta. Recomenda-se a discussão dos casos em equipe multidisciplinar, de forma
a avaliar a conduta, bem como, o momento mais adequado para notificação.
8. O médico deve aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e suas famílias para
promover a reflexão e a divulgação de informações sobre temas relacionados a sexualidade e
saúde reprodutiva.
9. A orientação deve incidir sobre todos os métodos, com ênfase na dupla proteção (uso de
preservativos), sem juízo de valor.
10. A prescrição de métodos anticoncepcionais deverá estar relacionada a solicitação dos adoles-
centes, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, independentemente da idade.
11. A prescrição de métodos anticoncepcionais a adolescente menor de 14 anos, desde que respei-
tados os critérios acima, não constitui ato ilícito por parte do médico.
12. Na atenção a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de estupro deixa de existir,
frente a informação que o profissional possui de sua não ocorrência, a partir da informação da
adolescente e da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no prontu-
ário medico.
13. O médico pode prescrever contracepção de emergência, com critérios e cuidados, por ser um
recurso de exceção, as adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situ-
ações:
a. não estar usando qualquer método contraceptivo
b. falha do método contraceptivo utilizado
c. violência sexual
Observações:
• a contracepção de emergência não e um método abortivo, conforme as evidências cientí-
ficas demonstram.
• deixar de oferecer a contracepção de emergência nas situações em que esta indicada, pode
80 ser considerada uma violação do direito do paciente, uma vez que este deve ser informado
a respeito das precauções essenciais.
14. Nos casos de violência sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministério da Saúde, que
inclui a contracepção de emergência, devendo a mesma estar disponibilizada nos serviços que
atendem essas adolescentes.
15. Os adolescentes de ambos os sexos tem direito a educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade
sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos. A consciência desse direito implica
em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua pró-
pria saúde. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.
Assistência à Anticoncepção
MÉTODO CARACTERÍSTICAS
MÉTODOS NATURAIS As variações dos ciclos menstruais nesta faixa etária são
significativas e não há possibilidade de prever o período
fértil com segurança.
Os métodos relacionados às transformações do muco
cervical, temperatura basal e sintotérmico, além de so-
frer as conseqüências das variações do ciclo, exigem dis-
ciplina e autocontrole, características pouco freqüentes
nesta idade.
81
com risco mínimo de DST.
DIAFRAGMA Muito boa, se usado correta- Não oferece proteção contra o HIV
mente. Proteção relativa contra algumas DSTs.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PINOTTI, José Aristodemo et al. Reprodução Humana. São Paulo, Fundação BYK,
1996. 657 p.
84
Assistência à Anticoncepção
Anexos
ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
As ações de saúde devem estar voltadas para a população em idade fértil e
devem assegurar a continuidade no atendimento e avaliação. A motivação, a
capacitação da equipe, o envolvimento da comunidade e a acessibilidade ao serviço
de saúde são pontos fundamentais para o sucesso do programa.
O monitoramento das ações são importantes para avaliar a cobertura e a qualida-
de da atenção ao Planejamento familiar. A divulgação da assistência em Planejamen-
to Familiar é essencial para se efetuar a busca ativa das(dos) potenciais usuárias(as) do
serviço, não se limitando apenas ao atendimento da demanda espontânea. Também
é que ainda na maternidade a puerpera seja referida ao Planejamento familiar.
85
cessidade;
• Realizar a entrega dos métodos anticoncepcionais e reforçar a orientação do
modo de usar;
• Realizar busca ativa aos faltosos ao Programa através de visita domiciliar.
COMPETE AO ENFERMEIRO:
• Captar para o Programa do Planejamento Familiar: mulheres/homens em idade
fértil que desejam anticoncepção e mulheres/homens tenham dificuldade para
engravidar;
• Realizar e avaliar ações educativas;
• Abrir ou dar seguimento ao prontuário do paciente;
• Realizar consulta de enfermagem conforme a necessidade;
• Realizar a coleta do exame colpocitopatológico se necessário;
• Esclarecer sobre o uso e os possíveis efeitos colaterais de cada método;
Assistência à Anticoncepção
Anexos
COMPETE AO MÉDICO:
• Realizar atendimento através de consulta médica para mulheres/homens enca-
minhados pela equipe de enfermagem e mulheres/homens que na demanda
diária da Unidade de Saúde necessitem de anticoncepção e ou encaminha-
mento para investigação de infertilidade;
• Esclarecer sobre o uso e os possíveis efeitos colaterais de cada método;
• Avaliar o risco reprodutivo;
• Realizar a coleta da colpocitologia oncótica quando necessário;
• Realizar agendamento de retorno;
• Realizar orientação e controle periódico e contínuo;
• Referenciar os casos específicos;
• Realizar e avaliar as ações educativas e assistenciais;
• Anotar no prontuário o método que a paciente está usando, intercorrências,
avaliação clínica, em caso de exclusão, anotar a data e o motivo;
• Em caso de opção pelo DIU obrigatoriamente preencher o Termo de consenti-
mento pós informado em duas vias, solicitar a assinatura da paciente e de uma
testemunha, em ambas as vias, devolvendo uma via para a paciente e retendo a
outra para arquivo na Unidade de Saúde;
• No caso de opção por Métodos definitivos, verificar se o usuário contempla os
critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde e preencher o Termo ou Mani-
festação da Vontade em três vias. Solicitar a assinatura do usuário e do cônju-
A EQUIPE DEVERÁ TER ACESSO AOS SEGUINTES DADOS PARA MONITORAR O PLANEJAMENTO
FAMILIAR NA SUA ÁREA DE ABRANGÊNCIA:
Acompanhar, através da coleta e análise dos dados de prontuário, registros e ma-
pas:
• Prevalência do uso dos métodos anticoncepcionais;
• Número de homens / mulheres referendados para vasectomia /laqueadura;
• Avaliar a percentagem de homens/mulheres que estão sendo atendidos no to-
cante à anticoncepção, pré-concepção, concepção e infertilidade;
• Avaliar a percentagem de homens/mulheres referidos ao serviço especializado
de infertilidade;
• Avaliar o perfil de risco da clientela priorizada para anticoncepção;
• Avaliar o perfil das ocorrências e intercorrências detectadas.
Assistência à Anticoncepção
Anexos
FLUXOGRAMA DA LAQUEADURA
Usuária
feminina
Enfermagem
agenda consulta
médica
Avaliação
- Capacidadem Civil Plena médica confirma
- Riscos Cirúrgicos identidade, desejo de NÃO Planejamento
- Dificuldade de Reversão esterilização cirúrgica e familiar na US
- Outras Opções de indicação: >25 anos
- Contracepção e > 2 filhos
SIM
Agendamento de consulta
via Central de Consultas
para a Referência
Médico da
Referência confirma
desejo e NÃO
indicação
SIM
Orientações gerais
Execução do procedimento - febre > 38°C
Notificação - sangramento
ao SUS cirúrgico
- secreção na incisão
- dor abdominal
Retorno à
Unidade de Saúde
de origem
Assistência à Anticoncepção
Anexos
FLUXOGRAMA DA VASECTOMIA
Usuário
masculino
Enfermagem
agenda consulta
médica
Avaliação
- Capacidadem Civil Plena médica confirma
- Riscos Cirúrgicos identidade, desejo de NÃO Planejamento
- Dificuldade de Reversão esterilização cirúrgica e familiar na US
- Outras Opções de
indicação: >25 anos
- Contracepção
e > 2 filhos
SIM
Agendamento de consulta
via Central de Consultas
para a Referência
Médico da
Referência confirma
desejo e NÃO
indicação
88 SIM
Orientações gerais
Notificação Execução do procedimento - febre > 38°C
cirúrgico - sangramento
ao SUS - secreção na incisão
- aumento de volume escrotal
Controle pós-cirurgia.
Espermograma após
20 ejaculações
Assistência à Anticoncepção
Procedimento: ____________________________________________________________________
Local:_________________________________________________ – Data:_____/_____/_____
89
Local:__________________________________________________ – Data:_____/_____/_____
Data da Cirurgia:_____/_____/_____
1ª via : - Serviço de Referência Credenciado - deve ser mantida anexada ao prontuário médico hospitalar. (branca)
2ª via : - Unidade de saúde de origem, anexada em ficha clínica. (amarela)
3ª via : - Deve ser entregue à paciente. (verde)
Assistência à Anticoncepção
Anexos
Assinatura:
90
Nome do cônjuge: ______________________________________________________
(em vigência de sociedade conjugal)
Assinatura:
Data:_____/_____/_____
Assistência à Anticoncepção
Local:__________________________________________________ – Data:_____/_____/_____
Local:__________________________________________________ – Data:_____/_____/_____
91
Assinatura do médico e carimbo Assinatura da(o) paciente
Data da Cirurgia:_____/_____/_____
1ª via : - Serviço de referência Credenciado - deve ser mantida anexada ao prontuário médico hospitalar. (branca)
2ª via : - Unidade de saúde de origem, anexada em ficha clínica. (amarela)
3ª via : - Deve ser entregue ao paciente. (verde)
Assistência à Anticoncepção
Anexos
RG do paciente: ________________________________________________________
Assinatura:
92
Nome do cônjuge: ______________________________________________________
(em vigência de sociedade conjugal)
Assinatura:
Data:_____/_____/_____
Assistência à Anticoncepção
Anexos
Médico __________________________________
Carimbo CRM/ Matrícula PMC
Testemunha:______________________________
RG nº
94
Empurrar o tubo
95
z Introduzir o tubo insertor na cavidade uterina, através da cérvix, até que a guia
azul atinja o orifício externo da cérvix;
z Liberar as hastes horizontais do DIU usando a técnica de recolhimento (fixando
o êmbolo e puxando o tubo insertor);
z Empurrar delicadamente o tubo insertor para posicionar o DIU no fundo uterino;
z Remover delicadamente o êmbolo e posteriormente o tubo insertor;
z Remover cuidadosamente a pinça de Pozzi.
Anexos
Assistência à Anticoncepção
96
5 Retire a
camisinha e
dê um nó na 6 Depois de usar a
borda. camisinha, jogue-a
fora em um lugar
apropriado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PINOTTI, José Aristodemo et al. Reprodução Humana. São Paulo, Fundação BYK,
1996. 657 p.
www.febrasgo.org.br/adolescencia.htm
Assistência à Anticoncepção
CO-AUTORES:
ANA MARIA CAVALCANTI
ÂNGELA CRISTINA LUCAS DE OLIVEIRA
CLAUDETE REGGIANI MELLO
EDVIN JAVIER BOZA JIMENEZ
ELINA MASSUMI YOSHIARA SAKURADA
FERNANDO CÉSAR DE OLIVEIRA JÚNIOR
INÊS KULTCHEK MARTY
JÚLIA VALÉRIA FERREIRA CORDELLINI
MARIA ALICE CORREIA PEDOTTI
MÁRCIA LUÍZA KRAJDEN
MARIANA THOMAZ 99
RAQUEL FERREIRA SCHOLZ UHLIG
ROSIRES PEREIRA DE ANDRADE
SILVIA MARIA GOMES ROSSI
SORIANE KIESKI MARTINS
VERA MARIA ARAÚJO GARCIA BOZA
100 75 50 25 100 75 50 25
C M Fone: 312-4250
Y K
25
100
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100
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25
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25
25
100
50
75
75
50
100
25
Fone: 312-4250
Fone: 312-4250
M
M
K
K
C
C
Y
100
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75
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50
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100
25
75
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50
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100
100
U M P A Í S D E T O D O S
25
GOVERNO FEDERAL
Ministério
75
CURITIBA
50
da Saúde
50
75
A C IDADE DA G ENTE
Secretaria da Saúde
25
100
C M Fone: 312-4250
Y K