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Tratamiento de las
Directrices Prcticas
Editores Coordinadores
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Tot
Jan-Jeroen Vranckx
EDITORES COORDINADORES
Prof. Esther Middelkoop, PhD
Profesora, Regeneracin de la Piel y Cicatrizacin de Heridas, Departamento de Ciruga Plstica de Reconstruccin
y de la Mano, Centro Mdico de la Universidad de VU, msterdam, y Director de Investigacin, Asociacin de
Centros de Quemados de Holanda, Pases Bajos
Prof. Dr. Stan Monstrey, PhD
Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la
Universidad de Gante, Gante, Blgica
Prof. Luc Tot, MD
Director de la Unidad de Cicatrizacin de Heridas de la Cabeza y Ciruga de Quemados, Hospital de la Universidad
de Montpellier, Montpellier, Francia
Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhD
Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigacin de Ciruga Plstica
e Ingeniera de Tejidos, Hospitales de la Universidad Catlica de Lovaina, Lovaina, Blgica
AUTORES
Prof. Dr. Franco Bassetto, PhD
Catedrtico de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Instituto de Ciruga Plstica, Universidad de Padua, Italia
Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhD
Epidemiloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General,
Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomtica, Universidad de Gante, Gante, Blgica
Dr. Maarten Doornaert,
Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Blgica
Henk Hoeksema
Coordinador de Atencin e Investigacin de Quemaduras, Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva y
Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Blgica
Prof. Dr. Anibal Justiniano
Cirujano General. Presidente de la Asociacin Portuguesa de Tratamiento de Heridas
Profesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Porto, Portugal
Prof. Dr. Benot Lengel, PhD, FRCS (hon), KB
Cirujano Plstico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatoma, Universidad Catlica de Lovaina,
Bruselas, Blgica
Dra. Anne Le Pillouer-Prost
Dermatloga, Hospital Clairval, Marsella, Francia
Grupo Lser de la Sociedad Francesa de Dermatologa
Tratamiento de las
Directrices prcticas
NDICE
CAPTULO 1. QU ES UNA CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.
2.
3.
Estrategias de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Proteccin UV (hiper-, hipopigmentacin, pantallas solares, FPS 50+) . . . . . . . . . . . . . 33
2.1. Efecto de la radiacin UV sobre las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2. Proteccin de las cicatrices frente a la exposicin UV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hidratantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Masaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2. Efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Disminucin de tensin y oclusin (siliconas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.1. Disminucin de la tensin: resistencia a la traccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.2. Oclusin y (des)hidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Tratamiento de las
Directrices prcticas
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tratamientos fsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1. Masaje manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.2. Endermologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3. Fisioterapia (incluidos ferulizacin, taping, estiramiento postural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.4. Terapia mediante ondas de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Prendas de presin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.3. Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Siliconas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.2. Historia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.3. Tipos diferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.4. Mecanismos de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Inyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.1. Corticosteroides intralesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.2. Bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.3. 5-FU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.4. TGF -3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.5. Verapamilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Lser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.2. Tipos de lser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3. Indicaciones: qu lser para qu tipo de cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Ciruga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.2. Eliminacin de la contractura cicatricial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3. Correccin esttica de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4. Modalidades asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.1. Camuflaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.2. Tatuaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Aspectos psicosociales de vivir con cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.1. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con la adaptacin . . . . . . . . . . . . . 104
3.4. Intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.5. Cundo est indicada la psicoterapia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Tratamiento de las
Directrices prcticas
Tratamiento de las
Directrices prcticas
PRlogO
Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo
exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el dao estructural de un organismo
vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesin su organismo
es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos daados como hara la
estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. sta es producto de un complejo
proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del
rgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las caractersticas morfolgicas y
funcionales del tejido daado.
La cicatrizacin de una herida cutnea es una cascada de acontecimientos de base molecular
encaminada a la formacin de un tejido que restablezca la barrera separadora de los medios interno
y externo que constituye la piel. Cuando se habla de cicatrizacin de las heridas, generalmente
se refiere a la curacin de las mismas, al cierre del rea cruenta que stas representan. Pero
muchas veces se olvida que este proceso de cicatrizacin puede no ser el ms adecuado para
restablecer la funcionalidad. Que una herida cicatrice no es sinnimo de curacin. Una brida
cicatricial retrctil que impide la extensin de la mano no es el modo deseable de curacin de
una quemadura en la mano.
Pero por qu en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? cules son las heridas
con ms riesgo de cicatrizar anmalamente? por qu algunas personas cicatrizan de forma
patolgica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan
el proceso cicatricial todava disponemos de escasas evidencias cientficas de utilidad clnica.
Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el
estado actual de los conocimientos en la fisiopatologa de la cicatrizacin normal y patolgica
y de las evidencias en la prevencin y tratamiento de cicatrices patolgicas. Los autores, tras
varios aos de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel cientfico. En
base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones
expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia cientfica de consenso.
Como en todo el mundo de la curacin de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse
desde una perspectiva multidisciplinar. Y as se concibi el libro. Por ello, con toda seguridad ser
de gran inters para mltiples profesionales como dermatlogos, cirujanos plsticos, cirujanos
generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos sern de gran
utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prcticas contenidas al final. Sin duda
los principales beneficiarios del texto sern aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden
suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta
prevencin y tratamiento tambin, pero en sentido opuesto.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 1
QU ES UNA CICATRIZ?
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QU ES UNA CICATRIZ?
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Tratamiento de las
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QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
1.1. Introduccin
Resistencia a la traccin
Das
Fibroblastos
Linfocitos
Colgeno
Endoepitelio
Proliferacin
Inflamacin
Maduracin
14
21
100
13
1.3.1. Inflamacin/infeccin
El aumento del nivel de inflamacin del tejido (por ejemplo, en quemaduras graves o heridas
infectadas) se asocia con una mayor neovascularizacin y, en ltimo trmino, tiene como
consecuencia una formacin ms excesiva de tejido cicatricial. La situacin est mediada probablemente por citoquinas proinflamatorias tales como TNF-. Il-1, PDGF y TGF-, liberados,
por ejemplo, por las plaquetas, neutrfilos y macrfagos. Estas citoquinas poseen efectos
quimiotcticos sobre los fibroblastos y estimulan la proliferacin y la produccin de matriz
extracelular por parte de estas clulas.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
En la prevencin de las cicatrices, la estrategia debera consistir en un desbridamiento precoz del tejido necrosado y otras medidas adicionales de prevencin dirigidas a reducir la
inflamacin y el riesgo de infeccin. En la actualidad, se investigan tambin estrategias de
prevencin de la formacin de tejido cicatricial mediante la interferencia con el nivel de
citoquinas inflamatorias (TGF-3).
Figura 2:
Profundidad de una herida:
A Piel normal, B Herida superficial,
C Herida de espesor parcial, D Herida
de espesor total.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
Las medidas de prevencin deben iniciarse lo ms tempranamente posible, ya en el momento de la lesin o antes de la misma, por ejemplo al determinar la posicin de la lnea
de incisin antes de una ciruga programada. Se sabe que la tensin mecnica estimula la
formacin de cicatrices, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible.
Poco despus de la lesin, se debern considerar las medidas de prevencin para evitar la
infeccin y la sobreexpresin de mediadores inflamatorios. Una reduccin de los niveles de
inflamacin har disminuir en ltimo trmino el nmero de fibroblastos en el tejido de la herida, lo que conducir a niveles ms bajos de produccin de matriz extracelular. Los procesos
que contribuyen a reducir la inflamacin son el desbridamiento del tejido necrtico, el cierre
precoz de la herida y un tratamiento tpico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo
un entorno de cicatrizacin hmedo.
Tambin son importantes las medidas de prevencin dirigidas a reducir el riesgo de infeccin:
estas pueden incluir lavado, desinfeccin con antispticos, antibiticos sistmicos y, en caso
necesario, ciruga para lograr un rpido cierre de la herida.
El depsito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrizacin y/o en la fase
de reconstruccin de la cicatriz empleando sustitutos drmicos. Se est comenzando a prestar
ms atencin a la investigacin del rendimiento econmico de estas nuevas terapias.
MENSAJES clave:
Bibliografa
(1) Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic
scar formation. Burns 2009; 35 (4): 463-475.
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(3) Occleston NL, OKane S, Goldspink N, Ferguson MW. New therapeutics for the prevention and reduction of scarring 1. Drug Discov Today
2008; 13 (21-22): 973-981.
(4) Richters CD, Paauw NJ, Mayen I, van Bloois L, Metselaer JM, Storm G et al. Administration of prednisolone phosphate-liposomes reduces
wound contraction in a rat partial-thickness wound model 3. Wound Repair Regen 2006; 14 (5): 602-607.
(5) van der Veer WM, Bloemen MC, Ulrich MM, Molema G, van Zuijlen PP, Middelkoop E et al. Potential cellular and molecular causes of
hypertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (1): 15-29.
(6) Zuk PA. The adipose-derived stem cell: looking back and looking ahead. Mol Biol Cell 2010; 21 (11): 1783-1787.
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2. Definiciones de cicatrices
Palabras clave:
Definiciones de cicatriz
C icatriz inmadura
ipertrofia
H
Queloide
Las cicatrices se definen por medio de una semiologa especfica, en la que se establece una
clara diferencia entre situaciones clnicas bien definidas, que dependen del tamao, color,
extensin, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patolgico
de la cicatriz.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutneo mallado, son visibles las irregularidades en la superficie. Se produce una superficie cutnea similar a la del cocodrilo, con un
resultado cosmtico menos favorable, sobre todo en reas anatmicas visibles (Figura 5). No
se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos.
Figura 6:
El proceso de maduracin de la cicatriz depende de varios factores tales como: grado inicial de
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inflamacin, que se relaciona con la agresin quirrgica al tejido (traccin, desgarro, elevacin
durante la intervencin), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la traccin de los bordes de la herida. Se considera que la estimulacin mecnica es un factor importante en la formacin patolgica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensin de los
bordes despus de cualquier procedimiento quirrgico. Todo esto puede tener como resultado
una produccin adicional (temporal) de colgeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local
desaparecer en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos aos.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
- Cicatriz hipertrfica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa,
roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesin.
2.4. Queloides
Los queloides se caracterizan por una proliferacin pseudo-tumoral que se extiende ms
all de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el
tiempo, sin mostrar signos de estabilizacin. Puede comenzar a desarrollarse directamente
despus de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento despus de un
ao. La patognesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo
para los queloides se encuentran componentes genticos (aun no identificados) que podran
explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucsica tiene una menor
prevalencia de queloides que la asitica, en tanto que las personas de raza negra muestran
la prevalencia ms alta. Las mujeres jvenes presentan el mximo riesgo y a menudo los
queloides se producen en sitios mltiples.
Las zonas anatmicas preferidas para la aparicin de queloides son los lbulos de la oreja, el
cuello, los hombros y la zona del esternn. Los queloides tienden a recurrir tras una ciruga.
En algunos pases o continentes como Asia las hipertrofias extensas pueden parecer
queloides. Sin embargo, el criterio ms importante para diferenciar entre las dos es que la
cicatriz hipertrfica debe estar limitada a los mrgenes originales de la herida, mientras que
el queloide se extender ms all de los bordes de la lesin original.
21
- Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acn) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y
focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal.
Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores colgantes de gran tamao, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
23
- Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes mviles del cuerpo,
recubiertas por una capa muy fina (frgil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de
coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes.
Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano
- Las cicatrices ensanchadas estn causadas por un exceso de tensin sobre la cicatriz y una
reduccin de la elasticidad del tejido cicatricial.
- Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte
anterior de los antebrazos. La escarificacin (branding) se define como una larga cicatriz
auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en
pacientes con trastornos psicolgicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar
por ciruga cosmtica de correccin o tcnicas de resurfacing (renovacin cutnea).
MENSAJES clave:
so en evolucin.
La formacin de tejido cicatricial es un proce
ologa de las cicatrices, adoptando
Un grupo de expertos ha clarificado la semi
ncia y la correspondiente
un consenso sobre definiciones, grado de evide
evaluacin de continentes.
en el tratamiento de cicatrices
Estas definiciones representan un avance
patolgicas.
Bibliografa
(1) Al Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1): 286-300.
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Surg Clin North Am 1997; 77 (3): 701-730.
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19 (suppl.1): 1.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
CAPTULO 1
3.1. Introduccin
La evaluacin adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clnico del paciente, para la evaluacin comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos
mdico-legales. La valoracin de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atencin
y cuyas evidencias cientficas son limitadas.
En 1978 se cre la primera tcnica sistemtica para evaluar cicatrices (de quemaduras),
valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco rosa/prpura rojo),
grosor (plana ligeramente elevada prominente) y consistencia (blanda moderadamente
dura dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con
distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografas aadidas
al historial (electrnico) del paciente. Los mtodos para evaluar cicatrices pueden dividirse
en dos grupos: las escalas de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones,
por lo general en combinacin con valores numricos asignados a las mismas, y los instrumentos de valoracin de la cicatriz, que analizan una o mltiples variables de la lesin a
travs de dispositivos tcnicos.
25
3.5. Discusin
En este sentido, es importante decidir cundo se deben usar escalas, instrumentos, fotografas y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cul se debe emplear, aunque no se
dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento econmico
y la carga de trabajo frente a la eficacia clnica: las escalas de cicatrices tienen un coste
bajo (por ejemplo, no se requiere formacin ni instrumentos costosos) y no elevan la carga
de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayora de los instrumentos usados
para la evaluacin, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la
eleccin de la escala o instrumento utilizado depender principalmente del propsito de la
evaluacin de la cicatriz.
El empleo de una escala de evaluacin de cicatrices obligar al evaluador a valorar la cicatriz
de forma ms precisa y, con la repeticin de su uso, aprender a discriminar ms fcilmente
los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibir una informacin
ms exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesin y los tratamientos adicionales que
pueden resultar ms favorables.
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
QU ES UNA CICATRIZ?
MENSAJEs clave:
La evaluacin de las cicatrices (incluida la opini
el seguimiento clnico
la valoracin de diferentes terapias
CAPTULO 1
n del paciente) es importante para:
fines mdico-legales.
Bibliografa
(1) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: a systematic review of different scar scales.
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(3) van Zuijlen PP, Angeles AP, Kreis RW, Bos KE, Middelkoop E. Scar assessment tools: implications for current research. Plast Reconstr Surg
2002; 109 (3): 1108-1122.
27
28
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
QU NECESITA
TODA CICATRIZ?
29
QU NECESITA
TODA CICATRIZ?
30
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
1. Estrategias de prevencin
Palabras clave:
Factores de riesgo
Preocupacin esttica
Medidas de prevencin
La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente ms plida que la piel circundante y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse
depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no.
La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cicatriz reciente, inmediatamente despus del cierre de la herida, para prevenir la formacin de
una cicatriz anormal o antiesttica, depende principalmente de 2 factores:
1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formacin
excesiva de tejido cicatricial;
2. nivel de preocupacin esttica del paciente, y de su motivacin para adherirse a las
medidas de prevencin.
Los factores de riesgo de formacin de tejido cicatricial antiesttico estn relacionados con:
1. El traumatismo inicial: profundidad (por ejemplo, quemaduras profundas) de la lesin, extensin de la misma, si la herida (quirrgica) se ha realizado en un pliegue o paralela a las lneas
de Langer (operpendicular a ellas), si se trata de una herida irregular, con aplastamiento, o de
una herida limpia etc.
2. El tratamiento agudo: desbridamiento apropiado y/o apsitos de la herida, prevencin de
la inflamacin/infeccin, reepitelizacin retrasada, tratamiento quirrgico o no, cierre con o
sin tensin, complicaciones postoperatorias etc.
3. La localizacin de la herida: algunas regiones del cuerpo son especialmente susceptibles de
desarrollar cicatrices de mala calidad (Figura 14). Las zonas pre-esternal y deltoidea tienden a
desarrollar cicatrices hipertrficas, en tanto que las cicatrices en la espalda y hombros, es decir,
sobre reas de extensin de articulaciones, generalmente son extensas y atrficas. Cuanto
mayor es la tensin sobre los bordes de la herida, ms probable es la formacin de una cicatriz
antiesttica.
4. La edad tambin es un factor determinante, puesto que las cicatrices de la infancia
muestran una tendencia mucho mayor a hipertrofiarse, al menos de manera transitoria.
Es importante informar a los padres de este factor de riesgo y ofrecer informacin sobre
acciones preventivas.
31
El nmero de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduracin de una cicatriz
depende tambin del grado de preocupacin esttica del propio paciente.
Los padres de nios pequeos, las mujeres jvenes y otras personas preocupadas por la esttica pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevencin disponible si existe la
posibilidad de que el resultado sea ms esttico. Esta aseveracin es especialmente verdadera
para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las
cicatrices hipertrficas pueden afectar ms negativamente al aspecto del paciente. Tambin en
estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevencin, las indicaciones y las pruebas
del efecto teraputico deben discutirse con el paciente, reevalundolas a intervalos regulares.
Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones generales como medidas de prevencin que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada
(recientemente), e incluyen:
- proteccin UV
- (masaje)
- hidratacin
- vendaje neuromuscular (taping) o gel de silicona
Como norma general, el mdico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver
al paciente despus de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no
medidas adicionales (ms teraputicas) para mejorar la cicatriz.
MENSAJEs clave:
individuales determinan el
Los factores de riesgo y las preocupaciones
grado y nivel de las medidas de prevencin
yen proteccin UV, hidratacin
Las medidas generales de prevencin inclu
y taping o gel de silicona.
32
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
2. Proteccin UV
Palabras clave:
Hiper/hipopigmentaci
Pantallas solares
FPS 50+
33
Segn los expertos, un espesor de pantalla solar de 2 mg/cm2 sobre la piel ofrece un nivel alto de
fotoproteccin. Los estudios han demostrado que la mejor proteccin se logra con la aplicacin de
pantallas solares entre 15 y 30 minutos antes de la exposicin, seguida de una nueva aplicacin
15 a 30 minutos despus de haber iniciado dicha exposicin.
En lo que respecta a la eleccin de una pantalla solar especfica, se debe advertir al paciente de que
debe aplicar pantallas solares de amplio espectro, con un factor de proteccin solar (FPS) de al menos
30, utilizando cremas opacas en lugar de pantallas solares en forma de geles transparentes.
Si se tiene en consideracin la tendencia de los pacientes a no seguir las estrictas directrices sobre
la respectivamente-aplicacin de pantallas solares sobre las cicatrices, la recomendacin de usar
pantallas solares capaces de bloquear totalmente la luz solar (FPS 50+) adquiere pleno sentido.
Las recomendaciones deben destacar tambin la importancia de la sombra, la ropa y los
sombreros de ala ancha como acciones complementarias para reducir la exposicin UV de
las cicatrices.
Puesto que hasta un 40% de la radiacin ultravioleta del sol llega a la tierra en un da completamente nublado, se debe advertir al paciente de que proteja su cicatriz en todo momento
durante sus actividades en el exterior.
MENSAJEs clave:
Bibliografa
(1) Rhett JM, Ghatnekar GS, Palatinus JA, OQuinn M, Yost MJ, Gourdie RG. Novel therapies for scar reduction and regenerative healing of skin
wounds. Trends Biotechnol 2008; 26 (4): 173-180.
(2) Haedersdal M, Bech-Thomsen N, Poulsen T, Wulf HC. Ultraviolet exposure influences laser-induced wounds, scars, and hyperpigmentation:
a murine study. Plast Reconstr Surg 1998; 101 (5): 1315-1322.
(3) Due E, Rossen K, Sorensen LT, Kliem A, Karlsmark T, Haedersdal M. Effect of UV irradiation on cutaneous cicatrices: a randomized,
controlled trial with clinical, skin reflectance, histological, immunohistochemical and biochemical evaluations. Acta Derm Venereol 2007;
87 (1): 27-32.
(4) Haywood R, Rogge F, Lee M. Protein, lipid, and DNA radicals to measure skin UVA damage and modulation by melanin. Free Radic Biol
Med 2008; 44 (6): 990-1000.
(5) Brown RJ, Lee MJ, Sisco M, Kim JY, Roy N, Mustoe TA. High-dose ultraviolet light exposure reduces scar hypertrophy in a rabbit ear model.
Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1165-1172.
(6) Wiemer DR, Spira M. Ultraviolet light and hyperpigmentation in healing wounds. Ann Plast Surg 1983; 11 (4): 328-330.
34
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
3. Hidratantes
Palabras clave:
Hidratacin
emolientes
Humectantes
En la prevencin y tratamiento de las cicatrices, se ha propuesto una variedad de mtodos
teraputicos conservadores para normalizar el tamao, prurito, dolor y aspecto de las mismas, que incluyen cremas hidratantes y vendajes que retienen la humedad. En especial, en
las cicatrices pruriginosas, las hidratantes pueden tener un efecto beneficioso.
El estrato crneo sano est formado por aproximadamente un 30% de agua, que es necesaria
para mantener activo el proceso de descamacin y conservar la funcin de barrera de la piel
contra infecciones exgenas. Los estudios han demostrado que el agua se evapora a partir de
cicatrices excesivas (hipertrficas y queloides) con mucha mayor rapidez que en el caso de la piel
normal sana, lo que se puede atribuir la desorganizacin de las capas drmicas y epidrmicas y
a un desequilibrio del perfil de las citoquinas en los queratinocitos y fibroblastos. Se ha puesto en
evidencia que la hidratacin de los queratinocitos modifica sustancialmente las interacciones entre
queratinocitos y fibroblastos y reduce de forma significativa el contenido de colgeno I. Esto confirma la hiptesis de que la hidratacin de la epidermis y el restablecimiento de la barrera hdrica
son enormemente importantes para la prevencin y el tratamiento de las cicatrices.
Las sustancias hidratantes se definen como agentes que conservan o incrementan la humedad de
la piel. Se dispone de numerosas preparaciones/sustancias que tienen accin emoliente (reblandecer la piel e hidratarla gracias a sus propiedades de oclusin), o humectante (absorben agua
del ambiente). El cido lctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y
acondicionan la piel.
Por lo tanto, se recomienda hidratar la cicatriz adecuadamente con alguno de los mltiples productos disponibles una vez que haya finalizado la reepitelizacin, con el fin de contribuir a prevenir
la formacin de tejido cicatricial anormal, sobre todo en pacientes con propensin a la formacin
cicatrices patolgicas.
Entre los ejemplos de emolientes cabe citar: aceites minerales, vaselina, cidos grasos y alcoholes
con 10 a 30 tomos de carbonos, steres de triglicridos, aceites de diferentes plantas, steres acetoglicridos, glicridos etoxilados, monoestearato de glicerilo etoxilado, steres de alquilo de cidos
grasos, steres de cidos grasos de alcoholes grasos etoxilados, mono- y disteres de cidos grasos
de etilenglicol, steres de cera, cera de abejas, aceites de silicona, ciclometicona y muchos otros.
Ejemplos de humectantes son: glicerina, propilenglicol, triacetato de glicerilo, polioles, sorbitol,
maltitol, polioles polmeros, polidextrosa, quillaja, cido lctico, urea.
35
MENSAJEs clave:
efectos beneficio La hidratacin de las cicatrices puede tener
sos en su tratamiento.
Biblografa
(1) OShaughnessy, K. D., De La, G. M., Roy, N. K. & Mustoe, T. A. Homeostasis of the epidermal barrier layer: a theory of how occlusion
reduces hypertrophic scarring. Wound. Repair Regen. 17, 700-708 (2009).
(2) Tandara, A. A., Kloeters, O., Mogford, J. E. & Mustoe, T. A. Hydrated keratinocytes reduce collagen synthesis by fibroblasts via paracrine
mechanisms. Wound. Repair Regen. 15, 497-504 (2007).
(3) Zurada, J. M., Kriegel, D. & Davis, I. C. Topical treatments for hypertrophic scars. J. Am. Acad. Dermatol. 55, 1024-1031 (2006).
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
4. Masaje
Palabras clave:
Etapa de inflamacin
tos
Contraindicaciones/efec
s
ario
und
sec
4.1. Contraindicaciones
La infeccin es una contraindicacin del masaje; adems, este no est indicado en queloides,
excepto la parte de hidratacin.
La presencia de una herida es una contraindicacin relativa, porque sigue siendo posible
lubricar la cicatriz con aceite de vaselina estril.
37
MENSAJEs clave:
No existen pruebas que avalen el masaje.
tada a la etapa de inflamacin.
La intensidad del masaje debe estar adap
re aplicar solamente hidratacin.
Si la inflamacin es muy intensa, se prefie
El masaje no debe resultar doloroso.
Bibliografa
(1) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
La formacin de tejido cicatricial hipertrfico es una complicacin indeseable, pero no infrecuente en ciruga y otros traumatismos. Las dos modalidades principales que influyen de
manera beneficiosa sobre el resultado de una cicatriz son:
1. Disminucin de la tensin
2. Hidratacin
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
ANTERIOR
POSTERIOR
Figura 15: Lneas de Langer o de arruga (RSTL: lneas de tensin de la piel en relajacin).
El empleo de bandas adhesivas (taping) (Figura 16) o suturas adhesivas estriles (steristrips)
puede reducir la tensin especialmente en el momento en que se retira la sutura y, por tanto,
est indicado durante el periodo de cicatrizacin de la lesin para prevenir la hipertrofia
causada por estmulos de tensin y traccin.
39
MENSAJEs clave:
na) precoces como medidas
Se recomiendan el taping y la oclusin (silico
cicatricial.
tejido
de
cin
forma
la
ir
de prevencin para reduc
40
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 2
Bibliografa
(1) Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in
preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langers skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6):
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(2) Chang CC, Kuo YF, Chiu HC, Lee JL, Wong TW, Jee SH. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts. J Surg
Res 1995; 59 (6): 705-711.
(3) Mustoe TA. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (1): 82-92.
(4) OBrien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):
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(5) van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middelkoop E Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars:
a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.
41
42
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
43
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
2.1. Introduccin
Aunque se han propuesto numerosas estrategias teraputicas con mltiples productos para
la prevencin y el tratamiento de las cicatrices patolgicas, slo algunas cuentan con el
apoyo de la medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en ingls). En 2002, un
grupo de trabajo encabezado por T. Mustoe present un estudio con recomendaciones clnicas internacionales para el tratamiento de las cicatrices. El objetivo de este anlisis fue
determinar el nivel actual de modalidades de tratamiento basadas en pruebas en lo relativo
45
2.2. Antipruriginosos
El prurito cicatricial es extremadamente frecuente, con incidencias de 25% a 100% en pacientes con quemaduras. En pacientes con cicatrices extensas, la inflamacin es crnica y provoca
intenso picor tanto de da como de noche. El rascado crnico de la zona conduce a lesiones
secundarias de la piel, con la liberacin adicional de mediadores de la inflamacin que puede
agravar el prurito y la formacin de tejido cicatricial anormal.
El mecanismo del prurito en las cicatrices no est completamente explicado, pero puede
estar relacionado con el dao de las terminaciones nerviosas y asociado con la liberacin
de histamina junto con otros mediadores tales como sustancia P, acetilcolina, leucotrienos
y prostaglandinas. Adems de la irritacin local, estos mediadores pueden actuar como un
subconjunto de fibras C selectivas para transmitir impulsos al sistema nervioso central, lo
cual se considera importante en la actualidad en la fisiopatologa de los sntomas. Adems de
la administracin sistmica de antihistamnicos H1 de primera generacin, se han obtenido
resultados prometedores con la administracin, tambin sistmica, de agentes que actan
sobre el sistema nervioso central tales como gabapentina, naltrexona, y ondansetron.
Junto con estos mtodos sistmicos, se ha informado de que la administracin tpica de
distintas sustancias disminuye la sensacin de prurito.
- Refrigeracin, mentol, icilina
Se ha demostrado que la accin de refrescar la piel ayuda a aliviar el picor inducido experimentalmente. Se puede alcanzar un efecto similar con la aplicacin de cremas de mentol (al
3 a 5%), pero sin influir sobre la temperatura de la piel.
- Antihistamnicos tpicos
Los antihistamnicos sistmicos han sido los pilares del tratamiento del prurito, especialmente
los de la primera generacin. Sin embargo, las sustancias de uso local estn menos disponibles
y se emplean en menor medida. Doxepina es un compuesto tricclico con potentes propiedades
antihistamnicas que ha demostrado ser altamente eficaz como crema antipruriginosa al 5% en
heridas cicatrizadas afectadas de prurito. Una ventaja de la aplicacin tpica es su significativa
potencia antihistamnica, que no se puede lograr con la administracin oral.
- Capsaicina
La capsaicina es un vaniloide que da lugar a la despolarizacin y liberacin de grnulos
secretores que contienen sustancia P o pptido relacionado con el gen de la calcitonina (=
neuropptidos). La activacin o estimulacin repetida de este receptor, por ejemplo, por la
46
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Bibliografa
(1) Cohen, I. K. & Diegelmann, R. F. The biology of keloid and hypertrophic scar and the influence of corticosteroids. Clin. Plast. Surg. 4, 297299 (1977).
(2) Kerl, H., Aubock, L. & Bayer, U. [Formation and treatment of pathologic scars--clinical and micromorphologic investigations (authors
transl)]. Z.Hautkr. 56, 282-300 (1981).
(3) Barnes, P. J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin. Sci. (Lond) 94, 557-572 (1998).
47
2.4. Imiquimod
Imiquimod es un inmunomodulador y activa la inmunidad innata. Las principales clulas
diana son macrfagos, monocitos y clulas dendrticas.
El nmero de estudios que han comunicado una experiencia clnica positiva con imiquimod
es limitado, y se refieren en su mayora al tratamiento de queloides postquirrgicos. Generalmente, se aconseja un tratamiento prolongado con la crema, hasta un ao despus de la
operacin.
Como efectos secundarios se ha informado de enrojecimiento e inflamacin crnicos en el
sitio de aplicacin.
Bibliografa
(1) Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad
Dermatol 2002; 47 (4 Suppl): S209-S211.
(2) Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: new treatments ahead 1. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 75-83.
MENSAJE clave:
El prurito es la consecuencia principal de
ungentos y cremas medicinales.
3. Tratamiento fsico
3.1. Masaje manual
Palabras clave:
Drenaje linftico
Hidratacin
Postura de estiramiento
to
Operacin de aplastamien
ito
Prur
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Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Aunque no existen pruebas que confirmen la mejora de las cicatrices con el masaje, a menudo se informa de que ejerce una extensa gama de efectos beneficiosos diferentes sobre
las cicatrices tales como drenaje del edema, reduccin del prurito e hidratacin de la piel
gracias a la crema utilizada. El masaje cuidadoso de la cicatriz tambin puede tener un efecto
generalmente relajante al reducir la tensin y el dolor, lo que puede mejorar la tolerancia y
adherencia a los diferentes tratamientos de rehabilitacin.
Las cicatrices muestran a menudo sequedad y prurito, por lo que la mejora de este ltimo
sntoma y de la elasticidad de la piel mediante el masaje puede ser ms consecuencia de la
hidratacin con la crema usada que del propio masaje.
Las cicatrices evolucionan en un estado inflamatorio, que implica hipertrofia, endurecimiento,
retracciones y contracturas. Las tcnicas que permiten el drenaje del edema, ablandar las
cicatrices y movilizar la piel se aplican respetando el estado inflamatorio de la cicatriz.
Un estudio multicntrico llevado a cabo en 1998 en centros de rehabilitacin franceses en
los que se admiten pacientes quemados demostr que el 100% de los equipos de dichos
centros de rehabilitacin consideraba que el masaje es importante. Sin embargo, esta tcnica
slo ocupa - en promedio un lugar del 52% de los protocolos de tratamiento (intervalos de
25% a 60%). Este estudio intent definir el tipo de masaje segn el estado de maduracin
de la cicatriz. En orden decreciente, las diferentes tcnicas fsicas empleadas fueron: drenaje
linftico, hidratacin, posiciones de estiramiento, movilizacin de la piel, separacin pulsada
y ejercicios de aplastamiento.
Si las cicatrices estn muy inflamadas y son inmaduras, en especial tras una curacin prolongada, y/o si la piel es todava frgil, es aconsejable proceder con precaucin: la piel delgada
y no elstica de la cicatriz no tolera la friccin, por lo que el masaje est contraindicado ya
que puede ser doloroso y provocar ampollas y defectos cutneos, originando una inflamacin
prolongada y la formacin adicional de tejido cicatricial hipertrfico.
Es preciso destacar que el masaje y los tratamientos fsicos deben combinarse, siempre que
sea posible, con presoterapia y siliconas.
MENSAJE clave:
49
3.2. Endermologa
Palabras clave:
Masaje
Fuerzas mecnicas
Fibroblastos
Fibras de colgeno
La endermologa o tcnica LPG (Louis Paul Guitay) es una de las primeras tcnicas propuestas
como terapia fsica que implica una suave succin al vaco para levantar la piel, combinada
con dos rodillos activos que crean un pliegue cutneo (Figura 17). Aun cuando se desarroll
a mediados de los 80 como adyuvante de la terapia fsica para ablandar cicatrices extensas,
la endermologa se ha popularizado para el tratamiento de trastornos lipodistrficos localizados, puesto que la accin combinada del vaco y masaje degrada las clulas adiposas
subcutneas para liberar un exceso mnimo a moderado de grasa.
50
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
51
Si una zona del cuerpo est en riesgo de desarrollar contracturas (cuello, codo, axila, manos),
las fijaciones se pueden aplicar de forma precoz. La preservacin del rango normal de movimiento (ROM) de una articulacin debe comenzar incluso antes del cierre de la herida, y se
debe mantener hasta la maduracin de la cicatriz.
El posicionamiento, los ejercicios teraputicos y la ferulizacin deben ser opuestos a la posicin cmoda: para las quemaduras de cuello, ligera extensin, axila en abduccin de 90 a
120, codo, extensin en 5/-10, mueca en ligera extensin, posicin radio-cubital neutra,
quemaduras de la mano en posicin intrnseca plus, y para las extremidades inferiores:
rodillas, extensin en 5/-10, tobillo, posicin neutra.
En caso de que se mantenga el ROM total, el estiramiento prolongado durante al menos 10
horas al da es de gran eficacia. Se ha demostrado que los movimientos de tensin frecuente
alternos durante la fase de proliferacin de la cicatrizacin provocarn una formacin aun
ms elevada de tejido cicatricial hipertrfico, aumentando tambin la resistencia a la traccin
(y la contractura) debido a la estimulacin de los fibroblastos, por lo que se deben evitar.
Las frulas se fabrican en su mayor parte con materiales modelables, de manera que pueden
ser modificados si la situacin as lo requiere. Es muy importante que la localizacin de las
frulas se lleve a cabo contra la propensin a la retraccin. La frula debe ser aceptable para
el paciente y evitar la presin sobre las prominencias seas.
Las frulas estticas se usan para inmovilizar/fijar una postura de una articulacin o parte
de una extremidad, para someter la piel a la mxima tensin, o para fijar una postura y
comprimir una cicatriz inflamatoria. Las frulas dinmicas se utilizan para corregir en una
direccin y permitir el movimiento en la otra direccin. Las frulas usadas en la fase aguda
deben ser compatibles con los apsitos para heridas y, tras el cierre de la lesin, con prendas
de presin. En una fase posterior, y con el fin de obtener mejores resultados, las frulas se
pueden combinar con siliconas para reblandecer la piel.
Figura 18: Ejemplo de frula usada para fijar una postura: fabricada con un material termoplstico
de baja temperatura. Frula postural para una quemadura palmar infantil.
52
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Figura 19: Ejemplo de frula utilizada para fijar una postura y comprimir: fabricada con un
termoplstico de alta temperatura. Frula postural y de compresin para una
quemadura palmar infantil.
MENSAJES clave:
Bibliografa
(1) Jordan RB, Daher J, Wasil K. Splints and scar management for acute and reconstructive burn care. Clin Plast Surg 2000; 27 (1): 71-85.
(2) Richard R, Ward RS. Splinting strategies and controversies. J Burn Care Rehabil 2005; 26 (5): 392-396.
(3) Rochet JM, Wassermann D, Carsin H, Desmoulire A, et all. Rducation et radaptation de ladulte brl. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris)
1998; 26-280-C-10.
53
Figura 20: Paciente masculino (47 aos) con una cicatriz hipertrfica contrada en la cara palmar del
antebrazo (Imagen A). Despus de 10 tratamientos con ondas de choque, mejor el aspecto
del tejido cicatricial al mismo nivel que la piel normal adyacente (Imagen B) y un rango de
movimiento sustancialmente mejorado con respecto a los valores previos al tratamiento.
54
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
MENSAJE clave:
Bibliografa
(1) Vigato Enrico, Pietramaggiori G., Hinz B., Pittel B., Bassetto F. The Effect of shock waves on differentiation and function of myofibroblast.
Wound Repair and Regeneration 2009; 17 (4): A54-A87.
(2) Wang CJ, Huang HY, Pai CH. Shock wave-enhanced neovascularization at the tendon-bone junction: an experiment in dogs 6. J Foot Ankle
Surg 2002; 41 (1): 16-22.
(3) Silveira A, Koenig JB, Arrayo LG, Trout D, Moens NM, LaMarre J, Brooks A. Effects of unfocused extracorporeal shock wave therapy on
healing of wounds of the distal portion of the forelimb in horses. Am J Vet Res (2010) 71, 229-234.
Las duchas a alta presin (Figura 21) son una tcnica de movilizacin mecnica de la piel. Se
usan en centros de rehabilitacin y estaciones de baos termales en donde este tratamiento
combina los efectos de la presin con los de las aguas termales.
Las duchas de chorro muy fino se usan despus del tercer mes, cuando la epidermis tiene
la resistencia suficiente. Sus indicaciones son cicatrices hipertrficas despus de 3 meses de
evolucin, cicatrices inflamatorias y cicatrices pruriginosas.
55
Bibliografa:
(1) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(2) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
(3) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(4) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
56
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
4. Prendas de presin
Palabras clave:
Presin
fundos
Fibroblastos cutneos pro
Tensin de oxgeno
Vendajes
Prendas
4.1. Introduccin
Basada en observaciones histricas, la presoterapia se ha abierto camino en el tratamiento
de las cicatrices. Desde la dcada de 1970, representa un pilar del tratamiento en los centros de grandes quemados y clnicas quirrgicas, con aparente xito en la prevencin de la
formacin de excesivo tejido cicatricial y mejorando el aspecto general de las cicatrices en
evolucin. Sin embargo, las pruebas cientficas de la presoterapia an no son concluyentes.
4.2. Historia
La evidencia clnica de los beneficios de la presoterapia sobre las cicatrices se ha recolectado
a menudo en base a la casualidad y observaciones empricas. Por ejemplo, en 1942, Nason
describi cmo la isquemia causada por los tratamientos de presin inhibe la formacin
de cicatrices hipertrficas, afirmando que en las zonas donde se puede ver la huella de la
goma elstica de una prenda interior o cinturn no se producen queloides. A finales de la
dcada de 1960, un cirujano especializado en quemaduras, de San Antonio, Tejas, describi
que una media de compresin vascular usada para tratar una insuficiencia venosa profunda
en una pierna de un paciente con graves cicatrices de quemaduras en ambas piernas, aparentemente mejor la curacin de las cicatrices de la pierna tratada, en tanto que la otra
extremidad segua mostrando las tpicas cicatrices hipertrficas elevadas. Estos resultados,
junto con otros informes de caso, contribuyeron a confirmar la gran cantidad de evidencias
circunstanciales que, finalmente, dieron como resultado la introduccin de la presoterapia
como tratamiento estndar en los centros de quemados en la dcada de 1970.
4.3. Contenido
4.3.1. Mecanismos de accin
En la actualidad, la presoterapia se utiliza principalmente en el tratamiento de cicatrices
hipertrficas y queloides, en especial tras una lesin por quemadura, y de forma preventiva
57
58
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
madamente 25 mmHg a 40 mmHg sobre el tejido subyacente. Sin embargo, esta presin
ideal ha variado durante los aos y nunca ha sido establecida cientficamente. Para superar
la presin capilar, una presin mnima de 24 mmHg es adecuada. No obstante, numerosos
autores afirman que las presiones inferiores a 25 mmHg pueden ser eficaces, en tanto que
otros consideran que presiones superiores, sin especificar, ofrecen resultados ms rpidos en
lo que se refiere a la maduracin del tejido cicatricial.
En la prctica, resulta difcil aplicar presiones uniformes sobre grandes superficies corporales,
especialmente sobre superficies cncavas tales como articulaciones de flexin. Las presiones
de interfase son a menudo mayores que las medidas por debajo de la dermis sobre puntos
de tejido blando, mientras que tienden a ser menores sobre las zonas seas. Se ha demostrado que las presiones superiores a 30-40 mmHg son perjudiciales al provocar parestesias y
maceracin o, incluso, deformacin esqueltica y dental de los nios en crecimiento. Con las
prendas de compresin de cabeza y cuello se han descrito episodios de apnea obstructiva
del sueo.
Adicionalmente, las prendas de presin medidas por los mismos mtodos de fabricacin,
pueden exhibir variaciones sustanciales de la presin generada y, en ltimo trmino, la
presin generada por una nica prenda puede disminuir en un 50% o ms en el plazo de un
mes, lo que exige su sustitucin anticipada.
Dado que la terapia de presin es un tratamiento a largo plazo, con una reduccin considerable de la adherencia del paciente con el tiempo, se cuestiona su beneficio econmico. Las crticas tambin se refieren a los equvocos resultados de los escasos ensayos clnicos controlados que se han realizado hasta ahora. Hasta la fecha, se dispone solamente
un anlisis sistemtico que evala todas las pruebas experimentales existentes sobre el
uso de prendas de presin para prevenir la formacin de tejido cicatricial anormal tras
una lesin por quemadura. Este estudio de 2009, llevado a cabo por Anzarut A. y colaboradores (1) no detect ninguna diferencia en la evaluacin compuesta de cicatrices entre
lesiones tratadas con el uso de prendas de presin y las que no. No obstante, el anlisis
combinado de la altura de la cicatriz mostr una tendencia mnima hacia un descenso
de la cicatriz en el grupo tratado con estas prendas. Estos hallazgos contrastan con las
evidencias disponibles de estudios histolgicos, dermatolgicos, clnicos o de caso que
apoyan el uso de las prendas de presin.
Sin embargo, recientemente Engrav et al han publicado un estudio basado en pruebas de la
terapia con prendas de presin, ofreciendo datos objetivos obtenidos por una comparacin
aleatoria interna de la herida. Los autores incluyeron pacientes sucesivos con lesiones del
antebrazo durante un periodo de 12 aos. Los sujetos utilizaron prendas personalizadas con
compresin normal y baja, distribuida aleatoriamente hacia la zona proximal o distal. Se midieron objetivamente la dureza, color y espesor de las heridas usando dispositivos apropiados; el aspecto clnico se midi con un panel en el que se enmascar la identidad de la zona
tratada con presin. Las lesiones tratadas con compresin normal fueron significativamente
ms blandas, delgadas y exhibieron un mejor aspecto clnico. Su conclusin es que la terapia
con prendas de presin es eficaz, pero su beneficio clnico est limitado a los pacientes con
una formacin moderada a grave de tejido cicatricial.
59
60
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
tura. Hay disponibles mltiples opciones que combinan prendas de presin y mscaras de
silicona (Figura 23), que proporcionan mscaras faciales integrales y parciales; un desarrollo
reciente, especialmente til para las zonas de tejidos blandos, consiste en el uso de mscaras con insertos inflables de silicona (ISIS). Estas mscaras estn compuestas por mltiples
cmaras inflables, revestidas en su cara interior con una capa blanda de silicona.
Figura 23: Combinacin de una estructura de silicona y una mscara facial dura.
Otros mtodos para aplicar presin son vendajes Ace, vendajes elsticos adhesivos, vendajes
de compresin y vendajes tubulares de soporte. Los vendajes elsticos como el autoadhesivo
Coban representan una alternativa excelente a los guantes de presin para la aplicacin precoz de presin sobre la mano y dedos, sobre todo en nios. Se debe tener cuidado par que el
ajuste de los vendajes no sea ni demasiado apretado ni excesivamente suelto. Los vendajes
elsticos tubulares (TubigripTM) se pueden usar una vez que las heridas estn casi o completamente cerradas. Para el tratamiento de los queloides del lbulo de la oreja se dispone
de aros de presin de clip de gran tamao. Los dispositivos de presin se pueden combinar
61
con elementos e insertos de silicona para lograr una distribucin ptima de la presin en
zonas difciles, por ejemplo, cicatrices cncavas, y para obtener un beneficio adicional por las
caractersticas propias de la sustancia, que se analizan ms exhaustivamente en el captulo
siguiente. El precio de las prendas de compresin vara en funcin del fabricante, el modelo,
la compresin, tamao de manga, opciones y diseo. En general, las prendas personalizadas
son ms costosas que las de carcter estndar. Puesto que la presin generada disminuye
con el tiempo, se debe incluir en el coste total de la terapia el precio de las sustituciones.
MENSAJES clave:
Bibliografa
(1) Anzarut A, Olson J, Singh P, Rowe BH, Tredget EE. The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring
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study of the effectiveness of custom pressure garment therapy Burns 36: 975-983, 2010.
62
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
5. Siliconas
Palabras clave:
Siliconas
a
Lminas de gel de silicon
ida
lqu
Silicona
Efecto de oclusin
5.1. Introduccin
De todas las estrategias no invasivas en el tratamiento y la prevencin de cicatrices hipertrficas, el
uso de silicona se ha convertido en una terapia de primera lnea y en el patrn teraputico estndar.
Este captulo se centrar en la historia, las diferentes modalidades de aplicacin con directrices prcticas, avales cientficos relacionados, mecanismos de accin y mensajes clave de los autores.
5.2. Historia
Desde la dcada de 1980, se han utilizado insertos de silicona en el tratamiento de las cicatrices
de quemaduras a modo de adicin bajo prendas de presin, con el fin de permitir una distribucin
ptima de la presin en zonas difciles (cncavas, irregulares). Sin embargo, las observaciones
clnicas llevaron a suponer que la potenciacin de la mejora de las cicatrices en estas zonas no se
deba solamente a la presin, lo que estimul la realizacin de investigaciones adicionales sobre
las caractersticas de la silicona. En 1982, se public el primer informe sobre el uso potencial de
gel de silicona en el tratamiento de cicatrices de quemaduras. Desde entonces, la sustancia se
ha fabricado en muchas otras formas, incluidos compuestos de crema de silicona, aceite o gel de
silicona (con aditivos tales como vitamina C o E), y ha sido combinada con otros elementos de
vendaje, usndola en aplicaciones o dispositivos de silicona personalizados.
63
Este proceso produce un producto slido con consistencia de caucho. En general, a medida que aumenta
el grado de reticulacin, la silicona se torna ms durable, pero menos adherente. La mayor parte de las
investigaciones se ha llevado a cabo sobre la eficacia teraputica del revestimiento con gel de silicona.
Figura 24: Lmina de silicona con Tecnologa Silon (Lmina de Silicona Dermatix).
64
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
de hasta 3 a 6 meses para cicatrices menores. Las precauciones higinicas son muy importantes,
debindose limpiar cuidadosamente tanto el producto como la piel con agua y un jabn suave. Los
productos de silicona son seguros y generalmente bien tolerados por pacientes con cicatrices hipertrficas y queloides, aunque se han comunicado efectos secundarios (tales como prurito, maceracin,
irritacin y degradacin de la piel). Estos efectos adversos sobre la piel se pueden evitar elevando
gradualmente el tiempo de uso de acuerdo con la tolerancia del paciente.
A pesar del gran nmero de estudios no controlados y ensayos aleatorios, las pruebas sustanciales
de los efectos de las lminas de gel de silicona sobre la formacin de tejido cicatricial hipertrfico
son todava incompletas debido a una cierta tendencia sesgada de los ensayos disponibles. Tambin
en la mayora de los ensayos, la evaluacin clnica de las cicatrices se ha hecho con escalas de
calificacin subjetiva.
No obstante, dada la gran cantidad de datos clnicos y los casi unnimes resultados positivos de los
ensayos clnicos, puede aceptarse que la lmina de gel de silicona tiene realmente un efecto teraputico beneficioso sobre la prevencin y tratamiento de la formacin de tejido cicatricial hipertrfico; se
debe tener en consideracin que las pruebas son algo ms fuertes para el tratamiento que para la
prevencin de la formacin de cicatrices problemticas.
Diferentes estudios han demostrado un efecto beneficioso de las lminas de silicona en la prevencin de
cicatrices. La Figura 25 muestra el porcentaje de cicatrices hipertrficas tras ciruga mamaria (evaluada
despus de 6 meses) empleando o no lminas de silicona dos semanas despus de la intervencin.
Porcentaje de cicatrices hipertrficas (HC)
tras ciruga mamaria, despus de 6 meses.
CICATRICES NO TRATADAS
(p<0,05)
Cicatriz hipertrfica
60%
Cicatriz normal
75%
Figura 25: Porcentaje de cicatrices hipertrficas tras ciruga mamaria (evaluacin a los 6
meses) con el uso de lminas de silicona durante 2 meses (cicatrices tratadas) o no
(cicatrices no tratadas). (Adaptado de Cruz-Korchin NL. Ann Plast Surg., 1996).
65
Enrojecimiento
0,42
Puntuacin de color
0,4
0,3
0,26
0,2
0,1
0,06
0,02
0
2
12
Prurito
Puntuacin de prurito
0,4
0,32
0,3
0,18
0,2
0,1
0,04
0,06
0
2
12
Tratamiento de las
lor
66
Directrices prcticas
Dolor
0,4
0,28
0,34
Puntuaci
0,1
0
2
CAPTULO 3
0,04
0,06
12
Puntuacin de dolor
Dolor
0,4
0,34
0,28
0,3
0,2
0,1
0,06
0,02
12
Gel de silicona
Placebo
Figura 26: Resultados de un ensayo clnico prospectivo, aleatorio, doble ciego, y controlado con
placebo, que demuestran que el gel de silicona (Dermatix) reduce el enrojecimiento,
prurito, dolor y altura de las cicatrices hipertrficas. (Adaptado de K.Y. Chan et al. Plastic
and reconstructive surgery, 2005).
Sin embargo, la mayora de los estudios destacan el hecho de que el paciente se muestra
ms dispuesto a adherirse al tratamiento con gel lquido en comparacin con la lmina de
gel de silicona. Tanto los pacientes como los mdicos sealaron como positivas la facilidad
de uso, la duracin del tratamiento, el resultado cosmtico y la tolerabilidad.
67
Seguimiento de 4 meses
Aplicacin de una lmina de silicona
14 meses despus
Figura 27: Ejemplo del uso de presoterapia y lminas de silicona tras una quemadura
drmica profunda.
68
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
69
70
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Figura 28: Mecanismo de accin de la silicona (Adaptado de Mustoe TA. Aesthetic Plast Surg
2008; 32 (1): 82-92).
71
MENSAJES clave:
la recomendacin del
Una cantidad suficiente de pruebas avala
el tratamiento de cicatrices
tratamiento con siliconas como primordial en
as).
prueb
(vase Recomendaciones basadas en
con silicona acta solamente
Las pruebas clnicas indican que la terapia
de la cicatriz, mientras
ilidad
flexib
y
a
sobre los parmetros de eritem
como prctica basada
ente
ntem
recie
ado
acept
ha
se
que la presoterapia
las cicatrices
de
nto
en pruebas para la prevencin del engrosamie
(postquemaduras).
n de ambas tcnicas en el
Se recomienda, por tanto, una combinaci
icas.
emt
tratamiento de cicatrices probl
Bibliografa
(1) Berman B, Perez OA, Konda S, Kohut BE, Viera MH, Delgado S et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone
elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg 2007; 33 (11): 1291-1302.
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a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.
72
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
6. Inyectables
Palabras clave:
Corticosteroides
Bleomicina
5FU
Verapamilo
TGF B3
Triamcinolona acetnido (10-40 mg/ml) es el corticosteroide ms frecuentemente usado en el tratamiento de cicatrices, solo o combinado con otros medicamentos. Basndose en ensayos clnicos
73
aleatorios, la dosificacin efectiva recomendada como monoterapia es de 40 mg/ml, administrados cada dos a cuatro semanas hasta el aplanamiento de la cicatriz. Triamcinolona se debe inyectar en la dermis papilar, donde se produce la colagenasa. Durante el tratamiento, se debe evitar la
inyeccin en tejido subcutneo porque puede provocar la atrofia de la grasa subyacente.
El principal inconveniente de la inyeccin intralesional de corticosteroides es el dolor que experimenta el paciente durante las inyecciones, que puede conducir a la falta de adherencia al tratamiento. Para reducir el dolor de las inyecciones, se puede usar EMLA (crema anestsica) una a dos
horas antes del tratamiento. En algunos casos, la inyeccin de lidocana alrededor de las lesiones
ayudar a controlar el dolor durante el tratamiento, mientras que en nios puede ser necesario
recurrir a una breve anestesia general.
Aunque la inyeccin intralesional de corticosteroides es muy eficaz en cicatrices queloides, los
efectos secundarios de este tratamiento son relativamente frecuentes (incluso hasta un 63% con
el uso de triamcinolona 40 mg/ml). El efecto secundario ms habitual es la atrofia subcutnea,
hipopigmentacin y telangiectasias. Con las inyecciones intralesionales de corticosteroides las
reacciones sistmicas son escasas.
La tasa de respuesta a este tratamiento es significativa en la mayor parte de los casos, con un
aplanamiento total de la cicatriz en algunos casos. Los ndices de recidiva varan desde 7% hasta
50%. Es posible mejorar los resultados combinando los corticosteroides con otras terapias.
En conclusin, aunque para muchos mdicos las inyecciones intralesionales de corticosteroides
son el tratamiento de primera eleccin en cicatrices hipertrficas y queloides, la ausencia de un
protocolo estandarizado para este tratamiento refuerza el uso emprico de los medicamentos en
base a la experiencia clnica. En consecuencia, existe la necesidad de realizar estudios controlados
a gran escala para determinar un protocolo de tratamiento con inyecciones intralesionales de
corticosteroides en cicatrices queloides e hipertrficas.
6.2. Bleomicina
En sujetos sanos, se ha demostrado que la bleomicina provoca la necrosis de los queratinocitos,
junto con un infiltrado inflamatorio mixto y la expresin de diversas molculas de adhesin. En los
queloides y cicatrices hipertrficas, el efecto de la bleomicina puede deberse a una reduccin de la
sntesis de colgeno y/o un aumento de la destruccin causada por la inhibicin de la lisil-oxidasa
o TGF-1. No se han explicado los mecanismos por los que acta este medicamento. Hasta ahora
no se han realizado estudios para determinar el efecto de bleomicina sobre la tasa de apoptosis
de los fibroblastos y la lisis celular fisiolgica.
Pese a la ausencia de pruebas para este agente teraputico, un nmero reducido de estudios clnicos en los que se us el llamado mtodo de multi-puncin demostr un alto ndice de regresin y
una cantidad mnima de complicaciones y recidivas de cicatrices hipertrficas y queloides de gran
tamao. La administracin intralesional de bleomicina se combina a menudo con triamcinolona.
Bibliografa
(1) Aggarwal H, Saxena A, Lubana PS et al. Treatment of keloids and hypertrophic scars using bleomycin. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 43-49.
(2) Naeini FF, Najafian J, Ahmadpour K. Bleomycin tattooing as a promising therapeutic modality in large keloids and hypertrophic scars.
Dermatol Surg 2006; 32: 1023-1030.
74
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
6.3. 5-FU
Durante cerca de 3 dcadas, se ha usado la inyeccin intralesional de 5-FU (Figura 30) para
prevenir la formacin de cicatrices tras la intervencin de glaucoma. Los efectos sobre la
cicatriz se deben supuestamente a la inhibicin de la proliferacin de fibroblastos.
En contraste con bleomicina y verapamilo, existe ms evidencia sobre la eficacia de 5-FU en
el tratamiento de los queloides gracias al mayor nmero de estudios y al mayor nmero de
pacientes tratados. A menudo se agrega triamcinolona acetnido para evitar una inflamacin
excesiva tras la inyeccin de 5-FU. Aunque se ha descrito un procedimiento con dosis altas (4050 mg/ml) para destruir el tejido queloide, la prctica clnica actual emplea 5-FU a dosis bajas.
Tambin se describe con frecuencia la combinacin con escisin quirrgica, normalmente con
lidocana al 1%, cada 2 semanas y hasta en 7 ocasiones. El volumen habitual de la inyeccin
depende del tamao de la cicatriz. Las contraindicaciones incluyen mujeres jvenes con posibilidades de embarazo y la edad inferior a 18 aos.
Durante el tratamiento, se debe evitar la inyeccin en el tejido subcutneo. Cuando la inyeccin resulta difcil por la dureza de la cicatriz, el uso de una aguja 25G en movimiento
retrgrado suele ayudar a depositar el medicamento dentro de la cicatriz.
Las complicaciones relacionadas con la administracin intralesional de 5-FU a dosis bajas
incluyen dolor en el punto de inyeccin prcticamente en todos los pacientes, formacin de
prpura y sensacin de quemadura. Ninguno de los artculos publicados ha demostrado que
las inyecciones intralesionales de 5-FU tuviera efectos sistmicos o hematolgicos.
Bibliografa
(1) Davison SP, Dayan JH, Clemens MW, Sonni S, Wang A, Crane A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of
keloids. Aesthet Surg J 2009; 29 (1): 40-46.
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(3) Wu XL, Gao Z, Song N, Liu W. [Clinical study of auricular keloid treatment with both surgical excision and intralesional injection of low-dose
5-fluorouracil and corticosteroids]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009; 89 (16): 1102-1105.
75
6.4. TGF-3
Las estrategias para prevenir la formacin de tejido cicatricial interfiriendo con el nivel de
citoquinas inflamatorias se encuentran en fase de desarrollo. Un ejemplo de esto es la administracin de TGF-3 poco despus de la herida: se debe mencionar que este tratamiento
est en fase experimental pese a las extensas investigaciones efectuadas en este campo.
Bibliografa
(1) Occleston NL, OKane S, Goldspink N, Ferguson MW. New therapeutics for the prevention and reduction of scarring. Drug Discov Today
2008; 13 (21-22): 973-981.
(2) Occleston NL, Fairlamb D, Hutchison J, OKane S, Ferguson MW. Avotermin for the improvement of scar appearance: a new pharmaceutical
in a new therapeutic area. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18 (8): 1231-1239.
6.5. Verapamilo
Verapamilo es un antagonista de los canales de Ca2+ ampliamente utilizado que disminuye
la sntesis de colgeno en la matriz extracelular, estimula la sntesis de la enzima procolagenasa que degrada el colgeno, e incrementa la actividad de TGF-, aunque todava no se ha
explicado el mecanismo preciso.
Diversos estudios han comunicado una mejora eficaz con este medicamento en el tratamiento de queloides, induciendo tanto la regresin de la lesin como monoterapia, o como
terapia coadyuvante combinada con la escisin quirrgica y la presoterapia. Verapamilo se
administra localmente por inyeccin intra- o perilesional, a una concentracin de 2,5 mg/ml,
con un intervalo de 3 a 4 semanas entre administraciones.
Se ha informado de que el uso tpico de verapamilo es eficaz tambin para el tratamiento de
la enfermedad de La Peyronie y la contractura de Dupuytren, patologas de cicatrizacin que
pueden compartir un sustrato comn con los queloides. Nose han descrito complicaciones o
contraindicaciones para el uso local, y el coste es limitado.
Bibliografa
(1) Copcu E, Sivrioglu N, Oztan Y. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid. J Burn Care Rehabil 2004;
25 (1): 1-7.
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production in primary cultures of keloid fibroblasts Br J Plast Surg 2003; 56(8):804-809.
MENSAJES clave:
es a menudo el tratamiento
La inyeccin intralesional de corticosteroides
y queloides.
as
trfic
de primera lnea de las cicatrices hiper
bleomicina, 5-FU, TGF-3 y
Las inyecciones intra- y perilesionales de
tigacin.
verapamilo se encuentran todava en inves
76
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
7.1. Antecedentes
Los lseres son dispositivos emisores de luz que producen rayos coherentes de fotones de
muy alta intensidad en una sola longitud de onda y en direccin paralela. Es difcil establecer
un modelo de interaccin entre el lser y el tejido cicatricial, puesto que la piel est formada
por mltiples capas heterogneas con diferentes dianas potenciales para el lser. Los efectos
del lser estn determinados para cada longitud de onda por el cromforo que acta como
diana, los parmetros pticos del tejido en tratamiento, as como los parmetros de la fuente
de lser. Estos parmetros incluyen dimetro de punto, duracin del pulso, nmero de pulsos
y ajustes de potencia y fluencia.
Los dispositivos de luz pulsada intensa producen un rayo policromtico. La energa elctrica
se convierte en brotes intensos de radiacin ptica policromtica a travs de las regiones
ultravioleta, visible e infrarroja del espectro de longitud de onda. Se utilizan filtros para
eliminar las longitudes de onda no deseadas. El efecto sobre las cicatrices est limitado por
la profundidad de accin que es ms bien superficial.
77
78
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
79
MENSAJES clave:
la textura super ficial de
Los lseres son tiles en el tratamiento de
eficaces en el tratamiento
ser
en
cicatrices maduras y atrficas, y pued
entacin residuales.
pigm
hiper
o
asias
giect
del enrojecimiento, telan
to, puede ser necesario
Para cada una de estas opciones de tratamien
modo adaptados
y
onda
de
tud
longi
una
con
un lser particular,
(Figura 31).
80
Tratamiento de las
Directrices prcticas
Tipo
Infrarrojo
YAG
Diodo
Rub
Colorante
pulsado
Nd-YAG
Exmero
IPL
Longitud de
onda (nm)
10600
2940/2790
1064
810
694
585 - 595
532
308
na
Efecto sobre
Ablativo
(superficie)
Fibroplasia
(drmica)
Fibroplasia
(parte
superficial de
la dermis)
Tatuaje postraumtico
Vasos
sanguneos
(acta sobre
la oxihemoglobina)
Vasos
sanguneos
(acta sobre
la oxihemoglobina)
Estimulacin de
melanocitos
Efectos secundarios
Infeccin y formacin
renovada de tejido cicatricial:
trastornos de pigmentacin
Trastornos de
pigmentacin
Depilacin
Puede
inducir
hipopigmentacin
Hiperestimulacin
potencial
de melanocitos
Aplicacin
Tratamiento de la cicatriz
madura
Corregir la
hiperpigmentacin
Correccin
de la hipopigmentacin en la
cicatriz
CAPTULO 3
Vascular/
pigmento o
Remodelamiento
Bibliografa
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81
8. Ciruga
Palabras clave:
contractura
Resolucin de la
cicatricial
Revisin de las cicatrices
Injerto de piel
Z- y W-plastia
Colgajos
Correccin esttica
Rejuvenecimiento
g)
Lipoescultura (lipofillin
ia
Radioterap
Crioterapia
8.1. Introduccin
El cirujano juega un papel muy importante en el desarrollo y tratamiento de heridas y
cicatrices, desde un punto de vista tanto funcional como esttico: estos dos aspectos estn
especialmente interconectados en la ciruga de la piel y tejidos blandos en sus etapas tanto
tempranas como tardas.
De hecho, en la fase aguda, el rpido cierre quirrgico de la herida, la evitacin de una tensin excesiva en los bordes de la herida y el tratamiento de las complicaciones infecciosas
pueden prevenir la posterior formacin antiesttica de tejido cicatricial. Una vez curada la
herida, el cirujano sigue ocupando un papel central en la coordinacin de las medidas preventivas y teraputicas adicionales para mejorar la cicatriz residual. El cirujano se encuentra
en posicin ptima para determinar si est indicada una resolucin funcional (precoz) de una
contractura cicatricial y si, una vez finalizada la maduracin, se requiere o no una correccin
esttica (tarda) de la cicatriz y/o una reparacin de la cicatriz.
82
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
En la actualidad, existen diversas teoras sobre la fisiopatologa de las contracturas cicatriciales. Se insina que una lesin que supere una profundidad crtica conduce a esta formacin
excesiva y prolongada de tejido cicatricial debida probablemente a los fibroblastos de la
capa subcutnea, que tienden a producir ms colgeno y ms contraccin. Tambin se atribuye una funcin importante a la tensin mecnica en la herida, que ha demostrado influir
sobre la presencia de miofibroblastos y la disminucin de los genes pro-apoptticos en los
fibroblastos, que conducen a la formacin prolongada de tejido cicatricial. La contractura y la
hipertrofia cicatricial suelen manifestarse conjuntamente.
En la mayora de los casos, la liberacin de la tensin de una contractura producir una herida
abierta para la que ser necesario un recubrimiento de piel, normalmente mediante el uso de
injertos o colgajos de piel. Ambos sern analizados brevemente en este captulo.
Los injertos de piel son, por definicin, transferencias de piel libre desde un sitio a otro, sin
ninguna conexin vascular. Dependiendo de su espesor, los injertos cutneos se dividen
clsicamente en injertos cutneos de espesor parcial (ICEP) (Figura 32), que contienen
epidermis y habitualmente una capa delgada de dermis, e injertos cutneos de espesor
total (ICET) (Figura 33), que incluyen la epidermis y toda la dermis. Los sitios donantes de
ICEP curan por reepitelizacin rpida (como una abrasin superficial), mientras que el sitio
donante de ICET debe cerrarse inicialmente para su curacin, por lo que su uso est limitado
a defectos menores. Debido a la ausencia variable de dermis, los injertos cutneos de espesor parcial son propensos a una contraccin considerable que puede conducir, nuevamente
a una contractura secundaria de la herida. Los injertos de espesor total garantizan mejores
resultados funcionales y estticos y, por tanto, se prefieren en el tratamiento de contracturas,
especialmente en el rostro, cuello y manos. Despus del injerto para resolver una contractura
siempre se recomiendan una ferulizacin y presin preventivas.
Figura 32: Injerto Cutneo de Espesor Parcial para resolver una contractura del dorso del pie.
83
Figura 33: Injerto Cutneo de Espesor Total tomado de la zona inguinal para liberar una
contractura de la cara palmar de la mano.
84
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Una etapa adicional en la llamada escala reconstructiva es el uso de colgajos cutneos axiales o arteriales. Estos contienen al menos una arteria cutnea especfica
y directa en el eje longitudinal del colgajo. Los ejemplos incluyen el colgajo inguinal,
el colgajo escapular y el colgajo delto-pectoral. Son ms seguros que los colgajos de
patrn aleatorio.
Los colgajos fascio-cutneos y septo-cutneos pediculados son colgajos cutneos axiales que incluyen la fascia profunda, que incorpora una rica red vascular. Ramas de este
plexo alcanzan la piel como perforadores directos o indirectos. Se les puede usar a nivel
local o regional, hacindolos rotar para incluirlos en el defecto. Los colgajos musculocutneos estn compuestos por piel, tejido subcutneo y msculo y fascia subyacentes,
aprovisionados por un pednculo vascular dominante hacia el msculo. Los colgajos ms
recientes son los colgajos perforantes, en los que, en lugar de incluir todo el msculo
como un gran pednculo vascular, se disecan solamente los vasos perforantes hacia el
islote de piel suprayacente. Se aumenta as el rango de movimiento de estos colgajos
pediculados y se reduce significativamente la morbilidad del sitio donante.
85
Por ltimo, el uso de colgajos libres ampla todava ms el arsenal para la transferencia de
tejidos. En principio, se pueden transferir todos los colgajos axiales en forma de colgajos
vascularizados libres: se procede a la transeccin de la arteria y la vena (eventualmente
tambin el nervio) en el sitio donante y se reanastomosan por microciruga con un vaso
receptor en otra parte del cuerpo. Hasta hace poco, los colgajos fascio-cutneos y musculocutneos libres se utilizaban ms frecuentemente para recubrir defectos de contractura. No
obstante, los dos pueden conducir a una significativa morbilidad del sitio donante al retirar
msculo funcional o fascias estructuralmente importantes. Esta morbilidad del sitio donante
se puede minimizar con el uso de colgajos perforantes (libres) que pueden proporcionar
una cantidad redundante de piel y tejido subcutneo bien vascularizados sin daar el tejido
muscular subyacente.
En el caso de cicatrices por quemaduras importantes en el cuello o axila, que son propensos
a sufrir contracturas de flexin, la ciruga por colgajos es la tcnica de eleccin. Los colgajos,
que contienen de manera inherente al menos toda la dermis y algn tejido subcutneo, desarrollan escasas o nulas contracturas secundarias y, por lo tanto, pueden producir excelentes
resultados funcionales y estticos.
86
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
MENSAJE clave:
Bibliografa
(1) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.
87
8.3.2. Dermoabrasin
La dermoabrasin consiste en la eliminacin mecnica controlada de epidermis y dermis de
espesor parcial para suavizar cicatrices con una superficie irregular. La reepitelizacin tiene
lugar desde los apndices drmicos, mientras que la sntesis de colgeno suaviza adicionalmente las zonas tratadas mediante engrosamiento y contraccin de la dermis. Generalmente,
el paciente experimentar eritema, edema y formacin de costras durante un periodo medio
de 7 a 10 das, dependiendo del rea total y de la profundidad de la dermoabrasin. Despus
de este plazo, la mayora de las heridas muestra reepitelizacin completa. A lo largo de las
semanas posteriores remitirn el rubor y el eritema.
Hoy en da, la dermoabrasin se lleva a cabo habitualmente con dispositivos motorizados
con una fresadora de diamante o un cepillo de alambre. La dermoabrasin manual (dermasanding), que incluye el uso manual de papel de lija estril, tambin es frecuente. La
microdermoabrasin es una variacin ms superficial de la dermoabrasin.
La dermoabrasin es especialmente eficaz en cicatrices postraumticas o postquirrgicas ligeramente elevadas o deprimidas, as como en cicatrices de arrugas y del acn. Una indicacin especial es
la mejora de la formacin de diseos de celosa tras el injerto en malla.
Asimismo, la dermoabrasin se puede utilizar como coadyuvante en la escisin cicatricial o, incluso,
como parte de un procedimiento esttico: por ejemplo, dermoabrasin de las arrugas alrededor
de los labios en combinacin con un lifting facial. Mientras que la dermoabrasin es altamente
eficaz en las regiones perioral, labial inferior y barbilla, no se recomienda se uso periorbital ni en la
espalda, la zona medial de los brazos ni en la zona inferior del cuello. En general, los pacientes con
tipos de piel I y II Fitzpatrick son mejores candidatos para la dermoabrasin que los tipos ms oscuros de piel. En algunos casos, especialmente tras una dermoabrasin profunda, puede ser necesario
un (sobre)injerto de las superficies tratadas para obtener un cierre ms rpido de las heridas y un
mejor aspecto esttico de las cicatrices. Generalmente, se realiza con un injerto cutneo muy fino
de espesor parcial. El inconveniente es la morbilidad del sitio donante.
Puesto que las zonas sometidas a dermoabrasin profunda presentan una excelente capacidad
para que se adhieran los injertos cutneos, puede ofrecer tambin opciones teraputicas para las
lesiones de despigmentacin de la piel como sucede en el vitligo y tras quemaduras profundas e
infecciones, as como en las complicaciones tardas de un procedimiento de dermoabrasin (profunda) previo. Estas lesiones pigmentarias se pueden tratar por (re)dermoabrasin y recubrimiento
inmediato con clulas autlogas (vase ms adelante) o con injertos cutneos muy delgados, que
permitan la migracin centrfuga de los melanocitos desde los injertos, produciendo pigmentacin
de la piel leucodrmica hacia la que difunden. Adems de la hiper- e hipopigmentacin, otras
complicaciones de la dermoabrasin incluyen infecciones (precoces), milios (3 semanas despus del
procedimiento, muy a menudo periorbitales), eritema prolongado, y formacin de tejido cicatricial.
Esta ltima es la complicacin ms temida y puede ser consecuencia de una lesin causada por una
dermoabrasin excesivamente profunda a travs de la dermis reticular. No obstante, la mayora de
estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora.
88
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
MENSAJE clave:
oabrasin o exfoliacin
A pesar de la ausencia de evidencia, la derm
cicatrices irregulares.
de
n
qumica pueden contribuir a la suavizaci
Bibliografa
(1) Cooper JS, Lee BT. Treatment of facial scarring: lasers, filler, and nonoperative techniques Facial Plast Surg 2009; 25 (5): 311-315.
(2) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,
wrinkles, andskin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.
(3) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.
(4) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,
wrinkles, andskin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.Rivera AE.
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90
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Los injertos de espesor total, debido a su mayor cantidad de dermis, garantizan un resultado ms cosmtico y flexible, pero estn limitados por el tamao y localizacin del sitio
donante que se debe cerrar de manera primaria. Los FTG estn indicados especficamente
en el rostro y manos. Si es posible, la zona donante se selecciona lo ms prxima al defecto para proporcionar una equivalencia ptima de color/textura: por ejemplo, a menudo
se usa un FTG retro-auricular para la correccin de un defecto facial.
Los traumatismos cutneos extensos (por ejemplo, en pacientes con quemaduras graves)
producen invariablemente escasez de sitios donantes no afectados. Cuando la correccin
esttica de grandes superficies de piel con cicatrices agota los sitios donantes disponibles,
o cuando la formacin de tejido cicatricial tiene lugar alrededor de articulaciones en las
que la piel plegable, formada por dos capas, es de enorme importancia, el uso de sustitutos drmicos o cutneos puede ofrecer una solucin. Estos sustitutos se definen como
productos de origen natural, o producidos sintticamente por bioingeniera que se usan
para sustituir la piel (o su capa drmica) de manera temporal o permanente.
En aos recientes se ha desarrollado una serie de productos de esta clase y la investigacin es muy activa. En la actualidad, se les usa principalmente en condiciones traumticas
agudas para restablecer la funcin y prevenir futuras cicatrices hipertrficas, pero tambin
se les aplica en la revisin esttica de cicatrices. Estos sustitutos drmicos ofrecen una
estructura de dermis para recubrir defectos cutneos de espesor total: tras la sustitucin
(toma) d la capa drmica, los defectos necesitan ser recubiertos (fundamentalmente en un
segundo procedimiento) con un injerto autlogo de piel de espesor parcial o, en el caso
ms ideal, con queratinocitos autlogos cultivados (CAK). El uso de un sustituto drmico
da como resultado menores grados de contraccin y formacin de tejido cicatricial de los
defectos cutneos de espesor total. De todas formas, a pesar de la ingente cantidad de
investigacin que se lleva a cabo ahora en este campo, todava est por desarrollarse el
sustituto drmico ideal, sencillo de utilizar, de alto rendimiento y siempre eficaz.
Bibliografa
(1) Hierner R, Degreef H, Vranckx JJ, Garmyn M, Massage P, van BM. Skin grafting and wound healing-the dermato-plastic team approach
Clin Dermatol 2005; 23 (4): 343-352.
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(3) Van de Veen VC, van der Wal MB, van Leeuwen MC, Ulrich MM, Middelkoop E. Biological background of dermal substitutes Burns 2010;
36(3): 305-321.
91
92
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
La expansin de tejido es una tcnica reconstructiva muy til, en la que el tejido local
se expande gradualmente para permitir el recubrimiento de defectos de tamao mayor,
con un resultado esttico y funcional ptimo. Los expansores son esencialmente balones
de silicona colocados de forma subcutnea en una zona de piel intacta: estos expansores se
rellenan lentamente con solucin salina para expandir el tejido suprayacente y obtener as tejido adicional. Despus de un periodo de 2 a 5 meses, se retiran los expansores y los colgajos
expandidos se pueden usar para recubrir el defecto tras la reseccin de la zona cicatrizada.
Los inconvenientes de este mtodo incluyen la necesidad de llevar a cabo al menos dos
procedimientos quirrgicos y los riesgos de exposicin/extrusin del expansor, neuropraxia,
dolor e infeccin. El tejido expandido se puede volver a expandir entre 3 y 6 meses ms
tarde. Una indicacin frecuente de esta tcnica es la expansin del cuero cabelludo para la
correccin de zonas cicatriciales de alopecia.
MENSAJE clave:
os cutneos de espesor
Tras la escisin de tejido cicatricial, los injert
sas; el resurfacing
exten
ms
ficies
super
rir
parcial permiten recub
proporciona mejores
jos
con injertos cutneos de espesor total o colga
..
resultados estticos y funcionales
8.4.2. Radioterapia
Se ha propuesto la hiptesis de que la radioterapia destruye fibroblastos, clulas madre del tejido
conectivo y clulas inflamatorias agudas. En el campo del tratamiento de cicatrices, se utiliza casi
exclusivamente en el caso de queloides. Estos son relativamente resistentes al tratamiento, con
elevadas tasas de recidiva tras el empleo de una modalidad de tratamiento nica; existen informes que hablan de hasta un 100% tras la ciruga sola. As, con el fin de superar estas frecuentes
recurrencias, se han desarrollado protocolos de tratamientos de mltiples modalidades, en los
93
94
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Figura 37: A Quemaduras del 12% de la extremidad inferior, recubierta usando la tecnologa ReCell.
B El mismo paciente, 3 meses ms tarde.
La ventaja de ambas tcnicas es que el sitio donante se puede mantener dentro de un tamao reducido y se asocia, por tanto, con una reduccin proporcional de la morbilidad de dicho
sitio. El principal inconveniente, que explica su limitada implantacin en el tratamiento de
cicatrices, es que estas tcnicas no proporcionan sustitucin de la dermis. El recubrimiento
slo con queratinocitos conducir a una cubierta cutnea muy frgil, susceptible de formar
ampollas y graves contracturas de la cicatriz. Sin embargo, en ocasiones se puede usar el
trasplante celular como coadyuvante en el tratamiento de cicatrices.
La indicacin primordial es acelerar la epitelizacin (disminuyendo as el riesgo de formacin
de cicatrices antiestticas) en quemaduras profundas de la dermis, en injertos cutneos
recubiertos con mallas extensas y en sitios donantes (sometidos a cosechas repetidas) de
injertos cutneos de espesor parcial. Otra indicacin podra ser el uso combinado de sustitutos drmicos y queratinocitos como sustitucin de piel de espesor total. Sera todava mejor
poder incluir clulas adiposas para restablecer tambin la capa subcutnea, pero la prctica
clnica actual todava se encuentra (muy) lejos de este tipo de tratamiento con sustitucin
total de piel. La tercera (y prometedora) indicacin es el uso de queratinocitos y melanocitos
autlogos en el tratamiento de trastornos de la pigmentacin como el vitligo o cicatrices
hipo/acromticas, que pueden ser especialmente incapacitantes desde el punto de vista
esttico. Se requiere investigacin adicional en este campo de la repoblacin de melanocitos
parta mejorar los resultados clnicos.
Bibliografa:
(1) Wood FM, Stoner ML, Fowler BV, Fear MW. The use of a non-cultured autologous cell suspension and Integra dermal regeneration template
to repair full-thickness skin wounds in a porcine model: a one-step process. Burns 2007; 33 (6): 693-700.
95
Un nuevo y prometedor mtodo para el tratamiento de cicatrices es la tcnica de la lipoescultura. En los ltimos aos, los cirujanos plsticos han acumulado gran experiencia con el
trasplante de grasa en el campo del aumento de tejidos blandos o escultura corporal con
fines tanto estticos como reconstructivos (por ejemplo, reconstruccin/aumento mamario,
rejuvenecimiento facial, correccin de lipodistrofias). Sin embargo, el injerto de grasa autloga ha demostrado tambin que modifica la calidad (espesor, textura) del tejido cicatricial,
con una mejora de la apariencia y consistencia (suavidad) de las cicatrices hipertrficas.
Adicionalmente, se ha informado de un incremento de la troficidad tras la lipoescultura en la
piel y tejidos blandos fuertemente irradiados y contrados.
Este efecto teraputico adicional observado con la lipoescultura se ha asociado con el trasplante de las llamadas clulas madre derivadas del tejido adiposo (ADS): recientemente,
se ha demostrado que el adiposo es el tejido que exhibe la mayor concentracin de clulas
madre pluripotenciales de todo el organismo. Estas ADS pueden liberar mltiples factores
de crecimiento que estimulan la neoangiognesis, mejorando el depsito de matriz celular
y sustentando la regeneracin tisular que, en ltimo trmino, conducen a una mayor laxitud
cutnea y un aspecto optimizado.
La tcnica de liposuccin y lipoescultura es sencilla, la operacin se puede llevar a cabo
incluso bajo anestesia local, la fuente de tejido adiposo es abundante y fcilmente accesible,
y la inyeccin prcticamente carece de morbilidad. An as, es necesario dilucidar muchos
aspectos tcnicos para mejorar la recogida y la supervivencia de las clulas en el entorno
clnico.
El reciente y constante auge de conocimientos tericos y prcticos sobre terapias basadas en
el tejido adiposo merece ms investigacin en la reconstruccin de las cicatrices.
96
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 3
Bibliografa:
(1) Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler Plast Reconstr Surg 2006; 118 (3 Suppl): 108S-120S.
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trends in techniques for harvest, preparation, and application, and perception of short- and long-term results Plast Reconstr Surg
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9 (7): 879-887.
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reduction Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (3): 465-469.
(5) Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids Plast Reconstr Surg
2010; 125 (2): 557-568.
97
98
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 4
vivir con
cicatrices
99
VIVIR CON
CICATRICES
100
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 4
1. Introduccin
Habitualmente, una cicatriz representa un problema cosmtico que puede afectar a la vida
personal y social. Nuestro aspecto est estrechamente relacionado con la forma en que nos
sentimos con nosotros mismos. La mayor parte de las personas intenta presentar su mejor
imagen, a menudo manipulando su aspecto. Por consiguiente, vivir con cicatrices en la
sociedad occidental, que valora enormemente el atractivo fsico, puede suponer un desafo
importante.
El camuflaje con maquillaje o los tatuajes pueden ayudar a mejorar los aspectos estticos
de las cicatrices. En determinados pacientes, que sufren problemas importantes relacionados
con el aspecto de sus cicatrices permanentes, el apoyo psicolgico puede ser una prioridad.
101
Adems, para las pacientes de sexo femenino existe una completa gama de productos cosmticos que van desde sombra de ojos hasta colorete y lpiz de labios, color de cabello y prendas de
vestir. Para los varones interesados tambin se puede estudiar un nuevo aspecto (Figura38).
2.2. Tatuaje
Se debe advertir siempre al paciente de que un tatuaje no es una cura milagrosa. An as, el
tatuaje de una cicatriz puede ser beneficioso en las indicaciones siguientes:
- Alopecia:
Cuando han desaparecido las cejas o pestaas, tatuar el pelo ausente puede crear una ilusin
ptica, o restablecer la lnea de pestaas y la simetra de las cejas.
- Prpados cados:
La forma del prpado superior se puede conformar como una almendra, creando un aspecto
ms esttico.
- Cicatrices de la arola:
Las cicatrices visibles, habitualmente blancas en torno a la arola, o la ausencia total de sta,
se pueden colorear con tatuaje, incluidas las irregularidades de los bordes.
- Cicatrices postoperatorias:
Pueden hacerse menos visibles interrumpiendo la longitud de la cicatriz: el aspecto blanco y lineal
de la cicatriz se puede interrumpir con pequeas venas, pigmentaciones cutneas y pecas.
Sin embargo, no es recomendable tatuar toda la longitud de la cicatriz, puesto que los pigmentos jams podrn simular el color de la piel, puesto que depende de las estaciones y, en
especial, de la temperatura del entorno.
102
Tratamiento de las
Directrices prcticas
MENSAJES clave:
CAPTULO 4
Las dificultades a las que se enfrenta una persona desfigurada se pueden percibir desde dos
perspectivas superpuestas. Por una parte, est la visin desde el mundo exterior, que se
refiere a cmo reaccionan las personas a la desfiguracin. Est demostrado que el atractivo
fsico influye sobre las interacciones entre personas. Este aspecto social es de mucha importancia. Por otra parte, tenemos la visin desde el interior, que se refiere a la propia visin de
la persona afectada, que pude implicar conceptos como la autoestima y la imagen propia. Tal
como se ver ms adelante, es importante considerar ambas visiones, porque estn ntimamente relacionadas y pueden influir mutuamente entre s.
103
3.1. Historia
En los ltimos tiempos, el nfasis en el tratamiento de quemaduras ha pasado de supervivencia exclusivamente a calidad de la supervivencia. Sin embargo, hasta la fecha, la
formacin de tejido cicatricial es un problema no resuelto que obliga a las personas a vivir
con las consecuencias inevitables.
El impacto psicosocial de vivir con cicatrices ha centrado la atencin en estas dos ltimas
dcadas. Desde hace mucho tiempo est documentado que las personas con cicatrices faciales se enfrentan a menudo a mltiples reacciones negativas del pblico. Posteriormente,
los investigadores psicolgicos han profundizado en los aspectos de la autoestima y la propia
imagen corporal. Ms recientemente, tambin las investigaciones en ciruga plstica han realizado contribuciones importantes al campo, revelando que la perspectiva del paciente y la
del mdico no se corresponden entre s, sino que son visiones complementarias, que deben
ser tenidas en cuenta al adoptar decisiones teraputicas.
104
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 4
ejemplo, la opinin objetiva del mdico no se asocia directamente con la afectacin psicolgica.
Por lo tanto, es recomendable evaluar y tener en consideracin la opinin personal del paciente
sobre la gravedad de su lesin (por ejemplo, escalas auto-calificadas de cicatrices tales como
POSAS y la Escala de Cicatrices de Manchester).
3.4. Intervenciones
De acuerdo con las visiones externas e internas de la desfiguracin descritas anteriormente, las intervenciones pueden dirigirse a uno y/o a ambos aspectos. El primer grupo de intervenciones pretende reducir (la visibilidad de) las alteraciones mediante diversos procedimientos
de mejora de las cicatrices, reduciendo de este modo la fuente de afectacin. No obstante,
y con mucha frecuencia, las expectativas (irreales) del paciente superan los eventuales logros
de la ciruga plstica y/u otras tcnicas de tratamiento de las cicatrices, que son incapaces de
borrar las lesiones por completo.
Como se ha mencionado ms arriba, el camuflaje puede ayudar a reducir los aspectos destacados de las cicatrices, mejorando as la comodidad de la persona en sus interacciones sociales,
pero puede fracasar como medio para resolver la vergenza ntima, sobre todo en situaciones
(de ndole sexual) que implican el contacto con las cicatrices.
Por consiguiente, es importante desarrollar intervenciones psicolgicas centradas a la aceptacin personal de la desfiguracin. En ocasiones, la psicoterapia ya sea individualizada o de
grupo puede ser una opcin mejor que la realizacin de mltiples operaciones. Se supone
que la terapia de grupo tiene efectos beneficiosos adicionales porque los miembros del grupo
pueden aprender a las experiencias de los dems a superar las reacciones ajenas y ayudar a
corregir creencias irracionales sobre (la visibilidad de) las cicatrices. Adems de la psicoterapia, el entrenamiento en capacidades sociales dirigido a ampliar el repertorio de reacciones
sociales adecuadas en situaciones incmodas, ha demostrado ser una eficaz intervencin de
grupo en adulto y adolescentes con quemaduras.
105
MENSAJES clave:
106
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 4
Bibliografa
1) Rumsey N, Harcourt D. Body image and disfigurement: issues and interventions
Body Image 2004; 1 (1): 83-97.
2) Macgregor FC. Transformation and Identity: The Face and Plastic Surgery. New York: Quadrangle 1974.Brown BC, Moss TP, McGrouther DA,
Bayat A. Skin scar pre-conceptions must be challenged: Importance of self-perception in skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;
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body image in survivors of severe burn injury J Psychosom Res 2008; 64 (2): 205-212.
6) Moss TP. The relationships between objective and subjective ratings of disfigurement severity, and psychological adjustment Body Image
2005; 2(2): 151-159.
107
108
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 5
DIRECTRICES
PrcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
109
DIRECTRICES
PrcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
110
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 5
Despus de 3
semanas 6
meses
Prevencin
ptima
CICATRIZ
LINEAL
(Tras ciruga o
traumatismo)
Evitar la
exposicin
al sol
Medidas de
prevencin:
Hidratacin
Taping
Silicona
Presin?
Reevaluar
siempre
despus de
6 semanas
Maduracin
normal de la
cicatriz:
Interrupcin
tras 3 meses
Hipertrofia
precoz:
Continuar o
intensificar
el mismo
rgimen
mientras sea
necesario
Iniciar
presoterapia
Advertencia:
No ciruga si no
hay alteracin
funcional!
Despus de 6
meses
Maduracin
adicional de la
cicatriz
Continuar co
silicona mientras
sea necesario
Hipertrofia
continuada:
Proseguir
tratamientos
anteriores
Agregar
corticosteroides
intralesionales,
comprobar tras
4 semanas,
repetir hasta 6
meses
Considerar
ciruga para
resolver
contracturas
Despus de 12
meses
Diagnstico
diferencial
de cicatrices
hipertrficas
permanentes
frente a no
permanentes
Revisin de
la cicatriz
quirrgica o
resurfacing
con terapia
de soporte
o preventiva
(presin)
111
CICATRICES
HIPERTRFICAS
EXTENDIDAS
TRAS
CURACIN
PROLONGADA:
(quemaduras,
traumatismos o
infecciones)
Prevencin
mxima
Evitar la
exposicin al sol
Medidas de
prevencin:
Silicona +
compresin
Hidratacin,
otras terapias
fsicas
Reevaluar
siempre despus
de 6 meses
112
Tratamiento de las
Despus de 3
semanas 6
meses
Maduracin
normal de la
cicatriz:
Interrupcin tras
3 meses
Hipertrofia
precoz:
(remitir al
especialista)
Prendas
de presin
personalizadas
con insertos
o prendas de
silicona
Si es necesario,
inyecciones de
corticosteroides
Considerar
ciruga para
resolver
contracturas si
es necesario
Directrices prcticas
Despus de 6
meses
Hipertrofia
continuada:
Proseguir o
intensificar
tratamientos
anteriores:
Prendas
de presin
personalizadas
con insertos
o prendas de
silicona
Ampliar
inyecciones: CS
(corticosteroides),
CS+5-FU, 5-FU
Considerar ciruga
para resolver
contracturas si es
necesario
Despus de 12
meses
Cicatrices
hipertrficas
permanentes:
Revisin
quirrgica de
la cicatriz o
resurfacing
con terapia
de soporte
o preventiva
(silicona,
presin)
CAPTULO 5
Inicio
QUELOIDE
MENOR
Evitar la
exposicin al sol
Queloide en crecimiento:
En combinacin:
Queloide
incipiente:
Silicona +
compresin
Hidratacin
Siliconas, y
Presoterapia, e
Inyecciones intralesionales de
corticosteroides (tambin se
pueden considerar 5-FU, bleomicina
o verapamilo)
QUELOIDE
MAYOR
4 semanas 6 meses
Despus de 12
meses
Si no responde:
Considerar
escisin
quirrgica
(injerto cutneo
o colgajo),
combinada
con iridio, otra
radioterapia
localizada o
crioterapia
intralesional
113
114
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CAPTULO 6
CONCLUSIN
115
Conclusin
116
Tratamiento de las
Directrices prcticas
CONCLUSIN
CAPTULO 6
Este libro pretende reflejar el estado actual de los conocimientos tcnicos sobre el tratamiento
de cicatrices. La bibliografa relevante se cita para ofrecer antecedentes cientficos y basados en
pruebas de los diversos aspectos del tratamiento de cicatrices. Sin embargo, nuestro objetivo fue
el de centrarnos en la informacin prctica de uso diario.
Las directrices ofrecidas en las pginas anteriores fueron desarrolladas por un grupo internacional de expertos. Es preciso, no obstante, traducir las directrices prcticas en protocolos de
tratamiento que satisfagan las necesidades del paciente individual. Esta tarea queda reservada
para usted.
Confiamos en que con la informacin sobre todos los aspectos multidisciplinares del tratamiento
de cicatrices ofrecidos en esta obra, usted est en disposicin d disear su plan de tratamiento
para cada paciente y cada cicatriz usando las directrices en consecuencia.
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