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Transporte seo
J.C. MARTI GONZALEZ* y F. LOPEZ DE ARRIBA GARATE**
INTRODUCCIN
El t r a t a m i e n t o de las g r a n d e s p r d i d a s de
s u s t a n c i a sea, es u n o de los p r o b l e m a s que
ms dificultades ha planteado al cirujano ortopdico. Las tcnicas de aporte masivo de injerto
h a n r e s u e l t o d e forma s i t i s f a c t o r i a e s t e g r a n
problema. Es en estos casos donde el mtodo de
Ilizarov alcanza su mayor espectacularidad.
El t r a n s p o r t e seo consiste, en la movilizacin progresiva de un segmento seo, obtenido
t r a s c o r t i c o t o m a , con el fin de r e l l e n a r u n a
prdida de sustancia, basndonos en los principios de la osteognesis distraccional de Ilizarov,
es decir:
- Estabilidad del fijador.
- Preservacin de la integridad de los tejidos
blandos.
- Osteotoma (corticotoma) con disrrupcin
mnima de la mdula sea.
- Distraccin a razn de 1/4 de milmetro cada 6 horas, despus de un perodo de latencia.
- M a n t e n i m i e n t o de la fijacin h a s t a la maduracin del hueso neoformado.
Las prdidas de s u s t a n c i a p u e d e n ser t r a u mticas o quirrgicas, en general son secundarias a lesiones postraumticas y ms frecuentemente de tibia.
MATERIAL Y MTODO
En el t r a t a m i e n t o de las p r d i d a s de s u s t a n c i a
sea se utiliza, en principio, el mtodo bifocal de osteosntesis que consiste en la distraccin y posterior
compresin. E s t a tcnica (transporte seo) se utiliza
en caso de prdidas de sustancia superiores a 4 cm.,
realizamos una compresin y distraccin simultneas,
es decir, lo que se efecta es el acortamiento de esta
prdida de sustancia realizando a este nivel un montaje a compresin al mismo tiempo que efectuamos
una corticotoma parafocal y posterior distraccin para compensar la dismetra (Fig. 1A).
Podemos realizar asimismo el transporte seo mediante la llamada osteosntesis trifocal, con dos focos
de distraccin simultneos y posterior compresin, es
decir, efectuamos u n a doble corticotoma proximal y
distal a la zona de prdida sustancia, realizando el
deslizamiento a nivel de los dos focos de corticotoma
(Fig. 1B). Una variante de osteosntesis trifocal es la
distraccin transversal del peron, procedimiento utilizable en las grandes prdidas de sustancia tibiales
y sobre la que nosotros no poseemos n i n g u n a experiencia (Fig. 1C).
U n o de los p r o b l e m a s q u e se p r e s e n t a en el
t r a n s p o r t e seo, es la dificultad de guiar correctamente el fragmento transportado a travs de las partes blandas. Existen dos modalidades:
a.- Dos agujas con oliva de apoyo son introducidas oblicuamente en cruz en el hueso, y conectadas a
u n a b a r r a roscada a c a n a l a d a m a n t e n i d a a su vez,
por medio de "bandierinas", sobre el anillo. T r a s la
corticotoma se desliza el fragmento g r a d u a l m e n t e
hacia abajo, h a s t a tapar el defecto. Alcanzado el cont a c t o , se procede al m o n t a j e en c o m p r e s i n axial
(Fig. 2A).
b.- Realizando el desplazamiento longitudinal a
t r a v s de un anillo s u p l e m e n t a r i o que se desplaza
sobre b a r r a s p a r a l e l a s al eje del hueso, lo que nos
permite un mejor control del ascenso o descenso del
fragmento a transportar (Fig. 2B y 2C).
P a r a Aronson y cols. (2) los objetivos biomecnicos de la fijacin externa en el transporte seo son:
1. Mantener los extremos seos en un alineamiento estable.
2. Controlar el movimiento del fragmento a desplazar.
3. Permitir la compresin de la zona de contacto.
Nosotros realizamos el t r a n s p o r t e seo aplicando
el principio de la corticotoma ms el fijador externo
de Ilizarov. Hacemos montajes, con cinco aros, y lo
hacemos porque consideramos que la estabilidad en
el t r a n s c u r s o del t r a t a m i e n t o es lo f u n d a m e n t a l ,
siempre respetamos el peron, y no realizamos osteotoma ni reseccin del mismo, porque nos sirve de
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B
Figura 1. Distintas modalidades de transporte seo. A) Corticotomia parafocal y distraccin. B) Doble corticotomia y doble
deslizamiento. C) Osteotomia longitudinal y transversa de peron con distraccin transversa.
Figura 2. A) Transporte seo mediante traccin con agujas con oliva. B) Transporte seo con anillo deslizante en una fase
intermedia. C) Mismo mtodo que B en fase final.
VOLUMEN 27; N 161 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1992
apoyo p a r a evitar desplazamientos secundarios; nicamente es la tibia la que debe desplazarse, adems
el peron ayuda en muchas ocasiones a m a n t e n e r la
l o n g i t u d d e s e a d a , y s o l a m e n t e , en caso de que se
quiera recuperar en un momento dado la longitud del
miembro, debe hacerse la osteotoma del peron para
conseguir esos centmetros.
Siempre colocamos dos aros en la parte proximal,
dos en la distal, para fijar los fragmentos de referencia y un aro que sube o baja segn los casos, p a r a
poder efectuar el desplazamiento. No somos partidarios de realizar el transporte seo a travs de la traccin ejercida por dos a g u j a s con oliva, ya que en
n u e s t r a experiencia este s i s t e m a es complejo y no
permite el adecuado control del fragmento a desplazar.
Una vez finalizado el montaje realizamos la corticotomia como indica Ilizarov, es decir, percutnea y
respetando en lo posible el periostio y la medular del
hueso.
Comenzamos la distraccin a partir del quinto da
en los nios y adolescente, y a partir de la segunda
semana en el adulto el ritmo de elongacin, como hemos mencionado a n t e r i o r m e n t e , es de un cuarto de
milmetro cada seis horas, es decir, un milmetro al
da. Autorizamos la deambulacin a partir del quinto
da.
U n a vez logrado el contacto e n t r e el fragmento
seo transportado y el de referencia, realizamos compresin axial a ese nivel, h a s t a conseguir la consolidacin. No somos partidarios de la r e t i r a d a del fijador externo antes de que exista una clara corticalizacin en la zona del regenerado. En caso de duda hacemos u n a exploracin bajo amplificador de imagen,
comprobando la resistencia del hueso neoformado.
En la actualidad se est empezando a utilizar fijadores monolaterales para el transporte seo:
- De Pablos y cols., (7) en un estudio experimental realizado con cinco perros y diez corderos aplicando montajes monolaterales p a r a el t r a n s p o r t e seo,
obtienen resultados satisfactorios a los cuatro meses
de la ciruga. Histolgicamente la reparacin del segmento alargado se realiz mediante osificacin intram e m b r a n o s a en sus r e a s centrales, asi como en la
periferia. Al final del experimento el hueso inducido
nuevo tena u n a apariencia de hueso diafisario prcticamente normal.
- Bueno:
- Regular:
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- Malo:
Consolidacin
Ausencia de infeccin
Deformidad menor de 7 o
Dismetra inferior a 2.5 cm.
Consolidacin
Dos de los dems criterios
Consolidacin
Un criterio
Pseudoartrosis o refractura.
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