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CHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER
TRANSTHORACIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS ET
CONDITIONS DE RALISATION
EQUIPE
Ce document dvaluation a t ralis par M. Cdric CARBONNEIL, chef de projet au
Service valuation des actes professionnels, sous la responsabilit de M. Denis Jean
DAVID, adjoint au chef de service et de Mme Sun Hae LEE ROBIN, chef de service.
La recherche documentaire a t effectue par M. Philippe CANET, documentaliste, avec
laide de Mme Julie MOHKBI et Mlle Rene CARDOSO, assistantes-documentalistes, sous
la responsabilit de Mme Christine DEVAUD, adjoint au chef de service et de
Mme Frdrique PAGES, chef de service.
Lorganisation de la runion et le travail de secrtariat ont t raliss par M. Flix
MULLER, Mme Louise Antoinette TUIL et Mme Suzie DALOUR.
_________________________________
Pour tout contact au sujet de ce rapport :
Tl. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
Courriel : contact.seap@has-sante.fr
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
-3-
-4-
I.3
I.4
I.5
I.6
I.7
I.8
I.9
I.10
I.11
I.12
I.13
II.
II.1
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Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
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Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
-7-
INTRODUCTION
La mise en place partir de 2005 de la Classification commune des actes mdicaux
(CCAM), liste des actes pris en charge par lAssurance maladie, a permis une estimation
assez prcise du nombre dactes raliss en France ; en effet, chaque acte est dans la
CCAM affect dun code qui lui est propre.
Parmi les donnes marquantes issues de ce codage, a t la ralisation trs frquente
dactes dimagerie, particulirement ceux concernant lchocardiographie-Doppler
transthoracique (ETT), avec environ 2,6 millions dactes en 2008 (secteur libral).
La Caisse nationale dAssurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) a demand
la HAS de prciser les indications, les non-indications et la place dans la stratgie
diagnostique de lETT, afin de disposer dun rfrentiel valid et actualis. Il pourra tre
utilis dans le cadre de la matrise mdicalise afin de favoriser la diffusion des indications
et des non-indications mdicalement justifies de lETT auprs des professionnels de
sant et du grand public.
Ce rapport dcrit les rsultats de lvaluation de lacte chographie Doppler
transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques DZQM006 en termes de mise
jour des indications et des conditions de ralisation de cet acte. Conformment la
saisine de la CNAMTS, cette valuation prcise galement :
- les lments rechercher (diagnostique, pronostique, thrapeutique) ;
- les paramtres recueillir (morphologiques et hmodynamiques) ;
- les indices effectuer pour le recueil.
Ces donnes devraient notamment tre prcises dans les pathologies suivantes :
- Hypertension artrielle (HTA) : bilan initial, suivi dun hypertendu ;
- Valvulopathies : diagnostic, valuation initiale, surveillance des valvulopathies ;
- Cardiopathie ischmique : diagnostic et suivi dune ischmie myocardique,
stratification du risque coronaire avant une chirurgie non cardiaque ;
- Cardiomyopathie hypertrophique : diagnostic, valuation initiale, suivi ;
- Cardiomyopathie dilate : diagnostic, valuation initiale, suivi ;
- Insuffisance ventriculaire gauche : diagnostic, valuation initiale, suivi ;
- Troubles du rythme (fibrillation auriculaire).
Ce rapport ne contient donc pas une liste exhaustive de toutes les indications et
non indications de lETT, mais plutt une liste prioritairement oriente vers les
situations cliniques les plus frquentes ou importantes.
La mention indications dans des cas particuliers fait rfrence aux situations
cliniques pour lesquelles lETT nest indique que dans les cas spcifiquement
prciss dans le rapport.
Une premire actualisation de ce rapport dvaluation a t ralise en mars 2011,
intgrant la prise en charge chocardiographique des personnes exposes au
benfluorex (Mdiator
et ses gnriques).
Une deuxime actualisation a t ralise en mai 2012, la demande de la filiale
dchocardiographie de la Socit Franaise de Cardiologie.
Une troisime actualisation a t ralise en novembre 2012 ; il sagit de
modifications de forme en ce qui concerne des lments dans le suivi des
personnes exposes au benfluorex.
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CONTEXTE
Lchocardiographie Doppler transthoracique (ETT) est une technique dimagerie non
invasive et non irradiante utilisant les proprits physiques des ultrasons. Elle autorise
notamment la visualisation dynamique du cur et notamment de ses cavits et des
valves, mais permet galement, via le Doppler, de caractriser les flux sanguins et les
dplacements tissulaires au niveau cardiaque.
Par consquent, lETT est dintrt primordial dans le diagnostic et le suivi de pathologies
cardiovasculaires. Les pathologies potentiellement concernes sont donc trs diverses et
sont rparties en plusieurs catgories principales :
- lhypertension artrielle (HTA) ;
- les valvulopathies et prothses valvulaires ;
- lischmie myocardique ;
- linsuffisance cardiaque ;
- les cardiomyopathies ;
- les pathologies du pricarde ;
- les pathologies de laorte thoracique ;
- lembolie pulmonaire ;
- lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) ;
- le suivi de mdicaments cardiotoxiques.
I.
DESCRIPTION TECHNIQUE
I.1
I.1.1
Principes gnraux
I.1.1.1 chographie
Lchographie utilise les proprits des ultrasons dont la rfection partielle linterface de
tissus dimpdance acoustique diffrente, permet la cration dune image et la
reconstitution de lanatomie. Les ultrasons sont gnrs par un cristal pizolectrique
transformant un signal lectrique en vibrations acoustiques et rciproquement. LETT
utilise des ultrasons de frquences comprises entre de 2,5 5 MHz chez ladulte (1).
Lchocardiographie permet donc de visualiser les structures cardiaques ainsi que celles
des principaux vaisseaux thoraciques la proximit immdiate du cur comme laorte
thoracique ascendante, les artres pulmonaires, la veine cave infrieure, les veines sushpatiques et les veines pulmonaires.
I.1.1.2 Doppler
Leffet Doppler est bas sur le dcalage de frquence entre la frquence mise et la
frquence rceptionne lorsque lmetteur est fixe et la cible mobile (ou rciproquement).
Il est alors possible de visualiser et de quantifier les flux. Au niveau cardiaque, la cible est
compose des hmaties transitant dans les cavits cardiaques et les vaisseaux
thoraciques. Londe ultrasonore rflchie par les hmaties en mouvement prsente un
dcalage de frquence proportionnel la vitesse du flux sanguin. De plus, la polarit du
flux (positif ou ngatif) par rapport la position du capteur Doppler permet de prciser
lorientation du flux (1,2).
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Les hmaties ne sont pas les seules cibles utilisables en chocardiographie Doppler. Il est
galement possible dtudier le mouvement des parois myocardiques en se basant sur le
dcalage de frquence de londe rflchie par le tissu myocardique. On parle alors de
Doppler tissulaire. La vitesse de flux tant beaucoup plus lente et la rflectivit du signal
tant beaucoup plus leve au niveau des tissus myocardiques quau niveau des
hmaties circulantes, le traitement du signal est donc diffrent pour le Doppler tissulaire
compar celui du Doppler classique (1,2).
I.1.2
Incidences
La sonde peut tre place au niveau du thorax en position :
- parasternale gauche (contre le sternum, du deuxime au cinquime espace
intercostal gauche) ;
- parasternale droite (patient en dcubitus latral droit, du deuxime au cinquime
espace intercostal droit, avec sonde Pedoff) ;
- apicale (le transducteur tant plac l'apex cardiaque) ;
- sous costale ou sous-xiphodienne ;
- et supra-sternale, au niveau de la fourchette sternale (3).
I.1.3
Fonction chographique
LETT permet de visualiser les structures cardiaques selon deux principaux modes
chographiques :
-
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Tableau 1.
Incidence
Parasternale gauche
Apicale
Vue/Coupe
Structures visualises
Grand axe
Petit Axe*
4 cavits
5 cavits
3 cavits
2 cavits
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Tableau 1 (fin)
Sous-costale
Suprasternale
4 cavits
Petit axe
Parasternale droite
-aorte ;
-tronc pulmonaire et artre pulmonaire droite ;
-veine cave suprieure (et tronc veineux innomin).
-visualisation de laorte ascendante, sigmodes aortiques, chambre de
chasse ventriculaire gauche
* le plan de coupe peut tre fait au niveau de la base du cur, transmitral, par les piliers ou encore au
niveau de lapex.
Notons que la qualit de limage obtenu par chocardiographie peut tre amliore en
utilisant limagerie de seconde harmonique (1,2).
Il existe galement la possibilit de visionner les structures cardiaques en 3 dimensions
grce une projection pyramidale de londe ultrasonore et une reconstruction 3D par
ordinateur (3).
I.1.4
Fonction Doppler
Il existe principalement trois modes Doppler utiliss couramment en ETT : le doppler
continu, le doppler puls et le doppler couleur.
Le Doppler continu, le plus simple des systmes Doppler, met et reoit en continu des
ondes ultrasonores. Les avantages de cette technique sont :
- labsence de limitation autorisant la mesure des hautes vlocits ;
- lexcellente rsolution due un spectre frquentiel troit ;
- la faible taille du transducteur.
En revanche, le Doppler continu ne permet pas dobtenir une localisation prcise du flux.
Le Doppler puls, comme son nom lindique alterne les missions de faible dure et la
phase de rception. Ce mode Doppler, contrairement au prcdent permet une
localisation prcise du flux. En revanche, du fait de son caractre puls, ce mode ne
permet pas de caractriser des flux ayant une vitesse suprieure 1,5 m/s, car il y a
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ambigut sur lorigine du flux mesur, appel phnomne daliasing. Le Doppler puls est
donc limit ltude des flux de faible et moyenne vlocits (1,2).
Le Doppler couleur retranscrit en 2D grce un code couleur la cartographie des flux.
Cela permet de manire trs visuelle didentifier de manire semi-quantitative lorigine, la
direction et le type de flux (laminaire ou turbulent). Par convention, les flux se rapprochant
du capteur Doppler sont reprsents en rouge, alors que les flux sloignant du capteur
apparaissent en bleu. Un flux turbulent apparatra en mosaque. Le Doppler couleur
comme le Doppler puls est limit par le phnomne daliasing.
I.1.5
Paramtres chocardiographiques-Doppler
De nombreux paramtres quantitatifs et qualitatifs peuvent tre dtermins lors dune ETT
grce lchographie. Ces paramtres sont spcifiques de chaque structure anatomique
tudie ou de la phase du cycle cardiaque concerne (systole ou diastole). Ces
paramtres sont rapports dans le tableau 2.
Tableau 2.
Structure anatomique
Paramtres
Ventricule gauche
Valves
Oreillettes
Ventricule droit
pricarde
*N : valeur normale.
La mesure des diffrents flux est ralise par Doppler. La caractrisation de chaque flux
se dcompose en plusieurs paramtres rapports dans le tableau 3.
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Tableau 3.
Paramtres obtenus en fonction du mode Doppler utilis en ETT, daprs la SFC (1).
Type de flux
Flux sous aortique et
aortique
(mesur au niveau de la
chambre de chasse du
VG ou de lorifice
aortique)
Flux mitral
Flux tricuspide
Flux pulmonaire
Mode Doppler
Doppler continu
Doppler puls
Doppler couleur
visualisation
dune
insuffisance
aortique,
dun
rtrcissement aortique ou dune obstruction sousaortique
Doppler continu
Doppler puls
Doppler couleur
Doppler tissulaire
Doppler continu
Doppler puls
Doppler couleur
Insuffisance tricuspide
Doppler tissulaire
Doppler continu
Doppler puls
Veine pulmonaires
Paramtres
Doppler couleur
visualisation de linsuffisance
rtrcissement pulmonaire
Doppler puls
pulmonaire
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ou
dun
I.2
Techniques complmentaires
I.2.1
I.2.2
chocardiographie-Doppler de stress
Lchocardiographie de stress permet de comparer la qualit de la contraction
myocardique du ventricule gauche au repos et aprs un effort physique ou administration
intraveineuse dun mdicament. En effet, la rponse normale dune paroi myocardique
leffort ou sous dobutamine est une augmentation de la contraction et de lpaississement
parital systolique (hyperkinsie) par rapport ltat basal. Lischmie de la paroi
myocardique au cours de leffort ou sous dobutamine se traduit par lapparition dune
anomalie segmentaire de la contraction dans le territoire ischmi (akinsie ou
hypokinsie) associe ou non une anomalie de lpaisseur myocardique (3).
Leffort physique augmente la consommation en oxygne du myocarde en augmentant la
frquence cardiaque et la contraction du ventricule gauche. Leffort effectu par le patient
sur bicyclette ergomtrique en position allonge (table dchocardiographie couple un
pdalier) permet dobtenir des images de la contraction myocardique en continu, des
niveaux deffort croissant jusqu lexercice maximal. En 1998, lAmerican Society of
Echocardiography recommandait que lchocardiographie sur bicyclette ergomtrique soit
arrte ds latteinte des critres habituels de fin dpreuve (85 % de la frquence
cardiaque maximale thorique ou apparition de signes cardiovasculaires), ou lors de
lapparition danomalies de la contraction myocardique dans au moins deux territoires
coronaires, ou lors de lapparition danomalies de la contraction associe une dilatation
ventriculaire et/ou une rduction de ljection systolique (5).
Lpreuve de stress pharmacologique peut tre utilise chez les patients qui ne peuvent
pas raliser deffort physique. La perfusion intraveineuse de dobutamine doses
progressivement croissantes (5 40 g/kg/min par paliers toutes les 3 8 minutes)
augmente la consommation en oxygne du myocarde de faon analogue celle de
lexercice physique. Elle induit aux faibles doses une augmentation de la contraction
myocardique (effet inotrope positif pur sans augmentation significative de la frquence
cardiaque). A plus fortes doses elle entrane une augmentation de la frquence cardiaque
(effet chronotrope positif), sans lvation importante de la pression artrielle. Lobjectif de
lpreuve aux faibles doses de dobutamine est dvaluer la rserve inotrope. Aux fortes
doses, lobjectif de lpreuve est dobtenir une frquence cardiaque suprieure 85 % de
la frquence cardiaque maximale thorique, pour mettre en vidence une ventuelle
ischmie myocardique. Il est recommand que lpreuve soit arrte latteinte des
critres habituels de fin dpreuve ou lors de lapparition danomalies de la contraction
myocardique associes des anomalies de la fonction systolique.
La perfusion de dipyridamole ou dadnosine induit une redistribution rgionale de la
perfusion coronaire vers les territoires sains. Lchocardiographie permet de dtecter les
anomalies segmentaires de la contraction myocardique qui rsultent de la diminution de la
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I.3
Techniques alternatives
I.3.1
I.3.2
Scintigraphie cardiaque
Cette technique de mdecine nuclaire consiste en linjection disotopes radioactifs par
voies veineuse. Le signal mis par les isotopes est ensuite capt par un scanner en mode
SPECT (single photon emission computed tomography). La scintigraphie est
gnralement associe une preuve de stress physique ou pharmacologique
(cf. paragraphe prcdent). En fonctions du but recherch, diffrents isotopes seront
utiliss. Le techntium99 ou le thallium201 seront utiliss afin de visualiser la viabilit
myocardique, ces isotopes ntant capts que par les cellules cardiaques vivantes. Cette
technique permet galement de reprer les territoires myocardiques mal irrigus lors de
leffort en cas de rtrcissement coronaire par exemple.
La scintigraphie peut galement tre utilise pour calculer la fraction djection ou le
volume cardiaque en utilisant de lalbumine humaine ou des globules rouges autologues
marqus au techntium99 ou au thallium201. On parle alors de scintigraphie cavitaire (1).
I.3.3
- 16 -
Tableau 4.
Orientation de la coupe
Transversales ou axiales
-crosse de laorte ;
-artre pulmonaire ;
-racine aortique ;
-cavits cardiaques ;
-sus-diaphragmatique
Frontales ou coronales
-ventricule gauche ;
-ventricule droit ;
-oreillette gauche ;
-oreillette droite.
Sagittales
-ventricule gauche ;
-ventricule droit ;
Niveau de la coupe
- 17 -
I.3.5
Cathtrisme intracardiaque
Cet examen diagnostic invasif qui consiste introduire un cathter au niveau des cavits
cardiaques (ou des vaisseaux thoraciques) par voie transcutane, est habituellement
utilis pour mesurer les diverses pressions intracardiaques ou intravasculaires ou les taux
de saturation en oxygne. Le cathtrisme intracardiaque est la technique alternative de
rfrence par rapport au mode Doppler de lchocardiographie (1).
II.
II.1
II.2
Secteur libral
Lacte chographie-doppler transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques
est inscrit la CCAM sous le code DZQM006. Il est pris en charge et remboursable avec
un prix unitaire de 95,16 euros.
Les volumes dETT et les montants rembourss en 2007 et 2008 par le rgime gnral ou
tous rgimes sont rapports dans les tableaux 5 et 6.
Tableau 5.
Nombre dactes
Rgime gnral
Montant rembours
2007
1 796 094
2008
1 892 513
4,8 %
5,1%
volution 2007/2008
Source : rasme National V1, rgime gnral, hors sections locales mutualistes, en date de liquidation,
1
excuts en cabinets et en tablissements privs .
Tableau 6.
Montant rembours
2007
2 527 872
2008
2 638 267
Source : rasme National V1, rgime gnral, hors sections locales mutualistes, en date de liquidation,
1
excuts en cabinets et en tablissements privs extrapols tous rgimes .
La participation assur (18 euros) nest pas dduite des montants rembourss. Par ailleurs, les volutions sont
corriges des jours ouvrs et des variations saisonnires.
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Compte tenu de ces donnes, lETT est donc lun des 10 actes techniques les plus
frquemment raliss tout en tant lacte technique dont le montant rembours est le plus
important, tous actes inscrits la CCAM confondus (8)
Enfin, Pour le secteur libral, 97,2 % des actes ont t raliss en cabinet. Cet acte est
quasi-exclusivement ralis par des cardiologues (98,3 %).
II.3
Secteur Public
NB : Compte tenu de labsence de certitude de lexhaustivit des donnes dactivits du
secteur public, les valeurs ci-dessous doivent prise en considration avec prudence.
II.3.1
II.3.2
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METHODE DEVALUATION
La mthode propose par la Haute Autorit de sant (cf. annexe I) pour valuer le service
attendu dun acte est fonde sur :
1. lanalyse critique des donnes la littrature scientifique ;
2. la position des professionnels runis dans des groupes de travail et de lecture.
I.
I.1
I.2
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Tableau 7.
Priode de
recherche
Nombre de
rfrences
M : 37
M:6
tudes contrles
tape 3
ET
Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU Single
tape 6 blind method OU Double blind procedure OU Random allocation
OU Randomization OU Random*[titre] OU Versus [titre] OU
Controlled study OU Comparative study OU Comparison[titre]
M : 177
Termes utiliss
tape 1
"Echocardiography, Doppler"
tape 2
"Echocardiography"
ET
transthora*[Titre-Rsum])
tape 3
Etape 1 OU Etape 2
(Doppler[Titre-Rsum]
OU
Recommandations
Etape 3
ET
tape 4
220
(M :Medline)
I.3
I.4
Confrences de consensus ;
Guides affection de longue dure (ALD) / Protocole Nationaux de diagnostic et de
soins (PNDS) de la HAS.
Littrature analyse
Rpondant ces critres, 63 tudes ont t retenues, dont :
- 21 -
Dans ce rapport, pour les non-indications de lETT, seuls ont t retenus les
problmes cliniques pour lesquels des non-indications sont explicitement
documentes par la littrature.
Dans ce rapport, les grades des recommandations et des guides de bon usage des
examens dimagerie ont t indiqus, lorsque la littrature le prcisait. Deux
systmes de gradation sont utiliss.
Pour la quasi-totalit des publications, les recommandations sont grades de A D,
en fonction du niveau de preuve des tudes ayant permis dlaborer les
recommandations, conformment aux mthodes dcrites par lAgence nationale
daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) et le National Institute of Health and
Clinical Excellence britannique (NICE) :
grade A : tude de fort niveau de preuve (mta-analyses, essais contrles
randomiss de forte puissance et sans biais majeur ;
grade B : tude de niveau de preuve intermdiaire (essais contrl
randomis de faible puissance ou avec biais, essai contrl non randomis,
tude de cohorte) ;
grade C : tude de faible niveau de preuve (tudes cas-tmoins, sries de
cas) ;
grade D : avis dexperts.
En revanche, les criteria of appropriateness amricains utilisent une gradation de 1
9, dfinissant le niveau du consensus des professionnels :
de 1 3, lexamen nest pas indiqu dans la situation clinique donne ;
de 4 6, lexamen peut tre indiqu dans des cas particuliers dans la
situation clinique donne ;
de 7 9, lexamen est indiqu dans la situation clinique donne.
II.
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- 22 -
III.
ACTUALISATION DU RAPPORT
Lactualisation de mars 2011 qui porte sur la prise en charge chocardiographique des
personnes exposes au benfluorex (Mdiator et ses gnriques), a permis dintgrer les
recommandations de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant,
fondes sur les travaux du Comit de suivi des personnes exposes au benfluorex.
Lactualisation de mai 2012 a t ralise la demande de la Filiale dchocardiographie
de la Socit Franaise de Cardiologie qui souhaitait revoir des intituls dindications,
actualiser des paramtres techniques et prciser la terminologie. Les points concerns
taient relatifs aux donnes de la pratique et dans la version initiale taient donc fonds
sur la position du groupe de travail et du groupe de lecture. Dans la version actualise de
mai 2012, ils sappuient sur des prcisions apportes par la Filiale dchocardiographie de
la Socit Franaise de Cardiologie (SFC).
Lactualisation de novembre 2012 a t ralise linitiative de la HAS ; elle concerne le
chapitre intgr en mars 2011 sur le suivi des personnes exposes au benfluorex. Elle a
consist dune part donner la dfinition prcise des quatre grades des fuites valvulaires
et mitrales faisant lobjet du suivi par chocardiographie et dautre part une mention a t
ajoute indiquant les documents de la HAS nont pas pour objet de dcrire prcisment
les caractristiques des atteintes valvulaires possiblement lies au benfluorex et ne
peuvent donc pas tre utiliss pour dterminer si une atteinte valvulaire est imputable ou
non ce mdicament.
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- 23 -
EVALUATION
I.
PRINCIPALES INDICATIONS
DIAGNOSTIQUE
DE
TRANSTHORACIQUE (ETT)
I.1
I.1.1
ET PLACE DANS LA
LECHOCARDIOGRAPHIE
STRATEGIE
DOPPLER
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- 25 -
Tableau 8.
Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du patient hypertendu.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaires
HTA
Indiqu [B]
British Hypertension
(BHS) (21)
Indiqu
des 2005
HTA
Indiqu [B]
Patient hypertendu avec Indiqu dans des Bien que la technique la plus efficace soit lIRM, cette
symptomatiques ou ayant cas particulier [B]
dernire est plus chre et moins disponible que lETT
un souffle cardiaque ou
anomalies de lECG
Indiqu
appropriateness
criteria of
echocardiography
(HTA)
Indiqu [9]
Society 2004
Association canadienne
radiologistes (CAR) (11)
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Tableau 8 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du patient hypertendu.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaires
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Evaluation du
retentissement dune HTA
associe une
cardiopathie connue ou
suspecte
Indiqu [D]
Evaluation du
retentissement dune HTA
associe un symptme
cardiaque inexpliqu
Indiqu [D]
Evaluation du
retentissement dune HTA
svre (risque lev)
mme si lECG est normal
Indiqu [D]
Indiqu [D]
2008
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I.1.2
I.1.2.2 Position du GT
Le GT en accord avec les criteria of appropriateness amricains (19) a indiqu lETT
dans le suivi de patients hypertendus prsentant une volutivit clinique ou une
insuffisance cardiaque (systolique ou fonction systolique prserve).
Chez ces patients, la frquence de suivi doit tre dfinie au cas par cas en fonction de
lvolution clinique.
Le GT a galement indiqu lETT dans le suivi de patients hypertendus si la mesure
du diamtre de laorte ascendante est suprieure 45 mm, daprs lETT initiale,
compte tenu du risque important de dissection aortique chez ces patients.
Une premire ETT de suivi sera ralise 1 an aprs lETT initiale. En fonction du degr
dvolution entre ces deux ETT, les ETT ultrieures de suivi pourront tre espaces ou
rapproches en fonction de lvolution.
En revanche, le GT, en accord avec les recommandations sur lHTA de la HAS (22) et de
la BHS (21), a stipul que lETT ntait pas indique lors du bilan de routine du patient
hypertendu.
Par ailleurs, lETT nest pas indique lors du suivi sil sagit dvaluer la rgression de
lhypertrophie ventriculaire gauche durant le traitement, compte tenu du manque de
reproductibilit de lETT dans ce contexte.
Daprs le GT, il nexiste pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce
contexte.
I.1.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a galement prcis que lETT est
indique lorsque le diamtre de laorte sino tubulaire est suprieur 40 mm chez les
patients de moins de 70 kg, ou suprieur 45 mm chez les patients de plus de 70 kg.
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Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 29 -
Tableau 9.
Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du patient hypertendu.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
British
Hypertension 2004
Society (BHS) (21)
Non Indiqu
Non Indiqu
American
College
of 2007
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
appropriateness
criteria of
echocardiography
(HTA)
Indiqu [9]
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Non indiqu
Socit
franaise
de 2008
cardiologie (SFC) (20)
RPC sur
lchocardiographiedoppler
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I.2
I.2.1
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
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Tableau 10. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial en prsence dun souffle cardiaque.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/
American
Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Indiqu [C]
Indiqu [C]
Indiqu [C]
Indiqu [9]
American
Cardiology
(ACCF) (19)
College
of
Foundation
2007
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 32 -
I.2.2
I.2.2.1
Bilan initial
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 33 -
Tableau 11. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de rtrcissement aortique.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
Socit
franaise
cardiologie (SFC) (26)
Anne
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Indiqu
Indiqu
Commentaire
de 2005
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies
acquises
Rtrcissement aortique
Indiqu
American
College
of 2008
Cardiology
Foundation
(ACCF)/
American
Heart
Association (AHA) (25)
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies
acquises
Indiqu [B]
Le
cathtrisme
intracardiaque
nest
recommand
que
chez
les
patients
symptomatiques et si les tests non invasifs (dont
lETT) sont non concluants ou en dsaccord avec
lexamen clinique [C]
Rtrcissement aortique :
valuation de la taille, de lpaisseur
paritale et des fonctions du ventricule
gauche
Indiqu [B]
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions valvulaires)
Indiqu [9]
Indiqu
American
Cardiology
(ACCF) (19)
College
of 2007
Foundation
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
of 2007
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 34 -
En cas de surface aortique < 1 cm, de gradient moyen > 40 mmHg et de Vmax > 4,0 m/s.
En cas de surface aortique compris entre 1,0 1,5 cm, de gradient moyen entre 25 et 40 mmHg et de Vmax entre
3,0 et 4,0 m/s.
4
En cas de surface aortique > 1,5 cm, de gradient moyen < 25 mmHg et de Vmax < 3,0 m/s.
3
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 35 -
En cas de surface aortique < 1 cm, de gradient moyen > 40 mmHg et de Vmax > 4,0 m/s.
En cas de surface aortique compris entre 1,0 1,5 cm, de gradient moyen entre 25 et 40 mmHg et de Vmax entre
3,0 et 4,0 m/s.
7
En cas de surface aortique > 1,5 cm, de gradient moyen < 25 mmHg et de Vmax < 3,0 m/s.
6
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 36 -
Tableau 12. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.
Auteurs
Anne
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
2008
Type dtude
Intitul
RPC sur
Modification des signes fonctionnels ou de
lchocardiographie- lexamen clinique en cas de rtrcissement
doppler
aortique connu
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
Indiqu
Indiqu
Rvaluation annuelle
Indiqu
Rvaluation annuelle
Indiqu
Rvaluation un an puis :
-contrle annuel en cas dvolution rapide,
-contrle tous les 2 3 ans en cas
dvolution lente
moyennement
serr
avant
chirurgie
extracardiaque risque intermdiaire ou lev ou
avant chirurgie cardiovasculaire si lexamen
chocardiographique-doppler prcdent date de
plus dun an
Indiqu
moyennement
serr
avant
chirurgie
extracardiaque risque intermdiaire ou lev ou
avant chirurgie cardiovasculaire si lexamen
chocardiographique-doppler prcdent date de
moins dun an
Non indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 37 -
Tableau 12 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.
Auteurs
Anne
Type dtude
de
2005
Rtrcissement aortique
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Indiqu [B]
Indiqu [B
Rvaluation du rtrcissement
aortique chez les patients
asymptomatiques
Indiqu [B]
Socit
franaise
cardiologie (SFC) (26)
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
2007
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
Indiqu
Patient
asymptomatique Indiqu [7]
prsentant
une
stnose
valvulaire svre
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 38 -
Tableau 12 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
Rvaluation
des
patients Indiqu [9]
prsentant
une
stnose
valvulaire avec modification de
ltat clinique
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
of
2007
Rvaluation annuelle
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 39 -
I.2.3
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 40 -
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 41 -
Tableau 13. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance aortique.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)
2008
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Indiqu
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)
2005
Indiqu
American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies
acquises
Confirmation de la prsence et
valuation de la svrit de
linsuffisance aortique aigu ou
chronique
Indiqu [B]
Diagnostic et valuation de la
cause de linsuffisance aortique
chronique au niveau de la
racine aortique et du ventricule
gauche
Indiqu [B]
Indiqu [B]
Indiqu [9]
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
2007
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions valvulaires)
Commentaire
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 42 -
Tableau 13 (fin). Indications/ Non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance aortique.
Auteurs
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
of
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
2007
Insuffisance aortique
Indiqu
Commentaire
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 43 -
tous les ans en cas de racine aortique dilate (valve bicuspide ou maladie
annulo-ectasiante) [grade C] ;
tous les 6 mois en cas dinsuffisance aortique svre avec volutivit des
paramtres ventriculaires (diamtres ventriculaires) ;
tous les ans en cas dinsuffisance aortique svre sans volutivit des
paramtres ventriculaires ;
tous les 2 3 ans en cas dinsuffisance aortique modre.
Par ailleurs, lETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de patient
asymptomatique avec une insuffisance aortique modre [grade 2].
Position du GT
Le GT est globalement en accord avec lanalyse critique de la littrature.
Le GT a toutefois diminu la frquence de rptition de lETT de suivi en cas
dinsuffisance aortique modre une ETT tous les 3 ans.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT, notamment pour une ETT tous les 3 ans en
cas dinsuffisance aortique modre mais en prcisant en labsence de retentissement
ventriculaire gauche significatif . Un membre du GL a rapport lintrt de lAngio-IRM en
cas de racine aortique dilate.
Position de la filiale dchocardiographie de la SFC
La SFC est en accord avec les positions du GT et du GL concernant les 3 premires
indications. En revanche, la SFC a propos une actualisation des frquences de rptition
de lETT chez les patients asymptomatiques ainsi quune harmonisation de la dfinition de
la svrit de linsuffisance aortique :
- tous les 6 mois en cas dinsuffisance aortique de grade 3 et 48 avec volutivit
des paramtres ventriculaires (diamtres ventriculaires) ;
tous les ans en cas dinsuffisance aortique de grade 3 et 4 sans volutivit des
paramtres ventriculaires ;
Notamment si la surface de lorifice aortique rgurgitant est compris entre 20 et 30 mm. (grade 3) ou > 30 mm
(grade 4).
9
Notamment si la surface de lorifice aortique rgurgitant est compris entre 10 et 20 mm.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 44 -
Par ailleurs, une ETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de patient
asymptomatique avec une insuffisance de grades 1 ou 2.
10
- 45 -
Tableau 14. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance aortique.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)
Anne
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
RPC sur
Modification des signes fonctionnels ou de
lchocardiographie- lexamen clinique en cas dinsuffisance
doppler
aortique connue
Priodicit/ Commentaire
Indiqu
Indiqu
Insuffisances
aortiques
asymptomatiques
volumineuses
Indiqu
Surveillance bisannuelle
Insuffisances
aortiques
importantes
asymptomatiques surveilles mdicalement
Indiqu
Surveillance annuelle
Indiqu
Petite
insuffisance
aortique
sans
retentissement ventriculaire gauche avec des
paramtres cliniques stables
Non indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 46 -
Bilan annuel
Tableau 14 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance aortique.
Auteurs
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
2005
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Indiqu
American College of
2008
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Indiqu [B]
Indiqu [B]
Indiqu [C]
Rvaluation
dune
insuffisance
aortique chez des patients avec
changement de ltat clinique
Indiqu [9]
Indiqu [8]
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)
Anne
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)
Rvaluation annuelle
LETT est indique afin dvaluer le diamtre de la
racine aortique et de laorte ascendante.
LIRM ou la TDM cardiaque annuelles sont
galement indiques chez ces patients [C].
Rvaluation annuelle
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 47 -
Tableau 14 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance aortique.
Auteurs
European Society of
Cardiology (ESC) (24)
Anne
2007
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 48 -
I.2.4
Rtrcissement mitral
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 49 -
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 50 -
Tableau 15. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de rtrcissement mitral.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Indiqu
Indiqu
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
2008
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)
2005
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
Rtrcissement mitral
American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
Rtrcissement mitral
(stnose) : diagnostic, valuation
de la svrit, de lsions
valvulaires concomitantes et de
la morphologie valvulaire
Indiqu [B]
American College of
Cardiology Foundation
(ACCF) (19)
2007
Indiqu [9]
European Society of
Cardiology (ESC) (24)
2007
Indiqu
Commentaire
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 51 -
Par ailleurs, une ETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de
patient asymptomatique avec un rtrcissement peu ou non serr.
12
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 52 -
Tableau 16. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement mitral.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)
Anne
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
RPC sur
Modification des signes fonctionnels ou de
lchocardiographie- lexamen clinique en cas de rtrcissement
doppler
mitral connu
Bilan des complications
rtrcissement mitral
Indiqu
du
Indiqu
des
modifications
induites
par
une
Indiqu
Indiqu
Rvaluation annuelle
Indiqu
par
Indiqu
Indiqu
Non Indiqu
Apprciation
hmodynamiques
grossesse
volutives
Priodicit/ Commentaire
rtrcissement
mitral
trait
commissurotomie mitrale percutane
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 53 -
er
Tableau 16 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement mitral.
Auteurs
Anne
Type dtude
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Un suivi chographique
ncessaire
appropriateness criteria
of echocardiography
(fonctions valvulaires)
annuel
nest
pas
Rvaluation
de
patients Indiqu dans des
asymptomatiques
avec
un cas particuliers [C]
rtrcissement mitral connu et des
lments cliniques stables afin dvaluer
la pression artrielle pulmonaire
American College of 2007
Cardiology
Foundation (ACCF)
(19)
Priodicit/ Commentaire
Rvaluation annuelle
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 54 -
I.2.5
Insuffisance mitrale
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 55 -
Tableau 17. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance mitrale.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
2008
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Evaluation
initiale
dune
insuffisance
mitrale
diagnostique cliniquement
Indiqu
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)
2005
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
Indiqu
Le patient doit faire lobjet dun bilan initial clinique et paraclinique prcis au sein duquel lchocardiographie doppler
cardiaque a une place de choix pour dterminer
limportance de la fuite, son mcanisme, son retentissement
ventriculaire gauche et la faisabilit dune plastie
Indiqu
Indiqu [B]
American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
Commentaire
Indiqu [B]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 56 -
Tableau 17 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance mitrale.
Auteurs
Anne
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
of
2007
2007
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
insuffisance mitrale :
Dtermination du mcanisme de
linsuffisance
Indiqu [B]
Indiqu [9]
Indiqu [9]
Indiqu
Commentaire
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 57 -
tous les 6 mois en cas dinsuffisance de grade 3 ou 416 avec volutivit des
paramtres ventriculaires gauches ou avec des valeurs de ces paramtres
proches des valeurs seuils dintervention chirurgicale ;
tous les ans dans les autres cas dinsuffisance de grade 3 ou 4 ;
tous les 2 ans en cas dinsuffisance de grade 217 asymptomatique.
16
- 58 -
Par ailleurs, une ETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de
patient asymptomatique avec une insuffisance de grades 1 ou 2.
18
- 59 -
Tableau 18. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance mitrale.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)
Anne
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
RPC sur
Modification de lexamen clinique ou des signes
lchocardiographie- fonctionnels en cas dinsuffisance mitrale
doppler
connue
Indiqu
Surveillance
des
insuffisances
mitrales
importantes
asymptomatiques,
surveilles
mdicalement
Indiqu
Rvaluation
dune
insuffisance
mitrale
importante ou moyennement importante avant
chirurgie extracardiaque risque intermdiaire
ou lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si
lexamen chocardiographique prcdent date
de plus dun an
Indiqu
Rvaluation
dune
insuffisance
mitrale
importante ou moyennement importante avant
chirurgie extracardiaque risque intermdiaire
ou lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si
lexamen chocardiographique prcdent date
de moins dun an
Rvaluation
dune
insuffisance
mitrale
modre sans retentissement sur les cavits et
la fonction ventriculaire gauche lexamen
initial avec des paramtres cliniques stables
Non Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 60 -
Priodicit/ Commentaire
Rvaluation annuelle
Tableau 18 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance mitrale.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)
Anne
2005
American College of
2008
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
American College of
Cardiology Foundation
(ACCF) (19)
2007
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
Indiqu
RPC sur
Patients asymptomatiques avec une
La prise en charge des insuffisance mitrale modre svre
valvulopathies
acquises
Indiqu [B]
Indiqu [B]
Rvaluation
des
patients
asymptomatiques avec une insuffisance
mitrale moyenne et des fonctions et taille
du ventricule gauche normales
Indiqu [8]
RPC sur
Insuffisance mitrale organique
La prise en charge des
valvulopathies
acquises
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions valvulaires)
Rvaluation annuelle
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 61 -
Tableau 18 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance mitrale.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/ Commentaire
Indiqu [9]
Non indiqu [2
Patients
asymptomatiques
avec
insuffisance mitrale organique modre
et
fonction
ventriculaire
gauche
prserve
Indiqu
Patients
asymptomatiques
avec
insuffisance mitrale organique svre et
fonction ventriculaire gauche prserve
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 62 -
I.2.6
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 63 -
Tableau 19. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du rtrcissement et de linsuffisance tricuspides.
Auteurs
Anne
Type dtude
European Society of
Cardiology (ESC) (24)
2007
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
tricuspide
Indiqu
Rtrcissement tricuspide
(stnose)
Indiqu
LETT
fournit
les
importantes concernant la
tricuspides (fusion)
Insuffisance
pathologique
Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)
2008
RPC sur
Insuffisance
lchocardiographie- pathologique
doppler
tricuspide
Indiqu
European Association of
Echocardiography (EAE)/
American Society of
Echocardiography (ASE)
(27)
2009
tricuspide
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 64 -
informations
morphologie
les
des
plus
valves
I.2.7
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 65 -
Tableau 20. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial des endocardites infectieuses.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)
2008
RPC sur
Bilan initial dune
lchocardiographie-doppler suspecte ou avre
European
Society
Cardiology (ESC) (28)
of
2004
Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (26)
2005
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
American
College
Radiology (18)
of
2006
appropriateness criteria de
radiologie
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
Recommandation
[grade/ cotation]
endocardite
Commentaire
Indiqu
Indiqu [B]
Indiqu
Indiqu [8]
Endocardite infectieuse :
Dtection
des
vgtations
valvulaires
avec
ou
sans
hmoculture positive
Indiqu [B]
Endocardite infectieuse :
Dtection
de
la
svrit
hmodynamique dune endocardite
infectieuse connue
Indiqu [B]
Endocardite infectieuse :
Evaluation des complications (abcs,
perforations, shunts)
Indiqu [B]
Endocardite infectieuse
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 66 -
Tableau 20 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial des endocardites infectieuses.
Auteurs
Anne
American
College
of 2007
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Indiqu [9]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 67 -
Commentaire
- 68 -
Tableau 21. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi des endocardites infectieuses.
Auteurs
Socit
franaise
cardiologie (SFC) (20)
European
Society
Cardiology (ESC) (28)
Anne
de
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Priodicit/Commentaire
RPC sur
Surveillance
dune
endocardite
lchocardiographie- suspecte ou avre, mme si lETT
doppler
initiale est normale
Indiqu
Indiqu
Indiqu
of
2004
Non indiqu
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Indiqu [C]
Rvaluation
dune
endocardite
infectieuse non complique sur valve
native au cours de lantibiothrapie, en
labsence de dtrioration clinique, de
fivre persistante ou de nouveaux
signes physiques
Indiqu [9]
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
2007
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)
- 69 -
I.3
I.3.1
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 70 -
Tableau 22. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans lvaluation de rfrence (3 premiers mois) des prothses
valvulaires et plasties valvulaires.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
RPC sur
Prothses
valvulaires
lchocardiographie- normales :
doppler
examen
en
post
opratoire avant la sortie
de lhpital
Indiqu
En cas de remplacement mitral, lETT ne permet pas de bien visualiser les fuites
physiologiques et para-prothtiques. LETO est donc prfrable dans ce
contexte compte tenu de sa meilleure sensibilit.
En revanche rien nimpose lutilisation prfrentielle de lETO en cas de
remplacement aortique.
Prothses
valvulaires
normales :
examen de rfrence
chez un patient dont
ltat
est
considr
comme satisfaisant
Indiqu
Plastie
mitrale,
homogreffes :
examen de rfrence
Indiqu
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Bioprothse valvulaire :
Examen post opratoire
Indiqu
Tout patient porteur dune bioprothse doit bnficier dune ETT post
opratoire de rfrence
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Insuffisance
mitrale :
valuation initiale aprs
remplacement ou plastie
de la valve mitrale
Indiqu [C]
Valvuloplastie mitrale :
Examen
initial
postopratoire
Indiqu [C]
Prothses valvulaires :
examen initial
Indiqu [C]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 71 -
re
Tableau 22 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans lvaluation de rfrence (3 premiers mois) des prothses
valvulaires et plasties valvulaires.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)
Evaluation initiale de la
prothse valvulaire afin de
connatre les paramtres
chocardiographiques de base
aprs implantation
Indiqu [9]
Evaluation initiale
Indiqu
Commentaire
ETT : chocardiographie doppler transthoracique, || ETO : chocardiographie doppler transsophagienne ; ECG : lectrocardiogramme.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 72 -
I.3.2
Position du GT
Prothse mcanique
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature, sil sagit dune prothse
mcanique mitrale, pour laquelle une ETT peut tre ralise en cas de modification de
ltat clinique du patient.
En revanche, sil sagit dune prothse mcanique aortique, une ETT de suivi
systmatique sera ralise tous les 3 ans chez un patient asymptomatique.
Bioprothse
Le GT a considr quune ETT annuelle est indique chez tous les patients porteurs de
bioprothses poses depuis au moins 5 ans, et ceci quel que soit lge du patient.
Plastie valvulaire ou homogreffe
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
I.3.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 73 -
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 74 -
Tableau 23. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique des prothses valvulaires mcaniques.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)
2008
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Indiqu
Prothses mcaniques :
Rvaluation au cours de la grossesse
Indiqu
Prothses mcaniques :
Incapacit du patient suivre correctement son
traitement anticoagulant
RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises
American
College
of 2007
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)
appropriateness criteria
of echocardiography
(fonctions valvulaires)
Indiqu [9]
Indiqu
of 2007
2008
- 75 -
American
College
of 2008
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
Commentaire
Tableau 24. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique de bioprothses valvulaires
Auteurs
Anne
Socit
franaise
de 2008
cardiologie (SFC) (20)
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
RPC sur
Rvaluation en dehors de tout
lchocardiographie- lment clinique ou biologique
doppler
nouveau
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Rvaluation
chez les patients gs et sur
les prothses biologiques de
moins de 5 ans
Indiqu
Socit
franaise
de 2005
cardiologie (SFC) (26)
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
American
College
of 2008
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 76 -
Tableau 24 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique de bioprothses valvulaires
Auteurs
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
Anne
of 2007
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Tableau 25. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique de plasties valvulaires et
homogreffes
Auteurs
Anne
Socit
franaise
de 2008
cardiologie (SFC) (20)
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
RPC sur
Premire
rvaluation
en
lchocardiographie- labsence de tout lment
doppler
clinique ou biologique nouveau
Indiqu
Rvaluation en labsence de
tout lment clinique ou
biologique nouveau
Indiqu
indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 77 -
I.3.3
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 78 -
Tableau 26. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de thrombose de prothses valvulaires.
Auteurs
Socit
franaise
cardiologie (SFC) (20)
Socit
franaise
cardiologie (SFC) (26)
Anne
de
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
RPC sur
Thrombose prothtique :
lchocardiographie- Bilan en cas de thrombose
doppler
suspecte ou avre dune
prothse valvulaire
Indiqu
Thrombose prothtique :
Contrle aprs renforcement
du traitement anticoagulant
ou thrombolyse
Indiqu
Indiqu
Indiqu [B]
Indiqu
de
2005
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Thrombose prothtique
American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Suspicion
de
prothtique
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
2007
Thrombose prothtique
of
thrombose
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 79 -
Tableau 27. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de dsinsertion de prothses valvulaires.
Auteurs
Anne
Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)
2008
Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (26)
2005
Type dtude
Intitul
RPC sur
Dsinsertion prothtique :
lchocardiographie- Suspicion clinique de dsinsertion
doppler
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Indiqu
Dsinsertion prothtique :
Surveillance annuelle de dsinsertions
chroniques en dehors de tout nouvel
lment
clinique
ou
biologique
(notamment stigmate dhmolyse)
indiqu
Dsinsertion prothtique :
Surveillance en cas de modification
des
paramtres
cliniques
ou
biologiques
Indiqu
Dsinsertion prothtique
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 80 -
Tableau 28. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas dendocardite infectieuse sur prothses valvulaires.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
2008
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
Endocardite
valvulaire
American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)
2008
RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises
of 2007
prothse
Commentaire
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
European
Society
Cardiology (ESC) (24)
sur
Recommandation
[grade/ cotation]
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 81 -
Tableau 29. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de dgnrescence de bioprothses valvulaires.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
Anne
2008
Type dtude
Intitul
RPC sur
Dgnrescence
de
lchocardiographie- bioprothse :
doppler
Diagnostic
de
la
dgnrescence suspecte
Dgnrescence
bioprothse :
Surveillance
de
dgnrescence
diagnostique
de
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Indiqu
Indiqu
la
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 82 -
I.4
Ischmie myocardique
Les ischmies myocardiques regroupent les syndromes coronaires aigus (SCA) (infarctus
du myocarde avec ou sans lvation du segment ST, angor instable) et les ischmies
myocardiques chroniques (angor stable) (30).
I.4.1
La HAS rappelle que la ralisation de lETT ne doit pas retarder la prise en charge
thrapeutique des SCA, en particulier celle des SCA avec lvation du segment ST.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 83 -
Tableau 30. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de SCA (phase aigu).
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
2008
RPC sur
lcho
cardiographie-doppler
Diagnostic
de
linfarctus
du
myocarde ou de suspicion de SCA
en cas de diagnostic incertain sur
les critres classiques (ECG,
enzymes cardiaques)
Indiqu [D]
Indiqu [D]
Suspicion
mcanique
myocarde
complication
linfarctus du
Indiqu [D]
Recherche
dune
extension
ventriculaire droite en cas de
signes cliniques vocateurs chez
les patients prsentant un infarctus
du myocarde de topographie
infrieure
Indiqu [D]
de
de
Commentaire
2003
RPC sur
Linfarctus du
myocarde ST+
Non indiqu
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 84 -
Tableau 30 (suite). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de SCA (phase aigu).
Auteurs
Anne
American College of
Radiology (ACR)
(12)
2005
European Society of
Cardiology (ESC)
(32)
2007
SFC/SFMU/HAS
(33)
2006
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Indiqu [7]
Indiqu [C]
Indiqu [D]
Indiqu [D]
LETT
permet
didentifier
un
panchement
pricardique, une thrombose intra-ventriculaire, une
fissuration paritale
Indiqu [D]
Indiqu [D]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 85 -
Tableau 30 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de SCA (phase aigu).
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
ESC/ACCF/AHA/
WHF (34)
2007
Recommandation
[grade/ cotation]
complications
dischmie
Commentaire
Indiqu [D]
Indiqu [D]
Indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 86 -
I.4.2
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 87 -
Tableau 31. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dischmie myocardique chronique.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
American College of
Radiology (ACR)
(12)
2005
appropriateness
criteria of radiology
(ischmie
myocardique)
Indiqu [7]
RPC sur
langor stable
Indiqu [B]
Indique [B]
Indiqu [B]
Indiqu [C]
Bilan initial
European Society of
Cardiology (ESC)
(36)
Haute Autorit
sant (37)
2006
de 2007
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 88 -
I.4.3
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 89 -
Tableau 32. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de SCA.
Auteurs
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)
Anne
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
RPC sur
Evaluation initiale des consquences de
lchocardiographie- linfarctus du myocarde et dpistage des
doppler
complications prcoces
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Evaluation de la rcupration de la
fonction du VG aprs revascularisation
Non indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 90 -
Commentaire
Tableau 32 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de SCA.
Auteurs
Royal College of
Radiologists (RCR) (10)
Anne
2003
Type dtude
Intitul
Aggravation clinique
infarctus du myocarde
Socit franaise de
radiologie (SFR),
Socit franaise de
biophysique et de
mdecine nuclaire
(SFBMN) (6)
2005
2005
Commentaire
Indiqu [A]
aprs
Indiqu [B]
Indiqu [A]
aprs
Indiqu [B]
Indiqu [A]
Aggravation clinique
infarctus du myocarde
Association canadienne
des radiologistes
(11)
Recommandation
[grade/ cotation]
Aggravation clinique
infarctus du myocarde
aprs
Indiqu [B]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 91 -
I.4.4
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 92 -
Tableau 33. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi dischmies myocardiques chroniques.
Auteurs
Socit
franaise
cardiologie (SFC) (20)
Anne
de
2008
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
RPC sur
Bilan en cas dapparition d un
lchocardiographie- nouveau symptme ou signe
doppler
physique cardiovasculaire chez
un patient coronarien connu
Indiqu [D]
Evaluation
chographique
rpte
de
la
fonction
ventriculaire gauche lorsque les
rsultats sont utiles pour guider
le traitement
Indiqu [D]
Evaluation de la rcupration
de la fonction ventriculaire
gauche aprs revascularisation
Indiqu [D]
Commentaire
Surveillance
en
labsence Indiqu dans des
dvolutivit
de
patients cas particuliers [D]
coronariens traits afin de
dpister une dgradation de la
fonction ventriculaire gauche
Rptition systmatique en
labsence de modification de
ltat clinique chez un patient
sans dysfonction du VG
Royal
College
Radiologists (RCR) (10)
of
2003
Indiqu [A]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 93 -
Tableau 33 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi dischmies myocardiques chroniques.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Socit
franaise
de
radiologie (SFR), Socit
franaise de biophysique et
de
mdecine
nuclaire
(SFBMN) (6)
2005
Indiqu [A]
2005
Indiqu [A]
European Society of
Cardiology (ESC)
(36)
2006
RPC sur
langor stable
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 94 -
I.4.5
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 95 -
I.5
I.5.1
Insuffisance cardiaque
Bilan initial
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 96 -
Tableau 34. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dinsuffisance cardiaque.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (4)
2003
RPC sur
lchocardiographie-doppler
Indiqu
Indiqu
Patient
avec
hypotension
artrielle
indtermine, en particulier en milieu de
ranimation
Indiqu
Indiqu
Non indiqu
Non indique
NICE (39)
2003
RPC sur
Diagnostic
Linsuffisance cardiaque cardiaque
chronique
dexclusion
de
linsuffisance
Indiqu [B]
Indiqu [D]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 97 -
Tableau 34 (suite). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dinsuffisance cardiaque.
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
ESC (40)
2005
RPC sur
Linsuffisance cardiaque
chronique
Diagnostic
Indiqu
ACC/AHA (41)
2005
RPC sur
Linsuffisance cardiaque
chronique
Bilan initial
Indiqu [C]
BSE
(42)
2006
Confrence de consensus
sur lchocardiographie
dans linsuffisance
cardiaque
Diagnostic
Indiqu [D]
ICSI (43)
2007
Diagnostic
Indiqu
European Society of
Cardiology (ESC) (30)
2007
Confrence de consensus
sur les insuffisances
cardiaques diastoliques
Diagnostic
Indiqu
HAS (44)
2007
Bilan initial
Indiqu
HAS (45)
2009
Bilan initial
Indiqu
appropriateness criteria of
echocardiography
(insuffisance cardiaque)
Indiqu [9]
Auteurs
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 98 -
Tableau 34 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dinsuffisance cardiaque.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Commentaire
Diagnostic dinsuffisance
cardiaque systolique
indiqu
Diagnostic dinsuffisance
cardiaque fonction
systolique prserve
indiqu
Diagnostic dinsuffisance
cardiaque aigu
indiqu
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 99 -
I.5.2
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 100 -
Tableau 35. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi dinsuffisance cardiaque.
Auteurs
Anne
Type dtude
Intitul
Recommandation
[grade/ cotation]
Socit franaise de
cardiologie (SFC) (4)
2003
RPC sur
lchocardiographiedoppler
Indiqu
Indiqu
Indiqu
Commentaire
ACC/AHA (41)
2005
RPC sur
Linsuffisance cardiaque
chronique
Suivi
HAS (44)
2007
Suivi
En cas de :
-changement clinique ;
-traitement susceptible de modifier la fonction
cardiaque ;
-au minimum tous les 3 ans pour les patients
stables.
HAS (45)
2009
Suivi
Indiqu dans de
cas particuliers
En cas de :
-changement clinique ;
-traitement susceptible de modifier la fonction
cardiaque ;
-atteinte valvulaire importante.
American College of
Cardiology
Foundation (ACCF)
(19)
2007
appropriateness criteria of
echocardiography
(Insuffisance cardiaque)
Indiqu [9]
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 101 -
I.6
I.6.1
Cardiomyopathies
Cardiomyopathie hypertrophique
I.6.1.1 Diagnostic
Analyse critique de la littrature
Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) les recommandations de la SFC
(4) et la confrence de consensus conjointe de lACC et de lESC (46), lETT est indique
[grade A][grade 9] en cas de suspicion clinique ou en cas de dpistage familial de
cardiomyopathie hypertrophique. L'ETT permet une tude dtaille des
cardiomyopathies hypertrophiques ainsi que des anomalies cardiaques associes. L'IRM
permet galement d'valuer une cardiopathie hypertrophique [grade C].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature a indiqu lETT lors du diagnostic
en cas de suspicion clinique ou en cas de dpistage familial de cardiomyopathie
hypertrophique. Le GT a galement indiqu lETT deffort afin de complter le bilan chez
les patients symptomatiques, la recherche dune obstruction qui nexisterait pas ltat
basal.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du diagnostic de cardiomyopathie
hypertrophique dans les cas de :
suspicion clinique ;
dpistage familial de cardiomyopathie hypertrophique.
Une ETT deffort pourra tre galement ralise afin de complter le bilan chez les
patients symptomatiques, la recherche dune obstruction qui nexisterait pas ltat
basal.
I.6.1.2 Suivi
Analyse critique de la littrature
Daprs les recommandations de la SFC (4), lETT est indique dans le suivi en cas de :
- modifications des signes fonctionnels et/ou de lexamen clinique et/ou de lECG ;
- rsistance au traitement mdical ;
- dexamen initial normal chez un enfant de patient ayant une cardiomyopathie
hypertrophique connue (rptition tous les 2 3 ans jusqu lge de 10 ans).
Par ailleurs, daprs ces mmes recommandations de la SFC (4) et les appropriateness
criteria sur lETT (19) :
- lETT annuelle nest pas indique chez des patients sans modification de ltat
clinique [grade 2] ;
- en cas dETT initiale normale chez un patient apparent avec une
cardiomyopathie hypertrophique connue, lETT de dpistage nest pas indique
au-del de lge de 30 ans.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 102 -
Position du GT
Le GT est globalement en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GT a
nanmoins propos deux autres indications de lETT :
- valuation post-thrapeutique en cas de traitement non mdical ;
- suivi annuel dune cardiomyopathie hypertrophique. En effet, le GT a estim
quune ETT annuelle de contrle est ncessaire lors du suivi, que ltat clinique
du patient se soit modifi ou non.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi de cardiomyopathie
hypertrophique dans les cas de :
modifications des signes fonctionnels et/ou de lexamen clinique et/ou de lECG ;
rsistance au traitement mdical ;
examen initial normal chez un enfant dont un parent prsente une cardiomyopathie
hypertrophique connue (rptition tous les 2 3 ans jusqu lge de 10 ans).
valuation post-thrapeutique en cas de traitement non mdical ;
suivi annuel dune cardiomyopathie hypertrophique.
Par ailleurs, la HAS, toujours daprs lanalyse critique de la littrature et les positions
du GT et du GL, considre quune ETT de dpistage nest pas indique chez les
patients gs de plus de 30 ans, en cas dETT initiale normale chez un parent avec une
cardiomyopathie hypertrophique connue.
I.6.2
Cardiomyopathies dilates
Analyse critique de la littrature
Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) et les recommandations de la
SFC (4), lETT est indique [grade A][grade 9] lors du diagnostic. L'ETT permet une
tude dtaille des cardiomyopathies dilates ainsi que des anomalies cardiaques
associes.
Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GT a galement prcis
que lIRM peut tre indique en complment de lETT et que lETT est galement indique
dans le suivi des cardiomyopathies dilates.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a prcis que lors du suivi, lETT doit
tre rpte annuellement, mme en labsence de modifications de ltat clinique du
patient.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du diagnostic et du suivi de
cardiomyopathies dilates. lETT doit tre rpte annuellement, mme en labsence de
modifications de ltat clinique du patient.
LIRM peut tre indique en complment de lETT lors du diagnostic.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 103 -
I.6.3
Cardiomyopathies restrictives
I.7
I.7.1
I.7.1.1
Diagnostic
- 104 -
Le GL a galement prcis que lETT est trs contributive chez les enfants, qui sont des
sujets trs chognes, pour peu, videmment, que lon dispose de sondes appropries,
de haute frquence, qui sont diffrentes des sondes dadultes. Par ailleurs, le GL a ajout
quil est difficile de ne pas faire une ETT chez un enfant adress pour un souffle si ce
dernier nest pas typiquement innocent. Une ETT correctement ralise permet dviter
des consultations ultrieures pour chaque signature de licence sportive.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic des cardiopathies
congnitales chez ladulte.
Chez lenfant, lETT est galement indique en cas de suspicion clinique de
cardiopathie congnitale.
L'ETO peut fournir des donnes supplmentaires importantes par rapport l'ETT.
Notons que pour certaines pathologies (ttralogie de Fallot, coarctation,) lIRM
cardiaque ou la TDM peuvent tre proposes en complment.
I.7.1.2
Suivi
I.7.2
I.7.2.1
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 105 -
Position du GL
Le GL a t en accord avec les recommandations de la HAS. Le GL rappelle galement la
place du scanner et de lIRM dans cette maladie en particulier pour mesurer avec
prcision les dimensions de laorte thoracique, parfois mal visualises en ETT. Cette
approche est probablement prfrable lETO.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GL, la HAS
considre que lETT est indique lors du bilan initial et du suivi du syndrome de
Marfan de manire systmatique.
Lors du suivi, lETT doit tre ralise au moins annuellement, plus frquemment en cas
dvolution rapide du diamtre aortique ou si une indication opratoire se discute.
I.7.2.2
Syndrome de Turner
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- 106 -
I.8
I.8.1
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- 107 -
I.8.2
Suivi
I.8.2.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
I.8.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec les conclusions du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le suivi des pricardites et des
panchements pricardiques et notamment lors :
du contrle prcoce (au cours des 4 premiers jours) dun panchement pricardique
moyen important ;
de la surveillance rgulire dun panchement pricardique rcidivant ;
de la surveillance aprs drainage pricardique chirurgical ou guid par
chocardiographie (au dcours immdiat, puis aprs 48 et 72 heures) ;
du contrle systmatique postopratoire aprs chirurgie cardiaque.
LETT peut galement tre indique dans des cas particuliers en cas de contrle
une semaine aprs une 1re chographie normale en cas de suspicion clinique de
pricardite aigu dvolution favorable.
En revanche, la rptition des ETT nest pas indique chez des patients avec
panchement pricardique minime20 asymptomatique.
20
- 108 -
I.9
Arythmies et resynchronisation
I.9.1
Fibrillation auriculaire
I.9.1.1
Bilan initial
I.9.1.2
Suivi
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- 109 -
I.9.2
Resynchronisation
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- 110 -
I.10.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du
diagnostic dHTAP.
I.10.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a insist sur la ncessit de raliser
un examen minutieux en utilisant toutes les incidence et en exigeant un spectre Doppler
continu du flux dIT le plus parfait possible. Si ncessaire, linjection de produit de
contraste peut tre ralise.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic de lHTAP.
I.10.2 Suivi
I.10.2.1 Analyse critique de la littrature
Daprs les appropriateness criteria sur lETT (19), le PNDS de la HAS relatif lHTAP
(63) et les recommandations de lESC (64) et de lAmerican College of Chest Physicians
(ACCP) (65), lETT est indique [grade A][grade 8] dans le suivi de lHTAP.
Daprs le PNDS de la HAS (63), lETT est indique lors du bilan annuel. Une ETT peut
tre indique dans des cas particuliers lors du bilan semestriel, en fonction de la gravit
de la maladie.
Une ETT pourra tre ralise 6 mois aprs le diagnostic chez les patients
asymptomatiques afin dexclure un retentissement cardiaque dune connectivite (64).
I.10.2.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du suivi
dHTAP.
I.10.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le suivi de lHTAP.
lETT est indique lors du bilan annuel. Une ETT peut tre indique dans des cas
particuliers lors du bilan semestriel, en fonction de la gravit de la maladie.
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- 111 -
I.11.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a confirm la faible efficacit
diagnostique de lETT. Toutefois, une ETT peut tre utile en cas de signe de gravit, afin
dvaluer le retentissement cardiaque de lembolie pulmonaire.
I.11.3 Position du GL
Le GL est en accord avec le GT quant la faible efficacit diagnostique de lETT pour
lembolie pulmonaire. Toutefois, le GL a estim que lETT tait plus quutile en cas de
suspicion dembolie pulmonaire grave ; elle est indispensable, la recherche de signes de
cur pulmonaire aigu chographique, ce qui peut largement modifier la thrapeutique.
De plus, un membre du GL a prcis que dans un service durgence qui admet des
douleurs thoraciques, dyspnes ou malaises, lETT permet dorienter le diagnostic
souvent vers une embolie pulmonaire par limination dautres diagnostics.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT nest pas indique pour poser le diagnostic dembolie
pulmonaire, faute defficacit diagnostique.
LETT peut tre ralise en complment, une fois le diagnostic pos (par
scintigraphie de ventilation/perfusion ou angio-TDM thoracique), afin de rechercher de
signes de cur pulmonaire aigu chographique, ce qui peut largement modifier la
thrapeutique.
En contexte durgence, une ETT pourra tre ralis pralablement ces examens
dimagerie, en prsence de douleurs thoraciques ou dyspnes, afin dexclure dautres
diagnostics dorigine cardiaque.
- 112 -
rapidit le mettre en uvre et dpend donc de lorganisation mdicale pour assurer les
examens en urgence, soit la TDM, soit lETT/ETO.
LETT/ETO ne doit en aucune faon retarder le diagnostic de dissection aortique aigu en
particulier dans les formes touchant laorte ascendante. La TDM est pratique dans de
trs nombreux centres en France si lETT nest pas immdiatement disponible.
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- 113 -
I.12.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a galement prcis que lETO peuttre utile en 2e intention, en cas de mauvaise chognicit et surtout au moment du
diagnostic pour analyse de la valve aortique (notamment en cas de doute sur une
bicuspidie).
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic et le suivi des anvrismes
de laorte thoracique. La TDM ou lIRM peuvent alternativement tre ralise.
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- 114 -
I.13.1 Anthracyclines
I.13.1.1 Analyse critique de la littrature
Les rsums des caractristiques du produit (RCP) des anthracyclines (doxorubicine,
pirubicine, idarubicine, anthracyclines lyposomales,) (70-72) et les recommandations
de la SFC sur lETT (4) prcise que lETT est indique avant lintroduction dun
traitement par anthracyclines.
LETT doit tre ralise sauf si la fraction djection a t value par une autre mthode
(IRM ou mthode isotopique).
Au cours du traitement, la fonction ventriculaire gauche doit tre suivie chez les patients
dont la fraction djection ventriculaire basale est suprieure 50 % :
- lorsque la dose de 300 mg/m de surface corporelle est atteinte ;
- avant chaque nouvelle cure lorsque la dose cumule de 450 mg/m de surface
corporelle est atteinte ;
La fonction ventriculaire gauche est galement suivie en cours de traitement en cas
dapparition de signes dinsuffisance cardiaque ou lorsque la fraction djection
ventriculaire basale est comprise entre 30 et 50 % avant chaque cure ou en cas de facteur
de risque de cardiomyopathie. Dans ce dernier cas, lETT est ralise pour une dose
cumule de 250 mg/m puis tous les 100 mg/m de surface corporelle.
LETT peut tre indique annuellement dans des cas particuliers chez des patients
asymptomatiques ayant t traits par anthracyclines, en labsence de symptomatologie
fonctionnelle.
En revanche, lETT est non indique sil sagit dvaluer systmatiquement avant chaque
cure danthracyclines, quels que soient le terrain et la dose cumule.
I.13.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du bilan
pralable au traitement par anthracyclines.
Par ailleurs, le GT a considr que lETT peut tre indique dans le suivi de patients
ayant t traits par anthracyclines.
I.13.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec le GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique avant lintroduction dun traitement par
anthracyclines, afin de mesurer la fraction djection sauf si cette dernire a t
pralablement value par une autre mthode (IRM ou mthode isotopique).
Au cours du traitement, la fonction ventriculaire gauche doit tre suivie chez les patients
dont la fraction djection ventriculaire basale est suprieure 50 % :
- lorsque la dose de 300 mg/m de surface corporelle est atteinte ;
- avant chaque nouvelle cure lorsque la dose cumule de 450 mg/m de surface
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- 115 -
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- 116 -
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- 117 -
I.13.4.1 Diagnostic
Les personnes exposes au benfluorex doivent dans un premier temps consulter sans
urgence leur mdecin traitant qui ralisera un examen clinique comprenant un
interrogatoire et une auscultation cardiaque21.
En cas de suspicion clinique ou de moindre doute datteinte valvulaire ou sur demande
des patients, les patients devront tre alors adresss en consultation cardiologique
spcialise afin que soit ralise une ETT, visant rechercher et caractriser la
prsence dune fuite valvulaire lie la prise de benfluorex22, 23.
A lchocardiographie, les atteintes valvulaires possiblement associes lexposition au
Benfluorex peuvent concerner principalement les valves mitrales et / ou aortiques.
LETT recherche les signes chocardiographiques vocateurs datteintes valvulaires
possiblement lie au benfluorex22, 23 :
- principalement des fuites valvulaires de grade 1 ou plus24 ;
- restriction de la cintique valvulaire, observable en systole pour les atteintes des
valves mitrales et tricuspides et en diastole pour les valves aortiques ;
- ventuellement un paississement valvulaire modr, sans calcification ni fusion
commissurale.
LETT doit galement rechercher des signes vocateurs dHTAP (prsence dune vitesse
maximale de fuite tricuspidienne > 2,8 m/s).
I.13.4.2 Suivi
Il concerne les personnes exposes au benfluorex et pour lesquels une ETT a objectiv
une atteinte valvulaire possiblement lie au benfluorex ou une suspicion dhypertension
artrielle pulmonaire (HTAP)22, 23.
Les patients devront faire lobjet dun suivi cardiologique selon les modalits suivantes22, 23 :
- pour tous les patients ne prsentant pas danomalie valvulaire
lchocardiographie aprs larrt du traitement, aucun suivi chocardiographique
systmatique nest indiqu. En effet, il ny a pas lieu de raliser une ETT de
contrle systmatique 1 an si lETT initiale, ralise aprs larrt dfinitif du
traitement, est normale, quel que soit le dlai de ralisation de lETT aprs larrt
du benfluorex ;
21
Grade
Valve aortique
Valve mitrale
1 (mild)
< 10
< 20
2 (mild to moderate)
10 19
20 29
3 (moderate to severe)
20 29
30 39
> 30
> 40
4 (severe)
Les fuites dites triviales sont des fuites ngligeables infrieures au grade 1, dont la surface de lorifice rgurgitant
ne peut pas tre mesure. Une fuite triviale mitrale prsente une surface maximale du jet dans loreillette gauche
infrieure 1,5 cm. De mme, une fuite triviale aortique prsente une surface maximale du jet dans le ventricule
gauche infrieure 1 cm.
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- 118 -
pour tous les patients prsentant une atteinte valvulaire possiblement associe au
benfluorex de grade 1 et 224, une ETT de contrle systmatique 1 an est
indique. La frquence de suivi ultrieur sera fonction de lvolutivit de la fuite ;
pour tous les patients prsentant une atteinte valvulaire possiblement associe au
benfluorex de grade 3 et 424 asymptomatique, une ETT systmatique de suivi est
indique tous les 6 mois ;
pour tous les patients prsentant une insuffisance valvulaire prexistante
dtiologie connue ou une valvulopathie stnosante, les modalits de suivi
chocardiographique sont celles dfinies dans le chapitre I.2 du prsent rapport.
25
- 119 -
II.
CONDITIONS DE REALISATION
II.1
II.1.1
Formation initiale
En France, daprs le GL, la quasi-totalit des internes DES de cardiologie forms
actuellement, et un nombre croissant danesthsistes-ranimateurs sont titulaires dun
DU/DIU dchocardiographie-doppler (cf. chapitre suivant), et ont reu une formation
thorique et pratique dans ce cadre.
II.1.2
Formation continue
En termes de formation continue, le GT a rappel que de nombreuses formations lETT
pour les cardiologues existent aujourdhui. Par ailleurs, tout professionnel de sant
pratiquant lETT doit avoir reu une formation spcifique, comme par exemple un DIU en
chocardiographie.
En effet, comme la rappel la confrence de consensus sur la prise en charge de
linfarctus du myocarde en dehors des services de cardiologie (33), la pratique de lETT
ncessite certes lacquisition de connaissances thoriques, mais surtout une bonne
formation pratique rgulirement entretenue. Dans ce but ont t cres les DIU
dchocardiographie, dispensant sur 2 ans cette formation aux cardiologues mais
galement aux autres professionnels de sant requrant la maitrise de lETT, comme les
anesthsistes et les ranimateurs. Ces DIU sont galement accessibles aux internes lors
de leur formation initiale.
A ce jour, daprs la SFC26, il existe 7 DIU dchocardiographie couvrant 26 des 32
CHU/CHR Franais. Seuls les CHU doutre-mer (Runion, Fort de France et Pointe
Pitre), de Nice et les 2 CHR (Orlans et Metz-Thionville) ne proposent pas de DIU
dchocardiographie. Notons que le CHU de Nice propose un DU dchographie
cardiaque ralisable en 1 an.
Les urgentistes ne sont pas en reste puisquun DIU dchographie applique la
mdecine durgence a galement t cr, incluant un module ddi
lchocardiographie (33).
II.1.3
II.1.3.1 En France
La SFC a recommande ds 1994 (75), titre indicatif, la distinction de 3 niveaux de
formation, proche des standards amricains :
Le niveau 1 est accessible aprs 120 ETT ralises personnellement par le praticien. Il
sagit dune introduction la pratique de lchocardiographie. Ce niveau nautorise pas le
praticien raliser et interprter seul une ETT.
26
Source : http://www.cardio-sfc.org/groupes/filiales/echocardiographie-1/diu.
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- 120 -
Le niveau 2 est atteint aprs 120 examens supplmentaires raliss personnellement par
le praticien, dont des ETO. Le praticien ayant acquis le niveau 2 peut alors raliser et
interprter seul une ETT.
Le niveau 3, destin aux directeurs de laboratoire dchocardiographie et aux enseignants
est atteint aprs la ralisation de stages intensifs et prolongs. La plupart des praticiens
sont donc concerns par les 2 premiers niveaux.
Notons que daprs la SFC (75), les chocardiographistes dj en activit pouvaient tre
dores et dj considrs comme tant au moins de niveau 2.
Ces recommandations de 1994 de la SFC (75), purement indicatives, ont t appliqus
dans le cadre des maquettes des DIU dchocardiographie qui comportent la ralisation
de 120 ETT minimum (niveau 1) avec la possibilit de raliser 120 examens
supplmentaires (niveau 2).
Toutefois, si le nombre dexamens requis pour pouvoir raliser et interprter une ETT est
aujourdhui bien dfini en France, le nombre requis pour maintenir cette comptence nest
aujourdhui pas prcis.
II.1.3.2 A ltranger
Aux tats-Unis, lACC et lAHA ont fix 300 le nombre minimal dETT raliser lors de la
formation initiale (sous la supervision dun praticien expriment) pour obtenir une
autorisation de niveau 2 (autorisation de pratiquer et dinterprter seul une ETT).
Pour garder cette autorisation aux tats-Unis, toujours daprs lACC et lAHA, un
praticien doit raliser au minimum 300 ETT par an.
II.1.4
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 121 -
II.2
Modalits de ralisation
Rappelons que lETT nest pas invasive et ne prsente pas de complication connue.
II.2.1
Demande dexamen
La SFC a recommande ds 1994 (75) que toute demande dETT soit la plus complte
possible. Ainsi, le contexte clinique doit tre communiqu au mdecin ralisant lETT. Ce
contexte clinique, capital pour une bonne ralisation et interprtation de lETT, doit
notamment comporter, sils sont disponibles, les antcdents du patient, ltude des
signes fonctionnels et tout examen cardiologique (notamment ECG et chocardiogramme
antrieurs) ou radiologique. En cas dhospitalisation, les comptes-rendus dinterventions
cardiaques doivent galement tre communiqus. Ces comptes-rendus opratoires
peuvent notamment contenir des informations sur le type de geste ralis et le cas
chant sur le type et le calibre de prothse valvulaire ou de stent utilis.
II.2.2
Organisation matrielle
Daprs les recommandations de lEuropean Association of Echocardiography (EAE,
Socit-fille de lESC) (76), lETT doit tre ralise dans une pice de 20 m minimum,
quipe dun lit, suffisamment claire, chauffe, et ventile. Compte tenu de la chaleur
intense produite par lappareil dchocardiographie (chocardiographe), la ventilation est
un lment essentiel pour le confort du patient et de loprateur ainsi que pour la dure de
vie de lchocardiographe.
Lchocardiographe doit aujourdhui, au minimum, disposer de limagerie de 2e
harmonique, du Doppler puls, de mode M, des fonctions Doppler couleur et de fonctions
denregistrement associes une base de donnes permettant de retrouver facilement les
examens distance. Le Doppler continu coupl limagerie bidimensionnelle ou
laveugle (sonde Pedoff) est galement indispensable. Lchocardiographe doit tre
rgulirement maintenu et sa dernire mise jour ne doit pas avoir plus de 7 ans.
Si possible, une salle spare doit tre disponible afin de visualiser distance les
examens et de rdiger le compte-rendu.
II.2.3
Dure de lexamen
Toujours daprs les recommandations de lEAE (76), la dure dune ETT standard doit
tre au moins de 30 minutes. En rgle gnrale, la dure relle est plutt comprise entre
30 et 40 minutes et peut atteindre 1 heure (voir plus) lorsquun examen complexe est
requis (quantification complte dune pathologie valvulaire complexe ou dune anomalie
congnitale cardiaque, ETT 3D, ETT de contraste).
Compte tenu de ces dures dexamens et de lensemble des aspects associs la
ralisation dETT (rdaction du compte-rendu) lEAE (76) a considr quun
professionnel de sant ne doit pas raliser, en moyenne, plus de 1500
chocardiographies par an pour tre en accord avec les standard de qualit de
lchocardiographie.
II.2.4
- 122 -
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 123 -
II.3
II.3.1
Calculs
Seuils/Commentaires
DIVGd, DIVGs
VG dilat si :
DIVGd>31 mm/m (hommes)
DIVGd>32 mm/m (femmes)
SIVd, PPd
Gomtrie du
VG
(SIVd+PPd) / DIVGd
Masse du
VG/m
Fraction
djection
Aorte tubulaire
Oreillette
Gauche
Em, Am
Vmax IT
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- 124 -
II.3.2
Vmax (m/s)
< 3,0
3,0 - 4,0
Gradient moyen
(mmHg)
< 25
25 - 40
Surface aortique
(cm2)
> 1,5
1,5 - 1,0
RA non serr
RA moyennement
serr
RA serr
> 4,0
> 40
< 1,0
En cas de petit gabarit, la surface valvulaire peut tre indexe la surface corporelle :
seuil en faveur dun RA calcifi serr = surface indexe < 0,5 cm2/m2.
La surface indexe nest pas utile chez le patient obse.
Tableau 37. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de RA.
Mesures
Seuil
calcul
de
lintgrale
temps-vitesse
transvalvulaire (en cm) (mesure 3)
paisseur paritale
Le VG est dilat si :
DTD > 31 mm/m2 (homme),
DTD > 32 mm/m2 (femme).
Mode TM guid par le 2D. Incidence parasternale
grand axe ou 2D si coupe TM oblique.
- 125 -
Seuil
HTAP si :
PAPS > 40 mmHg avant 60 ans,
PAPS > 45-50 mmHg aprs 60 ans.
Tenir compte de la pression dans loreillette droite
selon
la taille de la veine cave infrieure.
Insuffisance aortique
Valve mitrale
Valve tricuspide
Dimensions de laorte
Sinus de Valsalva
Jonction sino-tubulaire
Aorte ascendante
Seuil
Oreillette gauche
Ventricule Droit
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- 126 -
Seuil
Insuffisance mitrale
Valve aortique
Valve tricuspide
RM : rtrcissement mitral.
Seuil
RT significatif : 5 mmHg
RT serr : < 1 cm
Flux tricuspide
RT significatif : 1 m/s
RT : rtrcissement tricuspide.
Seuil
Temps de demi-pression T P
IA grade 2 : < 3 mm
IA grade 4 : > 6 mm
IA grade 1 : < 10 mm
IA grade 2: de 10 20 mm
IA grade 3 : de 20 30 mm
IA grade 4: > 30 mm.
- 127 -
Seuil
VG dilat si :
DIVGd>59 mm ou 31 mm/m (hommes)
DIVGd>53 mm ou 31 mm/m (femmes)
Seuil
IM grade 2 : < 3 mm
IM grade 4 : > 7 mm
IM grade 1 : < 20 mm
IM grade 2 : 20 30 mm
IM grade 3 : 30 40 mm
IM grade 4: >40 mm
Diamtre tlsystolique du VG
Oreillette gauche
Mcanisme de lIM
Description des lsions
En utilisation la classification de
Carpentier pour le mcanisme, et la
segmentation mitrale pour la
description et la localisation des lsions
IM : insuffisance mitrale.
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- 128 -
Seuil
IT svre : < 3 mm
IT svre : > 40 mm
IT modre : < 20 mm
IT svre : prsente
IT modre : absente
IM : insuffisance mitrale.
II.3.3
Prothses valvulaires
Valeurs normales
Index de permabilit
0,23-0,66
Gradient moyen
< 30 mmHg
Surface prothtique
0,9-2,2 cm
absente
Valeurs normales
TP
70-100 ms
Pathologique si > 150 ms
Gradient moyen
5 3 mmHg
Pathologique si > 10 mmHg
absente
T P : temps de demi-pression.
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- 129 -
II.3.4
Ischmie myocardiques
Seuils/quantification
Remarques techniques
Dimensions du VG :
diamtre tldiastolique
Le VG est dilat si :
DTD > 31 mm/m (homme)
DTD > 32 mm/m (femme)
Dimension de loreillette
gauche
Dimension du VD
Dimension de lOD
Dimension de la veine
cave infrieure (VCI)
Recherche dakinsie,
dhypokinsie, de dyskinsie
Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE
Cintique
globale
segmentaire
et
paisseur paritale du VG
Intgrale temps-vitesse du
flux sous-aortique
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- 130 -
Paramtres
Flux mitral
Doppler Tissulaire
lanneau mitral
Utiliser le rapport E/emoyen (rapport entre londe E mitrale et la moyenne des ondes e
septale et latrale).
E/e moyen < 8 : rsultat vocateur de pressions de remplissage normales.
E/e moyen > 13 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si la
FEVG est normale.
E/e moyen > 15 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si la
FEVG est basse.
Paramtre Ap-Am
(diffrence de dure
entre les ondes A
pulmonaire et mitrale
Vitesse de propagation
de londe E (Vp)
Paramtres
Fraction de raccourcissement
de surface
Excursion
systolique
de
lanneau tricuspide (TAPSE)
Estimation de la pression de
loreillette droite
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- 131 -
Paramtres
Paramtres
Recherche de
complications
Seuils/quantification
Remarques techniques
Dimensions du VG :
diamtre tldiastolique
Le VG est dilat si :
DTD > 31 mm/m (homme)
DTD > 32 mm/m (femme)
Dimension de loreillette
gauche
Dimension du VD
Dimension de lOD
Dimension de la veine
cave infrieure (VCI)
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- 132 -
Seuils/quantification
Cintique globale et
segmentaire
Recherche dakinsie,
dhypokinsie, de dyskinsie
Remarques techniques
Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE
Multiplier les incidences :
2 incidences para-sternales
3 incidences apicales
Incidences sous costales
Fraction
djection
ventriculaire gauche
paisseur paritale du VG
Intgrale temps-vitesse du
flux sous-aortique
Seuils/quantification
Remarques techniques
Flux mitral
Doppler Tissulaire
lanneau mitral
Utiliser le rapport E/emoyen (rapport entre londe E mitrale et la moyenne des ondes e
septale et latrale).
E/e moyen < 8 : rsultat vocateur de pressions de remplissage normales.
E/e moyen > 13 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si la
FEVG est normale.
E/e moyen > 15 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si la
FEVG est basse.
Paramtre Ap-Am
(diffrence de dure
entre les ondes A
pulmonaire et mitrale
Vitesse de propagation
de londe E (Vp)
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- 133 -
Paramtres
Fraction de
raccourcissement de
surface
Excursion systolique de
lanneau tricuspide (TAPSE)
Onde s en Doppler
tissulaire lanneau
tricuspide
Estimation de la pression de
loreillette droite
Vitesse du flux
dinsuffisance tricuspide
Paramtres
Recherche de complications
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- 134 -
II.3.5
Insuffisance cardiaque
Daprs les recommandations de la SFC (4), de la BSE (78), de lASE (79) et de lESC
(35) et la position du GT, les paramtres mesurer obligatoirement en cas dinsuffisance
cardiaque sont rapports dans les Tableaux 53, 54, 55 et 56.
Seuils/quantification
Remarques techniques
Dimensions du VG :
diamtre tldiastolique
Le VG est dilat si :
DTD > 31 mm/m (homme)
DTD > 32 mm/m (femme)
Mesure en TM ou en 2D en cas de
coupe TM oblique
Dimension de loreillette
gauche
Dimension du VD
Dimension de lOD
Dimension de la veine
cave infrieure (VCI)
Cintique globale et
segmentaire
Recherche dakinsie,
dhypokinsie, de dyskinsie
Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE
Multiplier les incidences :
2 incidences para-sternales
3 incidences apicales
Incidences sous costales
Fraction djection
ventriculaire gauche
Dysfonction systolique si
< 50 %
paisseur paritale du VG
Intgrale temps-vitesse du
flux sous-aortique
Flux mitral
Seuils/quantification
Remarques techniques
E/A < 1 : rsultat vocateur de pressions de remplissage normales si la
fraction djection du VG (FEVG) est basse.
E/A entre 1 et 2 : non interprtable si la FEVG est basse.
E/A > 2 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si la FEVG
est basse.
Temps de dclration de londe E < 150 ms : rsultat vocateur de pressions
de remplissage leves si la FEVG est basse.
E/A invalide si la FEVG est normale.
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- 135 -
Paramtres
Doppler Tissulaire
lanneau mitral
Utiliser le rapport E/emoyen (rapport entre londe E mitrale et la moyenne des ondes
e septale et latrale).
E/e moyen < 8 : rsultat vocateur de pressions de remplissage normales.
E/e moyen > 13 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si
la FEVG est normale.
E/e moyen > 15 : rsultat vocateur de pressions de remplissage leves si la
FEVG est basse.
Paramtre Ap-Am
(diffrence de dure
entre les ondes A
pulmonaire et mitrale
Vitesse de propagation
de londe E (Vp)
Paramtres
Fraction de raccourcissement
de surface
Excursion
systolique
de
lanneau tricuspide (TAPSE)
Estimation de la pression de
loreillette droite
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- 136 -
Paramtres
Recherche de complications
Recherche
dasynchronisme
II.3.6
Cardiomyopathies
Seuils/quantification
Remarques techniques
Fraction djection
ventriculaire gauche
DIVGd, DIVGs
VG dilat si :
DIVGd>60 mm (hommes)
DIVGd>55 mm (femmes)
DIVGs > 45 mm
En Mode TM ou 2D
Mesure de lpaisseur du
VG
Diamtre antropostrieur
maximal OG
Augment si > 40 mm
Analyse morphologique
mitrale
vocateur de pressions de
remplissage peu leves si absence
dHVG
vocateur de pression de
remplissage leves si FEVG basse
TRIV
anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms
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- 137 -
Seuils/quantification
Remarques techniques
Anormal si
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie de relaxation)
Paroi libre
Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s
Vp
E/e < 8
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
vocateur de pressions de
remplissage leves
E/e > 15
E/VpE
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
Si E/Vp 2,5
vocateur de pressions de
remplissage leves
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
Recherche dobstruction
dynamique intra ventriculaire
Doppler continu
Mcanisme et quantification
de la rgurgitation mitrale
ventuelle
Cf. Tableau 43
Quantification des
rgurgitations tricuspides
Diamtre et variation
respiratoire
Mode 2D et TM en incidence
sous-costale
FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs : diamtre
interne systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ; TD : temps de
dclration de londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; FTM : flux transmitral ; VpE : Vitesse de
propagation de londe E.
Seuils/quantification
Remarques techniques
Fraction djection
ventriculaire gauche
VG dilat si :
DIVGd>3,1 mm/m (hommes)
DIVGd>3,2 mm/ (femmes)
En Mode TM ou 2D
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- 138 -
Seuils/quantification
Remarques techniques
Diamtre antropostrieur
maximal OG
Augment si > 40 mm
vocateur de pressions de
remplissage peu leves si absence
dHVG
vocateur de pressions de
remplissage leves si FEVG basse
TRIV
anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms
TDE
Anormal si :
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie de relaxation)
OD et VD
Rapport des diamtres VD/VG
Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s
VpE
E/Ea < 8
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
E/Ea > 15
vocateur de pressions de
remplissage leves
Si E/VpE 2,5
vocateur de pressions de
remplissage leves
Si E/VpE <1.4
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
Mcanisme et quantification
de la rgurgitation mitrale
ventuelle
Cf. Tableau 43
Quantification des
rgurgitations tricuspides
E/VpE
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs : diamtre interne
systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ; TD : temps de dclration de
londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; Vp : Vitesse de propagation de londe E.
- 139 -
Seuils/quantification
Remarques techniques
Fraction djection
ventriculaire gauche
VG dilat si :
DIVGd>3,1 mm/m (hommes)
DIVGd>3,2 mm/ (femmes)
En Mode TM ou 2D
paisseur paritale
Diamtre
OG/OD
et
surface
des
Cintique segmentaire
Recherche dakinsie,
hypokinsie, dyskinsie au
niveau du septum
Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE
vocateur de pressions de
remplissage peu leves si absence
dHVG
vocateur de pressions de
remplissage leves si FEVG basse
TRIV
anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms
TD
Anormal si :
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie
relaxation)
de
Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s
VpE
E/e < 8
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
E/e > 15
vocateur de pressions de
remplissage leves
Si E/VpE 2,5
vocateur de pressions de
remplissage leves
Si E/VpE <1.4
vocateur de pressions de
remplissage peu leves
Visualisation du pricarde
E/VpE
vocateur
de
pressions
remplissage peu leves
de
FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs : diamtre
interne systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ; TDE : temps de
dclration de londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; VpE : Vitesse de propagation de londe E.
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- 140 -
II.3.7
Calculs
Seuils
PAPS
PA
V
PAPS : pression artrielle pulmonaire systolique ; PAD : pression auriculaire droite ; v : flux
tricuspide systolique ; PVDS : pression ventriculaire droite systolique.
II.3.8
Remarques techniques
Cf. tableau 42
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- 141 -
II.4
Rdaction du compte-rendu
II.4.1
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- 142 -
Position du GL
Le GL a t en accord avec les diffrentes recommandations, qui sont trs proches les
unes des autres. Celles de lASE sont les plus prcises.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et la position du GL, la HAS
considre quune chocardiographie Doppler transthoracique de qualit comprend
imprativement par la rdaction dun compte-rendu dexamen de qualit. Ce
compte-rendu comporte idalement 3 parties distinctes :
- La 1re partie, introductive, mentionne notamment :
les donnes spcifiques du patient (Nom, prnom, ge, sexe, poids) ;
le motif de la demande ;
la date du prcdent contrle ;
le type dchocardiographe ;
les difficults techniques rencontres et si il y a lieu les rserves formules.
- La 2e partie, consacre aux rsultats, rapporte les mesures et descriptions
conformment aux paramtres recueillir obligatoirement . Les donnes
chographiques et Doppler peuvent tre regroupes par structure cardiaque
analyse ou faire lobjet de deux parties distinctes. Lajout dimage
chocardiographique dans le compte-rendu est souhaitable, que ce soit pour les
donnes chographiques ou Doppler.
- La 3e partie, prcise et concise, conclut le compte-rendu en rpondant la
question pose, en soulignant les aspects anormaux et en rapportant le cas chant
les similitudes et diffrences majeures entre lETT ralise et les ETT antrieures.
Un commentaire clinique peut tre ajout si cela est pertinent.
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- 143 -
CONCLUSION
Au total, cette valuation a permis de confirmer le rle primordial de
lchocardiographie Doppler transthoracique (ETT) dans le diagnostic et le suivi de
nombreuses pathologies retentissement cardiaque. Le volume trs important dETT
ralises (3,4 millions en 2007) apparat donc comme cohrent, compte tenu du
nombre important dindications pertinentes identifies.
Cette valuation a toutefois permis didentifier trois points critiques damlioration de
lutilisation de lETT.
Le premier point est le respect strict des indications de lETT, tout particulirement
dans le cadre de la prise en charge de lhypertension artrielle (HTA). En effet des ETT
sont encore systmatiquement indiques lors du diagnostic et du suivi de lHTA, alors
que la ralisation de lETT doit tre rserve des cas bien particuliers.
Le deuxime point est le respect de la frquence de rptition des ETT lors de suivi de
pathologies retentissement cardiaque. De nombreux dexamens de suivi sont encore
systmatiquement ralises une fois par an alors que cela nest pas ncessaire.
Le troisime et dernier point critique, le plus important, est lamlioration de la qualit
de la ralisation de lETT. Cette amlioration de la qualit passe par :
- une formation des professionnels de sant de qualit (mise en place en 2007
mais dont les bnfices restent observer) ;
- une demande dexamen claire et argumente ;
- la ralisation de lexamen conformment aux recommandations en vigueur,
notamment en termes de paramtres chocardiographiques indispensables
recueillir ;
- un compte-rendu de qualit, rapportant notamment lensemble de ces
paramtres.
Comme les thrapeutiques mdicales ou chirurgicales de la plupart de ces pathologies
retentissement
cardiaque
sont
dtermines
daprs
des
donnes
chocardiographiques, limpact dune amlioration de la qualit de lETT est en thorie
important car cette amlioration permettrait probablement une meilleure prise en
charge de ces patients.
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- 144 -
ANNEXES
I.
1.
2.
- 145 -
II.
le D Jean-Franois
MARSEILLE (13) ;
AVIERINOS,
cardiologie,
hpital
de
La
Timone,
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- 146 -
III.
IV.
DECLARATIONS DINTERET
Aucun des membres des groupes de travail et de lecture na dclar de conflit dintrt.
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- 147 -
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Littrature analyse
1. Socit franaise de cardiologie, Artigou JY,
Monsuez JJ. Cardiologie et maladies
vasculaires. Paris: Masson; 2007.
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- 150 -
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Version
16.
Mise
jour
18/09/2008
http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/ccam/index
_presentation.php?p_site=AMELI [consult le
19/09/2008].
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 152 -
www.has-sante.fr
Haute Autorit de Sant / Service
valuation des actes professionnels / novembre 2012
- 153 n ISBN : 978-2-11-138098-1