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V.
El concepto rea cultural, fue acuado por Wissler (1938), luego desarrollado por
Kroeber (1944) como el conjunto de elementos culturales recurrentes que se pueden
identificar en nuestro mbito territorial, llamado Andes Centrales, consignando que toda la
civilizacin peruana aborigen forma una unidad, un todo histrico ms vasto, un rea
cultural con profundidad en el tiempo. Bennett (1948) introduce el concepto de
Cotradicin peruana haciendo referencia de varias culturas en el tiempo y el espacio,
interrelacionadas entre s y con diversos grados de influencia mutua; Cotradicin es pues la
unidad total de la historia cultural de un rea dentro de la cual las culturas componentes se
relacionan a un determinado perodo. Murra (1975) reconoce que los esfuerzos o ensayos
civilizatorios despus del Formativo Andino, nos llevan a la organizacin econmica y
poltica de una sola civilizacin andina. Lumbreras (1981) propone el concepto de Macro
rea andina, al referirse a nuestro:
territorio conformado por reas menores de cohesin mayor, cuya unidad es tan grande que a lo largo de la
historia han sufrido procesos de cambio y espectado los mismos bsicos eventos histricos, de organizacin
econmica, movilidad poblacional, etc. Lo que permite reconocer, en cada una de estas unidades
territoriales, un solo esquema procesal, con las mismas fases que se presentan a modo de horizontes y con
elementos
que
identifican
una
inmensa
interconexin
(1)
Lo Andino hace pues la referencia a los Andes como base geogrfica de todo un portentoso proceso,
que otros llaman tambin: Eje Nuclear (Gayton 1961) y rea Elptica (Ascher 1972). Ruth Shady (1993) le
asigna la idea de rea nuclear del desarrollo civilizatorio, similar al de Barrenechea (1992): lo andino aquello
que fue siempre en todas las pocas la columna vertebral del Per. Entonces, lo andino, como voz y
concepto, tiene un sentido de dimensin tnica en el siglo XX, considerando a los Andes como un sui gneris
espacio cultural de relativa homogeneidad, aunque con partes diferenciadas que podran conformar una
unidad (Bonilla 1996).
mejor la singular y esforzada presencia de un milenario desarrollo como una gran rea de
cultura hemisfrica prehispnica pero con procesos especficos en su interior. Vale decir,
que en este macro concepto categrico totalizador, se incluyen las especificidades,
diferencias y heterogeneidades de los espacios econmicos, sociales, lingsticos,
religiosos y polticos, tanto de la costa, la sierra y la selva.
Ya el arquelogo John V. Murra al estudiar en 1975 las Visitas coloniales -cuando an funcionaban
muchas de las estructuras milenarias andinas- descubri un antiguo patrn de asentamiento y de
organizacin social, poltica, econmica y territorial, a lo que l llam el control vertical de un mximo de
pisos ecolgicos y que se refiere a la preocupacin de los pueblos andinos por aprovechar todo un conjunto
de ambientes productivos, un archipilago de recursos de diferentes pisos ecolgicos, cuyo control no
significaba necesariamente el dominio de las zonas intermedias, sino la posesin de islas de recursos
manejados por colonias, ms o menos alejadas de su ncleo o centro principal de poder en el que quedaban
el grueso de la poblacin y el mando poltico (2)
Sin cuestionar ... la tradicin y los conocimientos acumulados sobre la riqueza de nuestras culturas
singularmente andinas, propongo ... reconsiderar y revalorar el espacio costeo para comprender mejor
-desde sus propios cimientos estructurales histricos- la funcin que han cumplido ciertos espacios en el
desarrollo de la civilizacin en el Per, en el que definitivamente los espacios diferenciados han influido, en
la relacin interactiva histrica entre humanos-medio ambiente, y sus implicancias en la cultura, religin,
lenguaje, cosmovisin, imaginario popular, infraestructura productiva, poblados, organizacin social,
relaciones econmicas, institucionales y conformacin de los entes estatalizantes y poderes de los grupos
tnicos Javier Tantalean Arbulu (3).
Entonces, por una lado tenemos el singular aporte costeo y ribereo marino, en un contexto mayor de
grandes aportes milenarios, y por el otro un patrn andino al igual de antiguo, de verticalidad y manejo
simultneo de pisos ecolgicos, de alcance regional, sobre la base de asentamientos poblacionales que
usufructan grandes y diversos recursos para subsistir y que sirvieron de base en la temprana configuracin
de las instituciones econmicas y polticas del Per antiguo, especialmente en la configuracin de los
modelos
de
reciprocidad
y
redistribucin
andina.
No le falta razn a Silva Santisteban al afirmar que en los procesos de interaccin entre las sociedades
de la costa, de la sierra y la ceja de selva, fue el factor ecolgico el que determin la formacin de diferentes
niveles (familiar, tnico y estatal) de ejes de interaccin en funcin de las fuentes de recursos. En
determinados casos el sentido de la interaccin fluy horizontalmente de la costa hacia la sierra o al
contrario, a travs de los valles, de los ros que bajaban de la cordillera occidental; en otros casos, sigui el
sentido de los ecosistemas longitudinales, del litoral costeo, como de la sierra, conectndose frecuentemente
los valles de la costa a travs de las abras con los ecosistemas de ceja de selva.
Desde las primeras comunidades asentadas, los crecientes estados andinos, eran ms poderosos en la
medida que controlaban el mayor nmero de ambientes ecolgicos, a veces a travs de colonias muy
distantes de sus centros de poder. En esta territorialidad discontinua, muy propia del mundo andino, las
sociedades disponan de fuentes de recursos diseminados por distintos ambientes ecolgicos para prevenir
situaciones de escasez. De suerte que esta indesligable y permanente interrelacin en trminos productivos,
de intercambio de conocimientos, experimentos, sabidura, no podra haberse concretado sin recurrir a
lenguajes afines para la apropiada comunicacin cultural, sobre todo entre poblaciones costeas, serranas y
de selva alta.
Segn Shady, estas diversas adaptaciones e interrelaciones humanas, correspondientes a las
diferentes zonas del territorio andino, se produjeron casi desde su poblamiento y se expresaron en
sociedades con una economa mixta de amplio espectro, diferenciada una de la otra. As tambin las
culturas y los idiomas fueron singulares. Por tanto, estas distinciones y similitudes culturales devinieron del
proceso neoltico, que tuvieron las sociedades que hacan frente y sometan a un territorio muy difcil, de
condiciones inestables y recursos contrastados. Desde entonces, hemos tenido, a la par que un mosaico
geogrfico, uno cultural e idiomtico. Por lo tanto, y en trminos generales, el perodo neoltico en los
Andes Centrales fue un proceso pluricultural milenario, que involucr la participacin de mltiples grupos
humanos. A partir del Arcaico Tardo, este proceso fue repotenciado al intensificarse el intercambio de
productos y de experiencias adaptables. Se crearon as las condiciones necesarias para el desarrollo
civilizatorio (4).
2
En esta creciente interrelacin supra-local que implicaba ir ms all de los lmites productivos hacia el
intercambio, fue surgiendo tambin una identidad regional, una especie de nacionalidad entre los grupos de
un territorio determinado, sobre todo cuando se empleaba y se expanda el lenguaje que los acercaba entre s
y los distingua de otras zonas ms alejadas. Pero la civilizacin no surgi en forma espontnea ni en todas
partes de manera uniforme y similar en todo el orbe sub continental. Durante el Arcaico Tardo la civilizacin
andina se form por primera vez en el rea norcentral del Per, teniendo como zona nuclear el valle de
Supe y Caral como sede principal de gobierno del estado prstino. En las otras reas no hubo aquel
proceso, sus sociedades se beneficiaron del intercambio con este foco originario (Shady, ibidem, 49).
Y no era para menos, hacia los 2,500 a.C., la relacin interregional entre las sociedades en esta rea
norcentral era muy intensa y haba enriquecido a los poblados costeos, que manejaban una produccin
social mayor, en parte proveniente de uno de los mares ms ricos del planeta, as como de las tierras agrcolas
ms productivas y fertilizadas con los limos acarreados por el ro Supe y a la vez con la presencia de
inagotables y muy accesibles napas freticas; teniendo adems una envidiable ubicacin para el intercambio,
con las vecinas poblaciones del litoral y las del interior como las de Kotosh y la Galgada; como se
comprueba por la abundancia de restos de mariscos, moluscos y peces marino, como de achiote, huayruro y
plumas de aves de la selva.
Es ms, 300 aos despus, Caral y otras localidades a lo largo del valle de Supe, constituyen una de las
ms destacadas expresiones urbanas de la poca, con fuerte influencia sobre los valles de Paramonga,
Pativilca, Huaura y Chancay, como se infiere de la distribucin del patrn arquitectnico que lo singulariza
(pirmides truncas, plaza circular hundida), estilo que incluso alcanza hasta Salinas de Chao por el norte, y
el Paraso en el Chilln. Es precisamente de aquella poca que proviene el nombre sagrado de Supe, y que
por primera vez, una lengua preprotoquechua habra iniciado su expansin. Vinculada a esa primera
integracin regional (Shady, Ibidem, 52). Entonces, cabra preguntarnos, cmo sera nuestro
acercamiento para saber sobre los inicios del llamado protoquechua en la zona que hoy denominamos costa
norcentral? Cules son los prolegmenos culturales que explican el surgimiento y desarrollo de esta lengua
que tendra luego una significacin histrica milenaria?
III.- SITUACION DEL ESTUDIO DE LAS LENGUAS ANDINAS:
Antes que nada conviene aclarar que la reconstruccin del habla andino requiere del empleo de
instrumentos y mtodos de disciplinas como la etnohistoria y la lingstica, y tambin la arqueologa. Por eso
que el tratamiento de las lenguas andinas de los siglos XV y XVI se restringe a los limitados estudios
existentes en cuanto a los distintos idiomas que se llegaron a conocer en tiempos de la conquista espaola, es
decir: su distribucin geogrfica y sus sistemas lingsticos en dicha poca y la colonial, sobre la base de los
toponimios, por tanto, con todas las limitaciones que acarrea este mtodo investigatorio.
La primera dificultad al emplearse los toponimios, en la reconstruccin del quechua y el mosaico
lingstico andino, es el reasentamiento de grupos de poblacin en tiempos de los mitimaes y luego las
reducciones del siglo XVI. Sabindose que los toponimios suelen adaptarse a la pronunciacin de la lengua
impuesta o generalmente hablada. Por lo tanto, la toponimia es ciertamente un posible camino en la
reconstruccin
de
la
distribucin
de
lenguas,
pero
no
es
el
ms
seguro.
Otro mtodo que intenta reconstruir proto-lenguas en base a datos modernos es la lxico-estadstica (o
glotocronologa), apoyada en el vocabulario bsico, culturalmente independiente, calcula matemticamente
cundo dos o ms lenguas pueden haberse separado de una proto-lengua comn ... pero ste mtodo tambin
tiene otras limitaciones como por ejemplo la problemtica de si todas las lenguas experimentan
modificaciones con la misma celeridad, dado que para este mtodo han servido como modelo las lenguas
indo-europeas y el tiempo empleado por ellas en su proceso de cambio.
Otro acercamiento no lingstico, como se ha venido insinuando en el subttulo anterior, ha sido el de
concluir de una evidencia arqueolgica una situacin idiomtica, por ejemplo, suponer en base a la
distribucin de un cierto estilo arquitectnico o cermico un cierto hegemonismo cultural regional tambin la
de una determinada lengua, pero con la tremenda dificultad que en Sudamrica no se haba desarrollado
sistemas de escritura; sin embargo, hubieron otras manifestaciones cercanas a la escritura, como las figuras
en piedra, las quilcas, los diseos textiles, las marcas en vasijas, los quipus y las lneas como las de Nazca,
obviamente sin llegarse a comprobar una codificacin parecida al sistema de escritura.
En lo que se refiere a estudios ms especializados y particulares quisiera mencionar los aportes de Torero,
Cerrn-Palomino, Adeelar y Taylor respecto a la reconstruccin ligstica andina en el Per ...
3
Establecindose correlaciones entre evidencia cultural (en base a datos arqueolgicos e histricos) y
lingsticos, lo cual es comprensible en vista de la situacin idiomtica tan escasamente documentada ... (5)
IV.- PASADO DE LAS LENGUAS Y PUEBLOS ANDINOS
Si bien la costa, sierra y selva constituyen, en tanto espacios geogrficos y ecolgicos, realidades
diferentes a lo largo de la historia, el hombre peruano ha sabido desplazarse de una regin a otra en su
bsqueda permanente de mejores recursos econmicos que procuren bienestar. Lejos de construir barreras
infranqueables, tales regiones fueron transitadas a travs de migraciones pendulares o estacionales,
conquistas y expansiones que finalmente condujeron al surgimiento de ciudades y estado teocrticos y luego
polticos, que de regiones autnomas pasaron a estados pan-andinos y viceversa.
Como resultado de tales fuerzas integradoras o de Inter-culturalidad se lograron algunos avances de
homogenizacin cultural que, en el terreno lingstico, se tradujo en la preeminencia de unas cuantas lenguas
-entre ellas, el protoquechua-, que en su momento alcanzaron una dimensin de uso regional que pas a ser
pan-andino a costa de la absorcin de idiomas locales que se extinguieron, convivieron o se desplazaron.
Gracias a la escasa documentacin colonial tenemos noticias de algunas lenguas como: en la costa
norte, la tallana (Tumbes y Piura), la sechura (Piura), la olmana (Lambayeque), la mochica (Lambayeque y
La Libertad) y la quingnam (La Libertad, Ancash y parte de Lima), el cauqui o akaro (Yauyos y Huarochir).
En la sierra norte y ceja de selva: la chachapuya (Amazonas), culle (Cajamarca, La Libertad y Ancash), jibito
y cholona (entre Maran y Huallaga). E la costa y sierra sur: la puquina y la uruquilla, y el aimara en toda la
zona del altiplano. Unas veces coexistiendo con stas en condiciones de lengua dominante, y otras, en
situacin de idioma exclusivo, el quechua tena una difusin pan-andina slo disputada por el muchic y el
aimara.
Se ha sostenido tradicionalmente que el quechua tuvo su origen en la regin cusquea, y que de all
se habra extendido impulsado por los Incas, paralelamente con la formacin y el desarrollo del
Tahuantinsuyo. Esta versin ha sido completamente desvirtuada por los estudios quechusticos, que han
alcanzado un alto grado de desarrollo en los ltimos 35 aos. Los datos etnohistricos, la evidencia
arqueolgica y los trabajos propiamente lingsticos en materia de dialectologa y reconstruccin de la
protolengua demuestran que el foco de origen y expansin de la lengua debe situarse en la costa y sierra
central del Per. Partiendo del hecho de que sean los dialectos sureos y norteos los que pueden ser
explicados a partir de los centrales y no al revs, los primeros son posteriores a los segundos (6)
De acuerdo a los estudios histrico-comparativos y dialectolgicos del quechua, la lengua tuvo por lo
menos cinco fases expansivas. La primera, a partir de su configuracin inicial como protoquechua,
localizado en la costa y sierra central, hecho que habra ocurrido a comienzos de la era cristiana -tiempos
de la cultura Lima y de Chavn-. La segunda expansin, ocurrida alrededor de del siglo VII, habra partido
de la costa central en dos direcciones opuestas: hacia la sierra nortea hasta Cajamarca y hacia la costa
surea. La tercera etapa de difusin, ahora desde Chincha, tambin en dos direcciones, hacia el Ecuador, al
norte y al sur hacia el Cuzco, hacia el siglo XIII, cuyos habitantes primigenios empezaron a adoptar la
lengua de origen chinchaisuyano y abandonando la suya,. Que era el aimara. La cuarta fase fue impulsada
por los Incas. Y la quinta promovida por los propios espaoles (Cerrn, Ibidem, pg. 129)
V.- TORERO Y EL ESTUDIO DE LAS LENGUAS ANDINAS
En su ensayo Lingstica e historia de la sociedad andina, Torero (7) propone una correlacin de la
historia de ciertos lugares y pueblos andinos prehispnicos, considerando la difusin del quechua antiguo y
de sucesivas variedades, en conexin con los factores sociales examinados a travs de evidencias
arqueolgicas y de los documentos escritos principalmente en los siglos XVI y XVII. As, subraya el papel
cumplido por la variedad quechua Chinchay, que desde los primeros siglos del milenio pasado se habra
extendido por los Andes como idioma de relacin hasta convertirse en la lengua verdadera general.
Resultando su utilidad al ser empleado despus por el Tahuantinsuyo y luego por el gobierno espaol.
En su libro El Quechua y la historia social andina, Torero (8) trata de apuntalar esta hiptesis, de
perfeccionar la comprensin de los distintos factores que actuaron en la extensin y extincin de los
diferentes idiomas, en la generalizacin del quechua Chinchay y otras variedades, y trata de poner en claro el
cambio que signific la introduccin del quechua en el mundo cultural andino. Resultado de sus
investigaciones es un mapa que confeccion sobre la distribucin de las lenguas quechuas en el Per. A partir
del cual, bajo los auspicios de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el proyecto de investigacin
del Atlas Lingstico y Etnogrfico del Per -ALEP- public el mismo ao una coleccin cartogrfica de
4
materiales
lingstico
etnogrfico
de
las
reas
de
influencia
quechua
en
el
pas.
Partiendo de las mismas contradicciones entre los propios cronistas de la conquista, que dan pie a una
legendaria interpretacin de la lengua quechua como la unificadora del Tahuantinsuyo, la verdad es que,
segn los recientes estudios etnohistricos y lingsticos, la quechuizacin del rea andino central se inici
varios siglos antes de la hegemona cuzquea. Ms an, esta quechuizacin reciente (siglo XV) de la lengua
general de los incas, no pudo llegar a ser tan profunda, no tuvo tiempo suficiente (no mayor de 90 aos); los
incas se sirvieron de la variedad, que Torero denomina Chinchay, para quechuizar el creciente Tahuantinsuyo.
Para Torero, respecto al quechua y su presencia durante la expansin inca es muy interesante, llegando
a conclusiones aparentemente inslitas, pero con gran respaldo y serenidad cientfica; seala, por ejemplo,
que la panaca real cusquea empleaba una lengua particular: el aru, que no la entenda el pueblo, ni le era
lcito aprenderla; aunque al mismo tiempo se hablaba en toda el rea de la sierra peruana, incluso en los
alrededores del Cusco a la llegada de los espaoles. Podemos suponer -contina Torero- que esta lengua
secreta, de la lite, haya sido la del grupo tnico inca de cuya identidad original sabemos muy poco (9).
Como ya se ha dicho, el carcter adaptativo de las toponimias a las lenguas importantes, como el
quechua por los incas y prontamente al castellano, debido a las migraciones (mitimaes) y a las reducciones
espaolas, nos permiten la reconstruccin fontica del quechua, mediante algunos mtodos como el lxicoestadstico; mtodo que desde un inicio fue empleado precisamente por Alfredo Torero por los aos 70 del
siglo
pasado,
para
la
reconstruccin
de
las
lenguas
andinas.
Ante esta situacin cabe preguntarse, Qu variedad del quechua realmente queran difundir los incas?
Cul fue la variedad prctica? Torero supone que en el siglo XV los incas se servan de la variedad
denominada por l Chinchay, antiguo dialecto, quiz proveniente de la costa norcentral, muy empleado en el
poderoso costeo de Chincha al sur de Lima, actual departamento de Ica, que los gramticos espaoles la
denominaban lengua general inca de los reinos y provincias del Per. Mientras que Domingo de Santo Toms
(1560) la consideraba un dialecto quechua costeo; en tanto que los autores de la Doctrina Cristiana (1574)
empleaban otra variedad parecida al quechua ayacuchano moderno, y que Gonzles Holgun (1598) la
describe como una variante del quechua cuzqueo.
Como veremos, estamos por lo menos, ante tres variedades distintas, todas con el nombre de lengua
general, suponemos que los incas queran difundir una variedad surea (la Chinchay); segn Torero, sin
embargo, es probable que en la prctica sta se haya ido modificando debido a la influencia de las lenguas
independientes y/o dialectos quechuas existentes en las zonas conquistadas por los incas. En todo caso, es
muy cierto que nuestros pueblos tuvieron cierta conciencia lingstica en los diferentes tipos de lengua,
debido al amplio vocabulario relacionado con el habla y el lenguaje, pues existan lenguas distintas y
dialectos quechuas como lenguas maternas, que no eran idnticas con la variedad del quechua propagada
por los incas (10)
A pesar de las limitaciones que supone el estudio del riqusimo mosaico de lenguas andinas, que
existan en tiempos de la llegada de los europeos, siglos XV y XVI, en la mayora de los casos, reconstruir
su distribucin geogrfica y sus sistemas lingsticos ha sido posible gracias al estudio cientfico de las
evidencias y toponimias, de preferencia con soporte en la etnohistoria, la lingstica y la arqueologa. Es una
preocupacin que, desde la colonia ha inquietado a especialistas, saber sobre las lenguas que se hablaban en
el mundo andino previo a la conquista. Un caso importante, por ejemplo, es saber ahora que, entre los
idiomas o familias lingsticas como el quechua, aru, puquina y muchic, no hay rasgos genricos comunes,
salvo quiz entre el quechua y el aru.
Pero el debate contina, ms an, cuando tampoco se tiene muy seguro lo denominado por los
espaoles como lengua general; aunque se sabe que eran lenguas habladas y difundidas por grupos tnicos
asentados en cierta extensin territorial y con una organizacin administrativa compleja, segn fuentes
coloniales. Y avanzando esta lnea de reflexin entramos a otro gran problema: Cmo hoy contemplamos la
supervivencia del quechua y otros dialectos en nuestro mundo rural, desde el siglo XXI? Cmo nos
corresponde
actuar
ante
esta
gran
riqueza
patrimonial?
VI.- EL QUECHUA PATRIMONIAL Y LA TRADICIN ORAL
Entre todas las expresiones culturales que constituyen testimonios de creatividad de un pas, sobre todo
como el nuestro, por lo tanto patrimonio cultural, como es el idioma quechua, a pesar del excepcional caso de
la grafa sociedad andina, constituyen una de las fundamentales expresiones de la tradicin oral de sus
pueblos, juntamente con las manifestaciones artsticas populares o tradicionales, la ideologa o
5
mentalidades ancestrales. Este acervo constituye pues la herencia cultural que nos han legado nuestros
antepasados, y es tan importante que el pas como los testimonios monumentales y documentales de la
nacin (11)
En nuestra tradicin oral como expresin cultural, el lenguaje, que pasa de generacin en generacin
por medios no escritos, adems de la comunicacin directa y la literatura oral (narraciones, cuentos, leyendas,
poesa, dichos y refranes) junto a ella, tenemos el arte popular o folclor, que tambin se comunica
bsicamente por medios no escritos, como la msica, danza, canciones, costumbres, prcticas
consuetudinarias y tcnicas artesanales. Es decir la sabidura, o la suma de conocimientos y capacidades
artsticas tradicionales o populares que circulan y se transmiten sin pasar por el registro grfico o documental.
El quechua como una de las ms grandes creaciones en nuestro sub continente, es uno de los mayores
patrimonios que todo el Per debe tomar muy en cuenta cuando se habla de desarrollo, porque cumple dos
funciones esenciales e imprescindibles: En primer lugar, constituye una fuente valiosa para estudiar la
historia del pas, especialmente del Per profundo y que no han dejado documentos escritos; por su carcter
depositario y vehculo de la memoria colectiva de todos los pueblos, que son un archivo viviente de sus
historias, para la reconstruccin de una verdadera historia nacional.
Pero la funcin ms importante para la vida actual y futura de nuestra sociedad, es la de ser depositaria
de la sabidura, creencias, valores, costumbres, prcticas y creatividad andina, constituye el pilar de la
nacionalidad y de sus regiones, dndonos identidad y personalidad propias enraizadas en la idiosincrasia de
todos y en cada uno de nuestros pueblos. Suficientes razones para que un Estado nacionalista, en favor de
nuestra lengua materna establezca slidas instituciones culturales que garanticen rescatar, preservar y
promover nuestro patrimonio lingstico, as como incorporarlo en todos los sistemas educativos, tanto
universitario, escolar y meditico.
Porque bien sabemos que la conciencia humana no podra haberse formado ni expresado sin
objetivarse en la lengua, cuando el sonido se convirti en medio intencional para designar acciones y
objetos. La lengua se form como instrumento indispensable de conocimiento y comunicacin recproca en
el trabajo -la recreacin, en la confrontacin-. La lengua y la conciencia estn tan intrnsecamente unidas
que en la historia de la lengua han quedado impresos los pasos recorridos por la conciencia (12). Por lo
tanto, el estudio cuidadoso y profundo de las reminiscencias de las antiguas formas lingsticas en las
lenguas contemporneas y especialmente en las lenguas cuyo desarrollo histrico -como el andino- se vio
abruptamente interrumpido, permite llegar hasta las capas ms antiguas del pensamiento ... de ah que la
secuencia histrico-lgica de los conceptos cuantitativos y cualitativos, as como tambin del concepto de
movimiento y las relaciones espacio-temporales, -por ejemplo- se observan en el estudio del kichua
(Almeida y Haidar, Ibiden, 1009).
Sobre todo en el disperso mosaico de las diversas tnias andinas que constituyen nuestro pas, el estudio
de nuestras lenguas deviene en una manifestacin de gran significacin social, poltica y econmica para una
comprensin crtica de la realidad del pas. Que, desde el campo de la lingstica, pensamos que es tarea
primordial estudiar las lenguas aborgenes no solamente por su valor cientfico, sino tambin porque se
debe sacar de ellas las pautas ideolgicas en las relaciones inter-tnicas (Almeida y Haidar, Ibidem, 1018).
NO olvidemos que la lengua es el rasgo primordial en la definicin de la nacionalidad. La estructura de
nacionalidad bilinge se manifiesta cada vez ms dbilmente en los grupos indgenas debido al sistema de
opresin y la marginacin a que han sido sometidos desde la colonia hasta el da de hoy, incluyendo la
migracin hacia las ciudades. Entonces, conservando la lengua e impulsando su propio progreso, se
contribuye a formar la conciencia de los valores nacionales y regionales, y el fortalecimiento de nuestra
alicada identidad.
Sin embargo, hoy en da somos concientes que la comunidad indgena y campesina, heredera de una
vital experiencia en la percepcin y manejo de sus propios recursos. -incluso el poco uso de sus lenguas
maternas-, acumulada a travs de miles de aos, no representa un impedimento para el desarrollo, sino una
alternativa a su estancamiento, como fuente de paleo-tecnologa apropiada para el mejoramiento de la
condicin peruana actual... Esta sabidura aborigen est en peligro de ser desplazada paulatinamente, a
raz de la expansin no controlada de prcticas culturales y tecnologas exticas en el rea rural andina
(13).
A pesar de ello, no son pocas las comunidades campesinas que resisten la introduccin masiva de
valores y actividades forneos -a travs de la escuela y los medios de comunicacin masiva-. Prefieren
mantener su identidad y diferenciacin cultural, en contraste con las alternativas ofrecidas por la cultura
6
cosmopolita occidentalizada. Creemos que el ncleo de este patrn cultural tradicional est todava
firmemente vigente y presenta un modo alternativo de adaptacin humana que debe ser respetado y
protegido (Vreeland, Ibidem, 13).
Y frente a la tenebrosa globalizacin neoliberal, desde el punto de vista de un desarrollo nacional de
slida identidad andina implicara, entre otros aspectos: Un proceso de autodeterminacin, al dirigir y ser
dueos de nuestra historia. Autonoma cultural, promulgando nuestros propios modelos lgicos y estticos y
sus valores. Mantener el control sobre circuitos reguladores de nuestras comunidades (equidad en los
intercambios, saludables relaciones de gnero y generacional). Respetuosa y propulsora gestin de la
economa local y ecolgica (14); que slo con el persistente y sistemtico esfuerzo cientfico y acadmico
de la talla de Maritegui, Tello, Porras, Basadre, Choy, Tauro, Valcrcel, Roel, Torero, Macera. Argedas,
Lumbreras. Flores Galindo, Montoya, Rostworowski, Ossio, Millones, Burga y muchos otros paradigmticos
cientficos sociales, adems de valiosos extranjeros, estaremos reconstruyendo nuestro pasado, juzgando el
presente y modelando un ptimo futuro.
________________________
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7
MINISTERIO DE SALUD
INFORME FINAL
ENERO 2002
8
CONTENIDO
Pg.
PRESENTACIN
10
INFORME FINAL
18
I.
18
II.
20
III.
21
21
21
21
32
32
33
33
33
43
43
44
44
44
45
46
47
47
48
49
49
10
49
50
50
51
51
51
52
52
52
52
54
54
55
57
57
58
58
59
60
60
60
60
63
63
11
65
67
68
68
69
69
71
71
72
72
I.
84
84
85
FINANCIAMIENTO
1. Antecedentes
2. Problemas, propuestas y acciones
Problema N 46 - Inadecuada poltica de financiamiento
en salud
Propuesta - Lineamientos de poltica sectorial de
financiamiento en salud
73
82
83
83
84
85
12
CONCLUSIONES
ANEXOS
A.
B.
85
88
92
92
93
93
96
96
96
96
101
104
C.
104
D.
106
E.
CONSULTORAS SOLICITADAS
107
107
107
108
109
F.
GLOSARIO
110
G.
BIBLIOGRAFA
116
13
H. PARTICIPANTES
118
MINISTERIO DE SALUD
Ministro de Salud
------------o------------
PRESENTACIN
En agosto de 2001, el Ministerio de Salud constituy la Comisin de Alto Nivel encargada de
reiniciar el proceso de organizacin del Sistema Nacional de Salud, a fin de concertar
polticas y coordinar los planes y programas de todas las instituciones y organizaciones del
sector. La Comisin fue instalada el 1 de setiembre por el Ministro de Salud Dr. Luis Solari
de la Fuente y realiz un total de 39 sesiones, aparte de otras 150 reuniones de seis
Comits. La nmina de Coordinadores de estos Comits y de los participantes aparece en
el Anexo H.
El trabajo en la Comisin y Comits se realiz durante cinco meses -acorde al plazo
establecido por la Resolucin Ministerial N 463-2001-SA/DM- y tuvo el valioso aporte de
127 funcionarios y profesionales del Ministerio de Salud, Ministerio de Economa y Finanzas,
Seguro Social de Salud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per,
Asociacin Peruana de Facultades de Medicina, Asociacin de Clnicas y Hospitales
Particulares del Per, Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, Asociacin de
Entidades Prestadoras de Salud, Colegio Mdico del Per, Colegio de Enfermeros del Per,
Colegio de Obstetrices del Per, Colegio Odontolgico del Per, Colegio Qumico
Farmacutico de Lima, Academia Peruana de Salud, Sociedad Peruana de Medicina
Familiar Integral y Gestin, y ONGs, entre otras instituciones.
La Comisin de Alto Nivel cont asimismo con la apreciada cooperacin tcnica de la
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin
Internacional del Trabajo, Convenio Hiplito Unanue de la Comunidad Andina de Naciones,
Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo, Agencia para el Desarrollo
Internacional de los Estados Unidos, Cooperacin Alemana al Desarrollo y Ministerio para el
Desarrollo Internacional del Reino Unido.
Independientemente de su procedencia, la plena identificacin de todas las personas e
instituciones con la tarea asumida ha sido ejemplar, y su colaboracin intensa y permanente,
lo que hizo posible la construccin de un amplio consenso y la realizacin de un proceso
rpido y eficaz en beneficio del pas. Podra afirmarse ahora que constituyen un capital
humano en armnica produccin -que no debe disgregarse ni detenerse- porque con la
experiencia y dinmica ya logradas ser la base para nuevas, ms complejas e inmediatas
etapas en la organizacin y desempeo del sistema de salud peruano.
15
Por tanto, la primera prioridad ser la garanta de continuidad del proceso reiniciado. Ms
an, por esa misma indispensable continuidad, hay pasos siguientes que han tenido que
comenzar a darse, como las solicitudes de consultoras a la OIT y USAID, que se mencionan
en el Anexo E.
El Informe Final recoge el trabajo de sus seis Comits y propone la creacin del Sistema
Nacional Descentralizado de Salud - SNDS. Contiene un total de 51 problemas con sus
respectivas propuestas concertadas y acciones a realizar sobre el proceso de organizacin
del sistema de salud as como de los diferentes aspectos de un nuevo modelo coordinado y
descentralizado de cuidado de la salud, como son acceso a los servicios, aseguramiento
universal en salud, procedimiento para los intercambios institucionales de servicios, creacin
del Servicio de Medicina y Salud Comunitaria - SERMEC, organizacin descentralizada de
los niveles de atencin, fomento y coordinacin para la formacin y capacitacin de los
recursos humanos requeridos por el sistema, investigacin, inversin en salud, acceso y uso
racional de medicamentos de calidad, informacin coordinada en salud y financiamiento. El
nuevo modelo, basado en principios, considera proteger los derechos de las personas y
promover -con esta moderna organizacin coordinada- que todo el sistema de salud est al
servicio de ellas. El Informe incluye el Proyecto de Ley de Creacin del Sistema Nacional
Descentralizado de Salud -de mxima prioridad-, la transicin en el corto plazo para
asegurar la continuidad del proceso, las consultoras en ejecucin, glosario y bibliografa.
El proceso de organizacin del sistema de salud iniciado con la Resolucin Ministerial N
463-2001-SA/DM est orientado a lograr en los prximos cinco aos -mediante la
concertacin y la coordinacin- un desarrollo nacional sin precedentes en salud, y sin duda
su evolucin ser observada con especial inters por todo el pas as como por la
comunidad internacional.
La Comisin de Alto Nivel expresa su especial agradecimiento al Ministro de Salud Dr.
Fernando Carbone Campoverde y al ex Ministro de Salud Dr. Luis Solari de la Fuente, por la
confianza depositada en el equipo de trabajo y por el alto honor de haber podido contribuir
en tan importante proceso nacional. Agradece, asimismo, a todas las personas e
instituciones participantes, por su invalorable aporte a esta trascendente labor.
16
ALGUNAS PROPUESTAS
PROYECTO DE LEY DE CREACIN DEL SISTEMA NACIONAL
DESCENTRALIZADO DE SALUD - SNDS
En concordancia con el artculo 9 de la Constitucin Poltica, se plantea la creacin del
SNDS en el sector salud, con la finalidad de proponer la construccin concertada de la
poltica nacional de salud, coordinar los planes y programas de las instituciones del
sector, descentralizar el cuidado integral de la salud y avanzar hacia la seguridad
social universal en salud.
Conformacin del SNDS: El Ministerio de Salud como rgano rector, el Seguro Social de
Salud, los servicios de salud de las municipalidades, las sanidades de las Fuerzas Armadas
y Polica Nacional, los servicios de salud del sector privado, las universidades y la sociedad
civil organizada Su participacin ser obligatoria y se realizar sin perjuicio de la autonoma
jurdica, tcnica, administrativa, econmica y financiera as como de las atribuciones que les
confieren la Constitucin Poltica y la Ley.
Niveles de Organizacin: El Sistema tendr niveles de organizacin nacional, regional y
local, con prioridad de desarrollo de este ltimo. El Consejo Nacional de Salud ser el
rgano de concertacin y coordinacin nacional del SNDS. Ser presidido por el Ministro de
Salud o su representante y estar integrado por otros nueve miembros, que representan
respectivamente al Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud, las asociaciones de
municipalidades del Per, sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, servicios
de salud del sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Mdico del Per,
trabajadores del sector y organizaciones sociales de la comunidad. El Consejo Nacional de
Salud tendr el apoyo de la Secretara de Coordinacin.
Los niveles regional y local se organizarn acorde al modelo de municipalizacin
coordinada en los sistemas locales de salud, que implica la transferencia a las
municipalidades de los servicios pblicos de salud comprendiendo autoridad y recursos, con
la obligacin de concertar y articular acciones as como de compartir competencias y
responsabilidades en los Comits Regionales y Provinciales de Salud.
El Comit Regional de Salud, perteneciente a la Regin, ser el rgano de concertacin,
coordinacin y articulacin regional del SNDS. Ser presidido por la autoridad regional de
17
salud y estar integrado por un mximo de otros nueve miembros que representan a las
mismas instituciones y organizaciones que conforman el Consejo Nacional de Salud.
El Comit Provincial de Salud ser el rgano de concertacin, coordinacin y articulacin
provincial, mbito que conjuntamente con los distritos y centros poblados constituyen el nivel
local y la prioridad del SNDS. Ser presidido por el Alcalde o su representante y estar
integrado por un mximo de otros nueve miembros.
ESTABLECIMIENTO
MBITO
LOCAL
* PUESTO DE SALUD
CONSULTORIO
** PUESTO MDICO
*** POLICLNICO
II
HOSPITAL LOCAL
HOSPITAL REGIONAL
REGIONAL
III
****HOSPITAL NACIONAL
****INSTITUTO
NACIONAL
* En transicin
** Con camas
*** Especializado
**** Muy especializado
Niveles de Complejidad
Complejidad es el grado de diferenciacin de las tareas de un establecimiento y su grado de
desarrollo, alcanzado por la especializacin de los recursos humanos y la tecnificacin. Se
ha definido cuatro Niveles de Complejidad, que a su vez corresponden a un Nivel de
Atencin.
Niveles Operacionales
El mecanismo de direccin y enlace administrativo del sistema de salud se conforma por los
niveles jerrquicos siguientes:
19
20
US $ (M)
Ministerio de Salud
Regiones (CTAR)
Seguro Integral de Salud
Total:
MINSA + CTAR
TOTALES
Per Cp. $
(e)
817
58
0
(e) 1 628
(4) 341
753
817
511
242
12,1
6,8
(1)
(5)
1 056
1 397
858
727
1 585
0
59
6,8
0,8
6,5
(5) 132
26,1
(5) 65
(6)
Per Cp. $
(4)
(2)
(3)
2 982
12
13,6
13,6
7,4
7,4
14,8
0
78
(5) 90
(5) 128
(5) 110
(5) 119
0
28,4
(5) 105
21
TEMA
ESTNDAR
ORGANIZACIN
Enfermedades y Problemas
relacionados con la Salud
CIE 10 (*)
OMS
CUM
MINSA
CPT
AMA
Colegios
Profesionales
Cdigos de Profesionales
Cdigo nico de Usuario
DNI
RENIEC
ANEXOS
22
Designar una nueva Comisin de Alto Nivel con la composicin y funciones establecidas
para el Consejo Nacional de Salud en los Artculos 4 al 6 del Proyecto de Ley de Creacin
del Sistema Nacional Descentralizado de Salud, que se incluye en el Anexo B.1 del presente
Informe. Esta Comisin seguira en funciones hasta la aprobacin de la Ley y la instalacin
del Consejo Nacional de Salud.
--------------o-------------
INFORME FINAL
24
25
Para nuevos grandes acontecimientos en al mbito de los sistemas pasaron algunos aos.
En 1977 la Asamblea General de la OMS se comprometi a alcanzar la meta mundial de
salud para todos en el ao 2000, y en 1978 la Conferencia Internacional de Alma-Ata
determin que la estrategia para lograr un nivel aceptable de salud para toda la humanidad
es la atencin primaria, como funcin central y ncleo principal del sistema nacional de
salud.
Por ltimo, en el 2000 el Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS coloc a los
sistemas de salud en el orden del da de todas las naciones. Evaluados los 191 sistemas de
los pases miembros, se vieron por primera vez unos frente a otros mostrando sus avances
o atrasos, sus virtudes y defectos. La necesaria decisin de la OMS para tratar
abiertamente el problema se ha convertido as en un inmenso reto, que tiene por objetivo al
desarrollo.
AMRICA
En 1942 la XI Conferencia Sanitaria Panamericana recomienda la cooperacin entre los
servicios militares y civiles, y en 1947 la XII Conferencia trata la organizacin de los
servicios nacionales de salud, y las relaciones entre los organismos de salud y las
instituciones de seguridad social.
La Carta de Punta del Este de la OEA y su correspondiente Plan Decenal de Salud Pblica
de la Alianza para el Progreso, proponen en 1961 perfeccionar la organizacin y
administracin de los servicios de salud nacionales y locales. Desde entonces se suceden
innumerables reuniones de trabajo, destacando en 1963 el Grupo de Estudio de Ministros de
Salud de las Amricas y en 1965 el Grupo de Estudio sobre Coordinacin de la Atencin
Mdica en Amrica Latina, convocado por OEA y OPS.
En 1968 la II Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas considera que una
parte importante de la poblacin no tiene acceso a servicios de salud para satisfacer
necesidades primordiales; y de otro lado, que hay dispendio y aprovechamiento defectuoso
de los recursos disponibles. Por ello recomienda como indispensable y urgente, la adopcin
de sistemas nacionales de coordinacin efectiva de los servicios de salud de los Ministerios,
con aqullos de las instituciones de la seguridad social, universidades y otros organismos
pblicos y privados.
Finalmente, en 1972 la Publicacin Cientfica N 234 Sistemas de Salud de OPS/OMS,
define a la coordinacin como la ordenacin metdica, en un sistema nacional de salud, del
uso de todos los recursos humanos y materiales disponibles en las distintas instituciones
pblicas y privadas para el cuidado de la salud; y a la integracin como la fusin total
tcnica, administrativa y financiera en un servicio nico dependiente del Ministerio de Salud.
26
28
En el Informe 2000 de la OMS, la evaluacin del desempeo del sistema de salud del Per
dio como resultado que ocupara -entre 191 pases- los lugares siguientes:
Salud
Como puede observarse, en este pobre resultado -que nos ubica entre los pases menos
desarrollados del mundo- el desempeo ms cuestionable del sistema peruano est en
directa relacin a su capacidad de respuesta y a la falta de equidad en la contribucin
financiera, aunque en la evaluacin aparecieron deficiencias en todas las reas: escasa
cobertura de salud, pobre desarrollo e inestabilidad de la seguridad social, fondos dispersos
y dbiles, inaccesibilidad a medicamentos de calidad, formacin de recursos humanos que
no responde a las necesidades del sistema, inversiones mal planificadas e informacin
deficiente e incoordinada, entre otros ejemplos.
Al hacer el anlisis de los indicadores utilizados por la OMS, en el nivel de capacidad de
respuesta la evaluacin tuvo en cuenta la cobertura de salud, la oportunidad de la atencin,
el respeto a la dignidad de las personas y especialmente la situacin de los desprotegidos
como son pobres, mujeres y adultos mayores. En lo referente a la equidad de la
contribucin financiera se consider la desproteccin contra el riesgo financiero, la escasa
incidencia de pago anticipado frente a la alta proporcin de pago de bolsillo y la
desigualdad de la contribucin financiera, principalmente debida a la elevada proporcin del
gasto en salud con relacin al ingreso en muchas familias.
Si tenemos una visin clara de lo que nuestro sistema de salud puede y debe lograr
con los conocimientos actuales, y conviccin para hacerlo, el reto ante esta realidad
es inmenso. Pero es tambin una gran oportunidad para asumirlo como nacin.
PROPUESTA - CREACIN DEL SISTEMA NACIONAL DESCENTRALIZADO DE SALUD
- SNDS
En concordancia con el artculo 9 de la Constitucin Poltica -que establece que el Estado
es responsable de disear y conducir la poltica nacional de salud en forma plural y
descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud-, se
plantea la creacin del Sistema Nacional Descentralizado de Salud - SNDS en el sector
salud, con la finalidad de proponer la construccin concertada de la poltica nacional
de salud, coordinar los planes y programas de las instituciones del sector,
descentralizar el cuidado integral de la salud y avanzar hacia la seguridad social
universal en salud.
El SNDS estar conformado por el Ministerio de Salud como rgano rector, el Seguro Social
de Salud, los servicios de salud de las municipalidades, las sanidades de las Fuerzas
Armadas y Polica Nacional, los servicios de salud del sector privado, las universidades y la
sociedad civil organizada; su participacin ser obligatoria y se realizar sin perjuicio de la
autonoma jurdica, tcnica, administrativa, econmica y financiera as como de las
atribuciones que les confieren la Constitucin Poltica y la Ley. El Sistema tendr niveles de
organizacin nacional, regional y local, con prioridad de desarrollo de este ltimo.
29
PNP1. Por otra parte, un 9.3% de la poblacin refiri tener un seguro pblico (mayormente
seguro escolar). Esto ocurre por la elevada proporcin de poblacin en pobreza (55%) y
porque en nuestro pas el aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago
de los trabajadores, hecho que no se condice con el alto porcentaje de informalidad en el
mercado de trabajo.
Sin embargo, segn la misma fuente, en ESSALUD una parte importante de sus asegurados
(43%) no solicita atencin, debido a una serie de factores: la desproporcin en la
conformacin de sus servicios con una tendencia al cuidado especializado en desmedro de
los primarios, la ausencia de servicios en las zonas rurales y demoras en la atencin, por lo
que buscan los servicios del MINSA (21.5%) y los privados (8%). Algo similar ocurre con el
personal de las Sanidades de las FFAA y PNP, del cual slo 51.4% usa sus servicios. Es
importante resaltar que un 25% de quienes tienen algn seguro privado utiliza los servicios
del MINSA. Por otro lado, la satisfaccin de necesidades de hospitalizacin tiene una mayor
cobertura en ESSALUD, ya que de sus asegurados el 85.5% accede a sus servicios,
mientras que 6.2% lo hace en el MINSA, 5.2% en las Sanidades de las FFAA y PNP, y 3.1%
en servicios privados2.
Mencin aparte merece la situacin de las Entidades Prestadoras de Salud - EPS, que
reciben un crdito del 25% de las contribuciones a ESSALUD de sus asegurados. Estas
entidades fueron creadas en 1997 con la Ley N 26790 - Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud. Slo han logrado cubrir con atencin de la denominada capa
simple al 0.88% de la poblacin y ya no presentan crecimiento.
La crisis que experimentan nuestros pases en el mbito de la salud ha hecho imprescindible
el anlisis y desarrollo de nuevos enfoques que consideren la creciente participacin
ciudadana en busca de condiciones dignas de vida y salud, los cambios en el rol del Estado
y los procesos de descentralizacin, entre otros aspectos. La salud es actualmente
concebida como un medio y un fin del desarrollo, como un derecho y un deber de las
personas, familias y comunidades, como una interaccin entre el Estado y la sociedad civil,
como la conjuncin de la promocin y proteccin con la recuperacin y la rehabilitacin; en
definitiva, la generacin de condiciones de vida sana como una responsabilidad social e
intersectorial, que supera el reducido mbito de los servicios.
De all que el Ministerio de Salud, empeado en fortalecer su rol rector en el sector, y todo el
sistema de salud, se encuentran comprometidos para construir concertadamente procesos
trascendentes en torno a polticas de Estado en salud, que se orienten a asegurar servicios
de salud de calidad -sostenibles social y econmicamente- para toda la poblacin, dando
prioridad a los ms pobres.
2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES
PROBLEMA N 2 - POLTICAS INADECUADAS PARA EL ACCESO A SERVICIOS
El dato recogido directamente de la poblacin por la ENNIV 2000 difiere del reportado por
ESSALUD que identifica 6.77 millones de asegurados y que corresponde al 26% de la poblacin
del pas. Igualmente difiere del informado por estas instituciones: 575 mil en las FFPP, 210 mil en
el Ejrcito, 96 en la Marina y 71 mil en la FAP, que en conjunto representa el 3.7% de la poblacin.
Ministerio de Salud/OPS: Base de datos del estudio de utilizacin de servicios de salud, 19852000, Lima. Documento de trabajo.
Ministerio de Salud / OPS: Base de datos del estudio de utilizacin de servicios de salud en el
Per, 1985 - 2000. Lima. Documento de trabajo.
2
32
Ausencia de una poltica sectorial adecuada para lograr el acceso de toda la poblacin a los
servicios de salud.
PROPUESTA - LINEAMIENTOS DE POLTICA SECTORIAL PARA EXTENDER
PROGRESIVAMENTE LA COBERTURA DEL SUBSISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
Visin: Ciudadana plena en salud, con derechos y deberes de todos.
Lineamientos de Poltica
Desarrollar un nuevo modelo coordinado y descentralizado de cuidado de la salud, con
base en los principios de solidaridad, universalidad, equidad e integridad de la atencin.
Abordar de manera integral el cuidado de la salud de las personas, las familias y la
comunidad, con prioridad del nivel local.
Definir un plan mnimo de atencin para todo el sistema de salud.
Brindar atencin acorde a las necesidades y la cultura de la poblacin, con respeto de
su dignidad.
Promover el aseguramiento universal a fin de hacer factible la accesibilidad y
continuidad de las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud.
Fortalecer la salud en la seguridad social y extender su cobertura a toda la PEA formal e
informal adecuadamente empleada.
Impulsar y dar prioridad al Seguro Integral de Salud.
Realizar la coordinacin efectiva de los prestadores de salud y el intercambio de
servicios, y determinar la nomenclatura y el tarifario correspondiente.
ACCIONES
Incorporacin a los Lineamientos de Poltica Sectorial.
PROBLEMA N 3 - ESCASA COBERTURA
El 25% de peruanos no tiene acceso a la atencin institucionalizada de salud y otro 25%
slo tiene acceso a una atencin de bajo nivel, con grandes necesidades insatisfechas, falta
de adecuacin cultural de los servicios y -en las zonas rurales- barreras para el acceso por
la lejana de los establecimientos y la falta de transporte.
PROPUESTA - NUEVO MODELO DE CUIDADO DE LA SALUD:
CON PRINCIPIOS, CIUDADANA, COORDINACIN Y DESCENTRALIZACIN
Los modelos de cuidado de la salud tienen especial importancia para un buen desempeo
de los sistemas de salud. Muchos modelos vigentes no se sustentan en una ciudadana de
derechos y deberes, estn centrados en la atencin de enfermedades y no de personas en
su contexto familiar y social, tienen un sesgo hacia el tratamiento farmacolgico, dan poca
importancia a los estilos de vida y los aspectos preventivos, descuidan el nivel local y
concentran sus acciones en costosos hospitales urbanos, y no han sido capaces de disear
un financiamiento solidario que haga factible la atencin integral. Por ello, las polticas del
sector requieren sustentarse en los modernos principios de la salud y en nuevos enfoques
que aborden de manera integral los determinantes de la salud y la enfermedad.
Lo que se busca es avanzar progresivamente hacia el establecimiento y desarrollo
coordinado de un Sistema Nacional Descentralizado de Salud, que garantice a toda la
poblacin los servicios preventivos y curativos necesarios, conforme a los principios de
solidaridad, universalidad, equidad e integridad de la atencin. El nuevo modelo se basa en
principios y en la definicin de roles y funciones que permitan el ordenamiento global del
sistema, la articulacin de capacidades institucionales y la optimizacin de los recursos
33
Principio de Equidad:
salud
El cuidado integral de la salud implica el acceso -en todos los niveles de atencin y
complejidad del sistema de salud- a la promocin, proteccin y recuperacin de la salud as
como su continuidad. Esta integridad comprende asimismo el cuidado del ambiente.
La experiencia internacional ha demostrado que los sistemas de salud basados en una
atencin integral que comienza con la estrategia de Atencin Primaria de Salud y cuentan
con una organizacin descentralizada armnica de los servicios de salud por niveles de
atencin, logran los mejores resultados y afrontan mucho mejor el problema de costos. En
cambio, aqullos que sobre dimensionan la atencin hospitalaria centralizada son menos
efectivos en mejorar el nivel de salud de su poblacin y llevan a una escalada de costos,
haciendo que el sistema no sea financieramente sostenible. Esto es aplicable a los servicios
pblicos y privados y, por tanto, se deben promover cambios sustantivos en la atencin de
todos los prestadores de salud. Los cambios requieren diversas medidas:
Asegurar la accesibilidad real y la continuidad de las acciones descentralizadas de
promocin, proteccin y recuperacin de la salud.
Realizar la organizacin coordinada y descentralizada de los niveles de atencin y
complejidad del subsistema de servicios de salud.
Desarrollar programas que aborden de manera integral la salud de las personas, las
familias y la comunidad, con prioridad del nivel local. La atencin de la comunidad, teniendo
como centro a la misma, requiere de equipos de salud que tengan una poblacin asignada y
que se responsabilicen de su atencin integral, interviniendo sobre los factores de riesgo
existentes y efectuando actividades de educacin y promocin de la salud. La atencin de
la salud de la comunidad debe constituir la puerta de entrada al sistema de salud, siendo
muy efectiva en prevenir las enfermedades, mejorar la salud de la poblacin y disminuir los
costos de atencin. Este tema se complementa en los captulos sobre niveles de atencin y
recursos humanos: existe la gran oportunidad de crear y desarrollar el Servicio de
Medicina y Salud Comunitaria y materializar una crucial reforma, lo que implica ampliar y
dotar con equipamiento adecuado a los Puestos de Salud e incorporar gradualmente a ellos
a mdicos generales integrales y enfermeras generales.
Desarrollar acciones intersectoriales para el control de riesgos de salud, promoviendo
ambientes y prcticas saludables. La salud de una poblacin es el resultado de mltiples
factores. Sin embargo, muchas veces se olvida ello y se sobrestima la importancia de la
prestacin de los servicios asistenciales y de las acciones institucionales desde el sector
salud en el proceso de causalidad de la salud.
35
Es necesario tener en consideracin que no es factible esperar a corto y mediano plazo una
disminucin sustancial de la informalidad en el mercado de trabajo. De otro lado, debe
superarse el concepto de que slo los trabajadores dependientes renen las condiciones
para el aseguramiento en salud. Por tanto, en el nuevo modelo solidario y universal de
cuidado de la salud, resulta fundamental que el Estado promueva la extensin del
seguro social de salud y norme el aseguramiento de la PEA independiente, siendo
fundamental la incorporacin a ESSALUD de los trabajadores informales y familiares
pertenecientes a la PEA adecuadamente empleada. La meta a 5 aos es cubrir a
alrededor del 50% de la poblacin.
37
EL
38
TABLA I
LUGAR DE ATENCIN PARA QUIENES CONSULTARON
Quintil de ingreso
Lugar de Atencin
Porcentaje
TOTAL
I
(ms
pobre)
II
III
IV
V
(ms
rico)
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
MINSA
52.1%
67.4%
57.2%
59.9%
47.8%
39.5%
ESSALUD
17.9%
11.7%
15.0%
18.4%
20.8%
20.0%
FFAA / PN
1.0%
0.5%
--
1.1%
1.3%
1.5%
10.0%
0.4%
7.5%
3.3%
11.9%
19.5%
3.9%
7.7%
4.7%
3.5%
4.0%
1.9%
Farmacia/ botica
9.5%
9.0%
11.2%
8.4%
9.0%
9.9%
Vivienda particular
4.2%
3.0%
2.9%
4.6%
4.0%
5.5%
Otros
1.3%
0.4%
1.6%
0.8%
1.1%
2.3%
Fuente: MINSA/OPS: Base de datos del estudio de utilizacin de servicios de salud en el Per, 1985 - 2000.
*Privado con fines de lucro: clnica o consultorio particular.
**Privado sin fines de lucro: centro o puesto de salud de parroquias, ONGs o comunitario.
necesitan debido a la ineficacia del sistema de referencia. Todo ello impide garantizar una
atencin eficaz con capacidad resolutiva adecuada.
En el Per la salud ha sido enfocada desde el punto de vista de la recuperacin y ha sido
tradicionalmente normada para su ejecucin desde el nivel central, sustentndose casi
exclusivamente en la oferta de servicios.
2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES
PROBLEMA N 8 - POLTICAS INADECUADAS PARA ORGANIZAR LA ATENCIN
Ausencia de una poltica sectorial adecuada de organizacin de los niveles de atencin del
subsistema de servicios de salud.
PROPUESTA LINEAMIENTOS
DE
ORGANIZACIN DESCENTRALIZADA DE
SUBSISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
POLTICA
SECTORIAL PARA
LOS NIVELES DE ATENCIN
LA
DEL
Acceso fluido y organizado de las personas a los servicios de salud, a fin de atender
con oportunidad, equidad y eficiencia sus necesidades de salud.
Niveles de atencin en funcin a las necesidades, demanda, procesos y recursos.
Niveles de atencin, red de servicios de salud y ecosistema en coordinacin dinmica y
flexible.
Lineamientos de Poltica
Organizar el subsistema de servicios de salud en niveles de atencin y redes de
servicios, estableciendo la articulacin descentralizada intra e intersectorial.
Implementar los establecimientos de salud con los equipos necesarios que permitan
desarrollar sus funciones y resolver los problemas de salud de acuerdo a su nivel de
resolucin.
Desarrollar la gestin definiendo roles, competencias, procesos y recursos de acuerdo a
la realidad local.
Promover la intervencin activa y comprometida de la comunidad.
ACCIN
Incorporacin a los Lineamientos de Poltica Sectorial.
PROBLEMA N 9 - NIVELES DE ATENCIN DESORGANIZADOS
Las dificultades para la organizacin del subsistema de servicios de salud ocurren en una
realidad nacional que muestra un conglomerado de poblaciones geogrficamente
desintegradas, incomunicadas vialmente y por el idioma, multitnicas, pluriculturales y con
enormes diferencias socio-econmicas. En este escenario, los principales problemas son:
TABLA II
SUBSISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
Situacin Actual de los Niveles de Atencin
NIVELES DE
ATENCIN
LOCAL
REGIONAL
NACIONAL
MINSA
Puesto de Salud I
Puesto de Salud II
Centro de Salud I
Centro de salud II
CS BASE
Hospital Local
Hospital Rural
Hospital de Apoyo
Hospital General
Hospital Regional
Hospital
Nacional
Instituto
ESSALUD
Posta Sanitaria
Posta Mdica
Policlnico
Hospital I
Hospital II
Hospital Regional de
la Regin Militar
PRIVADO
Consultorio
Centro Mdico
Clnicas D
Clnicas C
Hospital III
Clnicas B
Clnicas A
Clnicas A1
Hospital
Central
Instituto
Instituto
Instituto
TABLA III
MINSA
ESSALUD
Hospital Local
Hospital Rural
Hospital I
Hospital de Apoyo
Hospital II
Hospital Materno
Hospital III
Infantil
Hospital General
Hospital Provincial
Hospital Departamental
Hospital Regional
FFAA
Hospital Regional
de la Regin
Militar
PRIVADO
Clnica D
Clnica C
Clnica B
Clnica A
TABLA IV
DEMANDA
OFERTA
Cuantitativa
Volumen de
demanda
Cualitativa
Severidad del dao
Capacidad Resolutiva
Estructura
Volumen de produccin:
Tamao
Cantidad y rendimiento
de RR. HH., equipamiento
infraestructura, insumos,
etc.
NI
V
E
L
E
S
Complejidad
Especializacin de RR.HH,
y tecnificacin de equipos,
infraestructura, insumos,
etc.
DE COMPLEJIDAD
Se define como complejidad al grado de diferenciacin de las tareas que integran la
actividad global de un establecimiento (capacidad resolutiva cualitativa) y el grado de
desarrollo alcanzado por el mismo (complejidad = especializacin de los recursos humanos
y tecnificacin del resto de recursos). Por lo tanto, representa nicamente los aspectos
cualitativos de la oferta de servicios de salud y est destinada a abordar en estos mismos
trminos a los requerimientos de la demanda.
Dependiendo de la complejidad que tengan los establecimientos de salud, se han delineado
tpicamente cuatro Niveles de Complejidad que incorporan a determinadas categoras, las
que a su vez corresponden a un Nivel de Atencin determinado (Tabla V). La complejidad
TABLA V
PROPUESTA DE NIVELES DE ATENCIN
NIVEL DE
ATENCIN
ESTABLECIMIENTO
MBITO
LOCAL
* PUESTO DE SALUD
CONSULTORIO
** PUESTO MDICO
*** POLICLNICO
II
HOSPITAL LOCAL
HOSPITAL REGIONAL
REGIONAL
III
****HOSPITAL NACIONAL
****INSTITUTO
NACIONAL
* En transicin
** Con camas
*** Especializado
**** Muy especializado
tipifica a los establecimientos de salud y, por lo tanto, no deben confundirse con los Niveles
de Atencin, aunque exista una relacin entre ellos, ya que en un determinado tipo de
establecimiento pueden coexistir varios niveles de atencin, tal sucede en los
Consultorio
Establecimiento de salud que representa el primer nivel de complejidad en el subsector
privado, aunque tambin existe en el seguro social (PAAD), municipios y congregaciones
religiosas, pero en nmero muy poco representativo. Est a cargo de un mdico general o
especialista, odontlogo, obstetriz, veterinario u otro profesional de las ciencias de la salud.
Puede contar con personal de enfermera, tcnico, auxiliar y administrativo.
Puesto Mdico (PM)
Es el nuevo establecimiento a crear en reemplazo del preexistente Puesto de Salud, dotado
con mdico general integral, enfermero general, tcnicos y auxiliares. De acuerdo a la
demanda puede incrementarse con odontlogo y/u obstetriz. Realiza acciones intra y
extramurales correspondientes al cuidado integral de la salud en sus cuatro componentes.
- Atencin a las personas: salud de la madre y el nio, salud del adolescente, salud del
adulto y del adulto mayor.
- Atencin al medio ambiente: saneamiento bsico, control de la contaminacin
ambiental y proteccin de alimentos.
- Epidemiologa e investigacin operativa.
- Fortalecimiento de los servicios de salud: desarrollo de la capacidad operativa,
desarrollo de recursos humanos y vigilancia del proceso de salud.
El Puesto Mdico supervisa y controla a los Puestos de Salud de su red, presta atencin
profesional en medicina y odontologa, preferentemente ambulatoria y no diferenciada.
Refiere los casos que no puede resolver a su nivel a establecimientos ms complejos del
sistema. Podr contar con un nmero variable de camas para atencin mdico-quirrgica,
del parto institucionalizado y emergencias.
Policlnico (PLC)
Se ubica asimismo en este nivel de atencin, constituyendo una extensin de mayor
complejidad del Puesto Mdico. Es el establecimiento del sistema que cuenta con personal
mdico de las cuatro especialidades bsicas y odontolgico para consulta. Realiza acciones
intra y extramurales correspondientes al cuidado integral de la salud: Es cabeza de la red
del primer nivel de atencin (PS-PM y no formal) y apoya, supervisa y controla a los puestos
de salud y puestos mdicos de su red.
Cuenta con un nmero variable de camas para atenciones mdico quirrgicas no complejas
en las cuatro especialidades bsicas, de emergencias y partos, en dos ambientes
diferenciados por sexo. Recibe los casos referidos por los PS y PM de su jurisdiccin y
refiere los casos que no puede resolver en su nivel a establecimientos ms complejos del
sistema. Corresponde al Primer Nivel de Complejidad.
El personal encargado de la atencin en este nivel est constituido por mdicos generales
integrales, mdicos especialistas de las cuatro especialidades bsicas, anestesista y otras
especialidades de importancia epidemiolgica local, odontlogo, enfermeros, obstetrices,
otros profesionales de la salud como qumicos farmacuticos y asistente social, tecnlogos
de laboratorio y de diagnstico por imgenes, tcnicos de enfermera y rehabilitacin, y
personal administrativo y de mantenimiento.
Participan en este nivel, en el sector no institucionalizado o informal, la familia, la organizacin comunal y los agentes comunitarios de salud capacitados (promotor y partera
tradicional). Las actividades de este nivel se enfocan primordialmente a preservar y
en su mbito. Puede no tener camas de hospitalizacin, pero si las tiene, debe estar
dedicado en su mayor proporcin a la ciruga y/o medicina experimental y trasplantes.
Debe constituirse en nexo entre los prestadores y las entidades formadoras de personal
de salud.
REDES DE SERVICIOS
La articulacin entre los establecimientos de salud de los diferentes niveles de complejidad,
que es fundamentalmente entre los del nivel local de atencin, o con los del nivel regional o
nacional, es el elemento central para establecer la unidad funcional del sistema y la equidad
en el cuidado de la salud, especialmente de tipo reparativo. Para su eficiente funcionamiento, incluye cinco (5) subsistemas:
supervisin,
control
y el
apoyo
Ambas comisiones deben constituirse con representantes de los componentes del sistema
de salud: MINSA, ESSALUD, Sanidades de las FFAA y PNP, subsector privado, ONGs,
municipios, universidades y otros.
Definir perfiles ocupacionales de acuerdo a las necesidades del pas, los que tendrn
carcter obligatorio para las plazas del sector pblico.
Reducir las brechas existentes entre las necesidades de los servicios y la formacin
de recursos humanos de salud.
Dar prioridad a la formacin de mdicos generales integrales con capacidad para
desenvolverse con eficiencia en cualquier lugar del pas y principalmente en los
primeros niveles de atencin.
ACCIONES
Incorporacin a los Lineamientos de Poltica Sectorial. Elaboracin y aprobacin de una
mejor Ley General de Salud, procedimiento que se menciona en el Anexo B.3.
PROBLEMA N 12 - DESORDEN EN LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS
Hay desequilibrio entre la oferta y la demanda actual de profesionales. El perfil profesional
educacional no responde a las necesidades de atencin de salud, especialmente para el
primer nivel.
Existe un crecimiento acelerado de las instituciones formadoras de
profesionales, con problemas en el nmero y la calidad del producto. La especializacin
mdica no responde a las prioridades de los servicios de salud y a las necesidades de la
poblacin, siendo especialidades crticas medicina general integral, anestesiologa y
radiologa. La especialidad de medicina general integral an no resulta atractiva. Hay
crecimiento no planificado de los institutos superiores que ofrecen carreras tcnicas de
salud, con evidencia de baja calidad de los egresados y recientes intentos de algunos
institutos para abrir programas de especializacin del personal tcnico en salud, siendo
escasa la coordinacin del Ministerio de Salud con el Ministerio de Educacin respecto a la
formacin de este personal.
PROPUESTA - REGULAR LA OFERTA Y DEMANDA DE RECURSOS HUMANOS
Efectuar estudios de oferta y demanda de profesionales de salud por niveles de atencin,
dando prioridad al primer nivel. Con base en los resultados y en coordinacin con las
universidades y otras instituciones del SNDS, el Ministerio de Salud deber formular
lineamientos para regular la oferta y la demanda de estos profesionales, y definir los
perfiles ocupacionales, los que tendrn carcter obligatorio para las plazas del sector
pblico. El Consejo Nacional de Salud con la rectora del MINSA y en coordinacin con las
instituciones prestadoras de salud y las universidades, deber efectuar un estudio de oferta
y demanda de las especialidades mdicas y aprobar las prioridades de las especialidades
en el pas as como la redistribucin de plazas.
La especializacin en medicina general integral debe convertirse en una opcin
atractiva. El Consejo Nacional de Salud debe impulsar la especialidad a travs de las
modalidades escolarizada y no escolarizada con creditaje. A fin de favorecer su
institucionalizacin, se incluye el perfil ocupacional del Mdico General Integral en el Anexo
C. Debe asimismo tener prioridad en la asignacin de plazas del residentado y
asistenciales.
El mdico general integral debe ser captado por el SNDS
inmediatamente concluida su residencia, concedindose a estos especialistas un
puntaje adicional en los concursos para plazas de servicios.
El Consejo Nacional de Salud y el IDREH, en coordinacin con el Ministerio de Educacin,
debern efectuar un estudio de oferta y demanda del personal tcnico en el sector; definir
las carreras tcnicas que se requieren y los perfiles ocupacionales de cada una de ellas.
ACCIONES
Desarrollo de la propuesta por el IDREH y el Consejo Nacional de Salud a travs del Comit
de Articulacin Docencia-Atencin de Salud-Investigacin o su equivalente. Perfiles
ocupacionales aprobados por el Consejo Nacional de Salud. Consultoras.
PROBLEMA N 13 - INEQUITATIVA CAPACITACIN DE RECURSOS HUMANOS
La capacitacin no es equitativa, pues se desarrolla especialmente para los profesionales de
salud y es muy escasa para los administrativos, personal de servicios generales y agentes
comunitarios. No se sustenta en planes orientados a la mejora del desempeo institucional,
de equipo ni individual, y se encuentra desvinculada de los procesos de evaluacin del
desempeo. En el MINSA es vertical, con escasa coordinacin entre las instancias del nivel
central y entre ste y los niveles descentralizados. Se han evidenciado experiencias
innovadoras a travs de algunos proyectos, sobretodo en educacin en servicio y a distancia
basadas en el desempeo, sin embargo son de baja cobertura y no se han
institucionalizado.
PROPUESTA - CAPACITACIN DE RECURSOS HUMANOS CON EQUIDAD
Con la rectora del IDREH y la coordinacin en el Comit de Articulacin Docencia-Atencin
de Salud-Investigacin o su equivalente, la planificacin debe realizarse sobre la base de los
nuevos lineamientos de poltica de capacitacin. Los responsables deben conducir un
proceso participativo para formular el plan de capacitacin de su responsabilidad. Se
plantea modificar la RM N 048-SA/DM que establece que toda actividad de capacitacin
debe contar con una RM de autorizacin previo visto del IDREH, delegando dicha
autorizacin a este Instituto. En coordinacin con el Centro Nacional de Salud Intercultural,
el IDREH debe dar los lineamientos para la capacitacin de los agentes comunitarios por
todo el sistema de salud, para lo cual har una evaluacin de las experiencias de los ltimos
aos en las diferentes regiones del pas.
ACCIONES
Estarn a cargo del IDREH y el Consejo Nacional de Salud a travs del Comit de
Articulacin Docencia-Atencin de Salud-Investigacin o su equivalente.
PROBLEMA N 14 - MALA DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS HUMANOS
Los profesionales de salud constituyen aproximadamente el 48% de la fuerza laboral del
sector y el 52% restante corresponde a personal tcnico, administrativo y de servicios
generales. El mayor nmero de puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales.
Hay creciente tendencia a la sobre especializacin de los mdicos y concentracin de ellos
en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnolgico es cada vez ms complejo.
Paralelamente, existen persistentes inequidades en la distribucin de personal de salud que
se expresan en muy bajas tasas de profesionales en las poblaciones de menor desarrollo.
La gran mayora de puestos de salud est a cargo de personal tcnico.
PROPUESTA - PLANIFICAR LA DISTRIBUCIN ADECUADA DE RECURSOS
HUMANOS EN TODO EL PAS
Informacin y planificacin coordinadas de la demanda de recursos humanos en
salud proyectndola a mediano y largo plazo. Debe considerar el personal requerido
segn nmero, tipo, competencias y equipos por niveles de atencin y poblacin a
atender. Esto permitir ir reorientando la distribucin de los recursos humanos en aras al
logro de la equidad y universalidad de la atencin. La planificacin debe abarcar al personal
profesional, tcnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Ser tambin el punto de
partida para abordar los procesos de formacin, de ingreso al mercado laboral, de
certificacin y control del ejercicio profesional; adems de las modalidades de empleo y
diferenciales de la oferta y la demanda, la evaluacin del desempeo y otros elementos
cruciales de gestin.
ACCIONES
Informacin y planificacin coordinadas en el Comit de Informacin y Planificacin
Coordinadas del Consejo Nacional de Salud o su equivalente. Perfiles ocupacionales
aprobados por el Consejo Nacional de Salud y normas de asignacin de personal.
Consultoras.
PROBLEMA N 15 - SEVERAS INCONSISTENCIAS DEL SERUMS
Segn la Ley 23330, el SERUMS es un servicio temporal obligatorio para profesionales
recin titulados de doce carreras de salud y es requisito para continuar estudios de
perfeccionamiento, para trabajar en el sector pblico y postular a becas. Constituye un
mecanismo para extender la cobertura de atencin profesional en zonas rurales y urbano
marginales, aunque la mayora de los puestos de salud no cuenta con este personal
profesional temporal y de limitada experiencia. El nmero de vacantes remuneradas -que se
cubren por sorteo- es insuficiente. Sus recursos financieros son escasos y slo le han
permitido remunerar 1,950 plazas en el 2001. Ellas representan el 51%, teniendo el 49%
E. INVESTIGACIN EN SALUD
1. ANTECEDENTES
La nueva Ley del Ministerio de Salud N 27657 establece que el Ministerio es el ente rector
del sector salud y que el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos tiene como misin
conducir las actividades de investigacin acadmica. Anteriormente el Decreto Legislativo
N 584 defina al Ministerio de Salud como ente rector del sector, competente en la
investigacin y desarrollo de tecnologas en salud, y con la funcin de fomentar, orientar y
divulgar las investigaciones y desarrollo de tecnologas adecuadas a la realidad.
El Ministerio de Salud nunca ha ejercido la rectora en investigacin de salud que le
corresponde, ni ha identificado, propuesto o definido los instrumentos normativos,
administrativos y financieros sectoriales para cumplir con su funcin. En el perodo 19811995 asumi dicho rol el CONCYTEC. El quinquenio 1985-1990 se caracteriz por un
elevado presupuesto que permiti ejecutar programas de apoyo en todas las reas del
conocimiento incluyendo salud. De 1990 a 1995, pese al derrumbe presupuestal producido
para la investigacin en general y en salud, se logr el Convenio CONCYTEC / OPS por tres
aos, que facilit un financiamiento compartido.
El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa - CONCYTEC fue creado en 1981 por Decreto
Legislativo N 212.
Es un Organismo Pblico Descentralizado dependiente de la
Presidencia del Consejo de Ministros, cuya misin es el fomento, la coordinacin y la
ACCIONES
Decisin poltica del Ministerio de Salud y coordinacin por el SNDS.
PROBLEMA N 23 - ESCASO FINANCIAMIENTO PARA INVESTIGACIN EN SALUD
Muy poco financiamiento para la investigacin.
PROPUESTA - PROMOVER LA CREACIN DE UN FONDO DE APOYO A LA CIENCIA Y
TECNOLOGA EN SALUD
Promover la creacin de un fondo de apoyo a la ciencia y tecnologa en salud con recursos
financieros pblicos y privados, nacionales y de cooperacin externa, y mejorar la
coordinacin intersectorial con CONCYTEC.
ACCIONES
A cargo de la Direccin de Gestin de Investigacin Cientfica y Desarrollo de Tecnologa del
Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos que ha sido propuesta.
F. MEDICAMENTOS
1. ANTECEDENTES
La salud es una necesidad esencial de la persona humana y su satisfaccin constituye una
prioridad social para el Estado. Los medicamentos, productos estratgicos de salud, son
recursos sanitarios susceptibles de influir en el estado de salud de la
poblacin, teniendo importancia en la prevencin de las enfermedades y en la recuperacin
de la salud. Con frecuencia forman parte de la primera intervencin en respuesta a una
enfermedad y su proporcin en la estructura del gasto sanitario es significativa; no obstante,
en muchos casos son los primeros en sufrir las restricciones presupuestales.
El medicamento por su estructura y efecto tiene relacin estrecha con los conceptos
farmacolgicos y clnicos. Sin embargo, por su afinidad con la salud se considera un bien
social, que debe ser regulado y supervisado en todas las actividades de la cadena de
suministro, dentro de criterios ticos y tcnicos que aseguren su uso racional.
El sector farmacutico peruano se caracteriza por la presencia de laboratorios nacionales
que conforman ADIFAN en nmero de 21, que utilizan tecnologa y procesos con poca
innovacin y producen medicamentos de marca y genricos. La participacin en el mercado
de los productores nacionales es de 40% en unidades y 30% en valores(4). Por otro lado, se
identifican empresas representantes multinacionales, agrupadas en ALAFARPE, que
cerraron sus plantas manufactureras y se convirtieron en comercializadoras y/o
importadoras con patentes extranjeras. Los productos importados representan el 60% de
participacin en el mercado en unidades y 70% en valores4.
En la dcada de los 90 -al instalarse en el pas una economa de libre mercado- con la
promulgacin de la Ley 25596 que establece un sistema de registro flexible, se hipertrofia la
oferta de medicamentos sin considerar las necesidades de salud de la poblacin.
El mercado de medicamentos, como parte integrante del sector salud, exhibe estructuras de
competencia imperfecta, siendo a la vez estrecha su interdependencia con los servicios de
salud. Caracterstica bsica de este mercado es que quien consume no siempre elige,
quien elige no paga y quien paga frecuentemente es un tercero que no elige ni consume, lo
que genera intereses contrapuestos.
Otras caractersticas son la asimetra en la
informacin, competencia limitada, proteccin a las patentes, lealtad a la marca y
segmentacin. Esto ltimo se explica en que existiendo un nmero importante de
laboratorios y/o empresas comercializadoras, se da una alta concentracin en la oferta al
desagregarla por grupos teraputicos y/o por enfermedad, lo que se denomina las bandas
teraputicas.
El anlisis de precios de los medicamentos puede involucrar diferentes dimensiones; sin
embargo, el crecimiento sostenido de los mismos est estrechamente vinculado a la
estrategia competitiva de las empresas del sector farmacutico. Adicionalmente, se observa
que los precios de venta no estn relacionados a los costos de produccin, sino que
obedecen a estrategias comerciales. Siendo pobre la informacin en torno al tema, no se
pueden generar conclusiones.
Con relacin a precios, el comportamiento del mercado muestra un incremento progresivo
encima de la inflacin y devaluacin, invirtindose la relacin unidades/valores que siempre
existi, lo que evidencia la conducta de compensar la contraccin de los volmenes de
venta con la elevacin de los precios ex-planta.
ENAHO - 98-11
Espacio Financiador
En el contexto de salud se identifican a:
MINSA, financia con el presupuesto nacional a travs de programas y
estrategias como el Seguro Integral de Salud.
Seguro Social de Salud, financia con su fondo a travs de ESSALUD y EPS el
gasto de los asegurados y derechohabientes del rgimen contributivo.
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, financian con el
presupuesto nacional.
Seguros privados, financian con los fondos constituidos con el aporte de sus
afiliados.
SERVICIO
ASISTENCIAL
PROVEEDOR
Seleccin
Programacain
Adquisiciones
Almacenamiento
Prescripcin
C
E
S
I
D
COMPRA
DISTRIBUCION
CONTROL DE
INVENTARIOS
PROCESO DE SUMINISTRO
FLUJO LOGISTICO (soporte del sunministro)
A
D
E
FARMACIA
Dispensacin
USUARIO
FINAL
Uso
Monitoreo
E
V
A
L
U
A
C
I
O
N
GRFICA 2
OFERTA
MEDICAMENTOS
Subsistema o Proceso
de
Financiamiento
Proceso de Financiamiento
de Medicamentos
Subsistema de
Servicios de
Salud
Proceso de Suministro de
Medicamentos
USO POR
PACIENTE
Subsistema de
Informacin Coordinada
ACCIONES
Modificar la Ley General de Salud N 26842.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a travs del Comit de Medicamentos
o su equivalente. Consultoras.
PROBLEMA N 31 - INSUFICIENTE FINANCIAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS
Escasa e ineficiente asignacin de recursos econmicos e ineficiencia en el gasto de
medicamentos.
PROPUESTA - MEJOR FINANCIAMIENTO
La disponibilidad y el acceso a los medicamentos esenciales por la poblacin pobre y
vulnerable requiere del financiamiento como condicin esencial. Son fuentes
fundamentales de recursos para este fin los del Estado y la aplicacin del principio de
solidaridad a travs de un fondo mancomunado, mediante estrategias de
aseguramiento. La experiencia de los seguros pblicos ha demostrado la importancia de
manejar eficientemente el financiamiento destinado a medicamentos, porque asegura la
viabilidad y posibilita la prestacin de salud al establecimiento y al paciente.
ACCIONES
A cargo de DIGEMID y del Consejo Nacional de Salud a travs del Comit de Medicamentos
o su equivalente.
PROBLEMA N 32 - SUBSISTEMA DE INFORMACIN DESARTICULADO
El subsistema de informacin sectorial est disperso y desarticulado.
PROPUESTA - ORGANIZACIN DEL SUBSISTEMA DE INFORMACIN
El manejo gerencial de informacin sanitaria, mediante el empleo de estndares de salud y
transacciones establecidas, permite integrar el subsistema de informacin.
Es
G. INVERSIN EN SALUD
1. ANTECEDENTES
Organizacionales
El sistema de salud est integrado por diversidad de instituciones o elementos. Como todo
sistema, se define necesariamente como un conjunto de elementos relacionados entre s
funcionalmente, de modo que cada elemento de l es funcin del otro para la produccin de
un resultado. La tarea de iniciar el proceso de organizacin de un sistema de salud de
mbito nacional con instituciones tradicionalmente separadas entre s -debido al origen y
destino de sus recursos- no slo es fundamental sino, por ello mismo, compleja.
Las instituciones o elementos desarrollan sus actividades al amparo de regmenes de
propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre s. Slo por simple facilidad
metodolgica se les clasifica en dos grandes grupos: de mercado y de no mercado.
Entre estas ltimas, por ejemplo, se considera a las empresas de mercado que financian y
brindan servicios de salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias
instalaciones. Lo mismo podra decirse del rgimen contributivo de la seguridad social y de
las instituciones sin fines de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son
homlogos.
Legislativos
Actualmente, de acuerdo a la legislacin vigente (Ley 27293) los proyectos de inversin
pblica deben cumplir plenamente los siguientes requisitos: tener el respectivo estudio de
preinversin (perfil, pre factibilidad o factibilidad, segn la complejidad del proyecto), su
programacin trianual y el establecimiento de las prioridades nacionales. En el Ministerio de
Salud existe un proceso reglamentado para los proyectos de inversin que establece los
requisitos que es preciso cumplir para su autorizacin y validacin.
La actual legislacin relacionada a la inversin en salud plantea parmetros que es preciso
analizar y modificar para adecuarlos al SNDS. Tal es el caso de:
El Decreto Ley N 22083, Ley de Preinversin, y su respectivo reglamento. Es la
ms antigua y de mayor vigencia en el sector pblico nacional. Norma el proceso de
asignacin de recursos para el desarrollo de estudios de preinversin. Su vigencia qued
en suspenso con la desactivacin del INP en 1992.
Resolucin Suprema N 166-2001-EF del 09 de marzo de 2001, que conforman la
Comisin Tcnica para elaborar un Plan Conjunto de Inversiones entre el MINSA, ESSALUD
y las FFAA y PNP para el perodo 2001-2006.
Ley 27293, Ley del Sistema Nacional de Inversin Pblica, de 09 de julio de 2000.
Decreto Supremo N 086-2000-EF, Reglamento de la Ley del Sistema Nacional de
Inversin Pblica, de 14 de agosto de 2000.
Directiva N 002-2000-EF/68.01 Directiva General del Sistema Nacional de Inversin
Pblica. Tiene por objeto establecer las normas tcnicas, mtodos y procedimientos de
observancia obligatoria aplicables a los Proyectos de Inversin Pblica que ejecuten las
entidades y empresas del Estado, durante las fases de preinversin, inversin y post
inversin.
Resolucin Suprema N 166-2001-EF, que establece lineamientos para una posterior
creacin del Sistema Nacional de Servicios Coordinados de Salud.
Resolucin Ministerial N 463-2001-SA/DM del 08 de agosto del 2001, que constituye
la Comisin de Alto Nivel encargada de reiniciar el proceso de organizacin del Sistema
Nacional de Salud.
Ley del Presupuesto Anual de la Repblica, que peridicamente establece
orientaciones para la ejecucin presupuestal de la partida relacionada con equipamiento y
obras pblicas.
Leyes de Endeudamiento Externo, que establecen las condiciones y autorizaciones
de las operaciones de endeudamiento externo.
Otros estudios e informes
En 1991, en respuesta a la situacin de emergencia sanitaria debido a la rpida expansin
del clera en Latinoamrica y Centroamrica, el Consejo Directivo de la OPS/OMS encarg
la elaboracin del Plan Regional de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS), para ser
ejecutado en el perodo 1993-2004. Los objetivos de este estudio, desarrollado en cerca de
20 pases incluido el Per, han sido:
Identificar los aspectos macroeconmicos y de la poltica explcita sobre inversiones
en ambiente y salud.
Identificar y caracterizar los principales actores institucionales involucrados en los
procesos de inversiones y sus interrelaciones.
Evolucin y composicin de las inversiones en ambiente y salud.
Nivel de compatibilidad entre el comportamiento de la poltica econmica y las
inversiones en ambiente y salud.
Anlisis del ciclo de los procesos de las inversiones: generacin de iniciativas de
inversin, asignacin de recursos y ejecucin de las inversiones.
Para apoyar las estrategias de implementacin del PIAS, se requiere: anlisis sectorial,
apoyo a la programacin sectorial de inversiones, apoyo al desarrollo de perfiles de
proyectos de inversin, procesos de reordenamiento sectorial y desarrollo institucional, y
formacin de recursos humanos. El plan ha sido desarrollado bajo el mtodo de evaluacin
rpida, utilizando fundamentalmente fuentes secundarias.
Existe tambin un informe elaborado por la Comisin Tcnica Multisectorial (CTMS) de la
Resolucin Suprema N 166-2001-EF. Dicha comisin tena el encargo de elaborar un Plan
Conjunto de Inversiones entre MINSA, ESSALUD y Sanidades de las FFAA y PNP; as como
formular bases tcnicas para el intercambio de servicios de salud. Al interior de dicha
comisin exista una subcomisin de inversiones que elabor las conclusiones y
recomendaciones correspondiente a dicho campo. El informe concluye que la inversin
debe ayudar a recuperar la capacidad instalada y la atencin primaria (con criterio de
equidad, solidaridad, integridad, racionalizacin, descentralizacin, calidad y atencin por
niveles de complejidad), orientndose preferentemente a grupos de menores recursos y
vulnerables, y crendose programas pilotos.
Mercado de salud
asignativa e ineficiencia operativa. Para hacer frente a estos problemas es necesario llevar
a cabo cambios profundos.
2. PROBLEMAS, PROPUESTAS Y ACCIONES
PROBLEMA N 33 - INEXISTENCIA DE UNA POLTICA SECTORIAL DE INVERSIN EN
SALUD
La inversin en salud ha decrecido relativamente como componente del gasto en salud
desde 1995. Desde hace ms de 30 aos, las polticas de salud han privilegiado las
inversiones en grandes hospitales con tecnologa dirigida a enfrentar las condiciones de
enfermedad, con demasiado nfasis en la asignacin de recursos para la reparacin de la
salud, dejndose para un segundo plano la promocin y proteccin.
La ausencia de coordinacin en el sistema de salud y el modelo de atencin vigente, han
determinado una falta de direccionamiento hacia los primeros niveles, generando en relacin
con la inversin lo siguiente:
GRFICA 3
USO, OFERTA POTENCIAL Y DEMANDA NORMATIVA
DE INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Grfico 3:
Uso, oferta potencial y demanda normativa de
intervenciones quirrgicas
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
Amazona
Apurima
Ayacuch Cajamarc
Huancave
Ancash
Arequipa
Cusco
Huanuco
s
c
o
a
lica
4.337
8.098
3.495
9.661
3.050
4.619
7.831
8.942
5.970
12.368
4.224
8.448
8.448
40.128 14.784
21.120
8.448
10.560
4.224
5.549
Demanda normativa 12.213 30.760 13.107 30.129 15.754 40.917 33.072 12.692 22.511 19.415 33.955 42.112 30.088 25.191
35.904
1.970
San
Martin
9.208
8.448
19.591
Puno
18.124 15.613
73.920 14.784
9.549
Piura
3.839
8.448
35.560
Madre Moqueg
Pasco
de Dios
ua
3.523
10.560 16.896
4.614
La
Lambaye
Loreto
Libertad
que
1.287
Oferta potencial
16.883
J unin
8.635
2.736
Ica
8.448
Objetivos especficos
Lineamientos de Poltica
ACCIONES
Incorporacin a los Lineamientos de Poltica Sectorial. Voluntad poltica, redefinicin de
inversiones y modificaciones legales, financieras y administrativas para permitir cambios
rpidos a corto y mediano plazo, sin descuidar los objetivos y metas de largo plazo.
PROBLEMA N 34 - ESCASEZ DE RECURSOS PARA INVERSIN EN SALUD
El promedio anual de gasto corriente del sector pblico en el perodo 1990-2000 es US $
9,107.5 millones a valores del 2000. Dentro de esta suma cabe perfectamente la posibilidad
y hasta la certeza, de lograr una mayor eficiencia del gasto corriente del orden de por lo
menos el 3.5%.
PROPUESTA - AUMENTAR LOS RECURSOS DEL SECTOR SALUD, ESPECIALMENTE
DE INVERSIN
Crear, mediante el ahorro por eficiencia en el gasto corriente presupuestal, un fondo
especial de fideicomiso para elevar la disponibilidad de recursos del sistema,
destinado a la atencin de salud de las zonas de extrema pobreza. Las tcnicas
preferentes seran la aplicacin de anlisis costo-beneficio (ACB) y costo eficiencia (ACE) en
la evaluacin de los programas y asignaciones y otros mtodos exante y expost a la
presentacin anual del Presupuesto del sector pblico.
La inversin en salud, como toda inversin, est dirigida a aumentar el patrimonio de bienes
de equipo e infraestructura que se decidan para lograr resultados en el sector.
Metodolgicamente, debera efectuarse la medicin de las necesidades de salud de la
correspondientes 107 UE. El SPP est oficializado mediante Resolucin Ministerial N 144
2001-SA/DM y existen Comits de Presupuesto en todas las DISAs y la mayora de UE. La
determinacin de metas se puede hacer ahora con base en datos y criterios eminentemente
tcnicos, tales como: anlisis de situacin de salud (ASIS), perfil institucional de demanda y
oferta, prioridades nacionales y regionales de salud, criterios de programacin de metas,
homogenizacin de conceptos y procesos.
PROPUESTA - CONSOLIDACIN DE LA APLICACIN DEL SUBSISTEMA DE
PROGRAMACIN Y PRESUPUESTO
El Sistema de Programacin y Presupuesto (SPP) permite formular presupuestos basados
en la programacin de las actividades que desarrollan y en el costeo de las mismas. Se
relaciona metas de produccin de servicios de salud y sus respectivos costos
(requerimientos financieros) con la disponibilidad de financiamiento prevista, constituyendo
una herramienta para anlisis de gestin y toma de decisiones gerenciales, as como un
sistema de asignacin de recursos basado en la eficacia, eficiencia y equidad.
ACCIONES
A cargo del Ministerio de Salud y la Oficina General de Planificacin.
Estrategias
Recoleccin de la informacin y captura de los datos
El aspecto ms importante est referido a las estrategias de recoleccin de la informacin.
La complejidad del tema radica en que la informacin a recolectar se registra en diferentes
organizaciones (hospitales, puestos de salud, clnicas, centros mdicos, laboratorios,
farmacias, etc.) que siendo pblicas o privadas, son autnomas en el desarrollo e
implementacin de sus sistemas de informacin, generando as el primer obstculo a
enfrentar que es la heterogeneidad de los datos. Un segundo obstculo es el problema de
calidad y un tercero es la dificultad para integrar la informacin administrativa con la clnica y
por consiguiente el anlisis. Por este motivo es prioritario el desarrollo e implementacin de
un subsistema de estndares de todos los datos relevantes relacionados con la provisin de
servicios de salud, que garantice homogeneidad y calidad de los datos.
El tema de captura de los datos es otro aspecto a resolver y para ello existen diferentes
opciones, la ms eficiente es la implementacin de entornos tecnolgicos que cumplan con
dos funciones: facilitar el intercambio de informacin entre los agentes involucrados en el
sistema y al mismo tiempo brindar acceso de informacin a la entidad supervisora,
disminuyendo as significativamente sus costos de captura de datos.
Anlisis de la informacin
Para el anlisis de la informacin es necesario disear primero herramientas de extraccin,
validacin y agregacin de informacin, y segundo la construccin de modelos de
Una mejor comunicacin entre los proveedores, los usuarios y quien paga por los
servicios.
TEMA
ESTNDAR
ORGANIZACIN
Enfermedades y Problemas
relacionados con la Salud
CIE 10 (*)
OMS
CUM
MINSA
CPT
AMA
Colegios
Profesionales
Cdigos de Profesionales
Cdigo nico de Usuario
DNI
RENIEC
anlisis del impacto que tendra el CPT en los establecimientos pblicos pasen por las
equivalencias, lo cual deber ser muy exigente pues podra afectar el ncleo mismo del
manejo contable financiero.
GRFICA 4
SHOCK
TRAUMA
SALA DE
OBSERVACION
CIE-10
EMERGENCIA
TRIAJE
PRIORIDAD II
CENTRO OBSTETRICO
PRIORIDAD III
PRIORIDAD IV
CIE-10
CIE-10
INTERNAMIENTO
ATENCION AMBULATORIA
ATENCIONES DE TOPICO
C. EXT. MEDICA
NUTRICION
ODONTOLOGIA
PSICOLOGIA
ASISTENCIA SOCIAL
CIRUGIA
CRED
INMUNIZACIONES
MICRONUTRIENTES
SALUD BUCAL
SALUD MENTAL
CONTROL PRENATAL
UCI
UVI
UCIN
PLAN.FAMILIAR
CANCER CUELLO UTERINO
MEDICINA DE
REHABILITACION
Cabe mencionar que la OEI del MINSA asumi el CPT 99 como estndar de procedimiento
en consenso con otras instituciones del sector mediante la firma de un proyecto de norma
tcnica.
El CPT 1999 ya est siendo integrado en aplicativos automatizados puntuales, como son
Egresos Hospitalarios (Proyecto 2000), pero persiste la necesidad de hacer consistencia con
la nomenclatura que an tienen los procedimientos en los establecimientos (prioridades en
emergencia, actividades de tpico, consulta ambulatoria por especialidades, procedimientos
especiales de tratamiento, etc). El CPT est, como se observa en la Grfica 4, inserto en
todo procedimiento recuperativo y preventivo. En la Grfica 5 se encuentra el CPT 99
insertado en todos los procesos de la atencin de salud.
GRFICA 5
CPT
SALA DE
OBSERVACION
SHOCK
TRAUMA
TRIAJE
CPT
CPT
EMERGENCIA
PRIORIDAD II
CENTRO OBSTETRICO
PRIORIDAD III
PRIORIDAD IV
CPT
INTERNAMIENTO
CPT
ATENCION
AMBULATORIA
ATENCIONES DE TOPICO
CPT
C. EXT. MEDICA
NUTRICION
CPT
ODONTOLOGIA
PSICOLOGIA
CPT
CIRUGIA
ASISTENCIA SOCIAL
CRED
INMUNIZACIONES
MICRONUTRIENTES
SALUD BUCAL
UCI
UVI
UCIN
SALUD MENTAL
CONTROL PRENATAL
PLAN.FAMILIAR
CANCER CUELLO UTERINO
FARMACIA
CPT
MEDICINA DE
REHABILITACION
CPT
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA
ECOGRAFIAS
TOMOGRAFIAS
RESONANCIA MAGNETICA
ENDOSCOPIAS
CPT
CPT
PATOLOGIA
CLINICA
HEMATOLOGIA
INMUNOLOGIA
MICROBIOLOGIA
BIOQUIMICA
CPT
ANATOMIA
PATOLOGICA
HISTOLOGIA
CITOLOGIA
HISTOQUIMICO
PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CPT
CPT
Producto
Farmacutico
Concentracin del
Principio Activo
Forma Farmacutica
99
99
Codigo RRHH
RRHH
SALA DE
OBSERVACION
CENTRO
OBSTETRICO
TRIAJE
Codigo Servicios
SERVICIOS
Cirugia General
Cirugia Pediatrica
Gineco Obstetricia
Ginecologia Oncologica
Cirugia cardiovascular
Oftalmologia
Cirugia Plastica
Odontoestomatologia
Cabeza y Cuello
Neurocirugia
Traumatologia
Urologia
ATENCION AMBULATORIA
ATENCIONES DE TOPICO
CIRUGIA
UCI
UVI
UCIN
Existe un vaco legal en lo que se refiere a la definicin de los establecimientos del sector
pblico. La nica referencia sobre definiciones operativas est contemplada en el II Censo
de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud de 1996, el cual define a los
hospitales, centros de salud y otros servicios de salud.
La OEI del MINSA utiliza una codificacin que an no le permite tener un directorio
actualizado de los establecimientos en cuanto a la entidad a la que pertenecen, si son
pblicos o privados y los tipos de especialidades (servicios) que brinda.
Es as que defini un cdigo de 13 dgitos que consiste en:
Regin
03 dgitos
Departamento
02 dgitos
Provincia
02 dgitos
Distrito
02 dgitos
Institucin
01 carcter alfabtico
Categora
01 dgito
Serie
02 dgitos.
En cuanto a los servicios, el cdigo est relacionado al equipamiento de diagnstico o
tratamiento que poseen, el cual muestra:
Servicio
02 dgitos
Servicio Especfico 01 dgito
Equipo utilizado
02 dgitos.
Existen a su vez otros cdigos que pretenden ser un estndar, como son el cdigo de
ubicacin (06 dgitos), cdigo de actividad del HIS (04 dgitos), el cdigo de establecimientos
de la Oficina General de Administracin - OGA del MINSA. ESSALUD y las Sanidades de
las FFAA y PNP tienen sus propios cdigos de establecimientos y servicios.
Es necesario normar y estandarizar la codificacin de los establecimientos del sector para
fines de coordinar informacin, establecer comunicacin, as como la existencia y
acreditacin de los mismos.
En la misma Grfica 6 se visualiza el Cdigo de
Establecimientos y Servicios, como el referente principal de todo reporte de informacin
clnica o administrativa.
c) Cdigo de Episodio de Atencin
Tanto ESSALUD como las entidades privadas han definido un cdigo de ingreso del
paciente a los procesos de prestacin recuperativa de la salud, asignado al usuario al
ingresar por admisin a la atencin ambulatoria preventiva o recuperativa, y por admisin a
emergencia.
El cdigo es un autogenerado anual, que empieza a asignarse al primer paciente que
ingresa al establecimiento en el primer da til del ao. Este correlativo termina con el ltimo
paciente que se atiende en el ltimo da til del ao, para luego volver a empezar en cero al
siguiente ao. La asignacin del cdigo de episodio de atencin va ligado al resto de
cdigos ya sean administrativos o clnicos. En la Grfica 6 se observa el Cdigo de
Episodio de Atencin generado en la puerta de ingreso del establecimiento, ya sea para una
atencin ambulatoria preventiva / recuperativa o de emergencia.
d) Cdigo del Profesional de la Salud
Este cdigo ya est definido y en uso de manera institucional a travs de los colegios
profesionales. En la Grfica 6 se visualiza el cdigo del profesional de la salud como el
responsable de la atencin de salud.
e) Archivo de Historias Clnicas - HC
El mtodo convencional es archivar la HC en estricto orden numrico ascendente, lo cual es
til en establecimientos con poco volumen de atencin. El mtodo denominado dgito
terrninal es rpido, seguro y preciso, basado en un principio matemtico que asegura una
distribucin equitativa de HC entre 100 secciones. Sea por un sistema digito terminal simple
o compuesto, la HC va ligada a un cdigo de archivo y ste a su vez constituye un estndar
y un atributo del cdigo de identificacin del usuario (Grfica 7).
GRFICA 7
REPORTE: 2001
Paciente: Jhenny Morote Leon
Cdigo Unico de Usuario: 09853417
Cdigo Unico de Establecimiento.: HA-21905
Fecha
Cdigo Unico
Episodio
12/07/01
0 00024
Admisin Atencion
Ambulatoria Recuperativa
CEGO-1
Consulta Externa
Gineco Obstetricia
J11.1
Infeccion
Urinaria
18324
63245
32514
32546
32891
Consulta Externa
Examen de orina
Hemograma
Urea y Ceratinina
Ecografia pelvica
1010249
1010202
1200249
1300609
19/07/01
0 00132
Admisin Atencion
Ambulatoria Recuperativa
CEGO-1
Consulta Externa
Gineco Obstetricia
J11.1
Infeccion
Urinaria
1010249
1200249
22/07/01
0 00532
Admisin Atencion
Ambulatoria Preventiva
CMGO
Salud Integral
Gestante
Codigo
Servicio
Codigo
RRHH
CIE
CPT
CUM
03/08/01
0 00111
Admisin
Emergencia
EGO
Emergencia
Gineco Obstetricia
2110223
1200249
122355
1200249
1110102
1110231
1110122
1300609
56342 Internamiento GO
1110122
A11.3 Embarazo
ectopico
23456
63245
32456
32514
32546
1110102
1010249
A11.3 Embarazo
ectopico
32891 Ooforectomia
C01.2 Abdomen
Agudo
Laparoscopia
Examen de orina
Pregnosticon
Rx torax
Hemog-Hemat
1300609
1010249
1010249
1010249
1010249
1010249
I. FINANCIAMIENTO
1. ANTECEDENTES
En el Per el gasto en salud, como porcentaje del PBI, se encuentra alrededor de 4.5%
(OPS/MINSA8), por debajo del promedio de Amrica Latina, que se sita en 7.2%. Esto
demuestra que -en lo que respecta a los indicadores del financiamiento de la salud- el Per
est rezagado en comparacin con los pases de similar desarrollo y con los pases
desarrollados.
Existen esencialmente dos modalidades de financiamiento en salud: las contribuciones o
aportes de trabajadores y empleadores -que representan ingresos especficos e intangiblesy los impuestos generales, que son inestables tanto por las fluctuaciones de la economa,
como por el riesgo de impredecibles decisiones que suelen ocurrir durante los procesos de
aprobacin de los presupuestos pblicos.
Por ello, especialmente en los pases de escaso desarrollo, pasar del financiamiento de
aportes contributivos a esquemas impositivos, implica el grave error de aceptar perder
ingresos fijos para caer en la inseguridad del presupuesto pblico.
Depender
exclusivamente del presupuesto -que puede resultar adecuado en casos de pases
desarrollados ms estables- significa que en las frecuentes crisis econmicas donde crecen
las necesidades, se corre el riesgo de sufrir severas restricciones, sobre todo cuando
aumentan las explicables presiones de otros sectores.
En consecuencia, lo recomendable a mediano y largo plazo es no dejar el rgimen
contributivo, sino complementarlo con el rgimen impositivo para el financiamiento
de la atencin de las poblaciones pobres a cargo del Estado, inclusive cuando llegue
el momento en que resulte factible incorporarlas a la seguridad social. El tema fue
intensamente tratado, llegndose a la conclusin -por las consideraciones sealadasde que la mejor alternativa es avanzar gradualmente hacia el aseguramiento universal
desarrollando dos fondos: el Seguro Social de Salud y el Seguro Integral de Salud.
An cuando el encargo recibido por la Comisin de Alto Nivel no especific la creacin de un
comit de financiamiento, la Comisin consider pertinente conformar el Comit Transversal
de Financiamiento para armonizar el trabajo de los Comits y analizar las implicancias
financieras que tendra el desarrollo del SNDS. El Comit identific la necesidad de analizar
8
ACCIONES
Incorporacin a los Lineamientos de Poltica Sectorial.
PROBLEMA N 47 - INSUFICIENTE FINANCIAMIENTO EN SALUD
La proyeccin del financiamiento de la salud es un problema complejo considerando las
mltiples variables y restricciones que enfrenta. Adicionalmente, el cambiante escenario
poltico nacional e internacional genera otra variabilidad en las proyecciones. Por tanto, es
necesario investigar cmo se podra incrementar el financiamiento de la salud en el futuro,
con base en una reforma tributaria. La respuesta a esta pregunta pasa por el anlisis
profundo de los diferentes componentes del financiamiento de la salud y, principalmente, de
la evaluacin de polticas que puedan incrementar los indicadores de financiamiento pblico
en salud en el Per.
Este anlisis no puede hacerse sin un claro entendimiento de la situacin real del sector: la
dualidad de la organizacin entre el MINSA y ESSALUD, la escasa cobertura de la
seguridad social, la participacin limitada de las EPS, los elevados gastos de bolsillo
efectuados por las personas, etc. Asimismo, no se puede dejar de considerar el peso del
sector salud dentro del sector pblico y la importancia que tiene con respecto a los dems
sectores sociales y econmicos.
PROPUESTA - EXISTE LA POSIBILIDAD DE INCREMENTAR EL FINANCIAMIENTO
PBLICO Y DE LA SALUD EN LA SEGURIDAD SOCIAL
Una reforma del sector salud orientada a mejorar el estado de salud de toda la poblacin,
demanda cambios sustanciales en la estructura del presupuesto pblico y en la seguridad
social para conseguir el incremento de los recursos que la financie. En tal sentido, con base
en un estudio que vienen realizando el Departamento de Economa de la Pontificia
Universidad Catlica y la OPS9, el Comit de Financiamiento de la Comisin de Alto Nivel
desarroll un modelo que proyecta el comportamiento del financiamiento de la salud y sus
principales componentes para los prximos aos, teniendo en cuenta la aplicacin de
diversas polticas y considerando distintos escenarios de comportamiento de la economa,
los cuales influiran directamente en el gasto en salud y sus indicadores.
Este modelo proyecta las distintas fuentes de financiamiento (tesoro pblico, contribuciones
al seguro social, hogares, cooperacin tcnica no reembolsable y donaciones) en los
prximos cinco aos (hasta el 2006), y respeta los supuestos macroeconmicos definidos en
la prepublicacin de la Carta de Intencin a firmar con el FMI y en el Marco Macroeconmico
Multianual 2002-2004 Revisado, referentes a la presin tributaria, resultado econmico o
dficit fiscal, inflacin y devaluacin. Adicionalmente, desarrolla proyecciones con base en
el anlisis de series anuales de algunas variables (como remuneraciones, nmero de
trabajadores independientes no pobres y gasto privado en salud). Se utilizan las cifras
referidas a las cuentas nacionales de salud 1995-2000.
En el modelo en estudio se consideran cuatro escenarios de comportamiento de la
economa definidos por el crecimiento del PBI: a) crecimiento nulo; b) crecimiento bajo
(1,7%) que equivale al crecimiento poblacional anual 10; c) crecimiento moderado (3,8%)
equivalente al crecimiento del 2002 previsto en la Carta de Intencin; d) crecimiento alto
(5,0%) similar al presentado en el Marco Macroeconmico Multianual. De acuerdo al
modelo, el crecimiento del PBI influye en la recaudacin y el crecimiento de la manufactura,
del empleo formal, de las remuneraciones y del gasto privado en salud.
En cada escenario de comportamiento de la economa se analizan los resultados de cuatro
polticas de salud y aseguramiento en salud denominadas: a) inercial; b) esfuerzo fiscal; c)
esfuerzo asegurador; y d) esfuerzo combinado fiscal y asegurador. Por tanto, se dispone de
16 combinaciones posibles.
Los resultados observados con la poltica inercial son insuficientes respecto a los objetivos
de elevar el financiamiento pblico y el aseguramiento social en salud. Con la poltica de
esfuerzo fiscal se demuestra que casi duplicando la participacin de salud en el presupuesto
del gobierno central (del 8,4% al 14,7%) se podra financiar el Seguro Integral de Salud. La
poltica de esfuerzo asegurador tiene como meta primordial incorporar en el aseguramiento
regular a los trabajadores independientes que declaran su Impuesto a la Renta de Cuarta
Categora y que no cuentan con seguro en salud, la incorporacin de los trabajadores
actualmente contratados por services hasta el porcentaje que fija la ley, y promover nuevos
seguros de ESSALUD. La poltica de esfuerzo combinado fiscal y asegurador fue
planteada en la interaccin de la Comisin de Alto Nivel con el Comit de Financiamiento, en
la cual se propuso la posibilidad de lograr en el 2006 las metas sealadas: casi duplicacin
del porcentaje del presupuesto pblico asignado a salud y un nivel apreciable del
crecimiento del nmero de asegurados regulares, de los afiliados a nuevos seguros de
ESSALUD y afiliados a EPS, y la correspondiente disminucin del gasto de bolsillo de
hogares.
Evidentemente la implementacin de esta ltima poltica requerir previamente de un
estudio de factibilidad, adems de un conjunto de decisiones fiscales y del desarrollo de un
Proyecciones de Financiamiento en Salud 2001-2006.
De acuerdo a las estimaciones del INEI, la tasa de crecimiento poblacional en el perodo 2000-2005
es de 1,715%. Per: estimaciones y proyecciones 1950-2050 urbano rural 1970-2025. Boletn de
Anlisis Demogrfico N 35. Lima, julio 2001.
9
10
PROYECCIONES AL 2006
Parmetros:
Crecimiento del PBI real
Crecimiento anual del PBI real manufactura
Incremento anual de presion tributaria en ptos %
Incremento anual de ratio gasto en salud/gasto publico
Crecimiento inercial de cotizantes regulares de ESSALUD
Crecimiento anual remuneraciones
Crecimiento anual cotizantes de nuevos seguros de EsSalud
Crecimiento anual asegurados del sistema EPS
Tasa de inflacin anual
Tasa de devaluacin anual
Elasticidad gasto privado en salud / PBI
Resultados :
Gasto total en salud / PBI
Financiamiento total de salud (mills US$)
Financiamiento pblico en salud (mills US$)
Financiamiento de la seguridad social en salud (mills US$)
Financiamiento de hogares y empresas
Donaciones
Gasto total en salud per cpita ($)
Cobertura de la Seguridad Social
Parmetros
Ao 2000
3,13%
6,52%
-0,38%
ESCENARIO CON
ESCENARIO SIN
ESFUERZO FISCAL Y
ESFUERZO FISCAL
ASEGURADOR
NI ASEGURADOR
MODERADO
Crecimiento
Crecimiento Nulo
Moderado
1,78%
3.4% // -0.2%
0%
0%
0,17%
0%
0%
0%
3,8%
2,9%
0,17%
1,05%
2,9%
0,1%
133,57%
95,38%
3,76%
3,25%
-
17,9%
0%
2,0%
1,0%
0,85
29,8%
2,7%
2,0%
1,0%
0,85
Resultados
Ao 2000
5,07%
2.713,9
694,7
792,0
1.140,4
86,8
104,6
26,1%
Resultados al 2006
5,42%
2.924,2
643,3
967,2
1.197,4
116,3
102,3
27,4%
ACCIONES
Decisin poltica y numerosas acciones del Ministerio de Salud y ESSALUD.
PROBLEMA N 48 - SUSTENTO FINANCIERO DEL ASEGURAMIENTO
6,06%
3.945,0
1.357,6
1.215,8
1.255,2
116,3
138,0
49,6%
Seguro Social de Salud -rgimen contributivo- para toda la PEA formal e informal
adecuadamente empleada y sus familiares, como objetivo fundamental del SNDS; y,
Seguro Integral de Salud -rgimen impositivo- para toda la poblacin que no pertenezca
al seguro social.
Este financiamiento implica dos prioridades: por un lado, el fortalecimiento y
desarrollo del Seguro Social de Salud; y de otro, fuerte impulso y desarrollo del
Seguro Integral de Salud. Cada uno de estos fondos de seguro puede contar con
fondos de apoyo para su mejor sustento financiero, como podra ser el caso del fondo
de fideicomiso para el Seguro Integral de Salud (Anexo B.2). Al convertirse la
seguridad social en el objetivo fundamental de todo el Sistema Nacional
Descentralizado de Salud y de esta gran Reforma de Salud peruana, resulta
imprescindible que la vinculacin sectorial de ESSALUD se realice con el Ministerio
de Salud y no con el Ministerio de Trabajo, como es en la actualidad; pero,
evidentemente, esta vinculacin deber hacerse con el pleno respeto de la autonoma
que establece el Proyecto de Ley del SNDS. Mantener la duplicacin sectorial de
salud vigente, con doble rectora, slo conducira a nuevas y grandes frustraciones.
En la Tabla N VIII se observa cmo con los dos grandes fondos nacionales mancomunados
para el aseguramiento es posible extender la cobertura de salud a toda la poblacin en el
mediano plazo. El desarrollo de ambos resulta indispensable.
TABLA VIII
US $ (M)
Ministerio de Salud
Regiones (CTAR)
Seguro Integral de Salud
Total:
MINSA + CTAR
Seg. Social: Asegurados al 2001
Seg. Social: Asegurados al 2006
Total: Seguro Social de Salud
Sanidades FFAA y PNP
Sin cobertura institucionalizada
TOTALES
Per Cp. $
511
242
(4) 341
753
817
(e)
817
58
0
(e) 1 628
12,1
6,8
(1)
(5)
1 056
1 397
858
727
1 585
0
59
6,8
0,8
6,5
(5) 132
26,1
(5) 65
(6)
(4)
(2)
(3)
2 982
Per Cp. $
12
13,6
13,6
7,4
7,4
14,8
0
78
(5) 90
(5) 128
(5) 110
(5) 119
0
28,4
(5) 105
Conforme avance la extensin de cobertura del seguro social hacia la meta del 50%, el
Ministerio de Salud ir transfiriendo gradualmente su presupuesto al fondo del SIS
para el financiamiento de la cobertura del 50% restante de la poblacin. El
presupuesto correspondiente a los gastos de salud pblica colectiva no ser
transferido. De esta forma quedarn consolidados financieramente los dos fondos de
seguro previstos.
Es importante sealar que el logro de la solidaridad, expresada en el largo plazo por el
fondo de seguro social nico, debe tener como contrapartida un manejo responsable
y transparente de dicho fondo, con fiscalizacin de la sociedad civil para la mejora
constante de los indicadores de gestin, que sern definidos concertadamente a
iniciativa del Consejo Nacional de Salud.
Como se observa en la Tabla VIII, si bien el modelo de financiamiento considera dos
fondos de seguro orientados a su mancomunacin final en el largo plazo, con
elevacin sustancial del PBI en salud, es estrategia fundamental del SNDS la
participacin de mltiples prestadores pblicos y privados.
o SEGURO SOCIAL DE SALUD: EXTENSIN DE COBERTURA
a) Incorporacin progresiva al Seguro Social de Salud de los comerciantes informales
y familiares
Mediante una contribucin de 1 a 2% sobre el importe de las compras que realicen,
porcentaje a determinarse actuarialmente. La contribucin o aporte se pagara incluido en la
factura de la compra-venta, lo que a su vez permitira reducir drsticamente la evasin
tributaria de los vendedores, con importante beneficio para el Estado. Se inscribiran en
ESSALUD los trabajadores informales y familiares que presenten copias de facturas de un
perodo de seis meses a nombre del titular, cuyo importe total supere el promedio mnimo
mensual de aportes establecido actuarialmente.
Trimestralmente, a fin mantener
actualizado el seguro, el titular entregara a ESSALUD copia de cada factura. Los
trabajadores informales y familiares que contribuyan pero no alcancen el promedio mnimo
mensual de aportes establecido, tendran derecho a inscribirse en el Seguro Integral de
Salud, debiendo ESSALUD transferir a ste tales aportes.
b) Perfeccionamiento de la administracin de los seguros sociales de salud de grupos
actualmente asegurados, como por ejemplo el seguro del trabajador del hogar
En este caso los empleadores pagaran las remuneraciones contra recibo en especie
valorada que emitira ESSALUD para el cobro de los aportes de ley y podra adquirirse en
los bancos. El pago sin recibo, identificable por inspecciones peridicas o al momento de
necesitar atencin mdica el trabajador, tendra fuertes sanciones para el empleador.
c) Incorporacin de otros trabajadores y personas
Trabajadores informales y familiares no comerciantes, a travs de aportes sobre sus
ventas o mediante asociaciones. Es importante sealar que todas las incorporaciones
necesariamente deben contar con el sustento de estudios matemtico actuariales, nica
manera de garantizar la estabilidad y el desarrollo del seguro social.
Al respecto, debe tenerse en cuenta que seguir incorporando mediante leyes especficas, en
forma colectiva y con presiones de toda ndole a grupos de trabajadores informales y
familiares, pero sin estudio actuarial y sin financiamiento, es una prctica que debe evitarse
porque necesariamente llevar al debilitamiento del Seguro Social de Salud, lo que impedir
toda extensin de cobertura.
14
J. CONCLUSIONES
1. Si tenemos una visin clara de lo que nuestro Sistema Nacional Descentralizado de
Salud - SNDS puede y debe lograr con los conocimientos actuales, y conviccin para
hacerlo, el reto ante esta realidad es inmenso. Pero es tambin una gran
oportunidad para asumirlo como nacin.
2. El Sistema Nacional Descentralizado de Salud - SNDS tiene por finalidad proponer la
construccin concertada de la poltica nacional de salud, coordinar los planes y
programas de las instituciones del sector, descentralizar el cuidado integral de la
salud y avanzar hacia la seguridad social universal en salud.
3. El Consejo Nacional de Salud ser el rgano de concertacin y coordinacin nacional
del SNDS.
4. La municipalizacin coordinada en los sistemas locales de salud implica la
transferencia a las municipalidades de los servicios pblicos de salud comprendiendo
ANEXOS
e)
f)
g)
h)
sociales de la comunidad en los Comits Regional y Provincial de Salud ser normada por el
Reglamento.
Cuarta.- Toda mencin al Sistema Nacional de Salud en la Ley N 27657 y en otros
dispositivos legales y normas administrativas, se entender referida al Sistema Nacional
Descentralizado de Salud.
Quinta.- Dergase toda disposicin legal que se oponga a la presente Ley.
EXPOSICIN DE MOTIVOS
El sistema de salud est segmentado y desorganizado en el Per, lo que dificulta la rectora,
impide articular eficazmente las acciones de los prestadores de servicios de salud y es
causa de duplicaciones e ineficiencia. El Ministerio de Salud, el Seguro Social, las
municipalidades, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, el sector privado
y la comunidad actan aislada y descoordinadamente, lo que no permite al sector salud ser
eficiente y actuar en armona.
El Informe 2000 sobre la Salud en el Mundo de la Organizacin Mundial de la Salud, que
busca mejorar el desempeo de los sistemas de salud, coloc a stos en el orden del da de
todas las naciones. Evaluados conjuntamente los 191 sistemas de salud de los pases
miembros, se vieron por primera vez unos frente a otros mostrando sus avances o atrasos,
sus virtudes y defectos. En el caso del sistema de salud del Per, la evaluacin dio como
resultado en cuanto a la capacidad de respuesta del sistema que ocupemos el lugar 172,
mientras que en la equidad en el financiamiento nos corresponda el lugar 184 entre los 191
pases, ratificando de esta manera una situacin que no debe continuar.
Hace varios aos que se promulg la Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de
Salud - Decreto Legislativo N 584, mediante la cual se constituye el Consejo Nacional de
Salud como rgano de coordinacin del Sistema Nacional de Salud (Art. 11). Sin embargo,
se omiti dar las normas para definir y organizar dicho Sistema. Como consecuencia de la
inaccin sealada, se lleg a extremos insospechados en el aislamiento de las instituciones
y la ineficiencia del Sistema.
De otro lado, esta segmentacin es aliada del grave centralismo existente, pues una
descentralizacin no puede hacerse sin coordinar eficazmente los niveles de organizacin
local, regional y nacional; as como los niveles de atencin para la referencia y
contrarreferencia de pacientes segn la complejidad de sus dolencias.
La organizacin del sistema de salud deviene pues indispensable. Por ello, con fecha 08 de
agosto de 2001 el Gobierno constituy una Comisin de Alto Nivel encargada de reiniciar el
proceso de organizacin del Sistema Nacional de Salud, fijndosele el plazo de 150 das
para cumplir su labor. Concluido este plazo y alcanzado el objetivo, resulta ahora necesario
que comience a funcionar un moderno Sistema y se instale el Consejo Nacional de Salud
para fortalecer y proseguir el importante proceso de concertacin y coordinacin iniciado, el
cual se est desarrollando plenamente con la valiosa colaboracin y aportes de todas las
instituciones y personas participantes.
Por tanto, en concordancia con el artculo 9 de la Constitucin Poltica -que establece que
el Estado es responsable de disear y conducir la poltica nacional de salud en forma plural
y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud-, se
presenta el Proyecto de Ley de Creacin del Sistema Nacional Descentralizado de Salud SNDS en el sector salud, con la finalidad de proponer la construccin concertada de la
poltica nacional de salud, coordinar los planes y programas de las instituciones del sector,
EXPOSICIN DE MOTIVOS
Siendo el subsector pblico uno de los elementos del Sistema Nacional Descentralizado de
Salud, el aumento de su capacidad de financiamiento, por encima de sus actuales niveles,
implicara a su vez un aumento de la capacidad de atencin de salud del sistema en su
conjunto. Ese aumento podra lograrse sin forzar la capacidad tributaria de la economa
global del pas mediante un simple ajuste de eficiencia del gasto pblico en sus actuales
niveles.
TABLA IX
PRESUPUESTO 2001: PRINCIPALES PROGRAMAS DE SALUD
(ESTRUCTURA PORCENTUAL)
DEPARTAMENTOS
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
TOTAL
TOTAL
0,3
4,6
0,5
1,9
0,6
0,8
1,1
0,3
0,8
1,2
1,6
1,9
0,8
78,1
1,4
0,3
0,4
0,3
1,8
1,4
1,0
0,6
0,4
0,7
100,0
FUENTE: REV. FCG UNMSM PAG. 15 Y PAG 13. J. SIERRA CONTRERAS "HACIA UN PRESUPUESTO GENERAL DE LA REP. DESCENTRALIZADO"
TABLA X
%
4,30
4,55
7,55
7,77
7,96
6,94
6,91
11,22
11,29
12,34
11,59
10,70
10,34
10,48
14,41
14,50
13,62
10,40
13,72
6,94
5,99
5,24
6,67
4,73
5,62
5,62
5,61
5,61
AOS
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
%
7,94
7,94
4,46
4,46
5,22
4,46
4,01
3,85
4,37
4,62
4,10
4,40
4,17
6,44
5,83
8,48
2,73
7,40
4,03
3,48
3,58
2,76
5,83
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E. CONSULTORAS SOLICITADAS
1. Estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud
para la programacin de la inversin del sistema
Su propsito es mltiple. Por un lado, se busca realizar un anlisis de las brechas de
demanda insatisfecha por servicios de salud, es decir demanda reprimida asociada a
barreras de acceso y uso. Por otro, llevar a cabo un anlisis de la capacidad instalada y el
grado de uso de la infraestructura y recursos humanos del sistema de salud, lo que ser
complementado por un anlisis del perfil epidemiolgico actual y futuro, basado en un
estudio realizado por la Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud. Con base
en los resultados, se realizarn proyecciones de mediano y largo plazo, y se estimarn las
brechas oferta y demanda por servicios de salud bajo diversos escenarios para evaluar los
requerimientos de inversin del sistema de salud en el corto, mediano y largo plazo.
Los objetos de estudio o unidades de anlisis son los individuos y hogares en el nivel
nacional y los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, ESSALUD, Sanidades de
las Fuerzas Armadas y Policiales, y privados. El mbito de estudio de demanda considerar
costa, sierra, selva y Lima Metropolitana. El alcance del anlisis de oferta es a nivel
provincial y departamental, segn la disponibilidad de informacin. La consultora es
apoyada por USAID.
Tiene doble propsito. En primer lugar, realizar un anlisis exploratorio del mercado laboral
de los recursos humanos asociados a la produccin de servicios de salud. Se busca
efectuar una revisin de las normas legales y un inventario crtico de la disponibilidad y
calidad de la informacin a nivel del sistema, con el fin de identificar los vacos y las
oportunidades de mejora existentes. Asimismo, llevar a cabo un anlisis exploratorio con
base en la informacin disponible sobre los principales determinantes de la oferta y la
demanda por personal asistencial, as como del mecanismo de formacin de salarios es
este mercado. Finalmente, se busca plantear una agenda de investigacin futura con el fin
de institucionalizar una red de investigacin sobre el tema de desarrollo de recursos
humanos en forma sostenida.
En segundo lugar, se quiere realizar un anlisis que responda a la pregunta qu tan
adecuada es la oferta de recursos humanos a las necesidades del sistema? El anlisis
deber identificar el perfil de los recursos humanos asistenciales que el sistema educativo y
de formacin del pas ofrece al sistema de salud y el perfil del personal asistencial que
demanda el sistema, y evaluar el nivel de adecuacin de ambos. Tambin se identificarn
patrones de carrera al interior del sistema y se analizarn las determinantes de estos
patrones, incidiendo sobre el rol de incentivos pecuniarios, valoracin social y sesgos de
formacin. Por ltimo, se realizar un anlisis de la carrera en salud en el sector pblico a
partir del anlisis del marco normativo del sector y de la evidencia emprica recolectada.
El objeto de estudio o unidades de anlisis son los mdicos cirujanos del primer nivel de
atencin, mdicos anestesilogos y mdicos integrales o equivalentes. Por el lado de la
demanda de mano de obra se tomar en cuenta al Ministerio de Salud, ESSALUD,
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, empleadores privados y empleo
independiente. El mbito ser nacional y, dependiendo de la disponibilidad de informacin,
se incluir el anlisis departamental. La consultora es apoyada por USAID.
F. GLOSARIO
ACREDITACIN DE UN SERVICIO DE SALUD
Consiste en garantizar mediante un anlisis de la estructura fsica, organizativa y funcional,
que el servicio rene las condiciones exigidas, de acuerdo con niveles de calidad
previamente establecidos.
AMPLIACIN DE COBERTURA DE SALUD
Es el incremento de atencin o de prestaciones de salud para quienes ya tienen cobertura.
ARTICULACIN EN SALUD
Es la etapa operativa de la coordinacin en salud por la cual las personas e instituciones del
sistema de salud comparten y enlazan sus acciones para la formulacin, ejecucin y
evaluacin de planes y programas conjuntos.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
Es el conjunto de acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud, as como
de rehabilitacin del discapacitado, que comprenden a las personas desde el inicio hasta el
final de la vida e incluyen acciones de salud ambiental.
DELEGACIN
Es la accin mediante la cual se transfieren determinadas competencias o atribuciones
propias de un nivel o cargo a otro de menor nivel, manteniendo la dependencia.
DELIMITACIN DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD
La conformacin de redes de servicios no sigue necesariamente criterios de delimitacin
poltico-administrativos, sino que ordena la oferta de servicios de salud en funcin de las
necesidades de la poblacin y del flujo de la demanda. Por ello, la red est constituida
sobre la base de las vas de comunicacin cotidianamente utilizadas por la poblacin. La
delimitacin de las redes deber cumplir con algunos criterios para que sean consideradas
como tales. Estos criterios, adaptables a la realidad local, son: cobertura poblacional,
accesibilidad geogrfica, caractersticas de la demanda de servicios de salud, caractersticas
de la oferta y la demarcacin poltico-administrativa. Para efectuar la delimitacin de las
redes se debe seguir la respectiva normatividad.
DENOMINACIN COMN INTERNACIONAL (DCI)
Nombre comn para los medicamentos recomendados por la Organizacin Mundial de la
Salud, con el objeto de lograr su identificacin internacional y facilitar la estandarizacin de
los procesos relacionados con el uso de los medicamentos.
DESCENTRALIZACIN EN SALUD
Es la transferencia de autoridad, competencias, responsabilidades y recursos para decidir la
programacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de salud, acorde con la poltica
nacional de salud, la ley y la norma de salud.
DESCONCENTRACIN EN SALUD
Es la delegacin de funciones administrativas y/u operativas, manteniendo la dependencia
de la instancia que las transfiri, y acorde con la ley y la norma de salud.
DISPENSACIN
Es el acto profesional mediante el cual un farmacutico proporciona uno o ms
medicamentos a un paciente, generalmente en atencin a una prescripcin elaborada por un
profesional autorizado. En este acto el farmacutico informa y orienta al paciente sobre el
uso correcto de los medicamentos.
EFICIENCIA ECONMICA
Una asignacin es eficiente si permite que alguien mejore sin que empeore el resto (Pareto).
O, si permite que cualquier cantidad de X no impide la mayor cantidad de Y.
EFICIENCIA SOCIAL
Es la maximizacin de la renta global de la sociedad.
ESTUDIO DE FACTIBILIDAD
Estudio donde se perfecciona la informacin del estudio de prefactibilidad referente a las
alternativas y establece un presupuesto referencial. Este nivel de estudio requiere
informacin primaria y anlisis detallado de mercados (oferta y demanda), adems de la
evaluacin tcnico econmica. Su objetivo es identificar la mejor alternativa del proyecto de
inversin en estudio.
ESTUDIO DE PREFACTIBILIDAD
Estudio donde se precisa con mayor detalle la informacin del estudio de perfil con el fin de
disminuir los riesgos de decisin y encontrar las mejores alternativas. La preparacin de
este estudio requiere la combinacin de fuentes secundarias con trabajo de campo.
EXTENSIN DE COBERTURA DE SALUD
NIVELES DE ATENCIN
Ordenamiento de la atencin de salud en funcin de la naturaleza y severidad de la
demanda.
PERFIL DE INVERSIN
Estudio preliminar basado en fuentes secundarias. La preparacin de este estudio se basa
en los conocimientos tcnicos de expertos, bases de datos de costos y beneficios y
parmetros. Cuenta con estimaciones preliminares y un amplio nmero de alternativas.
PERFIL EDUCACIONAL EN SALUD
Es el conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas y valores que debe poseer un
egresado del sistema educativo en funcin de un perfil ocupacional propuesto.
PERFIL OCUPACIONAL EN SALUD
Es el conjunto de funciones, tareas y responsabilidades que debe asumir el personal de
salud para su desempeo en el campo que le compete.
PETITORIO DE MEDICAMENTOS
Listado de medicamentos seleccionados por un pas o una entidad para atender las
necesidades de salud de la poblacin. Es un instrumento de uso obligatorio en todos los
niveles asistenciales y administrativos. La inclusin y exclusin de medicamentos est a
cargo de los comits farmacolgicos, quienes deben seleccionar medicamentos con base en
su seguridad y eficacia comprobada y sustentada en estudios cientficos independientes.
PRESCRIPCIN
Acto profesional de indicar el o los medicamentos que debe recibir el paciente, su
dosificacin correcta y duracin del tratamiento. El acto de prescripcin se traduce en la
elaboracin de una receta mdica.
PRODUCCIN
En economa de la salud, es la relacin tcnica existente entre los recursos o insumos
empleados para generar la mayor cantidad de productos posible.
PRODUCTIVIDAD
En trminos cuantitativos, significa obtener ms con lo mismo, lo mismo con menos o ms
con menos. En el campo de la salud es la relacin entre insumos y productos expresada en
el incremento de unidades fsicas, tales como consultas por mdicos, egresos por cama
hospitalaria y otros.
RECTORA
Consiste en conducir la realizacin y el desarrollo de las acciones de salud nacionales en
nombre del gobierno, en quien recae la responsabilidad ltima del desempeo del sistema
de salud. La funcin rectora tiene cuatro tareas bsicas: formular la poltica de salud
definiendo su visin y direccin, recabar y utilizar la informacin, ejercer influencia por medio
de la legislacin y reglamentacin, y promover la convergencia real de instituciones y
actores sociales.
RECURSOS
Bienes, servicios o capitales de que se puede disponer. Asimismo, conjunto de bienes,
naturales o elaborados y servicios de la nacin empleados durante un ao . Tambin aquella
capacidad de aporte de los agentes que corresponde a su capacidad de financiamiento
(crdito). Dado el amplio espectro de significados del trmino recurso, es preferible al de
inversin, que para algunos implica exclusivamente: edificios, vehculos, infraestructura,
equipos, financiacin, capital, patrimonio e inteligencia o esfuerzo humano.
Es uno de los principales atributos de un medicamento. Implica que ste puede ser utilizado
con la menor probabilidad de riesgo para el paciente.
SERVICIO
En salud es el acto o conjunto de actos realizados por prestadores conducentes a mejorar el
estado de salud de un individuo o una colectividad.
SUBSISTEMA FARMACUTICO
Conjunto de procesos que interactan como elemento dinamizador y catalizador de las
actividades del suministro de medicamentos para lograr mejora en el uso.
SUMINISTRO
Es la entrega peridica de bienes requeridos por una entidad para el desarrollo de sus
actividades. El suministro de medicamentos es la base del funcionamiento de la farmacia en
todos los establecimientos del sistema de salud. La adecuada organizacin y planificacin
del suministro permite mejorar la calidad de la atencin y contener los costos.
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Requiere que los pacientes reciban la medicacin apropiada a sus necesidades clnicas, a
una dosificacin que satisfaga sus requerimientos individuales por un perodo adecuado de
tiempo y a un costo accesible. Involucra un diagnstico, prescripcin y dispensacin de
calidad.
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Presidente
Dr. Luis Caravedo Reyes
Representante de la Asociacin Peruana
de Facultades de Medicina
(Alterno Dr. Manuel Nez Vergara)
Contrl. AP Dr. Antonio Elas Maltese
Representante de las Sanidades de las
Fuerzas Armadas
Consultora
Eco. Margarita Petrera Pavone
-OPS/OMS
COMIT DE SISTEMAS OPERATIVOS E
INFORMACIN COORDINADA EN
SALUD
Ing. Carlos Espinoza Alegra, Coordinador
rea Informacin Coordinada
Dr. Luis Cordero Muoz - OPS/OMS
Ing. Jos Carranza Abensur
Dr. Jorge Daz Trujillo
Cmdte. PNP Luis Gmez Aspiazu
Dr. Manuel Lorenzo Hurtado
Sr. Miguel Riglos Senz
Dr. Jorge Ruiz Portal
Dr. Manuel Salcedo Contreras
Consultor
Dr. Guillermo Guibovich - OPS/OMS
rea Investigacin
Dr. Carlos Bustos Roman
Cap. Navo AP Dr. Flix Bustos Laimito
Lic. Gloria Cruz Gonzales
Dr. lvaro Chabs Surez
Lic. Rita Domenack A.
Dr. Fernando Pia Baca
Mg. Ruth Seminario Rivas
Dr. Mario Zapata Garca Rosell
COMIT TRANSVERSAL DE
FINANCIAMIENTO
COMIT DE ARTICULACIN
DOCENCIA-ATENCION DE SALUDINVESTIGACIN
Dr. Manuel Sotelo Baselli, Coordinador
rea Recursos Humanos
Dr. Naldo Balarezo Gerstein
Dr. Jaime Cabrera Valencia
Dra. Nlida Chvez de Lock
Crnl. FAP Dr. Julio Daz Hernndez
Dr. Pedro Daz Urteaga
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