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Andrs Queupumil Rodrguez UMF 1 Grupo 3108

ENDOCRINOLOGA

Interrogatorio

Historia clnica (elaborada el 06/10/15)


Ficha

-Masculino de 64 aos, viudo, de escolaridad primaria,


desempleado, nacido y residente del Edo. Mex (Coatepec), de

AHF

religin catlica y nacionalidad mexicana


-Madre con Diabetes Mellitus tipo II e Hipertensin Arterial sin
referir aos de evolucin o tratamiento
-Padre finado sin causa referida
-Hermanos con Hipertensin Arterial sin referir evolucin u

APNP

tratamiento
-Bao, cambio de habito, ropa interior diario, lavado de manos
constante y de dientes antes y despus de la comida
respectivamente
-Casa prestada, de concreto, con piso y techo de cemento, con 2
habitaciones, donde habitan 2 familias, siendo un total de 6
personas. Cuentan con todos los servicios, bao fuera de la vasa,
zoonosis positiva a un perro
-Dieta: frutas: 1/7, verduras: 1/7, leguminosas 7/7, cereales: 1/7,
carne 1/7, pollo 2/7, tortillas: 5 piezas al da, agua 2 litros al da, 3
vasos diarios, leche: 1 vaso diario, caf: 1 tasa diaria, refresco:
600 mililitros diarios
-Sedentario, pero juega futbol ocasionalmente. Trabajaba como
vendedor de ropa ambulante durante 2 horas los 7 das de la
semana

ADR

-Inmunizaciones completas. Desparasitacin incompleta


-Circuncisin negada, ambos testculos descendidos al
nacimiento, IVSA a los 18 aos, 1 pareja sexual, niega ETS, as

APP

como trastornos de la ereccin


-Diabetes mellitus de 10 aos de evolucin, en tratamiento con
metformina y glibenclamida, actualmente descontrolado. Hace
dos meses refiere haber presentado accidente cerebrovascular
hemorrgico secundario a hipertensin arterial. . Hipertensin
arterial

de

difcil

control

de

meses

de

diagnstico

en

tratamiento

con

amlodipino,

valsartn

hidroclorotiazida.

Enfermedad renal en estudio


-Alcoholismo crnico desde los 26 aos, refiere beber cada 8 das
una botella de tequila hasta llegar a la embriaguez, niega
tabaquismo y otras toxicomanas
PA

-Quirrgicos, transfusionales y alrgicos negados


-Inicia el 1 de octubre con mareos, diaforesis, visin borrosa,
debilidad y sncope con prdida de la conciencia y recuperacin

AyS

de 2horas, por lo que fue trado al HJM


-Digestivo: aumento del apetito, sialorrea, estreimiento con
distensin abdominal, meteorismo y pujo
-Respiratorio: rinorrea hialina, resto interrogados y negados
-Cardiovascular: palpitaciones, disnea y sncope vasovagal con
dos horas de duracin, resto sin alteraciones
-Urinario: interrogados y negados
-Genital: interrogados y negados
-Hematolgico:

palidez

de

tegumentos,

fatigabilidad

palpitaciones, resto sin alteraciones.


-Endocrino: polidipsia con prdida de peso de aproximadamente 5
kilos en los ltimos 2 meses
-Nervioso: artralgias y mialgias constantes
-Sensorial: parestesias ocasionales
Exploraci

-Psicosomtico: interrogados y negados


-Signos: 63kg, 1.54m, 150/70mmHg, 80lpm, 18rpm, IMC:26.58,

Glucemia capilar: 200mg/dL


-Masculino de edad aparente a la cronolgica, consiente,
orientado en las tres esferas, alerta, cooperador, integro, con
estado nutricional dentro de rangos normales, sin facies
caractersticas, adecuada coloracin e hidratacin de tegumentos,
lenguaje fluido claro, congruente y coherente, bien conformado y
con movimientos anormales ausentes
-Crneo normocfalo, sin exostosis ni endostosis, con datos de
alopecia
-Cara

con

facies

normal,

forma

ovalada,

simtrica,

con

movimientos faciales normales y simtricos, sin datos de parlisis

facial, sensibilidad conservada


-Ojos:

reflejos

normales

presentes,

pinguelcula

lateral

en

conjuntiva del OI y medial en OD


-Fondo de OD: reflejo rojo presente, con opacidad cristalino,
papila redonda rosada de bordes definidos, excavacin normal,
relacin arteria vena 1:3, mcula con un color ms oscuro que el
resto del fondo de ojo, sin presencia de vasos de neoformacin
-Fondo OI: reflejo rojo presente, con opacidad leve de cristalino,
papila redonda rosada de bordes definidos, dentro de parmetros
normales, relacin arteria vena 1:3, retina de coloracin rojiza, sin
datos de hemorragia o infarto, mcula ms oscura que el resto
del fondo de ojo sin presencia de vasos de neoformacin
-Odos: membrana timpnica integra, coloracin normal: gris
aperlado traslcido, con presencia de reflejo luminoso, pars
flcida y pars tensa normales, presencia de mango del martillo
-Faringe: hipermica, sin exudados ni descarga retrofarngea
-Cuello: sin adenopatas palpables, datos de bocio o crecimientos
tiroideos
-Trax brevilneo, pex palpable. Ruidos cardacos rtmicos, de
buena intensidad. Campos pulmonares bien ventilados, sin
agregados
-Abdomen sin estras, plano sin panculo adiposo, peristalsis
disminuida, sin dolor a la palpacin superficial y profunda, borde
heptico de 1cm a la percusin
-Miembros sin datos
-Neuro: Glasglow de 14, adecuado estado de alerta, funciones
mentales conservadas, exploracin normal de pares craneales,
adecuado estado motriz, tono muscular normal, sensibilidad de
miembros inferiores disminuida, fuerza muscular 5/5, marcha
normal, movimientos de diadococinesia normales, sin presencia
de dismetras, reflejos osteotendinosos presentes y normales,
Diagnstic

reflejos cutneos normales.


-Sindromatico: sndrome constitucional

-Nosologico: DM2, HTA descontrolada, EVC

Tratamient

-Integral: DM2 descompenssda


Amlodipino 10 miligramos va oral cada 24 hora

Prazocin 1 miligramo cada 6 ora


Enoxaparina 40 miligramos subcutneo cada 24 horas
Acido acetil saliclico 100 miligramos intravenosos cada 24 horas
Glucometra capilar cada 6 horas con esquema de insulina de
accin rpida:

Pronstico

180-220 mg/dl: 2 UI
221-260 mg/dl: 4 UI
261-300 mg/dl: 6 UI
>300: reportar
Reservado para la vida y la funcin

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