Manual Patologia Vascular

Manual
de Patologa
Vascular
Dr. Esteban Hernndez Osma

Dr. Vicente Martn Paredero
Hospital Joan XXIII
Tarragona

PREFACIO
La idea de la creacin de este pequeo manual surge a partir de
las inquietudes generadas por los residentes en prcticas que rotan
por nuestro servicio. Es por esto que decidimos elaborar este texto
de bolsillo donde estuviese reflejado lo ms elemental en patologa
vascular. No pretendemos con esto hacer un resumen de toda la
patologa vascular sino que nuestra idea es la de hacer un manual
de empleo fcil para ayudar a los mdicos no habituados en el
enfermo vascular en su trabajo diario. Por esto, este libro est dirigido principalmente a estudiantes de medicina, mdicos de familia,
residentes de especialidades que tengan contacto con el paciente
vascular y residentes de ciruga vascular en sus primeros aos de
formacin.
Creemos que la estructura de la mayora de captulos en forma
de algoritmos y el hecho de tener un captulo amplio dedicado a
la teraputica endovascular, puede crear inters al colectivo al que
est dirigido este manual.
Por ltimo agradecer al staff y a los residentes del servicio de ciruga vascular del Hospital Joan XXIII su contribucin desinteresada
en la creacin de este manual.
Los editores confiamos en que este manual ayude a los interesados acercarse a la patologa vascular.
AUTORES

Jefe del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular
Hospital Joan XXIII. Tarragona
Dr. Alberto Barbod Abad

Jefe de Seccin del Servicio de Angiorradiologa
Dr. Jos Daz Torrens

Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga
Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona
Dra. Carmen Berga Fauria

Dr. Antonio Espinosa Plaza

Dr. Vctor Snchez Salvador


Dr. Benet Gmez Moya

Dr. Manel Arrbola Lpez

Residente 5 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga
Dr. Francesc Paella Agust

II
Dr. Natalia Rodriguez Espinosa

Dr. Xavier Admetller Castiglione

Dr. Ral Garca Vidal

Dr. Ivan Duhalde Schwarzenberg

Mdico Becario, especialista en Ciruga General,
del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular
III
INDICE
Captulos:

CAPTULO I (Dr. Arrbola/Dr. Snchez):

VALORACIN DEL ENFERMO VASCULAR 1
CAPTULO II (Dr. Arrbola/Dr. Snchez):

MTODOS DIAGNSTICOS EN CIRUGA VASCULAR
Exploraciones no invasivas 5
Exploraciones invasivas 9
Otras tcnicas 11
CAPTULO III (Dr. Admetller/Dr. Martn Paredero):

ISQUEMIA CRNICA MMII 13
CAPTULO IV (Dra. Rodrguez Espinosa):

ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES 18
CAPTULO V (Dra. Rodrguez Espinosa/Dr. Duhalde):

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 22
CAPTULO VI (Dr. Espinosa):

ANEURISMAS 26
CAPTULO VII (Dr. Gmez/Dr. Barbod):

TERAPUTICA ENDOVASCULAR
Arteriografa perifrica 30
Angioplastia y stenting 32
Fibrinolisis intraarterial 41
IV
CAPTULO VIII (Dr. Paella/Dr. Garca):

TRAUMATISMOS VASCULARES 43
CAPTULO IX (Dr. Paella/Dr. Garca):

ACCESOS VASCULARES PARA DILISIS 47
CAPTULO X (Dr. Paella/Dr. Garca):

ACCESOS VENOSOS CENTRALES 49
CAPTULO XI (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz):

AMPUTACIONES 52
CAPTULO XII (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz):

ENFERMEDADES VENOSAS
Insuficiencia venosa crnica 54

Trombosis venosa 57
CAPTULO XIII (Dra. Berga):

FRMACOS EN CIRUGA ARTERIAL 60
CAPITULO I
VALORACIN DEL ENFERMO VASCULAR
La valoracin del enfermo vascular deber ser completa, con
una historia clnica (HC) completa pero que explore todos aquellos
aspectos que estn relacionados con los problemas vasculares.
Al paciente hospitalizado lo podemos integrar en 3 estados:

FASE 1 (preoperatoria)
1. Historia clnica
a. Motivo de consulta. Edad. Sexo.
b. Alergias medicamentosas.
c. Antecedentes patolgicos generales.
d. Medicacin habitual: lista de medicamentos y dosis. Especial atencin a los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes orales.
e. Profesin.
f. Factores de riesgo para enfermedad vascular.
i. Tabaco: Cunto, desde cundo?. Consumo de
alcohol.
ii. Dislipemia.
iii. Diabetes Mellitus: Tratamiento con insulina? Control
ptimo?.
iv. HTA: Tratamiento, desde cundo?.
g. Historia de cardiopata: IAM, ngor, ICC, Arritmias?.
h. Antecedentes quirrgicos.

i. Otras intervenciones vasculares previas.

ii. Intervenciones abdominales previas.
iii. Otras.
2. Exploracin fsica
1. Signos vitales: Hidratacin, Temperatura, TA, Nivel deconciencia.
2. Examen cardiolgico: Soplos, ritmo regular o irregular, signos de ICC.
3. Examen pulmonar: Ruidos sobreaadidos, Algias, taquipnea.
4. Examen abdominal: Cicatrices, masas pulstiles, peritonismo, localizacin del dolor, puopercusin en fosas renales,
soplos abdominales.
5. Valoracin neurolgica: Sensibilidad, motor, pares craneales, cognitivo.
6. Examen vascular: Signos cutneos sugestivos de isquemia
crnica en MMII (prdida de pelo en piernas y pies, alteraciones ungueales, lesiones interdigitales), lipodermatoesclerosis.
Examen de pulsos en todos los territorios vasculares
Sealar existencia o no de soplos (cartidas, femorales).
7. lceras: Sealar localizacin (mejor realizar esquema).
isqumica: Suele ser dolorosa, no suelen sangrar y
selocalizan en zona maleolar externa.
venosa: No tienen por que doler, se localizan en zona
maleolar interna.
3. Analtica (BQ, Coagulacin, Hemograma)

4. Laboratorio hemodinmica vascular

Soplos?
+
+
+
+
+
Sealar presencia
masaspulstiles,
cicatrices,
puntos dolorosos
Valoracin de pulsos:
+
++
-
Sealar lesiones,
coloracin, temperatura,
sensibilidad, movilidad
Pulsos normales
Pulsos aumentados
Ausencia de pulsos
Pulsos disminuidos
5. Valoracin anestsica (precisa valoracin cardiolgica?)

6. Pruebas funcionales respiratorias (en ciruga abdominal)

7. Consentimiento informado!!
Tiene gran importancia medico-legal.
El paciente debera ser informado de:
a. Las caractersticas de la enfermedad que presenta as como
los beneficios que representa la intervencin.
b. Resultados de la intervencin (permeabilidad del by pass,
salvacin de la extremidad).
c. Las posibles complicaciones.
d. Mortalidad.
FASE 2 (da de la intervencin)
1. Hoja quirrgica: Fecha, cirujanos, ayudantes. Diagnstico.
Tipo de intervencin. Tipo de anestesia. Drenajes.
2. Valoracin vascular postoperatoria. Presencia/ausencia de
pulsos.
3. Valoracin del estado general del paciente.
FASE 3 (control postoperatorio)
Curso clnico: Debe constar el da postoperatorio, el n de das
de antibitico, pulsos...
CAPITULO II
MTODOS DIAGNSTICOS EN CIRUGA VASCULAR
1. EXPLORACIONES NO INVASIVAS
1.1 ndice tobillo/brazo (ITB)
Resulta de la razn entre la presin mxima medida mediante
doppler de la arteria pedia o la arteria tibial posterior (la mejor de
las dos) y la presin mxima braquial.
Indicaciones:
Indicado en cualquier paciente afecto de isquemia crnica
o aguda de MMII.
Resulta buen mtodo para evaluar el resultado de una tcnica revascularizadora valorando el incremento de los ITB
pre y post procedimiento (incrementos de 0.15 a 0.3 son
los deseables). No realizar ITB inmediatamente despus de
realizar un by pass sobre la zona donde discurre.
Interpretacin:
ITB>1 normal.
ITB>0.5 e < 1 insuficiencia arterial mnima-moderada. Se
espera que clnicamente el enfermo claudique.
ITB<0.5 puede indicar insuficiencia arterial severa. Podemos encontrar dolor en reposo y/o lesiones trficas.
Limitaciones:
En enfermos con gran calcificacin arterial que dificultan la
compresin por parte del manguito de las mismas. Esto es
frecuente en enfermos diabticos.
En estas situaciones se utiliza la presin digital que es 20-40
mmHg menor que la presin del tobillo (el ndice dedo/brazo suele ser 0.75).

1.2 Estudio Doppler arterial

Indicaciones:
Estudio preoperatorio.
Previo a angiografa, las curvas obtenidas pueden orientar
acerca de posibles lesiones en el eje ilio-femoral. Quiz sern necesarias proyecciones oblicuas para poder demostrarlas.
Son una buena opcin para el segumiento de aquellos pacientes claudicantes que no tienen indicacin quirrgica.
Interpretacin:
La onda normal es trifsica, con flujo inverso en la distole
precoz.
En la estenosis moderada el flujo inverso se pierde.
En la estenosis severa se aplana la onda y aumenta el flujo
durante la distole.
En caso de disociacin clnico-doppler, el paciente puede
someterse a un test de esfuerzo.
Limitaciones:
El efecto de lesiones proximales impide la valoracin de lesiones distales a esta primera lesin.
No confundir la seal venosa de la arterial. La seal venos es
continua y varia con los ciclos respiratorios. La seal arterial
se corresponde con el ciclo cardaco y con el pulso.
1.3 Eco-doppler
a) Eco-doppler venoso
Indicaciones:
Diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP) aguda, as
como en el seguimiento de las TVP crnicas.

Mapeo venoso en la ciruga de varices para localizar los

puntos patolgicos del sistema venoso superficial.
Interpretacin:
1. Flujo normal es espontaneo y fsico con respiracin.
2. Proximalmente el flujo aumenta con la presin distal.
3. Las venas ocupadas por trombo no son compresibles.
Limitaciones:
Dificultad de valoracin de las venas de la pantorrilla.
Dificultad de valoracin en el paciente obeso y ante la presencia de edema.
El Ecodoppler es explorador dependiente.
Test de reflujo venoso:
Se utiliza para evaluar la incompetencia valvular.
Un relleno venoso <20 seg se considera anormal.

El test se repite con un torniquete para evuluar la localizacin

del problema bien sea en el sistema superficial o profundo.
b) Ecodoppler sobre by pass

Indicaciones:
Exploracin de rutina en el seguimiento de By pass.
Si existe una caida de ITB >0.15.
Interpretacin:
Pico sistlico <45 cm/seg se relaciona con injerto en riesgo.
Pico sistlico > 300cm/seg tambin se relaciona con estenosis de bypass.
c) Ecodoppler de troncos supraaticos (TSA)

Indicaciones:
Pacientes con sintomatologa de enfermedad carotidea.
Pacientes con soplos carotideos.
En el seguimiento de los pacientes sometidos a endarterectoma carotidea.
En ciertos centros experimentados puede reemplazar a la
angiografa en el estudio de pacientes con enfermedad carotidea.
Interpretacin:
Criterios de velocidad Doppler:
% estenosis
0%-49%
Velocidad CI
VSM<120cm/seg
50%-79%

VSM>120cm/seg
VDF<130cm/seg
80%-99%

VSM>120cm/seg
VDF>130cm/seg
Oclusin
Ausencia seal doppler
VSM: Velocidad sistlica mxima.

VDF: Velocidad diastlica final.
Limitaciones:
Dificultad en distinguir una pseudooclusin.
Dificultad en valorar una placa ulcerada.
1.4 Otras exploraciones

Pletismografa venosa:
Mediante esta exploracin se compara el llenado venoso mediante la interrupcin del flujo venoso mediante unos manguitos de
aire. As mismo se valora la capacidad de vaciado del mismo.

Indicaciones:
Valoracin de los pacientes con IVC.
Valoracin de Sd. Post-trombticos.
Valoracin funcional de las extremidades tras ciruga de varices.
2. EXPLORACIONES INVASIVAS
2.1 Angiografa
Indicaciones:
Antes de los procedimientos de revascularizacin de los
MMII.
Antes de la reparacin de los aneurismas de aorta abdominal (AAA).
Antes de la endarterectoma carotidea.
Oclusin arterial aguda.
Recordar que la arteriografa es una exploracin que se realiza cuando existe previamente un planteamiento quirrgico
(previamente se ha realizado una correcta anamnesis y un
estudio no invasivo).
Requisitos pre-angiografa:
Consentimiento informado.
Ayuno 12 horas antes del procedimiento.
Rasurado de ingles o axilas segn la previsin de abordaje.
Hidratacin abundante 24 horas antes del procedimiento.
Analtica con Creatinina, Urea, iones, hemograma y coagulacin.
Rx trax y EKG.

Cuidados post-angiografa:
Vigilar zona de puncin (cuidado hematomas y pseudoaneurismas).
Control de los pulsos perifricos.
Control neurolgico de las extremidades abordadas pues
podran darse afectacin de los plexos circundantes (sobre
todo en punciones axilares).
Respecto a las imgenes:
Valorar superposicin de imgenes de diferentes vasos.
Pensar que ciertas lesiones requerirn de diferentes proyecciones para ser vistas correctamente.
Superposicin de huesos. Pueden ser necesarias diferentes
proyecciones.
En la oclusin arterial aguda deberemos distinguir:

Embolia: Imagen con margen convexo (pico de flauta). No

se aprecian colaterales desarrolladas.
Pobre circulacin distal a la lesin. Arterias con ausencia o
pocos signos de arteriosclerosis. Presencia de una posible
arritmia en el paciente.
Trombosis: Colaterales muy desarrolladas con mltiples lesiones ateromatosas en otras arterias.
Complicaciones:
a) Generales:

Abordaje axilar: Ms riesgo de sangrado.
Abordaje humeral: Riesgo de sd. compartimental.
b) Sangrado:
Hematoma: Plantear su intervencin en caso de ser grande a
tensin y que cree compromiso nervioso. As mismo deber
valorarse el estado hemodinmico del paciente.
Pseudoaneurisma: Dx mediante Ecodoppler. Si no est com10
plicado dependiendo de su magnitud y tiempo de evolucin

puede ser resuelto mediante compresin ecoguiada.
Hematoma retroperitoneal: Se diagnostica mediante TC abdominal. Ocurre en aquellas punciones por encima del ligamento inguinal.
c) Fallo renal: Ojo aquellos pacientes con historia de insuficiencia renal, diabticos o enfermos deshidratados.
Se recomienda creatinina, urea, iones antes y despus del
procedimiento.
Hidratar al paciente.
Limitar el contraste e incluso valorar otras alternativas diagnsticas en pacientes de alto riesgo.
d) Reacciones alrgicas: En pacientes con posibilidad de alergia al contraste, valorar otras opciones terapeticas o bien
administrar previo a la prueba:
Prednisona 50 mg 13 h, 7 h y 1 h antes.
Polaramine 1amp EV 1 h antes del procedimiento.
3. OTRAS TCNICAS
3.1 Angio TC
Indicaciones:
Indicado en el estudio de Aorta, eje ilaco y sector femoral.
Los modernos TC helicoidales as como el post proceso digital de imgenes (secuencias MIP, volume rendering) permiten realizar estudios fiables y mnimamente invasivos.
Seguimiento de injertos Aorticos/ilacos.
Seguimiento de procedimientos endovasculares.
Estudio de patologa aneurismtica.
11
Limitaciones:
Pacientes alrgicos a los contrastes yodados.
No es la tcnica de eleccin en el estudio de vaso distal.
3.2 Angio RMN

Indicaciones:
Tcnica til en aquellos pacientes alrgicos a los contrastes
yodados. Presenta indicaciones similares al angioTC.
Puede reemplazar a la arteriografa en el estudio preoperatorio de la enfermedad carotidea.
Limitaciones:
Exploraciones largas.
Claustrofobia.
No se puede realizar en aquellos pacientes portadores de
prtesis metlicas, clips quirgicos
12
CAPITULO III
ISQUEMIA CRNICA MMII
Definicin: conjunto de signos y sntomas producidos por una
inadecuada irrigacin arterial que de forma progresiva se ha establecido en las extremidades inferiores.
Etiologa
Arterioesclerosis (90%).
Otros: Tromboangeitis obliterante, vasculitis, sd atrapamiento popliteo, etc...
Poblacin diana
Varones >65 aos.
Relacin -/- 9:1.
Factores de riesgo
Tabaco.
Diabetes mellitus.
HTA.
Hipercolesterolemia.
Otros: Obesidad, edentarismo, hiperfibrinogenemia, hiperhomocistinemia.
Clnica
Claudicacin intermitente: sntoma ms frecuente consistente
en la aparicin de dolor, calambre o entumecimiento de los msculos que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el reposo, y
cuya topografa depende de la localizacin de la lesin (Tabla I).
Otros: parestesias, caida de vello, alteraciones ungueales, retraso en la cicatrizacin de las heridas, etc...
13
Tabla I
LOCALIZ.
SINTOMAS
PULSOS
OBSERV.
Aortoilaca
Claudicacin
lumbar, glutea,
de muslo
y cadera e
imposibilidad
de ereccin
- Obliteracin
iliofemoral bilateral
- Ausencia de
pulsos femoral,
popliteo, pedio
y tibial posterior
bilaterales
- Sd de Leriche
Femoral
superficial y
poplitea
Claudicacin
sural
- Obliteracin
fmoropoplitea
- Ausencia de
pulsos popliteo,
pedio y tibial
posterior
50% de casos
Tibioperonea
distal
Claudicacin
pedia
- Obliteracin
infrapoplitea
- Ausencia de
pulsos pedio y
tibial posterior
Tpico de
pacientes
diabticos
- Varones
jvenes
(40-50 aos)
y grandes
fumadores
Clasificacin
ESTADIOS CLNICOS DE FONTAINE
Isquemia
crtica
Asintomtico y/o frialdad, hormigueos, palidez

cutnea, alteracin de faneras (uas y vello)
II
Claudicacin intermitente:
o
IIA: no incapacitante >150m
IIB: incapacitante
<150m
III
Dolor de reposo
IV
Lesiones trficas (lceras, gangrena)
Exploracin fsica
Fcil de realizar y junto con la anamnesis es de extrema importancia para establecer el diagnstico de isquemia de una extre14
midad y para valorar su gravedad y topografa. Realizaremos una

exploracin vascular sistemtica.
Inspeccin
Aspecto y color de EI.

Tiempo de llenado (venoso, capilar).
Palpacin
Pulsos arteriales: presencia o ausencia de manera bilateral
de pulsos femoral, popliteo, pedio, tibial posterior, carotdeo, subclavio y radial.
Abdominal: en busca de masas profundas pulstiles.
Auscultacin
Sobre territorios carotideo, femoral y abdominal en busca de
soplos sistlicos.
Exploraciones complementarias
LHV(laboratorio de hemodinmica vascular): ndices T/B,
curvas doppler de flujo arterial, test de hiperemia reactiva,
fotopletismografa, etc..
Arteriografa para planificar la ciruga.
Diagnstico
Dolor EEII
Anamnesis +
Exploracin
Ausencia de pulsos y/o
presencia de soplos
LHV
Presencia de pulsos
y no soplos
OTROS (Polineuropata
diabtica Estenosis canal
lumbar,Artrosis EEII,etc)
Isquemia arterial crnica
15
Tratamiento
La arterioesclerosis es una enfermedad para la que no existe
tratamiento especfico, pero s existen una serie de factores que la
favorecen o empeoran sobre los que se puede actuar.
Abandonar hbito tabquico.
Ejercicio fsico programado (deambulacin diaria de aprox.
4 Km. Es una de las actitudes ms efectivas para el desarrollo
de circulacin colateral).
Control de Diabetes mellitus, HTA e Hipercolesterolemia.
Medidas generales: Higiene adecuada de los pies, evitar medias de compresin, calzado amplio.
Terapia farmacolgica:
1. Hemorreolgicos: aumento de la distancia de claudicacin PENTOXIFILINA.
2. Antiagregantes plaquetarios: previenen la progresin
de las lesiones arterioesclerosas y reducen el riesgo de
acontecimientos cardiovasculares adversos CLOPIDROGEL, TRIFUSAL, AAS, TICLOPIDINA, DIPIRIDAMOL.
3. Anticoagulantes: Para el tratamiento de las reagudizaciones (trombosis o embolia) y en casos de especial
trombogenicidad HEPARINA, DICUMARINICOS.
4. Prostaglandinas E1-E2: indicado cuando no hay posibilidad de revascularizacin o fracaso de la misma
ALPROSTADIL.
CIRUGA DE REVASCULARIZACIN.
1. Abierta (by-pass anatmico, by-pass extranatmico,
tromboendarteriectomia).
2. Endovascular (fibrinolisis intrarterial in situ, PTA,
PTA+stent).
16
Manejo terapetico
ISQUEMIA ARTERIAL CRNICA
Grados I, II
Isquemia crtica (grados III, IV)
1. Heparina Na+
2. Pentoxifilina e.v.
3. Tto. dolor
4. Medidas generales
- Antitredelemburg
- Proteccin EEII
Ingreso hospitalario urgente
LHV
Revascularizable
DIVAS
Irrevascularizable
Ciruga abierta /Ciruga endovascular
Fracaso
Control
consultas
externas
xito
Tratamiento
mdico
integral
Prostaglandinas E1
1. Abandonar tabaco.
2. Deambulacin.
3. Control HTA, DM, DLP
4. Tratamiento farmacolgico
(antiagregantes +
hemorreolgicos)
Controles
peridicos
Fracaso
Amputacin
17
CAPITULO IV
ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES
Definicin
Es el sndrome resultante de la interrupcin ms o menos
brusca del flujo arterial de una extremidad, ya sea por embolia, trombosis u otra causa.
Cuando una arteria se ocluye agudamente aparece una isquemia importante de los tejidos situados distalmente a la
obstruccin y constituye una emergencia mdica, de hecho
es la urgencia vascular ms frecuente.
Etiologa
- EMBOLIA ARTERIAL (80%).

CARDACA (85-90%)

ACxFA (50%).
Valvulopata
(Estenosis Mitral).
IAM.
Otras.
ARTERIAL

Placa de ateroma.
Ateroembolismo.
Trombo aneurismtico.
VENOSA (PARADJICA) raras (foramen oval

persistente).
- TROMBOSIS ARTERIAL IN SITU (20%).

ARTERIOSCLEROSIS.
TRAUMATISMO.
ANEURISMA.
YATROGNICA (cateterismo percutneo).
DISECCIN.
OTRAS: drogas, vasculitis...
18
Clnica y exploracin

5 p
PAIN: DOLOR de instauracin brusca.

PARESTHESIAS: alteracin de la SENSIBILIDAD

ANESTESIA: indicador de gravedad.
PALLOR: PALIDEZ o CIANOSIS.
PULSELESSNESS: Ausencia de pulsos, localiza la obstruccin

en el rbol arterial.
Localizacin ms frecuente en las BIFURCACIONES arteriales.

EESS:
18%
Aorta:
5%
Ilio-femoral:
Femoro-polpliteas: 45%
Distal:
24%
8%
PARLISIS: alteracin de la funcin MOTORA.

Indicador de gravedad.
Otros: FRIALDAD.

RELLENO CAPILAR enlentecido o ausente.

VENAS VACAS.
SIGNOS DE INFARTO MUSCULAR:
dolor a la palpacin, contractura, rigidez...
SIGNOS DE INFARTO CUTNEO:
flictenas, lvedo.
Exploraciones complementarias

ECG: detectar alteraciones del ritmo cardaco.
Doppler / Eco-doppler.
Arteriografa: si puede realizarse de forma urgente y alta sospecha de no embolia: trombosis, afectacin arterioesclertica crnica...
19
Diagnstico diferencial
EMBOLIA
TROMBOSIS
Cardiopata
embolgena
H claudicacin
intermitente
Ms raros
Frecuentes
INSTAURACIN
Brusco, muy agudo
Ms progresivo,
subagudo
HALLAZGOS CLNICOS
de
Raros
Frecuentes
ANAMNESIS
FACTORES de RIESGO
ARTERIOSCLEROSIS
(HTA, TABACO, DM, DLP)
Ausencia de pulsos
contralaterales
ISQUEMIA CRNICA
LOCALIZACIN en MMSS
Frecuente
Raro
LOCALIZACIN en MMII
Frecuente
Casi exclusivamente
IMAGEN en
ARTERIOGRAFA
- STOP en cpula
- STOP irregular
- Mnima
ateromatosis
- Estenosis
segmentarias en
otros territorios,
ateromatosis.
- Escasa
circulacin
colateral
20
- Abundante
circulacin
colateral.
Tratamiento
ISQUEMIA AGUDA
EXTREMIDAD VIABLE
EXTREMIDAD INVIABLE
AMPUTACIN
Ac x Fa
Pulsos contralaterales +
H Claudicacin
Pulsos contralaterales -
EMBOLIA
TROMBOSIS
S no est
compensada
CIRUGA
S est
compensada
ARTERIOGRAFA
CIRUGA REVASCULARIZADORA
TRATAMIENTO MDICO
FIBRINOLISIS
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
21
CAPITULO V
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Introduccin
La enfermadad cerebrovascular (ECV) sigue siendo una delas
causas de mayor morbilidad y mortalidad en la poblacin del mundo occidental.
La ateromatosis de los troncos supraarticos (especialmente
arterias cartida y vertebral) constituye una de las causas ms frecuentes de ECV isqumica, ya sea en forma de accidentes isqumicos transitorios (AIT) o infartos cerebrales.
Entendemos por AIT aquel dficit neurolgico que se recupera
antes de las 24horas de evolucin.
El papel del TC como prueba diagnstica es fundamental para
descartar hematoma intracerebral o subdural, tumor, absceso, metstasis cerebral o empiema.
Nosologa
ECV emblico de origen cardaco.
ATEROMATOSIS DE TRONCOS SUPRAARTICOS (TSA)
Pacientes con ateromatosis intracraneal.
Pacientes con enfermedad vascular no ateromatosa:
Arteriopata secundaria a procesos infecciosos.
Drogas.
Anticonceptivos orales.
Angiodisplasias.
ECV en el joven.
ECV hemorrgica.
22
Clnica (segn territorio vascular afectado)

CAROTDEO
1. Trastornos motores: parlisis/ paresia de 1 o ambos miembros del mismo lado.
Frecuente participacin de la cara.
2. Trastornos sensitivos: hipostesia/ parestesia en forma de entumeciminto u hormigueo de 1 o ambos miembros del mismo lado, en ocasiones implicada la cara.
3. Trastornos del lenguaje: disartria, disfasia/ afasia, trastornos
del clculo.
4. Trastornos visuales: amaurosis fugax, ambliopa unilateral,
hemianopsia homnima.
VERTEBRAL
1. Trastornos motores: parlisis/paresia en 1 o ms miembros
en cualquier combinacin.
2. Trastornos sensitivos: cualquier combinacin, frecuente
afectacin de los lados de la cara, boca, lengua.
3. Trastornos visuales: ceguera bilateral transitoria. Ambliopa
bilateral.
4. Trastornos posturales y del equilibrio: inestabilidad y ataxia
no relacionada a vrtigo.
Exploracin fsica
Se ha de tener en cuenta la EF de los TSA no slo en los pacientes con antecedente de ECV isqumica sino tambin en la prctica
mdica general con el objetivo de identificar patologa asintomtica de TSA.
Es importante la palpacin de los pulsos carotdeos, subclavios
y axilares, la ausencia o asimetra de ellos podran orientarnos haca una estenosis asintomtica.
La auscultacin de soplos cervicales es fundamental el soplos
de estenosis carotdea son ms intensos en la parte media del cue23
llo (sobre la bifurcacin carotdea) a diferencia de los soplos de

transmisin de soplo cardaco que son ms intensos en la base del
cuello y en la parte superior del trax. Aunque en algunos casos la
estenosis puede ser tan crtica no se ausculte soplo.
Pruebas complementarias
En el 20-30% de los pacientes que han sufrido un AIT se observa estenosis significativa (>70%) en el origen de la arteria cartida
interna (ACI) ipsilateral. Mientras que en la poblacin normal se
observa en un 5-10%.
en:
Mtodo de screening: Eco-doppler de TSA que estar indicado

1. Todos los pacientes con ECV isqumica!!
2. Soplos carotdeos asintomticos.
3. Diagnstico de Sd. robo de subclavia.
4. Diagnstico de ateromatosis carotdea.
5. Diagnstico y seguimiento de disecciones arteriales cervicales.
6. Seguimiento de pacientes endarterectomizados.
7. Seguimiento de pacientes con estenosis sin indicacin quirrgica.
El Eco-doppler no tiene inters en ECV hemorrgica.
El doppler tiene las mismas indicaciones que el eco-doppler.

Las ventajas del eco-doppler respecto al doppler son aparte de determinar el grado de estenosis con ms precisin:
Estudio sobre la longitud de la estenosis.
Morfologa de la placa: homognea/ heterognea, lisa/ irregular/ ulcerosa.
El riesgo de AIT no slo viene dado por el grado de estenosis,
sin tambin por la propiedad embolgena de la placa arteriosclertica: hemorragia intraplaca, aumento de lpidos y colesterol (ms
ecotranslcida).
24
La Arteriografa es una prueba de imagen diagnstica invasiva

que est indicada cuando:
1. Se determina una estenosis hemodinmicamente significativa por doppler/ eco-doppler.
2. AIT de repeticin.
3. Oclusin carotdea diagnosticada por eco-doppler
Otras pruebas de imagen: Angioresonancia, especialmente til
en la sospecha de diseccin de ACI.
Tratamiento
ENDARTERECTOMA CAROTDEA (EDA CAROTDEA)
Siempre que el estado general del paciente y el riesgo quirrgico lo permita est indicada en:
ESTENOSIS SINTOMTICAS > 70%. Reduccin del riesgo
global de accidente vascular mayor que con tratamiento mdico (NASCET, ECST).
ESTENOSIS ASINTOMTICAS >75%. Reduccin del riesgo
global de accidente vascular mayor que con tratamiento mdico (ACAS).
TRATAMIENTO MDICO
En aquellos pacientes con estenosis no quirrgicas se recomienda tto. antiagregante y seguimiento eco-doppler cada 6 meses.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
La angioplastia y el stenting carotdeo es otra opcin teraputica en estudio. Especialmente tenida en cuenta en los casos de
reestenosis y cuellos irradiados.
25
CAPITULO VI
ANEURISMAS
Definicin
Se considera aneurisma a la dilatacin permanente y localizada
de una arteria que tiene un aumento en su dimetro de, al menos, el
50%. Cuando el aumento es inferior al 50% se consideran ectasias.
Etiologa
-
-
-
-
-
Degenerativos: Arterioesclerosis.
Infecciosos: Bacterianos, sifilticos
Inflamatorios.
Mecnicos: Traumticos, anastomticos.
Conectivopatas: Marfan, Ehlers-Danlos.
Por su forma puede ser saculares o fusiformes.

Estructura
Segn la estructura del saco aneurismtico pueden ser verdaderos (la pared tiene las tres capas: ntima, media y adventicia) o
falsos (no tienen todas las capas).
Etiopatogenia
Se produce una alteracin de la elastina y del colgeno en la
pared que la hace ms dbil provocando su dilatacin. Esto se puede producir por: Arteriosclerosis, aumento de la edad, consumo de
tabaco, hipertensin, anomalas genticas, etc...
ANEURISMAS ARTICOS
Son los ms frecuentes, tienen una incidencia de 15 a 37 nuevos
casos por 100.000 habitantes por ao, que va aumentando debido
al envejecimiento de la poblacin y a la mejora en el diagnstico.
Es mucho ms frecuente en el hombre con una relacin de 9 a 1
con respecto al sexo femenino. Puede existir en algunos casos una
clara relacin familiar.
26
En cuanto a la localizacin los ms frecuentes son en la aorta

abdominal infrarenal (80%), seguidos de la aorta torcica descendente (12%) y de los toraco-abdominales (2,5%).
La H natural de estos aneurismas es hacia el crecimiento y la
ruptura. En cuanto al crecimiento los inferiores a 5 cms. de dimetro, un 64% crecen menos de 0,4 cms./ao, el 21% crecen ms de
0,4 cms./ao y un 15% no se modifican. El riesgo de ruptura es mayor con dimetros mayores. El riesgo aumento mucho por encima
de 5,5 cms. siendo el 40% en 5 aos, por encima de 8 cms. ser
del 80% en 5 aos.
Clnica
Hay que saber que la mayora son asintomticos y son un hallazgo exploratorio, pueden dar sntomas de embolizacin distal
(microembolias: Sndrome del dedo azul), compresin de estructuras vecinas (edema, compresin ureteral), erosin (fistula aortoentricas, fstula aorto-cava, erosin de cuerpos vertebrales), y puede
ser su primera manifestacin la ruptura con la aparicin de la trada
clsica: dolor, masa abdominal pulstil, shock hipovolmico.
Hay que saber que estos aneurismas se asocian con frecuencia
a aneurismas perifricos como es el caso de los aneurismas poplteos (5%), que no deben pasar desapercibidos.
Diagnstico
Es muy importante la palpacin abdominal encontrando una
masa pulstil que expande y es una exploracin fcil y siempre disponible. La radiografa simple de trax o abdomen puede demostrar lneas de calcificaciones en la pared. La ecografa abdominal
es un buen mtodo de screening sobre todo a nivel ambulatorio y
tiene una buena relacin coste/beneficio. La TAC y la RM son los
que proporcionan la mejor informacin de su morfologa y sus relaciones con las estructuras vecinas para planear la ciruga. Se utiliza
para el seguimiento del tamao del aneurisma y se debe realizar
cada 6 meses.
Tratamiento
En los enfermos con aneurismas inferiores a 5 cms. se deben
27
controlar los factores de riesgo y hacer TAC peridicos. Cuando

el aneurisma presenta un crecimiento agresivo (>0,4 cms./ao) o
cuando es superior a 5 cms. el tratamiento debe ser agresivo. El
tratamiento ms frecuente es la ciruga abierta en la que tras el
clampaje proximal y distal se sustituye el segmento aneurismtico
por una prtesis de Dacron con unos resultados de morbi-mortalidad del 3-5% en la ciruga programada. En la ciruga urgente tras la
ruptura del aneurisma el paciente se encuentra en estado de shock
con una gran prdida hemtica que aumenta la morbi-mortalidad
hasta el 50%.
En pacientes con patologa asociada cardiaca, pulmonar, etc...,
en los cuales no sera posible la ciruga, en la actualidad pueden
ser candidatos a ciruga endovascular colocando una endoprtesis
cubierta que se fija mediante stents por debajo o a nivel de las arterias renales y a nivel de ambos iliacas externas. Para poder colocar estos dispositivos se necesitan unas caractersticas anatmicas,
tales como, un cuello infrarenal de al menos 1,5 cm. de longitud,
con un dimetro mximo de 3 cms., debiendo ser el ngulo entre la
aorta suprarrenal y el aneurisma de 60 como mximo.
Conclusin
Es una patologa frecuente, potencialmente mortal, en la que
es muy importante el diagnstico precoz (palpacin abdominal),
sobre todo en la poblacin de riesgo (varn, HTA, >50 aos).
28
Algoritmos teraputicos
AAA ASINTOMTICOS

< 5 cms
> 5 cms
CONTROL ECO / TAC

ESTABLE
Crecimiento
TTO. QUIRRGICO
>0,4 cm./ao

Alcanza 5 cms.

CONTROL
Buen estado
Mal estado

General
General
Ciruga
electiva
Valorar
posibilidad
endoprtesis
AAA SINTOMTICOS
TAC URGENTE

ROTO
NO ROTO
VALORACIN SITUACIN
GENERAL DEL PACIENTE
PREPARACIN
DEL PACIENTE
CIRUGA URGENTE

CIRUGA
PREFERENTE
29
CAPITULO VII
TERAPUTICA ENDOVASCULAR
El tratamiento endovascular de la patologa vascular ha experimentado un desarrollo espectacular en los ltimos aos. La aparicin de material cada vez ms sofisticado, el creciente inters
de los cirujanos vasculares y angiorradilogos por el tratamiento
percutaneo y el deseo de aplicar tcnicas cada vez menos invasivas
ha permitido la aplicacin de estas novedosas tcnicas en el tratamiento de la patologa vascular. Escapara al objetivo de este manual repasar exhaustivamente cada una de las tcnicas disponibles,
por ello centraremos nuestro inters en proporcionar una visin
global de las tcnicas con la que un cirujano vascular debera estar
ms familiarizado.
1. ARTERIOGRAFA PERIFRICA
INDICACIONES
En general, slo cuando se haya planificado una intervencin.
- Diagnstico de enfermedades vasculares primarias (enfermedad perifrica oclusiva, vasoespasmo, aneurismas, malformaciones vasculares, fstulas arteriovenosas).
- Definicin preoperatorio de la anatoma vascular (procedimientos de revascularizacin, reseccin de tumores).
- Diagnstico y tratamiento de complicaciones de enfermedades vasculares o de ciruga.
- Realizacin de procedimientos endovasculares (angioplastia, stent, fibrinolisis, embolizacin).
PREPARACIN PREPROCEDIMIENTO
- Consentimiento informado.
- Analtica previa (coagulacin, funcin renal), ECG y Rx trax.
30
- Dieta absoluta 8 horas antes del procedimiento.

- Hidratacin IV iniciada la noche antes.
- Sedacin (diazepam 5 mg/sl antes del procedimiento).
- Considerar situaciones especiales (heparinizacin previa,
anticoagulantes orales, trombocitopenia, DMID, insuficiencia renal, reaccin a contrastes iodados), que requieren prelacin especfica.
TCNICA
- Puncin arterial: femoral (ms habitual), humeral, axilar, radial.
- Tcnica de puncin de Seldinger. Aguja estndar de 18G.
- Gua. Da soporte a los catteres. De 0.035 o 0.038, habituales para adultos y en procedimientos diagnsticos.
- Introductor. Permiten la manipulacin segura de los catteres y la introduccin de medicacin por su conexin lateral.
De 13 cm. de longitud el estndar.
- Catteres. Su dimetro externo se mide en French (1F =
0.33 mm). Amplia gama de dimetros y formas segn las
imgenes que queramos obtener.
COMPLICACIONES

Locales
Sistmicas
- Hemorragia

(evitar punciones altas).
- Fallo renal
(hidratacin).
- Embolizacin.
- Fallo cardaco.
- Pseudoaneurisma.
- Trombosis

(heparinizacin el procedimiento!).
31
- AVC.
2. ANGIOPLASTIA Y STENTING
2.1 GENERALIDADES
Describiremos aqu las generalidades de ambas tcnicas y posteriormente repasaremos brevemente los sectores en los que es
aplicable, destacando las particularidades de cada uno de ellos.
Angioplastia
Realizada mediante un catter con un baln en su extremo distal que se infla para dilatar una lesin.
TCNICA:
- Cruzar la estenosis con la gua apropiada, habitualmente guia
hidrfila de 0.035 semi-rgida o rgida, segn la lesin.
- Administrar 3000-5000 U de heparina sdica para conseguir una anticoagulacin sistmica.
- Realizar mediciones de la estenosis y del dimetro normal
del vaso.
- Escoger el baln adecuado, avanzarlo sobre la gua y centrarlo
en la lesin para proceder al inflado. Habitualmente no debe
exceder las 10 atm de presin. El dolor durante el inflado es
signo de dao intimal y puede llevar a la rotura del vaso.
Stenting
Dos grandes grupos:
- Expandibles por baln (gran fuerza radial, rgidos).
- Autoexpandibles (poca fuerza radial, flexibles).
TCNICA:
- Seleccin del Stent segn estos parmetros: Dimetro, localizacin (lesiones ostiales necesitan stents con mayor fuerza
radial), longitud ( lesiones cortas son ideales para stents de
baln, lesiones largas u oclusiones mejor autoexpoandibles)
y calcificacin (lesiones altamente calcificadas y muy concntricas necesitarn stents con gran fuerza radial).
32
- Cruzar la lesin de manera similar a una PTA, escoger el tamao adecuado del stent ( deseable un 10% superior al dimetro del vaso). Heparinizar y administrar espasmoltico.
- Colocar un catter-gua si es necesario, para dar mayor estabilidad al sistema portador del stent y su posterior liberacin.
- Utilizar si es necesario un road-mapping para colocar el
stent central a la lesin.
- Liberar el stent segn su mecanismo. Mediante inflado si es
de baln o bien mediante desplazamiento de la vaina si es
autoexpandible.
- Realizar una dilatacin intrastent si es necesario.
Se recomienda generalmente tras un procedimiento de PTA/
stent: heparinizacin sistmica durante 24-48 h y posterior antiagregacin.
2.2 SECTOR AORTO-ILACO
INDICACIONES
Isquemia crnica G III y IV de MMII. El tratamiento de claudicantes est controvertido; claudicantes jvenes con afectacin en su
forma de vida podran ser tratados si las lesiones son favorables.
TIPOS DE LESIONES SEGN TASC (TransAtlantic Inter-Society
Consensus).
Tipo A:
1. Estenosis nica <3cm. de la ilaca comn o ilaca
externa (uni/bilateral).
Tipo B:
2. Estenosis nica de 3-10 cm sin extensin a femoral
comn.
3. Dos estenosis <5cm en ilaca comn y/o externa sin
extensin a femoral comn.
4. Oclusin unilateral de ilaca comn.
33
Tipo C:
5. Estenosis bilateral de 5-10 cm en ilaca comn y/o
externa sin extensin a femoral comn.
6. Oclusin unilateral de ilaca externa sin extensin a
femoral comn.
7. Estenosis unilateral de ilaca externa con extensin a
femoral comn.
8. Oclusin bilateral de ilaca comn.
Tipo D:
9. Estenosis difusa que afecta a ilaca comn, externa y
femoral comn.
10. Oclusin unilateral que afecta a ilaca comn y externa.
11. Oclusiones bilaterales de ilacas externas.
12. Enfermedad difusa que afecta a aorta y ambas ilacas.
13. Estenosis ilaca en paciente que requiera ciruga artica
o ilaca.
Recomendaciones para el tratamiento de estas lesiones.
-
Lesiones tipo A: Tto. Endovascular.
Lesiones tipo B: Tto. endovascular el ms empleado,

pero no hay evidencias.
Lesiones tipo C: Ciruga es lo ms empleado, pero no

hay evidencias.
Lesiones tipo D: Ciruga.
INDICACIONES DE STENT
Complicaciones de angioplastia (PTA): estenosis residual postPTA (estenosis > 30% o bien gradiente de presin en la lesin > 10
mmHg), diseccin, aparicin de flat intimal.
Stent primario: Recanalizacin de un segmento ilaco, lesiones
en ilaca externa, afectacin difusa, larga o en mltiples niveles y
recidiva tras PTA.
34
PREPARACIN PREPROCEDIMIENTO
Considerar como preparacin pre-quirrgica convencional.
Suspender anticoagulantes, extremar la hidratacin y administrar
sedante antes del procedimiento. Documentar con estudio hemodinmica no invasivo. Si el paciente no est antiagregado, administrar 325 mg de AAS o 300 mg de Trifusal o 75 mg de clopidogrel.
TCNICA
- Considerar dimetros de 8-10 mm para ilaca comn y 7-9
mm para ilaca externa.
- Preferible acceso homolateral, para evitar pasar el dispositivo a travs de la bifurcacin artica.
- El dimetro mnimo que debe quedar es de 6 mm para una
lesin ilaca.
RESULTADOS
- xito tcnico superior al 90%, dependiendo del tipo de lesin.
- Permeabilidad primaria a 1, 3 y 5 aos del 85%, 75% y 70%
respectivamente.
- Permeabilidad secundaria a 1, 3 y 5 aos del 92%, 875 y
85% respectivamente.
2.3 ANGIOPLASTIA Y STENTING RENAL
INDICACIONES
PTA/stent renal est indicado en el tratamiento de dos enfermedades renales que frecuentemente coexisten pero que se pueden
presentar de forma independiente: hipertensin renovascular (para
un mejor control de la TA) e insuficiencia renal (para un salvamento
de la funcin renal), en aquellos casos en los que se documenta una
estenosis de la arteria renal (EAR) hemodinmicamente significativa.
CONSIDERACIONES
- Descubrir una estenosis renal en un enfermo con HTA no
implica necesariamente una causa renovascular de su HTA.
35
- Se considera que la estenosis de la arteria renal o su oclusin es responsable del 20% de los casos de fallo renal.
- La historia natural de la EAR es su oclusin, por lo que se
considera aceptable el tratamiento de lesiones renales bajo
un criterio clnico.
- Considerar una EAR significativa si es superior al 50% o bien
si existe un gradiente > 10% de presin sistlica a travs de
la lesin respecto a presin sistlica sistmica.
TCNICA
- PTA simple en displasia fibromuscular y en EAR arteriosclerticas distales al ostium.
- Indicaciones de stent: 1. estenosis ostial, 2. reestenosis tras
PTA, 3. estenosi con calificacin altamente concntrica,
4. estenosis postoperatoria (bypass o trasplante), 5. fracaso
agudo de PTA, 6. dimetro de arteria renal de 4-8 mm.
- Escoger un tamao de baln o stent un 10% superior al dimetro estimado de la rteria renal normal.
- Utilizar siempre que sea posible catter-guia (6-8 F).
- Utilizar preferentemente stents de baln y si se decide colocar stent de forma primaria, no realizar PTA previa o slo a
5 mm si estenosis preoclusiva.
- En caso de lesiones ostiales, dejar el stent protuyendo en la
aorta unos 0.5-1 mm.
RESULTADOS
- xito tcnico: PTA 80-90%, stent 98-100%.
- Mejora la TA en un 65%.
- Estabiliza o mejora la funcin renal en el 75%.
- Reestenosis: por hiperplasia intimal suele aparecer a los 612 meses. PTA sola 13-48%, stent 14-17%.
36
2.4 SECTOR FEMOROPOPLTEO DISTAL

INDICACIONES
- Isquemia crnica de MMII con lesiones tipo A del TASC. En
lesiones tipo B el tratamiento endovascular es el ms utilizado, aunque no existen evidencias para considerarlo superior
a la ciruga convencional.
- En claudicantes solo si es incapacitante y ha fracasado el
tratamiento mdico.
- Considerar la clnica, morfologa y localizacin de la lesin,
riesgo quirrgico, procedimientos previos y experiencia del
equipo, pues de ello depender el resultado final.
TIPOS DE LESIONES SEGN TASC (TransAtlantic Inter-Society
Consensus)
Tipo A:
1. Estenosis u oclusiones nicas de 3cm longitud (no en
origen femoral superficial ni popltea distal).
Tipo B:
2. Estenosis u oclusiones de 3-5cm (no en popltea distal).
3. Estenosis calcificadas hasta 3cm.
4. Lesiones mltiples (hasta 3cm).
5. Lesiones nicas o mltiples sin drenaje tibial continuo.
Tipo C:
6. Estenosis u oclusiones >5cm.
7. Estenosis u oclusiones mltiples de 3-5cm.
Tipo D:
8. Oclusiones completas de femoral comn o femoral
superficial o bifurcacin popltea.
TCNICA
Angioplastia simple
- Utilizar balones con bajo perfil (mejor para negociar lesiones severas, til para el sector infrapoplteo).
37
- Guas de 0.014-0.018 para vaso pequeos.

- Muy til el road-mapping.
- Un dolor moderado es un signo de dilatacin efectiva, pero
un dolor severo o persistente puede ser signo de ruptura.
- En el momento de la dilatacin ser extremadamente cuidadoso en mantener inmvil el baln, para evitar la diseccin
de la arteria.
Angioplastia subintimal
- Realizar con la gua una diseccin en toda la longitud de la
lesin para poder colocar posteriormente un catter-baln y
dilatar el segmento.
- Permite abordar lesiones obstructivas ms complejas.
- No existen series largas con seguimiento para poder evaluar
mejor la tcnica.
Stent
- Utilizacin selectiva, muchas veces bajo criterio del cirujano, ante el fracaso agudo de una PTA.
- Considerar el stent primario en lesiones complejas. Y tambin
la colocacin directa de stents de baln, sin dilatacin previa.
- Se estn empezando a colocar endoprtesis en el sector femoropoplteo, con resultados inciertos en la actualidad.
RESULTADOS
Faltan estudios a largo plazo para evaluar adecuadamente su
permeabilidad. Segn estudios previos: PTA, xito tcnico 97100%, permeabilidad primaria a los 5 aos del 38% para estenosis
y 25 para oclusiones. Stent, 65% para estenosis y 63% para oclusiones a los 3 aos.
2.5 STENTING CAROTDEO
Los resultados de los estudios NASCET y ACAS demostraron los
excelentes resultados de la endarterectoma carotdea. Por esta razn el stenting carotdeo est hoy todava a debate, perfilando sus
indicaciones y a falta de resultados a largo plazo.
38
INDICACIONES
- Enfermos tributarios de tratamiento segn NASCET y ACAS
que se consideren de alto riesgo quirrgico: Reestenosis tras
endarterectoma, cuello irradiado, lesiones quirrgicamente
inaccesibles (nivel del arco artico, intracraneales, retromandibulares), estenosis intracraneal en tndem, oclusin de cartida interna contralateral, enfermedad sistmica grave.
- Se pueden tratar lesiones en la bifurcacin carotdea (ms
habitual) pero tambin ms proximales y distales.
TCNICA
- Es muy importante un diagnstico de imagen previo muy
exhaustivo.
- El enfermo debe estar monitorizado, bajo supervisin de un
anestesista y con control neurolgico constante.
- Utilizar siempre proteccin cerebral. Diversos mecanismos
segn fabricante. En general, especie de cesta recuperable
centrada en una gua que se coloca en la porcin intrapetrosa
de la cartida interna con objeto de recuperar material emblico que se pueda desprender durante el procedimiento.
- Colocar catter-gua en cartida comn.
- Colocar stent siempre.
- Realizar predilatacin a 2-4 mm, para permitir el paso holgado del material por la estenosis, especialmente si sta es
crtica.
- Stent autoexpandible de nitinol, lo que evita deformidades
por el movimiento del cuello. Forma recta o cnica segn la
extensin de la lesin.
- Realizar post-dilatacin si es necesario, pero sin sobredilatar
el stent.
COMPLICACIONES
Las ms temidas son la embolizacin provocando TIA o AVC y
el vasoespasmo durante el procedimiento, ya sea intra o extracraneal. En ese caso administrar espasmolticos intraarteriales (verapamilo, NTG).
39
RESULTADOS
An por determinar a largo plazo, actualmente varios estudios
multicntricos informan de unas tasas de AVC del 3-4.1% y una
Reestenosis inferior al 15% en dos aos. Estudios en marcha para
comparar stenting con ciruga clsica, todava sin resultados definitivos.
2.6 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Parodi en 1991 fue el primero en realizar el tratamiento definitivo de pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) mediante
la colocacin de una endoprtesis. Desde entonces se ha producido una espectacular revolucin en la mejora de las endoprtesis,
lo que ha popularizado la tcnica. Alguna de las endoprtesis disponibles son: Zenith (Cook), Talent (Medtronic), Excluder (Gore) o
Ancure (Guidant).
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL AAA
- Proporcionar una alternativa quirrgica alternativa menos
invasiva para pacientes de bajo riesgo, resultando en una
disminucin de la morbi-mortalidad, un menor dolor postoperatorio e ndice de complicaciones y una estancia hospitalaria corta.
- Proporcionar tratamiento a aquellos enfermos de alto riesgo
que no son tributarios de ciruga y que por otra parte no
tienen otra opcin para el tratamiento de su aneurisma.
INDICACIONES
- En general, enfermos con AAA tributarios de tratamiento y
considerados de alto riesgo para un tratamiento convencional.
- Criterios anatmicos de inclusin: cuello proximal no superior a 28 mm de dimetro, longitud del cuello de al menos
1.5 cm, ngulo del cuello proximal de la aorta superior a
120, ilacas comunes mayores a 20 mm.
- Criterios de exclusin: cuellos cnicos, invertidos o en reloj
de arena; mesentrica inferior indispensable; ilaca externa
< 7 mm dimetro; ilaca comn < 8 mm dimetro; trombo
en el cuello proximal; rigidez o incurvacin excesiva de ar40
terias ilacas que no permita la introduccin del sistema de

endoprtesis.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DISPOSITIVO
- Endofugas: persistencia del flujo sanguneo fuera de la prtesis pero dentro del saco aneurismtico o segmento tratado. Tipo I: periprotsica, de las zonas de anclaje. Tipo II:
flujo retrgrado no relacionado con la prtesis (lumbares,
mesentrica inferior). Tipo III: defectos de continuidad en la
prtesis o por desconexin de los diversos mdulos. Tipo IV:
por porosidad de la prtesis.
- Migracin de la prtesis.
- Defectos de liberacin.
RESULTADOS
Segn la serie Eurostar: mortalidad a los 30 das 2.1%, endofugas primarias 16.7%, permeabilidad primaria 98%, xito tcnico
72%. El dimetro medio del aneurisma tiende a reducirse, aunque
en un 20% presenta expansin del mismo con el tiempo.
3. FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL
INDICACIONES
Disolucin de material trombtico o emblico en oclusiones
de arteria nativa o de bypass previo que comportan isquemia de
la extremidad. Muy til en inicio reciente de la clnica (inferior a
14 das).En general, isquemia crtica de inicio agudo/subagudo. El
objetivo principal es disolver el trombo lo ms rpidamente posible
para restaurar el flujo y tratar si existe una lesin subyacente.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: sangrado activo o reciente (< 10 das), isquemia irreversible, AVC o TIA reciente, neoplasia intracraneal.
Relativas: historia de sangrado gastrointestinal, ciruga mayor
reciente (10 das), trauma reciente, HTA incontrolada, mbolo de
origen cardaco, embarazo, coagulopata.
SELECCIN DE PACIENTES
El xito del tratamiento viene determinado por una correcta se41
leccin de pacientes. Una vez se ha determinado que no existe

contraindicacin, el lugar de la oclusin, la severidad de la isquemia y su duracin son factores que influirn en el proceso de decisin y en el posterior xito del procedimiento.
TCNICA
- Realizar una arteriografa detallada, explorando exhaustivamente el lecho distal. Confirmar viabilidad tcnica.
- Acceder al lugar de la oclusin mediante la gua y atravesar
todo el segmento, posteriormente colocar un catter recto
hasta el inicio del trombo y desplazarlo con cuidado intratrombo para fragmentarlo.
- Dejar el catter en la porcin proximal del trombo.
- Iniciar UK (100 000 U/h) y Heparina Na (25 000 U a 21 ml/
h) que se infunden por el catter con una llave de tres vias.
- Control en una unidad de vigilancia intermedia. Controles
seriados de Hb, hematocrito, TTPA y fibringeno. Deseable
mantener TTPa > 2-2.5 el valor de referencia. Suspender si
fibringeno < 90.
- Controles angiogrficos para controlar evolucin y modificar la colocacin del catter si es necesario.
- Suspender cuando se haya resuelto, aparezcan complicaciones, no se modifique la oclusin. No prolongar ms de
cuatro das.
RESULTADOS
- Lisis efectiva: 85-95%, duracin media de la infusin de
24 h. Una respuesta rpida (< 2 horas) implica mejor evolucin.
- Mejor permeabilidad a largo plazo si se tratan lesiones subyacentes, en oclusiones suprainguinales y en oclusiones de
bypass venosos.
- En oclusiones > 14 das, la ciruga tiene un mejor pronstico
a largo plazo, aunque continua siendo una opcin vlida.
- En isquemia aguda tratada rpidamente con fibrinolisis, la tasa
de salvamento de la extremidad al ao es superior a la ciruga.
42
CAPITULO VIII
TRAUMATISMOS VASCULARES
Los traumatismos siguen siendo en los pases industrializados
la principal causa de muerte en las cuatro primeras dcadas de la
vida. El traumatismo vascular constituye una entidad clnica poco
frecuente aunque sigue siendo una causa importante de morbilidad
y mortalidad. Las lesiones ms comunes ocurren en las extremidades, seguidas del cuello, la aorta , y los vasos viscerales.
Etiologa
Difiere segn las diferentes reas y pases. En nuestro medio, la
iatrogenia constituye la principal causa de lesin vascular, seguido
de los accidentes de trfico y las agresiones con arma blanca.
Clnica
El agente lesivo puede producir una seccin completa de la arteria, una seccin parcial o una contusin. Como se ilustra en la
figura I, las manifestaciones clnicas dependen del tipo de lesin.

Figura I.
ETIOLOGA
CLNICA
Heridas
penetrantes
Isquemia
Ausencia pulsos
Heridas
penetrantes
Fracturas cerradas
Sangrado masivo
o recurrente
Heridas contusas
Desaceleracin
Isquemia
Ausencia pulsos
43
Seccin arterial completa: Se produce habitualmente en las

heridas penetrantes. Los extremos arteriales sufren una vasoconstriccin intensa seguida de la formacin de un trombo que ocluye
los extremos seccionados, este mecanismo hace que la hemorragia
ceda de manera espontnea y que la principal manifestacin clnica sea la isquemia y la desaparicin de los pulsos distales a la
lesin.
Seccin arterial incompleta: Suele ser producto de heridas penetrantes, en ocasiones se puede observar en fracturas seas cerradas y desplazadas. Este tipo de lesin desemboca en un sangrado
intenso o recurrente, habitualmente los pulsos estn presentes y es
rara la isquemia. La hemorragia si no sale al exterior, tiende a formar un hematoma que puede ser difuso o circunscrito al punto de
fuga, en este ltimo caso los cogulos perifricos limitan una cavidad en comunicacin con la luz de la arterial formando el llamado
hematoma pulstil, con el tiempo este hematoma se organiza y es
invadido por tejido conjuntivo formndose as un pseudoaneurisma.
Contusin arterial: Se observa en el contexto de traumatismos
cerrados con gran inercia o en las lesiones por desaceleracin. Este
tipo de lesin se caracteriza por una disminucin o prdida del flujo arterial. Es tpico que los signos de isquemia y la prdida de pulsos aparezcan de manera tarda. La obliteracin de la luz arterial
puede ser debida a una lesin de la ntima y posterior formacin
del trombo en la luz arterial, a una diseccin o a la formacin de
un trombo intramural.
Diagnstico
La clave del diagnstico sigue siendo la clnica y la exploracin
fsica.
En los traumatismos de las extremidades existen una serie de
signos de alta sospecha de lesin vascular, son considerados como
signos mayores de lesin vascular (Tabla I). Existen los denominados signos menores de lesin vascular, en presencia de estos, la
probabilidad de lesin vascular es baja (Tabla II).
44
Tabla I. Signos mayores.

- Hemorragia activa.
- Hematoma pulstil.
- Soplo distal a la lesin.
- Isquemia distal.
- Ausencia de pulsos.
Tabla II. Signos menores.
- Disminucin de pulso distal.
- Historia dudosa de sangrado.
- Dficit nervioso perifrico.
- Shock hipovolmico inexplicado.
- Hematoma de tamao moderado.
El diagnstico de los traumatismos del cuello, torcicos o abdominales resulta ms complejo. La presencia de los signos sealados
en la tabla III obligan a descartar una lesin arterial.
Tabla III. Signos sugestivos de lesin arterial.
- Traumatismos de cuello: Hemipleja o disfuncin
cerebral.
- Traumatismos torcicos: Ensanchamiento mediastnico o
hematoma regin supraclavicular.
- Traumatismo lumbar: Hematuria seguida de oligoanuria.
- Traumatismo abdominal: Shock hipovolmico y sangrado
intra o retroperitoneal.
45
Actitud ante una lesin vascular

Mantener la va area
Controlar la hemorragia
Tratar el shock
Traslado emergente
medicalizado
Hospital dotado de servicio
de ciruga vascular
Signos mayores
Hemorragia
activa
Signos menores
Isquemia
Concordancia
Clnico-lesional
ndice t/b
< 0.9
ndice t/b
> 0.9
Discordancia
Clnico-lesional
ARTERIOGRAFA
CIRUGA
OBSERVACIN
Errores frecuentes en el manejo

1. Poner un torniquete o intentar clampar a ciegas el vaso lesionado. El control de una hemorragia debe realizarse mediante compresin digital.
2. Considerar que no hay lesin vascular en presencia de pulsos distales.
3. Retrasar el traslado o la ciruga. La isquemia es rpidamente
irreversible sobre la arteria sana.
4. Considerar que no existe lesin vascular ante la ausencia de
sangrado activo.
46
CAPITULO IX
ACCESOS VASCULARES PARA DILISIS
1. TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA HEMODILISIS
A. CATTERES VENOSOS CENTRALES
Indicaciones:
- Fracaso renal agudo.
- Insuficiencia renal terminal de diagnstico reciente.
- Fracaso sbito de un acceso vascular hemodialisis.
El lugar preferido es la vena yugular interna.
B. FSTULA AV PRIMARIA

Es la mejor opcin en pacientes con enfermedad renal

terminal y que requieren repetidas dilisis.
Tipos:
- Fstula de Cimino (arteria radial-vena ceflica).
- Fstula de Kaufman (arteria humeral -vena ceflica).
- Otras: arteria cubital-vena baslica, arteria humeral-vena
baslica.
Ventajas:
- Larga duracin.
- Menor riesgo de infeccin.
- Altos flujos de dilisis.
Desventajas:
Necesidad de un tiempo de maduracin de las venas que oscila

entre 5 y 8 semanas.
47
C. INJERTOS PROTSICOS
Se utilizan cuando las venas superficiales del brazo no son
adecuadas o cuando las arterias distales estn.
El material ms frecuente utilizado es el PTFE.
2. COMPLICACIONES
A. Trombosis
Complicacin ms frecuente.
B. Infeccin
Dos tercios de las infecciones que presentan los pacientes en
hemodilisis estn relacionadas con el lugar de abordaje vascular. Los dispositivos que ms se infectan son los catteres venosos
centrales.
C. Pseudoaneurismas
Se producen habitualmente en los puntos de puncin de fstulas
o injertos de PTFE.
D. Sndrome del robo arterial
Se produce por el desvo del flujo arterial hacia el torrente venoso. Se caracteriza por dolor frialdad y palidez de la mano, estos
sntomas empeoran durante la dilisis.
E. Hipertensin venosa
Se caracteriza por un edema del brazo, coloracin azulada e
hiperpigmentacin.
48
CAPITULO X
ACCESOS VENOSOS CENTRALES
1. INDICACIONES
-
-
-
-
-
Ausencia de vas perifricas.

Infusin de grandes volmenes de lquidos.
Infusin de sustancias hiperosmolares (NPT).
Monitorizar PVC.
Hemodilisis.
2. CONTRAINDICACIONES
2.1 Absolutas
- Infeccin local.
- Alt. grave coagulacin.
- Trombosis vena.
2.2 Relativas
- Alt. leve coagulacin.
- Tto. anticoagulante.
- Infeccin sistmica.
3. TCNICA
-
-
-
-
-
Colocacin de paciente en posicin de Trendelenburg.

Lavado quirrgico de las manos.
Utilizar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles.
Antisepsia de la regin y colocacin de campos estriles.
Aplicacin de anestsico local (p.ej Lidocana al 1%) en el
rea de puncin.
4. ACCESO POR VA YUGULAR

- Riesgo de complicaciones.
- Debe realizarse en al lado derecho siempre que se pueda
(acceso ms directo, mayor porcentaje de xito).
- Contraindicada cuando existe patologa de cartida.
- Los dos abordajes ms utilizados son:
el posterior de Jernigan (fig. 1).
el medial de Daily (fig.2).
49
Figura 1. Abordaje posterior (Jeringan)

- Paciente en decbito supino y
posicin de Trendelemburg, con la
cabeza girada al lado contrario de
puncin.
- La puncin se realiza por detrs del
EMC en la unin del tercio superior
con los dos tercios inferiores y
dirigindonos hacia el yugulum
esternal.
- Progresamos al tiempo que
aspiramos suavemente hasta
alcanzar la vena.
- Una vez en la vena introducimos y
avanzamos la gua.
- Avanzamos un dilatador retirndolo
posteriormente.
- Avanzamos el catter definitivo unos
15-20 cm.
- Retiramos la gua y se aspira con
una jeringa a travs del catter para
comprobar su funcionamiento.
Figura 2. Abordaje medial (Daily)

puncin.
- Se localiza el EMC con sus fascculos
interno y externo, la clavcula, el
yugulum y la mamila del mismo lado
de puncin.
- Localizado el tringulo formado
por la clavcula y los dos fascculos
del EMC, se punciona en el vrtice
superior de dicho tringulo en
direccin a la mamila. El resto de
pasos son idnticos a los descritos
antes.
50
5. ACCESO POR VA SUBCLAVIA

puncin.
- El punto de puncin se localiza 1cm
bajo la clavcula en la unin del tercio
medio con el interno y el trayecto a
seguir ser hacia el yugulum.
6. ACCESO POR VA FEMORAL

- Extremidad en Abduccin de 20 y
ligera rotacin externa.
- Una vez localizada la arteria la
puncin se realiza a 2cm por dentro
de la misma.
7. COMPLICACIONES
- Neumotrax, ms frecuente en las punciones de subclavia.
- Puncin arterial.
- Arritmias.
- Lesin del conducto torcico, ms frecuente con la tcnica
de Daily.
- Trombosis venosa, frecuentes en la va femoral.
51
CAPITULO XI
AMPUTACIONES
Indicaciones
En general, las indicaciones para la amputacin son:
En isquemias agudas de la extremidad con signos de irreversibilidad (infarto muscular, impotencia funcional...).
Presencia de osteomielitis crnica.
Dolor en reposo intratable sin posibilidades de tratamiento
quirrgico.
Gangrena hmeda sin posibilidad de revascularizacin.
Traumatismos con inviabilidad de la extremidad.
Nivel de amputacin
En la mayora de los casos, los niveles de amputacin ms
frecuentes son:
1. Transfalngica.
2. Transmetatarsiana.
3. Infracondlea (por debajo de rodilla).
4. Supracondlea (por encima de rodilla).
La eleccin del nivel de amputacin a veces es difcil. La palpacin de pulso arterial o la medicin de presiones segmentarias
superiores a 60 mmHg por encima del nivel de amputacin suelen
ser unas buenas referencias para la eleccin del nivel de amputacin.
Amputacin transfalngica
- Cuando la gangrena afecta la parte distal del dedo.
- Si la lesin afecta al primer dedo, se debe ser ms radical y
proceder a amputacin en raqueta.
52
Amputacin transmetatarsiana
- Cuando la gangrena afecta a ms de 3 dedos, incluido el
primero.
- En caso de infeccin debe dejarse abierta.
Amputacin infracondlea
- Debe conservarse unos 7cm de tibia y el peron se seccionara unos 2 cm. ms corto.
- El colgajo posterior ser unos 8-10 cm ms largo que el anterior y la seccin de la tibia debe ser angulada para evitar
decbito en piel.
Amputacin supracondlea
- La seccin del fmur se realiza a unos 12 cm por encima de
los cndilos.
- Se realizan dos flaps cutneos, uno anterior y otro posterior.
Cuidados postoperatorios
Evitar estas tres peligrosas complicaciones:
1. Trombosis venosa y embolia pulmonar.
2. Isquemia del mun.
3. Gangrena gaseosa.
53
CAPITULO XII
ENFERMEDADES VENOSAS
1. INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
Definicin: Disfuncin en el sistema venoso de la extremidad
inferior, cuyo punto de inicio es el reflujo venoso generado por
la incompetencia valvular, que eleva la presin venosa a niveles
patolgicos.
Clasificacin: Actualmente, la clasificacin ms aceptada es la
CEAP, propuesta por el Consensus Report del foro venoso americano de 1994.
ClasificacinCEAP:
Clnica, Etiologa, Anatoma, Patofisiologa:
Clnica (C): Asintomtico (A) y sintomtico (S)
- Clase 0: sin signos visibles ni palpables.
- Clase 1: telangiectasias o venas reticulares.
- Clase 2: varices.
- Clase 3: edema.
- Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC.
- Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada.
- Clase 6: cambios cutneos con lcera activa.
Etiologa (E)
- Ec: congntia.
- Ep: primaria.
- Es: secundaria de etiologa conocida (secuela
postromb.).
54
Anatoma (A): localizacin de la insuficiencia

- As: venas del sistema superficial.
- Ad: venas del sistema profundo.
- Ap: venas perforantes.
Patofisiologa (P)
- Pr: reflujo.
- Po: obstruccin.
- Pr,o: reflujo y obstruccin.
Diagnstico:
SOSPECHA DE IVC
EXPLORACION: edema, trastornos trficos, tamao varices,

lceras...
MANIOBRAS CLNICAS:
- Schawrtz: incompetencia valvular entre venas
- Trendelenburg: incomp. valvular confluente safenofemoral,

safenopoplteo y de las venas perforantes
- Perthes: permeabilidad del sistema venoso profundo

Clasificacin clnica (CEAP)

Exploraciones no invasivas:
- Pletismografa venosa
- Eco-doppler modo B
No concluyentes
Plan terapetico
Flebografa
55
Tratamiento:
- General: Medidas posturales, medias elsticas, venotnicos.
- En particular:
- lceras: desbridamiento, curas hmedas, atb.
- Varices:
TRONCALES
RETICULARES/VARCULAS
Necesidades cosmticas
- No: tto mdico
- S: tto mdico
escleroterapia
microciruga
PRIMARIAS/SECUNDARIAS
PRIMARIAS
EMBARAZO
SECUNDARIAS
- Insuf. de safenas
y/o perforantes
- SVP normal
lcera
Tto. mdico
SIN MORBILIDAD
ASOCIADA
Tto. mdico
Clnica muy severa

(excepcional)
CIRUGA
Curacin
Ciruga
conservadora
56
SECUNDARIAS
CONGNITAS
POSTROMBTICAS
Klippel-Trenaunay
Tto. mdico
Tto. mdico
Esclerosis
Ciruga
No mejora
lcera recidivante

FLEBOGRAFA

SVP no recanalizado
SVP recanalizado

Ciruga derivativa
Ligadura perforantes/SVS

(Palma, Warren)

Recidiva lcera

Ciruga insuf SVP:

Valvuloplastia, transposicin...
2. TROMBOSIS VENOSA
Definicin: Presencia de un trombo y la respuesta inflamatoria
que se produce a nivel venoso.
Clasificacin:
- Trombosis venosa superficial (sistema venoso superficial).
- Trombosis venosa profunda (sistema venoso profundo).
57
2.1 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL

Diagnstico:
- Antecedentes (puncin venosa, varices (varicotrombosis)...).
- Clnica: cordn indurado, doloroso, enrojecido y caliente
en trayecto venoso.
Tratamiento:
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL:
Varicotrombosis Qumicas Spticas (drogas)
Migratoria
Tto.
conservador

Tto.

conservador

Si extensin
a cayados
Ligadura cayado/
Heparinizacin
Tto.
conservador
Antibiticos
58
Tto.
conservador
Buscar etiologa
Idioptica
Discrasias sanguneas
Tumores malignos
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
Sospecha TVP MMII:

Antecedentes: inmovilizacin, cancr, ciruga reciente, toma aco.
Clnica: Empastamiento, edema, dolor, cianosis distal
Exploracin: Homans, Payr, Ducuing.
ECO-DOPPLER
POSITIVO
HBPM/Heparina Na+
Sintrom 3-6 meses
NEGATIVO
Dmero-D
-
Dmero-D
+

TVP excluida
HBPM

Eco-doppler en

una semana

Sintrom 3-6 meses
TVP excluida
59
CAPITULO XIII
FRMACOS EN CIRUGA VASCULAR
1.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
1.1.- FRMACOS QUE AUMENTAN EL AMPC
1.1.1.- Activadores de la adenilciclasa:
Las prostaglandinas naturales: como la PG1, PG2, PGD2.
La prostaciclina: es la que posee una actividad antiagregante
ms especfica. Tiene una vida media muy corta, siendo metabolizada en catabolitos que se eliminan por la orina. Se utiliza por
via endovenosa. La dosis es de 2-20 ngr/Kg/min, teniendo capacidad antiagregante a partir de 2,5 ngr/Kg/mn. Si se perfunde durante 3 das el efecto dura hasta 48 horas y desaparece a partir de
las 72 horas. Posee una accin vasodilatadora importante lo que
condiciona los efectos secundarios: rubor facial, cefalea y vmitos.
Tambin puede provocar nauseas, taquicardia, agitacin, palpitaciones, bradicardia por efecto vaso-vagal e hipotensin. Su uso es
hospitalario.
Existen derivados sintticos de la prostaciclina que tienen una
vida media ms larga por lo que disminuye el efecto vasodilatador.
Se ha utilizado el Iloprost, aparentemente presenta una accin antiagregante superior a la vasodilatadora.
1.1.2- Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Dipiridamol: se utiliz en un inicio como vasodilatador coronario y fue despus cuando se encontr el efecto antiagregante plaqutar. Se utiliza por va oral o endovenosa. Por va oral el pico mximo
es a las dos horas mientras que por va endovenosa se constata una
vida media de 12 horas. Se elimina bsicamente por las heces y,
en menor cantidad por va biliar. Dosis 300-400 mgr/da, repartido
en dos o tres dosis. Efecto secundario la cefalea vascular; tambin
puede provocar nauseas, vmitos, diarreas e hipotensin.
60
Metilxantinas: como la cafena o derivados como la pentoxifilina.

1.2.- FRMACOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DEL CIDO
ARAQUIDNICO
1.2.1.- Inhibidores de la ciclooxigenasa
cido acetilsaliclico: se absorve por va oral. Se alcanza concentraciones sanguneas entre las 1-2 horas. Se elimina por va renal. Dosis 75-300 mgrs/da en una sola toma. Efectos secundarios:
hemorragias digestivas microscpicas, alteracin de enzimas hepticos, se puede asociar al sndrome de Reye (encefalopatia y necrosis heptica); retencin hidrosalina, nefropata intersticial crnica,
necrosis papilar aguda. A dosis altas puede provocar hipoventilacin y alcalosis respiratoria. Desde el punto de vista neurolgico
puede provocar tinnitus e hipoacusia neurosensorial dependiendo
de la dosis y de carcter reversible al suspender el tratamiento.
Trifusal: es un antiagregante plaquetario qumicamente relacionado con el cido acetilsaliclico, pero a diferencia de ste, posee
un doble mecanismo de accin (inhibicin de la ciclooxigenasa
plaquetaria y de la AMPc fosfodiesterasa), no inhibe la biosntesis
de prostaciclina a las dosis teraputicas y presenta un riesgo hemorrgico significativamente menor. Triflusal est indicado en la
profilaxis y tratamiento de las enfermedades tromboemblicas y
en aquellos procesos patolgicos asociados a una hiperactividad
plaquetaria.
1.3.- FRMACOS QUE ACTUAN A NIVEL DE LA MEMBRANA
PLAQUETAR
Ticlopidina: Se absorbe de forma completa y rpida a nivel del
intestino delgado, alcanzando el pico mximo a las dos horas. Se
metaboliza a nivel heptico, se elimina por las heces y la orina. A
partir del 5 da aumenta el tiempo de sangra que revierte a los 4-8
das tras la interrupcin del tratamiento. No debe asociarse con frmacos que interfieran en la hemostasia (antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales, ni heparinas ya sean fraccionadas
o de bajo peso molecular. La dosis es de 250-500 mg/da en una
61
o dos dosis. Efectos secundarios: neutropenia (2-4%), trombocitopenia (prpura trombtica trombocitopnica) y en algunos casos
incluso agranulocitosis. Aparecen sobretodo en los tres primeros
meses de tratamiento, siendo reversible al suspender el tratamiento;
por todo ello es preciso realizar controles hematolgicos durante
los tres primeros meses de tratamiento.
Clopidogrel: Es un agente antiagregante plaquetario oral con
una estructura y un mecanismo de accin parecidos a los de la
ticlopidina. El clopidrogrel se caracteriza por una menor incidencia
de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel
cutneo, gastrointestinal o dermatolgico. Adems, a diferencia de
la ticlopidina, el clopidogrel no requiere una monitorizacin hematolgica rutinaria. Son varios los estudios clnicos que demuestran la eficacia y seguridad del clopidogrel en la prevencin de
eventos aterotrombticos. A nivel de enfermedad arterial perifrica
el estudio CAPRIE, mostr que el clopidogrel era ms efectivo que
la aspirina reduciendo el nmero de eventos arteriosclerticos en
sujetos de alto riesgo. Clopidogrel alcanz una Reduccin del Riesgo Relativo de sufrir un evento trombtico perifrico del 23.8%
(p=0.0028) respecto a AAS. A nivel de enfermedad cerebrovascular,
el estudio CARESS demuestra que el copidogrel aadido a AAS es
ms efectivo que AAS solo en la reduccin de la incidencia de las
microembolias cerebrales en pacientes con estenosis carotdea sintomtica. Se utiliza a dosis de 75 mgr/da.
2.- FRMACOS HEMORREOLGICOS
2.1.- Medicamentos que aumentan la deformidad de hemates
Blufomedil (Lofton): va oral, intramuscular o endovenosa. No
posee efectos secundarios.
Pentoxifilina (Hemovas): va oral o endovenosa. Dosis de 2-3
comprimidos da. Contraindicado en enfermos con infarto agudo
de miocardio reciente o hemorragia gastrointestinal. Efectos secundarios: gastrointestinales (gastritis), cefaleas.
Dextranos de bajo peso molecular: la va de administracin es
exclusivamente endovenosa. Se utiliza en el postoperatorio inmediato en la ciruga arterial directa.
62
3.- FRMACOS VASODILATADORES

La primera medicacin utilizada en pacientes afectos de isquemia crnica de los miembros inferiores fueron los vasodilatadores
perifricos. Ahora bien, con el paso del tiempo se demostr que
stos no producan ningn efecto directo sobre la enfermedad.
4.- ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes en forma de heparina sdica se administra
por va endovenosa en las isquemias agudas, isquemias subagudas
previa a la ciruga, en las trombosis venosa profunda como tratamiento en el momento del diagnstico.
Tanto en las trombosis venosa profunda como en las isquemias
agudas se debe continuar con dicumarnicos orales. En el primer
caso durante 4-6 meses dependiendo de si se trata de una trombosis venosa profunda primaria o secundaria; mientras que en la
isquemia aguda de causa embolgena deber instaurarse el tratamiento dicumarnico durante toda la vida.
5.- FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFIENCIA
VENOSA CRNICA
Se dividen en dos grupos segn su nivel de actuacin:
1) Frmacos que aumentan el retorno venoso (flebotnicos)
activando la venomotilidad y que son:
- Ruscus aculeatus.
- Metansulfonato de dihidroergotamina.
- Aescina.
- Hmamelis virginiana.
2) Frmacos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan su resistencia y que son:
- Rutina.
- Rutsido.
- Diosmina.
63
- Hidrosmina.
- Dobesilato de calcio.
- Ginkgo biloba.
6.- OTROS
VENOFER (hierro sacarosa).
Venofer es una solucin inyectable va intravenosa indicada para
el tratamiento del dficit de hierro en las siguientes situaciones: intolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por va oral; en
los casos en que exista necesidad clnica de suministro de hierro a
los depsitos de hierro; en enfermedad inflamatoria intestinal activa,
cuando los preparados de hierro por va oral sean ineficaces o mal
tolerados y si existe falta demostrada de cumplimiento de la terapia
oral de hierro por parte del paciente. Venofer se encuentra especialmente indicado en los pacientes con insuficiencia renal crnica, en
tratamiento de predilisis, hemodilisis y dilisis peritoneal. Se administra nicamente por va intravenosa, bien mediante inyeccin
intravenosa lenta o bien mediante perfusin intravenosa por goteo.
64
Plavix 75 mg comprimidos con cubierta pelicular. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Clopidogrel,

hidrogenosulfato 97,875 mg (equivalente a 75 mg de clopidogrel base).Excipientes: manitol (E421), lactosa, dixido de titanio
(E171), xido de hierro rojo (E172). Para lista completa, ver Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimidos
con cubierta pelicular. Plavix 75 mg comprimidos con cubierta pelicular son de color rosa, redondos, biconvexos, el nmero
75 aparece grabado en una de las caras y el nmero 1171 en la otra cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas
Clopidogrel est indicado en la prevencin de eventos aterotrombticos en: Pacientes que han sufrido infarto de miocardio
(desde los pocos das hasta un mximo de 35 das), infarto cerebral (desde los 7 das hasta un mximo de 6 meses) o
arteriopata perifrica establecida. Pacientes que presentan sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST (angina
inestable o infarto de miocardio sin onda-Q), en combinacin con cido acetilsaliclico (AAS). Posologa y forma de
administracin Adultos y ancianos: Clopidogrel debe administrarse en una toma nica diaria de 75 mg con o sin alimentos.
En pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST (angina inestable o infarto de miocardio sin
onda-Q), el tratamiento con clopidogrel debe iniciarse con una dosis nica de carga de 300 mg y posteriormente debe
continuarse con una dosis de 75 mg una vez al da (en combinacin con 75 a 325 mg de AAS al da). Debido a que dosis
superiores de AAS se asociaron a un mayor riesgo de sangrado, se recomienda que la dosis de AAS no sea superior a 100
mg. La duracin ptima del tratamiento no ha sido establecida formalmente. Los datos clnicos apoyan su utilizacin hasta
12 meses y se ha observado un beneficio mximo a los 3 meses. Nios y adolescentes. No existe experiencia en nios.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes del producto. Insuficiencia heptica
severa. Hemorragia patolgica activa, como por ejemplo lcera pptica o hemorragia intracraneal. Lactancia materna.
Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de sangrado y de reacciones adversas hematolgicas,
en caso de sntomas clnicos que sugieran sangrado en el curso del tratamiento, deber considerarse la realizacin del
hemograma y/u otras pruebas que se consideren apropiadas. Al igual que ocurre con otros frmacos antiagregantes, clopidogrel
deber administrarse con precaucin en pacientes con mayor riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga u otras patologas
y en pacientes a los que se les administra conjuntamente clopidogrel con AAS, AINEs, heparina, inhibidores de la glucoprotena
IIb/IIIa o trombolticos. Los pacientes debern ser estrechamente vigilados con el fin de detectar cualquier signo de sangrado,
incluyendo sangrado oculto, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento y/o tras ciruga cardaca invasiva
o ciruga. No se recomienda la administracin concomitante de clopidogrel con warfarina debido a que puede incrementar
la intensidad de los sangrados. Si el paciente va a ser sometido a ciruga programada y no se desea un efecto antiplaquetario,
la administracin de clopidogrel debe suspenderse 7 das antes de la intervencin. Clopidogrel prolonga el tiempo de sangra
y debe administrarse con precaucin en pacientes que presentan lesiones con propensin a sangrar (particularmente,
gastrointestinales e intraoculares). Debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de sangrados ms prolongados cuando
estn en tratamiento con clopidogrel (solo o en combinacin con AAS), y que deben informar a su mdico de cualquier
sangrado no habitual (lugar o duracin). Antes de someterse a cualquier intervencin quirrgica y antes de iniciar cualquier
otro tratamiento, los pacientes debern informar a su mdico y a su odontlogo de que estn tomando clopidogrel. Tras la
administracin de clopidogrel, muy raramente se han comunicado casos de prpura trombtica trombocitopnica (PTT), en
ocasiones tras un tratamiento corto. sta se caracteriza por trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica asociada
con alteraciones neurolgicas, disfuncin renal o fiebre. PTT es una condicin potencialmente mortal que requiere tratamiento
inmediato incluyendo plasmafresis. Debido a la falta de datos, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin
del segmento-ST, el tratamiento con clopidogrel no debe iniciarse durante los primeros das tras el infarto de miocardio.
Debido a la falta de datos, clopidogrel no puede ser recomendado en infarto cerebral isqumico agudo (menos de 7 das).
La experiencia teraputica con clopidogrel es limitada en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto clopidogrel debe utilizarse
con precaucin en estos pacientes.La experiencia es limitada en pacientes con insuficiencia heptica moderada que pueden
sufrir ditesis hemorrgicas. En consecuencia, clopidogrel debe administrarse con precaucin a este grupo de pacientes.
Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactosa Lapp o malabsorcin
de glucosa-galactosa no deberan tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin
Warfarina: no se recomienda la administracin concomitante de clopidogrel con warfarina debido a que puede incrementar
la intensidad de los sangrados. Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa: clopidogrel deber administrarse con precaucin en
pacientes con mayor riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga u otras patologas y en pacientes a los que se les administra
conjuntamente clopidogrel con inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa. cido acetilsaliclico (AAS): AAS no modific la
inhibicin mediada por clopidogrel de la agregacin plaquetaria inducida por ADP, pero clopidogrel potenci el efecto del
AAS en la agregacin plaquetaria inducida por colgeno. Sin embargo, la administracin concomitante de 500 mg de AAS
dos veces al da durante 24 horas no aument significativamente el alargamiento del tiempo de sangra inducido por la
administracin de clopidogrel. Es posible que se produzca una interaccin farmacodinmica entre clopidogrel y cido
acetilsaliclico, que conlleve un incremento del riesgo de sangrado. Por tanto, el uso concomitante debe realizarse con
precaucin. Sin embargo, clopidogrel y AAS han sido administrados conjuntamente durante un perodo de hasta 1 ao.
Heparina: en un estudio clnico realizado en individuos sanos, clopidogrel no requiri la modificacin de la dosis de heparina
ni alter el efecto de sta sobre la coagulacin. La administracin conjunta de heparina no tuvo ningn efecto sobre la
inhibicin de la agregacin plaquetaria inducida por clopidogrel. Es posible que se produzca una interaccin farmacodinmica
entre clopidogrel y heparina, que conlleve un incremento del riesgo de sangrado. Por tanto, el uso concomitante debe realizarse
con precaucin. Trombolticos: la seguridad de la administracin concomitante de clopidogrel, rt-PA y heparina se estudi
en pacientes que haban sufrido infarto de miocardio recientemente. La incidencia de hemorragias clnicamente significativas
fue similar a la observada cuando se administraron conjuntamente rt-PA y heparina con AAS. No se ha establecido formalmente
la seguridad de la administracin conjunta de clopidogrel y otros agentes trombolticos y deber realizarse con precaucin.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): en un estudio clnico realizado en voluntarios sanos, la administracin concomitante
de clopidogrel y naproxeno aument la prdida oculta de sangre gastrointestinal. Sin embargo, debido a la falta de estudios
sobre interacciones con otros AINEs, no est claro, actualmente, si se produce un incremento del riesgo de hemorragia
gastrointestinal con todos los AINEs. Por consiguiente, la administracin de clopidogrel y AINEs deber realizarse con
precaucin. Otros tratamientos concomitantes: se han realizado diversos estudios clnicos con clopidogrel y otras medicaciones
concomitantes para investigar el potencial de interaccin farmacocintica y farmacodinmica. No se observaron interacciones
farmacodinmicas significativas al coadministrar clopidogrel con atenolol, nifedipina o ambos. Adems, la actividad
farmacodinmica de clopidogrel no se vio significativamente influenciada por la administracin conjunta de fenobarbital,
cimetidina o estrgenos. No se observ modificacin de la farmacocintica de digoxina o teofilina por la coadministracin
de clopidogrel. Los anticidos no modificaron la absorcin de clopidogrel. Datos obtenidos a partir de estudios realizados
con microsomas hepticos humanos mostraron que el metabolito carboxlico de clopidogrel poda inhibir la actividad del
citocromo P450 2C9. Este hecho podra provocar potencialmente el incremento de los niveles plasmticos de frmacos, tales
como fenitona y tolbutamida y los AINEs, que son metabolizados por el citocromo P450 2C9. Los datos obtenidos a partir
del estudio CAPRIE indican que fenitona y tolbutamida pueden administrarse conjuntamente con clopidogrel de forma segura.
Aparte de la informacin descrita anteriormente sobre interacciones farmacolgicas especficas, no se han realizado estudios
de interaccin entre clopidogrel y otros frmacos administrados comnmente a pacientes con enfermedades aterotrombticas.
Sin embargo, los pacientes incluidos en estudios clnicos con clopidogrel recibieron una variedad de medicacin concomitante,
incluyendo diurticos, bloqueantes, IECAs, antagonistas del calcio, frmacos hipolipemiantes, vasodilatadores coronarios,
antidiabticos (incluyendos insulina), antiepilpticos, terapia hormonal sustitutiva y antagonistas del GPIIb/IIIa, sin evidencias
de interacciones clnicas adversas significativas. Embarazo y lactancia. Puesto que no se dispone de datos clnicos sobre
embarazos expuestos, como medida preventiva es preferible no administrar clopidogrel durante el embarazo. Los estudios
en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo
postnatal. Los estudios efectuados en ratas indican que clopidogrel y/o sus metabolitos son excretados en la leche. Se
desconoce si este frmaco es excretado en leche humana. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La
influencia de clopidogrel sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas.
Experiencia de los ensayos clnicos: La seguridad de clopidogrel ha sido evaluada en ms de 17.500 pacientes,
incluyendo ms de 9.000 tratados durante un ao o ms. Clopidogrel 75 mg/da fue bien tolerado en comparacin con AAS
325 mg/da en el estudio CAPRIE. En este estudio, la tolerancia global de clopidogrel fue similar a AAS, independientemente
de la edad, sexo o raza. Los efectos adversos clnicamente relevantes observados en los estudios CAPRIE y CURE se exponen
a continuacin: Trastornos hemorrgicos: En el estudio CAPRIE, la incidencia global de hemorragia para pacientes tratados
tanto con clopidogrel como AAS fue del 9,3%. La incidencia de los casos graves fue del 1,4% para clopidogrel y del 1,6%
para AAS. En pacientes que recibieron clopidogrel, la incidencia de hemorragia gastrointestinal observada fue del 2,0%, y
requiri hospitalizacin en un 0,7%. En pacientes que recibieron AAS, los porcentajes correspondientes fueron del 2,7% y
1,1%, respectivamente. La incidencia de otras hemorragias fue superior en el grupo clopidogrel comparado con AAS (7,3%
versus 6,5%). Sin embargo, la incidencia de efectos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento (0,6%
versus 0,4%). Los efectos adversos reportados ms frecuentemente en ambos grupos de tratamiento fueron:
prpura/equimosis/hematoma y epistaxis. Otros efectos adversos comunicados con menos frecuencia fueron hematoma,
hematuria y hemorragia ocular (principalmente conjuntival). La incidencia de hemorragia intracraneal fue del 0,4% en pacientes
que recibieron clopidogrel y del 0,5% en pacientes que recibieron AAS. En el estudio CURE, la administracin de clopidogrel
junto con AAS en comparacin con placebo + AAS, no se asoci a un incremento del riesgo de sangrados con peligro de
muerte (porcentaje de eventos 2,2% vs. 1,8%) o de sangrados mortales (0,2% vs. 0,2%), pero el riesgo de sangrados
mayores, menores y otros sangrados fue significativamente superior con clopidogrel + AAS: sangrados mayores sin riesgo
de muerte (1,6% clopidogrel + AAS vs. 1,0% placebo + AAS), principalmente gastrointestinales y en los lugares de puncin,
y sangrados menores (5,1% clopidogrel + AAS vs. 2,4% placebo + AAS). La incidencia de sangrado intracraneal fue del
0,1% en ambos grupos. El porcentaje de eventos de sangrados mayores para clopidogrel + AAS fue dosis-dependiente
respecto a AAS (< 100 mg: 2,6%; 100-200 mg: 3,5%; > 200 mg: 4,9%), igual que ocurri con los eventos de sangrados
mayores para placebo + AAS (< 100 mg: 2,0%; 100-200 mg: 2,3%; > 200 mg: 4,0%). El riesgo de sangrados (con riesgo
de muerte, mayores, menores, otros) disminuy durante el curso del estudio (0-1 meses [clopidogrel: 599/6259 (9,6%);
placebo: 413/6303 (6,6%)], 1-3 meses [clopidogrel: 276/6123 (4,5%); placebo: 144/6168 (2,3%)], 3-6 meses [clopidogrel:
228 / 6037 (3,8%); placebo: 99/6048 (1,6%)], 6-9 meses [clopidogrel: 162/5005 (3,2%); placebo 74/4972 (1,5%)], 9-12
meses [clopidogrel: 73/3841 (1,9%); placebo: 40/3844 (1,0%)]. En pacientes que interrumpieron el tratamiento ms de 5
das antes de ser sometidos a ciruga de bypass aorto-coronario, no hubo excesos en sangrados mayores en los 7 das
siguientes a la intervencin (4,4% clopidogrel + AAS vs. 5,3% placebo + AAS). En los pacientes que siguieron con el
tratamiento durante los 5 das previos al bypass aorto-coronario, el porcentaje de eventos fue del 9,6% para clopidogrel +
AAS y del 6,3% para placebo + AAS. Trastornos hematolgicos: En el estudio CAPRIE se observ neutropenia grave
(< 0,45 x 109 /l) en 4 pacientes (0,04%) tratados con clopidogrel y en 2 pacientes del grupo AAS (0,02%). Dos de los 9.599
pacientes que recibieron clopidogrel y ninguno de los 9.586 pacientes que recibieron AAS presentaron recuentos de neutrfilos
de cero. Un caso de anemia aplsica ocurri durante el tratamiento con clopidogrel. La incidencia de trombocitopenia grave
(< 80 x 109 /l) fue del 0,2% para clopidogrel y del 0,1% para AAS. En el estudio CURE, el nmero de pacientes con
trombocitopenia (19 clopidogrel + AAS vs. 24 placebo + AAS) o neutropenia (3 vs. 3) fue similar en ambos grupos. A
continuacin se presentan otras reacciones adversas farmacolgicas clnicamente relevantes observadas en los estudios
CAPRIE y CURE, con una incidencia al 0,1%, as como todas las reacciones adversas farmacolgicas relevantes, siguiendo
la clasificacin de la OMS. Su incidencia se define utilizando los siguientes parmetros: frecuentes (>1/100, <1/10); poco
frecuentes (>1/1000, <1/100); raras (>1/10000, <1/1000). Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de
gravedad dentro de cada frecuencia. Trastornos del Sistema Nervioso Central y Perifrico: Poco frecuentes: cefalea, mareos
y parestesia. Raros: Vrtigos. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Diarrea, dolor abdominal y dispepsia. Poco frecuentes:
lcera gstrica y lcera duodenal, gastritis, vmitos, nuseas, estreimiento, flatulencia. Trastornos plaquetarios, hemorrgicos
y de coagulacin: Poco frecuentes: Aumento del tiempo de sangra y disminucin del recuento de plaquetas. Trastornos de
piel y anejos: Poco frecuentes: Rash y prurito. Trastornos de RES y de la frmula leucocitaria: Poco frecuentes: Leucopenia,
disminucin del recuento de neutrfilos y eosinofilia. Experiencia post-comercializacin: La experiencia postcomercializacin ms frecuentemente comunicada es el sangrado, observado principalmente durante el primer mes de
tratamiento. Sangrado: Se ha comunicado algn caso con desenlace mortal (especialmente, hemorragia intracraneal,
gastrointestinal y retroperitoneal); se han comunicado casos graves de sangrado cutneo (prpura), sangrado msculoesqueltico (hemartrosis, hematoma), sangrado oftlmico (conjuntival, ocular, retiniano), epistaxis, sangrado por la va
respiratoria (hemoptisis, hemorragia pulmonar), hematuria y hemorragia de la herida quirrgica; asimismo, se han comunicado
casos graves de hemorragia en pacientes que tomaban concomitantemente clopidogrel y cido acetilsaliclico o clopidogrel,
cido acetilsaliclico y heparina. Adems de la experiencia de los ensayos clnicos, se comunicaron espontneamente las
siguientes reacciones adversas. Dentro de cada rgano o sistema (clasificacin MedDRA), las reacciones adversas se han
clasificado en funcin de la incidencia. Muy raras corresponde a una incidencia < 1/10000. Las reacciones adversas se
presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada frecuencia. Trastornos del sistema linftico y sanguneo: Muy
raras: Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) (1/200000 pacientes expuestos), trombocitopenia grave (recuento de
plaquetas 30 x 109/l), agranulocitosis, granulocitopenia, anemia aplstica/pancitopenia, anemia. Trastornos del sistema
inmune: Muy raras: Reaciones anafilactoides, enfermedad del suero. Trastornos psiquitricos: Muy raras: Confusin,
alucinaciones. Trastornos del Sistema Nervioso: Muy raras: Trastornos del gusto. Trastornos vasculares: Muy raras: Vasculitis,
hipotensin. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastinales: Muy raras: Broncoespasmo, pneumona intersticial. Trastornos
gastrointestinales: Muy raras: Pancreatitis, colitis (incluyendo colitis ulcerosa o linfoctica), estomatitis. Trastornos hepatobiliares: Muy raras: Insuficiencia heptica aguda, hepatitis. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Muy raras: Angioedema,
dermatitis bullosa (eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson, necrolisis epidermal txica), rash eritematoso, urticaria,
eccema y liquen plano. Trastornos msculo-esquelticos y del tejido conectivo y seo: Muy raras: Artralgia, artritis, mialgia.
Trastornos renales y urinarios: Muy raras: Glomerulonefritis. Trastornos generales y en el lugar de administracin: Muy raras:
Fiebre. Investigaciones: Muy raras: Pruebas anormales de funcin heptica, incremento de la creatinina srica. Sobredosis
La sobredosis por administracin de clopidogrel puede provocar prolongacin del tiempo de sangra y, en consecuencia,
posibles complicaciones hemorrgicas. En caso de observar sangrados, debe considerarse la administracin de un tratamiento
adecuado. No se ha encontrado ningn antdoto contra la actividad farmacolgica de clopidogrel. Si se requiere una correccin
rpida de la prolongacin del tiempo de sangra, una transfusin de plaquetas puede revertir los efectos de clopidogrel.
DATOS FARMACUTICOS. Lista de excipientes. Ncleo: Manitol (E421), Macrogol 6.000, Celulosa microcristalina,
Aceite de ricino hidrogenado, Hidroxipropilcelulosa poco sustituida. Recubrimiento: Hipromelosa (E464), Lactosa, Triacetina
(E1518) Dixido de titanio (E171), xido de hierro rojo (E172), Cera carnauba. Perodo de validez 3 aos. Precauciones
especiales de conservacin: Conservar en el envase original. Naturaleza y contenido del recipiente Estuches de cartn
con 28 comprimidos con cubierta pelicular acondicionados en blsters de PVC/PVDC/Aluminio. TITULAR DE LA
AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC. 174 Avenue de France. F-75013
Pars Francia. Presentaciones y Precio: Envase con 28 comprimidos. P.V.P. 55,46 r, P.V.P.IVA 57,68 r. Comercializador:
Sanofi-Aventis, S.A.U. Josep Pla, 2 08019 Barcelona. Con receta mdica ordinaria. Aportacin normal, previo visado de
inspeccin CONSULTE LA FICHA TECNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR ESTE MEDICAMENTO. Fecha de revisin:
Enero 2006.
Clexane 20 mg (2.000 UI) jeringas: Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 20 mg (equivalente a 2.000 UI)*. Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,2 ml. Clexane 40
mg (4.000 UI) jeringas: Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 40 mg (equivalente a 4.000 UI)*. Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,4 ml. Clexane 60 mg (6.000 UI)
jeringas: Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 60 mg (equivalente a 6.000 UI)*. Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,6 ml Clexane 80 mg (8.000 UI) jeringas:
Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 80 mg (equivalente a 8.000 UI)*. Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,8 ml. Clexane 100 mg (10.000 UI) jeringas: Enoxaparina
(D.C.I.) sdica: 100 mg (equivalente a 10.000 UI)*. Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 1,0 ml. *Valorada frente al primer estndar internacional OMS, para
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), utilizando el mtodo anti-Xa amidoltico ATIII (CBS 31-39). FORMA FARMACEUTICA. Solucin inyectable contenida en
jeringas precargadas. Indicaciones teraputicas. Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga ortopdica o ciruga general y en
pacientes no quirrgicos inmovilizados, cuya situacin pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.(Clexane 20 mg 2.000 UI y Clexane 40 mg 4.000 UI).
Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea en la hemodilisis. (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI y Clexane 100 mg
10.000 UI). Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar). (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI y Clexane
100 mg 10.000 UI). Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, administrada conjuntamente con aspirina. (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane
80 mg 8.000 UI y Clexane 100 mg 10.000 UI). Posologa y forma de administracin. Advertencia. Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son
necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificacin y el modo de empleo especfico de cada una de estas especialidades farmacuticas
(ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Un miligramo de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 UI, aproximadamente. Profilaxis de la
enfermedad tromboemblica venosa. 1. En pacientes quirrgicos: en pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo, en ciruga abdominal, la posologa
recomendada de enoxaparina es de 20 mg (2.000 UI) una vez al da, en inyeccin subcutnea. La primera inyeccin se efectuar alrededor de 2 horas antes de la
intervencin. En los pacientes de alto riesgo tromboemblico, en ciruga ortopdica, la posologa recomendada de enoxaparina administrada por inyeccin subcutnea
ser de 40mg (4.000 UI) una vez al da, administrando la primera inyeccin 12 horas antes de la intervencin. La duracin de la profilaxis coincidir con la duracin
del riesgo tromboemblico venoso, segn la estimacin del mdico. Los datos clnicos apoyan su utilizacin durante un periodo mximo de 4 semanas. Para
recomendaciones especiales en lo referente a los intervalos de dosis para anestesia espinal/epidural y procedimientos de revascularizacin coronaria percutnea
(ver: apartado de Advertencias). 2. En pacientes no quirrgicos: en pacientes de riesgo moderado la posologa ser de 20 mg (2.000 UI) una vez al da, en inyeccin
subcutnea, y en pacientes de riesgo elevado de 40 mg (4.000 UI) una vez al da en inyeccin subcutnea. La duracin del tratamiento coincidir con la duracin del
riesgo tromboemblico venoso, segn la estimacin del mdico. Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 das, en base a los
datos de los estudios clnicos realizados, que incluyeron nicamente pacientes inmovilizados por enfermedad aguda. En condiciones normales, una dosis profilctica
de 20 mg (2.000 UI) o 40 mg (4.000 UI) no modifica las pruebas de coagulacin, por lo que se hace innecesaria la monitorizacin rutinaria de dichas pruebas. El
paciente deber estar en decbito supino y la administracin de enoxaparina debe ser realizada mediante inyeccin subcutnea profunda, normalmente en la pared
abdominal antero-lateral o postero-lateral, alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo. La aguja deber introducirse verticalmente en toda su longitud, en
el espesor de un pliegue cutneo tomado entre el pulgar y el ndice del operador. Este pliegue cutneo se debe mantener mientras se administra la inyeccin.
Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea en la hemodilisis: en los pacientes sometidos a sesiones de hemodilisis repetidas,
la prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea se obtiene inyectando una dosis de 0,6 a 1 mg/kg (60-100 UI/kg) en la lnea arterial del
circuito de dilisis, al comienzo de la sesin [0,8 a 1 mg (80-100 UI/kg) para los casos de flujos bajos, unipuncin, o dilisis superior a 4 horas]. En general, para un
paciente tipo de unos 60 kg de peso, una dosis de 40 mg (4.000 UI) es eficaz y bien tolerada. En caso de aparicin de anillos de fibrina, se practicar una nueva
inyeccin de 0,5 a 1 mg/kg (50-100 UI/kg), en funcin del tiempo que reste hasta el final de la dilisis. En pacientes de alto riesgo hemorrgico (en particular dilisis
pre o post-operatorias), o que presenten un sndrome hemorrgico en evolucin, las sesiones de dilisis se podrn efectuar utilizando una dosis de 0,4-0,5 mg/kg
(40-50 UI/kg) (bipuncin) o de 0,5-0,75 mg/kg (50-75 UI/kg) (unipuncin). Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida: la administracin de Clexane
debe realizarse por va subcutnea, inyectando o bien una vez al da 1,5 mg/kg de peso o bien 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) dos veces al da. En pacientes con
trastornos tromboemblicos complicados se recomienda la dosis de 1 mg/kg de peso dos veces al da. La duracin del tratamiento es, generalmente, de 10 das.
Salvo contraindicacin expresa, debe iniciarse tratamiento anticoagulante por va oral lo antes posible y continuar el tratamiento con enoxaparina hasta que se haya
alcanzado el efecto anticoagulante teraputico (2 a 3 de INR). Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: la dosis recomendada de
Clexane es 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) cada 12 horas, por va subcutnea y administrada conjuntamente con aspirina por va oral (de 100-325 mg una vez al da).
En estos pacientes debe prescribirse el tratamiento con enoxaparina sdica durante un mnimo de 2 das y continuar hasta la estabilizacin clnica. La duracin mxima
del tratamiento es 8 das. Observaciones generales: las jeringas precargadas estn listas para su empleo y no deben ser purgadas antes de la inyeccin. Ancianos:
en los ancianos no se necesita ninguna reduccin de la dosis, a menos que la funcin renal est alterada (ver Precauciones: Hemorragia en ancianos; y Posologa y
Forma de Administracin: Insuficiencia renal). Nios: la seguridad y la eficacia de la enoxaparina en nios no han sido establecidas. Insuficiencia heptica: en estos
pacientes no se necesita ningn ajuste posolgico a las dosis usadas en la profilaxis (ver Propiedades farmacocinticas). Insuficiencia renal: (ver Precauciones:
Insuficiencia renal y Propiedades Farmacocinticas: Insuficiencia renal). Insuficiencia renal grave: en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina
<30ml/min) se requiere un ajuste posolgico, segn se indica a continuacin, ya que la exposicin a la enoxaparina se incrementa significativamente en estos pacientes.
Se recomiendan los siguientes ajustes posolgicos en el tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida y en el tratamiento de la angina inestable e infarto
de miocardio sin onda Q: Posologa estndar: 1 mg/kg dos veces al da; Insuficiencia renal grave: 1 mg/kg una vez al da; Posologa estndar: 1,5 mg/kg una vez al
da; Insuficiencia renal grave: 1 mg/kg una vez al da. Se recomiendan los siguientes ajustes posolgicos en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa):
Posologa estndar: 40 mg una vez al da; Insuficiencia renal grave: 20 mg una vez al da; Posologa estndar: 20 mg una vez al da; Insuficiencia renal grave: 20 mg
una vez al da. Estos ajustes posolgicos recomendados, no afectan a la indicacin de hemodilisis. Insuficiencia renal leve o moderada: aunque no se necesita
ningn ajuste posolgico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) o leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min),
se recomienda una monitorizacin clnica cuidadosa. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la enoxaparina sdica, a la heparina o sus derivadas incluyendo otras
heparinas de bajo peso molecular. Hemorragias intensas activas o condiciones de alto riesgo de hemorragia incontrolada, incluyendo ictus hemorrgico reciente.
Historia de trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina. Endocarditis sptica. Lesiones orgnicas que puedan determinar hemorragia, como la lcera
pptica activa y el ictus hemorrgico no debido a embolismo sistmico. Trastornos hemorrgicos importantes ligados a alteraciones de la hemostasia, salvo la
coagulacin intravascular diseminada no relacionada con la heparina. En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, est contraindicada
la utilizacin de anestesia regional en las intervenciones quirrgicas programadas. Advertencias y precauciones especiales de empleo: no administrar por va
intramuscular. Hemorragias: como con cualquier otro anticoagulante, puede producirse sangrado en cualquier parte del cuerpo (ver Reacciones adversas). En caso
de sangrado, debe investigarse el origen de la hemorragia e instaurarse el tratamiento adecuado. No intercambiar Clexane con otras heparinas de bajo peso molecular
dado que difieren en su proceso de fabricacin, pesos moleculares, actividades anti-Xa especficas, unidades y dosis, y consecuentemente, en su farmacocintica y
actividades biolgicas asociadas (por ej. actividad anti IIa, e interacciones plaquetarias). Se requiere, por lo tanto, especial atencin y cumplimiento de las instrucciones
especficas de uso proporcionadas por el laboratorio. Al igual que otros anticoagulantes, la inyeccin de enoxaparina debe usarse con extrema precaucin en las
situaciones con aumento de riesgo de hemorragia, tales como alteraciones de la coagulacin, insuficiencia heptica, historia de lcera pptica, hipertensin arterial
grave no controlada, retinopata hipertensiva o diabtica, anestesia espinal o epidural, permanencia de catteres intratecales o post-operatorio inmediato oftalmolgico
o neurolgico, uso concomitante de medicacin que tenga efecto sobre la homeostasis (ver Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin).
Anestesia espinal/epidural: en pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a puncin lumbar, la administracin de heparina con fines profilcticos se ha
asociado muy raramente a la aparicin de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parlisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa
por el uso de catteres epidurales o espinales para anestesia, la administracin concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulacin como antiinflamatorios
no esterodicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones neuroaxiales traumticas o repetidas. Para reducir el riesgo potencial
de sangrado asociado al uso concomitante de enoxaparina sdica y la anestesia/analgesia epidural o espinal, se deber considerar el perfil farmacocintico del
frmaco (ver Propiedades farmacocinticas). La colocacin y retirada del catter se realizar mejor cuando el efecto anticoagulante de la enoxaparina sea bajo. A la
hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la administracin de heparina a dosis profilcticas y la insercin o retirada de un catter espinal o
epidural, deben tenerse en cuenta las caractersticas del paciente y del producto, debiendo de transcurrir al menos de diez a doce horas para las heparinas de bajo
peso molecular. Si el paciente estuviese a tratamiento con dosis ms altas de enoxaparina sdica (1mg/kg dos veces al da o 1,5 mg/kg una vez al da) sera necesario
aumentar el tiempo de espera (24 horas). Una vez insertado o retirado el catter, debern transcurrir al menos dos horas hasta la administracin de una nueva dosis
de heparina. La nueva dosis deber retrasarse hasta que la intervencin quirrgica haya finalizado. Si bajo criterio mdico se decide administrar tratamiento anticoagulante
durante un procedimiento anestsico espinal o peridural debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o sntoma de dficit
neurolgico, como dolor lumbar, dficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El
personal de enfermera debe ser entrenado para detectar tales signos y sntomas. Asimismo, se advertir a los pacientes que informen inmediatamente al mdico o
personal de enfermera si experimentan cualquiera de los sntomas antes descritos. Si se sospecha la aparicin de algn signo o sntoma sugestivo de hematoma
espinal o epidural deben realizarse las pruebas diagnsticas con carcter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresin medular.
Hemorragia en ancianos: en ancianos, no se observ aumento de la tendencia a la hemorragia, a las dosis usadas en la profilaxis. En pacientes ancianos (especialmente
los pacientes de ms de 80 aos) puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrgicas a la dosis teraputica. Se recomienda una cuidadosa monitorizacin
clnica (ver: Posologa y forma de administracin: Ancianos). Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal, existe un aumento de la exposicin a la
enoxaparina sdica, con la consecuente elevacin del riesgo de hemorragia. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) se
recomienda ajustar la posologa tanto profilctica como teraputica, ya que, la exposicin a enoxaparina sdica est significativamente aumentada en estos pacientes.
Aunque no se requiere ningn ajuste posolgico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min) y leve (aclaramiento de
creatinina 50-80 ml/min), se recomienda una cuidadosa monitorizacin clnica (ver: Posologa y forma de administracin: Insuficiencia renal y Farmacocintica:
Insuficiencia Renal). Pacientes de bajo peso: en mujeres de bajo peso corporal (menos de 45 Kg) y en hombres de bajo peso corporal (menos de 57 Kg) se ha
observado un aumento de la exposicin a enoxaparina sdica a las dosis usadas en la profilaxis (no ajustadas segn el peso), lo cual puede aumentar el riesgo de
hemorragia. Por lo tanto se recomienda una cuidadosa monitorizacin clnica en estos pacientes. Procedimientos de revascularizacin coronaria percutnea:
para minimizar el riesgo de hemorragia despus de la instrumentacin vascular durante el tratamiento de la angina inestable, la gua de acceso vascular debe
mantenerse en su lugar durante 6 a 8 horas despus de la dosis va subcutnea de enoxaparina sdica. La siguiente dosis programada no debe administrarse antes
de 6 a 8 horas despus de la retirada de la gua. La zona donde se ha realizado el proceso debe observarse para detectar signos de hemorragia o formacin de
hematomas. Vlvulas protsicas cardacas: enoxaparina no ha demostrado eficacia y seguridad en indicaciones teraputicas diferentes a las establecidas en la
seccin correspondiente. El uso de Clexane como tromboprofilxis en pacientes con prtesis valvulares cardacas no ha sido suficientemente estudiado. Se han
notificado casos aislados de trombosis en prtesis valvulares cardacas en pacientes en los que se administr enoxaparina como agente profilctico. Ciertos factores
confusos, incluyendo patologas de base y falta de datos clnicos limitan la evaluacin de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas en las
que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto (ver Embarazo y lactancia). Pruebas de laboratorio: en las dosis empleadas
para la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sdica no modifica de forma significativa las pruebas de tiempo de sangrado y coagulacin sangunea
global, ni afecta a la agregacin plaquetaria o la unin de fibringeno a plaquetas. A dosis ms elevadas, pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina
parcial activada (PTT) y en el tiempo de coagulacin activado (ACT). Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento de actividad
antitrombtica de enoxaparina sdica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorizacin de la actividad de enoxaparina sdica. Monitorizacin del
recuento de plaquetas: con las heparinas de bajo peso molecular tambin existe el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina y mediada por anticuerpos,
a veces de pronstico grave. Debe considerarse esta posibilidad ante cualquier caso de trombocitopenia o aparicin de una coagulacin intravascular diseminada
o trombosis durante el tratamiento. Estas trombopenias aparecen habitualmente entre el da 5 y 21 despus del comienzo del tratamiento con enoxaparina. Adems,
el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina puede persistir varios aos tras la exposicin previa a compuestos de heparina. a) En pacientes sin historia
de trombocitopenia: debe efectuarse un recuento de plaquetas antes del comienzo de la terapia y luego dos veces por semanas durante 21 das, a lo largo del
tratamiento con enoxaparina. Si, pasado este tiempo, es necesario prolongar el tratamiento, el recuento de plaquetas tiene que realizarse una vez a la semana, hasta
el final del tratamiento. En la prctica, cualquier descenso significativo (30 a 50% del valor inicial) del recuento de plaquetas debe ser un motivo de alerta. En tal caso,
hay que realizar inmediatamente una monitorizacin inmediata y diaria del recuento de plaquetas, y el tratamiento debe interrumpirse lo antes posible. Si tiene que
continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitucin con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la
agregacin plaquetaria. b) En pacientes con historia de trombocitopenia: en pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con una heparina no
fraccionada, o con otra heparina de bajo peso molecular, el cambio a enoxaparina puede ser posible siempre y cuando un test de agregacin plaquetaria en presencia
de enoxaparina haya sido negativo. Dado que, an en pacientes con un resultado negativo, se han observado reacciones cruzadas, la monitorizacin del estado
clnico deber ser especialmente cuidadosa y se requiere realizar recuentos diarios de plaquetas. El tratamiento debe ser interrumpido si persiste la trombocitopenia
inicial. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitucin con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con
inhibidores de la agregacin plaquetaria. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: se recomienda, antes del tratamiento con enoxaparina
sdica, interrumpir la utilizacin de aquellos frmacos que afecten a la hemostasia a menos que estn estrictamente indicados. Sustancias que interfieren los
mecanismos de la coagulacin: cido acetilsaliclico, otros salicilatos y antiinflamatorios no esteroides (va sistmica), incluido ketorolaco. Anticoagulantes orales
y trombolticos. Glucocorticoides (va sistmica): la administracin de enoxaparina aumenta el riesgo hemorrgico propio de la corticoterapia a altas dosis o en
tratamientos prolongados. Inhibidores de la agregacin plaquetaria: ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona. Dextrano 40 (va parenteral), clopidogrel. Otros agentes
antiplaquetarios como son los antagonistas IIa/IIIa. Si la asociacin de estos medicamentos y enoxaparina sdica es necesaria se recomienda proceder a una estrecha
monitorizacin clnica y de laboratorio, dado el aumento de riesgo de hemorragia. Embarazo y lactancia: Categora B. Embarazo: los estudios realizados en el animal
no han mostrado evidencia de accin teratgena o fetotxica. En la rata preada, el paso de 35S-enoxaparina a travs de la placenta hasta el feto es muy limitado.
En la mujer embarazada no hay ninguna evidencia de que la enoxaparina atraviese la barrera placentaria durante el segundo y el tercer trimestre de la gestacin.
Por prudencia y por falta de experiencia, se desaconseja la utilizacin de la enoxaparina durante el primer trimestre del embarazo. Si se realiza una anestesia epidural,
el tratamiento con enoxaparina debe ser interrumpido. En un ensayo clnico en el que se administr enoxaparina sdica a 8 mujeres embarazadas con prtesis
valvulares cardacas, dos de ellas desarrollaron cogulos que bloquearon la vlvula, lo que les ocasion la muerte. Por tanto, no debe administrarse enoxaparina
para otras indicaciones diferentes a las establecidas en la seccin Indicaciones terapeticas. Lactancia: en la rata, durante el periodo de lactancia, la concentracin
de 35S-enoxaparina en la leche es muy baja. No se sabe si la enoxaparina se excreta en la leche humana, en las madres durante el periodo de lactancia. Por tanto,
en este periodo, las madres no deben proceder a la lactancia materna, si estn bajo tratamiento con enoxaparina. Efectos sobre la capacidad para conducir
vehculos y utilizar maquinaria: la enoxaparina no tiene efecto sobre la capacidad de conduccin y uso de maquinaria. Reacciones adversas. Trastornos de la
sangre y del sistema linftico. Hemorragia: como con otros anticoagulantes, la hemorragia puede ocurrir frecuentemente (1-10%), virtualmente en cualquier
localizacin, principalmente en presencia de factores de riesgo asociados: lesiones orgnicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o algunas asociaciones
medicamentosas que afectan la hemostasia (ver: Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Debe investigarse el origen de la hemorragia e
instaurarse el tratamiento adecuado. Muy raramente (< 0,01%) se han comunicado casos de hemorragias mayores, incluso retroperitoneales e intracraneales. Algunos
de estos casos han sido letales. Raramente (0,010,1%) se han notificado casos de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sdica y la
anestesia intradural/epidural con los consecuentes daos neurolgicos en diversos grados incluyendo la parlisis de remisin a largo plazo y permanente (ver
Advertencias y precauciones especiales de empleo: anestesia espinal/epidural). Trombocitopenia: se han comunicado frecuentemente (110%)algunos casos de
trombocitopenia moderada, transitoria y ocasionalmente grave asociada con trombosis venosa o arterial (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: tras la inyeccin subcutnea de enoxaparina puede aparecer frecuentemente (1-10%), irritacin
local moderada, dolor y hematoma as como equimosis en el punto de inyeccin(dependientes de la tcnica de inyeccin utilizada). En raros casos (0,01-01%), pueden
observarse ndulos duros en el lugar de la inyeccin. Estos ndulos no contienen enoxaparina y son ms bien el resultado de una reaccin inflamatoria. Se resuelven
tras varios das y no son causa de interrupcin del tratamiento. Con las HBPM, al igual que con la heparina no fraccionada, se han sealado algunas observaciones
muy raras (< 0,01%) de necrosis cutnea sobrevenida en el punto de la inyeccin. Estos fenmenos son precedidos habitualmente por la aparicin de prpura o de
placas eritematosas infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En este caso, es necesario suspender inmediatamente el tratamiento. Entre los efectos
secundarios asociados a tratamiento con heparina no fraccionada, la cada de cabello y la cefalea se han comunicado excepcionalmente con enoxaparina. Igualmente,
el riesgo de osteoporosis no se puede excluir, en caso de tratamiento prolongado. Trastornos del sistema inmunolgico: tambin se han notificado raramente (0,010,1%) casos aislados de trombocitopenia inmunoalrgica. En algunos casos la trombosis se complic con infarto del rgano o isquemia de la extremidad. Aunque
en muy raras ocasiones (< 0,01%), se pueden dar casos de reacciones alrgicas cutneas (erupcin bullosa) o sistmicas incluyendo reacciones anafilcticas, (eritema,
asma bronquial, fiebre medicamentosa, colapso, espasmos vasculares). En algunos casos, puede ser necesaria la suspensin del tratamiento. Se han notificado casos
muy raros (< 0,01%) de vasculitis cutnea por hipersensibilidad. Exploraciones complementarias: se han comunicado frecuentemente (1-10%) aumentos asintomticos
y reversibles en los niveles de enzimas hepticas.Se han comunicado raras veces (0,01-00,1%) aumentos asintomticos y reversibles en el recuento de plaquetas.
Sobredosificacin: la sobredosificacin accidental, tras la administracin intravenosa, subcutnea o extracorprea, puede conducir a complicaciones hemorrgicas.
Los efectos pueden ser ampliamente neutralizados por la inyeccin intravenosa lenta de protamina (sulfato o clorhidrato). La dosis de protamina ser idntica a la
dosis de enoxaparina inyectada: 1 mg o 100 unidades anti-heparina de protamina para neutralizar la actividad anti-IIa generada por 1 mg (100 UI) de enoxaparina
dentro de las 8 horas siguientes a la administracin de la enoxaparina sdica. En caso de superar las 8 horas tras la administracin de la enoxaparina, o si es necesaria
una segunda dosis de protamina, se podr proceder a la infusin de 0,5 mg de protamina por 1 mg de enoxaparina. Despus de 12 horas de la administracin de la
enoxaparina sdica, ya no ser necesario administrar protamina. No obstante, incluso con dosis elevadas de protamina, la actividad anti-Xa nunca es totalmente
neutralizada (mximo 60%). Perodo de validez: 36 meses. Precauciones especiales de conservacin: almacenar a 25 C. Naturaleza y contenido del recipiente
Clexane 20 mg (2.000 UI) jeringas: caja con 2 jeringas precargadas de 0,2 ml, conteniendo cada una 20 mg (2.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 5,21 , P.V.P.
(IVA) 5,42 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,2 ml, conteniendo cada una 20 mg (2.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 21,98 , P.V.P. (IVA) 22,85 . Envase
clnico con 50 jeringas precargadas P.V.P. 77,98 , P.V.P. (IVA) 81,10 . Clexane 40 mg (4.000 UI) jeringas: caja con 2 jeringas precargadas de 0,4 ml, conteniendo
cada una 40 mg (4.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 10,13 , P.V.P.(IVA) 10,54 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,4 ml, conteniendo cada una 40 mg (4.000
UI) de enoxaparina sdica P.V.P. 42,58 , P.V.P. (IVA) 44,29 . Caja con 30 jeringas precargadas de 0,4 ml, conteniendo cada una 40 mg (4.000 UI) de enoxaparina
sdica P.V.P. 112,58 , P.V.P. (IVA) 117,08 . Envase clnico con 50 jeringas precargadas P.V.P. 153,23 , P.V.P. (IVA) 159,36 . Clexane 60 mg (6.000 UI) jeringas: caja
con 2 jeringas precargadas de 0,6 ml, conteniendo cada una 60 mg (6.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 16,32 , P.V.P (IVA) 16,97 . Caja con 10 jeringas precargadas
de 0,6 ml, conteniendo cada una 60 mg (6.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P 65,97 , P.V.P.(IVA) 68,61 . Clexane 80 mg (8.000 UI) jeringas Caja con 2 jeringas
precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 80 mg (8.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 19,96 , P.V.P. (IVA) 20,76 . Caja con 10 jeringas precargadas de 0,8
ml, conteniendo cada una 80 mg (8.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 80,65 , P.V.P. (IVA) 83,88 . Clexane 100 mg (10.000 UI) jeringas: caja con 2 jeringas
precargadas de 1 ml, conteniendo cada una 100 mg (10.000 UI) de enoxaparina sdica. P.V.P. 22,74 , P.V.P. (IVA) 23,65 . Caja con 10 jeringas precargadas de 1 ml,
conteniendo cada una 100 mg (10.000 UI) de enoxaparina sdica P.V.P. 91,94 , P.V.P. (IVA) 95,62 . Con receta mdica. Aportacin reducida por el beneficiario.
Consulte la ficha tcnica completa antes de prescribir. Titular: Laboratoires Aventis 42-50, Quai de la Rape 75012 Paris (Francia). Comercializador: Sanofiaventis, S.A.U. Josep Pla, n 2. 08019 Barcelona. Febrero 2006.
Departamento de Informacin y Documentacin Mdica (Telf: 93 485 91 00).
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angina/non-Q-wave myocardial infarction: TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis. Circulation 1999; 100: 1602-1608. 13. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, et al. Prevention
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Health, April 2004. 15. EMBASE 2004.
Clexane Forte 90 mg (9.000 UI)/0,6 ml jeringas: - Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 90 mg (equivalente a 9.000 UI)* - Agua para
preparaciones inyectables c.s.p. 0,6 ml Clexane Forte 120 mg (12.000 UI)/ 0,8 ml jeringas: - Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 120
mg (equivalente a 12.000 UI)* - Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 0,8 ml Clexane Forte 150 mg (15.000 UI)/1 ml jeringas:
- Enoxaparina (D.C.I.) sdica: 150 mg (equivalente a 15.000 UI)* - Agua para preparaciones inyectables c.s.p. 1 ml * Valorada frente
al primer estndar internacional OMS, para heparina de bajo peso molecular (HBPM), con el mtodo anti-Xa amidoltico con sustratos
especficos y utilizando el patrn internacional LMWHs (NIBSC). La concentracin de enoxaparina en estas presentaciones es de
150 mg/ml. Indicaciones teraputicas: tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar). Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea en la hemodilisis. Posologa y forma de administracin.
Advertencia: las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe
respetar la dosificacin y el modo de empleo especfico de cada una de estas especialidades farmacuticas (ver 4.4. Advertencias
y precauciones especiales de empleo). Un miligramo de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 UI, aproximadamente.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida: Clexane Forte est indicado para la pauta posolgica de 1,5 mg (150
UI) por kg de peso al da. En pacientes con trastornos tromboemblicos complicados se recomienda la dosis de 1 mg (100 UI) por
kg de peso de enoxaparina dos veces al da. La duracin del tratamiento es, generalmente, de 10 das. Salvo contraindicacin
expresa, debe iniciarse tratamiento anticoagulante por va oral lo antes posible y continuar el tratamiento con enoxaparina hasta
que se haya alcanzado el efecto anticoagulante teraputico (2 a 3 de INR). Prevencin de la coagulacin en el circuito de
circulacin extracorprea en la hemodilisis: en los pacientes sometidos a sesiones de hemodilisis repetidas, la prevencin de
la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea se obtiene inyectando una dosis de 0,6 a 1 mg/kg (60 - 100 UI/kg) en la
lnea arterial del circuito de dilisis, al comienzo de la sesin [0,8 a 1 mg (80 - 100 UI/kg) para los casos de flujos bajos, unipuncin,
o dilisis superior a 4 horas]. En general, para un paciente tipo de unos 60 kg de peso, una dosis de 40 mg (4.000 UI) es eficaz y
bien tolerada. En caso de aparicin de anillos de fibrina, se practicar una nueva inyeccin de 0,5 a 1 mg/kg (50 - 100 UI/kg), en
funcin del tiempo que reste hasta el final de la dilisis. En pacientes de alto riesgo hemorrgico (en particular dilisis pre o postoperatorias), o que presenten un sndrome hemorrgico en evolucin, las sesiones de dilisis se podrn efectuar utilizando una dosis
de 0,4 - 0,5 mg/kg (40 - 50 UI/kg) (bipuncin) o de 0,5 - 0,75 mg/kg (50 - 75 UI/kg) (unipuncin). Observaciones generales: las
jeringas precargadas estn listas para su empleo y no deben ser purgadas antes de la inyeccin. Ancianos: en los ancianos no se
necesita ninguna reduccin de la dosis, a menos que la funcin renal est alterada (ver Precauciones: Hemorragia en ancianos y
Posologa y Forma de Administracin: Insuficiencia renal). Nios: la seguridad y la eficacia de la enoxaparina en nios no han sido
establecidas. Insuficiencia heptica: en estos pacientes no se necesita ningn ajuste posolgico a las dosis usadas en la profilaxis.
Insuficiencia renal: (ver Precauciones: Insuficiencia renal y Propiedades Farmacocinticas: Insuficiencia renal). Insuficiencia renal
grave: en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) se requiere un ajuste posolgico, segn
se indica a continuacin, ya que la exposicin a la enoxaparina se incrementa significativamente en estos pacientes. Se recomiendan
los siguientes ajustes posolgicos en el tratamiento de la trombosis venosa profunda: Posologa estndar: 1 mg/kg dos veces al
da. Insuficiencia renal grave: 1 mg/kg una vez al da. Posologa estndar: 1,5 mg/kg una vez al da. Insuficiencia renal grave: 1 mg/kg
una vez al da. Estos ajustes posolgicos recomendados, no afectan a la indicacin de hemodilisis. Insuficiencia renal leve o
moderada: aunque no se necesita ningn ajuste posolgico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina
30-50 ml/min) o leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min), se recomienda una monitorizacin clnica cuidadosa. Forma de
administracin: el paciente deber estar en decbito supino y la administracin de enoxaparina debe ser realizada mediante
inyeccin subcutnea profunda, normalmente en la pared abdominal antero-lateral o postero-lateral, alternativamente del lado
derecho y del lado izquierdo. La aguja deber introducirse verticalmente en toda su longitud, en el espesor de un pliegue cutneo
tomado entre el pulgar y el ndice del operador. Este pliegue cutneo se debe mantener mientras se administra la inyeccin.
Contraindicaciones: - Hipersensibilidad a la enoxaparina sdica, a la heparina o sus derivadas incluyendo otras heparinas de bajo
peso molecular. - Hemorragias intensas activas o condiciones de alto riesgo de hemorragia incontrolada, incluyendo ictus hemorrgico
reciente. Historia de trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina. - Endocarditis sptica. Lesiones orgnicas que puedan
determinar hemorragia, como la lcera pptica activa y el ictus hemorrgico no debido a embolismo sistmico. - Trastornos
hemorrgicos importantes ligados a alteraciones de la hemostasia, salvo la coagulacin intravascular diseminada no relacionada
con la heparina. En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, est contraindicada la utilizacin de
anestesia regional en las intervenciones quirrgicas programadas. Advertencias y precauciones especiales de empleo: no
administrar por va intramuscular. Hemorragias. Como con cualquier otro anticoagulante, puede producirse sangrado en cualquier
parte del cuerpo (ver 4.8. Reacciones adversas). En caso de sangrado, debe investigarse el origen de la hemorragia e instaurarse
el tratamiento adecuado. No intercambiar Clexane con otras heparinas de bajo peso molecular dado que difieren en su proceso de
fabricacin, pesos moleculares, actividades antiXa especficas, unidades y dosis, y consecuentemente, en su farmacocintica y
actividades biolgicas asociadas (por ej. actividad antiIIa, e interacciones plaquetarias). Se requiere, por lo tanto, especial atencin
y cumplimiento de las instrucciones especficas de uso proporcionadas por el laboratorio. Al igual que otros anticoagulantes, la
inyeccin de enoxaparina debe usarse con extrema precaucin en las situaciones con aumento de riesgo de hemorragia, tales como
alteraciones de la coagulacin, insuficiencia heptica, historia de lcera pptica, hipertensin arterial grave no controlada, retinopata
hipertensiva o diabtica, anestesia espinal o epidural, permanencia de catteres intratecales o post-operatorio inmediato oftalmolgico
o neurolgico, uso concomitante de medicacin que tenga efecto sobre la homeostasis (ver Interaccin con otros medicamentos y
otras formas de interaccin). Anestesia espinal/epidural: en pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a puncin lumbar,
la administracin de heparina con fines profilcticos se ha asociado muy raramente a la aparicin de hematomas epidurales o
espinales, con el resultado final de parlisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catteres epidurales
o espinales para anestesia, la administracin concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulacin como antiinflamatorios
no esterodicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones neuroaxiales traumticas o repetidas.
Para reducir el riesgo potencial de sangrado asociado al uso concomitante de enoxaparina sdica y la anestesia/analgesia epidural
o espinal, se deber considerar el perfil farmacocintico del frmaco. La colocacin y retirada del catter se realizar mejor cuando
el efecto anticoagulante de la enoxaparina sea bajo. A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la
administracin de heparina a dosis profilcticas y la insercin o retirada de un catter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta
las caractersticas del paciente y del producto, debiendo de transcurrir al menos de diez a doce horas para las heparinas de bajo
peso molecular. Si el paciente estuviese a tratamiento con dosis ms altas de enoxaparina sdica (1 mg/kg dos veces al da o 1,5
mg/kg una vez al da) sera necesario aumentar el tiempo de espera (24 horas). Una vez insertado o retirado el catter, debern
transcurrir al menos dos horas hasta la administracin de una nueva dosis de heparina. La nueva dosis deber retrasarse hasta
que la intervencin quirrgica haya finalizado. Si bajo criterio mdico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un
procedimiento anestsico espinal o peridural debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo
o sntoma de dficit neurolgico, como dolor lumbar, dficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores
) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermera debe ser entrenado para detectar tales signos y sntomas.
Asimismo, se advertir a los pacientes que informen inmediatamente al mdico o personal de enfermera si experimentan cualquiera
de los sntomas antes descritos. Si se sospecha la aparicin de algn signo o sntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural
deben realizarse las pruebas diagnsticas con carcter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresin
medular. Hemorragia en ancianos. En ancianos, no se observ aumento de la tendencia a la hemorragia, a las dosis usadas en la
profilaxis. En pacientes ancianos (especialmente los pacientes de ms de 80 aos) puede aumentar el riesgo de complicaciones
hemorrgicas a la dosis teraputica. Se recomienda una cuidadosa monitorizacin clnica (ver Posologa y forma de administracin:
Ancianos. Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal, existe un aumento de la exposicin a la enoxaparina sdica,
con la consecuente elevacin del riesgo de hemorragia. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30
ml/min) se recomienda ajustar la posologa teraputica, ya que, la exposicin a enoxaparina sdica est significativamente aumentada
en estos pacientes. Aunque no se requiere ningn ajuste posolgico en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento
de creatinina 30-50 ml/min) y leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min), se recomienda una cuidadosa monitorizacin clnica
(ver Posologa y forma de administracin: Insuficiencia renal y Farmacocintica: Insuficiencia Renal). Pacientes de bajo peso.
En mujeres de bajo peso corporal (menos de 45 kg) y en hombres de bajo peso corporal (menos de 57 kg) se ha observado un
aumento de la exposicin a enoxaparina sdica a las dosis usadas en la profilaxis (no ajustadas segn el peso), lo cual puede
aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto se recomienda una cuidadosa monitorizacin clnica en estos pacientes (ver
Farmacocintica: peso). Procedimientos de revascularizacin coronaria percutnea. Para minimizar el riesgo de hemorragia despus
de la instrumentacin vascular durante el tratamiento de la angina inestable, la gua de acceso vascular debe mantenerse en su
lugar durante 6 a 8 horas despus de la dosis va subcutnea de enoxaparina sdica. La siguiente dosis programada no debe
administrarse antes de 6 a 8 horas despus de la retirada de la gua. La zona donde se ha realizado el proceso debe observarse
para detectar signos de hemorragia o formacin de hematomas. Vlvulas protsicas cardacas: Enoxaparina no ha demostrado
eficacia y seguridad en indicaciones teraputicas diferentes a las establecidas. El uso de Clexane como tromboprofilxis en pacientes
con prtesis valvulares cardacas no ha sido suficientemente estudiado. Se han notificado casos de trombosis en prtesis valvulares
cardacas en pacientes en los que se administr enoxaparina como agente profilctico. Ciertos factores confusos, incluyendo
patologas de base y falta de datos clnicos limitan la evaluacin de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas
en las que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto (ver Embarazo y lactancia). Pruebas
de laboratorio: en las dosis empleadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sdica no modifica de forma
significativa las pruebas de tiempo de sangrado y coagulacin sangunea global, ni afecta a la agregacin plaquetaria o la unin
de fibringeno a plaquetas. A dosis ms elevadas, pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina parcial activada
(PTT) y en el tiempo de coagulacin activado (ACT). Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento
de actividad antitrombtica de enoxaparina sdica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorizacin de la actividad
de enoxaparina sdica. Monitorizacin del recuento de plaquetas: con las heparinas de bajo peso molecular tambin existe el riesgo
de trombocitopenia inducida por la heparina y mediada por anticuerpos, a veces de pronstico grave. Debe considerarse esta
posibilidad ante cualquier caso de trombocitopenia o aparicin de una coagulacin intravascular diseminada o trombosis, durante
el tratamiento. Estas trombopenias aparecen habitualmente entre el da 5 y 21 despus del comienzo del tratamiento con enoxaparina.
Adems, el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina puede persistir varios aos tras la exposicin previa a compuestos
de heparina. a) En pacientes sin historia de trombocitopenia: debe efectuarse un recuento de plaquetas antes del comienzo de la
terapia y luego dos veces por semanas durante 21 das, a lo largo del tratamiento con enoxaparina. Si, pasado este tiempo, es
necesario prolongar el tratamiento, el recuento de plaquetas tiene que realizarse una vez a la semana, hasta el final del tratamiento.
En la prctica, cualquier descenso significativo (30 a 50% del valor inicial) del recuento de plaquetas debe ser un motivo de alerta.
En tal caso, hay que realizar inmediatamente una monitorizacin inmediata y diaria del recuento de plaquetas, y el tratamiento debe
interrumpirse lo antes posible. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitucin
con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la agregacin plaquetaria. b) En pacientes con historia
de trombocitopenia: en pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con una heparina no fraccionada, o con otra
heparina de bajo peso molecular, el cambio a enoxaparina puede ser posible siempre y cuando un test de agregacin plaquetaria
en presencia de enoxaparina haya sido negativo. Dado que, an en pacientes con un resultado negativo, se han observado reacciones
cruzadas, la monitorizacin del estado clnico deber ser especialmente cuidadosa y se requiere realizar recuentos diarios de
plaquetas. El tratamiento debe ser interrumpido si persiste la trombocitopenia inicial. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante,
hay que instaurar una terapia de sustitucin con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la agregacin
plaquetaria. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Se recomienda, antes del tratamiento con enoxaparina
sdica, interrumpir la utilizacin de aquellos frmacos que afecten a la hemostasia a menos que estn estrictamente indicados.
Sustancias que interfieren los mecanismos de la coagulacin: Acido acetilsaliclico, otros salicilatos y antiinflamatorios no esteroides
(va sistmica), incluido ketorolaco. Anticoagulantes orales y trombolticos. Glucocorticoides (va sistmica): la administracin de
enoxaparina aumenta el riesgo hemorrgico propio de la corticoterapia a altas dosis o en tratamientos prolongados. Inhibidores
de la agregacin plaquetaria: Ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona. Dextrano 40 (va parenteral), clopidogrel. Otros agentes
antiplaquetarios como son los antagonistas IIa/IIIa. Si la asociacin de estos medicamentos y enoxaparina sdica es necesaria se
recomienda proceder a una estrecha monitorizacin clnica y de laboratorio, dado el aumento de riesgo de hemorragia. Embarazo
y lactancia: categora B. Embarazo. Los estudios realizados en el animal no han mostrado evidencia de accin teratgena o
fetotxica. En la rata preada, el paso de 35S-enoxaparina a travs de la placenta hasta el feto es muy limitado. En la mujer
embarazada no hay ninguna evidencia de que la enoxaparina atraviese la barrera placentaria durante el segundo y el tercer trimestre
de la gestacin. Por prudencia y por falta de experiencia, se desaconseja la utilizacin de la enoxaparina durante el primer trimestre
del embarazo. Si se realiza una anestesia epidural, el tratamiento con enoxaparina debe ser interrumpido. En un ensayo clnico en
el que se administr enoxaparina sdica a 8 mujeres embarazadas con prtesis valvulares cardacas, dos de ellas desarrollaron
cogulos que bloquearon la vlvula, lo que les ocasion la muerte. Por tanto, no debe administrarse enoxaparina para otras
indicaciones diferentes a las establecidas. Lactancia: en la rata, durante el periodo de lactancia, la concentracin de 35S-enoxaparina
en la leche es muy baja. No se sabe si la enoxaparina se excreta en la leche humana, en las madres durante el periodo de lactancia.
Por tanto, en este periodo, como precaucin, las madres no deben proceder a la lactancia materna, si estn bajo tratamiento con
enoxaparina. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: la enoxaparina no tiene efecto sobre
la capacidad de conduccin y uso de maquinaria. Reacciones adversas: Trastornos de la sangre y sistema linftico. Hemorragia:
como con otros anticoagulantes, la hemorragia puede ocurrir, frecuentemente (1-10%) virtualmente en cualquier localizacin,
principalmente en presencia de factores de riesgo asociados: lesiones orgnicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos
o algunas asociaciones medicamentosas que afectan la hemostasia (ver Interaccin con otros medicamentos y otras formas de
interaccin). Debe investigarse el origen de la hemorragia e instaurarse el tratamiento adecuado. Muy raramente (< 0,01%). Se han
comunicado casos de hemorragias mayores, incluso retroperitoneales e intracraneales. Algunos de estos casos han sido letales.
Raramente (0,01 0,1%) se han notificado casos de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sdica y la
anestesia intradural/epidural con los consecuentes daos neurolgicos en diversos grados incluyendo la parlisis de remisin a
largo plazo y permanente (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo: anestesia espinal/epidural). Trombocitopenia:
se han comunicado frecuentemente (1 10%) algunos casos de trombocitopenia moderada, transitoria y ocasionalmente grave
asociada con trombosis venosa o arterial (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos generales y alteraciones
en el lugar de la administracin. Tras la inyeccin subcutnea de enoxaparina puede aparecer frecuentemente (1-10%) irritacin
local moderada, dolor y hematoma, as como equimosis en el punto de inyeccin (dependientes de la tcnica de inyeccin utilizada).
En raros casos (0,01 0,1%) pueden observarse ndulos duros en el lugar de la inyeccin. Estos ndulos no contienen enoxaparina
y son ms bien el resultado de una reaccin inflamatoria. Se resuelven tras varios das y no son causa de interrupcin del tratamiento.
Con las HBPM, al igual que con la heparina no fraccionada, se han sealado algunas observaciones muy raras (< 0,01%) de necrosis
cutnea sobrevenida en el punto de la inyeccin. Estos fenmenos son precedidos habitualmente por la aparicin de prpura o de
placas eritematosas infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En este caso, es necesario suspender inmediatamente el
tratamiento. Entre los efectos secundarios asociados a tratamiento con heparina no fraccionada, la cada de cabello y la cefalea
se han comunicado excepcionalmente con enoxaparina. Igualmente, el riesgo de osteoporosis no se puede excluir, en caso de
tratamiento prolongado. Trastornos del sistema inmunolgico: tambin se han notificado raramente (0,01 0,1%) casos aislados
de trombocitopenia inmunoalrgica En algunos casos la trombosis se complic con infarto del rgano o isquemia de la extremidad.
Aunque en muy raras ocasiones (< 0,01%), se pueden dar casos de reacciones alrgicas cutneas (erupcin bullosa) o sistmicas
incluyendo reacciones anafilcticas (eritema, asma bronquial, fiebre medicamentosa, colapso, espasmos vasculares). En algunos
casos, puede ser necesaria la suspensin del tratamiento. Se han notificado casos muy raros (<0,01%) de vasculitis cutnea por
hipersensibilidad. Exploraciones complementarias. Se han comunicado frecuentemente (1-10%) aumentos asintomticos y reversibles
en los niveles de enzimas hepticas. Se han comunicado raras veces (0,01- 0,1%) aumentos asintomticos y reversibles en el
recuento de plaquetas. Muy raramente, se han comunicado casos de hematomas espinales y epidurales asociados al uso profilctico
de heparina en el contexto de un procedimiento anestsico epidural o espinal- y de una puncin lumbar. Estos hematomas han
tenido como resultado final diferentes grados de dficit neurolgico, incluyendo parlisis prolongada o permanente (ver Advertencias
y Precauciones especiales de empleo). Sobredosificacin: la sobredosificacin accidental, tras la administracin intravenosa,
subcutnea, o extracorprea, puede conducir a complicaciones hemorrgicas. Los efectos pueden ser ampliamente neutralizados
por la inyeccin intravenosa lenta de protamina (sulfato o clorhidrato). La dosis de protamina ser idntica a la dosis de enoxaparina
inyectada: 1 mg o 100 unidades anti-heparina de protamina para neutralizar la actividad anti-IIa generada por 1 mg (100 UI) de
enoxaparina dentro de las 8 horas siguientes a la administracin de la enoxaparina sdica. En caso de superar las 8 horas tras la
administracin de la enoxaparina, o si es necesaria una segunda dosis de protamina, se podr proceder a la infusin de 0,5 mg
protamina por 1 mg de enoxaparina. Despus de 12 horas de la administracin de la enoxaparina sdica, ya no ser necesario
administrar protamina. No obstante, incluso con dosis elevadas de protamina, la actividad anti-Xa nunca es totalmente neutralizada
(mximo 60%). Perodo de validez: 24 meses. Precauciones especiales de conservacin: almacenar a < 25 C. No congelar.
Presentaciones: Clexane Forte 90 mg (9.000 UI)/0,6 ml jeringas. Caja con 10 jeringas precargadas de 0,6 ml, conteniendo cada
una 90 mg (9.000 UI) de enoxaparina sdica P.V.P. 94,14 P.V.P. IVA 97,91 . Clexane Forte 120 mg (12.000 UI)/0,8 ml jeringas.
Caja con 10 jeringas precargadas de 0,8 ml, conteniendo cada una 120 mg (12.000 UI) de enoxaparina sdica P.V.P. 115,08 P.V.P. IVA
119,69 . Clexane Forte 150 mg (15.000 UI)/1 ml jeringas. Caja con 10 jeringas precargadas de 1ml, conteniendo cada una 150
mg (15.000 UI) de enoxaparina sdica P.V.P. 131,15 P.V.P. IVA 136,40 . Con receta mdica. Aportacin reducida por el
beneficiario. Nombre y domicilio social del titular: Aventis Pharma S.A. Avda. de Legans 62. 28925 Alcorcn (Madrid) Junio
2004.

CLEXANE
PROTECCIN
DEMOSTRADA
EVIDENCIA
EXPERIENCIA
CIENTFICA
CLNICA
n
te
pro
a,
rad
ost
a,
ro
te
cin
demostrada, proteccin activa, p
ro
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e
c
c
in d
emo
stra
da
,
p
rote
cci
n ac
ti
cc
tiv
ac
EVIDENCIA CIENTFICA
NO APLICABLE A OTRAS HBPM
(1-13)
EXPERIENCIA CLNICA CON

IDENTIDAD PROPIA, AVALADA POR
NUMEROSAS INVESTIGACIONES
(14,15)
En tratamiento TVP
PRESENTACIN RECOMENDADA
60 kg
61-80 kg
81 kg
2 veces al da
(1 mg/kg)
60 mg
80 mg
100 mg
1 vez al da
(1,5 mg/kg)
90 mg
120 mg
150 mg
DOSIS

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Dr. Esteban Hernndez Osma

Dr. Vicente Martn Paredero

Dr. Alberto Barbod Abad

Dr. Jos Daz Torrens

Dra. Carmen Berga Fauria

Dr. Antonio Espinosa Plaza

Dr. Vctor Snchez Salvador

Dr. Esteban Hernndez Osma

Dr. Benet Gmez Moya

Dr. Manel Arrbola Lpez

Dr. Francesc Paella Agust

Dr. Natalia Rodriguez Espinosa

Dr. Xavier Admetller Castiglione

Dr. Ral Garca Vidal

Dr. Ivan Duhalde Schwarzenberg

CAPTULO I (Dr. Arrbola/Dr. Snchez):

CAPTULO II (Dr. Arrbola/Dr. Snchez):

CAPTULO III (Dr. Admetller/Dr. Martn Paredero):

CAPTULO IV (Dra. Rodrguez Espinosa):

CAPTULO V (Dra. Rodrguez Espinosa/Dr. Duhalde):

CAPTULO VI (Dr. Espinosa):

CAPTULO VII (Dr. Gmez/Dr. Barbod):

CAPTULO VIII (Dr. Paella/Dr. Garca):

CAPTULO IX (Dr. Paella/Dr. Garca):

CAPTULO X (Dr. Paella/Dr. Garca):

CAPTULO XI (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz):

CAPTULO XII (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz):

Insuficiencia venosa crnica 54

CAPTULO XIII (Dra. Berga):

i. Otras intervenciones vasculares previas.

3. Analtica (BQ, Coagulacin, Hemograma)

5. Valoracin anestsica (precisa valoracin cardiolgica?)

1.2 Estudio Doppler arterial

Mapeo venoso en la ciruga de varices para localizar los

El test se repite con un torniquete para evuluar la localizacin

b) Ecodoppler sobre by pass

c) Ecodoppler de troncos supraaticos (TSA)

Ausencia seal doppler

VSM: Velocidad sistlica mxima.

1.4 Otras exploraciones

Embolia: Imagen con margen convexo (pico de flauta). No

Abordaje axilar: Ms riesgo de sangrado.

Abordaje humeral: Riesgo de sd. compartimental.

plicado dependiendo de su magnitud y tiempo de evolucin

3.2 Angio RMN

Asintomtico y/o frialdad, hormigueos, palidez

IIA: no incapacitante >150m

Lesiones trficas (lceras, gangrena)

midad y para valorar su gravedad y topografa. Realizaremos una

Aspecto y color de EI.

Isquemia arterial crnica

Isquemia crtica (grados III, IV)

Ingreso hospitalario urgente

Ciruga abierta /Ciruga endovascular

VENOSA (PARADJICA) raras (foramen oval

- TROMBOSIS ARTERIAL IN SITU (20%).

PAIN: DOLOR de instauracin brusca.

PARLISIS: alteracin de la funcin MOTORA.

RELLENO CAPILAR enlentecido o ausente.

ECG: detectar alteraciones del ritmo cardaco.

Brusco, muy agudo

Clnica (segn territorio vascular afectado)

llo (sobre la bifurcacin carotdea) a diferencia de los soplos de