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Contenido

Presentacin
Prefacio
Introduccin

Fundamentacin
1. Bases intelectuales y cientficas de la Salud Familiar
2. Principios de la Salud Familiar.
Familia
3. Sistemas y Familia
4. La familia como unidad de atencin
5. Etapas en el desarrollo del individuo
6. Ciclo vital de la familia
7. Funcin y disfuncin familiar
Instrumentos
8. Familiograma
9. Ecomapa
10. Apgar familiar
11. Historia Familiar
12. Mantenimiento de la salud
Aspectos Acadmicos
13. Estrategias para el proceso de enseanza-aprendizaje
de la salud familiar en el pregrado
.
Anexos

Indice de Figuras
Figura 1.

Modelo Relacional

Figura 2.

Cuidado Integral (Smilkstein)

Figura 3.

Smboles deFamiliograma

Figura 4.

Famiolograma

Figura 5.

Ecomapa

Figura 6.

APGAR Familiar : componentes

Figura 7.

Cuestionario APGAR

Indice De Tablas
Tabla 1.

Niveles de prevencin en Salud Familiar

Tabla 2.

Varias clasificaciones del ciclo de vida familiar

Tabla 3.

Mantenimiento de la salud peditrica

Tabla 4.

Instrucciones-Alto riesgo

Tabla 5.

Valoracin del desarrollo psicomotor

Tabla 6.

Mantenimiento de la salud en adolescentes

Tabla 7.

Mantenimiento de la salud en adolescentes

Tabla 8.

Mantenimiento de la salud en adultos

Tabla 9.

Mantenimiento de la salud en adultos

Tabla 10.

Mantenimiento de la salud en la ancianidad

Presentacin
La Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME, ha ido dejando su
huella en la historia de la Educacin Mdica Colombiana, por medio de dos
dimensiones y caractersticas que la hacen permanente y prospectiva. Ellas son su
espritu de innovacin y su capacidad de anlisis en funcin del futuro.
La innovacin, la ha ido incorporando ASCOFAME como una tarea propia de su
devenir, desde cuando inici su vida en 1959; y el anlisis en funcin del futuro, ha
constituido su credo para no estancarse en el pasado ni supeditar su marcha
exclusivamente al presente.
La din que le ha permitido compenetrarse y estar inmersa en estas dos formas de
existencia, han sido sus programas, condicionados siempre a las tendencias positivas y,
fuerzas cambiantes y constructivas de cada poca.
En este triple enfoque de innovacin, futuro y programas reside la trascendencia de este
libro que con creatividad y sencillez, expone un cuerpo de principios y doctrinas sobre
lo qu es y significa la Salud Familiar para impregnar la actualidad y proyeccin a la
atencin en salud de nuestras comunidades.
Es este documento entonces la descripcin discreta de un programa que ha tenido sus
gnesis en las Asociaciones Colombianas de Facultades de Medicina, Enfermera y
Odontologa interpretada sta en la estructura armnica de su sede, y a travs de un
grupo de expertos forjadores de nuevas ideas y con los organismos efectores e
institucionales de la educacin en Ciencias de la Salud como son sus Facultades con sus
docentes.
Como en toda obra creativa, inductora y prospectiva, est de por medio, con auditora
indiscutible, la presencia de un grupo de expertos que ha venido trabajando en ella de
manera incansable desde hace alrededor de ocho aos en ASCOFAME. Ese grupo ha
estado constituido por todos los directivos y tcnicos de la sede de ASCOFAME,
acompaado de algunos docentes de las Facultades del pas.
Los lderes de ese grupo han sido el Dr. Diego Meja Gmez y la Dra. Jacqueline M. de
Unza. El primero es uno de los Educadores Mdicos ms destacados del pas, Asesor de
ASCOFAME y profesor de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, que ha
dedicado con consagracin y afecto, la mayor parte de su tiempo a esta disciplina, la
segunda es una experta y gestora de ese campo de la Salud Familiar que ha sabido
articular con idoneidad y excelencia, los conocimientos de su profesin, la Enferme ra
con los de las otras carreras del rea de las Ciencias de la Salud. Los dos han constituido
un binomio que enaltece la educacin y la prestancia de la atencin de la Salud en
Colombia.
En este libro se incluyen algunos elementos de otra obra, diminuta en su formato pero
grande en su contenido, que ha sido el Mdulo sobre Salud Familiar elaborado entre
ASCOFAME y el Instituto de los Seguros Sociales para el desarrollo de Talleres con el
personal de esta ltima Institucin.
Finalmente, hay dos importantes anotaciones que hacer: en primer lugar este libro ser
seguido por un segundo texto en donde se har la descripcin y anlisis de la
metodologa que se us en ASCOFAME para disear, elaborar y poner en marcha el
Modelo de Salud Familiar, a fin de que pueda servir de referencia para la instruccin de
esquemas similares; y en segundo lugar es indispensable de constancia de la gratitud

perenne a la Fundacin Kellogg por su apoyo invaluable; a la Presidenta y a la Directora


Ejecutiva de la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, Gilma de Ospino
e Iraidis Soto, incansables y ejemplares colaboradoras de ASCO FAME, a los
Directores Ejecutivos de la Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa,
Mario Trujillo y Jaime Alberto Ruz y por supuesto, a los Decanos, Directivos de las
Facultades de Medicina, Enfermera y Odontologa del pas.
Doctor Abel Dueas Padrn
Director Ejecutivo ASCOFAME

Prefacio
La prctica de la Salud Familiar se extiende cada vez ms en el mundo. Por su misma
concepcin filosfica es universal. Por esto no es extrao que haya sido adoptada en
pases de muy distintas ideologas y culturas: Inglaterra la ha desarrollado como su
principal sistema de atencin primaria; los Estados Unidos tienen ms de 400
programas de entrenamiento; Cuba la ha institudo como obligatoria; Taiwan, Puerto
Rico, Holanda, Portugal y la mayora de los pases latinoamericanos, cada vez cubren
ms su atencin con el enfoque de Salud Familiar.
En 1985,el Dr. Abel Dueas Padrn, Director Ejecutivo de la Asociacin Colombiana
de Facultades de Medicina, Ascofame, convoc a las Asociaciones Colombianas de
Medicina, Odontologa, y Enfermera con el fin de iniciar un proyecto de desarrollo de
la atencin primaria, que tendra como eje la coordinacin de acciones de las Facultades
de Salud para un trabajo interdisciplinario de autoevaluacin de los programas de
pregrado, revisin del currculo, establecimiento de programas de Salud Familiar,
reforzamiento y tecnificacin de la docencia en los ambientes de servicio de las
universidades.
Para su ejecucin se cont con el apoyo de las Facultades de Salud de Colombia y de la
Fundacin W.K. Kellogg.
Este libro se origin en los materiales y guas preparados para los profesores y
profesionales de los centros de docencia-asistencia familiar que las Facultades de Salud
establecieron en las reas suburbanas o rurales de sus reas de influencia.
El inters creciente por la Salud Familiar en las instituciones oficiales y particulares de
nuestro pas y la necesidad de una informacin en espaol y de acuerdo con nuestros
programas, nos llev a compilar parte del material utilizado a lo largo de estos cinco
aos de trabajo.

Reconocimientos
Ascofame y el autor de este libro agradecen a muchas personas e instituciones que de
una manera u otra contribuyeron con ideas a esta primera edicin.
A todas las Facultades de Salud. Al Decano de la Facultad de Salud de la Universidad
del Valle, Doctor Oscar Bolaos y a los miembros del Departamento de Salud Familiar,
incluyendo su secretaria, sin cuyo apoyo no se hubiera podido escribir este libro. A todo
el personal directivo, tcnico y de secretarias de Ascofame, donde se gestaron muchas
ideas y se edit buena parte del libro. No puedo dejar de mencionar muy especialmente
al doctor Abel Dueas Padrn, a las enfermeras Jacqueline Molina de Unza e Iraidis
Soto, por sus contribuciones muy directas en todo el proyecto y en la culminacin de
esta obra. A los doctores Carmen Elisa Ruz y Fernando Durn por permitirnos incluir
el captulo sobre mantenimiento de la salud. A mi esposa Mara Consuelo y a las
doctoras Juliana Vallejo y Luz Mara Arango por sus aportes en la correccin de los
manuscritos y sus sugerencias para la edicin. A la seora Myriam Bello de Hernndez
por su paciencia y labor secretarial. A mi hijo Juan Fernando por sus dibujos y Juan
Hernando Santos por sus diseos.

Introduccin
La Salud Familiar resurgio en un momento de gran cambio. Por un lado, por los
adelantos acelerados en el conocimiento y en la tecnologa que condujeron a una
necesidad de especializacin, estimulada sta ltima por la disponibilidad de recursos
para la investigacin y por el prestigio asociado al dominio de un rea pequea del
conocimiento. Por otra parte, las personas, las familias y las pequeas comunidades
expresaban a travs de los distintos medios y organizaciones la necesidad de una
atencin ms humana, ms integral, menos fragmentada.
Ocurran al mismo tiempo otras tendencias como la de la vision sistmica, la inclinacin
a integrar conocimientos y acciones, la perspectiva de la familia con el potencial de
acciones exitosas y de fracaso, los aportes de la sociologa, de la psicologa, de la
terapia familiar. Tambin los administradores y los expertos en comunidad buscaban
estrategias para llevar a las personas la aplicacin de los avances cientficos, de los
cuales se estaba beneficiando slo una por porcin de la poblacin general.
En nuestra concepcin de Salud Familiar queremos inclur toda aquella serie de
experiencias, de conocimientos, de actitudes que deben incorporarse en la formacin de
los profesionales de pregrado en las disciplinas de salud. An ms, creemos que este
propsito, inicialmente acadmico, no puede separarse de una influencia marcada en los
sistemas de atencin en salud, de tal manera que el proceso docencia-asistencia lleve un
dinamismo enriquecedor entre el mbito universitario y el sector de servicio.
Considerando que el propsito del programa de Salud Familiar es tan amplio, hemos
decidido tratar en esta publicacin aquellas reas que por razones histricas han tenido
menos nfasis en nuestros currculos de pregrado. Digamos desde ahora, que las
Facultades de Salud han organizado excelentes programas en el campo biolgico y en el
manejo de los problemas severos de la patologa y que por esta razn, no insistiremos
en incluir estos aspectos importantes del entrenamiento en esta obra.
La perspectiva de la Salud Familiar no pretende minimizar o disminuir la formacin
acadmica en la funcin o disfuncin del organismo. Quiere ms bien dar un enfoque
amplio y ms real al mirar al ser humano como un ser biopsicosocial. No es posible, con
los conocimientos actuales, separar los componentes fsico, mental y sociocultural
cuando se mira el proceso salud-enfermedad.
Por esta razn sugerimos considerar los contextos familiar y comunitario; analizar los
problemas desde la perspectiva biolgica, psicolgica y sociocultural y enfocar las
intervenciones con planes educativos, de promocin de la salud, con esquemas de
mantenimiento y gua anticipatoria de los riesgos posibles y tambin con tratamientos
adecuados, con el propsito de obtener la ptima funcionalidad an cuando se trate de
problemas crnicos o avanzados.
Qu entendemos por salud familiar?
No es fcil definir en pocas palabras este concepto. Dado que para nosotros Salud
Familiar implica una apertura a las innovaciones y a la creatividad para una excelente
atencin primaria, cualquier definicin sera inadecuada. Sin embargo, podemos decir
cmo debe ser la prctica de la Salud Familiar

Un programa de Salud Familiar es aquel en el que:


1. Un equipo interdisciplinario est comprometido en los aspectos de saludenfermedad-bienestar con un grupo definido de familias.
2. Hay una prctica integral. Esto implica conocer a la persona, la familia y el entorno
de trabajo o de estudio, el vecindario y dems nichos donde se mueven la persona y
la familia. Tambin implica la aplicacin del modelo biopsicosocial y una
dimensin que comprende cual es la educacin, la promocin de la salud, la
prevencin de la enfermedad, el mantenimiento de la salud y la gua
anticipatoria segn el riesgo, as como las acciones de curacin y de rehabilitacin.
3. Hay una participacin de las familias en su autocuidado.
Para desarrollar adecuadamente las acciones mencionadas los profesionales de la salud
deben tener ciertos conocimientos especiales, ciertas actitudes (compromiso con
personas, trato humano, tica, etc). y deben utilizar ciertos instrumentos. Esto quiere
decir que deben tener una preparacin y formacin en algunos aspectos especficos
como:
Familia: Definicin. Dinmica. Funcin y Disfuncin.
Principios de la Salud Familiar
Ciclo vital del individuo y de la familia (etapas)
Elementos de la Teora de Sistemas. La Familia como Sistema.
El modelo biopsicosocial.
El Familiograma. El Ecomapa
El Apgar Familiar.
La Historia Clinica Familiar.
Introduccin a la Consejera Familiar.
En esta edicin estamos presentando algunos puntos que consideramos esenciales.
Tambin se sugieren lecturas para complementar la informacin.
Por qu programas de salud familiar?
Los xitos y el crecimiento del conocimiento alcanzado por el desarrollo tecnolgico y
cientfico han llevado a la fragmentacin del cuidado del paciente y como consecuencia
a cierto grado de despersonalizacin. Los organismos y sistemas, as como las entidades
nosolgicas atraen ms el inters de los profesionales de la salud que la persona misma.
Los modelos de atencin para la curacin han tomado prioridad sobre las acciones en
los estilos de vida, la educacin, la prevencin y la rehabilitacin. La actitud autoritaria
del profesional y la dependencia del paciente no permiten delegar buena parte de la
responsabilidad por su propia salud al paciente, a la familia y a la comunidad. Los
modelos de enseanza-aprendizaje, en los que los profesionales han sido entrenados,
son centros de alta complejidad que no representan la patologa ms comn. En ellos
los especialistas y subespecialistas son los tutores o mentores de los estudiantes,
estableciendo motivaciones conscientes o subconscientes de imitacin. Hay un clima de

desprestigio o poca consideracin por la labor del generalista. El trabajo es aislado o


descoordinado por parte de los agentes de cuidado mdico. Hay falta de articulacin
entre las instituciones de atencin, en sus distintos niveles. Falta por identificar quin es
responsable de la salud de la gente.
El rol del profesional ha sido slo el de tratar de ayudar a los pacientes cuando se
presentan con un problema, olvidando todo el proceso previo de la historia natural de la
enfermedad y sus niveles de intervencin.
Debemos analizar cuidadosamente los conceptos filosficos acerca de lo que es la salud
y la enfermedad. Cualquier profesional de la salud es capaz de repetir definiciones de
salud y enfermedad, pero no todos dominan o aceptan ntimamente el paradigma
biopsicosocial.
Si los profesores en el campo de la salud y los estudiantes tuvieran incorporado
intelectual y afectivamente este enfoque, la prctica sera completamente diferente.
Los adelantos cientficos han dirigido a las profesiones con cierta fuerza hacia el
reduccionismo, hacia el anlisis, hacia la fragmentacin en todos los campos del
conocimiento y con un xito considerable. Sin embargo, se hace necesaria una labor de
sntesis, una tendencia integralista, ms humanstica. Desde Aristteles se hablaba de
que el todo es ms que la suma de las partes. Hoy en da, con los desarrollos en la
Teora General de Sistemas, se ha visto la importancia enorme que tienen aquellas
interrelaciones que hay entre los elementos constitutivos de un todo. Un ejemplo de lo
anterior es la familia, que como concepto, es mucho ms que la suma de sus miembros.
El estudio de las relaciones e interacciones de los miembros de la familia, ha
demostrado la influencia poderosa de esta unidad bsica de la sociedad en la
conservacin de la salud, en la recuperacin de la enfermedad, as como tambin en la
gnesis de la enfermedad y en la perpetuacin de la misma.
Los estudios de la formacin de la familia, de sus ciclos vitales, de los riesgos, de la
disfuncin familiar y su deteccin, de la intervencin en la familia, de los procesos para
la toma de datos y su registro, han llevado a mejorar la perspectiva de la atencin
primaria desde otros ngulos.
El estilo de vida, la intervencin a nivel de los nichos ecolgicos donde se desenvuelve
el ser humano, como son la casa, la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, han
llevado a entender mejor los factores de salud y enfermedad y a buscar una mayor
participacin de la comunidad para utilizar los recursos apropiados y optimizarlos.
El trabajo de los profesionales de la salud con otras disciplinas y con los lderes de la
comunidad es un modelo que siempre debe perfeccionarse.
Qu se espera de los profesionales formados con el enfoque de salud familiar?
1. Que resuelvan con competencia un alto porcentaje de los problemas presentados por
sus pacientes. Esto implica una buena formacin en los componentes biolgico y
psicolgico.
2. Que proporcionen un cuidado integral al paciente y a su familia. Esto implica una
adecuada obtencin de la informacin sobre el paciente, la familia y la comunidad; un
anlisis y evaluacin a niveles fsico, biolgico, psicolgico y social; un plan educativo,
preventivo as como de curacin y de rehabilitacin.

3. Que trabajen en equipo con otros profesionales de la salud. Para esto deben adquirir
la habilidad de conocer y utilizar los recursos de la comunidad en beneficio de la
misma.
4. Que se comprometan con su comunidad. De esta manera no slo tratarn los
problemas muy manifiestos sino que establecern estrategias para prevenir o para
detectar los problemas ms oportunamente.
5. Que entiendan a la familia como una unidad bsica de la sociedad. Las interrelaciones
de la misma. Su desarrollo y dinamismo a travs de su ciclo vital. Las funciones de la
familia, su nicho en la respuesta al estrs, sus patrones de adaptacin, sus crisis y sus
mecanismos de adaptacin apropiados o inadecuados. Los recursos intra y
extrafamiliares. La deteccin temprana de disfuncin y las posibles estrategias de
intervencin.
6. Que lleguen a un grado ptimo de autoconocimiento, para de esta manera poder
establecer una relacin ms humana y tica con la poblacin que est bajo su cuidado.
7. Que comprendan los elementos de la Unidad de Cuidado Familiar en donde se dara
una situacin de:
a.

Atencin integral a una poblacin definida.

b.

Responsabilidad contina a travs del cuidado personal y familiar.

c.

Coordinacin de un equipo de salud con profesionales y miembros de la


comunidad.

d.

Acciones educativas, preventivas y de curacin, no slo en el centro u hospital


sino en los dems nichos ecolgicos. (casa, escuela, vecindario, etc).

Qu contenidos deben tener los programas de pregrado con orientacin a la salud


familiar?
1. Las actuales asignaturas que componen el currculo de las facultades de la salud.
2. Introduccin a la Teora General de Sistemas.
3. El concepto biopsicosocial de la salud.
4. Los factores psicosociales en la salud y la enfermedad.
5. La Familia. Definiciones. Conceptos socioculturales. Estructura, funcin y ciclo vital
de la familia. La familia como sistema dinmico.
6. Disfuncin familiar. Estrs. La familia ante el estrs y sus formas de adaptacin.
Recursos. Crisis. Desequilibrio. Equilibrio Patolgico. Desequilibrio terminal.
Deteccin de funcin anormal y disfuncin de la familia. Intervencin y Consejera.
7. Las etapas (edades del hombre).
8. Bases cientficas e intelectuales del enfoque de salud familiar.
9. Autoconocimiento y papel en la sociedad.
10. Habilidades en comunicacin humana (verbal y no verbal).
11. Prctica en Centros de Atencin Primaria donde se den las situaciones que sirvan de
modelo: atencin integral, trabajo en equipo, enfoque familiar, participacin de la
comunidad, trato humano, afectuoso, continuo, etc.

En el captulo sobre los aspectos acadmicos sealamos, slo como ejemplo, una gua
muy general de algunos posibles caminos para llevar a cabo programas orientados a la
Salud Familiar, basados en nuestra experiencia en Colombia.

FUNDAMENTACION

Bases Intelectuales y
Cientficas de la Salud Familiar
En realidad ninguno de los campos de la medicina, ni ninguna de las especialidades se
han tenido que definir ni explicar filosfica, intelectual o cientficamente. La gente se
iba dedicando a tratar un rgano o restringa su prctica a determinados problemas
mdicos o a algunas tecnologas y as se fueron creando las subespecialidades. La
Medicina Familiar fu naciendo como una reaccin contra ciertos hechos como la
fragmentacin, la despersonalizacin, el desplazamiento de los pacientes de un
profesional a otro, etc. Al mismo tiempo que se produca esa reaccin, se fueron
estableciendo bases cada vez ms firmes de una visin integral, de una visin de
sntesis.
A continuacin presentaremos algunos conceptos y hechos que constituyen parte de las
bases del enfoque de la salud desde el punto de vista generalista y familiar. Luego
reuniremos estos conceptos para reforzar estas ideas.
Hay muchas evidencias que dan soporte a la teora holstica. Ms adelante, cuando
hablemos de la relacin de la familia con la salud y la enfermedad, encontraremos
ejemplos en los que el estrs y la falta de apoyo familiar tienen que ver con el desarrollo
de muy diferentes tipos de problemas mdicos, no slo de carcter emocional. Otras
observaciones citadas por Mc Whinney (1981), son las siguientes:
1. Durante un perodo de 20 aos Hinkle encontr que en un mismo ambiente el 25% de
la poblacin padeca el 75% de las dolencias. Si todo se hubiera debido a agentes
especficos, la distribucin de la enfermedad hubiera sido ms homognea. Estos
problemas fueron de todo tipo: leves, severos, infecciosos, orgnicos y psicognicos.
2. Los cambios sociales influyen en forma importante en la morbilidad y en la
mortalidad. Las personas estables en un lugar tienen menos morbimortalidad; el
ostracismo social ha llevado a la muerte vudu en ciertos pases; el luto est asociado a
mayor mortalidad; la deprivacin fsica y afectiva lleva a trastornos severos del
desarrollo fsico e intelectual y a patologa social y psicolgica.
3. Los estados emocionales producen cambios bioqumicos importantes. Adems de las
modificaciones hormonales (epinefrina, norepinefrina, cortisol, insulina, etc.) conocidos
hace mucho tiempo, cada vez hay ms informes de alteraciones a nivel del sistema
inmunolgico. (Schleifer, 1983). En la ltima dcada ha habido avances importantes
debidos a una nueva especialidad, la psiconeuroinmunologa.
4. Los factores sociales no producen ciertas enfermedades especficas. Se altera toda la
susceptibilidad del organismo.
5. Las enfermedades mentales se asocian ms frecuentemente a enfermedades
orgnicas. El ser humano responde como un todo a los factores de estrs. Este estrs
social no siempre acta a nivel de las emociones. Hay demostraciones de cambios
fisiolgicos importantes como respuesta al estrs.

Teoras de la enfermedad
Holstica y Reduccionista
El tema del reduccionismo en los campos de la medicina y de la biologa es fascinante y
complejo.
Para el que quiera profundizar recomendamos leer los libros de Koestler (1979), de Von
Bertalanffy (1982) y (1986) y especialmente el libro de Estudios sobre filosofa de la
biologa (Ayala, 1983) en el que figuras de primera lnea en la biologa y en la ciencia
presentan sus puntos de vista y argumentos.
Barbour (1966), define reduccionismo como el atribuir realidad exclusivamente a los
constituyentes ms pequeos del mundo, y la tendencia a interpretar niveles superiores
de organizacin en trminos de niveles inferiores.

Mc Whinney (1981), refirindose especficamente a la teora reduccionista de la


enfermedad, dice que segn este punto de vista las enfermedades seran entidades
causadas por agentes externos, con una existencia casi separada de la gente que sufre de
ellas
Bertalanffy se refiere a la teora reduccionista como aquella que tiene en cuenta el
mecanicismo biolgico. La investigacin biomdica se limita sobre todo a la
desagregacin o al anlisis de organizaciones biolgicas y procesos vitales en elementos
y procesos parciales. El organismo aparece como un agregado celular, la clula como un
agregado de coloides y compuestos orgnicos, la enfermedad como una acumulacin de
trastornos celulares, etc.
La teora holstica es una concepcin en la que los organismos se analizan como seres
organizados completos, como totalidades.
El individuo es como un sistema abierto, compuesto por subsistemas y, adems, es parte
de otros sistemas superiores organizados.
Creo que el enfoque reduccionista ha contribuido al desarrollo cientfico y ha permitido
conocer muchos factores que intervienen en la salud y la enfermedad.
Tambin creo, como lo dice K. Popper(1983), que los cientficos, cualquiera que sea su
actitud filosfica hacia el holismo, deben dar la bienvenida al reduccionismo como
mtodo pero no al reduccionismo filosfico (que es similar al esencialismo).
Sin embargo, para esta presentacin, ms que un ataque o crtica al reduccionismo,
quisiera hacer nfasis en que el reduccionismo no explica muchos fenmenos
relacionados con la salud y la enfermedad.

Cada persona tiene una distinta susceptibilidad y los individuos tienen dolencias muy
diferentes a las entidades nosolgicas tericas escritas en los textos. Hay una dinmica
entre los factores agresores y la susceptibilidad gentica del individuo. Tambin, hay
una relacin entre la severidad del agente estresante, la apreciacin de ese factor por la
persona y la familia, los soportes o recursos de tipo cultural, social, religioso,
econmico, educativo y el resultado final de la superacin de la crisis o de la produccin
de la enfermedad.
La teora holstica implica que el individuo es ms que la suma de sus rganos. Tambin
que la familia, como entidad, es ms que la agregacin de sus miembros. A medida que
pasamos de un sistema ms elemental a otro ms complejo, aparecen propiedades
emergentes que no existan. Por ejemplo, el agua tiene propiedades muy diferentes a
sus componentes separados. La familia adquiere caractersticas diferentes a sus
miembros aislados.

Modelo relacional
El doctor Lynn Carmichael hizo un estudio de las situaciones de consulta de los
pacientes con sus mdicos. El llam modelo Mdico Clnico a aquel en el que se
necesita una intervencin diligente de tipo curativo porque de otra manera el proceso
patolgico llevara a un deterioro importante o a la muerte. Esta situacin corresponde
aproximadamente al 15% de las consultas de los generalistas.
Otros casos (85%) tienen que ver con entidades autolimitadas que necesitan una
intervencin de soporte, problemas psicosociales, aspectos educativos o de prevencin,
as como asuntos administrativos o de certificacin. Este modelo, que el doctor
Carmichael llama Relacional y que, como lo hemos anotado, corresponde al $5% de la
consulta, tiene mucho que ver con las reas del comportamiento, con el conocimiento de
las personas, de las familias y del mismo autoconocimiento del profesional de la salud.
Es el prototipo de la accin de los generalistas y del equipo bsico y all es donde los
conceptos de familia y sus interrelaciones son bsicos para una buena prctica
(Carmichael, 1980).

Hablando del modelo relacional como paradigma del generalista vale la pena anotar
aquellas condiciones y quejas que segn Gayle Stephens(1975) requieren las
habilidades de manejo especial de un mdico sabio y comprensivo:
1. Quejas que son oscuras, vagas o indiferenciadas.
2. Quejas que se originan de una enfermedad que amenaza la vida.
3. Quejas que parecen fuera de proporcin con los hallazgos fsicos o de laboratorio.
4. Quejas que son raras o muy extraas, que no coinciden con lo esperado anatmica y
fisiolgicamente.
5. Quejas que son persistentes e incapacitantes.
6. Quejas asociadas con marcada ansiedad o cambios en el talante.
7. Quejas que resultan de cambio de vida, conflicto o estrs.
8. Quejas que pueden requerir procedimientos diagnsticos y teraputicos arriesgados.
9. Condiciones que son incurables.
10. Condiciones que tienen que ver con los hbitos y el estilo de vida del paciente.
11. Condiciones que requieren decisiones morales o ticas.

La era de la sntesis
La tendencia a la fragmentacin y a la especializacin no se ha observado solamente en
el campo de la salud. Alvin Toffler (1981), en su libro La Tercera Ola, hace referencia
a este hecho: el industrialismo disgreg la sociedad en miles de partes entrelazadas..,
rompi el conocimiento en disciplinas especializadas....
Fragment los trabajos. Rompi las familias en unidades ms pequeas. Al hacerlo,
fraccion en mil pedazos la vida y la cultura de la comunidad... Alguin tena que
reunir las cosas en forma diferente. Esta necesidad dio origen a muchas nuevas clases de
especialistas, cuya tarea fundamental era la integracin.
Y ms adelante, al hablar de la Tercera Ola, dedica un captulo a la Nueva Sntesis:
...La civilizacin de la segunda o la hizo extraordinario hincapi en nuestra capacidad
para descomponer los problemas en sus elementos constitutivos; nos recompens menos
frecuentemente por nuestra capacidad para ensamblar de nuevo las piezas. La mayora
de las personas son culturalmente ms hbiles como analizadoras que como
sintetizadoras. A ello se debe el que nuestras imgenes del futuro sean tan
fragmentarias, causales... y equivocadas.
Nuestra tarea aqu ser pensar como generalistas, no como especialistas... Y contina
Toffler... Tengo la conviccin de que nos encontramos en la actualidad al borde de una
nueva Era de Sntesis.
En todos los campos intelectuales, desde las ciencias puras hasta la sociologa, la
psicologa y la economa, es probable que presenciemos un retorno al pensamiento a
gran escala, a la teora general, al ensamblaje de piezas ahora dispersas. Pues estamos
empezando a comprender que nuestro , obsesivo nfasis sobre el detalle cuantificado sin
atencin al contexto, sobre la medicin progresivamente ms precisa de problemas ms
pequeos, no hace sino dejarnos sabiendo cada vez ms cosas sobre cada vez menos
cosas...

La barbarie del especialismo


Aunque no comparto todas las expresiones fuertes de Ortega y Gasset sobre el
especialismo, su lenguaje muestra la angustia de hace ms de medio siglo (60 aos)
sobre la tendencia a la especializacin: ... el hombre de ciencia, generacin tras
generacin, ha ido constrindose, recluyndose, en un campo de ocupacin intelectual
cada vez ms estrecho... ...como en cada generacin el cientfico, por tener que
reducir su rbita de trabajo, iba progresivamente perdiendo contacto con las dems
partes de las ciencias, con una interpretacin integral del universo, que es lo nico
merecedor de los nombres de ciencia, cultura, civilizacin... ...Una buena parte de las
cosas que hay que hacer en fsica y en biologa es faena mecnica de pensamiento que
puede ser ejecutada por cualquiera, o poco menos. Para los efectos de innumerables
investigaciones es posible dividir la ciencia en pequeos segmentos, encerrarse en uno y
desentenderse de los dems... As la mayor parte de los cientficos empujan el progreso
general de la ciencia encerrados en la celdilla de su laboratorio, como la abeja en la de
su panal o como el pachn de asador en su cajn...
Y dice Ortega ms adelante: ...para el progreso de la ciencia se necesita de tiempo en
tiempo una labor de reconstitucin y esto requiere un esfuerzo de ramificacin cada vez
ms difcil... El nfasis de Ortega est en criticar la visin estrecha de algunos
cientficos, que no consideran el contexto en el que se mueven. Por supuesto que la

investigacin detallada nos est llevando a un avance vertiginoso y debemos apreciarla


en toda su magnitud. Pero por el otro lado, necesitamos continuamente buscar una
visin integradora, de reconstruccin, para que no se nos pierda el ser humano y su
entorno.

La revolucin de la inteligencia
Luis Alberto Machado en su libro La Revolucin de la Inteligencia (1975) se refiere
al tema del especialismo y del generalismo.
La historia nos muestra que las ciencias que se han separado, en algn
momento se han vuelto a reunir. aunque sea 25 siglos despus. Cuando las
ciencias eran pocas, se dividieron y ahora, que son unas 1.200, se encuentran
de nuevo en la fsica, qumica, la fsico-matemtica, la bioingeniera, la bioqumica..
...Cuanto msse ahonda en una especialidad ms se aproxima el estudio a los
componentes ltimos de la materia. Todas las ciencias se encuentran, en el camino de la
verdad. con tomos. molculas y clulas: y no quiero decir: con uno o con otro: quiero
decir con los tres.
Los especialistas, cualquiera que fuere su campo de accin, que lleven el estudio de su
respectiva especialidad al mximo extremo posible. se encontrarn con que
automticamente han dejado de ser especialistas para convertirse en investigadores de lo
ms general que existe: las partculas elementales. componentes de todas las
cosas.Todos los caminos de la ciencia conducen a las partculas elementales,
La especializacin, si no est integrada en un conjunto, ya no es fructfera, ni siquiera
til...
El especialista presta un servicio de incalculable valor en el progreso de la ciencia,
siempre y cuando tenga l mismo, una visin de conjunto; a su lado, a otros
especialistas en diversas ramas; y por encima, a quien no tenga ninguna especialidad.
El que dirige tiene que poseer la perspectiva general necesaria para poder ocuparse de
los asuntos de todos...
La especializacin puede aumentar los conocimientos, pero la generalizacin es la que
la valoriza.
La ciencia, a medida que avanza, se va a encontrar con una creciente urgencia de
generalizadores, hasta el punto de que es posible que en los ltimos decenios la ms
importante especialidad llegue a ser la de generalista.

De cmo el todo llega a ser ms que la suma de sus partes


Krebs, el famoso bioqumico que describi el ciclo del cido tricarboxlico, hizo un
recuento de los pasos seguidos histricamente hasta la clasificacin de este importante
hecho biolgico.
En un artculo (Krebs 1970), explica por qu otros no llegaron a la misma conclusin:
Por qu a Martus, no se le ocurri que las reacciones que l haba descubierto y
estudiado podran ser componentes del principal proceso de produccin de energa de la

materia viva? Creo que es un asunto de perspectiva cientfica, de actitud filosfica. El


se consideraba a s mismo como un qumico-orgnico terico, un interesado en los
mecanismos de reaccin. Por lo tanto estaba satisfecho cuando haba clasificado la va
citrato-aconitato- isocitrato-oxoglutarato. No se ocup de preguntarse el papel
fisiolgico de esta va.
Mi punto de vista era el de un bilogo tratando de dilucidar los eventos qumicos en las
clulas vivas. Yo estaba acostumbrado a correlacionar las reacciones qumicas en la
materia viva con las actividades de la clula como un todo. Poniendo las piezas de
informacin juntas a modo de un rompecabezas, he intentado descubrir los eslabones
faltantes; trat de llegar al cuadro coherente de los procesos metablicos.
En un artculo posterior (Krebs, 1971), el mismo autor hace relacin con la importancia
de la investigacin a nivel molecular y al mtodo analtico (hasta la Qumica y la
Fsica)... pero hay que estar de acuerdo en que tambin hay y habr, hasta donde
podemos percibir, enfoques no cientficos de la vida, el mundo de la poesa y de las
bellas artes, de las experiencias religiosas, de los juicios de valores humanos y de las
emociones, un mundo no menos importante que el mundo de la ciencia.

Conclusin
La investigacin analtica, reduccionista, ha sido til para el avance cientfico, y como
metodologa es necesaria para aclarar muchos fenmenos biolgicos y patolgicos. Sin
embargo, los organismos vivos y especialmente el hombre y sus dolencias son
demasiado complejos y la mayora de sus problemas no pueden ser entendidos si no se
miran de una manera holstica, integral, sintetizadora. La teora de sistemas nos permite
organizar la mente para observar fenmenos que ocurren en entidades complejas, que
tienen un contexto integral de totalidad. El sistema tiene lmites, pero tambin
comunicaciones con los sistemas de mayor y de menor jerarqua.
La tendencia filosfica a un enfoque holstico, generalista, sintetizador, no slo ocurre
en el campo de la salud sino en otras reas como nos lo refiere Toffler en su Tercera Ola
y tambin es apreciable a un nivel de sistemas menores como nos lo explica Krebs, con
su ciclo tricarboxlico.
Hay evidencias clnicas, trabajos de comunidad y experimentacin de laboratorio que
apoyan el enfoque generalista y la necesidad de que algn grupo del personal de salud
se dedique al cuidado integral del ser humano mirado en su contexto, mxime cuando la
mayora de los encuentros a nivel de la relacin mdica se enmarcan en el modelo
relacional (como lo demostr Carmichael) y no en el campo puramente tcnico.
La factibilidad de llevar a la prctica un sistema de prestacin de servicios en el cual un
equipo de salud de atencin primaria atienda un alto porcentaje de los problemas de
salud y coordine la intervencin por otros especialistas, est comprobada por las
experiencias en medicina familiar en muchas partes del mundo. Hay argumentos en
contra de la idea de que la especializacin elimina toda la incertidumbre, de que la
especializacin es la nica forma de lograr profundidad en el pensamiento y de que
una sola persona debe dominar todo el conocimiento (Stephens, 1975).
El generalista es experto en el manejo de problemas, su habilidad es mayor en aquellos
riesgos que epidemiolgicamente son ms prevalentes, conoce sus limitaciones y
consulta cuando es necesario a subespecialistas y profesionales de otras disciplinas.

Con las ideas anteriormente expresadas podemos concluir que la visin y la prctica
integral y generalista no es slo posible sino necesaria. Aunque varios profesionales
participen en el cuidado de las personas y las familias, se hace indispensable la accin
integradora de una persona o de un grupo de personas que miren la totalidad.

Lecturas recomendadas
Ayala F J, Dobzhansky T. Editores. Estudio sobre la Filosofa de la Biologa Ed. Ariel
Barcelona (1983).
Barbour IG. lssues in Science and Religion. S.C.M. Press, Londres (1986).
Bertalanffy L. Perspectivas en la Teora General de Sistemas. Ed.Alianza Universidad
(1982).
Bertalanffy L. Teora General de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica. Mxico
(1986).
Carmichael LP. The Relational Model: A Paradigm of Family Medicine. J. Florida
M.A. 67 8:00 (1980).
Koestler A.Janus. A Summing up. Ed. Pan Books, London (1979).
Krebs H.A. The history of the tricarboxilic acid cycle. Perspectives in Biol. and Mcd. P.
15 Autumn (1970). Krebs HA. How the whole becomes more than the sum of the
parts. Persp. in Biol. and Med. Spring (1971).
Machado LA. La revolucin de la inteligencia. Ed. Seix Barral. Novena Edicin pg. 79
(1975).
McWhinney R. An Introduction to Family Medicine. Oxford University Press (1981).
Ortega y Gasset. La rebelin de las masas. Ed. Universo S.A. Lima Per. pg. 133
(1975).
Popper KR. La reduccin cientfica y la incompletitud esencial de toda ciencia, en
Ayala F.J. Pg. 333 (1983).
Schleifer S J et al: Supression of Lymphocyte Stimulation Following Bereavement
JAMA 250:374 (1983).
Stephens GG. The Intelectual Basis of Family Practice: J. Fam Pract 2:423 (1975).
Thorpe WH. El reduccionismo en la Biologa (V. Ayala F J 152, 1983)
Toffler A. La tercera Ola. Edinal Ltda. Bogot (1981).

Principios de la salud familiar


La Salud Familiar tiene una serie de elementos, de conceptos, de principios, que
gobiernan sus acciones. Sin embargo, de acuerdo con las concepciones filosficas
algunos autores dan ms importancia a unos aspectos que a otros. A continuacin tratar
de resumir, no slo los principios, sino tambin algunas caractersticas de la Salud
Familiar, advirtiendo que hay a veces interrelacin entre unos y otros y que, tomando
los elementos aislados unos de otros, no son exclusivos de la Salud Familiar ya que
muchos de ellos son o deberan ser compartidos por los profesionales especializados de
la salud. Sin embargo, este sistema de valores y el enfoque de problemas en su conjunto
es lo que caracteriza a la Salud Familiar.
Para no estar repitiendo las citas, ya que los lideres intelectuales de la Medicina
Familiar coinciden en muchos de los puntos, al final de este captulo se darn algunas
referencias bibliogrficas. La mayora de los conceptos han sido extrados de los
escritos de McWhinney, Geyman, Shires, Hennen, Smilkstein, Curry y Stephens.

1. Cuidado integral
Para el cuidado integral se podra seguir el modelo de Leavell y Clark (Tabla
No. 1) en el que se presenta la historia natural de la enfermedad y sus niveles
de intervencin. Aunque ese modelo fue propuesto hace muchos aos y algunos lo
consideran pasado de moda, podra tomarse como una contribucin mas para sealar
posibles intervenciones a lo largo de la historia natural de la enfermedad, pero
agregando la actitud de intervencin segn riesgo y de acuerdo con una gua
anticipatoria. Para comprender mejor estos aspectos los remitimos al captulo de
Mantenimiento de la Salud.
Geyman, basado en las etapas o categoras del cuidado en Salud propuestas por James
(1963), propone los siguientes componentes para el cuidado integral:
1. Educacin en Salud.
2. Evaluacin de los fundamentos de la salud (factores en salud y enferme dad como
herencia, dieta, ejercicio, kibitos, condiciones de vivienda, trabajo, familia, etc). y el
grado de riesgo para los pacientes individuales y sus familias; con un plan definido para
el seguimiento.
3. Exmenes peridicos.
4. Atencin de urgencia.
5. Atencin del paciente agudamente enfermo.
6. Atencin del paciente con afecciones crnicas. Rehabilitacin.
7. Consejera.
8. Cuidado del paciente que va a morir en un corto tiempo.

Otros autores llaman cuidado integral al que sigue el modelo biopsicosocial propuesto
por George Engle; por ltimo, algunos piensan que integralidad es la consideracin del
individuo visto en el contexto de la familia y de la comunidad.
Nosotros hemos preferido tomar todas estas dimensiones del cuidado integral y por eso
hemos adoptado el modelo propuesto por Smilkstein (Fig. 2) y que es paralelo al
enfoque de la historia por problemas (SOAP):
a. Los datos de base (subjetivos y objetivos). Por su puesto, es necesario tomar la
historia del individuo.

En forma progresiva, travs de los contactos con la familia se van conociendo los
contextos no slo de familia sino de trabajo, de estudio y del vecindario. Al estar el
equipo de salud trabajando en una comunidad, va acumulando tambin la informacin
acerca del medio ambiente y de otros aspectos que ayudarn a entender la
epidemiologa y el comportamiento de la comunidad.
b. El anlisis de los datos se hace desde los puntos de vista fsico, biolgico,
psicolgico, social y cultural.
c. Se desarrollan planes de accin a nivel de educacin, promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad segn riesgos (mantenimiento), as como en el nivel
curativo y de rehabilitacin.

2. Continuidad de la atencin
Este concepto implica responsabilidad longitudinal del paciente y su familia, sin tener
en cuenta la presencia o ausencia de enfermedad.
Por supuesto, esta idea est ntimamente vinculada a la del cuidado integral ya la de
compromiso. Es la caracterstica opuesta a la de! cuidado episdico, muy propio de
nuestros sistemas de atencin.
Adems de los beneficios de una educacin y promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, la continuidad tiene otras grandes ventajas: e! conocimiento acumulativo
de los pacientes y las familias lleva a un vnculo efectivo a travs de todos los eventos
cargados de emocin como son el embarazo, el nacimiento de un nio, las crisis
familiares, los contactos en los momentos de enfermedad y de muerte, etc.

Por el cuidado continuo el mdico llega a percibir cambios sutiles (psicolgicos y


biolgicos) en sus pacientes y fcilmente correlaciona el contexto (social, econmico,
cultural, biolgico, psicolgico) con los episodios de enfermedad. Esto para no hablar
de la credibilidad y seguimiento de las indicaciones del mdico en la educacin,
prevencin y tratamiento, cuando se ha establecido esa relacin a lo largo del tiempo.
En sntesis, la continuidad comprende aspectos de continuidad en el tiempo (con la
responsabilidad en momentos de salud y de enfermedad), continuidad geogrfica (en el
consultorio, en el hospital, en la casa), continuidad en la dimensin interdisciplinaria
(trabajo con otros miembros del equipo y con el consultor y en los aspectos diversos de
la patologa misma del paciente con sus distintos problemas biolgicos y psicolgicos).
La continuidad permite, adems de un mayor conocimiento e informacin, una
dinmica ms fluida y de confianza entre el paciente y el equipo y unos nexos afectivos
que llevan a mejor participacin y seguimiento de las prescripciones y sugerencias.

3. La familia como el objeto de cuidado en salud


En otra parte de esta presentacin se describir ms en detalle la importancia de la
familia en la prevencin de la enfermedad, en la recuperacin de la salud y en la gnesis
y agravamiento de la enfermedad.
Tambin es importante considerar la accin sobre la familia, porque sta es el grupo
social primario sobre el cual se basan la mayora de las agrupaciones sociales. La
constitucin gentica, los comportamientos y las actitudes constructivas y destructivas,
las muchas enfermedades comunicables, nutricionales y de toda ndole tienen su origen
en la familia. Tambin los aspectos culturales, econmicos, educacionales tienen su
asiento en la familia.
Otros asuntos de la familia, como el ciclo vital familiar y los riesgos a cada nivel, el
proceso, la deteccin y la intervencin en la crisis de familia, as como los recursos para
la recuperacin, se analizarn en otra parte de la presentacin.
Todo lo dicho aqu y en otros captulos sobre la familia no impide la posibilidad ni
disminuye la importancia de mirar al individuo integral y sus componentes en todas sus
dimensiones. Tampoco est en contra de los enfoques de comunidad. La visin
sistmica permite apreciar cada sistema como una totalidad y sus relaciones con
sistemas menores (subsistemas) y sistemas complejos (suprasistemas).
En otras palabras, el trmino salud familiar no quiere decir que las acciones se
restringen a la familia. Por el contrario, se reconocen los factores socioculturales que
determinan el bienestar y se hace nfasis en el hecho de que la mayora de las
intervenciones se hacen con el individuo.

4. Compromiso con la persona y la familia


Algunas de las especialidades se han creado teniendo en cuenta la edad de los pacientes
(p.e. pediatra, geriatra); otras segn el rgano afectado (oftalmologa); algunas
atienden solamente a un determinado sexo (ginecologa y obstetricia); el origen de otras
es la tecnologa aplicada (radiologa, anestesia) y otras especialidades tienen en cuenta
el tipo de patologa (oncologa, diabetologa).

El profesional de la salud familiar entiende que su campo de accin es la persona y la


familia cualquiera que sea el problema de salud que se presente y an ms, sus acciones
van dirigidas al mantenimiento de la salud cuando las personas estn sanas.
El equipo de salud considera que debe tratar de solucionar el problema con la ayuda del
paciente, la familia y los otros recursos de la comunidad que incluyen, por supuesto, las
consultas a expertos en otras disciplinas.

Este compromiso es uno de los principios bsicos en Salud Familiar y est claramente
ligado a los enunciados previamente y a otros que se describirn luego.

5. El profesional en salud familiar busca entender el contexto de la


enfermedad
Este principio aunque parece obvio, no siempre es tenido en cuenta. McWhinney
compara este concepto con la observacin aislada de la pieza de un rompecabezas que
muchas veces no tiene sentido hasta que se coloca en el lugar apropiado (su contexto).
Con frecuencia, en el ambiente hospitalario se ignora el entorno biopsicosocial del
paciente. Por ejemplo, es frecuente encontrar una paciente de 45 aos con mltiples
sntomas (dolor de cuerpo entero) que no tiene hallazgos al examen fsico o de
laboratorio. Una rpida exploracin, teniendo en cuenta la etapa del ciclo en que se
encuentra, nos lleva a descubrir una serie de indicios: una hija se va a casar, al hijo se lo
llevan para el ejrcito, hay cambios premenopusicos, las relaciones conyugales pueden
estar alteradas, etc.

Tambin es esencial considerar otros entornos como el laboral. El estrs fsico y mental
as como el apoyo y los xitos en el trabajo son elementos esenciales para comprometer
el proceso de la salud.

6. El profesional de salud familiar aprovecha cada contacto con sus


pacientes como una oportunidad para educar y prevenir
Aunque este concepto est incluido dentro de la atencin integralno est por dems
recalcar la situacin nica favorable de un equipo de salud que tiene muchas ocasiones a
travs del contacto repetido con distintos miembros de una familia.
Para poder llevar a cabo esta gestin debe contarse con una actitud de alerta que perciba
los riesgos y oportunidades educativas, y tambin con instrumentos (dentro del registro
clnico) que permitan llevar sistemticamente esas actividades de mantenimiento de la
salud (consejera segn ciclo vital, inmunizaciones, exmenes etc.).
.

7. El equipo de salud familiar mira a su poblacin segn el riesgo


Esto tiene que ver con el punto anterior, pero teniendo en cuenta no slo al paciente que
consulta o va a control sino tambin, y en forma sistemtica, a aquellos miembros de la
familia que no van al centro de atencin. Los riesgos deben buscarse segn el ciclo vital
del individuo y de la familia. Tambin segn las entidades prevalentes en la comunidad,
segn la historia familiar (diabetes, cncer, enfermedad coronaria, etc.) y segn el estilo
de vida.
Hoy en da, adems de elementos como el colesterol, la glicemia, la presin arterial y
datos del embarazo o del desarrollo del nio, debemos estar alertas a la adiccin a
drogas, al cigarrillo, al alcohol, as como a contaminaciones, ruidos, alergenos y otros
frecuentes problemas ocupacionales y propios de nuestra sociedad industrial

8. El profesional debe desarrollar la capacidad de conocerse a s mismo

La frecuencia con la que el profesional de la salud se enfrenta a problemas psicosociales


lo obliga a tener un buen grado de introspeccin.
Debe conocer sus prejuicios, sus valores, sus concepciones culturales y religiosas, sus
reacciones emocionales ante el estrs. Debe ser ms facilitador que juez. El desarrollo
de seminarios con expertos en comportamiento (Balint 1972) permite mejorar en esta
percepcin propia.

9. El profesional en salud familiar debe ser un buen administrador de


recursos
Para esto debe conocer la red de servicios de la comunidad y ayudar al paciente y a su
familia para que se beneficie ptimamente de ellos. Sobre este aspecto Gayle Stephens
(1975) dice que el sine qua non del mdico familiar es el conocimiento y la habilidad
que le permite hacer frente a un nmero relativamente grande de pacientes no
seleccionados con problemas no seleccionados y llevar a cabo relaciones teraputicas
con pacientes a lo largo del tiempo. El grupo de profesionales que componen el equipo
de salud familiar debe ser experto en la utilizacin de recursos, incluyendo dentro de
ste a los mismos miembros de la comunidad en que trabaja.

10. Interrelaciones
Aunque el concepto puede aparecer en los puntos anteriores vale la pena hacer nfasis
en una capacidad muy propia y, segn H. Curry (1977), la ms caracterstica del mdico
familiar: la habilidad para entender y manejar las interrelaciones de los miembros de la
fami1ia.
Esto es parte del contexto (principio 5). Sin embargo, el profesional debe adquirir
conocimientos, habilidades y actitudes que lo lleven a observar y consignar aquellos
aspectos que van ms all de la descripcin de los componentes y de las familias y mirar
cuidadosamente las interrelaciones. Esto es lo que hace que la familia, como sistema,
sea ms que la suma de sus componentes. Y esto es lo que permite una mejor
evaluacin del problema del fondo y la estrategia de intervencin ms adecuada.

Lecturas recomendadas
Curry HB. Thc Family as Our Patieni. J Fam Pract 4: 757, 1977
Geyman J P. The Principles of Family Medicine en John A Spittel, J. Clinical Medicine
1980 -Medical Departament Harper & Rom Puhlishers, Inc Hagerstown, Maryland.
James G.. The General Practitioner of the Future N. Engl. J. Med. 27 1287 1963
McWhinney IR. An Introduction to Family Medicine Oxford University Press (1981)
Medalie J H..FamiLy Medicine - Principles and Applications - The Williams&
Williams Co. Baltimore 1978.
Shires D, Hennen 13. Medicina Familiar. Gua Prctica McGraw Hill, Mxico, 1983

FAMILIA

Sistemas y familia
El contexto de este resumen no permite profundizar acerca de la Teora de Sistemas. Sin
embargo, es muy importante que empecemos a incorporar el concepto de sistemas en
nuestra apreciacin diaria de los fenmenos que observamos, ya que nuestra forma de
pensar ha sido moldeada y reconfirmada con una epistemologa de tipo lineal, causal,
unidireccional, reduccionista, ausente de contexto y muy analtica.
Estamos rodeados de sistemas. Somos sistemas inmersos en otros sistemas.A la vez
somos suprasistemas con subsistemas dentro de nosotros mismos.

Qu es un sistema?
Es un todo complejo y organizado. Es una reunin de cosas o partes que forman un
todo unitario y complejo. Es un conjunto de objetos y sus relaciones. Me gustara
hacer nfasis en la palabra relaciones. Con frecuencia nos es fcil observar los
elementos o partes de los sistemas que esta nuestro alrededor. Lo que es menos
observable son las interacciones entre esos elementos.
Veamos el ejemplo del pensamiento reduccionista y analtico. Cuando queremos
entender ciertos objetos o seres vivos los vamos fraccionando en partes cada vez ms
pequeas y de esta manera buscamos la clave ms profunda de su esencia y de su
funcionamiento. Mediante este procedimiento vamos llegando progresivamente a
encontrar molculas, tomos y partculas subatmicas. Podramos decir que las ciencias
pueden entenderse si se llevan hasta el nivel de la qumica, o de la fsica o de las
matemticas. Con este tipo de procedimiento analtico hemos avanzado mucho en el
mundo cientfico y hemos desentraado gran cantidad de misterios de la naturaleza. Sin
embargo, en cada paso hacia lo ms pequeo vamos perdiendo algo muy importante :
las interrelaciones de los elementos en cada nivel jerrquico. Un buen ejemplo del
absurdo cuando aplicamos el mtodo reduccionista exageradamente sera el de referirse
a una beldad o a un cientfico eminente con la expresin: !al fin y al cabo es solamente
un agregado de molculas!
Ahora bien, si tomamos el camino de observar lo que pasa al tomar las partes e ir
construyendo sistemas de ms alta complejidad, nos damos cuenta de que aparecen
propiedades emergentes. Es decir, los mismos elementos organizados e
interrelacionados van creando totalidades con nuevos perfiles, nuevos potenciales y con
conductas o funciones diferentes que merecen una distinta forma de estudio.
Si partimos de partculas subatmicas y vamos ascendiendo en complejidad a tomos,
molculas, clulas, tejidos, rganos, sistemas orgnicos, organismos, vamos apreciando
a cada nivel jerrquico ciertas propiedades que surgen. Tambin es interesante observar
que los sistemas inferiores, que antes considerbamos como totales, se convierten en
partes o ladrillos que conforman una unidad mayor. Como que aquellos
constituyentes tuvieran una misin y que fuera la de preservar la estructura y la
funcionalidad de la unidad jerrquica superior. Nos parece que una clula heptica no
tiene sentido suficiente a no ser que sea parte de un conjunto de elementos y relaciones
al que llamamos hgado. Pero siguiendo el mismo orden de ideas, el hgado, que es una
totalidad muy clara, va perdiendo sentido como elemento aislado. Necesitamos verlo
integrado a otro conjunto de elementos que constituyen un sistema ms amplio. En el
ejemplo anterior hemos llegado hasta la formacin de un organismo. Supongamos que

sea un animal. Al observar un hormiguero o un enjambre, nos formamos la idea de


sistemas sociales mayores y apreciamos la necesidad de la presencia de muchos
organismos aislados en coordinacin, en relacin armnica, para constituir el
suprasistema.
Si tenemos en cuenta al ser humano, podemos apreciar que pertenecemos a otros
sistemas sociales como son la familia, la comunidad vecina, el pas o el universo.
Tambin pertenecemos al sistema del lugar donde trabajamos, donde estudiamos o a
nuestro vecindario. De todos estos sistemas, la familia tiene una importancia especial
por las razones que a continuacin pondremos en consideracin:
1. A travs de la familia recibimos una carga gentica que determinar en forma
importante nuestra constitucin biolgica, nuestra capacidad para adaptarnos al
medio, para defendernos de algunas patologas. Tambin podemos ser ms o menos
vulnerables a adquirir cierto tipo de enfermedades cuyo nmero es cada vez mayor a
medida que sabemos ms de los marcadores genticos y sus relaciones con
entidades patolgicas. Adems de las enfermedades clsicamente transmitidas
genticamente, hay algunos problemas de tipo infeccioso e inmunolgico cuya
ausencia o presencia est determinada en algn grado por nuestra dotacin gentica.
2. Nuestras familias no slo nos transmiten genes. De generacin en generacin traen
ciertas historias, ciertos cuentos, ciertos sistemas de creencias, que son tomados de
la cultura a la que han sido expuestos nuestros antepasados. Estos aspectos sociales
y culturales tienen una gran importancia en nuestra salud, ya que de acuerdo a como
miremos el mundo, as actuamos. El valor que damos a la salud, a los alimentos, al
ejercicio, a muchas actitudes reflejadas en nuestro estilo de vida, todo esto va a
incidir en el riesgo de adquirir enfermedad o de preservar la salud. Aunque muchos
de los puntos mencionados los recibimos tambin de otros sistemas no familiares, es
dentro de la familia donde ms influencia recibimos, porque all vibran ms, se
repiten ms y circulan ms todos estos conceptos y comportamientos.
3. Los seres humanos, en nuestra tendencia a sobrevivir, organizamos formas de actuar
que funcionen en esa direccin. Inicialmente nuestra conducta es muy elemental
pero con el tiempo los movimientos son ms sutiles, menos conscientes y ms
elaborados. Con frecuencia esa conducta es sana, es ganadora y nos permite llevar
un comportamiento positivo que nos acerca al ideal de felicidad. Sin embargo, a
travs del proceso de socializacin que aprendemos en nuestra familia,
desarrollamos patrones de conducta patolgicos, de adaptacin inadecuada, que nos
hacen ms vulnerables a la enfermedad.
4. La idea que hemos tenido de la mente es algo como radicado en el cerebro. Esto
puede tener mucho de cierto. Sin embargo, es muy interesante la tendencia actual a
estudiar la ecologa de la mente, a considerar la mente como un fenmeno social.
Como que aquellas ideas que tenemos no son innatas de nuestro cerebro sino que se
van creando en nuestro ambiente social ms ntimo y luego se van ampliando en
aquel proceso de adaptacin con los dems seres humanos. De una manera circular,
ciberntica, con espirales de retroinformacin vamos influyendo en nuestros vecinos
y ellos influyen en nosotros. Se va creando una red de conceptos que va siendo parte
de nuestro contexto. De esta manera, a travs de aquellos elementos especialsimos
del hombre como con su capacidad de registrar la historia, de reflexionar y de
dominar un lenguaje, se nos crea una estructura a la que nosotros llamamos realidad.
Esa realidad la ponemos continuamente a prueba. Cuando no nos funciona
buscamos nuevas explicaciones. Cuando estas explicaciones son aceptadas por

muchos y resisten los retos se van convirtiendo en regularidades, en realidades ms


admisibles. Esas realidades son parte de nosotros mismos porque han sido creadas
parcialmente por nosotros.
Es en el seno de la familia donde nosotros ms frecuentemente reafirmamos nuestro
sistema de creencias y donde actuamos de acuerdo con esos conceptos. Por
supuesto, que adems de la familia nosotros tenemos numerosas fuentes de
informacin y de influencia. La separacin de la familia y otros suprasistemas a
veces es artificial y ocasionalmente su influencia puede ser menos importante de lo
expresado.

Teora general de sistemas


Desde hace varias dcadas el bilogo Ludwig von Bertalanffy observ las analogas o
isomorfismos que existan en diferentes sistemas. Independientemente lleg a postular y
a presentar muchos elementos que eran comunes a sistemas bien diferentes.
Al ver el comportamiento de algunos procesos biolgicos y compararlos con fenmenos
histricos, sociales y fsicos, pens que en la naturaleza haba ciertas leyes o pautas que
se repetan y que era posible predecir conductas o desarrollos o estructuras comunes a
los sistemas.
Tambin, por su parte, otros cientficos llegaron a las mismas conclusiones. Norbert
Wiener, quien fue el que acu la palabra ciberntica, ha sido uno de los que ms
aportaron a esa teora de los sistemas. Desde hace un tiempo para ac son muchos los
autores que han contribudo a estas ideas que han introducido un nuevo paradigma. En
esta dcada no hay rama de la ciencia que no tenga incorporada la idea de sistema.
Sin embargo, estamos en una poca de transicin. Por una parte existe gran cantidad de
informacin sobre la Teora de Sistemas, sobre la informtica y la comunicacin y sobre
la ciberntica de primero, segundo y ms rdenes. Por el otro lado, todava muchos de
nosotros no hemos asimilado los nuevos conceptos de circularidad o causalidad circular
en contraposicin al de causalidad linear o mltiple. Segn el paradigma circular si A
afecta a B, ste a su vez tiene un efecto en C y en A.

Tampoco hemos adoptado un lenguaje de acuerdo a las nuevas ideas sistmicas.


Estamos determinados por el lenguaje cientifista, analtico, de causalidad linear, en el
que las variables se aislan para producir un efecto nico.

La familia como sistema


Doherty describe los llamados axiomas de la familia como sistema. Tomar
los puntos de Doherty y agregar comentarios basado en varios autores,
particularmente en aquellos del Grupo de Miln de Terapia Sistmica.
1. La familia es ms que una coleccin de inviduos. Ya lo haba expresado Aristteles
cuando seal que el todo es ms que la suma de las partes. Tambin lo explicamos
anteriormente cuando decamos que las interrelaciones de los elementos llevan al
nuevo sistema a tener propiedades emergentes.
2. La familia tiene una serie de patrones de interaccin que regulan el comportamiento
de cada uno. Los sistemas tienen reglas y normas. En el caso de cada familia y en su
forma particular de sobrevivir, se van estableciendo rituales, pautas, patrones, que se
hacen repetitivos y que pueden ser observados. El observador a veces los seala
como patolgicos o anormales. Es interesante considerar que hay motivos dentro de
la familia para adoptar determinadas conductas. Si las miramos con curiosidad y
respeto podremos acercamos ms a la familia, entenderla mejor y talvez facilitar un
cambio o bsqueda de alternativas para que la familia siga su propia evolucin.
3. Los sntomas de los individuos tienen una funcin en la familia. Si entendemos que
ciertas conductas o sntomas no estn slo dentro del individuo que las presenta,
sino que en forma circular han sido la solucin a la que ha llegado la familia,
podemos dar una connotacin diferente a los sntomas y podemos buscar hiptesis
ms aceptables para una intervencin sistmica. Ejemplo : la madre regaa, el padre
castiga al nio, el nio tiene un episodio asmtico, los padres se unen para cuidar al
nio, el nio mejora, la madre cantaletea,etc. Es mejor observar pautas circulares
que un sntoma, ste es solo una parte de una cadena de eventos.
4. La habilidad para adaptarse al cambio es signo de funcionalidad del sistema. Los
sistemas nunca estn estticos; hay continuas perturbaciones y desviaciones de la
lnea de equilibrio. La nueva perspectiva nos indica que lo normal no es el
equilibrio sino el cambio dinmico, la evolucin. El sistema familiar rgido, no
flexible, se estanca y presenta sntomas. Si el sistema reconoce alternativas se hace
m flexible y evoluciona.
5. En el sistema familiar no hay vctimas ni victimarios. La visin moderna sistmica
no busca culpables. Trata de explicarse lo que est sucediendo. Busca con la familia
hiptesis tiles para salir de la situacin de atascamiento o inmovilidad sintomtica.
Se trata de una danza en la que todos participan y se evita buscar culpabilidad. Ms
bien se busca una connotacin positiva al sntoma, ya que ste, aunque en forma
transitoria, est en funcin de la supervivencia del sistema.

Conclusin
La visin sistmica nos permite mirar integralmente al ser humano como un ser
biopsicosocial. Pertenecemos a sistemas y en ellos actuamos e interactuamos. Estamos
subsumidos en diferentes sistemas sociales como son: la escuela, el lugar de trabajo,
nuestras pequeas comunidades, nuestro pas y nuestro universo contemporneo. La
perspectiva sistmica nos aleja de discusiones polares y nos permite mirar aquellos
subsistemas con los cuales interactuamos permanentemente (nuestra estructura
psicolgica) y aquellos suprasistemas en los cuales estamos inmersos (nuestra relacin
psicosocial y ecolgica). La familia es tal vez uno de los sistemas con el cual vibramos
ms y es un excelente punto de referencia para nuestra perspectiva en el mbito de la
salud y de la enfermedad. Sin embargo nosotros, los trabajadores de la salud, debemos
frecuentemente afinar nuestros instrumentos de observacin para aquellos fenmenos
del pequeo universo orgnico y microscpico as corno los telescopios que nos
permiten tener una visin macroscpica de la ecologa psicolgica, social, cultural y
fsica del mundo que nos rodea.

Lecturas recomendadas
Bertalanffy L. Perspectivas en la Teora General de Sistemas. Edit. Alianza
Universidad, 1982
Bertalanffy L. Teora General de los Sistemas. Fondo de Cultura Econmica, Mxico,
1986.
Engle G. The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. Am. J. Psychiatry,
135: 535, 1980.
Doherty W.J. Family Therapy and Family Medicine. The Guilford Press, 1983.
Henao S. Grose NP: Principles of Family Systems in Family Medicine. Brunner/Mazel
Publishers New York 1985.
Christie-Seely J. : Working with the Family in Primary Care. A Systems Approach to
Health and Illness. Praeger Special Studies. N.Y. Philadelphia 1984.
Bateson G. Steps to an Ecology of Mimd. Ballantine Books, N.Y. 1972.

La familia como unidad de atencin


Definicin de familia

Queremos trabajar con una definicin amplia de familia. Para muchos propsitos de
orden administrativo, sociolgico o investigativo es necesario dar definiciones muy
precisas. Sin embargo, cuando hablamos de salud y familia debemos ser laxos porque
las interrelaciones, apoyos y conflictos a que nos referimos se pueden aplicar a todo tipo
de familia y an a otros mbitos no familiares como el lugar de trabajo, las escuelas etc.
Tambin cuando se define muy estrechamente el concepto de familia se llega a
discusiones poco relacionadas con nuestro campo de accin como las que la familia se
est acabando o se est modificando.
Lo que ha cambiado a travs de los tiempos son las formas de asociarse las personas o
tambin la duracin de cada una de las etapas del ciclo de la familia. En Colombia,
como en el resto del mundo, las tipologas de familias van cambiando.
La llamada tpica familia nuclear es slo un bajo porcentaje de las familias en algunos
pases industrializados. Las personas viven ms aos y los hijos abandonan el hogar
ms temprano, lo que hace que el ciclo familiar cambie sus fases en forma considerable.
Hay cada vez ms familias con uno solo de los padres, as como familias mixtas en las
que los padres aportan hijos a un nuevo matrimonio Tambin ha aumentado el numero
de personas que viven solas. Hay grupos de familias que viven en forma diferente como

las comunas o como los kibutzim en Israel. Todos estos modelos nos hacen evitar ms
la sobredefinicin de familia y nos hacen pensar en la familia como recurso, como
ausencia de apoyo o como generacin de conflicto. Adoptaremos la definicin
propuesta por Smilkstein (1980): La familia es una unidad bsica de la sociedad en la
cual dos o ms adultos con o sin nios o tambin un adulto con nios tienen el
compromiso de nutrirse o apoyarse emocional y fsicamente Deciden compartir
recursos tales como tiempo espacio y dinero Los miembros de la familia frecuentemente
funcionan en un lugar donde hay una sensacion de hogar

La familia como objeto y unidad de atencin


Hay varios aspectos que favorecen y estimulan la idea de que la familia debe ser la
unidad de la atencin.
1. Por muchos aos ha existido la prctica individualista y como reaccin contraria la
prctica de atencin a la comunidad. Muchas veces la Salud Pblica y la Medicina
Comunitaria se escapan a la accin de la mayora de los profesionales por dificultad
en la definicin de su tarea y en los lmites de accin. Cuando hay una poblacin de
familias asignadas a un equipo de salud el objetivo de la tarea es ms fcil. Esto no
descarta el manejo individual de las personas ni la visin de contexto de la
comunidad.
2. Como se ha dicho antes, la familia es un sistema y el buen conocimiento de sus
elementos no es suficiente. Las interrelaciones permiten comprender mejor a los
seres humanos.
3. Como est expuesto en otra seccin de este trabajo, la familia tiene que ver con la
gnesis, con el desarrollo y con el empeoramiento de muchos problemas de salud de
toda ndole : genticos, de comportamiento, mentales, orgnicos, infecciosos,
metablicos, etc.
4. Tambin la familia tiene que ver con el mejoramiento de la salud, la proteccin
contra la enfermedad y la recuperacin y mejor control durante los procesos
morbosos. Recordemos que la familia es el recurso ms prximo que tenemos
cuando necesitamos apoyo.
5. Algunos estudios (no todos) han demostrado que muchas familias quieren estar bajo
el cuidado de un solo equipo de profesionales.
6. Los avances en terapia de familia favorecen la idea creciente de que al atender
familias se puede mejorar la funcin de las mismas. Los sntomas presentados por
algunos individuos tienen una funcin que pretende estabilizar la familia o buscar
su supervivencia.
7. Un aspecto relacionado con los anteriores es el de que la patologa de un miembro
es muchas veces la patologa de la familia. Los sntomas presentados por un
individuo pueden, muchas veces, cumplir una funcin estabilizadora de la familia
o ser la nica tabla de supervivencia del sistema familiar.
8. Algunos estudios (Prince-Embury, 1984) muestran cmo hay ciertos sntomas que
se repiten en las familias, hasta tal punto que se han sugerido genogramas para
mostrar este hecho que puede ser til en la prctica.

Evidencia de la interaccin de la familia con la salud y la enfermedad


A nivel intuitivo y por experiencia clnica es fcil darse cuenta de las interacciones de la
familia con los procesos de enfermedad y de recuperacin. Hay muchsimos estudios
que demuestran que e! enfoque de la familia como unidad de atencin tiene un respaldo
cientfico. Slo presentaremos algunos ejemplos, la mayora de ellos citados en una
excelente revisin del Dr. David Schmidt. (1978)
1. Los estudios de Dingle (1964) muestran cmo la estructura de la familia influye en
el patrn y frecuencia de las infecciones del aparato respiratorio superior. Donde
hay nios en edad escolar hay ms resfriados que donde slo hay preescolares.
2. Un trabajo muy interesante (Meyer 1962) demostr la relacin entre el estrs
familiar y la mayor incidencia de infecciones por estreptococo demostrada con
cultivos y tambin con la elevacin de los ttulos de antiestreptolisinas. No es slo el
contacto con el germen sino que los eventos estresantes aumentan la vulnerabilidad
a infecciones especficas en e! seno familiar. Donde hay ms apoyo familiar hay
menos susceptibilidad a la infeccin.
3. La mayor susceptibilidad a la enfermedad no slo ocurre en los procesos
infecciosos,. Un estudio muy bien conducido en Carolina del Norte (Neser 1975)
demostr que la fragmentacin de la familia y la patologa social llev a un nmero
mayor de accidentes cerebrovasculares en una poblacin negra.
4. Es muy citado e! trabajo de Nuckolls y colaboradores (1972) en el cual se observ
que el soporte familiar y social protegi a un grupo de embarazadas de presentar
complicaciones por estrs. Se compararon mujeres en gestacin pertenecientes a
familias sometidas a eventos estresantes severos. Las que tenan buen apoyo
familiar tuvieron una incidencia de complicacin significativamente menor que las
gestantes con familias disfuncionales y con poco soporte entre sus miembros.
5. Otra forma de fragmentacin de la familia es la ausencia de uno de los padres o de
ambos. hay varios estudios que indican una alta frecuencia de problemas
psiquitricos mayores en estas familias. Hay ms trastornos de personalidad
socioptica (Earle, 1961); mayor nmero de intento de suicidio y depresin
(Bowlby, 1961). Tambin se demostr un dficit importante en el desarrollo fsico e
intelectual en nios privados de la presencia materna. (Spitz, 1946)
6. Son muy conocidos los casos de personas adultas que han quedado solas, como los
viudos y los separados, cuya vulnerabilidad a enfermedades muy diversas aumenta.
La tuberculosis, el cncer, los accidentes y el suicidio son ms frecuentes en este
tipo de individuos.
7. Medalie (1973) hizo un seguimiento cuidadoso de 10.000 pacientes con
enfermedades coronarias. Entre otros hallazgos encontr que la frecuencia de los
dolores anginosos era mayor en aquellos pacientes que tenan problemas familiares
o en los sitios de trabajo.
8. Otro estudio interesante muestra que muchos jvenes a los 15 aos han adoptado el
tipo de personalidad de sus padres. Este es considerado un factor de riesgo para
enfermedad coronaria y sugiere que este patrn de comportamiento es aprendido en
el ambiente familiar.

9. Por otro lado hay una serie de evidencias que muestran cmo el apoyo familiar
contribuye a la recuperacin de la salud.
La rehabilitacin de las secuelas por accidentes cerebrovasculares, por problemas
ortopdicos y en alcohlicos es ms rpida en familias funcionales que participan en
el manejo de sus seres queridos. En otros casos se ha demostrado que las familias
pueden ser decisivas en el cumplimiento de las indicaciones y prescripciones
mdicas, particularmente en el control adecuado de enfermedades crnicas
(Schmidt, 1978).
10. La familia responde o se adapta en forma adecuada o patolgica ante el impacto de
una enfermedad severa de uno de sus miembros. En el caso de los dabticos
(juveniles y adultos) se crean rivalidades, celos y desequilibrios por las demandas
que hacen sobre la familia. Las enfermedades fatales de los nios producen
reacciones, muchas veces predecibles en la familia choque emocional, ansiedad y
confusin, negacin, rechazo al enfermo, crticas al profesional de la salud,
sensacin de culpa, etc.)
Los nios hemoflicos crean ciertas reacciones en las madres (sobreprotectoras) y en
los padres (temor a causar accidentes) y en ambos casos sentimientos ambivalentes.
11. En ocasiones las enfermedades crnicas en un miembro de la familia contribuyen al
desarrollo de dolencias en otros miembros. Es frecuente encontrar sntomas
somticos en cnyuges de personas enfermas. Ciertas enfermedades crnicas como
hipertensin, enfermedades circulatorias y artritis se encuentran con una mayor
prevalencia en parejas de cnyuges. (Schmidt, 1978).
12. Muchos de los aspectos que conectan lo psicosocial con lo biolgico se estn
estudiando en una nueva disciplina, la psiconeuroinmunologa. Cada vez
entendemos ms aquellas relaciones que se presentan entre nuestro entorno, los
mecanismos neuroendocrinos y el sistema inmunolgico. Son muy interesantes los
trabajos de Schleifer (1983), en los cuales demostr la mayor vulnerabilidad de los
viudos al tener una baja de defensas por un perodo de varios meses despus de
morir el cnyuge. Estos y otros estudios nos demuestran el poder protector y
patognico que pueden tener la familia y los sistemas psicosociales que nos rodean.
Aunque este captulo hace un nfasis considerable en la familia y presenta argumentos
de peso para mostrarnos la importancia de tomar la familia como foco o unidad de
atencin, debemos tener en cuenta que en la prctica trabajamos ms frecuentemente
con individuos. El principio que podemos sacar de estas consideraciones es el de no
olvidar los contextos en los que se mueven las personas, el de mirar los entornos y el de
comprender las interrelaciones. En los casos en que sea posible, buscar oportunidades
para reunirse con aquellas personas que son significativas en la vida de las personas
asignadas a nuestro equipo de salud.

Lecturas recomendadas
Campbell TL. Familys Impact on Health: A Critical Review. Family Systems
Medicine. Summer-Fall. 1986 4 #s 2 y 3 pag. 131-329.
Dingle JH, Badger GF, Jordon WS. Illness in the Home. The Press of Case Western
Reserve University. Cleveland, 1964.
Earle AM, Earle BV. Early maternal deprivation and later psychiatric Illness. Am J.
Orthopsychiatry 31: 181, 1961.
Meyer RS, Haggerty RJ. Streptococcal Infcctions in Families. Pediatrics 29 539, 1962
Neser WB. Fragmentation of black families and stroke susceptibility. En Kaplan :
Family and Health. Chapel Hill University of North Carolina, 1975
Nuckolls KB et al. Psychosocial Assets, Life Crisis and the Prognosis of Pregnancy.
Am J. Epidemiol. 95: 431, 1972.
Prince-Embury S. The Family Health Tree: A Method for Identifyng Physical
Symptom Patterns within Ihe Family J. Fam. Prac. 8:75, 1984.
Schleifer SJ. et al: Supression of Lymphocyte Stimulation Following Bereavement
JAMA 250 : 374, 1983.
Schmidt DD. The Family as the Unit of Medical Care J. Fam. Pract. 7:303, 1978.
Spann SJ. The Impact of the Family on Health and Illness Conferencia en Jornadas
de Medicina Familiar. Panam 1984

Etapas en el desarrollo del individuo


El desarrollo del ser humano ha sido analizado desde el punto de vista embriolgico,
biolgico, educativo, antropolgico, sociolgico y psicolgico. Nuestro inters en esta
presentacin ser ms bien una aproximacin al aspecto psicosocial. En las facultades
de salud hay suficientes programas que presentan la evolucin biolgica y
frecuentemente se tocan los temas del desarrollo psicolgico del nio segn las ideas de
Freud. En otros momentos se habla del desarrollo cognitivo de acuerdo a Piaget.
Para los efectos de comprensin de las etapas de desarrollo tomamos ms bien las ideas
de Erik Erikson, quien fue un psicoanalista muy ortodoxo y notable, admirador y
seguidor de Freud, pero quien se di el trabajo de elaborar ms sobre las etapas de la
vida que van ms all de la niez.
Debemos tener en cuenta que este proceso evolutivo del hombre es un continum y la
pretensin de dividirlo en etapas es slo un esfuerzo de concentrar en perodos,
manejables para nuestra percepcin, los fenmenos de transformacin que van
ocurriendo da a da en los seres humanos.
No hay fechas precisas que determinen el cambio. Sin embargo, son procesos que,
clasificados, como lo hizo Erikson, nos permiten entender actitudes y comportamientos
e intervenir en ellos.
Quisiera anotar que en Salud Familiar estamos ms interesados en comprender estas
edades las tareas que se exigen y las crisis normativas que se presentan, no tanto para
hacer un anlisis retrospectivo que nos explique los comportamientos, sino como un
instrumento para poder educar y para obrar con una actitud de Gua Anticipatoria.
Tambin para articular aquellos elementos de! ciclo individual con los del ciclo de la
familia.
Por el carcter limitado de esta publicacin slo incluiremos aqu algunos puntos
especiales de las ocho etapas del hombre descritas por Erikson. Recomendamos leer y
estudiar cuidadosamente el captulo VII del libro Infancia y Sociedad de ese autor, en
el cual vale la pena anotar no slo el desarrollo psicolgico sino aspectos importantes de
la evolucin biolgica y social concomitantes. Esto nos recuerda que el ser humano es
un ente biopsicosocial integral y que la separacin en reas biolgica, psicolgica y
social son divisiones artificiales a las que tendemos para analizar nuestras observaciones
y explicar los fenmenos. Sin embargo, somos menos hbiles en la labor de sntesis o de
apreciacin de los entes en forma ms global que es como ms se parecen a lo real.
A continuacin resaltaremos algunos de los elementos de las Edades del Hombre,
tomados de Erik Erikson

1. Confianza bsica vs. desconfianza bsica


Etapa Sensoro-Oral
El nio no slo quiere incorporar por la boca elementos del mundo exterior, sino que
expermenta en forma progresiva con cada uno de los sentidos.
La madre con sus caricias y cuidados le va supliendo sus necesidades y le da esa
sensacin de confianza bsica que ser la principal virtud sobre la que se van
construyendo las dems a medida que pasa de una etapa a otra.

El nio en este primer ao de vida va diferencindose del exterior, adquiere una


identidad un poco primitiva. Se originan los mecanismos de proyeccin y de
introyeccin: el dao interno se le atribuye a las personas a su alrededor y la bondad
externa se convierte en una certeza interior.
Es muy importante en esta etapa del desarrollo que el nio pueda captar que lo que sus
padres hacen tenga un significado y una consistencia, especial mente cuando se premia
o se castiga.
Son ejemplos de psicopatologa relacionada con esta etapa la esquizofrenia, la
personalidad esquizoide, la depresin. La meta en estos casos sera la de recuperar la
confianza. Socialmente se desarrolla la idea de religin.
Vale la pena anotar que no slo es conveniente el sentido de confianza. Cierto grado de
desconfianza es necesario para la supervivencia.
Es esta etapa la del impulso y la fortaleza que se quiere conseguir es la esperanza.
2. Autonoma vs. vergenza y duda
Es la etapa Muscular-anal. No slo se aprende a controlar los esfnteres sino que hay
un mayor desarrollo de los msculos para tener una posicin erecta y caminar. Aqu hay
una experimentacin con dos modalidades retener o soltar. Estas acciones pueden
mirarse en el sentido positivo o negativo en cada una de ellas : puede aferrarse a las
cosas en forma cruel y destructiva o puede conservar y tener. Tambin puede liberarse
hostilmente de los objetos (o de las heces) o simplemente dejar pasar y dejar vivir.
Muy importante en la actitud de los mayores en esta etapa crtica es la de ser
firmemente tranquilizadores. Por una parte controlar ciertas tendencias y decisiones
en personas no adiestradas an para discriminar con buen juicio y por la otra permitir
cierto grado de ensayo, de autonoma sin el sentido de vergenza. El manejo inadecuado
en este perodo puede conducir a expresiones en la vida adulta de gobernar segn la
letra y no de acuerdo al espiritu.
La sensacin de vergenza, de sentirse desnudo, de sentirse pequeo delante de los
dems, de ser mirado, a veces es explotada por la sociedad en forma inadecuada y puede
llevar, no a corregir los comportamientos incorrectos, sino a esconderlos o a llevarlos a
cabo cuando no se es observado.
La duda la analiza Erikson como consecuencia de ser consciente de un reverso y de un
anverso, ms especficamente de un trasero, que se hace vulnerable, de una sensacin de
ser atacado por detrs. En el adulto puede equivaler a un estado paranoide en el que
perseguidores ocultos pueden amenazar desde atrs. Aqu se desarrollan sentimientos de
amor y odio, cooperacin y obstinacin, libertad de autoexpresin y supresin.
As como en la primera etapa se mencion la religin como el equivalente institucional
o proyeccin social, a esta etapa equivaldra el principio de la ley y el orden. Es esta
edad la del autocontrol y la fortaleza esperada es la fuerza de voluntad.

3. Iniciativa vs. culpa


Es la etapa o Perodo Locomotor-Genital. Una vez adquirido cierto grado
de confianza y luego de autonoma, se pueden dedicar las energas a la iniciativa. El
nio va tomando ms conciencia de s mismo, se vuelve ms activo y busca una
direccin. Cambia su lucha de independencia por un planteamiento o movimiento hacia
una tarea. Socialmente se traduce en un ataque para la conquista de algo, para un logro
que lo beneficie.
Erikson, siguiendo a Freud, seala la importancia en esta etapa del nio hacia el falo y
en la nia hacia atraer, atrapar, despertar el afecto. Hay el peligro de culpa por haberse
excedido en las metas. Es una etapa de rivalidad fraterna en competencia por la
preferencia de la madre. Tambin se crea el complejo de castracin. Aqu tienen, pues,
asiento algunos de los principales conflictos de los seres humanos : sexualidad, tab del
incesto, complejo de castracin, desarrollo del superyo. Empieza una verdadera divisin
y transformacin, entre lo instintivo y cierto grado de conciencia, de responsabilidad
moral, de participacin en roles de ayuda y uso de instrumentos. Hay tambin el peligro
de la formacin de un superyo muy rgido y de una ambivalencia hacia los padres. Es la
iniciacin del ethos econmico : La sociedad ofrece la imagen de adultos ideales en
sus funciones y sus uniformes. (Estos remplazaran a los hroes de las historietas). Los
nios en esta etapa estn ansiosos por cooperar y aprender mucho en forma vida. Los
sueos e ideales pueden vincularse a metas de una vida adulta activa,
Algunos ejemplos de psicopatologa relacionada con estaetapa seran la inhibicin, la
negacin histrica, la sobrecompensacin y algunas manifestaciones de tipo
psicosomtico. Tambin algunas actitudes exageradas de moralismo, que estimulan
ms a la supervisin y el control que a una orientacin al desarrollo de la iniciativa. Es
la edad de la direccin y la fortaleza esperada es el propsito.

4. Industria vs inferioridad
Es el momento de entrar a la vida. Es la etapa escolar o la de latencia. Aprende a
producir cosas. Ya no est observando y manipulando con el funcionamiento de sus
rganos. Adquiere el sentido de la industria, usa herramientas. En esta etapa los nios
reciben una instruccin sistemtica de los mayores y hay el peligro de sentirse inferior,
inadecuado, lo cual lo puede llevar a actitudes ms regresivas. Le teora psicoanaltica
considera esta etapa como de latencia, de calma. Sera como un perodo de serenidad
antes de la tormenta de la pubertad. Socialmente es muy importante : se hacen cosas con
los dems y se desarrolla el ethos tecnolgico. Hay el peligro de tomar muy en serio
que lo nico importante es el trabajo y lo que resulta eficaz; esto puede convertirlo en
conformista o esclavo irreflexivo. En esta edad se considera importante el mtodo y la
fortaleza esperada es la competencia en el sentido de capacidad de realizacin.

5. Identidad vs. confusin de rol


Es el perodo de la adolescencia.
Se acaba la infancia y viene la juventud. El crecimiento corporal rpido trae consigo un
reto a esa continuidad y regularidad previos. Estos cambios y las futuras
responsabilidades llevan al joven a reflexionar sobre la imagen que proyecta y a
comparar lo que observan de l los dems. Lucha y busca adversarios entre personas

bien intencionadas que lo rodean y establecen dolos e ideales que les ayuden a afianzar
su identidad. Para definir su ego integra una serie de experiencias anteriores, de sus
impulsos y de sus relaciones con la sociedad.
Tiene el peligro, esta etapa, de la confusin de rol. Dudas sobre identidad sexual y
comportamientos a veces definitivamente psicticos que, observa dos y manejados
apropiadamente, pueden no tener un significado tan severo. Preocupa especialmente el
futuro ocupacional. Pueden llevar a sobre-identificarse temporalmente. Aqu viene la
etapa del enamoramiento que es diferente del amor maduro del adulto. Es ms una
necesidad de identidad.
Tiene el adolescente la tendencia a rechazar de sus grupos a los que son diferentes y a
formar bandas o pandillas. Siempre hay el peligro a identificarse con ideologas
extremistas.
Se considera la adolescencia como una etapa de transicin. Es una mente ideolgica.
Buscan valores sociales y consideran que los mejores llegan al poder y a travs de ellos
se desarrolla lo mejor que hay en la gente. Hay pues, idealizacin de los que triunfan y
logran el control poltico. Por esta razn, la juventud es frecuentemente explotada por
los polticos. En esta etapa se desarrolla la devocin y la fortaleza esperada es la
fidelidad.

6. Intimidad vs. aislamiento


Se entra a la etapa del adulto jven. Una vez establecida su propia identidad busca
fundirla con la de otros. Est preparado para la intimidad, para un amor ms maduro,
para entregarse, para sacrificar. En este proceso de solidaridad, de aproximacin
estrecha, de orgasmos y de experiencias ms profundas puede verse amenazada la
prdida de la identidad y si el temor es grande hay el peligro del aislamiento. Este
peligro lleva a que las relaciones ntimas, competitivas y combativas se experimenten
con y contra las mismas personas.
El adulto que desarrolla adecuadamente sus potencialidades crea el sentido tico
maduro. Tambin alcanza la verdadera genitalidad. Segn Freud la persona normal es la
que sabe amar y trabajar. (Lieben and arbeiten).
La genitalidad consiste en la capacidad plena para desarrollar una potencia orgstica
libre de las interferencias pregenitales. Segn Erikson,la utopa de la genitalidad debera
inclur :
Mutualidad del Orgasmo; con un compaero amado; del otro sexo; con quien uno
puede y quiere compartir una confianza mutua; y con el que uno puede y quiere regular
los ciclos de trabajo, de procreacin, de recreacin, a fin de asegurar tambin a la
descendencia todas las etapas de un desarrollo satisfactorio.
El peligro, sealado ya, es el aislamiento o sea el evitar la intimidad.
En esta edad se obtiene un mayor sentido de afiliacin y la fortaleza esperada es el
amor.

7. Generatividad vs. Estancamiento


Es la edad de la adultez. El hombre maduro quiere sentirse necesitado; cree que es
importante ejercer una gua sobre aquello que se ha producido y que debe cuidar, como
ocurre con la nueva generacin. Adems es la etapa de la productividad y de la
creatividad. El concepto de generatividad va asociado a aquella necesidad que emerge
de esos seres que se unen y que expanden los intereses del yo. Es una etapa en el
desarrollo no slo biolgico e intelectual sino tambin psicosocial. Una deficiencia en
este desarrollo puede llevar a estancamiento y empobrecimiento personal.
El hombre en esta etapa quiere aplicar su potencialidad para el desarrollo de la sucesin
generativa. Esto es apoyado por todas las instituciones, an aquellas que por sus normas
como los movimientos monsticos, no tienen como propsito la procreacin. Sin
embargo toman misiones como la de dar cuidado y la hacer la caridad. En esta etapa hay
ciertos riesgos biolgicos, psicolgicos y sociales. Los problemas cardiovasculares,
como la hipertensin y la enfermedad coronaria, son frecuentes. La depresin y la crisis
producida por una reflexin sobre los logros y sus relaciones familiares, con el cnyuge,
con sus padres y con sus hijos es caracterstica.
Es la etapa de produccin y la fortaleza esperada es el cuidado.

8. Integridad del yo Vs. desesperacin


En esta octava edad estn consideradas la madurez y la ancianidad. Despus de haber
pasado por las distintas etapas y haber generado o creado otros seres o productos se
llega a una verdadera integracin del yo. Se ha logrado una seguridad; hay orden y
significado en el mundo espiritual. Hay una aceptacin de un ciclo de vida, de patrones
de otras pocas, de los propios padres. Se toma una actitud de defender la dignidad de
su propio estilo de vida contra amenazas fsicas y econmicas.
Acepta que su ciclo vital es un fragmento de toda la historia. El estilo de integridad
desarrollado por su cultura o su civilizacin se convierte en el patrimonio de su alma; el
sello de su paternidad moral, de s mismo. La falta de esta integracin del yo se
manifiesta en el temor a la muerte. Viene un estado de desesperacin, queda poco
tiempo para rehacer la vida o alcanzar la integridad no lograda.
La integridad del yo implica una integracin emocional en la cual no slo participan
aquella aceptacin de los portadores de ideologas en la relacin, la poltica, la
tecnologa, la economa, las ciencias y las artes sino aquella aceptacin de su
responsabilidad en el liderazgo. Esta etapa es la de renunciamiento y la fortaleza
esperada es la sabidura.

Conclusin
Las etapas o edades de la vida estn condensadas aqu como una gua general, tomando
los puntos sobresalientes de las ideas de Erik Erikson, cuyos textos deben leerse
cuidadosamente. Por supuesto, que Erikson hace ms nfasis en el desarrollo
psicosocial del ser humano mientras que otros autores han sido ms especficos en el
desarrollo biolgico y otros en el factor cognoscitivo (Piaget).
No debemos olvidar nuestro paradigma biopsicosociocultural. Esta palabra a veces
puede sugerir separacin ms que conjuncin de elementos. El ser humano es integral:
su desarrollo biolgico y fisiolgico va a la par con la formacin psicolgica, que no
tiene lmites precisos con su formacin cognitiva. Las emociones, los sentimientos, las
pasiones van continuamente ligadas a lo que llamamos conocer, que a su vez es lo que
buscamos para sobrevivir y para alcanzar aquellas metas de bienestar o felicidad. Los
aspectos culturales no son aislados o separados de los elementos psicolgicos y
cognoscitivos sino que enmarcan, guan, canalizan y se articulan con ellos.
Las virtudes de las edades del hombre presentadas por Erik Erikson estn en la
vinculacin permanente entre ese desarrollo aparentemente interno del individuo y los
aspectos sociales e institucionales de su entorno. Un conocimiento de las etapas del
hombre y de las crisis potenciales al pasar de una edad a la siguiente, nos permite
comprender mejor al ser humano y preferiblemente nos indica aquellas guas
anticipatorias para atenuar y normalizar esos pasos obligados, aunque no muy
ntidamente definidos, en el desarrollo de las personas bajo nuestro cuidado en el campo
de la salud.

Lecturas recomendadas
Dubrovsky G. Crisis de vida en la mediana edad. Editorial Galerna, Buenos Aires,
1085.
Erikson Erik H. Infancia y Sociedad. Editorial Paidos. Ediciones Horm 6a. Edicin,
1961.
Erikson ErikH. ldentity. Youth and Crisis. W.W. Northon & Company Inc. New York.
1968
Erikson Erik H. La Adultez. Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1986.
Lidz T. The Life Cycle. En Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed. Freedman
H. WilIiams and Wilkins, 1980.
Sheehy U. Las crisis de la edad adulta. Crculo de Lectores, Bogot, 1979. Pitt B.
Conflictos en la edad adulta. Ed. Norma, 1982.

Ciclo vital de la familia


Ms que un ciclo, nos referimos aqu a ciertas etapas por las que pasan muchas familias.
Aunque cada familia tiene su evolucin desde que se crea la pareja hasta la muerte de
los cnyuges, tendemos a pensar en trminos de un ciclo porque hay una serie
importante de eventos que se repiten en otras familias y en los hijos de las familias que
estamos considerando. Estos eventos repetitivos, muchas veces de gran alegra y
estmulo, como el nacimiento de un beb y otras veces triste o muy traumtico como la
muerte de un ser querido, son por la misma razn descriptibles, predecibles y. lo que es
mas importante. susceptibles de una intervencin anticipada por los profesionales de la
salud.
La razn para estudiar cuidadosamente las etapas del desarrollo de la familia estriba
principalmente en aquella gua anticipatoria que facilita la utilizacin ptima de los
recursos para cumplir las tareas esperadas en cada perodo y para que aquellos puntos de
transicin de una fase a la siguiente se tomen como oportunidades de crecimiento, lo
que muchos consideran, y evidentemente lo son, momentos de crisis y de estrs.
Las familias se forman, se desarrollan, avanzan. Los estudiosos hacen esfuerzos por
clasificar las etapas y las transiciones.
Muchas de estas clasificaciones son tiles, sobre todo si tenemos en cuenta que no son
descripciones absolutas sino encasillamientos prcticos para facilitar nuestras acciones.
Inclumos aqu el cuadro, adaptado por Geyman (1980), (Tabla 2) en el que se dan
ejemplos de clasificaciones del ciclo vital familiar. La familia pasa por las etapas de
formacin, expansin, dispersin, independencia y muerte de uno de los cnyuges. En
cada una de las etapas hay ciertos riesgos y ciertas tareas. Los riesgos pueden
encontrarse en los campos biolgico, psicolgico o social, si uno quiere verlo as. Sin
embargo, lo usual es que haya una mezcla de fenmenos biopsicosociales que afectan a
las personas de una manera u otra. Por ejemplo: un hombre de 52 aos puede
presentarse con un infarto del miocardio, el cual lleva a una serie de consecuencias
fsicas, psicolgicas y sociales. A su vez las causas de la oclusin coronaria tienen que
ver con su herencia, su estilo de vida, su residencia geogrfica, posiblemente con su
personalidad y tal vez pudo relacionarse con el estrs social y con relaciones de apoyo o
falta del mismo por sus familiares y compaeros.
En esta presentacin no sealaremos todas las posibles crisis que se dan en las familias.
Es bueno recordar que hay una relacin entre aquellos procesos del ciclo individual en
cada uno de los miembros y las etapas por las que pasa todo el grupo familiar. Cuando
nosotros pensamos en los procesos por los que pasa el adolescente en su bsqueda de
identidad, debemos hacer una composicin relacional de lo que esto implica para todo el
sistema familiar.
Las mltiples interrelaciones son lo que hacen que la familia se comporte como sistema.
El libro de Medalie (1987) es un texto excelente para profundizar sobre este tema del
ciclo vital de la familia. Sin embargo es recomendable leer a Geyman (1980), Doherty
(1983), Duval (1967), Carter (1980), Wohlroos (1978), Shires y Hennen (1980) y
Taylor (1983). Hemos querido en cada etapa tornar una pregunta fundamental

Tabla 2. Varias clasificaciones del ciclo de vida familiar


Etapa del Conferencia Nacional
Ciclo
de la Vida Familiar
(1948)

Duval

Worby

Salomn

(1957)

(1971)

(1973)

Pareja sin hijos

Pareja sin hijos

II

Hijo mayor: 30 meses Hijo mayor: 30 meses Nacimiento


primero

III

Hijo mayor: 2 -5 Hijo mayor: 2 1/1-6 Individualizacin


aos
aos
temprana del mayor

IV

Hijo
aos

mayor:

5-12 Hijo
aos

mayor:

Hijo
aos

mayor

13-19 Hijo
aos

mayor

VI

Desde que el primero Desde que el primero


abandona hasta que abandona hasta que el
ltimo se va
se va el ltimo

VII

Ultimos aos

VIII

Adaptado

Formacin
Familia

de

la Matrimonio
del Nacimiento
del
primognito y de los
dems hijos
III Individualizacin
de los miembros de la
familia

6-13 Emergencia de la
sexualidad en el hijo
13-20 Adolescencia
mayor

del (IV)
Verdadera
partida de la familia

Desde el nido vaco (VI) Padres solos


hasta la jubilacin

(V) Integracin de la
prdida

De la jubilacin hasta
la muerte de ambos
cnyuges.

de

Rowe

C.P.

Citado

por

Geyman

J.P.

(1980).

presentada por los autores Garca Shelton y Howard Brody en el libro de Taylor por
considerarlas interesantes y casi que un resumen del proceso en cada etapa de la vida.

1. Etapa inicial: el noviazgo y primera fase del matrimonio


Es una etapa de preparacin y ajuste mutuo, previos a una unin ms permanente. La
seleccin de la pareja no es tan casual como parece. Hay ciertos ambientes propicios
para el encuentro que dependen del vecindario, del lugar de estudio o de trabajo, de los
sitios donde se comparten aficiones o ritos como deportes, iglesias, clubes, teatros,
juegos, exposiciones, bibliotecas. Algunos de estos escenarios tienen que ver con el
nivel social, econmico y educativo o con la creencia religiosa que se profese. Sin
embargo, la gran movilidad y flexibilidad del mundo actual est llevando cada vez ms
a uniones de personas muy heterogneas lo cual puede conducir a crecimiento personal
de cada una de ellas pero tambin llevan un alto riesgo cuando las diferencias culturales
y la apreciacin de valores no se resuelven de manera armnica. Ya se han sealado
algunos de los posibles factores relacionados con la seleccin de la pareja. En el mundo
occidental estamos acostumbrados a pensar que hay una libre eleccin del futuro
cnyuge. Aunque esto es aparentemente as, hay una serie de fenmenos psicolgicos
y familiares que influyen en los llamados matrimonios de libre eleccin. Por un lado
hay ciertos atractivos pscolgicos muchas veces positivos, otras veces relacionados con
aquellas personas que nos llevan a experimentar ciertas emociones (rabias, temor,
tristeza) a las que estamos propensos como lo seala Berne en los Juegos en los que
participamos. Tambin en las familias de manera expresa o un poco sutil se da
aprobacin o rechazo a las personas elegidas como amigos o novios. Existen los
matrimonios arreglados.Esto es ms propio de algunas culturas orientales y son los
familiares los que eligen o negocian el matrimonio. Tambin hay matrimonios
forzados, que tienen que ver con situaciones de embarazo no deseado o relaciones
prematrimoniales no aceptadas por los padres de la novia.

Factores asociados a un matrimonio exitoso:


Los puntos sealados anteriormente inciden sobre el xito o fracaso del matrimonio.
Tambin el conocimiento previo de la pareja. Cuando hay amor a primera vista e
inmediato matrimonio se encuentra una mayor frecuencia de divorcio. Es recomendable
un noviazgo mayor a los dos aos. La motivacin hacia el matrimonio y la vida familiar
es un factor importante en el xito. Esto est dado por las etapas previas de la
maduracin de los cnyuges, sus identificaciones previas, el ejemplo recibido en casa y
el logro de una actitud sexual de entrega.

Para esta etapa de transicin debe haber una aceptacin de separacin y diferenciacin
del sistema familiar al cual pertenecan los cnyuges y un compromiso serio con el
nuevo sistema.
Cambios y tareas en esta etapa:
a) La diferenciacin del individuo con relacin a la familia de origen o sea cierto grado
de autonoma.
b) El desarrollo de relaciones estrechas con sus contemporneos
c) E establecimiento en el trabajo.
d) La formacin de un sistema marital, con una filosofa de la vida como pareja.
Tambin el ajuste del hogar, de la economa, de las relaciones sexuales, de la
comunicacin de pareja. Hay pues un replanteamiento, un compartir de valores.
e) Reajuste de las relaciones con las familias extendidas y las amistades para incluir a!
cnyuge en las redes de apoyo de cada uno.
En esta etapa el acoplamiento sexual es de vital importancia. Adems de una educacin
sexual apropiada, la pareja debe conocer anticipadamente algunos problemas y temas
que ocurren con frecuencia en esta etapa: Planificacin familiar, respuesta sexual
humana adecuada, eyaculacin precoz, dispareunia, impotencia, cistitis de la luna de
miel. variaciones en el himen y en el sangrado etc.
Garca y Brody sealan como la pregunta clave en esta etapa del ciclo la siguiente :
Cmo hace esta pareja su transicin de las familias de origen y sus vidas individuales a
una vida de pareja, balanceando sus necesidades de autonoma y modo privado de vivir
con las necesidades de intimidad y de compartir valores?

2. La pareja que espera un beb:


Es bueno desde ahora decir que son ambos cnyuges quienes esperan al nuevo habitante
de su hogar. Con frecuencia las acciones se toman para apoyar y preparar a la madre
para este acontecimiento. Esta etapa es especialmente importante para educar a los
padres sobre la forma de cuidar a su futuro hijo. El embarazo es tambin una poca
crtica en la que hay ms permeabilidad entre las fronteras del subconsciente y la
conciencia y por lo tanto hay ms apertura y comunicacin para terapia y cambio
actitudinal.
Hay una serie de cambios orgnicos y riesgos especficos que no mencionaremos aqu
porque se explican bien en los cursos y libros de obstetricia. Tambin hay cambios
fisiolgicos y emocionales hacia los aspectos de tipo sexual. El marido, segn sus
experiencias previas y segn las actitudes que tuvieron sus padres presentar una actitud
de motivacin hacia la familia que crece y hacia los diferentes roles que le
corresponder asumir. Tambin es posible que tome actitudes regresivas o de celos
hacia su prximo hijo.
Adems de los cambios normales y los riesgos comunes del embarazo se pueden
presentar ciertas patologas y situaciones especiales como virosis, incompatibilidad de
grupo sanguneo, diabetes gestacional, abuso del alcohol o del cigarrillo, hiperemesis
gravdica, amenazas de aborto o de parto prematuro, hemorragias, etc. sobre las cuales

hay que actuar tempranamente dando el apoyo cientfico y emocional necesario segn
las circunstancias.
El principio esencial en esta etapa de transicin es la aceptacin de un tercer miembro
de la familia con todas las implicaciones afectivas, econmicas y de espacio que este
hecho implica.

3. El primer hijo
En esta seccin podramos incluir todos los asuntos de la neonatologa y buena parte de
lo que es la pediatra. Sin embargo, estos aspectos son frecuentemente presentados en
nuestras facultades de salud con suficiente informacin y prctica. En el programa
colombiano para Vigas de la Salud se tratan los temas de la enfermedad diarrica
aguda, de las infecciones del tracto respiratorio superior, de las vacunas, de la nutricin
y de la deprvacin afectiva. Medalie en su libro dedica a este ltimo tema casi todo el
captulo sobre el primer hijo y con mucha razn. En l reconoce el proceso mismo de la
separacin, la duracin de la separacin, la edad en la que el nio es separado
fsicamente de la presencia de sus padres o cuando ese abandono es ms bien afectivo
por la indiferencia de los padres.
Un factor determinante es la edad en la que el nio es abandonado. Cuando la madre
que sustituye es adecuada, no es muy grave el cambio si el evento ocurre antes de los
tres primeros meses de vida. El perodo ms delicado es el comprendido entre el cuarto
mes y la edad de un ao, teniendo en cuenta, sin embargo, que los primeros tres aos
son especialmente peligrosos. An una madre sustituta puede ser rechazada. Es
importante el tipo de sustitucin de los padres y la calidad de la persona o de la
institucin que toma esa obligacin.

Es, pues, muy crtica la aceptacin de un nuevo miembro en la familia en esta etapa.
Tambin son muy importantes los nuevos roles de cada uno de los padres, tanto en el
cuidado del beb como en las otras tareas del hogar. Un hecho esencial es la inclusin
de otros miembros de la familia extendida para que los nuevos abuelos tomen su papel
de apoyo afectivo y en otros rdenes.
Garca - Shelton y Brody sealan como pregunta fundamental la siguiente: Cmo est
aceptando la pareja la dependencia total, emocional y fsica del beb, reevaluando su
propia relacin y las interacciones con las familias de origen?

4. La familia con un nio escolar


Aqu la familia debe distinguir el lmite entre los asuntos del hogar y aquellos
relacionados con la escuela.
El nio aumenta su grado de socializacin, hace comparaciones y empieza a recibir
nuevas normas de comportamiento y exigencias que a veces son trasladadas a la familia.
Es importante para la pareja poder aceptar el papel de participante en la formacin e
instruccin de su hijo y a la vez conservar la relacin conyugal, equilibrando ambos
roles. Tambin acomodarse a la comunidad de padres de familia con escolares para
actuar colaborando positivamente. La pregunta especial para esta etapa segn Garca y
Brody es: Cmo est manejando la familia aquellos lmites que se originan cuando un
miembro de ella asiste a la escuela y a la vez estimula al nio para que domine nuevas
habilidades?

5. La familia con un adolescente


Son diferentes los asuntos crticos segn que la adolescencia est empezando, cuando el
nio empieza a tener cambios fisiolgicos muy rpidos; la adolescencia media; y la
adolescencia tarda, cuando el joven se est acercando a la adultez y est tratando de
emanciparse. Hay varios temas del desarrollo: cambios corporales, entendimiento con
las dems personas, independencia, logro de un estatus econmico o una preparacin
para estudiar una profesin, reafirmacin en su sexo y logro de una identidad. Se
presentan algunos problemas medico quirrgicos, frecuentemente poco severos como
faringoamigdalitis, lesiones traumticas de la piel y los huesos, catarros, acn, cambios
menstruales, cefaleas. Es de especial importancia la labor del equipo de salud familiar
para estimular un estilo de vida que promueva el bienestar como una dieta adecuada,
ejercicio, deportes, acciones cvicas, y el evitar problemas como el cigarrillo, el alcohol,
otras drogas, as como embarazos no deseados, promiscuidad, enfermedades de
transmisin sexual, etc.

En esta etapa el joven tiene una actitud altruista y es muy propenso a vincularse a
grupos, sectas o instituciones que le ofrezcan apoyo afectivo y cierta estabilidad, ya que
est ansioso por buscar una identidad. A su vez su actitud hacia las personas del otro
sexo es ms bien explicada por una tendencia a reafirmar su propio papel sexual. Sin

embargo, esta fase es una preparacin para la siguiente etapa de su vida, la cual implica
una verdadera intimidad y entrega madura. La meta es buscar un balance de libertad con
responsabilidad. Esta edad del hijo adolescente corresponde a una en la que se
replantean asuntos de la misma pareja y de los alcances de la carrera o profesin que los
padres han escogido. Tambin se tienen en consideracin las relaciones con la
generacin mayor y la facilitacin para que el hijo pueda aspirar a salir exitosamente del
sistema, logrando ms autonoma e independencia.
La pregunta crucial planteada por Garca y Brody es: Cmo maneja la familia aquellos
asuntos que emergen en este perodo, como son: la independencia, la identidad y la
sexualidad?

6. La familia en plataforma de lanzamiento


Se llama as a esta edad de la familia, en la que los hijos mayores empiezan a abandonar
el hogar por distintas razones. Anotemos como las ms importantes las de irse para el
ejrcito, viajar a estudiar a una universidad fuera de la ciudad de residencia, contraer
matrimonio o iniciar la vida laboral independiente. Cada partida de un hijo es un evento
estresante y que afecta en mayor o menor grado a los miembros de la misma, segn que
e! evento haya tenido un anuncio o preparacin. Tambin depende de las experiencias
anteriores en la familia misma o en otras familias cercanas. Es la etapa de
independencia de los hijos que debi ser manejada satisfactoriamente en la
adolescencia. Es importante tratar de celebrar con un rito solemne o especial este paso
de emancipacin. A medida que la familia va dando salida a cada uno de sus hijos, se
van reestructurando los roles y las relaciones de apoyo entre los que quedan en casa.
Los padres al ir quedndose con menos obligaciones deben reforzar el mantenimiento
de sus propias relaciones de pareja y emprender actividades sociales, cvicas y de
compromiso con sus mayores que van necesitando ms de ellos.
Garca y Brody preguntan en este perodo: Cmo se replantea esta familia sus
relaciones de rol y de aprendizaje para tratar a sus hijos como adultos interdependientes
cuando ellos empiezan a vivir por su cuenta?

7. La edad mediana de los padres


Cuando los hijos se casan o abandonan el hogar para irse a otro sitio a estudiar o a
trabajar se presenta en el hogar la situacin del nido vaco". En familias numerosas este
proceso se hace lentamente y a veces la presencia de hijos y nietos que vuelven al hogar
puede hacer que esta situacin nunca ocurra. Sin embargo, en las familias con hijo nico
o pocos hijos, esta etapa puede llegar sbitamente y crear un momento de crisis,
particularmente cuando la hija se casa sin haberlo planeado previamente o cuando por
otras razones el hijo o los hijos abandonan la casa. Actualmente es uno de los perodos
ms largos de la familia, ya que cada vez ms las familias tienen menos hijos y stos
buscan oportunidades de estudio o de trabajo en sitios diferentes. Esta etapa postfilial
vuelve a la pareja a una situacin de reencuentro ya que est sola. Para muchos esta es
una etapa feliz, pero otras parejas que se han dedicado a los hijos y a otras tareas,
encuentran difcil readaptarse a una situacin de soporte y preparacin para la siguiente
etapa, que es aquella en la que se dan cuenta de su envejecimiento. En esta edad hay
replanteamiento acerca de los logros, acerca de cmo estn mirando la vida y en la que
se da una mayor reflexin hacia el futuro. Se viven otras etapas crticas de los padres y
de los hijos. Es posible que alguno de los miembros de la generacin mayor sufra de

una enferme dad crnica o que muera y tambin es posible que sus hijos tengan nuevos
miembros en la familia y se deban desempear roles como los de suegros y abuelos.
Los principios esenciales de la transicin estn relacionados con una serie de salidas y
entradas en el sistema familiar. Hay un redescubrimiento de la pareja que busca nuevas
satisfacciones. Adems de replantear las interacciones con padres, hijos y otros
parientes, se adapta la vivienda para recibir los nietos y otros visitantes. En el trabajo se
hacen nuevos ajustes para una bsqueda de la estabilidad econmica en los aos futuros.
Al mismo tiempo se hace reflexin sobre aquellos valores que se estime deben
permanecer y guiar las acciones individuales y de la familia.
Garca y Brody presentan la siguiente pregunta para esta etapa: Cmo aprende esta
familia a relacionarse de nuevo como pareja sin otras personas en el hogar, a la vez que
se enfrenta a los efectos del envejecimiento?

8. La tercera edad
Aunque para cada edad hay ciertos riesgos como ya se seal al principio, el
envejecimiento frecuentemente trae consigo la posibilidad de enfermar y la falta de
flexibilidad o acomodacin de las funciones de varios rganos a los estreses que
imponen algunas enfermedades. Vale la pena mirar en el captulo sobre mantenimiento
de la salud aquellas entidades sobre las cuales hay que hacer una gua anticipatoria o
una intervencin temprana. Hay asuntos relacionados con la nutricin, con los rganos
de los sentidos, con las facultades mentales, con la adaptacin sexual, con la estabilidad,
etc. que deben tenerse muy en cuenta.

Segn lo seala Erikson, es la etapa de la Integridad del ego. La jubilacin y la


disminucin de ciertas habilitades llevan a las personas a desligarse de varios de los
sistemas sociales a los cuales pudieron estar muy ntimamente atados como son el
trabajo, grupos deportivos, comits cvicos, etc. En la familia, los mayores se deben
adaptar a ciertos roles especficos. Se espera el consejo de los ancianos cuya experiencia
los capacita para decisiones cargadas de sabidura. Es muy importante ver cmo ciertos
elementos se enlazan unos con otros en esta etapa: Es posible un ingreso econmico
menor que a su vez lleva a cambiar sus hbitos alimentarios y de recreacin. Al mismo
tiempo los cambios orgnicos, como dentadura postiza o ausencia de piezas dentarias y
alteraciones en el gusto y el olfato, tambin influyen en la seleccin de la dieta. Hay un

uso aumentado de los servicios de salud, ms que todo debido a enfermedades


limitantes.
El principio esencial en la transicin a la vejez es la aceptacin del cambio en los roles
generacionales. Hay, pues, unas tareas relacionadas con los puntos sealados
anteriormente. Se deben mantener los intereses y las funciones a pesar del deterioro
orgnico. Se deben jugar papeles de consejeros para las dems generaciones,
conservando prudencia en ejercer esta funcin. Se debe manejar la situacin
relativamente frecuente de asistir a la muerte de familiares y amigos de la misma
generacin.
Se debe aceptar cierto grado de desprendimiento para aceptar la
declinacin y la muerte. La pregunta de Garca y Brody para la familia anciana es:
Cmo est la pareja manteniendo su integridad del yo ante los estreses del
envejecimiento y de la creciente dependencia de sus hijos adultos?

9. El proceso de la muerte
Esta seccin del ciclo vital merece un captulo especial. Mencionaremos aqu slo
algunos puntos. Sealemos que la muerte puede ocurrir en cualquier etapa del desarrollo
de la familia, aunque es ms frecuente que ocurra en los ancianos. Sin embargo,
implcita o expresamente aprendemos actitudes hacia la muerte en todas las etapas de
nuestra vida. Las enfermedades severas y potencialmente fatales muestran una parte de
lo que debemos considerar sobre el proceso de la muerte. Se cita con frecuencia a
Kubler-Ross (1969) en este campo, por sus investigaciones y publicaciones acerca de la
muerte y el morir. Aunque ella seal cinco etapas por las que pasan las personas, no es
necesario que todas ocurran y tampoco en el estricto orden sealado. Estas
clasificaciones tienen un valor prctico y de sistematizacin por lo que podran tener
alguna utilidad para comprender ciertos aspectos como los de negacin, rabia y
agresividad, negociacin, depresin, aceptacin y desprendimiento. etc., de los
pacientes prximos a morir.
Vale la pena sealar aqu las implicaciones de ndole econmica y los derechos de orden
legal que tienen los pacientes de conocer la verdad, pero nos parecen ms importantes
aquellos aspectos relacionados con el apoyo y el afecto sincero que son ms fciles de
lograr con una comunicacin ms transparente y ms franca. Es obvio que tiene ms
importancia la manera de comunicar los hechos que el mismo contenido a veces muy
tcnico, y desprovisto de calidez. El apoyo humano y teraputico de una comunicacin
dosificada y cariosa es lo que se espera en esta situacin.
Tambin las personas que van a morir tienen derecho a una muerte digna y, hasta donde
sea posible, desprovista de dolor, de sufrimiento y de traumas producidos por una lucha
intensa y frecuentemente intil contra la muerte. Cada vez hay ms rechazo hacia la
actitud de aplicar una excesiva tecnologa hasta el ltimo minuto en los casos de una
muerte a todas luces inevitable. Esto se ejemplifica a menudo en las unidades de
cuidado intensivo en las que el paciente, conectado a sueros, monitores, aspiradores,
respiradores, etc., es aislado del contacto humano, sin que pueda distinguir el da de la
noche y sin el calor y apoyo de los seres queridos. La preparacin psicolgica para
morir se va alcanzando a travs de un paso adecuado por las distintas etapas del hombre.
Despus de haber logrado y reafirmado cierto grado de confianza bsica, de autonoma,
de habilidades y de una identificacin apropiada, el ser humano se prepara para una vida
de intimidad madura en la que aprende a entregarse a otros seres y est preparado para
desarrollar una labor o una profesin. Proporciona a las generaciones menores parte de
su trabajo y sus experiencias a travs de una generatividad que ocurre en la adultez.

Atiende a sus mayores y se habilita para un retiro en el que consolida sus valores y sirve
el rol de sabio para sus allegados y para la sociedad. Cuando ha pasado por estas etapas
sealadas por Erikson (1961), est preparado para una verdadera integracin de su ego,
contrario a un sentimiento de desesperacin y de no haber cumplido. En este momento
puede irse desprendiendo en forma madura de las cosas y de las personas al aceptar la
declinacin progresiva de sus facultades. Al parecer, el cumplimiento de esas tareas que
hemos sealado a lo largo de este captulo, es lo que mejor prepara al individuo y al
sistema familiar para una muerte digna.
Es una labor del equipo de salud dar apoyo a la persona que va a morir y a su familia
desde mucho antes del desarrollo final. Esta labor no se puede prescribir como una
receta prefabricada. El arte de apoyar a la familia se va dando con una educacin activa.
Con lenguaje verbal y no verbal. Escuchando en forma atenta y comprensiva.
Contestando preguntas de una manera discreta pero veraz, que permita una
comunicacin franca y libre de recelos. Muchas veces lo que se espera es solamente la
presencia del profesional en ciertos momentos cruciales; otras veces el alivio del dolor,
en lo cual no debemos ser avaros ni cientifistas; otras veces es que se calmen algunas
incomodidades como la incontinencia, la dificultad respiratoria, las naseas, la
depresin o la angustia. En muchas circunstancias lo que se requiere es un apretn de
manos o una afirmacin de que estaremos con ellos cuando nos necesiten. As como se
va ayudando al paciente que va a morir, se van explorando con los miembros de la
familia los recursos ms adecuados para esta etapa crtica: Cules son las personas que
la familia que pueden dar mejor apoyo? Cules vecinos y amigos pueden ayudar? En
muchas ocasiones las creencias religiosas y los sacerdotes juegan un papel muy til.
Cuando esto ocurre, el profesional de la salud puede ejercer un papel catalizador para
que la familia, con su propia autonoma y decisin, vaya reorganizando los roles para un
realineamiento del sistema que le permita funcionar y evolucionar de la mejor manera
posible.

Lecturas recomendadas
Barash DP. El envejecimiento. Salvat Editores. Barcelona 1986
Bowlby J. Effects on behaviour of disruption of an affectional bond. Eugenics Soc.
Symp. 4: 94 (1968)
Carter E A., Mc. Goldrick M. The Family Life Cycle: A. Framework for Family
Therapy. Gardner Pres. N.Y. 1980.
Doherty W L., Baird M.A. Family Therapy and Family Medicine The Guilford Press.
N.Y. London 1983.
Duval E M. Family Development. Lippincott. Philadelphia 1967.
Erikson E. Infancia y Sociedad. Editorial Paidos. Ediciones Horm, 6a. Edicin 1961.
Kbler-Ross E. On Death and Dying. Collier Books. Macmillan Publishing Company,
New York 1961.
Medalie J H. Medicina Familiar. Principios y Prcticas, Ed. Limusa Mxico. Espaa
Venezuela - Argentina. Colombia 1987.
Shires D B., Hennen B.K. Medicina Familiar. Gua prctica McGraw-Hill, Mxico,
1983.
Spitz R A. Wolf KM. Anaclitic depression: An inquiry in the genesis of psychiatric
conditions in early childhood. Psychoanal. Study Child. 2:213 (1946).
Spitz R A. El primer ao de vida del nio. Ed. Aguilar 1984.
Taylor R B. Fundamentals of Family Medicine. Ed. Springer Verlag. New York,
Heidelberg. Berlin 1983
Wahlroos S. La Comunicacin en la Familia. Ed. Diane, Mxico.

Funcin y disfuncin familiar


La familia puede considerarse como un sistema complejo en la que sus miembros
juegan distintos papeles y se interrelacionan para llevar a cabo una serie de funciones
importantes para cada individuo, para la familia como un todo y para contribuir a la
sociedad en la que est inmersa.

Funciones de la familia
Algunas de las funciones ms importantes las resumiremos a continuacin:
1. Satisfaccin sexual de la pareja y reproduccin.
2. Apoyo mutuo cuando hay dificultades o problemas que amenazan a uno o varios de
sus miembros.
3. Crianza de los hijos. Suministro de elementos biolgicos, clima emocional para el
desarrollo, establecimiento de lmites y apertura de oportunidades segn el momento
en el ciclo de la vida.
4. Socializacin. La familia transmite valores, actitudes ticas, normas de
comportamiento, estrategias para sobrevivir y tener xito en un mundo social
complejo y competitivo.
5. Afecto y ambiente para expresin de emociones (rabia, temores, alegras, etc.)
6. Status. La familia coloca a sus individuos en determinado estrato social.
Familia como sistema
Los seres humanos pertenecemos a distintos grupos que podemos llamar sistemas
sociales: escuela, trabajo, equipos deportivos, clubes sociales, vecindarios, asociaciones,
etc. Sin embargo, la familia es el sistema donde vibran ms las emociones, los sistemas
de creencias, las tradiciones, las fortalezas y vulnerabilidades, los elementos de apoyo y
con frecuencia la fuente de estrs y de presiones que nos empujan al xito o al fracaso.
La familia es mucho ms que una coleccin de individuos. Si es flexible, podr
adaptarse y buscar alternativas apropiadas ante los continuos retos. Si es rgida, su
pronstico de supervivencia es mnimo. Los roles se establecen por costumbre social y
cultural pero el intercambio de los mismos, cuando es necesario, es un signo de salud.
Una familia funcionando puede representarse analgicamente a una danza en la que los
integrantes juegan roles diferentes pero cuando lo hacen en forma armoniosa son
estticamente funcionales.
Siempre se ha hablado de equilibrio y homeostasis para designar a las familias
funcionales. Sin embargo, esta descripcin es slo figurativa y puede ser engaosa. La
familia, como todos los sistemas sanos, evoluciona continuamente y para evolucionar se
aleja de las lneas homeostticas y mediante continuos procesos de retroinformacin va
buscando nuevos puntos de equilibrio, que en los casos deseables estn a un nivel
superior al previo. Ms que balance o equilibrio hoy se habla de dinmica y evolucin.

Ciclo de la funcin familiar


Para fines de comprensin utilizar el modelo de funcin familiar descrito por el Doctor
Gabriel Smilkstein: (ver grfica).
La familia est en un estado de equilibrio dinmico y es retada por un factor
estresante. Segn las experiencias previas, el nivel de funcionalidad del momento y
segn el tipo de estresor, la familia puede percibir el evento como amenazante o n. Si
el asunto aparece como amenazante la familia acude a sus recursos internos y despus
de un perodo transitorio de desequilibrio si la habilidad para manejar las situaciones
y los recursos son adecuados, puede regresar al estado previo o a un nivel ms elevado
de equilibrio.
Cuando los eventos estresantes son mayores que las capacidades de manejo de la
familia, se llega a una crisis que es un estado de desequilibrio mayor. En ese momento
la familia y sus integrantes pueden tomar conductas diferentes. Pueden transitoriamente
utilizar mecanismos de defensa y estrategias de encarar el problema que le permitan
posponer la amenaza y ganar tiempo.
Estos mecanismos pueden ser negacin, proyeccin, evitacin, etc. Pueden tomar a uno
de sus miembros como chivo expiatorio o culpable; pueden llevar a sntomas en uno o
varios de sus componentes. En este momento podemos entender lo que los terapistas de
familia sealan: El sntoma cumple una funcin en la situacin familiar. Es en estas
situaciones de crisis cuando la familia acude a otros agentes externos para salir del
problema. Estos recursos externos pueden ser encontrados en el vecindario, en el
sacerdote o consejero espiritual, en los bancos, en cooperativas, en el lugar de trabajo,
etc. Sin embargo, y con mucha frecuencia, las familias o uno de sus miembros van a los
centros de salud, a donde el farmacutico, a donde el psiclogo, a donde el mdico. A
menudo a travs de sntomas somticos de una forma muy evidente las familias estn
pidiendo ayuda. El mdico y los agentes del equipo de salud pueden ayudar a fijar
sntomas, a construir sndromes y a perpetuar comportamientos disfuncionales. Tambin
pueden tener la habilidad de detectar la naturaleza real de este clamor de ayuda, facilitar
alternativas y optimizar los recursos que conduzcan a una mejor funcionalidad,
ascendiendo en los crculos presentados por el modelo de Smilkstein que estamos
observando. Si los mecanismos no son los adecuados y si los eventos estresantes
persisten, las familias pueden estancarse y persistir con sntomas disfuncionales o
llegar a patologas de familia muy severas o en los casos ms graves a terminar en la
disolucin de la estructura familiar. Quiero anotar que no siempre es sano y deseable
conservar la estructura familiar a toda costa. Muchas veces los sistemas familiares, al
disolverse, se reacomodan en forma mucho ms funcional y til reorganizndose en
otras estructuras familiares diferentes.

Cules son esos eventos estresantes?


Todos los das encontramos retos y apremios que enfrentamos en forma ms o menos
adecuada.
Algunos de esos retos son esperados y los llamamos eventos estresantes normativos.
Algunos de ellos son de carcter positivo, lo cual no evita que nos produzcan algn
grado de angustia. En el paso por cada una de las etapas de la vida, y que implican
crecimiento, podemos notar estos eventos: al nacer, al ingresar a la escuela; al llegar a
la adolescencia, al iniciar la universidad o la etapa productiva; al contraer matrimonio,
etc. Otros eventos son inesperados: accidentes, enfermedades, problemas con la justicia,

la prdida del empleo, etc. Algunos autores han clasificado estos eventos o cambios de
vida y an les han adjudicado valores numricos de acuerdo con la posibilidad de
producir estrs. ( Ver anexo) Se ha encontrado que un nmero acumulado de estreses
mayores se correlacionan con episodios de enfermedad. Sin embargo, no debemos
olvidar que en la evaluacin del evento estresante son muy importantes la percepcin,
por el individuo y la familia, del grado de amenazas del evento y la acumulacin de
experiencias previas. Tambin juegan un papel crucial los grupos de apoyo familiares y
sociales en el resultado del proceso.

Cules son los recursos?


Los recursos familiares y extrafamiliares son mltiples. Sealaremos los siguientes:
Financieros
Capacidad de buscar relaciones y mejores decisiones.
Lealtad, apoyo emocional y afectivo.
Informacin.
Educacionales.
Soportes estructurales (vivienda, lecho, etc.).
Tiempo.
Religiosos.
Tecnolgicos.
Mdicos. Especializados-Psicolgicos-Terapia Familiar.
Grupos de Apoyo Social. Generales y Especficos.

Cmo se comportan las familias funcionales?


Las familias funcionales renen sus recursos; comparten sus puntos de vista; ayudan al
crecimiento personal de cada uno de sus miembros permitiendo ensayos, cambios,
bsqueda de nuevas alternativas; se dan afecto; escuchan; comparten el tiempo, el
espacio y el dinero; hacen ajustes y sacrifican algunas gratificaciones individuales en
beneficio de la familia, alteran los roles en casos necesarios; tienen rituales de apoyo
que dan una mayor fuerza de cohesin y aplican a sus situaciones cotidianas una buena
dosis de humor. (ver Christie Seely, 1983).

Cmo se evala el grado de funcin familiar?


Los elementos dichos anteriormente nos permiten aproximarnos a la evaluacin de la
funcin familiar. En algunos casos es obvio el hecho de que la familia no est
funcionando bien. Para efectos de deteccin y para simplificar la clasificacin del grado
de funcin familiar, el doctor Smilkstein nos ha ofrecido el APGAR familiar que mide
las funciones de apoyo en casos de dificultades, la participacin de los miembros, la
facilitacin para el desarrollo fsico, mental y social, la relacin afectiva y el grado en
que se comparten los recursos. Para la comprensin, uso e interpretacin del APGAR
familiar le sugerimos consultar el captulo referente a Instrumentos en Salud Familiar.

Intervencin en la familia
El sueo de un estudiante de medicina o de un mdico general es el encontrar una
frmula mgica o una gua sencilla para ayudara resolverlos problemas de sus pacientes
o de sus familias.
Debemos empezar por sugerir que esto nunca va a ocurrir. La complejidad del ser
humano y la de la sociedad han llevado a mltiples caminos para disminuir el distrs y
para buscar la paz o la serenidad del espritu. Los mtodos ensayados se confunden con
la historia del ser humano: desde plantas, infusiones, yoga, relajacin, meditacin,
ejercicio fsico, ejercicio mental, psicoanlisis, reflejo de aquietamiento, biofeedhack
o retroinformacin biolgica, acupuntura, terapia gestltica, anlisis transaccional,
oraciones, rituales mgicos, atarax, benzodiazepnicos, marihuana, cocana, herona,
deportes, recreacin, etc. Esta lista incompleta de opciones nos muestra que an no est
a nuestro alcance esa esquiva panacea. Sin embargo, algunas de las modalidades
sealadas en los ejemplos anteriores, han sido tiles y algunas son terapias respetables y
aconsejables.
Una forma de mirar las cosas consiste en considerar a la persona como parte de otros
sistemas con sus mltiples interrelaciones. Esos sistemas son, con frecuencia, causa de
los conflictos o recurso potencial para la solucin de los mismos. Los terapistas
sistmicos intervienen sobre el sistema total y facilitan el proceso de comunicacin y
cambio favorable del mismo. Este mtodo parece razonable porque toma un grupo de
personas y produce cambios ms efectivos y duraderos. La terapia familiar estara
indicada en casos especiales de disfuncin familiar.
Entonces, qu alternativas tenemos en el contexto de la atencin primaria para
intervenir en aquellas situaciones de crisis?
Tomando en consideracin muchas de las ideas ya expuestas, tengamos en cuenta lo
siguiente:
1. En el contacto rutinario con los pacientes, si no usamos un instrumento ya
establecido como el Apgar Familiar u otro, debemos hacer preguntas tan simples
como Qu personas viven con Ud.? Cmo estn los dems? Cmo son las
relaciones? Qu tal las condiciones laborales? Tiene problemas?
2. No trate de solucionar inmediatamente los problemas. Escuche con mucha
curiosidad e inters. Usted no es un juez.
3. Procure ampliar el foco del problema. Con frecuencia el individuo o la familia
seala una causa muy estrecha como el problema. Esto incluye al mal estudiante,
al rebelde, a la nia que no come, al alcohlico o a otra persona que podramos
llamar la oveja negra o el chivo expiatorio. Recordemos que las situaciones
familiares se van tejiendo sutilmente y el llamado problema puede ser un sntoma de
una situacin ms compleja.
4. Cuando sea posible, calificar con connotaciones positivas las situaciones
aparentemente negativas. Los sntomas de ese nio pueden tener como propsito
(inconsciente!) mantener unida a la familia, por ejemplo.
5. Con la participacin del paciente, o de la familia, ampliar el abanico de posibles
alternativas de solucin. Muchas personas y grupos se atascan porque no visualizan
sino una va de accin. Los recursos potenciales pueden ser descubiertos por los
pacientes o por los miembros del equipo de salud, cuando se abre la oportunidad de

explorar ms opciones. Un clima de comprensin y sin juicios acusatorios, permiten


esta apertura.
6. Es la persona, o el grupo familiar, quien toma las decisiones. El buen consejero no
es directivo, no seala los rumbos; ms bien es un catalizador, un facilitador, que
sabe encontrar la riqueza y el potencial propio que tiene un sistema tan poderoso
como la familia.
7. Con frecuencia, explicaciones sencillas sobre sntomas o situaciones pueden hacer
que hechos, considerados como muy preocupantes, se vuelvan explicaciones
normales o casi normales. Una persona puede llevar a una crisis familiar porque cree
que alguien tiene cncer o tuberculosis o infarto. Un comportamiento de bsqueda
de independencia puede hacer pensar a la familia que el adolescente tiene una
conducta anormal o socioptica.
8. Recordar que las crisis son oportunidades. Debemos tomar aquellos momentos en
los que hay pasos de una etapa a otra, como puntos de reflexin, como opciones
para desarrollo, como elementos para educar y para adelantarnos a posibles
problemas.
9. Si hay buena voluntad, el profesional puede intervenir cada vez ms en las crisis
normativas y en otras accidentales de la familia. Sin embargo, cuando los problemas
as lo requieran, se debe acudir a otros profesionales ms calificados para ayudar a
la familia y a los individuos en las crisis mayores.

Conclusin:
Las personas o las familias estn bajo frecuentes cambios y eventos estresantes. Cada
uno, segn su estado presente y sus experiencias y sus formas de encarar los problemas,
rene sus recursos y trata de solucionar la crisis o el desequilibrio. Cuando los recursos
no son suficientes, acude a otros agentes o soportes de la sociedad. Los profesionales de
la salud estamos considerados como un recurso valioso y de una manera muy explcita o
velada (sntomas) las familias se presentan a los servicios a solicitar ayuda. Segn el
grado de alerta, segn nuestra habilidad para escuchar y usando los instrumentos de
deteccin (ej. APGAR) nos daremos cuenta de esta necesidad de apoyo e intervencin.
No es necesario esperar un grado alto de conocimiento y experiencia para ayudar a las
personas y familias en situaciones difciles. Las claves de intervencin estn en:
a) Capacidad de escuchar en forma interesada, neutral y activa.
b) Adelantarnos con una gua anticipatoria a muchos eventos normativos esperados.
c) Facilitar las propias determinaciones de la familia o las personas, sealando o
reforzando ms alternativas y darles a conocer posibles recursos externos e internos
que no han sido explorados.
d) Normalizar, o sea clarificar que algunos problemas, vistos como amenazantes, son
slo parte normal del desarrollo individual o familiar. Por ejemplo, la rebelda del
adolescente ms que una anormalidad es un proceso de independencia o de
transicin de la niez hacia la condicin de adulto.
e) Sea con la familia completa o con algunos miembros se debe intentar que se
entienda el proceso sistmico que ocurre siempre. Esto se refere a patrones de
conducta repetitivos que la familia ha escogido consciente o inconscientemente para
funcionar. Entre ellos est el de tomar un chivo expiatorio o un culpable de todas las
irregularidades. La tarea consiste en ir ampliando el proceso para que se comprenda
la participacin de todos en la generacin de las dificultades y en la solucin de los
conflictos.
f) No olvidar que la familia tiene no slo un gran poder de evolucin y de desarrollo
positivo. sino que tiene todo el derecho y la responsabilidad de buscar su propio
camino. El profesional de la salud debe ser un poco ms humilde y no esperar que l
es el redentor de la humanidad. Podemos colocar nuestra experiencia, nuestros
recursos como personas y nuestros conocimientos para catalizar y para ampliar las
opciones y la utilizacin de los recursos. Tambin podemos brindar un ambiente de
neutralidad, de consideracin y de facilitacin para que el sistema familiar se
desatasque y encuentre su rumbo nico y propio.

Lecturas recomendadas
Bowlby J. Effects on behaviour of disruption of an affectional bond Eugenics Soc.
Symp. 4:94, 1968
Carter EA, McGoldrick M. The Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy
Gardner Press, Nueva York, 1980.
Christie-Seely J. Working with The Family in Primary Care. A Systems Approach to
Health and Illness. Praeger Publishers, New York, 1984
Dingle JH,, Badger GF, Jordon WS. Illness in the Home. The Press of Case Western
Reserve University Cleveland, 1964.
Doherty WL, Baird MA. Family Therapy and Family Medicine. The Guilford Prcss,
N.Y. London, 1983.
Duval. Family Development. Lippincott. Philadelphia, 1967.
Earle AM, Earle BV. Early Maternal Deprivation and Later Psychiatric Illness. Am. J.
Orthopsychiatry. 31:181,1961
Erickson E. Infancia y Sociedad. Editorial Paidos, 1961.
Geyman JP. The Principles of Family Medicine en John A. Spittel. J. Clinical Medicine
1980.
Kblcr - Ross E. Qn Death and Dying. Collier Boos Macmillan Publishing Company,
New York, 1961.
Medalie J. Medicina Familiar. Principios y Prcticas Ed. Limusa. Mexico, 1982.
Neser WB. Fragmentation of black families and stroke susceptibility. En Kaplan:
Family and Health. Chapel Hill. University of North Carolina. 1975.
Smilkstein G. The Cycle of Family Functions: A Conceptual Model for Family
Medicine. J. Fam. Pract. 11:223 1980.
Shires D, Hennen B. Family Medicine. McGraw-Hill U.S.A. 1980.
Spitz RA, Wolf KM. Anaclitic Depression: An Inquiry in the Genesis of Psychiatric
Conditions in Early Childhood. Psychoanal. Study Child 2:213 1946.
Schmidt DD. The Family as the Unit of Medical Care: 3. J.Fam. Pract. 7:303.1978

Instrumentos

El familiograma
Este instrumento es muy til en la prctica diaria. Tiene su origen en otras disciplinas.
Por muchos aos los geneticistas han utilizado el genograma y otros profesionales
incluyendo los socilogos, los antroplogos y los historiadores se han valido del rbol
genealgico para sealar las relaciones de las familias a lo largo de varias generaciones.
En Salud Familiar incluimos dentro del familiograma los siguientes elementos:
1. Nombre. Edad. Sexo. Escolaridad. Ocupacin. Fechas de nacimiento y muerte.
2. Problemas importantes de tipo biolgico o psicolgico.
3. Relaciones de consanguinidad. Varias generaciones (usualmente tres).
4. Estado civil. Casado, unin libre, separacin, divorcio.
5. Orden cronolgico en la familia. De mayor a menor.
6. Relaciones afectivas entre los miembros.
7. Lmites entre familia nuclear y familia extendida.
El familiograma tiene las caractersticas siguientes:
1. Es dinmico. Con el tiempo puede agregar o retirar miembros de la familia. Permite
sealar modificaciones en los individuos o en la relacin de los mismos.
2. Da una idea global del sistema familiar con un solo golpe de vista. Uno puede
apreciar el tamao de la familia, su composicin, sus relaciones y algunos eventos
presentes y del pasado de una manera rpida y ms completa que con muchas
descripciones.
3. Es grfico. Es sencillo.
4. Puede ser utilizado por varios profesionales.
5. Los antecedentes de enfermedades hereditarias, psicolgicas, infecciosas de
importancia son fcilmente observados.
6. Unido al ecomapa, que se describe ms adelante, permite apreciar las relaciones con
el entorno social, cultural y ambiental.
El familiograma posiblemente tome unos minutos ms en su registro que los modelos
convencionales. Sin embargo, debemos tener en cuenta que esta informacin puede
obtenerse en varias visitas. Parte de ella puede delegarse. Es posible hacerlo con uno o
con varios miembros de la familia. Si se tiene una carpeta familiar, un solo registro
puede servir para muchas lo que ahorra tiempo y ampla convenientemente la
informacin.
El familiograma hace que muchos datos, que se toman rutinariamente, sean
verdaderamente tiles. Los que tenemos experiencia clnica sabemos cunta
informacin se consigna en repetidas ocasiones y cun poco se usa en la prctica.
Hay muchas revisiones y explicaciones detalladas en la literatura sobre el origen, las
implicaciones prcticas y los elementos utilizables del familiograma para la
investigacin. El propsito en esta publicacin es ms de orden prctico y de motivar a
los profesionales de la salud para que lo usen en la vida diaria. Es muy til, aun cuando

no se haya establecido una prctica familiar organizada. Permite ver al individuo en su


contexto.
Cada grupo y cada persona puede usarlo en forma innovativa y agregarle o quitarle
elementos. Sin embargo, es muy importante tratar de conservar la simbologa de tal
manera que sea comprendida y compartida por muchas personas. La norma debe ser la
de persistir con la simbologa ms universal y agregar aquellos elementos que no se
encuentren en la gua general, segn las necesidades individuales o del grupo de salud
familiar especfico.
A continuacin presentamos los smbolos ms usados y luego un ejemplo.

Ejemplo de un familiograma (incompleto). Ver figura 4


De esta familia podramos decir, entre otras cosas: La familia Prez est constituida por
Pedro, Luisa, Ana, Juan y Ofelia. La familia la encerramos con una lnea continua.
Pedro tiene 28 aos, es contador y fue el primero que consult, por una hernia hiatal.

Est casado con Luisa desde 1984 y tienen una hija de 5 aos llamada Ana y un hijo de
dos aos que se llama Juan. Luisa tuvo un aborto. Jess, que era el padre de Pedro y
quien tuvo una unin libre (en 1955) con Ofelia, la suegra de Luisa, muri en 1988;
haba sufrido de un carcinoma del estmago. Las relaciones entre Ofelia y su nuera son

conflictivas. Efrn y Len, hermanos de Luisa, son gemelos. Mara y Jos, los padres de
Luisa, se separaron en 1970. La madre y un hermano de Pedro son hipertensos. Hay una
estrecha relacin afectiva entre Luisa y su hijo menor.
Ud. puede sealar otros elementos como las ocupaciones, las edades de otros miembros
de la familia, etc. No es necesario atiborrar el familiograma con datos intiles. Yo no
colocara episodios transitorios de cefalea o de diarreas. Sin embargo, si la cefalea o la
migraa es un sntoma frecuente en uno o varios miembros de la familia (y
especialmente a lo largo de varias generaciones) es muy importante registrarlo. Note
que las generaciones se sealan con nmeros romanos a la izquierda.
Recordemos que la familia es un sistema, que sus interrelaciones tienen mucha
importancia en la preservacin de la salud y en la gnesis y persistencia de la
enfermedad. Tambin podemos mirar a la familia como un recurso en la recuperacin
de la enfermedad y en el apoyo durante crisis.
El familiograma nos puede dar claves de intervencin tanto preventiva como de
tratamiento si lo utilizamos apropiadamente.

El ecomapa
Este instrumento tiene las mismas implicaciones que el familiograma en el sentido de
que en forma grfica y dinmica seala las interacciones de la familia y de cada uno de
sus miembros con los sistemas que la rodean. Esta figura permite identificar posibles
motivos de estrs o de conflicto. Tambin sugiere recursos para movilizar en momentos
de crisis. De una manera rpida y sencilla puede indicarnos si algunas personas tienen

relaciones con elementos externos a su familia, as como determina si la familia en


conjunto o algunos de sus componentes estn aislados de aquellas fuentes de recreacin,
de apoyo educativo, econmico, social, cultural, religioso, tecnolgico o teraputico.
Siguiendo los mismos lineamientos e ideas expresadas en el familiograma, pondremos
un ejemplo de ecomapa y el smbolo. De nuevo, este es un esquema y la creatividad de
cada grupo puede aumentarle su potencial. Por ejemplo, el uso de colores para cada
elemento exterior, puede facilitar el uso y resaltar aquellos puntos que se consideren
mas cruciales en cada caso especfico.
De este ecomapa podemos sacar varias conclusiones. Slo sealar algunas para evitar
exceso de explicaciones. Hay unas relaciones estresantes de Pedro con su suegra. Pedro
tiene muy buenas relaciones con su to y de l recibe ms beneficio que en el sentido
contrario. Los dos hijos reciben apoyo de la escuela; la hija est ms vinculada al sector
de educacin. Adems est aprendiendo mecanografa. Luisa aprende danzas y a la vez
aporta como miembro de ese grupo.

Usted puede hacer ejercicios de ecomapa con familias que usted conoce muy bien o con
la suya. Puede agregar otros sistemas de apoyo o beneficio que usted conozca. Por
supuesto que la familia puede dar apoyo o ser benefactora de algn grupo y usted lo
puede incluir en el ecomapa. La tienda, el bar, la cancha deportiva del vecindario, el
casino, el museo, el gimnasio, etc. pueden ser elementos que produzcan gran influencia
en el sistema familiar o en uno de sus miembros.

APGAR familiar
As como el mdico evala al recin nacido para establecer su estado funcional
mediante la tcnica de APGAR, el Doctor Gabriel Smilkstein ha diseado un
instrumento gil para detectar el grado de funcionalidad (o disfuncin) de la familia.
Para esto se ha creado un cuestionario de cinco preguntas que, mediante una escala de O
a 2, evala el estado funcional de la familia.
Para mayor facilidad se utilizan las letras APGAR para recordar cada una de las
funciones que se van a medir.
Esta nemotecnia fue hecha originalmente en ingls y es difcil trasladarla al espaol
totalmente.
Los componentes del APGAR son:

Cuestionario Apgar
A una persona o varias se les entrega el cuestionario, para que sea llenado
individualmente. La persona puede preguntar al mdico o a la persona que dirige el
cuestionario para aclarar sus dudas
Marque con una X una sola respuesta a cada frase:

El APGAR familiar puede usarse peridicamente para detectar problemas en la familia.


Puede incluirse en la evaluacin inicial y tambin como evaluacin a travs del tiempo.
El resultado puede ser diferente para cada miembro de la familia ya que la percepcin
individual o la situacin de cada uno puede variar.
El modo de clasificar numricamente al APGAR es as:

APGAR :
8 - 10 puntos: Sugiere muy buena funcin familiar.
4 - 7 puntos: Sugiere una disfuncionalidad.
O - 3 puntos Sugiere una disfuncionalidad severa.
Como se puede observar, el APGAR no slo sirve para descubrir disfuncionalidad sino
que gua al profesional de salud para explorar aquellas reas que la persona ha sealado
como problemticas.
Este cuestionario ha sido utilizado en diversas culturas (Anglosajona y en el sureste de
Asia) y ha sido comparado con cuestionarios ms complejos con muy buena
correlacin.
Por supuesto, que no tiene una precisin absoluta ya que en algunas familias con
problemas de falta de definicin de lmites entre sus subsistemas (enmeshed, segn
Minuchin) se han encontrado calificaciones de alta funcionalidad.

La historia familiar
Historias Clnicas
Hasta el momento presente no se ha logrado el ideal de una historia clnica que cumpla
los requisitos de ser til, gil, prctica y a la vez completa. Para el desarrollo de la
historia ideal se necesita tambin que aquellos que la usen estn satisfechos y esto tiene
que ver con el tiempo que consume el registro de datos y la facilidad con la que se
recobre la informacin consignada. Por otra parte se ha querido que estos documentos
tengan tambin utilidad al practicar estudios o investigaciones, para lo cual se requiere
que los datos sean completos, confiables y fcilmente recuperables.
La experiencia, en muchas instituciones, es la de iniciar con una historia de tamao
mediano que con el tiempo se va convirtiendo en un documento de tamao
desproporcionado. Cada profesional quiere que no falten datos de los aspectos
biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, ambientales, genticos, educativos, etc.
Con el propsito de recoger la opinin de muchas personas de distintas disciplinas,
Ascofame organiz talleres en los que participaron docentes de medicina, enfermera,
odontologa, psicologa, trabajo social y otras profesiones. Estos talleres se llevaron a
cabo en distintas regiones como la Costa Atlntica, el Antiguo Caldas y Bogot. All
hubo muchos aportes y muy interesantes. Como era de esperar no hubo consenso ni fue
fcil llegar a un modelo ideal de historia. Se repitieron todos los debates propios del
tema como la lucha por los opuestos: historias muy completas y complejas o historias
sencillas, prcticas pero incompletas.
Un grupo de personas en Ascofame que incluy enfermeras, mdicos, expertos en
informtica y sistemas tomaron toda la informacin colectada y llegaron a proponer un
modelo relativamente simplificado pero que incluyera los datos esenciales a toda
historia clnica familiar. Esto no impide que, de nuevo, haya anexos o complementos en
cada institucin, de acuerdo con su propio anlisis. Queremos advertir a los distintos
grupos de atencin que a medida que se aumentan frases y paginas hay mayor costo en

dinero y tiempo, a la vez que los datos importantes se van diluyendo y se van haciendo
cada vez ms difciles de revisar o encontrar.

Modelo para una historia aplicable a los centros de atencin familiar


La Historia Familiar
La Historia Clnica Familiar es un sistema de registro que permite la recoleccin de
datos de la familia como un todo a lo largo del tiempo. Con este fin se ha diseado un
folder o carpeta familiar que contenga una seccin para los datos familiares y otra
para los expedientes individuales de cada uno de los miembros de la familia. Los
flderes o carpetas familiares se archivarn bajo el nombre del jefe de la familia o de
la persona que responde por la familia.
El propsito de la carpeta familiar es el de recopilar la mayor informacin de las
caractersticas, los factores y los eventos familiares que puedan tener un impacto en la
salud individual de cada integrante de la familia. Permite, adems, identificar
tempranamente problemas individuales o de la familia que puedan actuar como factores
estresantes desencadenantes de crisis familiares.
La seccin para los datos globales de la familia consta de las siguientes partes:

Datos de identificacin (fecha de apertura de la historia familiar, apellidos de la


familia; nmeros de afiliacin; direccin y telfono de la residencia y sitio de
trabajo).

Integrantes de la familia (nombre, fecha de nacimiento, escolaridad y ocupacin de


los integrantes de la familia y de otras personas que viven en el hogar).

Medio ambiente familiar (descripcin de la vivienda; disposicin de servicios


pblicos).

Ciclo vital familiar (etapas del ciclo para ser llenadas sucesivamente a medida que la
familia alcanza una nueva etapa).

APGAR Familiar (cuadro resumen del puntaje de APGAR de los miembros de la


familia a lo largo del tiempo).

Situaciones estresantes.

Problemas familiares (listado de problemas activos e inactivos).

Familiograma (prediagramado; comprende tres generaciones con datos de fecha de


nacimiento, ocupacin y antecedentes patolgicos de transmisin heredofamiliar)

Ecomapa (prediagramado, con espacios para describir los recursos con que cuenta la
familia).

El registro de las consultas de los integrantes de la familia se consigna en la hoja de


evolucin individual, diseada con el enfoque de problemas. Consta de las siguientes
columnas:

Fecha, en la que se realiza la consulta.

Problemas, rea donde se escriben los diagnsticos y/o los problemas actuales del
paciente.

Subjetivo - Objetivo, es el rea donde se describen el motivo de consulta, la


enfermedad actual, los antecedentes personales y/o familiares, los hallazgos del
examen fsico, los resultados de laboratorio y de otras pruebas paraclnicas
complementarias.

Anlisis - Plan, es el rea donde se consignan los diagnsticos y/o la descripcin


del estado actual de los problemas en cuanto a resolucin. El manejo integral de los
problemas de salud requiere de un plan que abarque: aspectos diagnsticos
(exmenes paraclnicos complementanos, visitas de control, etc); aspectos
teraputicos (medicamentos prescritos u otras modalidades de tratamiento); aspectos
educativos (relacionados con las causas y consecuencias del problema y su manejo;
recomendaciones de cambios en el estilo de vida y/o hbitos).

Mantenimiento de la salud
A lo largo de este libro hemos tratado de estimular al lector sobre su papel en los
aspectos educativos, en la promocin de la salud y en la prevencin de la enfermedad.
El concepto de riesgo, segn la edad de la persona o segn la etapa del ciclo vital de la
familia. La expresin Mantenimiento de la Salud nos debe recordar todas estas ideas,
nos debe alertar sobre nuestro papel no slo curativo o de limitacin del dao, sino
sobre una actitud hacia los temas de salud, de estilo de vida, de participacin positiva en
el bienestar, de mejoramiento de los ambientes en los que nos movemos. La
contaminacin ambiental, el ruido, el estrs laboral, la violencia verbal, las normas del
trnsito, el uso o el abuso de alcohol y otras sustancias, los hbitos alimentarios, el
ejercicio, la recreacin, el mejoramiento personal son temas que pertenecen a muchas
disciplinas. El profesional de la salud, por su posicin de liderazgo, por su prestigio y
por las mltiples oportunidades que tiene en su tarea diaria, debera incorporar, dentro
de su rutina, la forma de influir en ese bienestar de las personas a su cargo. Esto no slo
hace ms respetable su oficio y le aumenta su prestigio, sino que le debe elevar su
autoaprecio y lo debe gratificar ms que el trabajo rutinario de prescribir medicamentos.
En cada uno de los captulos se sealan aspectos de tipo educativo y de intervencin
segn el riesgo. En esta seccin slo queremos dar un ejemplo de un instrumento que
pueda servir para recordar o automatizar algunos elementos del mantenimiento de la
salud. Recordemos que cada pas, cada regin, cada familia y cada persona tienen
distintos riesgos. Debemos establecer prioridades, tambin, segn el costo y el
beneficio. Algunas indicaciones pueden tomarnos segundos y ser esencialsimas para
los hbitos que conduzcan a una buena salud. Algunos procedimientos, aunque
deseables, pueden ser demasiado costosos y en desproporcin a los recursos
disponibles. Est en el buen juicio y en los conocimientos del profesional la decisin de
llevar a cabo o n las sugerencias anotadas aqu. Al final hay unas lecturas
recomendadas para el que quiera analizar en profundidad el valor de algunas de las
pruebas y acciones sugeridas aqu.
Tomamos como modelo y en su integridad el trabajo elaborado por los doctores Carmen
Elisa Ruz y Fernando Durn, quienes gentilmente permitieron su reproduccin y
quienes revisaron las opiniones de autores y grupos de distintos pases y las adaptaron a
nuestra situacin en Colombia y Amrica Latina. Entiendo que hay todava puntos de
controversia.

Introduccin
Curar la enfermedad ha sido el papel tradicional en la formacin de los mdicos y el
personal de salud, sin embargo, hoy se ampla con la integracin de la prevencin de la
enfermedad y promocin de la salud para estimular el mejoramiento del estado de salud
y la vida misma.
En los ltimos aos, el enfoque integral y continuo de las familias con el modelo
biolgico, psicolgico y sociocultural cobra vigencia e importancia para el logro del
bienestar o salud de las comunidades a cargo.
Mantenimiento de la salud es el cmulo de acciones de prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud tendientes a mejorar la calidad de vida. Estas acciones se
encuentran distribuidas a lo largo del ciclo vital en cinco (5) instrumentos o diagramas
de flujo que incluyen a su vez, tres reas: El examen fsico, descrito inicialmente por
Gould y Fisk, como el examen peridico de la salud: Las pruebas de laboratorio o

discriminativas diagnsticas (screening), que permiten encontrar algunas enfermedades


antes de que se produzcan sntomas. Estas pruebas fueron descritas inicialmente por
Frame y Carlson seguidos por las recomendaciones hechas por Breslow y Somers sobre
la monitora anual de la salud.
Posteriormente, aparecen las actualizaciones peridicas que realiza el grupo de expertos
canadienses (Canadian Task Force) y luego de diversos estudios como el de la
Asociacin Americana de Cardiologa; aparece posteriormente el grupo de expertos de
Estados Unidos (U.S. Preventive Service Task Force). Estos grupos de investigadores
han tenido en cuenta la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo y los
parmetros de costo-beneficio.
La tercera parte es el rea educativa que rene las guas anticipatorias o contenidos
educativos que, como su nombre lo indica, anticipan las llamadas crisis de cada etapa
del ciclo vital individual y familiar teniendo en cuenta el enfoque de riesgos de enfermar
o de morir. Se renen algunos conceptos vitales en cuanto al autocuidado y autoexamen
(seno, testculos, mamas, piel, cuello, cavidad oral). Se tratan las nociones importantes
de la sexualidad normal y del control de la fertilidad. Se enuncian criterios para la
prevencin de accidentes en el hogar, en el trabajo, en el colegio, etc. Se estimula el
desarrollo de habilidades nuevas para vivir una vejez mejor y ms til. Tambin, se
recuerdan tpicos como el desarrollo psicomotor del nio, el desarrollo psicosexual del
adolescente y la evaluacin del estado mental del anciano. Es importante tener en cuenta
que muchas medidas educativas son de costo bajo y de gran beneficio. Algunos
exmenes pueden ser costosos y de bajo rendimiento. Este es un asunto que ha
preocupado a muchos pases especialmente a los desarrollados donde la tecnologa est
subiendo en forma exagerada los costos en el sector salud.
Cada instrumento discrimina las ejecuciones mencionadas, por edad y por ciclo vital
individual. Dichas ejecuciones se demarcan con un crculo negro o una abreviacin, que
denota la frecuencia en que se deben realizar las acciones. El personal de salud que
utilice estos instrumentos deber sealar con un (y), si fue normal la ejecucin y una (x)
si fue anormal el hallazgo, lo que permite agilidad y fcil consulta. Algunas veces la
primera valoracin no se podr realizar en la edad sealada, por lo tanto se recomienda
registrar la fecha en el espacio designado, para permitir al personal de salud familiar,
planear el seguimiento y la toma de los exmenes que quedaron sin efectuar.
Como ejemplo de la utilizacin del diagrama de flujo, para una mujer de 32 aos, en el
examen fsico se encuentra: Historia familiar, talla, peso, visin, audicin, tensin
arterial, cavidad oral, examen de tiroides, piel, mamas y examen plvico. Los exmenes
de laboratorio: colesterol total/HDL, citologa vaginal, mamografa (se condiciona a la
disponibilidad del recurso). En la parte educativa se habla de seguridad (automvil,
casa, trabajo), desarrollo de habilidades para el retiro y jubilacin, nutricin, ejercicio,
utilizacin del tiempo libre, sexualidad, planificacin familiar, abuso de alcohol, drogas,
tabaco, autoexamen del seno, piel y cavidad oral.
Para realizar un adecuado mantenimiento de la salud se debe tener como primera tarea
la planeacin de la salud del futuro de nuestra poblacin asignada. La segunda consiste
en desarrollar una relacin de trabajo con el paciente, basada en la habilidad para
comunicar, educar y acrecentar el control del individuo sobre su propia salud.
En resumen: el mantenimiento de la salud rene los instrumentos necesarios para
realizar la deteccin precoz de enfermedades que no han generado sntomas an y en
personas a riesgo de enfermar o de morir. Su uso permite obtener informacin
sistematizada, de fcil acceso, que complemente la historia clnica, pero que no la

reemplace. Esta informacin podr ser utilizada en investigaciones posteriores. Puede


ser diligenciado y procesado por un equipo interdisciplinario cuando as lo requiera
(psiclogo, trabajador social, enfermero, educador en salud, nutricionista, mdico, etc).
Estos instrumentos deben ser dinmicos en el tiempo, en la experiencia y en el
conocimiento, por lo tanto deben estar sujetos a modificaciones de acuerdo con las
pautas internacionales para el mantenimiento de la salud.

Diagrama de flujo
1. Mantenimiento de la salud del nio
En el encabezamiento del diagrama de flujo para este grupo de edad hay espacio
especfico para anotar la informacin de las medidas antropomtricas en el momento del
nacimiento: igualmente, se ha adoptado una clasificacin por grupos de edad que
permite realizar acciones especficas para cada etapa del crecimiento y desarrollo.
1. Recin nacido

0 1 mes

2. Lactante menor

1 12 meses

3. Lactante mayor

12 24 meses

4. Preescolar

2 5 aos

Es conveniente resaltar la importancia que adquiere la historia familiar y el examen


fsico en los nios, puesto que conforma la lnea de base del seguimiento de su salud en
el tiempo, mediante la estrecha vigilancia de aquellas tendencias que puedan afectar su
desarrollo integral. Al reverso del diagrama de flujo se encuentra la informacin
necesaria de las convenciones y abreviaturas utilizadas para las valoraciones ms
especficas tales como procedimientos, factores de riesgo, valores normales etc.
Las guas anticipatorias deben contener informacin nutricional, estimulacin adecuada,
higiene, seguridad en el hogar, control de esfnteres, relaciones con los hermanos,
relaciones con las personas encargadas de la crianza de los nios, mtodos correctivos
de las conductas inapropiadas y reforzamiento de las conductas apropiadas. Estos temas
pueden ser desarrollados mediante talleres donde participen los padres, los nios y el
equipo de salud.
Existe un formato especial para el desarrollo psicomotor, el cual fue diseado utilizando
el percentil 90% en las cuatro reas contempladas por la escala de Denver (P.D.S.,
D.D.S.T.-R), permitiendo la deteccin temprana de trastornos de dicho desarrollo para
su oportuno manejo.
Por ltimo, hay una seccin en el diagrama de flujo donde se puede registrar la fecha en
que los nios han sido vacunados y la programacin para los refuerzos;
concomitantemente hay un espacio para registrar las posibles alteraciones visuales para
su oportuna intervencin.

2. Mantenimiento de la salud en adolescentes:


Para este grupo de edad hemos adoptado una clasificacin en la cual se realizan
aspectos ms significativos del desarrollo individual del adolescente.
1.

Adolescencia inicial 10 - 13 aos

2.

Adolescencia media 14 - 17 aos

|.

Adolescencia tarda 18 - 20 aos

Se incluyen bajo el rea de examen fsico, todos los procedimientos que son necesarios
en la valoracin del adolescente, tales como: medidas antropomtricas, agudeza visual,
examen auditivo, tensin arterial, valoracin dental, examen plvico (posterior al inicio
de la actividad sexual), valoracin de escoliosis y estados de Tanner. Este ltimo
parmetro se encuentra incluido al reverso de la hoja de los Estados del Desarrollo y
guas anticipatorias, mediante dibujos prcticos y sencillos que muestran los cambios
secuenciales de las caractersticas sexuales secundarias.
Como complemento al diagrama de flujo se encuentra el anexo denominado Estados del
Desarrollo y Guas Anticipatorias que contienen informacin del desarrollo fsico,
psicosexual, psicosocial y cognocitivo; as como las aspectos educativos a tratar con el
adolescente y con los padres (confidencialidad, educacin sexual, seguridad, utilizacin
del tiempo libre, uso y abuso de sustancia, nutricin, autoexamen del seno y testculos y
orientacin profesional). Estos contenidos son el primer paso para el desarrollo de
talleres de grupos de adolescentes incluyendo las reuniones separadas con los padres.

3. Mantenimiento de la salud en el adulto


En esta etapa del Ciclo Vital Familiar, hemos adoptado una clasificacin que pretende
resaltar dos fases del grupo ms productivo del ser humano.
1.

Adulto joven 20-44 aos

2.

Madurez.

45 - 64 aos.

Es importante sealar que en esta etapa es donde realmente se estructura la familia,


experimentando las modificaciones propias de esa unin. Es el Mdico Familiar quien
debe orientar y alertar acerca de estas crisis en cada etapa del ciclo vital, individual y
familiar. Esto permitir el desarrollo de individuos y familias que constituirn a su vez
una sociedad ejemplar para las generaciones venideras.
En los exmenes de laboratorio la valoracin de las enfermedades metablicas
(diabetes, hiperlipidemias, etc), cncer y en especial las enfermedades cardiovasculares.

En las guas anticipatorias se hace especial nfasis en el desarrollo de nuevas


habilidades y destrezas como la preparacin para el retiro y la jubilacin con el objeto
de mantener la autoestima y la produccin del ser humano y experimentar dicho proceso
con naturalidad.

4. Mantenimiento de la salud en el anciano


1.

Anciano Inicial

65 75 aos

2.

Anciano Medio

75 - 80 aos

3.

Anciano Tardo

80 y ms aos

A nivel del examen fsico y de las pruebas de laboratorio, se observa un incremento en


la frecuencia de! chequeo mdico, relacionado con el aumento en la incidencia de las
enfermedades crnicas, tales como hipertensin arterial, cncer, alteraciones del
metabolismo (diabetes, hiperlipidemias), etc.
Las guas anticipatorias tienen como objetivo primordial, lograr las modificaciones
preventivas necesarias para permitir la independencia y el bienestar del anciano.
Tambin se hace nfasis en el reconocimiento temprano de los signos del cncer por
parte de los ancianos, mediante el fomento del autocuidado y autoexamen peridico.
Una meta fundamental de esta etapa es lograr que la familia comprenda el proceso de
envejecimiento como un hecho natural, en procura de lograr un clima propicio de apoyo
a las dificultades propias del anciano.
Dentro de las guas anticipatorias se incluye un punto de suma importancia para el ser
humano como es la muerte y el morir como parte del proceso de vivir. Se les debe
permitir que expresen sus creencias, fantasas y vivencias acerca de estos conceptos,
orientndolos en actividades tales como la organizacin de sus pertenencias materiales,
dnde, cmo y con quienes quisieran morir, etc.

Lecturas recomendadas
American Cancer Society. Guidelines for the
Recommendations on rationale. Cancer, 1980, 30:194.

cancer-related

check-up.

Antonovoskv A. Health, Stress and Coping. San Francisco, Tossey Bass. 1981
Breslow L. Sommers AR. The Lifetime Health Monitoring Program. A Practical
Approach to Preventive Medicine, N Eng J Med, 1977, 296; 60l.
Canadian Task Force on thc Periodic Health Examination. The Periodic Health
Examination. Can Med Assoc J, 1979. 121: 1193
Canadian Task Force on thc Periodic Health Examination. The Periodic Health
Examination. Can Med Assoc J,, 1984. 130: 1278
Catalone R. I Behavior and the Community. Oxford, Pergamon Press, 1979.
Clark DW & MacMahon, B. Preventive and Community Medicine. Pp 9,571, 2nd
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249:1626
Charap MH. The Periodic Health Examination: Genesis of a Myth. Ann Int Med,
1981, 95:733.
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1986,23:341.417,511.
Griner PF. Selection and lnterpretation of Diagnostic Tesis and Procedures. Principles
and Application. Ann Intern Medicine, 1981,557.
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Rakel R. Family Medicine. Pp 541-564 2nd ed.


Rosen G. The Evolution of Social Medicine. In Freeman, HE et al. Handbook of
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US Public Health Service. Health: The Surgeon Generals Report on Health Promotion
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Winkelstein WJr, Marmot M. Primary Prevention of Ischemic Heart Disease:
Evaluation of Community Interventions. Annu Rev Public Health, 1981, 2:253-276.

ASPECTOS ACADEMICOS

Estrategias para el proceso de enseanza-aprendizaje de la salud


familiar en pregrado
En este captulo tratamos de sealar, en forma muy general, algunos puntos de
referencia que las facultades de salud podran adoptar en sus programas de formacin en
pregrado. Ms que una frmula definitiva queremos sugerir algunos caminos que ser
perfeccionados y modificados segn la creatividad y recursos de cada institucin.
Se recordarn algunos conceptos para ubicarnos en nuestra tarea de sugerir senderos en
la insercin de la salud familiar en los currculos de pregrado.
1. La meta es la formacin de generalistas en Odontologa, Medicina y Enfermera y
otras profesiones de la salud con unos buenos conocimientos y actitudes hacia la
Salud Familiar no se hace nfasis y a veces no se mencionan todos aquellos campos
del currculo que son tradicionales y que se aplican muy bien en las facultades. En
otras palabras, las ciencias bsicas clnicas y sociales siguen siendo tan importantes
como siempre pero asumimos que el nfasis es suficiente en los actuales programas.
Los conceptos de Salud Familiar deben estar ntimamente entrelazados con todas las
asignaturas del plan de estudios y en vez de ser excluyentes deben estar integrados.
2. Los conceptos de Salud Familiar comprenden una serie de aspectos que deben
llevarse a la prctica diaria del ejercicio profesional. Sin embargo, debemos
distinguir un contenido terico que los estudiantes deben conocer bien y un campo
prctico que sirva de modelo para la formacin y desarrollo de las actitudes,
habilidades y conocimientos que el estudiante debe incorporar.

Teora de la salud familiar


Estrategia para su aprendizaje
1. Lo ideal sera que las facultades realizaran seminarios o talleres para que todos los
profesores entendieran el paradigma moderno desde el cual se mira la salud y la
enfermedad, cual es el modelo biopsicosocial. Esto permitira que en todas las
asignaturas bsicas hubiera elementos y ejemplos de esta visin y en las asignaturas
clnicas siempre se mirara el proceso de salud y enfermedad desde esta perspectiva.
Un ejemplo de estrategia sera el de un curso de introduccin desde el primer semestre
en el que se explique la Teora General de Sistemas, incluyendo la participacin de
profesores de embriologa, anatoma, bioqumica, fisiologa, psicologa, ciencias
clnicas y sociales. All se aprovechara para poner ejemplos de una visin del universo
desde la perspectiva nueva de la ciencia y se haran contrastes entre el reduccionismo, el
holismo, los conceptos cibernticos, la visin linear y mecanicista, algo sobre la
revolucin en la ciencia y los nuevos paradigmas biopsicosociales. Aunque esto fuera
solo una especie de taller de una semana inicial en cada facultad, los resultados a nivel
de profesores y estudiantes podran ser enormes.
Aceptando o n la estrategia anterior, en las asignaturas bsicas ya programadas nos es
posible presentar ejemplos frecuentes de los conceptos anteriores.
Creemos que los profesores y estudiantes deben incorporar el concepto biopsicosocial a
todos los campos de la salud. La relacin de la salud y la enfermedad con los entornos o
nichos sociales deben discutirse especficamente en la enseanza de los conceptos de
familia, ciclo familiar, riesgo segn la dinmica del ciclo, disfuncin familiar, deteccin
de problemas, intervencin, factores psicosociales en la salud y la enfermedad,

principios de la salud familiar, etc. Cada facultad puede analizar un temario completo y,
de acuerdo con sus planes de estudio actuales, puede introducir estos temas en las
distintas asignaturas, escogiendo las personas ms adecuadas para dirigir cada tema. Por
ejemplo familia y ciclo familiar pueden ser presentados en algunas de las asignaturas de
ciencias sociales o en psicologa o en ambas, de acuerdo con cada escuela. La influencia
de los factores psicosociales en el mantenimiento de la salud y en la produccin de la
enfermedad puede ensearse en epidemiologa y en patologa general; la relacin
mdico-paciente con nfasis en la comunicacin en semiologa, medicina interna, etc.
Sin embargo, consideramos muy importante que alguna persona o un grupo (p.e Comit
del Plan de Estudios o de Currculo) est atento a que estas ideas sean planteadas de la
mejor manera posible.
Pensamos que en la primera etapa (teora) debe haber experiencias vivenciales que
permitan que los conocimientos adquiridos lleven un componente afectivo importante
para que luego se traduzca en actitudes. Una sugerencia sera la de asignacin de
familias (pocas) a los estudiantes para que las conozcan y las sigan a travs de sus
etapas de evolucin. Para esto sera muy til que el estudiante observara e interactuara
con un matrimonio (o pareja) recin establecido, de tal manera que pudiera observar las
etapas de formacin, adaptacin inicial, espera del nio, nacimiento del primer hijo, etc.
Como complemento podra tener una familia ms adelantada en el ciclo o parte de la
familia extendida de la pareja joven (p.e los padres de la esposa). Esto no debera
implicar mucho tiempo para el estudiante quien podra llevar una experiencia continua a
travs de los aos, pero con poca intensidad en el tiempo. Si esta experiencia es
compartida por un grupo de estudiantes (p.ej.de enfermera, odontologa, medicina)
podra tener mas impacto.

Prctica en salud familiar


Ya se ha dicho que los estudiantes necesitan mentores y modelos no slo para aprender
sino para aceptar modos de comportamiento. No ha sido exitoso que un grupo de
superespecialistas les diga a los estudiantes que ellos deben integrar todos sus
conocimientos y habilidades en un mundo muy diferente al que ellos viven en el
pregrado.
Por esto es necesario que en todas las Facultades haya un sitio de prctica que sirva de
modelo para una atencin de salud familiar. Brevemente recordaremos aqu algunos de
los componentes de esos centros de atencin familiar:
a) Deben comprometerse con una poblacin definida.
b) Debe haber amplia participacin de la comunidad en la definicin de las necesidades
de las personas, en el funcionamiento del centro y en la bsqueda de soluciones.
c) Debe haber una orientacin especial a la familia. Por supuesto que el individuo
como tal y la comunidad donde habita son muy importantes.
d) Debe trabajarse en equipo. No slo el equipo bsico de profesionales sino de
promotoras y otros lderes comunitarios.
e) El expediente o historia clnica orientada a la familia debe ser un instrumento til
para la continuidad y debe estar accesible a todo el equipo de salud.
f) El cuidado debe ser integral. Esto incluye un enfoque de varias dimensiones: al
individuo, a la familia, al trabajo y a la comunidad. Deben evaluarse los aspectos

fsicos, biolgicos, psicolgicos, sociolgicos y culturales. Los planes deben estar


dirigidos hacia la educacin en salud, promocin, prevencin, curacin y
rehabilitacin.
g) Las caractersticas de trato humano, continuo, afectuoso siempre deben estar
presentes.
h) Lo mismo, los conceptos de eficacia, eficiencia y costo.
i) Debe haber un buen sistema de comunicacin con otros niveles, as como de
referencia y de consulta.
Una vez establecidas la poblacin y el centro de atencin, debe buscarse la forma de
que los estudiantes participen en forma activa y comprometida en esos centros. Es
difcil dar pautas especficas, porque esto depende de los recursos de cada facultad.
Sugerimos que haya experiencias intensivas y tambin continuas que sean en los aos
clnicos, cuando los estudiantes tienen ms capacidad de actuar y de integrar. No
debera haber mucho temor de competencia con otras materias clnicas. Se pueden
llevar a cabo planes para ensear las materias clnicas en esos centros. Los problemas de
salud que all se presentan son ms representativos de la epidemiologa de la regin que
los observados en los hospitales universitarios.
Los centros pueden ser urbanos, rurales o semirrurales. Pueden ser separa dos del
hospital universitario o eventualmente anexos al mismo.
Estrategias curriculares para el pregrado. Ejemplos.
1. Rotaciones similares a las otras rotaciones clnicas durante un perodo intensivo
pero idealmente con alguna continuidad a lo largo de los aos (medio da).
2. Actividades en el centro de atencin familiar a lo largo de los aos clnicos tomando
responsabilidades con familias. Ejemplo: dos a tres tardes en los ltimos dos o tres
aos de la carrera.
3. El internado rotatorio podra llevarse a cabo en un centro de atencin familiar con
un compromiso mayor con un nmero definido de familias.
Es claro que cada facultad debe discutir en su interior las ventajas de las distintas
estrategias y adoptar la que ms le parezca. Preferiblemente deberan llevarse a cabo
investigaciones educativas que orienten a las mismas facultades sobre los caminos a
seguir.

Estrategias para el plan de estudios


Presentamos a continuacin algunos ejemplos de posibles estrategias para introducir en
el plan de estudios las ideas de salud familiar en las distintas asignaturas de los actuales
currculos.
Los planes de estudio son diferentes para cada rea de la salud y cada carrera o
disciplina tiene un plan distinto. Por esto sugerimos lineamientos o guas para las
adaptaciones y revisiones curriculares que correspondan a cada facultad. Algunos
comentarios pueden parecer obvios o redundantes pero lo anotamos slo como ejemplos
o nfasis en aquellos temas que presentamos anteriormente en la parte conceptual.

Morfologa y Fisiologa (Morfofisiologa)


Sea que estas materias se presenten integradas, articuladas sincrnicamente o separadas
dentro de su programacin, se prestan para que los estudiantes incorporen el modelo
sistmico que permite dar una cosmovisin diferente y va ms all de cada una de las
disciplinas. Se discuten los conceptos de orden jerrquico, normas, reglas, estrategias,
integracin y auto-afirmacin, canales de regulacin y control, equilibrio, desorden, etc.
Todos aquellos elementos de la teora general de sistemas son muy aplicables a sistemas
aparentemente estticos como la anatoma, funcionales como la fisiologa o tan
dinmicos en el desarrollo como la embriologa.

Biologa, bioqumica
Aqu de nuevo debe darse la perspectiva sistmica. Los conceptos de interrelacin entre
la biologa, la psicologa, el estrs y los cambios bioqumicos deben presentarse en
forma explcita, a medida que los estudiantes aprenden los conceptos bsicos. El ciclo
de Krebs es un excelente modelo para explicar cmo el todo es ms que la suma de sus
partes y la direccin y organizacin biolgica. Las discusiones filosficas de la ciencia
con sus conceptos de reduccionismo, holismo, vitalismo, teora general de sistemas.
Tanto en morfologa como en fisiologa, en bioqumica y en inmunologa deben
introducirse los avances de las nuevas disciplinas integradoras como los de la
psiconeuroinmunologa, que evitan el aislamiento tan frecuente de funciones
integradoras de los rganos, sistemas y el contexto psicosocial.

Gentica
Adems de la gentica general, deben estudiarse la gentica de poblacin y la consejera
gentica familiar. Es obvio el nfasis de la influencia de las generaciones anteriores en
la vulnerabilidad a ciertas enfermedades (marcadores genticos), en la aparicin de
malformaciones, en la constitucin fsica, en la longevidad, etc.

Medicina social, salud pblica


Es dnde mas frecuentemente se tratan los conceptos enunciados. nfasis sobre
comunidad y familia. Los aspectos de estructura y funcin de la familia, Sociologa,
Antropologa, Cultura. Ciclo vital de la familia. Los sistemas de atencin. Conceptos de
atencin primaria en salud, salud escolar, ocupacional y ambiental. Intervenciones en
educacin y cambios ambientales.
En el programa de medicina social (llamada tambin comunitaria, de poblacin,
preventiva y con otros nombres) podra desarrollarse un programa vivencial en el que
los estudiantes siguieran familias (en distintas etapas de desarrollo) y mediante un
protocolo anotaran las observaciones sobre la formacin de las familias, los factores
sociales, culturales, econmicos, etc. que determinaron esa unin. El grado de libertad
en la seleccin de la pareja. Las tareas de desarrollo para la etapa inicial del matrimonio.
La espera del primer nio. Los ajustes, las crisis, las formas de solucionar problemas.
etc. Tambin pueden seguir familias en etapas ms avanzadas del desarrollo. Este
programa debera ser muy motivante, de poca intensidad (1-4 horas) y de cierta
continuidad ( 1-5 aos), con supervisin y material sencillo, pero bien definido, que
sirva de gua para la observacin de cada familia.

Psicologa
Para todos es muy obvia la importancia que esta materia y las afines (psicopatologa,
psiquiatra ), tienen en el desarrollo del aparato psicolgico de la persona y su relacin
con la familia y la sociedad. Es necesario un nfasis en la psicologa social.

Epidemiologa, Patologa, Psicopatologa


En epidemiologa siempre se hace nfasis en el agente, en el husped y en el medio
ambiente. El marco terico del concepto o paradigma biopsicosocial debe presentarse
con especial intensidad en estas asignaturas. Hay ejemplos a todos los niveles. Es
importante hacer conciencia de los problemas ms prevalentes en Colombia y la regin
respectiva. Recordemos que el mayor compromiso de los profesionales de la salud es
con la personas que tienen bajo su cuidado y con atender a aquellos riesgos que son ms
frecuentes en su rea.

Semiologa
Para la salud familiar tiene especial nfasis el entrenamiento en la comunicacin
humana. Los aspectos subjetivos. Las relaciones interpersonales. El sntoma como
posible mensaje de problema familiar. Los aspectos culturales y la interpretacin de los
sntomas. La actitud y la accin personal del profesional como elemento teraputico. El
examen fsico como un elemento ms en la comunicacin. Recordar que este contacto
estrecho con el uso de la palabra y de las manos influye en el resultado teraputico en el
mejor seguimiento de las recomendaciones. La toma adecuada de los datos, no slo a
nivel personal sino tambin de la familia y de la sociedad en la que viven. La historia
orientada a problemas. Deben saber que los sntomas pueden cumplir una funcin en el
equilibrio de la familia. Deben ser hbiles en detectar cul es la verdadera razn para la
consulta, adems de la expresada originalmente.

Ciencias clnicas, medicina interna, pediatra, obstetricia, ciruga,


psiquiatra, ortodoncia, periodoncia, exodoncia, etc.
En todas las ciencias clnicas de las Facultades de Salud, debe destacarse el modelo
biopsicosocial. Debe hacerse nfasis en los aspectos epidemiolgicos. Deben huscarse
oportunidades para aprender estas disciplinas, aunque sea slo parte del tiempo, en
comunidades distintas a las referidas a los niveles terciarios de atencin.
Idealmente buena parte de los objetivos de cada una de estas especialidades sus ramas
(oftalmologa, neumologa, endodoncia, etc.) deberan buscarse en niveles de atencin
primaria en forma integrada. Sin embargo, en los niveles terciarios tambin deben
llevarse los conceptos de una atencin humanizada, personalizada, comprometida,
buscando el contexto biopsicosocial y sin olvidarlos aspectos de educacin, prevencin,
curacin y rehabilitacin inherentes a todo plan de cuidado integral. En las historias
clnicas deben incluirse algunos comentarios sobre la familia, composicin y funcin,
as como elementos sociales del paciente, ocupacin, recreacin y ambiente fsico y
cultural. Por esta razn, el personal docente debera recibir alguna capacitacin.

Salud familiar - atencin integral


Adems de todo lo descrito, las facultades, idealmente, deben tener un modelo de
atencin en salud familiar, cuyas caractersticas estn descritas en otros apartes de esta
obra. Para que este modelo tenga xito, debe ser coordinado por un equipo motivado
para su creacin, desarrollo y funcionamiento. Como estrategia se sugiere uno de los
siguientes modelos:
1. Departamento de Salud Familiar con equipo de generalistas y dirigido por una
persona entrenada o muy motivada para esta funcin. Este departamento o programa
sera tambin responsable de que las estrategias enunciadas antes se lleven a cabo a
lo largo de las carreras.
2. Un grupo multidisciplinario independiente, o perteneciente a un departamento, pero
con fuerte apoyo logstico de los dems departamentos. Para que funcione debe
haber un compromiso poltico muy definido por parte de la universidad y sus
directivas y una persona motivada, con capacidad de liderazgo en la direccin del
grupo.
3. Si no es posible ninguno de los dos esquemas anteriores, se hace necesaria la
capacitacin ms formal de lderes que traten de movilizar a los organismos de salud
y a la misma universidad para el logro de esa Unidad o Modelo de Atencin
Integral.

Ideas complementarias
1. Quin debe ensear el modelo biopsicocial? Hay diferencias de opinin. El Dr.
George L. Engel, psiquiatra de la Universidad de Rochester y quien ha sido un
impulsador de estos conceptos, dice que no son los psiquatras los nicos que deben
promulgar estas ideas porque paradjicamente se continuara el dualismo. Ellos
podran muchas veces ser los primeros mensajeros para que los dems mdicos
sean los mensajeros secundarios.
Algunos sugieren que sean los especialistas en Medicina Familiar. Nosotros
creemos que este modelo debe impregnar toda la educacin en salud y que
idealmente este paradigma sea enseado no slo a los profesionales de la salud sino
al pblico en general.
2. En el plan de estudios los estudiantes pueden tener una asignatura con el nombre de
Salud Familiar. All se incluiran los temas especficos sobre los que se quiere hacer
nfasis, aunque pudieran participar profesores de varias disciplinas. Este enfoque
tendra como ventaja la garanta de que los estudiantes van a ser expuestos, en forma
sistemtica y ordenada, a todas estas ideas. Por otra parte, podra criticarse el que se
considerara como una materia aparte que no tiene mucho que ver con el resto. Todo
depende de la metodologa, de la motivacin y del impacto que se logre.
Recientemente han aparecido en la revista Lancet (1989;i: 702-703 y 1989;ii: 148-149)
comentarios sobre la educacin del mdico de pregrado en la consulta de prctica
general, por fuera del hospital universitario. Sealan las dificultades de un
entrenamiento con especialistas y la lgica de utilizar un mundo ms real que permita, a
la vez que adquirir conocimiento, desarrollar las actitudes y las destrezas necesarias
para una experiencia clnica ms prctica. No desconocen los posibles beneficios del
contacto con los especialistas y los recursos tcnicos de la institucin terciaria, pero esto
se hara ms como complemento a travs de las hospitalizaciones de sus pacientes que,

como todos sabemos, son slo episodios aislados y poco frecuentes en la vida de los
pacientes y en el proceso de la salud y la enfermedad.
Hay la preocupacin frecuente, por parte de los educadores en salud, de la falta de
tiempo para introducir ms elementos a los planes de estudio actuales. Vale la pena
resaltar las orientaciones ya no tan nuevas, como las de la Universidad de McMaster
(Hamilton, Canad) y los cambios recientes en Harvard, cuya idea principal es la de
tomar la solucin de problemas como base del aprendizaje. De esta manera se cortan
muchas conferencias formales y se remplaza ese tiempo por experiencias muy activas,
de bsqueda, de cuestionamientos, de integraciones y de verdadero aprendizaje. Estos
sistemas pueden muy bien ser adoptados tomando problemas reales de los pacientes y
las familias de un Centro de Atencin Integral que, por supuesto, son de mas riqueza de
aprendizaje, mas gratificantes y que, seguramente, preparan mejor al futuro profesional
para una practica que ser siempre cambiante y que le impondrn autoestudio y
capacidad de decisiones oportunas.

Anexos

A continuacin incluimos algunos resmenes, tablas e instrumentos que el lector puede


encontrar tiles como revisin o gua rpida.
Frases tiles para comprender el perfil de la salud familiar
Los profesionales en Medicina Familiar y Salud Familiar:
1. Estn interesados en los individuos. De hecho, su actividad con personas solas es la
ms frecuente.
2. Tienen mucho inters y consideracin por el contexto familiar, de trabajo, de
comunidad.
3. Tienen mucho que ver con asuntos clnicos de tratamiento y de curacin.
4. Aprovechan cada oportunidad para educar, para prevenir, para guiar
anticipadamente, segn riesgo.
5. Trabajan en equipo con otras disciplinas.
6. Se comprometen en velar por la salud y la enfermedad de grupos definidos,
asignados, de familias.
7. No tienen nada en contra de los subespecialistas. Por el contrario, los consideran un
excelente recurso para acudir a ellos cuando sea necesario.
8. No tienen nada en contra de los especialistas en Salud Pblica. Por el contrario,
trabajan con ellos, cuando es pertinente, en las labores administrativas, de
prevencin y de educacin.
9. Aplican el modelo biopsicosocial. El cuerpo y la mente no son entidades tan
separadas. Los asuntos sociales y culturales tienen mucho que ver con la salud y la
enfermedad.
10. Aplican el modelo relacional. Comprenden los aspectos psicosociales y educativos
relacionados con los sntomas.
11. Son hbiles en orientar al paciente para buscar recursos existentes en las
instituciones de salud, en la comunidad y en la misma familia.

Instrumentos especiales en salud familiar:


Historia Clnica Familiar.
Familiograma
Apgar Familiar.
Ecomapa
Gua de mantenimiento de la salud.

Principios de salud familiar


Cuidado integral.
Continuidad
Compromiso
Contexto
- Familia como unidad.
Interrelaciones.
-Intervencion segn riesgo.
Coordinacin y Administracin de recursos.

Prctica de la salud familiar


Atencin primaria de alta calidad.
Cuidado en equipo
Sectorizacin
Asignacin de familias a cada equipo
Participacin de la persona, de la familia, de la comunidad. Trato respetuoso,
humanstico.
Uso de instrumentos de Salud Familiar: Historia, Familiograma, Ecomapa, APGAR.
Sistemas de comunicacin y de referencia.

La familia como sistema


Adaptado de Doherty y Baird
1. La familia es ms que una coleccin de individuos
2. Cada familia tiene una serie de patrones repetitivos (comportamiento)
3. El sntoma con frecuencia cumple una funcin en la familia
4. Adaptacin es salud. Los sistema rgidos no sobreviven
5. En las interrelaciones no hay vctimas ni victimarios.

Familias funcionales
Comportamiento adaptativo
Adaptado de Christie-Seely
1. Reunen recursos
2. Se comparten los puntos de vista
3. Se acepta el cambio y el crecimiento personal
4. El afecto se comparte
5. Se comparten el tiempo, el espacio y el dinero
6. Se escuchan entre s
7. Lo individual se modifica o se pospone en beneficio de la familia
8. Hay cambios de roles, segn las necesidades.
9. Hay rituales de apoyo, celebraciones.
10. Hay humor positivo en el hogar

Prctica
(Adaptado de McGill Family Assessment Form).
Instrumento para evaluar la familia
Problema: Definicin, aplicacin y apreciacin del problema
Roles : Estructura, papel de cada uno, jerarqua, lmites, controles, familiograma.
Afecto : Expresin y tono emocional.
Comunicacin : Verbal y no verbal. Clara, enmascarada, congruente, etc.
Tiempo : En el ciclo de la familia. Etapa.
Incapacidades : Dolencias, quejas, enfermos severos, muertes, etc.
Capacidad de adaptacin ante el estrs: Recursos familiares.
Ambiente ecolgico y cultural: Ecomapa. Recursos extrafamiliares.

Recursos de la familia
Financieros.
Ahogados. Papel protector.
Medicacin. Tratamiento. Manejo.
Lealtad (amor-afecto)
Informacin (normalizacin)
Educacin
Soporte estructural (casa, techo, cama)
Tiempo (base general de recursos)

Categoras de recursos
(Adaptado de Smilktein)
Sociales (interaccin-comunicacin)
Culturales
Religiosos
Econmicos
Educacionales
En ambiente
Mdicos-tecnolgicos

Disfuncion familiar
Signos de alarma
(Segn Doherty y Baird)
1. Migraa Atpica
2. Depresin crnica de difcil manejo
3. Ansiedad crnica. Sntomas difusos
4. Fatiga crnica.
5. Quejas peditricas persistentes.

Escala de reajuste social


(Adaptado de Holmes et. al.)
Rango

Hechos de la vida

Valor

Muerte del cnyuge

100

Divorcio

73

Separacin marital

65

Cumplimiento de una condena en la crcel.

63

Muerte de un pariente cercano

63

Lesin o enfermedad personal

53

Matrimonio

50

Despido en el trabajo

47

Reconciliacin matrimonial

45

10

Retiro. Jubilacin

45

11

Cambio en la salud de algn miembro de la familia

44

12

Embarazo

40

13

Dificultades sexuales

39

14

Llegada de un nuevo miembro a la familia

39

15

Ajuste en los negocios

39

16

Cambio en la situacin econmica

38

17

Muerte de un amigo ntimo

37

1$

Cambio a un trabajo distinto

36

19

Cambio en el nmero de discusiones con el cnyuge

35

20

Hipotecas de alta cuanta

31

21

Proximidad de la fecha lmite de la hipoteca o del prstamo

30

22

Cambio en las responsabilidades en el trabajo

29

23

Salida del hogar de uno de los hijos

29

24

Problemas con los parientes polticos

29

25

Intentos de un rendimiento personal extraordinario

28

26

La esposa comienza o deja de trabajar

26

27

Comienzo o final de la educacin

26

28

Cambios en las condiciones de vida

25

29

Revisin de hbitos personales

24

30

Problemas con el jefe

23

31

Cambio en el horario o las condiciones de trabajo

20

32

Cambio de residencia

20

33

Cambio de escuela

20

34

Cambio de recreacin

19

35

Cambio en las actividades eclesisticas

19

36

Cambio en las actividades sociales

18

37

Hipoteca o prstamo de baja cuanta

17

38

Cambio en los hbitos de sueo

16

39

Cambio en el nmero de reuniones familiares

15

40

Cambio en los hbitos alimentarios

15

41

Vacaciones

13

42

Navidades

12

43

Violaciones menores de la ley

11