Rinofaringitis

INFECCIN DE VAS RESPIRATORIAS ALTAS
Abraham Sarabia Juregui
domingo, 6 de diciembre de 15
Resfriado comn
Infeccin viral aguda autolimitada de la nariz
Stnomas: estornudo, congestin nasal, descarga nasal
(rinorrea), dolor de garganta, tos, fiebre de bajo grado, cefalea,
malestar general
Patgeno ms comn, rhinovirus, ms de 100 serotipos
Epidemiologa
Es la enfermedad ms frecuente
25 millones de consultas al ao
22 millones de faltas a la escuela y 20 millones de faltas al trabajo
al ao
30% de las consultas se receta incorrectamente antibioticos
Los nios son afectados mayormente, con mayor duracin de los
sntomas
Virologa
50% de los resfriado comunes son causados por Rhinovirus, existe mas de 100 serotipos
Otros comunes:
Virus sincitial respiratorio, puede llegar a dar bronquiolitis
Virus de la Influenza, puede llegar a dar influenza, pneumona, croup
Virus de la parainfluenza, puede llegar a dar croup
Adenovirus, puede llegar a dar fiebre faringoconjuntival
Enterovirus: pueden llegar a dan meningitis ascptica
coxsckievirus, puede llegar a dar herpangina
echovirus
Coronavirus
Metapneumovirus, puede llegar a dar pneumona y bronquilotis
Respuesta Inmune
Rhinovirus, adenovirus, virus de la influenza y los enterovirus
producen memoria inmunitaria pero por la gran cantidad de
serotipos diferentes no previene contra infecciones
subsecuentes por distintos serotipos
Virus sincital respiratorio, parainfluenza y coronavirus no
producen memoria inmunitaria
Puede haber reinfeccin y si se creo memoria ser con
sintomatologa leve
Patrones estacionales
Septiembre: rhinovirus
Octubre y Noviembre : parainfluenza
Invierno: virus sincitial respiratorio ,influenza y coronavirus
Temporada fra: adenovirus
y al final :
Marzo y Abril: Rhinovirus
Verano: Enterovirus
Transmisin
Contacto: autoinoculacin por mano a mucosa conjuntival y
nasal despus de tocar a personas u objetos contaminados
infectados por el virus
Inhalacin de particulas pequeas de gotas transmitidas como
aerosol por la tos
Deposicin de partculas grandes de gotas expulsadas por
estornudar que aterrizan en mucosa conjuntival o nasal (se
necesita estar en contacto cercano con la persona infectada)
Transmisin
La transmisin ms efectiva para los viruses de infecciones de las vas respiratorias altas es la
transmisin por contacto, con la autoinoculacn por manos contaminadas por el virus
Lavado de manos importante para prevencin
El riesgo aumenta dependiendo del tiempo, proximidad que se tiene con la persona
infectada y su carga viral
Mnimo con 10 segundos puedes obtener el contagio
Las partculas en aerosol son infecientes para rhinovirus pero son buenos transmitiendo
influenza y coronavirus
Hay mayor carga virulenta en secreciones nasales que en las bucales
La contaminacin de las manos de personas infectadas es muy comn
Rhinovirus puede permanecer en a piel por 2 horas y 1 da en objetos inanimados no
porosos, en objetos inanimados porosos como pauelos de algodn, kleenex, etc. no
soportan la supervivencia del virus
Transmisin
No se ha visto importancia como mtodo de contagio el contacto
con juguetes contaminados
20% de las superficie en los consultorios estn contaminados, el
limpiar las superficies con germicida (amonio y alcohol) remueve
RNA viral modestamente, pero la contaminacin de las manos es
ineficiente
Fisiopatologa
Incubacin 24-72 horas
Sntomas son secundarios a la reaccin inflamatoria
Viruses despus de inoculacin se unen a receptores epiteliales
de la nasofaringe y se introducen en ellas, la replicacin
intracelular solo ocurre en algunas de las clulas infectadas.
Las clulas infectadas liberan citocinas, Il-8, y atrae
polimorfonucleares (PMN) , llegan y se acumulan en las
secreciones nasales y disminuye el aclaramiento mucociliar
Fisiopatologa
Sntomas ocurren 1-2 das despus de la inoculacin
La severidad de los sntomas aumenta con la concentracin de Il-8.
El cambio del color de la descarga nasal de cristalina, a blanca y amarilla
correlaciona con la cantidad de PMN y con la actividad enzimtica de ellos (verde)
Los viruses aumentan la permeabilidad vascular en la submucosa liberando
albmina y bradicinina que atribuye a los sntomas, la histamina no aumenta
durante la infeccin viral
Bradicinina produce rinitis y dolor de garganta
Solo adenovirus e influenza A tienen efecto citoptico (destruccin de
c.epiteliales)
Clnica
<6 aos los sntomas duran aprox 14 das
Los nios de guardera se enferman ms que los que se quedan en casa pero
al llegar a la escuela primaria se enferman menos que los nios que nunca
atendieron a guardera.
en nios mayores de 6 aos los sntomas duran 7 das, aumenta en los
fumadores de cigarro
Sntomas en lactantes: fiebre y descarga nasal, dificultad para la
alimentacin, disminucin del apetito, dificultad para dormir
Sntomas en escolares y preescolares: congestion nasal, descarga nasal, tos,
estornudos, cefalea
Clnica
Estornudo: mayor actividad en el 1 da, persiste hasta da 6
Tos: mayor actividad en el 1 da, dura hasta el da 8
Congestion nasal: 60% en el inicio de la enfermedad, con mayor actividad en
el 3 da, dura hasta el da 6
Rinorrea: mayor actividad en el 3 da, dura hasta el da 8
Malestar general y cefalea dura los primeros 3 das
Fiebre: ms comn en nios pequeos, es indicacin de sobreinfeccin
bacteriana si recurre despus de haber remitido al 3 da o s se presenta por
primera vez despus del 3 da de iniciar los sntomas (otitis media aguda,
sinusitis, pneumona
Clnica
El cambio del color de la secrecin nasal no indica sobreinfeccin
bateriana ni sinusitis
Descarga nasal > 10 das sin mejora + sntomas severos o
empeoramiento de los sntomas= sospecha de sinusitis
Tos puede persistir 1-2 semanas despus de la resolucin de los dems
sntomas, sospechar otra patologa si la tos empeora o no mejora.
Suele haber cambios en la presin interna del oido medio durante 2
semanas debido disfuncin de la trompa de Eustaquio, es ms comn
durante la 1era semana y es alternante de odo
Clnica
Durante el resfriado comn es comn encontrar anormalidades
autolimitantes en los estudios rediogrficos de los senos
paranasales, encontrarlos durante los das de infeccin es propio
de la enfermedad viral , no es indicativo de sinusitis bacteriana,
Resuelve con la resolucin de los sntomas
Complicaciones
Otitis media aguda, la disfuncin tubrica durante la enfermedad predispone para OMA
aumenta el riesgo entre 6-11 meses de edad
1/3 de los resfriados se complica con OMA
OMA bacteriana ocurre en el 19% de los resfriados
Exacerbaciones de ataques agudo de asma
Sinusitis: 6-13% de los resfriados comunes
sntomas nasales sin mejorar > 10 das
sntomas severos temp > 39, exacerbacin de la descarga nasal, tos, fiebre de nueva aparicin, o recurrencia de la fiebre
despus del tercer da
Infecciones de la va respiratoria inferior
Epistaxis
Conjuntivitis
Faringitis
Diagnstico
Clnica a base de la historia clnica, exploracin, exposicin a temperaturas
fras ,congestin nasal, descarga nasal, dolor de garganta, fiebre, eritema nasal o de
orofaringe
Diagnstico diferencial
rinitis alrgica, estacional , vasomotora, medicamentosa
sinusitis
cuerpo nasal extrao
Pertussi, empieza con tos y coriza, la tos empeora hasta hacerse paroxstica
Influenza: >39C, cefalea, mialgia, malestar general adicionada a la tos, dolor de
garganta y rinitis
Tratamiento
Hidratacin adecuada
Ingestin de lquidos calientes
Aseo nasal con gotas, spray, irrigacin
Humidifacantes
Antihistamnicos, atnitusivos narcticos (codena, hydrocodona) y no narcticos
(dextrometorfano), descongestionantes orales (pseudoepinefrina, fenilefrina)
tpicos (oxymetazolina, xylometazolina, fenilefrina), antihistamnicos,
mucolticos, ipratropio. No se han demostrado su efectividad, todos los estudios
se han realizado en nios mayores de 12 aos, si se decide usar para tranquilidad
de los padre, se recomienda usarlo solo en mayores de 12 aos.
Tratamiento
NO usar antibitico, no cambia el curso de la enfermedad ni previene infecciones secundarias
Se justifica tratamiento sintomtico en caso de ( interrupcin del sueo, interferencia para la ingesta
oral por dolor o tos, molestia al paciente o a otros miembros familiares
Obstruccin nasal: aseo nasal, hidratacin adecuada, ingestion de lquidos calientes,
humidifiacantes, NO usar medicamentos frotados con agentes aromticos (camfor, mentol,
eucalipto)
Rinorrea: > 5 aos, si no responde a los aseos, se puede tratar con ipratropio en spray nasal ( 2
disparos por narina 3-4 veces por da)
Irritacin de la mucosa contribuida por la tos: hidratacin oral, lquidos calientes, miel > 1aos en
nios > 6 aos se puede usar dulces duros sin riesgo de aspiracin, NO usar codeina ni ambroxol
No se recomienda uso de zinc, equinacea purpura, vitamina C, D, allium sativum (ajo), para
tratamiento ni prevencin
No es necesario faltar a la escuela, que se lave las manos y que se cubra la boca al toser
Faringitis, Faringoamigdalitis
Infeccin de mucosa faringea con o sin afectacin amigdalina
Puede ser viral o bacteriana
70% de las faringitis (dependiendo de la edad) son virales
Sntomas generales (virales o bacterianas) : dolor faringeo, tos,
eritema y edema de mucosa faringea, hipertrofia amigdalina
Bacterias
Streptococo pyogenes ( Streptococo grupo A) (SGA) es la causa bacteriana de faringitis
ms comn
Streptoco grupo A: 30% de todas las fairingitis en nios de 5-15 aos, aumenta su
incidencia en invierno y a inicios de primavera, se presenta con mayor frecuencia en
nios de edad escolar, o en pequeos con contacto con nios de edad escolar,
Tpicamente se presenta de manera aguda, fiebre, cefalea, dolor abdominal, nausea,
vmito, dolor faringeo, faringitis exudativa, adenopata cervical anterior (>1cm),
petequias palatinas, inflamacin de vula, rash scarlitiforme (maculopapular 1mm),
dura 3-5 das
En < 3 aos: congestin nasal, descarga nasal, fiebre, adenopata cervical anterior
streptococosis
En < 1ao, disminucin de apetito, apata, fiebre, contacto con nios mayores
Mycoplasma pneumoniae: en > 6 aos, llega a dar neumonia,

bronquitis, mas en adolescentes y adultos
Neisseria gonorrhoeae: en adolescentes sexualmente activos, sexo
oral, se observa como faringitis comn (eritema, edema de mucosa
faringea o con exudado), sospecharse en poblacin apropiada
Fusobacterium necrophorum; Sndrome de Lemierre
(tonsilofaringitis necrotizante, tromboflebitis de vena yugular,
metstasis pulmonar) en adolescentes y adultos. A la clnica fiebre
>39, inflamacin y dolor de cuello unilateral, sntomas
respiratorios
Streptococo grupo C o G
Arcanobacterium haemolyticum: adolescentes, fiebre, faringitis exudativa,
rash escarlatiforme pero en la parte extensora de la superficie de los brazos
sin descamarse, no responde a penicilina, se tiene que dar eritromicina
Corynebacterium diphtheriae: difteria, faringitis, afectacin del estado
general, fiebre, adherencias membranosas de color gris en mucosa nasal y
orofaringea sanguinolentas al quitarlas
Francisella tularensis: Tularemia, sospecharse en faringitis que no
responde a penicilina, faringitis, fiebre, ulceras exudativas dolorosas,
linfadenitis cervical
Virus
Nasofaringitis: rhinovirus, coronavirus, virus sincitial
respiratorio, parainfluenza
Faringitis: EBV ,CMV, adenovirus, herpes smple, inlfuenza,
enterovirus
Clnica que sugiere infeccin por virus: conjuntivitis, coriza, tos,
disfona, stomatitis anterior, ulceras discretas, exantema viral,
diarrea
Mononucleosis: EBV, CMV, fiebre, faringitis severa supurativa,

linfadenopatia anterior y posterior, edema palpebral,
hepatomegalia, splenomegalia, fatiga, anorexia, prdida de peso,
faringits que duran mas del tiempo esperado, faringitis que al ser
tratados con ampicilina o amoxicilina crean eritema
maculopapular generalizado
En CMV la hepatitis es mas pronunciada, linfocitos amorfos
Adenovirus: dolor fairngeo, faringitis, tonsilitis, fiebre

farnigoconjuntival, exudado variable
Influenza: fiebre alta, tos, cefalea, mialgia, exudativo
Herpes simple: vesculas periorales, faringitis,
adolescentes.tratar con aciclovir
VIH: fiebre, prdida de peso, adenopata, rash, splenomegalia
Enterovirus
polio, coxsackie A o B, echovirus, enterovirus, paraecovirus
90% asintomticos
Exantema maculopapular: Echovirus, rosa asalmonado , no pruriginoso de 1cm, en cara
y trax despus de 3 das de fiebre (Exantema de Boston)
Sndrome mano-pie-boca: Coxsackie A, fiebre, vesculas en mucosa oral, lengua, manos,
pies, nalgas, genitales, onychomadesis 2-4 semanas despus. Coxsackie A6 habr
vesculas en ms partes del cuerpo y mayor riesgo de onychomadesis. Enterovirus A71
habr afeccin del SNC, edema y hemorragia pulmonar, falla cardiaca
Herpangina: Coxsackie A, vesculas en amigdalas y paladar blando, son dolorosas, tratar
dolor con ibuprofeno, ingesta de lquidos, hidroxido de magnesio y alumnio tpico,
difenhidramina, no usar lidocaina local ni benzocaina
Petequias y purpura: Echovirus 9 y Coxsackie A9 (+ urticaria)
Enterovirus
Meningitis: Coxsackie B y echovirus
Encefalitis: Coxsackie A9, B2, B5, Echovirus 6 y 9
Parlisis aguda: Polio casi completamente erradicado, Enterovirus A71,
D68 en < 6 aos, Russia, Taiwan, Thailandia, China
Conjuntivitis hemorragica aguda:Enterovirus D70, Coxsackie A24, dolor,
edema palpebral, hemorragia, puede llegar a keratitis sin lesin permanente
Pleurodnea: Coxsackie B, fiebre y espasmos paroxsticos de msculos
torcicos y abdominales, en verano, Echovirus 6,9, Coxsackie 6,9
Miopericarditis: Coxsackie B
Abordaje
Predictores clnicos de SGA
Fiebre escarlatina (maculopapular
1mm descamativa)
Petequias en paladar
Exudado faringeo
Vmito
Adenopata anterior dolorosa
(>1cm)
Contacto con nios de riesgo
Predictores clnicos de infeccin viral

Conjuntivitis (adenovirus)
Coryza / rinorrea
Tos
Disfona (laringitis/parainfluenza)
Estomatitis anterior (VHS)
Ulceras discretas
Vesculas (Coxsackie A)
Exantema viral (maculopapular rosa
asalmonado 1cm echovirus)
Diarrea
Criterios clnicos para

infeccin bacteriana
Estacin de alta prevalencia ( finales de otoo, invierno, primavera temprana)
Edad 5-15 aos
Fiebre moderada (38.3 - 39.3 C)
Faringitis aguda (eritema, edema y/o exudados)
Adenopata cervical anterior > 1cm doloroso
Ausencia de signos y sntomas virales
Si cumples los 6 puntos el 85% tendr cultivo positivo para SGA
Si solo cumples 5 puntos el 50% tendr cultivos positivos, usar para
complementar sospecha ms predictores clnicos
Confirmacin del diagnstico

A todos los que tengas sospecha de faringitis bacteriana se debe
confirmar con cultivo o con deteccin rpida de antgenos
No realizar estudio de confirmacin con clnica de infeccin viral
Cultivo: Estudio inicial en todos los nios con sospecha y en
nios con prueba de deteccin rpida de antgenos negativos
Deteccin rpida de antgenos: En nios donde el cultivo
tardar ms de 48 hrs, en nios con los 6 puntos de los
criterios para infeccin bateriana. Si la prueba sale negativa
realizar cultivo
Tratamiento
Es importante identificar infeccin por SGA para:
Disminuir sntomas en tiempo y gravedad
Disminuir riesgo de infeccin a otros nios
Disminuir la aparicin de las complicaciones por SGA
Complicaciones de infeccin
por SGA
Complicaciones no supurativas
Fiebre reumtica
Fiebre escarlatina
Sndrome choque sptico txico streptococal
Glomerulonefritis
Desorden peditrico autoinmune neuropsquiatrico asociado a
streptococo grupo A (PANDAS siglas en ingles)
Complicaciones supurativas:
Absceso o celulitis tonsilofaringeo
OMA
Sinusitis
Fascitis Necrotizantee
Meningitis, absceso cerebral
Fiebre reumtica
Fiebre reumtica: 2-3 semanas despus de la faringitis, Criterios de Jones:
Manifestaciones mayores: artritis migratoria, pancarditis (carditis y
valvulitis), chorea de Sydenham (baile de St Vitus) , ndulos
subcutneos, eritema marginatum
Manifestaciones menores: artralgia, fiebre, elevacin de reactantes de
fase aguda, elongacin del P-R en electrograma
Sospecha clnica con 2 mayores y 2 menores
Puedes hacer diagnstico con : solamente la chorea, carditis despus de
diagnstico de faringitis con SGA, fiebre reumtica recurrente, los criterios
de Jones provoca falta de diagnsticos
Fiebre Escarlata
Reaccin inmune tarda
Eritema difuso depresible que desaparace a la palpacin con
numerosas ppulas 1-2ml, piel en papel de arena, inicia en
pliegues, ingle, axilas, habr legua en fresa y palidez peribucal.
Se extiende a tronco y extremidades, termina en descamacin
Linea de Pastia: en pliegues
Sndrome choque sptico txico streptococal
Estado de choque con falla orgnica
Glomerulonefritis
SGA tipo 12 y 49
aumenta riesgo < 7 aos
hematuria microscpica a macroscpica, sndrome nefrtico
(orina roja-cafe, proteinuria, edema, hipertensin, falla renal
aguda)
Sndrome de PANDAS
Sndrome que describe a nios cuyos sntomas de desordenes obsesivos
compulsivos o tics son exacerbados por SGA
Clnica
Desorden obsesivo compulsivo o tic (sx Tourette, motor o vocal )
3-16 aos
Agudo
Haber tenido SGA tras la aparicin o exacerbacin de los sntomas psiquitricos
Abnormalidades neurolgicas: hiperactividad motora, movimientos
coreiformes, aparicin de tics durante sntomas
Sndrome de PANDAS
Criterios diagnsticos propuestos
Aparicin aguda, dramtica de desordenes obsesivos
compulsivos o restriccin severa de la ingesta de alimentos
Al menos 2 sntomas neuropsiquiatricos ( ansiedad,
depression, labilidad emocional)
Que no se explique por alteracin neurolgica
Tratamiento antimicrobiano
Tratar en pacientes con alta sospecha en lo que se obtienen los cultivos o la
PRDA
Tratar en pacientes con cultivo o PRDA positivo
Se ha visto su efectividad contra fiebre reumtica
No se esta seguro si ayuda a prevenir glomerulonefritis o PANDAS
Puede ser con penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporina, macrolidos,
clindamicina
NO usar sulfonamidas, fluoroquinolonas ni tetraciclinas por resistencia
Penicilina IM es la nica que ha sido estudiada para prevenir ataques reumticos
Tratamiento antimicrobiano
Penicilina G procanica originalmente, ahora penicilina G benzatnica, los dems antimicrobianos
se han visto efectivos para la erradicacin de SGA por lo que se piensa que tambin previene
Fiebre Reumtica
Penicilina V oral es el tratamiento de eleccin por 10 das
Amoxicilina en suspensin se utiliza por mejor sabor, se ha visto que es marginalmente mejor que
la penicilina debido a mejor absorcin intestinal y por su actividad contra patogenos de OMA
Penicilina G benzatnica dosis nica a quienes no puedan llevar 10 das de tratamiento oral o con
alto riesgo de Fiebre Reumtica (antecedente de Fiebre Reumtica o COMBE +), si le adicionas
penicilina procanica quita el dolor de la inyeccin y mejora sntomas se recomienda 900,000 U
de Pen. Benz y 300,000 U de Pen. Proc.
Cefalosporinas en SGA recurrente
Amoxi + A.Clavulnico no es recomendado
Chorea de Sydenham: movimientos involuntarios, debilidad

muscular, afectacin emocional, afectacin es ms marcada de un
lado, puede llegar a ser unilateral, desaparece en el sueo
debilidad se nota al pedir que aprete los dedos, habr debilidad
inermitente signo de la leche de cirada milk maids sign

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Abraham Sarabia Juregui

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