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Familienname:
Geburtsname:
Vorname(n):
geboren am:
in:
aktuelle Wohnanschrift:
Ich bin Mehrstaater und will auf meine deutsche Staatsangehrigkeit verzichten.
Hierzu mache ich folgende Angaben:
Ich bin volljhrig und in meiner Geschftsfhigkeit nicht beschrnkt.*
Ich bin nicht volljhrig oder stehe unter Betreuung beziehungsweise Vormundschaft.*
Ich besitze die deutsche Staatsangehrigkeit. Eine beglaubigte Kopie meines deutschen
Als Nachweis fge ich eine beglaubigte Kopie des auslndischen Reisepasses oder des
auslndischen Personalausweises bei.
Ich bin nicht im deutschen ffentlichen Dienst beschftigt.
vom
bis
in
vom
bis
in
vom
bis
in
vom
bis
in
vom
bis
in
bis
Wehrdienst geleistet in folgendem
Einen Nachweis fge ich bei.*
, den
Ort
Datum
Unterschrift
III_Verzichtserklrung230606