Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
6

Otro

C.E
1

Especificar
1

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ARROYO

HUAMAN

ELOY DARIO

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

19

10

2009

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Lengua Materna

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Nmero de hermanos

Provincia

HUANCAVELICA

Tipo de Discapacidad(3)

ACORIA

Certif. de discapacidad *

3
DI

DV

DM

Tiene:

OT

No tiene:

Da

Mes

Edad
4m.
8m.
9m.
11m.
1a. y 6m.
2a.
7m.
2a. y 1m.

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

2
SC

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

SOLTERO

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
HUANCAVELICA

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

CASTELLANO

Departamento

Distrito

Sexo

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas
OSCURIDAD
Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2015
BALSAS S/N
2015
JOSE OLAYA S/N

1.3 Datos de los padres

Lugar
PILCOMAYO

Departamento
JUNIN

Provincia
HUANCAYO

HUANCAVELICA

HUANCAVELICA

Distrito
PILCOMAYO
ACORIA

Datos

Telfono

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

ARROYO
HUAMAN
EDGAR
Si
X
Da
Mes
24
07

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

CHOFER
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA

No
Ao
1972

SECUNDARIA COMPLETA

HUAMAN
APONTE
GRASELINA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
16
02
1988
NINGUNO
AMA DE CASA
Si
No X
CRISTIANA - CATOLICA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2015

2015

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

VILLA MANTARO

Cdigo Modular

1 5 1 4 6 8 6 0 9 1 8 8 3 9

Departamento

JUNIN

JUNIN

Provincia

HUANCAYO

HUANCAYO

Distrito

PILCOMAYO

HUALHUAS

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL HUANCAYO

UGEL HUANCAYO

Nivel

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

Modalidad (1)

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

GRUPO 5 AOS

GRUPO 5 AOS

Seccin

GRUPO 5 AOS

NICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

620

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

Ao Lectivo

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
20

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

2015

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

620

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha
Apellidos y Nombres

2015

2015

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

02

03

2015

21

09

2015

CORDOVA PALOMINO MARIA

DEL ROSARIO

LEON TAPIA LUCY JULIA

DIRECTOR

DIRECTOR

Cargo

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

APONTE

APONTE
GRASELINA

MADRE

MADRE

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

16

02

1988

16

02

1988

Grado de Instrucc.
Ocupacin
Domicilio
Telfono

2015
HUAMAN

GRASELINA

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2015
HUAMAN

NINGUNO

NINGUNO

AMA DE CASA

AMA DE CASA

TARAPACA S/N
JUNIN/H

TARAPACA S/N
JUNIN/H

5. Supervivencia de los Padres

Vive

2015

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido