UNIVERSIDAD DE CALDAS

FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO CLNICO
GERIATRA CLNICA
CADAS EN ANCIANOS:
Aspectos clave
DEFINICIONES
Inestabilidad: Sensacin de imbalance o prdida del equilibrio que se manifiesta
cuando el anciano est de pi o caminando. Se percibe primariamente en los
miembros inferiores, no en la cabeza, es ms frecuente cuando se est de pi o
caminando y por lo regular se mejora al sentarse o acostarse.
Desequilibrio secundario: Aqu la sensacin se inicia en la cabeza, como mareo
o vrtigo y posteriormente se desarrolla inestabilidad.
Cada: Efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, el piso
u otro nivel ms bajo.
Cadas con lesin: Son aquellas que originan algn tipo de lesin y que requieren
valoracin mdica.
Cadas recurrentes: Son 3 o ms cadas en el ltimo ao.
Cadas premonitorias: Son aquellas que pueden ser una seal de enfermedad
aguda y preceden a los signos clnicos propios de la edad.
Temor a caer (ptofobia): Es considerada como la complicacin ms frecuente
que ocurre despus de un episodio de cada. Adems es consecuencia comn en
ancianos con inestabilidad.
Vrtigo: Alucinacin de movimiento. Por lo regular est relacionado con
problemas vestibulares perifricos.
Mareo presincopal: Sensacin de lipotimia o desmayo inminente, se le oscurece
el mundo, con manifestaciones adrenrgicas y puede estar acompaado de
tinnitus.
Ataque de cada (drop-attack): Es la prdida sbita del control postural, que
origina una cada hacia adelante o cada vertical (desplome) sobre las rodillas, sin
prdida de la conciencia y sin perodo pos-ictal.

Otros mareos: Aqu incluye toda sensacin no precisada dentro de los conceptos
anteriores. Posee por lo regular mltiples etiologas que incluyen: a) RAM, b)
Hipotensin postural y c) Trastornos de ansiedad.
Equilibrio (balance): Es el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la
base de sustentacin o base de soporte, en respuesta a cambios y condiciones
medioambientales.
Control postural: Es la regulacin de la posicin global (postura) del cuerpo en el
espacio con el fin de mantenerlo en equilibrio en situacin de reposo o responder
a las perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un
objeto. El control postural es un mecanismo complejo compuesto por varios
sistemas: 1) De informacin sensorial (visin, sistema vestibular y propiocepcin),
2) De procesamiento central a nivel del cerebro y 3) un sistema efector motor biomecnico.
Paratona o gegenhalten: Rigidez paratnica o incapacidad para relajar sus
miembros de manera voluntaria.
Tenga en cuenta que:
-

Se ha determinado que hasta el 18% de los ancianos que caen estn

muertos al ao. Esto se debe a factores intrnsecos, sustrato biolgico del
anciano y a las consecuencias de la cada.
El mareo frecuentemente se confunde con vrtigo, sncope, inestabilidad o
sensacin de cabeza hueca.
Hasta la mitad de los ancianos refieren dos sntomas (p. ej. vrtigo y mareo)
o se superpone desequilibrio secundario al sntoma de mareo o vrtigo,
diferente a inestabilidad.
El control postural se produce como consecuencia de una interaccin
dinmica entre los sistemas: a) perceptivo, b) cognoscitivo y c) de accin.
Cuando se produce deterioro en la capacidad de ajustar desplazamientos
del cuerpo en el espacio, se produce inestabilidad y constituye la queja ms
frecuente de alteracin postural en los ancianos.
La habilidad para mantener el control postural es crtica para ejecutar en
forma exitosa cada una de las tareas de la vida diaria, y al alterarse alguno
de estos tres sistemas se originar inestabilidad y riesgo de cadas.
La visin es un componente fundamental del control fundamental. Al
envejecer, la informacin recibida de las referencias visuales se deteriora
por: a) disminucin de agudeza visual, b) restriccin del campo visual, c)
susceptibilidad a encandilarse y d) pobre percepcin de profundidad.
Especialmente la prdida de sensibilidad al contraste est asociada con
una alta incidencia de cadas.
La informacin visual es la ms til para mantener el control postural.

Al envejecer, hay dificultad en lograr fijar detalles de objetos en movimiento

o de objetos estticos, mientras el sujeto se moviliza, probablemente por
deterioro de los sistemas de integracin.
El sistema vestibular ofrece un sistema de orientacin interno que es
crtico en la resolucin de conflictos entre estmulos y puede generar
respuestas posturales para el mantenimiento del equilibrio.
Debido a los cambios posturales, los ancianos no logran estabilizar la
cabeza tan bien como los jvenes.
La propiocepcin en MMII disminuye con la edad, especialmente en
metatarsianos y rodillas.
El deterioro del sentido de posicin y de la sensibilidad tctil estn
asociadas con alteraciones del control postural y con la presencia de cadas
y la prdida de la sensibilidad vibratoria observada en ancianos y
colabora con el aumento de la inestabilidad.
Los ancianos parecen estar en desventaja cuando deben usar en forma
exclusiva la propiocepcin en condiciones de estrs, como al ascender
escaleras en penumbra.
Con la edad hay dficit en la eficiencia de la integracin central de la
informacin sensorial y motora, lo que traduce en: a) lentificacin de las
respuestas del equilibrio, b) pobre organizacin de la marcha y c)
dificultades para mantener el control postural.
La incongruencia en la informacin sensorial, por ejemplo, puede generar
sensacin de inestabilidad y temor de cada inminente
La inestabilidad: a) aumenta con la edad, b) particularmente en mujeres y c)
ms si han utilizado zapatos de tacn.
Actividades altamente sensibles a las alteraciones del equilibrio en
ancianos: a) salir de la cama, b) incorporarse de una silla, c) sentarse y d)
girar estando de pie.
Las tareas ms difciles para los ancianos son: 1) equilibrio en un pie y 2)
equilibrio con ojos cerrados.
Las causas ms frecuentes de inestabilidad son: 1) alteraciones en el
soporte, 2) alteraciones en el balance, 3) alteraciones en el ingreso
sensorial, 4) alteraciones en la organizacin central y 5) alteraciones en las
habilidades motoras compensatorias.
Las consecuencias adversas de la inestabilidad son: 1) cadas, 2)
deterioro cognoscitivo, 3) prdida de la independencia funcional y 4) mayor
mortalidad.
Situaciones que pueden causar inestabilidad: 1) Medicamentos que
pueden
originar
inestabilidad,
2)
debilidad
muscular,
3)
desacondicionamiento, 4) limitaciones msculoesquelticas y 5) hallazgos
neurolgicos secundarios a patologas.
Las alteraciones de tipo sensorial por dao en los sistemas vestibulares,
somatosensoriales y visuales originan alteraciones leves en la marcha y
pueden ser ms difciles de identificar al examen fsico.
Algunas causas de prdida visual en ancianos, incluyen: 1) Cataratas, 2)
retinopata diabtica, 3) degeneracin macular, 4) glaucoma y 5) retinopata
isqumica.

Se insiste siempre en solicitar un test de tolerancia a la glucosa y niveles de

vitamina B12 en estos pacientes.
La enfermedad cerebro vascular y la espondiloartrosis cervical son ms
comunes que la enfermedad vestibular en pacientes que se quejan de
inestabilidad.
El cerebro es el centro de balance del cerebro. Las alteraciones de las
estructuras de la lnea media producen inestabilidad del tronco, mientras las
de los hemisferios originan alteracin de la coordinacin de las
extremidades.
Tener en cuenta que un infarto cerebeloso puede remedar un sndrome
vestibular agudo y hasta el 17% de los pacientes con infarto de PICA
consultan por mareo aislado.
Marcha de enfermedad de Parkinson: Presencia de disquinesia y rigidez,
con ausencia de hallazgos a nivel oculomotor, pseudobulbar y cerebeloso.
La presencia de estos tres ltimos hallazgos nos hace pensar en parlisis
supranuclear progresiva.
El compromiso del lbulo frontal origina apaxia de la marcha, el cual se
encuentra adems paratonia o gegenhalten y signos de liberacin
cortical.
La causa ms frecuente de marcha en el trastorno frontal es el sndrome
multiinfrtico, una enfermedad progresiva subaguda con frecuencia
asociada a hipertensin y diabetes mellitus.
Trada hidrocfalo de presin normal: 1) Apraxia de la marcha, 2)
Deterioro cognoscitivo e 3) Incontinencia urinaria.
Clave: Identificar el orden de prioridad de los problemas que presenta el
paciente y hacer un detallado plan de manejo.
Resultados desbastadores de las cadas: 1) Fracturas, 2) deterioro de la
movilidad, 3) prdida de la independencia y 4) miedo a caer.

Datos estadsticos:
- 18% de los ancianos que caen se mueren al ao siguiente.
- Tener en cuenta que un infarto cerebeloso puede remedar un sndrome
vestibular agudo y hasta el 17% de los pacientes con infarto de PICA
consultan por mareo aislado.
- 30% de las personas mayores de 65 aos tienen una cada, cerca del 1015% son cadas con lesin, de las cuales:
o 0,2-1%: Fracturas de cadera
o 5%: Fracturas en otros sitios
o 5%: Lesiones en tejidos blandos
- Dos meses despus de una cada, alrededor del 40% de los ancianos
evaluados en los servicios de urgencias por una cada por lesin, continan
reportando dolor o restriccin de la actividad.
- De los aos de vida saludables perdidos por enfermedades debidas a
trauma y violencia en mayores de 60 aos, las cadas representan el 52%
en las mujeres y el 23% en los hombres.

Se estima que aproximadamente 1/3 parte de las personas mayores de 65

aos que viven en la comunidad han tenido al menos una cada en el ltimo
ao.
En el rea urbana de la ciudad de Manizales, 45,9% han tenido al menos
una cada en el ltimo ao.
En Manizales, el miedo a caer estaba presente en ms de 2/3 partes de los
encuestados y al 26% este miedo les limitaba las ABC.
Entre ancianos campesinos, el 37,6% ha tenido una cada en el ao
anterior, con un porcentaje ligeramente mayor en mujeres. El porcentaje de
cadas con lesin fue 11.4% de las cuales 8.5% corresponden a fracturas
(con mayor frecuencia las fracturas de cadera y antebrazo o fractura de
Colles).
Se encontraron cadas recurrentes en el 17% de las mujeres y 8% de los
hombres.
Al 28.5% de los ancianos les origin discapacidad para realizar ABC fsico
(caminar) y al 31.4% el ABC instrumental (oficios en casa).
70% refiere mucho miedo a caer.
Solamente 19.3% refiere poco o ningn miedo a caer.

Valoracin del anciano que cae

Anlisis del anciano que cae:
1. Realmente present una cada? Hacer ddx de cada
2. Es cada nica o hace parte de un cuadro de cadas recurrentes?
3. Hubo consecuencias de la cada? Cules?
4. Cul fue el mecanismo de la cada?
5. Cules son los riesgos intrnsecos y extrnsecos presentes?
6. Hubo alteraciones de la conciencia?
7. Present algn tipo de mareo como sntoma?
8. Hay evidencia de alteracin del equilibrio o de la marcha?
9. Cul es el principal factor biomecnico de la cada?
10. No hay factores de riesgo ni hallazgos fsicos y son cadas espontneas?
1. Realmente present una cada? Hacer ddx de cada
- Establecer claramente en anamnesis qu fue para el anciano una cada: a)
cada o casi cada, b) mecanismo claramente identificable o sin causa
referida y c) caracterstica conductual accidental o espontnea.
- Indagar circunstancias de la cada: es fundamental interrogar algn testigo
del episodio en ancianos con sospecha de prdida de conciencia, puesto
que sncope y cadas son frecuentemente considerados como dos
diagnsticos separados con dos grupos de etiologas diferentes.
- Es frecuente que los ancianos con sncope consulten frecuentemente por
cadas recurrentes no explicadas. Hasta parte de los eventos de sncope
se presentan como cadas inexplicadas.

Por lo regular los ancianos evitan las connotaciones de vulnerabilidad o

fragilidad personal cuando se refieren a una cada, y generalmente la
asumen como un evento impredecible o accidental.
Ojo: Tendencia en los ancianos a sobreestimar sus condiciones cuando se
comparan con otros ancianos.

2. Es cada nica o hace parte de un cuadro de cadas recurrentes?

- Las cadas accidentales son las ms comunes entre ancianos. No
obstante, la prevalencia de cadas no explicadas parece ser alta en
ancianos que asisten al hospital.
- En el 5% de las cadas (rango 0-21%) no se logra identificar la causa
precisa.
- Las cadas inexplicadas corresponden al 30% y de stas, 17% son cadas
recurrentes.
- Las cadas recurrentes pueden ser la manifestacin de 3 situaciones
diferentes:
o Persistencia de la misma causa subyacente de la cada
o Progresin de la enfermedad (p. ej. enfermedad de Parkinson,
demencia)
o Presencia de un problema agudo, como infeccin o deshidratacin.
- Principales causas de cadas recurrentes (en orden de frecuencia):
o 31%: Accidentales o medioambientales
o 17%: Trastornos del equilibrio y la marcha/debilidad
o 13%: Mareo y vrtigo
o 9%: Ataque de cada
o 5%: Delirium/demencia
o 3%: Hipotensin postural.
- El sinergismo de los factores de riesgo es una caracterstica de las
cadas recurrentes.
- En ancianos en la comunidad, las cadas recurrentes aumentan de 10 a
69% a medida que el nmero de factores de riesgo aumenta de 1 a 4.
- Factores de riesgo identificados para cadas recurrentes:
o Raza caucsica
o Historia previa de cadas
o Artritis
o Enfermedad de Parkinson
o Dificultad para incorporarse de una silla
o Pobre realizacin de marcha en Tndem
3. Hubo consecuencias de la cada? Cules?
- Alrededor de la mitad de las cadas producen algn tipo de lesin, pero casi
en el 90% son lesiones menores, el 10% restante produce lesiones
mayores como fractura, trauma craneoenceflico o heridas que ameritan
valoracin mdica.

El deceso inmediato a consecuencia de una cada es raro. Se presenta en

2.2% de los casos y sucede como consecuencia de las lesiones recibidas.
La mayora de las muertes ocurren durante la hospitalizacin.
Cadas con lesiones menores se presentan mientras se suben o bajan
escaleras, gradas y andenes y mientras se gira o se alcanza algo. Las
lesiones mayores se presentan con cadas desde la altura del cuerpo y
cuando se aterriza sobre una superficie dura.
Entre el 8-11% de las cadas con lesin corresponden a fracturas y de stas
el 1% son fracturas de cadera, que se considera la consecuencia ms
seria de una cada y es el contribuyente ms importante a la gran
mortalidad, discapacidad y reduccin de la calidad de vida en los ancianos
que caen.
96% de las fracturas de cadera se producen por cadas y 85% suceden en
la residencia del anciano. 45% de las fracturas de cadera ocurren en
mayores de 85 aos y partes son mujeres y son menos frecuentes en
asiticos y en negros.
Caractersticas de la cada que predicen fracturas:
o Direccin de la cada
o rea de impacto
o Respuestas protectivas del anciano que cae
o Amortiguamiento en el aterrizaje
o Dureza de la superficie del aterrizaje
o Energa de la cada
o Estructura y densidad seas.

4. Cul fue el mecanismo de la cada?

- Mecanismos ms frecuentemente referidos:
o Deslizarse
o Tropezarse
o Golpearse contra algo o alguien
o Marearse
- Las dos primeras son ms frecuentes cuando se renen factores
intrnsecos (alteraciones del equilibrio y marcha o alteracin visual) con
factores medioambientales.
- Importante: Identificar si la cada estuvo relacionada con una fuerza
externa, especialmente colisin contra algo o alguien.
- A mayor edad, son ms importantes los factores intrnsecos (debilidad o
alteracin del equilibrio) que los medioambientales.
- Se debe indagar por mecanismos de alteracin del centro de gravedad y la
alteracin del equilibrio, con preguntas como:
o Se mare y se cay?
o Se torn inestable y se cay?
o Si no se mare, pero perdi la fuerza y se cay?
- Ante la presencia de cadas recurrentes se debe tratar de identificar un
patrn tpico del mecanismo de la cada. P. ej. si ocurre siempre
inmediatamente despus de incorporarse, o si trastornos severos del

equilibrio llevan a traslados inseguros que aumenten el riesgo de caer. Esta

identificacin del patrn de mecanismo de la cada tiene consecuencias en
la intervencin a elegir.
5. Cules son los riesgos intrnsecos y extrnsecos presentes?
- Las cadas a repeticin son un determinante de mortalidad a mediano
plazo (1-4 aos) y de institucionalizacin.
- Principales factores de riesgo relacionados con cadas recurrentes:
o Edad
o Estado civil (mayor en viudos y divorciados)
o Gnero femenino
o Pobre nivel educativo
o Pobre autopercepcin de salud
o Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, endocrinas,
neurolgicas (especialmente secuelas de ECV y enfermedad de
Parkinson)
o Osteoartrosis
o Otros:
Nmero de discapacidades presentes
Consumo de medicamentos antipsicticos y antidepresivos
Deterioro cognoscitivo
Depresin
- Modelos propuestos (simplificados) para identificar con mxima precisin
predictiva los ancianos que pueden caer.
o Modelo 1:
Debilidad de cadera evaluado manualmente
Equilibrio inestable
Tomar 4 o ms medicamentos prescritos
o Modelo 2:
Fuerza de agarre
Presencia de sntomas de mareo y vrtigo
Presencia de artritis
Presencia de problemas de los pies
o Modelo 3:
Funcin cognoscitiva alterada
Reacciones anormales en caso de alteracin del equilibrio
Historia de palpitaciones
Marcha anormal
o Modelo 4:
Sensibilidad visual a los contrastes
Propiocepcin en MMII
Fuerza muscular de cuadrceps
Tiempo de reaccin y oscilacin postural sobre una superficie
de caucho con los ojos abiertos

6. Hubo alteraciones de la conciencia?

- Las cadas pueden presentarse por prdida de la conciencia, pero en
ocasiones el anciano no logra reconocer esta situacin, generalmente
por amnesia para el evento.
- En este caso, con algn testigo, se debe precisar las caractersticas de la
cada, para decidir si se incluye en un estudio para ataque sincopal o no
sincopal, o si se trata de una convulsin, aunque la epilepsia es una causa
menos comn de cadas en ancianos y es ms importante identificar
sncope cardiovascular.
- Causas ms frecuentes de alteraciones con disminucin o prdida de
la conciencia mal diagnosticadas como sncope:
o Desrdenes metablicos
Hipoglicemia
Hipoxemia
Hiperventilacin con hipocapnia
o Epilepsia
o Intoxicaciones
o Ataque isqumico transitorio vertebro-basilar
7. Present algn tipo de mareo como sntoma (dizziness)?
- Es importante tomarse todo el tiempo que sea necesario en el
interrogatorio para hacer el diagnstico diferencial del sntoma referido con
la cada.
8. Hay evidencia de alteracin del equilibrio o de la marcha?
- Si la cada fue resultado de un factor intrnseco pero no fue precedido por
prdida de conciencia o mareo, la siguiente pregunta es si el equilibrio y la
marcha del paciente estn lo suficientemente alterados para originar la
cada.
- Evaluacin funcional (pruebas de equilibrio, pruebas de marcha, bateras de
evaluacin de Guralnik o Get Up ang Go): se considera un elemento clave
en la valoracin de un anciano que cae, dada la importancia de la debilidad
muscular y de los problemas de equilibrio y marcha como factores de
riesgo. Adems, su valoracin tiene gran valor predictivo para cadas.
- Muy importante: Identificar si el anciano tiene alguna alteracin previa del
equilibrio y la marcha, que hubiera generado la cada.
- Cuando no hay alteracin evidente y la cada no accidental ocurre sin
prdida de la conciencia o mareo, se puede pensar en un ataque de cada o
en procesos de inestabilidad no identificados previamente (p. ej. marcha
magntica, alteraciones parkinsonianas, claudicacin neurognica por
estenosis lumbar).
9. Cul es el principal patrn biomecnico de la cada?
- Precipitantes biomecnicos de las cadas:
o Alteracin en la lnea de gravedad

o Alteracin en la base de soporte

o Perturbacin mecnica no obvia con o sin disminucin de la
conciencia
Clasificacin de las cadas con base en precipitantes biomecnicos:
o Cadas de la base de soporte
Causadas por desplazamiento de los pies. P. ej. deslizarse o
tropezar contra un obstculo.
Ocurren por lo regular en ancianos con debilidad de miembros
inferiores (pie cado) o con prdidas sensoriales distales
originadas por polineuropata.
o Cadas de la lnea de gravedad
Relacionadas con inestabilidad del tronco durante
perturbaciones autoinducidas, al agacharse, voltearse o
alcanzar algo, o causadas por perturbaciones aplicadas
externamente, como sucede con un empujn o colisin.
Son comunes en los pacientes parkinsonianos.

10. No hay factores de riesgo ni hallazgos fsicos y son cadas

espontneas?
- Representan 5% de los que caen de manera recurrente (rango 0-21%).
- Debe considerarse como posible diagnstico un ataque de cada. Este
diagnstico requiere hacer un diagnstico diferencial de cada por ataque
no sincopal que incluye prdida de conciencia y periodo pos-ictal.