Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft

vom

Vorschlag fr eine Krankenversicherung

30.11.2015

Neuabschluss der beantragten Versicherung

Ihr persnlicher Berater
Dijana Perina
Kunden-Center Wien Floridsdorf 2
Floridsdorfer Hauptstrae 37
A-1210 Wien
Telefon: +43 5 9009-0
Telefax: +43 5 9009 71250

Herr
Juric Herr
Strohmayergasse 9
1060 Wien

Vertrag Schnellservice
Telefon: 05 9009-9001
Telefax: 05 9009-3001
E-Mail: vertrag@allianz.at
Postfach 2000
A-1130 Wien
Beginn: 01.12.2015, Vertrag auf unbestimmte Zeit.
Der Antragsteller verzichtet fr die Dauer von 2 Jahren auf sein Kndigungsrecht. Das heit, dass die
Versicherung erstmals zum Ende des 3. Versicherungsjahres gekndigt werden kann. Die Kndigungsfrist
betrgt 3 Monate.

Versicherte Person
Herr Juric Herr, geb. 02.11.1983
Beruf: Angestellter (kfm.) (Anteil Brottigkeit ab
75%)
Staatsbrgerschaft: sterreich
Tarif

Versicherungsschutz
Krankenhauskostenversicherung
Herr Juric Herr, geb. 02.11.1983 (Erwachsener)
Tarif SNX
Kostengarantie fr Wien (zugleich sterreich), im Ausland
gesetzlich krankenversichert, Sonderklasse Zweibettzimmer

Jahresprmie netto monatliche Prmie

brutto

77,06
SNX3450

Versicherung fr Ambulante Heilbehandlung

Herr Juric Herr, geb. 02.11.1983 (Erwachsener)
Tarif AR1/2015
exklusive Versicherungsschutz fr Sehbehelfe
im Ausland gesetzlich krankenversichert

Bruttoprmie monatlich

915,64

33,11
393,35

Euro

110,17

Nach der Polizzierung kann die Prmie im Cent-Bereich abweichen.

Die genannten Prmien gelten fr gesunde Personen. Eine Antragsannahme wird von einer Risikoprfung auf
Basis vollstndig ausgefllter Gesundheitsfragen abhngig gemacht.
Bitte beachten Sie, dass ein Versicherungsbeginn 01.12. nur dann mglich ist, wenn der Antrag bis 15.12. des
selben Jahres bei uns einlangt. Ein spteres Einlangen erfordert die Verschiebung des Versicherungsbeginns auf
zumindest den 01.01. des Folgejahres und eine Neuberechnung der Prmie mit dem aktuellen Eintrittsalter
(Berechnung: Eintrittsjahr minus Geburtsjahr).
Bitte beachten Sie, dass voraussichtlich mit 01.03.2016 in der Krankenhauskostenversicherung eine Anpassung
der Versicherungsleistungen und damit auch der Prmien erfolgen wird. Auch erst kurz zuvor abgeschlossene
Wien, am 30.11.2015

Wenn's drauf ankommt, hoffentlich Allianz.

Seite

1 von

Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zustndige Aufsichtsbehrde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5
LD: 1 Vertragsbetreuer: 9088744
15.5.20.33
30.11.2015
08:49:13

Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft

Vorschlag fr eine Krankenversicherung

vom

30.11.2015

Vertrge mssen entsprechend angepasst werden.

Wien, am 30.11.2015

Wenn's drauf ankommt, hoffentlich Allianz.

Seite

2 von

Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zustndige Aufsichtsbehrde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5
LD: 1 Vertragsbetreuer: 9088744
15.5.20.33
30.11.2015
08:49:13

Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft

Vorschlag fr eine Krankenversicherung

vom

30.11.2015

Krankenhaus-Sonderklasse
Juric Herr, geb. 02.11.1983
Garantietarif Wien (zugleich sterreich) fr ASVG-Versicherte und vergleichbare
Leistungstarif SNX3450 mit EUR 1.022,00 Selbstbehalt
Kostengarantie: Whrend der Dauer eines stationren Krankenhausaufenthaltes in der Sonderklasse Zweibettzimmer in einem
Vertragsspital in Wien (zugleich sterreich) werden die durch eine notwendige Krankheitsbehandlung, einen Unfall oder eine
Entbindung entstandenen Kosten zur Gnze bernommen.
Mit dem versicherten Tarif besteht derzeit auch Kostengarantie fr die Mehrkosten der Sonderklasse Einbettzimmer der
Vertragsspitler in allen Bundeslndern auer Wien. Ausgenommen ist das Sanatorium Mehrerau.
Europagarantie: Bei Aufenthalt in der Sonderklasse Zweibettzimmer eines allgemeinen ffentlichen Krankenhauses im Ausland
werden die Aufenthalts- und Behandlungskosten und Honorare zur Gnze bernommen. Die Europagarantie gilt in allen Staaten
der Europischen Union, Andorra, Island, Liechtenstein, Monaco, Norwegen, San Marino, Schweiz und der Trkei.
Tarifliche Leistungen: In Spitlern, in denen weder die Kostengarantie noch die Europagarantie gelten, werden die Kosten bis zu den
folgenden Leistungsstzen vergtet:
- Tageskosten im operativen Fall:
251,16
- Tageskosten im nicht
operativen Fall:
1.-10. Tag:
500,94
ab 11. Tag:
375,38
- Operationskosten
Gruppe 1:
660,84
Gruppe 5:
3.382,43
Gruppe 2:
1.118,64
Gruppe 6:
4.029,18
Gruppe 3:
1.678,60
Gruppe 7:
4.937,82
Gruppe 4:
2.543,78
Gruppe 8:
7.004,18
Kosten fr ambulante Operationen, die einen stationren Aufenthalt nachweislich ersetzen und Kosten fr
Strahlentherapie werden mit max. 75% der genannten Stze vergtet.
Knnen die entstandenen Kosten durch die Tages- und Operationskosten nicht vollstndig abgedeckt werden,
steht als Sicherheitspolster das Fallpauschale zur Verfgung.
Pro Versicherungsfall (operativ) bis
626,52
Pro Versicherungsfall (nicht operativ) bis
939,78
Weitere Leistungen:
- Ersatztagegeld bei Aufenthalt in der allgemeinen Klasse, pro Tag
- Entbindungsgeld bei Hausentbindung, Entbindung in der allgemeinen Klasse
- Begleitpersonskosten:
in Vertragskrankenhusern
in anderen Krankenhusern, pro Tag bis
- Krankentransport bis
- Kurzuschuss, pro Tag

125,57
1.758,12
in voller Hhe
500,94
500,94
26,88

Selbstbehalt: Pro Kalenderjahr und pro versicherter Person wird ein Selbstbehalt in der Hhe von EUR 1.022,00* zur Anrechnung gebracht.
Der Selbstbehalt entfllt in den folgenden Fllen:
- bei stationren Aufenthalten nach einem Unfall und allen stationren Folgebehandlungen innerhalb von 2 Jahren ab dem Unfallzeitpunkt
- bei den Summenleistungen Ersatztagegeld, Entbindungsgeld und Kurzuschuss
- bei der Leistungsposition Krankentransport
- bei ambulanten Operationen, die nachweislich anstelle eines stationren Aufenthaltes in einer Tagesklinik oder in der Ordination eines
Facharztes durchgefhrt werden
Bei Krankenhausaufenthalt in einem Bundesland mit niedrigerem Tarifniveau kommt der Selbstbehalt dieses Bundeslandes zur Anwendung.
Die Selbstbehaltshhen in den anderen Bundeslndern (Stand 2015, halber Selbstbehalt bei Personen bis 40 Jahre):
Burgenland
EUR 605,00
Tirol
EUR 753,00
Niedersterreich
EUR 590,00
Salzburg
EUR 809,00
Steiermark
EUR 672,00
Krnten
EUR 760,00
Obersterreich
EUR 831,00
Vorarlberg
EUR 730,00
* Fr Personen mit einem Alter bis 40 Jahre (Berechnung: aktuelles Jahr minus Geburtsjahr) wird nur der halbe Selbstbehalt verrechnet.

Umstiegsmglichkeiten ohne Risikoprfung

Ein Umstieg auf den entsprechenden Bundeslandstarif ohne Selbstbehalt ist nach Ablauf der Mindestvertragsdauer jhrlich zur
Hauptflligkeit (bis zum Alter 60, Berechnung: Umstellungsjahr minus Geburtsjahr) ohne Risikoprfung mglich. Die Umstellung
muss mindestens einen Monat vor der Hauptflligkeit schriftlich beantragt werden. Ab der Umstellung beginnt die
Mindestvertragsdauer neu zu laufen. Diese Tariferhhung ohne Risikoprfung kann nur einmal whrend der gesamten
Versicherungsdauer gewhrt werden.

Wien, am 30.11.2015

Wenn's drauf ankommt, hoffentlich Allianz.

Seite

3 von

Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zustndige Aufsichtsbehrde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5
LD: 1 Vertragsbetreuer: 9088744
15.5.20.33
30.11.2015
08:49:13

Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft

Vorschlag fr eine Krankenversicherung

vom

30.11.2015

Wartezeiten:
Allgemeine Wartezeit: keine.
Besondere Wartezeit: 9 Monate bei Schwangerschaft und Entbindung
Gewinnbeteiligung bei Leistungsfreiheit: In den letzten Jahren wurde jeweils eine Monatsprmie gutgeschrieben.
Es gelten die Allgemeinen und Ergnzenden Versicherungsbedingungen fr die Krankenversicherung in der letztgltigen Fassung.

Wien, am 30.11.2015

Wenn's drauf ankommt, hoffentlich Allianz.

Seite

4 von

Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zustndige Aufsichtsbehrde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5
LD: 1 Vertragsbetreuer: 9088744
15.5.20.33
30.11.2015
08:49:13

Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft

Vorschlag fr eine Krankenversicherung

vom

30.11.2015

Privatpatienten-Versicherung (fr ambulante Heilbehandlung) mit

Gesundheitsfrderung
Tarif AR1 (mit Wertanpassung) fr gesetzlich krankenversicherte Personen
In der Privatpatienten-Versicherung (fr ambulante Heilbehandlung) Tarif AR1 werden Kosten bis zu den folgenden
Summen pro Kalenderjahr vergtet:
Tarif AR1/2015
2.077,00

Gesamtleistung pro Kalenderjahr

Maximalleistungen im Rahmen dieser Jahreshchstsumme:

2.077,00

Arzt- und Facharztkosten inkl. Ganzheitsmedizin

Ist das Jahreslimit ausgeschpft, stehen pro weiterer Ordination oder Hausbesuch bis EUR 42,00 zur
Verfgung.
Arzneimittel (inkl. homopathischer Mittel und Rezeptgebhren)
Heilbehelfe (inkl. Sehbehelfe bzw. refraktive Augenoperationen, wenn die entsprechende Tarifvariante
versichert ist)
Physiotherapeutische Heilbehandlung, Logopdie, Ergotherapie
durch einen Arzt, Physiotherapeuten, Heilmasseur, Ergotherapeuten oder Logopden
Wird eine physikalische Behandlung auf rztliche Anordnung durch einen gewerblichen Masseur
durchgefhrt, stehen bis zu 50% dieses Betrages zur Verfgung.
Psychotherapeutische Heilbehandlung, Diagnostik und Therapie durch klinische Psychologen
Psychotherapeutische Heilbehandlung durch einen Arzt
Psychotherapeutische Heilbehandlung durch Psychotherapeuten, Diagnostik und Therapie durch klinische
Psychologen
Beratung und Betreuung durch eine Hebamme, Medizinische Hauskrankenpflege
Gesundheitsfrderung (z.B. Raucherentwhnung, Gewichtsreduktion)

415,00
312,00
415,00

2.077,00
415,00
415,00
260,00

Fr die oben genannten Kosten werden bis zur jeweiligen Hchstsumme erstattet:
- 100% der nachgewiesenen Restkosten, wenn vom gesetzlichen Krankenversicherer ein Teilbetrag erstattet und die detaillierte
Abrechnung anschlieend bei der Allianz vorgelegt wird
- 80% des Rechnungsbetrages, wenn vom gesetzlichen Krankenversicherer keine Leistung erbracht wird oder die Rechnungen
sofort bei der Allianz eingereicht werden
Fr die Leistungen zur "Gesundheitsfrderung" werden bis zur Hchstsumme von EUR 260,00 immer 80% des
Rechnungsbetrages erstattet.
Der Tarif AR kann exklusive oder inklusive Versicherungsschutz fr Sehbehelfe abgeschlossen werden.

Genauere Beschreibung der einzelnen Leistungspositionen

Arzt- und Facharztkosten inkl. Ganzheitsmedizin: Ordinationen, Hausbesuche, rztliche Sonderleistungen und besondere
Untersuchungen (z.B. Injektionen, Infusionen, EKG, Labor- und bildgebende Untersuchungen einschlielich Computer- und
Kernspintomographie, Strahlentherapie), rztliche Weggebhren, ambulante und tagesklinische Operationen, augenrztliche,
dermatologische und gynkologische Kontrolluntersuchungen, Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen
Unter Ganzheitsmedizin sind z.B. folgende alternative Heilbehandlungen zu verstehen, wenn sie von einem Arzt durchgefhrt
werden: Akupunktur, Akupressur, Chiropraktik, Homopathie, Biofeedback, Neuraltherapie
Arzneimittel: rztlich verordnete und aus einer Apotheke bezogene Medikamente (einschlielich homopathische Mittel). Auch
Rezeptgebhren werden bernommen (in voller Hhe).
Heilbehelfe: Dazu zhlen z.B. Hrapparate, orthopdische Behelfe, Prothesen, Rollsthle, Verbandsmaterial, Sehbehelfe
(Brillen, Kontaktlinsen) gem rztlicher Verordnung. Hat der Versicherer fr Heilbehelfe Kostenersatz geleistet, so besteht ein
neuerlicher Anspruch auf Leistungen erst nach Ablauf der blichen Nutzungsdauer, sofern nicht zu einem frheren Zeitpunkt aus
medizinischen Grnden eine Neuanschaffung notwendig ist (fr Brillen und Kontaktlinsen frhestens nach 2 Jahren). Anstelle
einer Leistung fr Sehbehelfe werden auch refraktive Augenoperationen (z.B. Hornhautlaserungen) vergtet.
Physiotherapeutische Heilbehandlung: z.B. Heilgymnastik, Heilmassagen, medizinische Bder, Bestrahlungen,
Lymphdrainage, Reflexzonenmassage durch einen Arzt bzw. Physiotherapeuten oder Heilmasseur auf rztliche Anordnung. Bis
zu 50% des Betrags stehen fr Behandlungen durch sonstige Berechtigte (gewerbliche Masseure, Shiatsu-Praktiker und
dergleichen, auf rztliche Anordnung) zur Verfgung.
Logopdie, Ergotherapie: Voraussetzung: vom Arzt bzw. auf rztliche Verordnung von einem zur freiberuflichen Ausbung der
Logopdie bzw. Ergotherapie Berechtigten durchgefhrt

Wien, am 30.11.2015

Wenn's drauf ankommt, hoffentlich Allianz.

Seite

5 von

Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zustndige Aufsichtsbehrde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5
LD: 1 Vertragsbetreuer: 9088744
15.5.20.33
30.11.2015
08:49:13

Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft

Vorschlag fr eine Krankenversicherung

vom

30.11.2015

Psychotherapeutische Heilbehandlung: Voraussetzung: vom Arzt bzw. auf rztliche Verordnung von einem zur selbstndigen
Ausbung der Psychotherapie Berechtigten durchgefhrt
Diaglostik und Therapie durch klinische Psychologen durch einen zur Ausbung dieser Ttigkeit Berechtigten.
Beratung und Betreuung durch eine Hebamme: Kosten fr die Betreuung durch eine Hebamme whrend der Schwangerschaft
und bis 8 Wochen nach der Entbindung
Medizinische Hauskrankenpflege: z.B. Verabreichung von Injektionen, Sondenernhrung, Wundversorgung durch diplomierte
Krankenschwestern bzw. Krankenpfleger auf rztliche Anordnung
Gesundheitsfrderung: Manahmen zur Raucherentwhnung, Manahmen zur rztlich empfohlenen Gewichtsreduktion inkl.
Ernhrungsberatung, Schwangerschaftsgymnastik, rztlicher Fitness-Check, Vorsorgeuntersuchung bei einem Privatarzt bzw.
Untersuchungen zur Vorsorge, die beden Umfang der gesetzlichen Gesundenuntersuchung hinausgehen, nichtrztliche
Manahmen zur Gesundheitsfrderung ausgenommen physikalische und kosmetische Manahmen jeglicher Art.
Garantierte Prmienrckerstattung:
Fr den Tarif AR gelangt eine garantierte Prmienrckerstattung zur Anwendung. Das Ausma der Prmienrckerstattung ist
gestaffelt nach der Anzahl von aufeinanderfolgenden Kalenderjahren, in denen weder tarifliche noch freiwillige Leistungen durch
den Versicherer erbracht wurden.
Die Prmienrckerstattung betrgt
nach dem ersten vollen leistungsfreien Kalenderjahr:
nach dem zweiten vollen leistungsfreien Kalenderjahr:
nach dem dritten vollen leistungsfreien Kalenderjahr:
ab dem vierten vollen leistungsfreien Kalenderjahr:

eine Monatsprmie
zwei Monatsprmien
zwei Monatsprmien
vier Monatsprmien

Wartezeiten:
Allgemeine Wartezeit: keine
Besondere Wartezeiten:8 Monate fr Psychotherapie, 9 Monate fr Schwangerschaft und Entbindung
Es gelten die Allgemeinen und Ergnzenden Versicherungsbedingungen fr die Krankenversicherung in der letztgltigen Fassung.

Wien, am 30.11.2015

Wenn's drauf ankommt, hoffentlich Allianz.

Seite

6 von

Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565
Zustndige Aufsichtsbehrde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5
LD: 1 Vertragsbetreuer: 9088744
15.5.20.33
30.11.2015
08:49:13