PATOLOGA BIBILAR

BENIGNA
Anatoma
1. Vescula Biliar
-

Saco en forma de pera.

Longitud: 7 10 cm.
Espesor: 3mm.
Capacidad promedio: 30 50 ml; cuando hay obstruccin hasta 300 ml.
Se localiza en la fosa de la vescula biliar, entre el lbulo derecho e izquierdo
hepticos.
Cuatro porciones:
a) Fondo: extremo ciego y redondeado que en condiciones normales se extiende 1 a
2 cm ms all del borde del hgado. Contiene la mayor parte de msculo liso.
b) Cuerpo: rea principal de almacenamiento. Contiene la mayor parte de tejido
elstico.
c) Cuello.
d) Infundbulo.
Posee recubrimiento peritoneal completo y est suspendida de la superficie inferior
del hgado en un mesenterio y rara vez se encuentra encajada en el parnquima
heptico (Vescula intraheptica).
Cubierta por epitelio cilndrico alto y nico plegado que contiene colesterol y
globulillos de grasa.
Moco secretado en la vescula se forma en las glndulas tubuloalveolares de la
mucosa, que cubre el infundbulo y el cuello, pero no al cuerpo y al fondo.
A nivel histolgico la vescula difiere del resto del tubo digestivo porque carece de
muscular de la mucosa y submucosa.
Irrigada por la arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha, dividindose a nivel
del cuello en rama anterior y posterior.
Drenaje llevado a cabo por pequeas venas que penetran al hgado.
Los linfticos drenan en un pequeo ganglio en el cuello.
La inervacin proviene del vago y de ramas simpticas (T8-T9)

2. Conductos Biliares
- Estn recubiertos por mucosa cilndrica con mltiples glndulas mucosas en el
coldoco.
- La irrigacin proviene de: arteria gastroduodenal y heptica derecha.
- Consisten en:
a) Conducto heptico derecho
b) Conducto heptico izquierdo: es ms grande que el derecho y tiene mayor
propensin a dilatarse en una obstruccin.
c) Conducto heptico comn: formado por la unin del heptico derecho e
izquierdo.
d) Conducto cstico
e) Conducto coldoco:
f) Formado por la unin del conducto cstico y el heptico comn. Tiene 3 porciones:
supraduodenal, retroduodenal y pancretica. penetra la segunda porcin del
duodeno a travs de una estructura muscular: Esfnter de Oddi, desembocando en
la Ampolla de Vater.

C. Heptico Comn
C. Cstico
C. Coldoco

Longitud
1 4 cm
2 4 cm
7 11 cm

Dimetro
4 mm
2 3 mm
5 10 mm

Enfermedad por Clculos Biliares

- Prevalencia e incidencia:
Prevalencia de 11 a 36%.
Factores predisponentes: gnero femenino (3 veces ms propensas), familiares de primer
grado con antecedentes (2 veces mayor), obesidad, embarazo, diabticos, enfermedad de
Crohn, reseccin ileal terminal, operacin gstrica, talasemia.

- Evolucin:
La mayora de personas con clculos no desarrollan sntomas en su vida.
Por razones desconocidas algunos pasan a estado sintomtico, con clico biliar por
obstruccin del conducto cstico.
Puede progresar a complicaciones como: colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin
colangitis, pancreatitis con clculo biliar, fstula colecistocoledociana, carcinoma de
vescula biliar, etc.
En personas sin sntomas los clculos suelen diagnosticarse de manera incidental en la
ecografa, CT, radiografa de abdomen o una laparotoma.

Rara vez est indicada una colecistectoma profilctica en personas asintomticas; puede
ser de utilidad en personas de edad avanzada, antecedentes de diabetes, mayor riesgo de
desarrollar cncer de vescula.
Indicacin absoluta de colecistectoma: Vescula en porcelana.
- Formacin de clculos biliares:
Se forman por insolubilidad de elementos slidos.
Los principales solutos orgnicos en la bilis son: bilirrubina, sales biliares, fosfolpidos
(Lecitina) y colesterol.
Etiologa:
* Bilis Litiognica: colesterol, fosfolpidos, sales biliares.
* Estasia: ayuno, hormonas, vagotoma.
* Nucleacin: mucus, bacterias, glucoprotenas.
Los clculos biliares se clasifican por su contenido de colesterol en: de colesterol o
pigmento.
En pases occidentales alrededor del 80% de los clculos biliares son de colesterol y del 15
20% son de pigmentos negro (Bilirrubina).
Tipos de clculos:
a) Clculos de Colesterol (80%):
- Los clculos de colesterol puro son raros y constituyen menos del 10%, por lo general
son grandes y nicos (mayor de 2.5 cm) de superficie lisa, generalmente no se
calcifican.
- El 70% contienen colesterol, pigmentos biliares y calcio, por lo general son mltiples
tamao variable y duros, el 15% de estos se calcifican.
- La mayora de los clculos son radiotransparentes.
b)
-

c)
-

Clculos de Pigmento (Negros):

Contienen menos de 20% de colesterol.
Son obscuros por la presencia de bilirrubinato de calcio.
Suelen ser pequeos, frgiles, negros y en ocasiones espiculados.
Se forman por la sobresaturacin de bilirrubinato de calcio (indirecta, no conjugada),
carbonato y fosfato.
Con mayor frecuencia secundaria en personas con trastornos hemolticos y cirrticos.
E. coli secreta Glucoronidasa B, que contribuye a formar bilirrubina indirecta, la cual es
mucho menos soluble que la conjugada, esta se precipita con calcio.
Al igual que los clculos de colesterol, casi siempre se forman en la vescula biliar.
50% son radiopacos.

Clculos de pigmento (Pardos):

De manera caracterstica se encuentran en el rbol biliar de personas asiticas.
Se acompaan de estasis secundaria a infeccin parasitaria.
En poblaciones occidentales estos clculos ocurren como clculos primarios de
conductos biliares en sujetos con estenosis biliar u otros clculos en el coldoco que
causan estasis y contaminacin bacteriana.

Patologa Biliar Benigna

1. Colecistitis Crnica (Clico Biliar)

Generalidades
- 2/3 de pacientes con enfermedad por clculos biliares la presentan.
- Caracterizada por crisis de dolor, a menudo un clico biliar designado sin precisin.
- El dolor aparece cuando un clculo obstruye el conducto cstico y da por resultado un
incremento progresivo de la tensin en la pared de la vescula biliar.
- Al principio la mucosa es normal o hipertrofiada, pero luego se atrofia y el epitelio sale
hacia la capa muscular, lo que da lugar a la formacin de los senos de Aschoff
Rokitansky.

Presentacin Clnica
- El principal sntoma es el dolor intenso y sbito, que es constante y aumenta de
intensidad desde los primeros 30 minutos o de manera caracterstica dura de 1 a 6
horas.
- Se localiza en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y a menudo se irradia a la
parte superior derecha de la espalda o entre las escpulas.
- Dolor inicia en la noche o luego de una comida grasosa.
- Muchas veces acompaado de nuseas y vmito. Adems de sntomas vagos como
dispepsia, intolerancia grasa, etc.
- La exploracin fsica revela hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior derecho
durante un episodio de dolor.
- Exmenes de laboratorio normales.
- Si existe leucocitosis debe plantearse colecistitis aguda.
- USG abdominal revela colelitiasis.

Diagnstico
- Depende la presencia de los sntomas tpicos y la demostracin de clculos en estudios
de imagen diagnsticos.
- La prueba estndar es la ecografa abdominal

Tratamiento
- En individuos sintomticos, el tratamiento de eleccin es una colecistectoma
laparoscpica electiva.
- Mientras no se realice se recomienda al paciente que evite las grasas o comidas
abundantes.

En los diabticos debe realizarse una colecistectoma lo ms pronto posible puesto a

que son ms propensos a desarrollar colecistitis aguda.
En embarazadas la ciruga puede realizarse en el segundo trimestre.
Luego del procedimiento los sntomas desaparecen en el 90% de los individuos.
En individuos con sntomas atpicos o dispepsia (flatulencia, eructos, meteorismo e
intolerancia a la grasa diettica), los resultados no son tan favorables.

2. Colecistitis Aguda
Patogenia
- La obstruccin del conducto cstico por un clculo biliar es el acontecimiento inicial
que lleva a la distensin de la vescula, inflamacin y edema de su pared.
- El 90 a 95% de los pacientes son secundarios a clculos biliares.
- Ocurre de manera caracterstica en enfermos con otras afecciones sistmicas agudas.
- Menos del 1% es causada por tumores que ocluyen el conducto cstico.
- Al inicio, la colecistitis aguda es un proceso inflamatorio, tal vez mediado por
lisolecitina (producto de la lecitina), por sales biliares y factor activador de plaquetas.
- La contaminacin bacteriana secundaria est ocurre en 15 30 % de los pacientes que
se someten a colecistectoma por colecistitis no complicada, la pared de la vescula se
torna gruesa y rojiza con hemorragia subserosa.
- En casos graves, el proceso inflamatorio progresa en 5 10% y conduce a isquemia,
principalmente de fondo, y necrosis de la pared.
- Si la vescula permanece obstruida y sobrevine una infeccin bacteriana secundaria, se
presenta colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema.
- Vescula biliar enfisematosa: cuando la infeccin bacteriana es causada por bacterias
formadoras de gas.
- La bacteria ms aislada es E. coli
- Factores predisponentes:
* Edad
* Herencia
* Sexo y hormonas: mujeres en mayor proporcin y estrgenos
* Obesidad: 2 a 3 veces ms frecuente
* Diabetes: 2 veces ms frecuente, en clculos de colesterol
* Cirrosis: ms frecuente en clculos pigmentarios
* Vagotoma: 2 veces ms frecuente

Manifestaciones clnicas
- Alrededor del 80% de los pacientes con colecistitis aguda tienen antecedentes
consistentes de colecistitis crnica.
- Inicia como un ataque de clico biliar, pero a diferencia de la colecistitis crnica, el
dolor no remite (mayor de 6 horas) y puede persistir varios das.
- Es tpico que el dolor se encuentre en el cuadrante superior derecho o el epigastrio y
puede irradiarse a la parte superior derecha de la espalda o el rea interescapular.

Se acompaa de fiebre de bajo grado (37.5 38.5C), anorexia, vmitos, rebote

localizado, ictericia, masa palpable y rehusarse a movilizarse, ya que el proceso
inflamatorio afecta al peritoneo parietal.
En la exploracin fsica hay hipersensibilidad y resistencia focales en hipocondrio
derecho. En ocasiones se palpa una masa: la vescula biliar y el epipln adherido.
Es caracterstico el signo de Murphy, es decir, la detencin de la inspiracin con la
palpacin profunda del rea subcostal derecha.
Muchas veces hay leucocitosis moderada (12 15 mil); una leucocitosis mayor de 20
mil sugiere una complicacin: colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis.
Posible incremento de la bilirrubina srica (menor de 4mg), incremento discreto de
fosfatasa alcalina, transaminasa y amilasa.
Sndrome de Mirizzi: ictericia grave que sugiere clculos en el coldoco o una
obstruccin de los conductos biliares por inflamacin consecutiva a impacto de un
clculo en el infundbulo que obstruye el conducto biliar.
Pacientes diabticos y de edad avanzada tiene tasa de mortalidad 10 veces mayor.
Diagnstico diferencial: lcera pptica con perforacin o sin ella, pancreatitis,
apendicitis, hepatitis, perihepatitis (Sndrome de Fitz-Hugh y Curtis), isquemia del
miocardio, neumona, pleuritis, pielonefritis aguda derecha, congestin heptica por
ICC y herpes zoster del nervio intercostal.

Diagnstico
- Ecografa es el estudio ms til: sensibilidad y especificidad de 95%, documenta
presencia o ausencia de clculos, delinea engrosamiento de la pared y presencia de
lquidos.
- USG abdominal: para ver clculos, grosor de pared, dilatacin, estado del pncreas.
Sensibilidad 95%, especificidad 90%.
- En casos atpicos se puede utilizar la gammagrafa.

Tratamiento
- Los pacientes que presentan colecistitis aguda necesitan lquidos endovenosos,
antibiticos (Ceftriaxona + Metronidazol) y analgesia.
- Los ATB deben proteger contra gramnegativos aerobios y anaerobios.
- El tratamiento definitivo debe de darse antes de las 72 horas:
* Colecistectoma laparoscpica
* Colecistectoma abierta
- Pacientes en riesgo:
* Mujeres mayores de 50 aos
* Diabticos
* Vescula en porcelana (25 30% desarrolla CA)
* Pancreatitis aguda previa

Complicaciones
1. Perforacin libre (33%): Peritonitis generalizada con mortalidad de 30 50%

2. Perforacin cubierta (50%): perforacin de una vescula aplastronada, mortalidad de 15%

3. Fstulas (15%): a duodeno, colon, estmago o intestino delgado. El 40% presentan
aerobilia, si un clculo cae en el intestino puede provocar un leo biliar, si impacta el
duodeno provoca sndrome de mal vaciamiento.
4. Hidrocolecisto: distensin de la vescula biliar.
5. Piocolecisto: presencia de pus en la vescula biliar.
6. Colecistitis enfisematosa: ms frecuente en diabticos.
7. Sndrome de Mirizzi: Colecistitis con ictericia.
Signo o sntoma
Dolor
Vescula
Murphy
Fiebre
Ictericia

Clico Biliar
Menos de 6 horas
No palpable
Negativo
Afebril
Ausente

Colecistitis Aguda
Mayor de 6 horas
Puede palparse
Puede estar positivo
Generalmente
Puede haber

3. Coledocolitiasis
Generalidades
- Los clculos del coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se
encuentran en 10 a 15% de los individuos con colelitiasis.
- La gran mayora de clculos ductales se forman en la vescula biliar y migra a travs del
conducto cstico hacia el coldoco; se clasifican como clculos del coldoco
secundarios, a diferencia de los clculos primarios que se forman en los conductos
biliares.
- Los secundarios suelen ser de colesterol y los primarios de pigmentos pardos.
- Los primarios se acompaan de estasis biliar e infeccin.
- Las causas de estasis biliar que conducen al desarrollo de clculos primarios incluyen
estenosis biliar, estenosis papila, tumores u otros clculos secundarios.

Manifestaciones clnicas
- Pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera incidental.
- Pueden provocar obstruccin completa o incompleta, manifestarse como colangitis o
pancreatitis por clculo biliar.
- El dolor es muy similar al de un clico biliar.
- Muchas veces hay nuseas y vmitos.
- La exploracin fsica suele ser normal, pero son comunes la hipersensibilidad
epigstrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligera.
- Son comunes los aumentos de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasa srica.
- Sntoma principal: ictericia.
- Complicaciones: Colangitis, pancreatitis, estenosis.

Diagnstico
- Historia: clico, ictericia fluctuante sin fiebre.

Examen fsico: ictericia, dolor hipocondrio derecho.

Laboratorio: perfil de una ictericia obstructiva.
Ultrasonografa: dilatacin de vescula biliar, presencia del clculo (ms difcil de ver
por este mtodo).
Colangiografa: intraoperatoria, transheptica.
Colangiorresonancia.

Tratamiento
- Extraer los clculos de la vescula biliar.
- Coledocostoma: abierta o endoscpica
- Transcstico: en la colecistectoma laparoscpica
- ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography): ciruga endoscpica.
- Si los clculos se diagnostican poco despus de la colecistectoma se clasifican como
retenidos, los que se diagnostican meses o aos despus se catalogan como
recurrentes.

4. Colangitis
Generalidades
- Es una de las principales complicaciones de los clculos en el coldoco; la otra es la
pancreatitis por clculos biliares.
- Es una infeccin bacteriana ascendente vinculada con una obstruccin parcial o total
de los conductos biliares.
- La bilis heptica es estril y la que se encuentra en los conductos biliares se conserva
tambin estril por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias
antibacterianas en la misma, como las inmunoglobulinas.
- El impedimento del flujo biliar facilita la contaminacin bacteriana.
- Obstruccin del flujo + bacterias.
- Obstruccin:
* Coledocolitiasis 80%
* Estenosis benigna
* Estenosis maligna
* Obstrucciones parasitarias
- Los microorganismos que se cultivan ms a menudo son: Escherichia coli + Klebsiella
pneumoniae (80%), Streptococcus fecalis, Enterobacter (10-20%), Pseudomonas
aeruginosa (50% casos de instrumentacin), Bacteroides fragilis.

Presentacin clnica
- Variable, desde una afeccin discreta e intermitente, que remite de manera
espontnea, hasta una septicemia fulminante que puede poner en peligro la vida.

De manera caracterstica, el paciente con colangitis por un clculo biliar es de edad

avanzada y de sexo femenino.
Habitualmente incluye fiebre (95%), escalofros (50%), dolor epigstrico o en el
hipocondrio derecho (40%), ictericia (70%), shock y confusin mental (5-10%).
Trada de Charcot: dolor en cuadrante superior derecho, fiebre con escalofros,
ictericia. En casi 2/3 de los enfermos.
Pentaloga de Reynolds: los anteriores ms trastornos del sensorio y alteraciones
hemodinmicas.

Diagnstico y tratamiento
- Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatasa alcalina y
transaminasas.
- La ecografa es til.
- La prueba diagnstica definitiva es: Colangiografa endoscpica retrgrada (ERC)
- Como segunda opcin tenemos la Colangiografa transheptica cutnea (PTC)
- El tratamiento inicial incluye antibiticos intravenosos (Ceftriaxona + metronidazol),
reanimacin con lquidos y analgesia.
- Descompresin urgente de la va biliar:
* Colangiografa endoscpica retrgrada (ERC) (90 95% de xito)
* Coledocostoma y sonda T.
- Diagnstico diferencial: coledocolitiasis, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, tumor
periampular.

OTRAS PATOLOGAS

Pancreatitis Biliar
- Los clculos biliares en el coldoco se relacionan con ella.
- La obstruccin del conducto pancretico / de Wirsung por un clculo impactado o la
obstruccin temporal por un clculo que pasa a travs de la ampolla pueden causar
pancreatitis.
- No hay salida de enzimas pancreticas y puede llegar a autodigerirse.
- Enzima principal elevada: amilasa.
- Necesaria una ecografa del rbol biliar.
- ERC con esfinterotoma y extraccin del clculo pueden suprimirla.
- Una vez remite debe de extirparse la vescula biliar

Disfuncin del Esfnter de Oddi

- Funcin: modifica, almacena y regula el flujo biliar.
- Dolor similar al clico biliar con anormalidad en pruebas de funcin heptica.
- Diagnstico: ERC, se obtiene un retardo en el vaciamiento de la va biliar.
- Fraccin de eyeccin menor de 35% en 20 minutos es anormal.

Una estenosis benigna de la desembocadura del coldoco se relaciona con

inflamacin, fibrosis e hipertrofia muscular.
Tratamiento: esfinterotoma endoscpica o quirrgica.

Colecistitis Aguda Acalculosa

- Es posible la inflamacin aguda de la vescula sin clculos.
- De manera caracterstica se presenta en pacientes muy graves que se encuentran en
una unidad de cuidados intensivos: enfermos con nutricin parenteral, quemaduras
extensas, septicemia, operaciones mayores, mltiples traumatismos o una
enfermedad prolongada con falla multiorgnica.
- Ocurre en 5 -10% de los pacientes.
- Se desconoce la causa pero se han referido como factores etiolgicos la distensin de
la vescula biliar con estasis de bilis y la isquemia
- Sntomas similares a los de colecistitis aguda por clculos, con dolor, hipersensibilidad,
fiebre, leucocitosis.
- Estudio diagnstico: Ecografa.
- Tratamiento de eleccin: colecistectoma cutnea guiada por ecografa.

Masas Biliares Benignas

- Papilomas
- Adenomas: mayora.
- Plipos
- Pseudotumores

Los crecimientos intraluminales benignos del rbol biliar son inusuales, pero la mayor parte de
ellos son adenomas. Estas lesiones constan de crecimientos carnosos que aparecen en su mayor
parte en la va biliar periampular, a partir del epitelio glandular. La presentacin es la de una
obstruccin biliar, con ictericia y, en ocasiones, dolor en el cuadrante superior derecho. El
tratamiento consiste en reseccin completa con un pequeo borde de epitelio normal, ya que la
escisin incompleta del epitelio afectado supone un alto riesgo de recidiva.
Las lesiones inflamatorias del rbol biliar, conocidas como pseudotumores o enfermedad
fibrosante benigna, pueden confundirse con un colangiocarcinoma.