Lesion Renal Aguda

CA P TULO
279
Lesin renal aguda

Sushrut S. Waikar
Joseph V. Bonventre
La lesin renal aguda (AKI, acute kidney injury), conocida anteriormente como insuficiencia renal aguda, se caracteriza por la deficiencia
repentina de la funcin renal que origina la retencin de productos
nitrogenados y otros desechos que son eliminados en circunstancias
normales por los riones. La AKI no constituye una sola enfermedad,
ms bien denota un grupo heterogneo de cuadros que comparten
manifestaciones diagnsticas comunes: especficamente, incremento en
la concentracin de nitrgeno ureico sanguneo (BUN, blood urea nitrogen), incremento en la concentracin plasmtica o srica de creatinina
(SCr, serum creatinine) o ambos factores, que se acompaa a menudo
por disminucin en el volumen de orina. La intensidad de AKI puede
variar desde un cuadro asintomtico con cambios transitorios en los
parmetros de laboratorio del ndice de filtracin glomerular (GFR, glo-
Al igual que en otras condiciones que generan prdida de nefronas,

los glomrulos en los individuos con bajo peso al nacer aumentan su
tamao y muestran hiperfiltracin, que busca mantener niveles normales de funcin renal. Al transcurrir el tiempo, la hipertensin intraglomerular que resulta da inicio a una declinacin progresiva del nmero
de nefronas hiperfuncionantes residuales, lo que por ltimo acelera la
insuficiencia renal. En afroestadounidenses, as como en otras poblaciones con aumento del riesgo de insuficiencia renal, como los indios Pima
y los aborgenes australianos, se observan glomrulos grandes en las
fases tempranas de la nefropata. Se refiere la existencia de una relacin
entre el peso bajo al nacer y el desarrollo de albuminuria y nefropata, ya
sea o no de tipo diabtico.
LECTURAS ADICIONALES
Brenner BM: Remission of renal disease: Recounting the challenge,
acquiring the goal. J Clin Invest 110:1753, 2002
de Brito-Ashurst I et al: Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol
20:2075, 2009
CAPTULO 279 Lesin renal aguda
progresivo. Estudios epidemiolgicos recientes tambin confirman una

asociacin entre las dietas ricas en protenas y la progresin de la nefropata. La velocidad de prdida progresiva de nefronas en animales de
experimentacin, y quiz en seres humanos, se reduce mediante el consumo de una dieta baja en protenas. Aunque un estudio clnico multicntrico grande, denominado Modification of the Diet in Renal Disease,
no aport informacin concluyente de que la restriccin de protenas en
la dieta pudiera retrasar la evolucin hacia la insuficiencia renal en personas, los anlisis secundarios y una serie de metaanlisis sugieren que
las dietas supervisadas bajas en protenas aportan un efecto renoprotector cuando se mantienen en el intervalo de 0.6 a 0.75 g/kg/da. La resolucin de la reduccin crnica srica de las concentraciones de
bicarbonato durante la progresin renal incrementa la sobrevida del
rin. Las anomalas del metabolismo del Ca2+ y el PO42 en la nefropata crnica tambin participan en la progresin renal, y la administracin de calcitriol o sus anlogos tiene capacidad de atenuar la progresin
en distintos modelos de nefropata crnica.
La deficiencia intrnseca del nmero de nefronas funcionales predispone al desarrollo de nefropata. La reduccin del nmero de nefronas
conduce a la hipertensin permanente, ya sea por efecto del dao renal
directo o por la hiperfiltracin que genera glomeruloesclerosis, o a partir
de la induccin primaria de hipertensin sistmica, que exacerba el
barotraumatismo al glomrulo. Los individuos ms jvenes con hipertensin que mueren en forma sbita como consecuencia de un traumatismo cuentan con 47% menos glomrulos por rin que controles
ajustados segn la edad.
Una consecuencia del peso bajo al nacer es una deficiencia relativa del
nmero total de nefronas, y esta caracterstica se relaciona en la edad
adulta con una incidencia ms alta de hipertensin e insuficiencia renal,
entre otras anomalas. En este sentido, en adicin o en vez de una predisposicin gentica para el desarrollo de alguna enfermedad o condicin especfica como el peso bajo al nacer, distintos fenmenos
epigenticos pueden generar fenotipos clnicos variables a partir de un
mismo genotipo, lo que depende de la exposicin materna a distintos
estmulos ambientales durante la gestacin, fenmeno que se conoce
como plasticidad para el desarrollo. Tambin puede seleccionarse un
fenotipo clnico especfico en respuesta a una exposicin ambiental
adversa durante periodos crticos del desarrollo intrauterino, fenmeno
que se conoce como programacin fetal. En Estados Unidos, existe una
incidencia por lo menos del doble de peso bajo al nacer entre personas
de raza negra en comparacin con las de raza blanca, de la que gran
parte de los casos, mas no todos, pueden atribuirse a la edad, la condicin de salud o el estado socioeconmico de la madre.
Genovese G et al: Association of trypanolytic ApoL1 variants with

kidney disease in African Americans. Science 329:841, 2010
Harris RC, Neilson EG: Towards a unified theory of renal progression. Annu Rev Med 57:365, 2006
Ix JH, Sharma K: Mechanisms linking obesity, chronic kidney disease,
and fatty liver disease: The roles of fetuin-A, adiponectin, and
AMPK. J Am Soc Nephrol 21:406, 2010
Kao WH et al: MYH9 is associated with nondiabetic end-stage renal
disease in African Americans. Nat Genet 40:1185, 2008
Luyckx VA, Brenner BM: The clinical importance of nephron mass.
J Am Soc Nephrol 21:898, 2010
Peti-Peterdi J, Harris RC: Macula densa sensing and signaling
mechanisms of renin release. J Am Soc Nephrol 21:1093, 2010
Slatopolsky E, Bricker NS: The role of phosphorus restriction in the
prevention of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. Kidney Int 4:141, 1973
et al: Calcium, phosphorus and vitamin D disorders in uremia.
Contr Nephrol 149:261, 2005
Zandi-Nejad K et al: Adult hypertension and kidney disease: The role
of fetal programming. Hypertension 47:502, 2006
merular filtration rate) hasta perturbaciones sobreagudas que culminan

rpidamente en la muerte, en la regulacin efectiva del volumen circulante y en la composicin de electrlitos y acidobsica del plasma.
No siempre se cambian los nombres de un sndrome tan conocido
como insuficiencia renal aguda. Aqu se expondr un resumen de
algunas de las razones del cambio en cuestin y el uso actual de lesin
renal aguda. El trmino insuficiencia refleja slo parte del espectro de
dao del rin que ocurre clnicamente. En casi todos los casos de dao,
es pequea la disminucin de la funcin renal. A pesar de ello, dicho
cambio pequeo, segn se ha corroborado, se acompaa de efectos
negativos en el pronstico, aunque no tan ominosos como los que surgen con grandes disminuciones de la funcin renal que se observa en la
insuficiencia franca que suele obligar a emprender dilisis aguda. An
ms, la poblacin general no entiende en su sentido real el trmino
renal, situacin que dificulta todava ms la comunicacin con los
pacientes y sus parientes.
EPIDEMIOLOGA
La AKI completa 5 a 7% de los internamientos en unidades de atencin
aguda de hospitales y hasta 30% de admisiones en la unidad de cuidados
intensivos. La lesin renal en cuestin tambin es una complicacin
mdica importante en pases desarrollados, en particular en el marco de
enfermedades diarreicas o infecciosas como el paludismo y la leptospi-
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2293
PARTE 13
rosis y desastres naturales como los terremotos. En Estados Unidos, desde 1988 la incidencia de AKI ha aumentado ms de cuatro veces y se ha
calculado que tiene una incidencia anual de 500 casos por 100 000 personas, cifra mayor que la incidencia anual de la apopleja o enfermedad
cardiovascular. La AKI se vincula con un riesgo extraordinariamente
mayor de muerte en sujetos hospitalizados, en particular los internados
en la ICU en que los ndices de mortalidad intrahospitalaria pueden
rebasar el 50%.
Trastornos renales y de vas urinarias
Lesin renal aguda en pases en desarrollo

Los aspectos epidemiolgicos de la AKI muestran diferencias
extraordinarias entre los pases desarrollados y los que estn en
fase de desarrollo, y ello se debe a diferencias en aspectos como
demografa, economa, geografa y el nmero de enfermedades intercurrentes coexistentes. Algunas manifestaciones de AKI son frecuentes en
ambos tipos, en particular desde que los centros urbanos de algunos
pases pobres se asemejan cada vez ms a los del mundo desarrollado,
pero muchas causas de AKI muestran especificidad de regin como
seran los cuadros txicos causados por mordedura de vboras, por araas, orugas y abejas; causas infecciosas como el paludismo y la leptospirosis y lesiones por aplastamiento y rabdomilisis resultante, como
consecuencia de terremotos.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Por costumbre se han dividido las causas de AKI en tres categoras
amplias: hiperazoemia prerrenal; enfermedad intrnseca del parnquima renal y obstruccin posrenal (fig. 279-1).
HIPERAZOEMIA PRERRENAL
El trmino antes mencionado (que proviene de las races griegas hiper
que denota superioridad o exceso, azo que significa nitrgeno y
-emia, sangre) constituye la forma ms comn de AKI. Denota, como
es fcil deducir, el incremento de la concentracin de creatinina srica o
de nitrgeno ureico en sangre, por el inadecuado flujo plasmtico al
rin y por la presin hidrosttica intraglomerular que no basta para
apoyar la filtracin glomerular normal. Los cuadros clnicos ms frecuentes que se acompaan de hiperazoemia prerrenal son hipovolemia,
disminucin del gasto cardiaco y frmacos que interfieren en las respuestas autorreguladoras renales como el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID) e inhibidores de la angiotensina II (fig. 279-2). La
hiperazoemia renal puede coexistir con otras formas de AKI intrnsecas.
Los lapsos duraderos de la hiperazoemia mencionada pueden ocasionar
dao isqumico calificado a menudo de necrosis tubular aguda o ATN

(acute tubular necrosis). Por definicin, la hiperazoemia prerrenal no
comprende dao del parnquima renal y se puede revertir rpidamente
una vez que se restaure la hemodinmica intraglomerular.
El GFR normal es conservado en parte por la resistencia relativa de
las arteriolas aferentes y eferentes de riones, que son las que gobiernan
el flujo plasmtico por el glomrulo y el gradiente de tensin hidrulica
transcapilar que impulsa la ultrafiltracin glomerular. La hipovolemia y
las disminuciones mnimas en el gasto cardiaco inducen cambios fisiolgicos compensadores de riones. El flujo sanguneo por los riones
representa 20% del gasto cardiaco, razn por la cual como una respuesta
homeosttica a la disminucin del volumen circulante eficaz o el gasto
cardiaco, hay constriccin de vasos renales y resorcin de sodio y agua
para conservar la presin arterial e incrementar el volumen intramuscular y as conservar el riego a los vasos cerebrales y coronarios. Los
mediadores de esta respuesta incluyen angiotensina II, noradrenalina y
vasopresina (llamada tambin hormona antidiurtica). La filtracin glomerular se puede conservar a pesar de que disminuya el flujo sanguneo
por riones por accin de la constriccin de vasos eferentes en tales
rganos mediada por angiotensina II, que conserva la tensin hidrosttica capilar glomerular ms cerca de lo normal y de este modo evita las
disminuciones extraordinarias en la filtracin glomerular y no es excesiva la disminucin del flujo sanguneo por tales rganos.
Adems, un reflejo migeno en la arteriola aferente permite la dilatacin en el marco de la baja presin de riego y con ello conserva el riego
glomerular (perfusin). La biosntesis intrarrenal de prostaglandinas
vasodilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E), calicrena y cininas y
posiblemente xido ntrico (NO) tambin intensifican la respuesta a la
presin baja de riego renal. La autorregulacin tambin se realiza por
retroalimentacin tubuloglomerular en la cual las disminuciones de la
llegada de solutos a la mcula densa (clulas especializadas dentro del
tbulo proximal) induce la dilatacin de la arteriola aferente yuxtapuesta para conservar el riego glomerular, mecanismo mediado en parte por
el xido ntrico. Sin embargo, existe un lmite a la capacidad de tales
mecanismos contrarreguladores para conservar la filtracin glomerular,
en un entorno de hipotensin sistmica. Incluso en adultos sanos, una
vez que la presin sistlica disminuye a menos de 80 mmHg suele quedar anulada la autorregulacin renal.
Diversos factores son los que rigen el vigor de la respuesta autorreguladora y, en consecuencia, el peligro de hiperazoemia prerrenal. La ateroesclerosis, la hipertensin de vieja fecha y la senectud culminan en
hialinosis e hiperplasia de la miontima, lo cual ocasiona angostamiento
estructural de las arteriolas intrarrenales y una menor capacidad de
dilatacin de vasos aferentes de rin. En las nefropatas crnicas,
la dilatacin de vasos aferentes de riones pudiera actuar a su mxima
Lesin renal aguda
Prerrenal
)JQPWPMFNJB
Disminucin del gasto cardiaco
%JTNJOVDJOEFMWPMVNFO
circulante eficaz
r*OTVGJDJFODJBDPOHFTUJWB
cardiaca
r*OTVGJDJFODJBIFQUJDB
Deficiencia de
la autorregulacin renal
r/4"*%
r"$&"3#
r$JDMPTQPSJOB
2294
Intrnseca
Glomerular
r(MPNFSVMP
nefritis
aguda
Isquemia
Tbulos e
intersticio
Septicemia/
infeccin
Posrenal
Vascular
r7BTDVMJUJT
r)JQFSUFOTJO
maligna
r551)64
0CTUSVDDJOEFMDVFMMPWFTJDBM
0CTUSVDDJOQMWJDP
ureteral bilateral
(u obstruccin unilateral
de un rin solitario funcional)
Nefrotoxinas
Exgenas: medios yodados
de contraste, aminoglucsidos,
cisplatino, anfotericina B
Endgenas: hemlisis,
rabdomilisis, mieloma,
cristales intratubulares
Figura 279-1 Clasificacin de las causas principales de lesin renal aguda. ACE-1, enzima 1 convertidora de angiotensina; ARB, antagonista del receptor de angiotensina; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; TTP-HUS, sndrome de prpura trombocitopnica trombtica/urmico hemoltico.
B Disminucin de la presin de riego
Resistencias arteriolares
Arteriola
aferente
Arteriola
eferente
Incremento de
prostaglandinas
vasodilatadoras
Incremento de
angiotensina II
Glomrulo
A Presin de riego normal
Tbulo
GFR normal
Conservacin del GFR normal
D Disminucin de la presin de riego

en presencia de ACE-1 o ARB
C Disminucin de la presin de riego

en presencia de NSAID
Disminucin de las
prostaglandinas
vasodilatadoras
Incremento de
angiotensina II
Incremento
mnimo de las
prostaglandinas
vasodilatadoras
Disminucin de
angiotensina II
Disminucin del GFR
Disminucin del GFR
Figura 279-2 Mecanismos intrarrenales para autorregulacin del ndice de

filtracin glomerular (GFR) en una situacin en que disminuy la presin
de riego y la presin de GFR por accin de frmacos. El conjunto A indica la
situacin normal del glomrulo y la filtracin glomerular normal. El conjunto B seala
la disminucin de la tensin de riego dentro de lmites autorreguladores. La presin
capilar glomerular normal se conserva gracias a la vasodilatacin aferente y la vasoconstriccin eferente. El conjunto C presenta la disminucin de la tensin de riego,
por accin de un antiinflamatorio no esteroideo (NSAID). La desaparicin de las
prostaglandinas vasodilatadores intensifica la resistencia de vasos aferentes, lo cual

hace que disminuya la presin capilar glomerular por debajo de las cifras normales y
tambin disminuya el GFR. El conjunto D presenta la disminucin de la presin de
riego con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-1) o un antagonista del receptor de angiotensina (ARB). La desaparicin de la accin de la
angiotensina II aminora la resistencia eferente, lo cual hace que la presin capilar
glomerular disminuya por debajo de las cifras normales y tambin lo haga el GFR.
(Con autorizacin de N Engl J Med 2007;357:797-805.)
capacidad para tambin llevar a plano mximo la filtracin glomerular

en respuesta a la disminucin de la masa funcional renal. Algunos frmacos alteran los cambios compensadores inducidos para conservar el
GFR. Los NSAID inhiben la produccin de prostaglandinas por riones
y limitan la dilatacin de vasos aferentes de tales rganos. Los inhibidores de la ACE y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARB,
angiotensin receptor blockers) limitan la constriccin de vasos eferentes
de riones, efecto particularmente intenso en sujetos con estenosis de
ambas arterias renales o de una sola (en el caso del rin funcionante
solitario), porque la constriccin de vasos eferentes de tales rganos se
necesita para conservar el GFR a causa de la disminucin del riego
renal. La combinacin de antiinflamatorios no esteroideos con inhibi-
dores de la ACE o de ARB conlleva un riesgo particularmente grande de

que surja hiperazoemia prerrenal.
Muchas personas con cirrosis avanzada muestran un perfil hemodinmico peculiar que se asemeja al de la hiperazoemia prerrenal a pesar
de que su volumen corporal total muestra sobrecarga. La resistencia vascular sistmica disminuye extraordinariamente por dilatacin arterial
primaria en la circulacin esplcnica, lo cual culmina en activacin de
respuestas vasoconstrictoras similares a las observadas en la hipovolemia. La AKI es una complicacin comn en dicha situacin y puede ser
inducida por agotamiento volumtrico y peritonitis bacteriana espontnea. Surge un mal pronstico particularmente en el caso del sndrome
hepatorrenal de tipo 1 en el cual la AKI persiste sin otra causa que la
2295
PARTE 13
explique (como infeccin, choque o medicamentos nefrotxicos) a

pesar de la reposicin volumtrica y de la interrupcin del uso de diurticos. El sndrome hepatorrenal de tipo 2 es una forma menos intensa
que se caracteriza ms bien por ascitis resistente al tratamiento.
LESIN RENAL AGUDA INTRNSECA

Las causas ms frecuentes de AKI intrnseca son septicemia, isquemia y
nefrotoxinas, endgenas y exgenas (fig. 279-3). En muchos casos, la
hiperazoemia prerrenal evoluciona y llega al dao tubular. A pesar de
que se le clasific clsicamente como necrosis tubular aguda, en trminos generales no se ha obtenido confirmacin de la necrosis tubular en
biopsias de seres humanos en caso de septicemia e isquemia; sobre tal
base, pudieran asumir mayor importancia en la fisiopatologa cuadros
como inflamacin, apoptosis y alteracin del riego regional. Otras causas de AKI ntrnseca son menos frecuentes y se pueden definir anatmicamente con arreglo al sitio principal de dao del parnquima renal:
glomrulos, plano tubulointersticial y vasos.
LESIN RENAL AGUDA POR SEPTICEMIA
En Estados Unidos cada ao se manifiestan ms de 700 000 casos de
septicemia. La AKI complica ms de la mitad de los casos de septicemia
grave y agrava enormemente el peligro de muerte. La septicemia tambin es causa muy importante de AKI en pases pobres. La disminucin
de la filtracin glomerular con la septicemia surge a veces incluso sin
que exista hipotensin franca, aunque muchos casos de AKI intensa
aparecen tpicamente en el entorno del colapso hemodinmico que exige apoyo vasopresor. A pesar de que sin duda se identifica dao tubular
vinculado con AKI en la septicemia, como se manifiesta por la presencia
de restos celulares en tbulos y cilindros en la orina, los datos de necropsias en riones de personas con septicemia grave sugieren que habra
que considerar en la fisiopatologa de AKI inducida por septicemia factores como inflamacin y edema intersticial.
Los efectos hemodinmicos de la septicemia (que provienen de la
dilatacin arterial generalizada) mediada en parte por citocinas que
incrementan la expresin de la sintasa inducible de xido ntrico en los
vasos puede ocasionar disminucin de la filtracin glomerular. Los
mecanismos que operan pudiera ser el exceso de dilatacin de la arteriola eferente, en particular en los comienzos de la evolucin de la septicemia, o vasoconstriccin renal por activacin del sistema nervioso
simptico, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina y
endotelina. La septicemia puede ocasionar dao de endotelio que origina trombosis microvascular, activacin de especies reactivas de oxgeno
y adherencia y migracin leucoctica, factores todos que pueden daar
las clulas tubulares de los riones.
Insuficiencia renal intrnseca

Vasos finos
rGlomerulonefritis
rVasculitis
r551/HUS
r%*$
Corteza
Glomrulo
yuxtamedular
Tbulo
contorneado
proximal
rAterombolos
rHTN maligna
rAntagonistas
de calcineurina
rSepticemia
Glomrulo
cortical
Tbulo
contorneado
distal
Tbulos
rATN txica
rEndgena (rabdomiTbulo
lisis, hemlisis)
contorneado rExgenas (medio
proximal
yodado de contraste,
cisplatino, gentamicina)
rATN isqumica
rSepticemia
Intratubular
rEndgena
rProtenas de mieloma
rcido rico (sndrome
de lisis tumoral)
rRestos celulares
rExgenas
rAciclovir,
metotrexato
Tbulo
contorneado
distal
Porcin gruesa
del asa ascendente
Externa
Parte recta
Parte recta
2296
Asa
de Henle
Interna
Mdula
Porcin gruesa
del asa
ascendente
Asa
de Henle
Vasos grandes
rmbolo en arteria renal,
diseccin y vasculitis
rTrombosis de la vena renal
rSndrome de
compartimiento abdominal
Conducto
colector
Porcin
descendente
fina
Intersticio
rAlrgico (PCN,
rifampicina, etc.)
r*OGFDDJO QJFMPOFGSJUJT
grave, Legionella,
septicemia)
r*OGJMUSBDJO MJOGPNB
leucemia)
r*OGMBNBUPSJBT TOESPNF
de Sjgren, nefritis
tubulointersticial-uvetis),
septicemia
Figura 279-3 Causas principales de la lesin renal aguda intrnseca. ATN, necrosis tubular aguda; DIC, coagulacin intravascular diseminada; HTN, nefropata hipertensora; MTX, metotrexato; PCN, penicilina; TTP/HUS, sndrome de prpura trombocitopnica trombtica/urmico hemoltico; TINU, nefritis-uvetis tubulointersticial.
Los riones sanos reciben 20% del gasto cardiaco y explican 10% del
consumo de oxgeno con el sujeto en reposo a pesar de que su masa es
apenas slo 0.5% de la masa corporal de una persona. Los rganos mencionados tambin son el sitio de una de las regiones ms hipxicas del
organismo, que es la mdula renal. La porcin externa de dicha capa es
particularmente vulnerable al dao isqumico, por la arquitectura de los
vasos sanguneos que aportan oxgeno y nutrientes a los tbulos. Las
interacciones leucocitos-endotelio intensificadas en los vasos finos culminan en inflamacin y disminucin de la corriente sangunea local al
segmento metablicamente muy activo S3 del tbulo proximal, que
depende del metabolismo oxidativo para su supervivencia. La sola
isquemia en un rin normal por lo comn no basta para causar AKI
intensa, como lo demuestra el riesgo relativamente pequeo de AKI grave, incluso despus de interrupcin total de la corriente por riones
durante el pinzamiento de la aorta, por arriba de los riones o en casos
de paro cardiaco. A nivel clnico, la AKI suele surgir cuando aparece
isquemia en el contexto de una reserva renal limitada (como el caso de
una nefropata crnica o ancianidad) o factores lesivos coexistentes con
septicemia, frmacos vasoactivos o nefrotxicos, rabdomilisis y estados de inflamacin sistmica, que aparecen en casos de quemaduras y
pancreatitis. La hiperazoemia prerrenal y AKI vinculada a la isquemia
constituyen un continuo de las manifestaciones de la deficiencia de riego por riones. La vasoconstriccin preglomerular persistente puede
ser una causa de fondo frecuente en la disminucin de la filtracin glomerular que surge con AKI; entre los factores que supuestamente ocasionan la vasoconstriccin estn la activacin de la retroalimentacin
tubuloglomerular por una mayor llegada de solutos a la mcula densa
despus de dao del tbulo proximal; intensificacin del tono vascular
basal y de la reactividad a los vasoconstrictores y una mayor reactividad
a vasodilatadores. Otros factores que contribuyen a la disminucin de la
filtracin glomerular comprenden la fuga retrgrada de filtrado a travs
del epitelio tubular isqumico y desnudo y la obstruccin mecnica de
tbulos, por restos celulares necrticos (fig. 279-4).
Lesin renal aguda en el posoperatorio
La AKI causada por isquemia constituye una complicacin grave en el
posoperatorio en particular despus de grandes operaciones que entraan prdida importante de sangre e hipotensin transoperatoria. Las
tcnicas que con mayor frecuencia se acompaan de AKI son la ciruga
de corazn con circulacin extracorporal (en particular en la combinacin de mtodos en vlvulas y derivaciones), tcnicas vasculares con
pinzamiento transversal de la aorta y procedimientos intraperitoneales.
La AKI grave que obliga a dilisis aparece en aproximadamente 1% de
los mtodos quirrgicos en corazn y vasos. El riesgo de AKI grave no

ha sido estudiado en detalle en lo que se refiere a mtodos intraperitoneales mayores pero al parecer es de magnitud similar. Entre los factores
de riesgo comunes en caso de AKI posoperatoria estn nefropata crnica de fondo, senectud, diabetes mellitus, insuficiencia congestiva cardiaca y mtodos de suma urgencia. La fisiopatologa de AKI despus de
operaciones en corazn es multifactorial. Los principales factores de
riesgo de tal cuadro son frecuentes en la poblacin a la que se practicarn tcnicas en el corazn. El uso de nefrotxicos, incluidos los medios
de contraste yodados para procedimientos imagenolgicos del corazn
antes de la ciruga pueden agravar el riesgo de que surja AKI. La circulacin extrapulmonar es una situacin hemodinmica peculiar que se
caracteriza por flujo no pulstil y exposicin de la circulacin a circuitos
extracorporales. La duracin larga de tal tcnica constituye un factor de
peligro de que surja AKI. Adems del dao isqumico por la deficiencia
sostenida de riego, la circulacin extracorporal puede ocasionar AKI por
mecanismos que incluyen activacin de leucocitos y procesos inflamatorios por los circuitos extracorporales; hemlisis con nefropata resultante por pigmentos (vase adelante), y dao artico con aterombolos
resultantes. La AKI por enfermedad ateroemblica, tambin aparece
despus del cateterismo percutneo de la aorta o, de manera espontnea,
depende de la embolizacin por cristales de colesterol que origina oclusin parcial o total de mltiples arterias finas dentro de los riones. Con
el paso del tiempo la reaccin de cuerpo extrao puede originar proliferacin de la ntima, formacin de clulas gigantes y mayor angostamiento de los vasos y ello explica el deterioro subagudo en trminos generales
(en un lapso de semanas y no de das) en la funcin renal.
Quemaduras y pancreatitis aguda
Las prdidas extensas de lquidos en su paso a los compartimientos
extravasculares del cuerpo son muy frecuentes en casos de quemaduras
graves y pancreatitis aguda. La AKI es una complicacin ominosa de las
quemaduras y afecta a 25% de personas que tienen quemada ms de
10% de la superficie corporal total. Adems de la hipovolemia intensa
que origina disminucin del gasto cardiaco e intensificacin de la activacin neurohormonal, las quemaduras y la pancreatitis aguda originan
inflamacin disregulada y un mayor riesgo de septicemia y de lesin
pulmonar aguda, cuadros que pueden facilitar la aparicin y la evolucin de AKI. Las personas a quienes se practica fluidoterapia masiva
por traumatismos, quemaduras y pancreatitis aguda tambin termina por mostrar el sndrome del compartimiento abdominal en que las
presiones intraabdominales extraordinariamente grandes que suelen
rebasar 20 mmHg comprimen la vena renal y disminuyen la filtracin
glomerular.
Fisiopatologa de la insuficiencia renal aguda por isquemia

MICROVASCULAR
Glomerular
O2
TUBULAR
Medular
Vasoconstriccin en respuesta a:
endotelina, adenosina, angiotensina II,
tromboxano A2, leucotrienos, actividad
de nervio simptico
Vasodilatacin en respuesta a:
xido ntrico, PGE2, acetilcolina,
bradicinina
Dao estructural de clulas de
endotelio y de msculo de fibra
lisa en vasos
Adherencia leucoctica-endotelial,
obstruccin vascular, activacin
leucoctica, e inflamacin
LESIN RENAL AGUDA POR ISQUEMIA
Destruccin del
citoesqueleto
Prdida de polaridad
Apoptosis y necrosis
Mediadores inflamatorios Descamacin de clulas
viables y necrticas
y vasoactivos
Obstruccin tubular
Fuga retrgrada
Figura 279-4 Fenmenos microvasculares y tubulares interactuantes que contribuyen a la fisiopatologa de

la lesin renal aguda por isquemia. PGE2, prostaglandina E2. (Con autorizacin de J Am Soc Nephrol 14:2199, 2003.)
Enfermedades de vasos finos

que culminan en isquemia
Las causas microvasculares de AKI
comprenden las microangiopatas
trombticas [sndrome de anticuerpos
contra fosfolpidos; nefritis posradiacin; nefroesclerosis maligna, y sndrome de prpura trombocitopnica
trombtica/urmico hemoltico (TTPHUS, thrombotic thrombocytopenic
purpura/hemolytic uremic syndrome)],
esclerodermia y enfermedad ateroemblica. Entre las enfermedades de vasos
de gran calibre, que acompaan a la
AKI estn diseccin de arteria renal,
tromboembolia, trombosis y compresin o trombosis de la vena renal.
LESIN RENAL AGUDA
POR NEFROTOXINAS
El rin tiene una susceptibilidad
extraordinariamente grande a la toxicidad, por el riego sanguneo extraordinariamente grande y la concentracin
2297
PARTE 13
2298
de sustancias circulantes en la nefrona, sitio en el cual se resorbe agua en

el intersticio medular; todo lo anterior hace que las clulas tubulares,
intersticiales y endoteliales queden expuestas a grandes concentraciones
de toxinas. La lesin nefrotxica aparece en reaccin a diversos frmacos de estructuras diversas, sustancias endgenas y exposiciones a factores ambientales. Todas las estructuras de los riones son vulnerables al
dao por sustancias txicas e incluyen los tbulos, el intersticio, los
vasos y el sistema colector. Al igual que ocurre con otras formas de AKI,
entre los factores de peligro de nefrotoxidad estn senectud, nefropata
crnica (CKD, chronic kidney disease) e hiperazoemia prerrenal. La
hipoalbuminemia tambin agrava el riesgo de que surjan algunas formas de AKI por nefrotoxinas, causada por las concentraciones mayores
del frmaco libre en la circulacin.
Medios radiogrficos de contraste
Los medios yodados de contraste radiogrfico utilizado para imagenologa del aparato cardiovascular y la tomografa computarizada constituyen una causa importante de AKI. El riesgo de que surja tal
complicacin es insignificante en personas con funcin renal normal,
pero se agrava extraordinariamente en caso de una nefropata crnica,
en particular la de origen diabtico. La evolucin clnica ms frecuente
de la nefropata por medio de contraste se caracteriza por incremento en
el nivel de depuracin de creatinina y comienza 24 a 48 h despus de la
exposicin, alcanza el mximo en trmino de tres a cinco das y muestra
resolucin en un plazo de una semana. La AKI ms intensa que obliga a
usar dilisis es poco comn, excepto en el caso de que haya existido
desde antes una nefropata crnica, a menudo acompaada de insuficiencia congestiva cardiaca u otras causas coexistentes de AKI vinculada
con isquemia. En este sentido son particularmente susceptibles las personas con mieloma mltiple y nefropata. Trastornos frecuentes son la
excrecin fraccionada pequea de sodio y el sedimento de orina relativamente benigno sin manifestaciones de necrosis tubular (vase despus). Segn se piensa, la nefropata por medio de contraste aparece
cuando se combinan varios factores como: 1) hipoxia en la capa externa
de la mdula renal por perturbaciones en microcirculacin de riones y
oclusin de vasos finos; 2) dao citotxico de los tbulos directamente
o por la generacin de radicales de oxgeno libre, en particular cuando
aumenta extraordinariamente la concentracin del frmaco de contraste dentro del tbulo, y 3) obstruccin tubular transitoria con precipitacin del medio de contraste. Otros frmacos de tipo diagnstico a los
que se les ha achacado ocasionar AKI son gadolinio en altas dosis utilizado en la resonancia magntica y las soluciones ingeribles de fosfato de
sodio que se han usado como purgantes.
Antibiticos
Algunos antimicrobianos suelen ocasionar AKI. Los aminoglucsidos y
la anfotericina B causan necrosis tubular. La AKI no oligrica (sin que
disminuya notablemente el volumen de orina), acompaa a 10 a 30% de
los ciclos a base de antibiticos aminoglucsidos, incluso si las concentraciones plasmticas estn dentro de los lmites teraputicos. Los aminoglucsidos son filtrados libremente a travs del glomrulo y se
acumulan dentro de la corteza renal, sitio en que sus concentraciones
pueden rebasar enormemente las del plasma. De modo tpico la AKI se
manifiesta despus de cinco a siete das de tratamiento e incluso puede
surgir despus de que se interrumpi el uso del antibitico. Un signo
frecuente es la hipomagnesemia.
La anfotericina B origina vasoconstriccin renal, al aumentar la
retroalimentacin tubuloglomerular y tambin por medio de la toxicidad tubular directa, en la que intervienen las especies de oxgeno reactivas. La nefrotoxicidad por la anfotericina B depende de su dosis y la
duracin de empleo; dicho antibitico se liga al colesterol de la membrana del tbulo y se introduce por los poros. Entre las manifestaciones
clnicas de la nefrotoxicidad por anfotericina B estn poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metablica sin intervencin de la desigualdad aninica.
La vancomicina a veces ocasiona AKI, en particular cuando las concentraciones mnimas estn elevadas, aunque no se ha corroborado
definitivamente que exista una relacin causal entre el antibitico y la
lesin renal. El aciclovir se precipita en los tbulos y ocasiona AKI al
obstruirlos, en particular cuando se administra en un bolo intravenoso
en dosis altas (500 mg/m2), o dentro del marco de la hipovolemia. A

frmacos como foscarnet, pentamidina y cidofovir (antimicrobianos que
se utilizan poco), a menudo se les vincula con AKI a causa de toxicidad
tubular. La AKI como consecuencia de nefritis intersticial aguda surge a
veces como consecuencia del uso de algunos antibiticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y rifampicina.
Antineoplsicos
El cisplatino y el carboplatino se acumulan en la zona proximal de los
tbulos y causan necrosis y apoptosis. Los regmenes de hidratacin
intensiva han disminuido la incidencia de la nefrotoxicidad por cisplatino pero sigue siendo una complicacin que limita el uso de determinadas dosis. La ifosfamida puede ocasionar cistitis hemorrgica y toxicidad
tubular que se manifiesta por acidosis tubular renal de tipo II (sndrome
de Fanconi), poliuria, hipopotasemia y una disminucin pequea en la
filtracin glomerular. Frmacos contra la angiognesis como el bevacizumab pueden causar proteinuria e hipertensin, por medio del dao de
los vasos finos del glomrulo (microangiopata trombtica). Otros antineoplsicos como la mitomicina C y la gemcitabina pueden ocasionar
microangiopata trombtica y, como consecuencia, AKI.
Ingestin de productos txicos
El etilenglicol, que es componente del lquido anticongelante para automviles, se metaboliza hasta la forma de cido oxlico, glicolaldehdo y
glioxilato, que pueden causar AKI, por medio de lesin tubular directa.
El dietilenglicol es un frmaco industrial que ha originado brotes de
AKI grave en diversos pases por adulteracin de preparados farmacuticos. Segn se piensa, el metabolito cido 2-hidroxietoxiactico (HEAA,
2-hydroxyethoxyacetic acid) es el causante del dao tubular. La contaminacin de alimentos con melamina ha originado nefrolitiasis y AKI, por
obstruccin intratubular o tal vez por efectos txicos directos en tbulos. La planta aristoloquia era la causa de la nefropata por t chino y la
nefropata de los Balcanes por contaminacin de productos de herbolaria medicinales o labranza. Es muy probable que cada da sea ms
grande la lista de toxinas ambientales, y ello podr contribuir a un conocimiento ms amplio de las enfermedades que haban sido catalogadas
como idiopticas de tipo tubulointersticial crnico, diagnstico frecuente en pases desarrollados y en fase de desarrollo.
Toxinas endgenas
La AKI puede ser causada por diversos compuestos endgenos, que
incluyen mioglobina, hemoglobina, cido rico y cadenas ligeras de mieloma. La mioglobina por lo regular es liberada de miocitos lesionados y
la hemoglobina, surge durante la hemlisis masiva que culmina en la
nefropata por pigmento. La rabdomilisis puede ser consecuencia de
aplastamiento traumtico; de isquemia muscular durante ciruga vascular u ortopdica; de compresin durante el coma o inmovilizacin, actividad convulsiva duradera, ejercicios excesivos, siriasis o hipertermia
maligna, infecciones, metabolicopatas (como hipofosfatemia, hipotiroidismo grave) y miopatas (farmacoinducidas, metablicas o inflamatorias). Entre los factores patgenos para que surja AKI estn
vasoconstriccin intrarrenal, toxicidad directa en la zona proximal de
tbulos y obstruccin mecnica del interior de la zona distal de la nefrona cuando se precipitan la mioglobina o la hemoglobina con la protena
de Tamm-Horsfall (uromodulina, la protena ms frecuente en la orina y
producida en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle), proceso
inducido por la orina cida. El sndrome de lisis tumoral puede surgir
despus de comenzar la administracin de citotxicos en sujetos con linfomas de alta gradacin y leucemia linfoblstica aguda; la liberacin
masiva de cido rico (cuando las concentraciones sricas suelen exceder
de 15 mg/100 ml) hace que se precipite dicho cido de los tbulos renales
y surja AKI (cap. 276). Otras manifestaciones del sndrome de lisis tumoral son hiperpotasemia e hiperfosfatemia. El sndrome recin mencionado a veces surge de modo espontnea o al tratar tumores slidos o
mieloma mltiple. Las cadenas ligeras del mieloma tambin ocasionan
AKI por toxicidad tubular directa y al unirse a la protena de TammHorsfall para formar cilindros obstructivos intratubulares. La hipercalcemia que tambin aparece en el mieloma mltiple puede ocasionar AKI
por vasoconstriccin renal intensa y agotamiento volumtrico.
Muchas de las causas isqumicas y txicas de AKI descritas originan

enfermedad tubulointersticial, pero muchos frmacos tambin intervienen en la gnesis de una respuesta alrgica caracterizada por un infiltrado de clulas inflamatorias y a menudo eosinofilia perifrica y urinaria.
La AKI puede ser causada por infecciones y enfermedades infiltrantes
graves. Los trastornos de los glomrulos o los vasos renales pueden originar AKI al disminuir la corriente sangunea dentro del rin. La glomerulonefritis o la vasculitis son causas relativamente raras pero que
pueden ser graves de AKI que obligan a emprender tratamiento oportuno con inmunodepresores o plasmafresis teraputica.
LESIN RENAL AGUDA DE TIPO POSRENAL
(Consltese tambin el cap. 289.) La AKI posrenal aparece cuando hay
bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de orina que normalmente
es unidireccional lo cual hace que aumente la presin hidrosttica retrgrada y que surja interferencia en la filtracin glomerular. La obstruccin de la corriente de orina puede depender de perturbaciones
funcionales o estructurales en cualquier punto que est situado entre la
pelvis renal y el orificio de la uretra (fig. 279-5). La rapidez con que
fluye normalmente la orina no descarta la presencia de obstruccin parcial porque la filtracin glomerular en circunstancias fisiolgicas es dos
rdenes de magnitud mayor que la velocidad con que fluye la orina. Para
que aparezca AKI en sujetos sanos, la obstruccin debe afectar los dos
riones salvo que slo uno sea funcional, situacin en la cual la obstruccin unilateral originar AKI. La obstruccin en un lado puede originar
AKI en el marco de CKD de fondo y grave o en casos raros de vasoespasmo reflejo del rin contralateral. La obstruccin del cuello de la
vejiga es una causa frecuente de AKI posrenal y puede ser causada por
trastornos de la prstata (como hipertrofia benigna o cncer de dicha
glndula), vejiga neurgena o administracin de anticolinrgicos. La
obstruccin de las sondas de Foley origina AKI posrenal si no se identifica y corrige. Otras causas de obstruccin de la zona baja de las vas
urinarias son cogulos de sangre, clculos y estenosis uretrales. La obstruccin de urteres surge por un bloqueo intraluminal (por clculos,
cogulos de sangre, papilas renales esfaceladas); infiltracin de la pared
de los urteres (como el caso de las neoplasias), o compresin externa
(como la fibrosis retroperitoneal, neoplasias, abscesos o dao inadverti-
do durante alguna operacin quirrgica). Los aspectos fisiopatolgicos

de AKI posrenal comprenden las alteraciones hemodinmicas inducidas por el incremento repentino de las presiones intratubulares. Despus de un periodo inicial de hiperemia por dilatacin arteriolar
aferente hay constriccin de vasos intrarrenales, que surge por la generacin de angiotensina II, tromboxano A2 y vasopresina y una menor
produccin de xido ntrico. La disminucin de la filtracin glomerular
proviene de la deficiencia de riego a los glomrulos y posiblemente cambios en el coeficiente de ultrafiltracin de tales estructuras.
VALORACIN DIAGNSTICA (CUADRO 279-1)
Es posible deducir que existe AKI por el incremento de la concentracin
de creatinina srica. La AKI se define por el aumento de 0.3 mg/100 ml
o 50% mayor de la cifra basal (cuando menos) en un lapso de 24 a 48 h
o disminucin en el volumen de orina a 0.5 ml/kg de peso por hora, por
lapsos mayores de 6 h. Es importante reconocer que con arreglo a la
definicin anterior, algunos sujetos con AKI no tendrn lesin tubular
ni glomerular (como la hiperazoemia prerrenal). Es importante diferenciar entre AKI y las nefropatas crnicas, para el diagnstico y el tratamiento apropiados. La diferencia es directa cuando se cuenta con la
cifra basal reciente de la concentracin de creatinina srica, pero es ms
difcil en muchos casos en que se desconoce tal cifra. En dichas situaciones es posible obtener datos que sugieren la nefropata crnica, de los
estudios radiolgicos (como el caso de riones pequeos y contrados
con angostamiento cortical en las imgenes de ultrasonido de los riones o signos de osteodistrofia renal) o de estudios de laboratorio como
la anemia normoctica o el hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia e hipocalcemia, compatibles con CKD. Sin embargo, ninguna batera de pruebas podr descartar AKI sobreaadida a CKD, porque
la AKI es una complicacin frecuente en sujetos con CKD, lo cual complica todava ms la diferenciacin comentada. El incremento importante y persistente de la concentracin de creatinina srica en mtodos
hematimtricos seriados es prueba indiscutible de lesin renal aguda.
Una vez que se corrobora el diagnstico de dicha entidad, habr que
identificar su causa.
Enfermedad tubulointersticial aguda alrgica

y otras causas de AKI intrnseca
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Por medio del contexto clnico, la anamnesis cuidadosa y la exploracin
fsica minuciosa se podrn descartar casi todas las entidades del diag-
Lesin aguda posrenal
Clculos, cogulos
sanguneos, compresin
externa, tumor, fibrosis
retroperitoneal
Rin
Urter
Hipertrofia prosttica,
cogulos de sangre, cncer
Vejiga
Estenosis
Obstruccin de
la sonda de Foley
Esfnter
Uretra
Figura 279-5
Sitios anatmicos y causas de obstruccin que desembocan en la AKI aguda posrenal.
2299
CUADRO 279-1 Causas principales, manifestaciones clnicas y estudios para el diagnstico de lesin renal aguda
PARTE 13
Etiologa
Manifestaciones clnicas
Datos de estudios de laboratorio
Comentarios
Hiperazoemia
prerrenal
Antecedente de ingesta inadecuada de lquidos

o prdida de ellos (hemorragia, diarrea, vmitos, secuestro en el espacio extravascular); uso
de NSAID/ACE-1/ARB; insuficiencia cardiaca;
signos de agotamiento volumtrico (taquicardia, hipotensin absoluta o postural; tensin
menor en vena yugular, sequedad de membranas mucosas), disminucin del volumen circulatorio eficaz (cirrosis, insuficiencia cardiaca)
Proporcin BUN/creatinina por arriba de

20; FeNa <1%; cilindros hialinos en el
sedimento urinario; densidad de la orina
>1.018; osmolalidad de orina
>500 mosm/kg
Disminucin de la FeNa; es posible que no se

identifique densidad y osmolalidad mayores en
la orina en el entorno de CKD o con el uso de
diurticos; el incremento de BUN que no guarda
proporcin con la creatinina como otra posibilidad puede indicar hemorragia de la zona superior del tubo digestivo o intensificacin de la
catabolia. Orienta ms hacia el diagnstico la
respuesta a la restauracin de la hemodinmica
AKI por septicemia
Septicemia, sndrome de septicemia o choque

sptico. No siempre se identifica hipotensin
manifiesta en AKI leve o moderada
Positividad del cultivo de lquidos corporales FeNa puede ser pequea (<1%), particularnormalmente estriles; el sedimento de orina mente en los comienzos del ciclo; pero por lo
regular >1% y la osmolalidad <500 mosm/kg
suele incluir cilindros granulosos y cilindros
de clulas epiteliales del tbulo renal
El sedimento de orina suele contener
cilindros granulosos y cilindros de clulas
epiteliales de tbulos renales. FeNa
tpicamente <1%
AKI por isquemia
Hipotensin sistmica que a menudo se

sobreaade a la septicemia, razones de limitacin de la reserva renal como ancianidad o
ambas causas, CKD
AKI por nefrotoxinas: endgena
Rabdomilisis
Lesiones traumticas por aplastamiento, convulsiones e inmovilizacin
Hemlisis
Transfusin sangunea reciente con reaccin a

ella
Lisis tumoral
Mieloma mltiple
Quimioterapia reciente
Tener ms de 60 aos; sntomas
constitucionales y dolor en huesos
Exposicin a un medio yodado de contraste
Nefropata por medio

de contraste
AKI por nefrotoxinas: exgena

Lesin tubular
Antibiticos aminoglucsidos, cisplatino, tenofovir, zoledronato
Nefritis
intersticial
Exposicin reciente a frmacos; la persona

puede mostrar fiebre y artralgias con erupciones
Otras causas de AKI intrnseca

Glomerulonefritis/
Las caractersticas variables (cap. 283)
vasculitis
incluyen erupciones cutneas, artralgias,
sinusitis (enfermedad AGBM); hemorragia
pulmonar (AGBM, ANCA, lupus), infeccin
reciente de la piel o una faringitis (cuadro
posestreptoccico)
Nefritis intersticial
Entre las causas que no dependen de frmacos
estn el sndrome de nefritis tubulointersticialuvetis (TINU) y la infeccin por Legionella
TTP/HUS
Infeccin reciente de tubo digestivo o empleo
de inhibidores de la calcineurina
2300
Enfermedad
ateroemblica
Manipulacin reciente de la aorta u otros

grandes vasos; puede aparecer de manera
espontnea o despus de consumo de anticoagulantes; placas en retina, prpura palpable;
livedo reticular, hemorragia de tubo digestivo
AKI posrenal
Antecedente de clculos renales, enfermedad

de la prstata, sonda vesical obstruida,
neoplasia retroperitoneal o plvica
Incremento del nivel de mioglobina y

creatina cinasa; positividad del hem en
anlisis de orina con escasos eritrocitos
Anemia, mayor nivel de LDH y disminucin de la haptoglobina
FeNa puede ser pequea (<1%)
FeNa puede se pequea (<1%); se har una

valoracin en busca de una reaccin transfusional
Hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia

Pico monoclonal en la electroforesis de orina La biopsia de mdula sea puede corroborar el
o suero; pequea desigualdad aninica
diagnstico
La evolucin caracterstica incluye incre- FeNa puede se pequea (<1%)
mento de SCr en trmino de 1 a 2 das
que alcanza su mximo en trmino de 3 a
5 das y la recuperacin se logra en
trmino de 7 das
El sedimento de orina suele incluir cilindros
granulosos y de clulas epiteliales de
tbulos renales. En forma tpica FeNa >1%
Eosinofilia, piuria estril; a menudo no
Los eosinfilos en orina tienen escasa precihay oliguria
sin en el diagnstico; por lo regular no hay
signos sistmicos de una reaccin medicamentosa; la biopsia de rin puede ser til
ANA, ANCA, anticuerpo contra AGBM,
serologas de hepatitis, crioglobulinas,
cultivos de sangre, menores concentraciones del complemento, cuantificacin
de ASO (las anormalidades de dichas
pruebas dependen de su origen)
Eosinofilia, piuria estril y a menudo
cuadro no oligrico
Esquistocitos en la extensin de sangre
perifrica, incremento de LDH, anemia,
trombocitopenia
Hipocomplementemia, eosinofiluria (variable), grados variables de proteinuria
No se conocen signos especficos salvo

AKI; puede haber piuria o hematuria
Se necesita a veces la biopsia de rin
La presencia de eosinfilos en orina tiene

escasa precisin diagnstica; se puede necesitar la biopsia de rin
Puede ser necesaria la biopsia de rin
La biopsia de piel o riones puede corroborar

el diagnstico
Estudio a base de tomografa computarizada o

ecografa
Abreviaturas: ACE-1, enzima convertidora de angiotensina 1; AGBM, anticuerpo contra membrana basal del glomrulo; AKI, lesin renal aguda; ANA, anticuerpo antinuclear;
ANCA, anticuerpo citoplsmico contra neutrfilos; ARB, bloqueador de receptor de angiotensina; ASO, antiestreptolisina O; BUN, nitrgeno ureico sanguneo; CKD, enfermedad renal
crnica; FeNa, excrecin fraccionada de sodio; GI, gastrointestinal; LDH, lactato deshidrogenasa; NSAID, antiinflamatorio no esteroideo; TTP/HUS, prpura trombocitopnica
trombtica/sndrome urmico hemoltico.
SIGNOS EN ORINA
La anuria completa en el comienzo de la evolucin de AKI es poco
comn, excepto en las situaciones siguientes: obstruccin completa de
vas urinarias; oclusin de arteria renal; choque sptico sobreagudo;
isquemia grave (a menudo con necrosis cortical), o glomerulonefritis
proliferativa intensa o vasculitis. La disminucin en la diuresis (se define
a la oliguria como <400 ml/24 h) suele denotar AKI ms grave (es decir
disminucin del ndice de filtracin glomerular) que cuando se conserva la diuresis. La oliguria conlleva pronstico clnico peor. La diuresis
persistente se observa en la diabetes inspida nefrgena que es caracterstica de la obstruccin vieja de vas urinarias, de enfermedad tubulointersticial o la nefrotoxicidad por cisplatino o aminoglucsidos, entre
otras causas. La orina roja o parda puede surgir con hematuria manifiesta o sin ella; si el color persiste en la capa sobrenadante despus de centrifugacin, habr que sospechar nefropata por pigmento (hemoglobina
o mioglobina) por rabdomilisis o hemlisis.
Los datos del anlisis de orina y del estudio de la sedimentacin de
dicho lquido son de enorme utilidad pero necesitan correlacin clnica
porque su sensibilidad y especificidad en trminos generales son escasos
(fig. 279-6) (cap. e14). En caso de no haber proteinuria preexistente por
CKD, la AKI proveniente de isquemia o nefrotoxinas, causa proteinuria
leve (<1 g/da). La proteinuria de mayor intensidad en casos de AKI
sugiere dao de la barrera de ultrafiltracin glomerular o la excrecin de
cadenas ligeras de mieloma; este ltimo trastorno no es detectado con
las tiras corrientes colorimtricas en orina (que detectan albmina) y en
tal caso se necesita recurrir al mtodo con cido sulfosaliclico o a inmunoelectroforesis. Los aterombolos originan proteinuria de grado variable. En ocasiones se identifica en la glomerulonefritis, la vasculitis o la
nefritis intersticial (en particular por NSAID) proteinuria extraordinariamente intensa (lmites nefrticos >3.5 g/da). La AKI tambin complica algunos casos de enfermedad con cambios mnimos, causa de
sndrome nefrtico (cap. 277). Si con la tira colorimtrica se detecta
hemoglobina pero se advierten escasos eritrocitos en el sedimento de la
orina, habr que sospechar en tal situacin rabdomilisis o hemlisis.
La hiperazoemia prerrenal puede presentarse con cilindros hialinos o
un estudio del sedimento urinario sin datos extraordinarios. La AKI
posrenal tambin origina a veces que el sedimento no tenga manifestaciones destacables pero pueden identificarse hematuria y piuria segn el
origen de la obstruccin. La AKI por ATN causada por dao isqumico,
septicemia y algunas nefrotoxinas genera hallazgos caractersticos en el
sedimento de la orina: cilindros granulosos pigmentados pardo terroso y cilindros tubulares de clulas epiteliales. Sin embargo, los signos
anteriores posiblemente no aparezcan en ms de 20% de los casos. La
glomerulonefritis puede originar eritrocitos dismrficos o cilindros eritrocticos. La nefritis intersticial puede originar cilindros leucocticos.
Los signos del sedimento de orina muestran algunos puntos comunes
con lo observado con la glomerulonefritis y la nefritis intersticial y no
siempre es posible hacer el diagnstico con base en los solos datos del
sedimento de orina. La presencia de eosinfilos en la orina tiene poca
nstico diferencial que causan AKI. Habr que sospechar hiperazoemia

prerrenal si la persona presenta vmitos, diarrea, glucosuria que origin
poliuria y el consumo de medicamentos que incluyen diurticos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ACE y el ARB. Signos fsicos de hipotensin ortosttica, taquicardia, disminucin de la tensin
venosa yugular y de la turgencia cutnea, as como sequedad de las
mucosas, son elementos que a menudo se identifican en la hiperazoemia
prerrenal. El antecedente de enfermedad de prstata, nefrolitiasis, un
cncer plvico o paraartico sugeriran la posibilidad de AKI posrenal.
El hecho de que aparezcan o no sntomas en fecha temprana durante la
obstruccin de las vas urinarias depende del sitio en que est la obstruccin. El dolor de tipo clico en el flanco que irradia a la ingle sugiere obstruccin aguda de urteres. En la afectacin de la prstata se
observan nicturia, polaquiuria o dificultad para comenzar la miccin.
La sensacin de pltora abdominal y el dolor suprapbico acompaan a
veces a la nefromegalia masiva. Para el diagnstico definitivo de obstruccin se necesitan procedimientos radiolgicos.
En la valoracin de una persona con AKI es indispensable la revisin
cuidadosa de los frmacos que recibe. No solamente ellos son la causa
frecuente de AKI, sino tambin hay que ajustar las dosis de los medicamentos administrados, en lo que corresponde a la filtracin glomerular
estimada. Las reacciones idiosincrsicas a muy diversos medicamentos
pueden culminar en nefritis intersticial alrgica que puede acompaarse
de fiebre, artralgias y una erupcin eritematosa pruriginosa. Sin embargo, el hecho de que no aparezcan manifestaciones sistmicas de hipersensibilidad, no descarta el diagnstico de nefritis intersticial.
La AKI acompaada de prpura palpable, hemorragia pulmonar o
sinusitis, plantea la posibilidad de vasculitis sistmica, con glomerulonefritis. La enfermedad ateroemblica se acompaa a veces de livedo
reticular y otros signos de embolia de los miembros plvicos. El hecho
de que el abdomen est tenso debe inducir al clnico a pensar en un
sndrome agudo de compartimiento abdominal que obliga a medir la
presin intravesical. Los signos de isquemia de extremidades pueden
orientar hacia el diagnstico de rabdomilisis.
Sedimento urinario por AKI
Imagen normal,
eritrocitos o leucocitos
o cilindros hialinos
escasos
Anormal
Eritrocitos
y cilindros
de eritrocitos
Prerrenal
Posrenal
Trombosis
o embolia arterial
Vasculitis
preglomerular
HUS o TTP
Crisis de
esclerodermia
GN
Vasculitis
Hipertensin
maligna
Microangiopata
trombtica
Leucocitos
y cilindros
de leucocitos
Clulas del
epitelio tubular
renal (RTE)
Cilindros de RTE
Cilindros pigmentados
Nefritis intersticial
GN
Pielonefritis
Rechazo
de aloinjerto
Infiltracin
cancerosa
del rin
ATN
Nefritis
tubulointersticial
Rechazo
celular agudo
de aloinjerto
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Figura 279-6 Interpretacin de los hallazgos en el sedimento urinario en caso

de lesin renal aguda. GN, glomerulonefritis; RTE, epitelio tubular renal. [Con autoriza-
Cilindros
granulosos
Eosinofiluria
Cristaluria
ATN
GN
Vasculitis
Nefritis
tubulointersticial
Nefritis
intersticial
alrgica
Enfermedad
ateroemblica
Nefropata aguda
por cido rico
Oxalato clcico
(intoxicacin por
etilenglicol)
Frmacos
o toxinas
(aciclovir, indinavir,
sulfadiazina,
amoxicilina)
cin de L Yang, JV Bonventre: Diagnosis and clinical evaluation of acute kidney injury.
En Comprehensive Nephrology. 4th ed. J Floege et al (eds), Philadelphia, Eisevier, 2010.]
2301
PARTE 13
2302
utilidad dentro del diagnstico diferencial; su presencia se puede identificar en la nefritis intersticial, la pielonefritis, la cistitis, la enfermedad
ateroemblica o la glomerulonefritis. La cristaluria puede ser importante en el diagnstico. Detectar cristales de oxalato en AKI debe obligar a
la prctica inmediata de la bsqueda de signos de toxicidad por etilenglicol. En el sndrome de lisis tumoral a veces se detectan abundantes
cristales de cido rico.
DATOS DE LOS ESTUDIOS HEMATIMTRICOS
Algunas formas de AKI se acompaan de perfiles caractersticos en el
incremento y la disminucin de la creatinina srica. En forma tpica, la
hiperazoemia prerrenal origina incrementos menores en tal variable
(creatinina) que disminuyen para volver al nivel basal cuando hay mejora del estado hemodinmico. La nefropata por medio de contraste
hace que aumente el nivel de SCr en trmino de 24 a 48 h, llegue al mximo en un lapso de tres a cinco das y muestre resolucin en trmino de
cinco a siete das. En comparacin con tal entidad, la enfermedad ateroemblica suele manifestarse por incrementos ms bien subagudos de
la creatinina, a pesar de que en tal situacin puede surgir AKI grave con
incrementos rpidos de SCr. En el caso de muchas de las toxinas de clulas epiteliales como los antibiticos aminoglucsidos y cisplatino, de
manera caracterstica el incremento del nivel de SCr se retrasa de cuatro
a cinco das a dos semanas despus de la exposicin inicial.
La hematimetra completa puede aportar datos de utilidad en el diagnstico. La anemia es frecuente en AKI y por lo regular su causa es multifactorial. No depende del efecto de AKI sola en la produccin de
eritrocitos porque tal efecto aislado necesita ms tiempo para manifestarse. La anemia intensa sin que exista hemorragia puede traducir la
presencia de hemlisis, mieloma mltiple o microangiopata trombtica
(como el sndrome hemoltico-urmico o la prpura trombocitopnica
trombtica). Otros signos de estudios de laboratorio que sealan la presencia de microangiopata trombtica comprenden trombocitopenia,
esquistocitos en la extensin de sangre perifrica, incremento del nivel
de lactato deshidrogenasa y bajo contenido de haptoglobina. La eosinofilia perifrica acompaa a veces a la nefritis intersticial, la enfermedad
ateroemblica, la poliarteritis nudosa y la vasculitis de Churg-Strauss.
La AKI a menudo ocasiona hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Sin embargo, hiperfosfatemia intensa junto con hipocalcemia
sugiere rabdomilisis o el sndrome de lisis tumoral. En la rabdomilisis
aumentan las concentraciones de creatina fosfocinasa y cido rico srico
en tanto que en el sndrome de lisis tumoral, las concentraciones de creatina cinasa son normales o muestran un mnimo incremento y hay aumento
extraordinario en el nivel de cido rico srico. La desigualdad aninica
puede incrementarse con uremia de cualquier origen, como fosfatos, y
puratos, sulfatos y uratos. La coexistencia de un incremento de las desigualdades aninica y la osmolal puede sugerir intoxicacin por etilenglicol, que tambin puede ocasionar cristaluria de oxalato. La desigualdad
aninica pequea aporta un dato hacia el diagnstico de mieloma mltiple
por la presencia de protenas catinicas no cuantificadas. Las hematimetras son tiles para el diagnstico de glomerulonefritis y vasculitis e incluyen disminucin de las concentraciones de complemento y cuantificaciones
altas de anticuerpos antinucleares (ANA, antinuclear antibodies); anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos (ANCA, antineutrophilic cytoplasmic
antibodies), anticuerpos contra la membrana basal glomerular (AGBM,
antiglomerular basement membrane) y crioglobulinas.
VALORACIN RADIOLGICA
En el diagnstico diferencial de AKI hay que incluir siempre la posibilidad
de AKI posrenal porque el tratamiento por lo comn genera buenos resultados y se instituye tempranamente. El simple sondeo vesical puede descartar la posibilidad de obstruccin uretral. Se emprender un estudio
imagenolgico de las vas urinarias con ecografa renal o tomografa computarizada para buscar alguna obstruccin en sujetos con AKI, salvo que
se advierta la posibilidad de otra entidad en el diagnstico. Entre los signos
de obstruccin estn la dilatacin del sistema colector y la hidroureteronefrosis. Puede estar presente la obstruccin sin anormalidades radiolgicas
en casos de agotamiento volumtrico, fibrosis retroperitoneal, encapsulacin con el tumor y tambin en la fase temprana de la obstruccin. Si el
clnico no ceja en su intento de detectar la obstruccin a pesar de tener
ante s imgenes normales, habr que practicar la pielografa antergrada
o retrgrada. El estudio imagenolgico tambin aporta datos tiles adicionales respecto al tamao del rin y su carcter ecgeno lo cual ser til
para diferenciar entre las formas agudas y crnicas de nefropata. La nefromegalia observada en tales estudios sugiere la posibilidad de nefropata
diabtica, nefropata por VIH, enfermedades infiltrantes o en ocasiones
nefritis intersticial aguda. Los procedimientos imagenolgicos en vasos
pueden ser tiles si se sospecha obstruccin venosa o arterial, pero nunca
se olvidar el posible peligro que conlleva la administracin de medio de
contraste. Ser mejor no realizar resonancia magntica con frmacos
de contraste a base de gadolinio, en casos de lesin renal aguda grave por
la posibilidad de inducir fibrosis nefrgena, una complicacin rara pero
grave que surge ms a menudo en sujetos con nefropata terminal.
NDICE DE INSUFICIENCIA RENAL
Se han utilizado algunos ndices para diferenciar entre la hiperazoemia
prerrenal y AKI intrnseca cuando hay deficiente funcin de los tbulos.
La disminucin en el flujo tubular y un mayor reciclado de urea que se
observan en la hiperazoemia prerrenal pueden ocasionar un incremento
desproporcionado de BUN en comparacin con lo que se observa con la
creatinina. Sin embargo, no hay que olvidar otras causas de incremento
desproporcionado de BUN como hemorragia en la zona superior del tubo
digestivo, hiperalimentacin, mayor catabolia tisular y corticoterapia.
La excrecin fraccionada de sodio (FeNa) es la porcin de la carga del
referido elemento filtrada que los tbulos resorben y es un ndice de la
capacidad de los riones para resorberlo, as como los factores endgenos y exgenos administrados que alteran la resorcin tubular. Tal
excrecin en s, depende de la ingesta de sodio, del volumen intravascular efectivo, de la filtracin glomerular y de que estn intactos los mecanismos de resorcin tubular. En el caso de la hiperazoemia prerrenal la
FeNa puede estar por debajo de 1%, lo cual sugiere una resorcin vida
de los tbulos por el sodio. En individuos con CKD, el hecho de que la
FeNa exceda significativamente 1% puede acaecer a pesar de todo y del
estado prerrenal. La FeNa tambin puede rebasar el 1% a pesar de hipovolemia causada por diurticos. Las cifras bajas de FeNa suelen surgir en
la glomerulonefritis (y otros trastornos) y, en consecuencia, es mejor no
aceptar tal dato confiadamente como prueba de hiperazoemia prerrenal.
Por todo lo expuesto, la cifra baja de FeNa sugiere que hay un consumo
eficaz del volumen intravascular aunque no equivale con certeza a ella y
no deber ser utilizada como nica informacin que oriente en la fluidoterapia. La reaccin de la miccin a la administracin de soluciones
de cristaloides o coloides puede tener utilidad diagnstica y teraputica
en la hiperazoemia prerrenal. En caso de AKI de origen isqumico la
cifra de FeNa suele rebasar el 1%, y ello se debe al dao tubular y
la incapacidad resultante para resorber sodio. Sin embargo, algunas causas de AKI por isquemia y por nefrotoxinas pueden tener como manifestacin inicial la cifra de FeNa por debajo de 1% e incluye la septicemia
(a menudo en el comienzo de la evolucin), la rabdomilisis y la nefropata por medio de contraste.
La capacidad de los riones para concentrar la orina depende de
muchos factores y en particular de la funcin tubular satisfactoria en
mltiples regiones de dichas vsceras. En aquella persona que no recibe
diurticos y cuya funcin renal basal es satisfactoria, la osmolalidad de
la orina puede ser mayor de 500 mosm/kg de peso en la hiperazoemia
prerrenal, dato compatible con un gradiente medular intacto y mayores
concentraciones de vasopresina srica que origina resorcin de
agua, con lo cual la orina se concentra. Sin embargo, en ancianos y personas con CKD puede haber defectos de concentracin iniciales, de
modo que la cifra de osmolalidad urinaria no resulta fiable en muchos
casos. La prdida de la capacidad de concentracin es frecuente en AKI
sptica o isqumica, con lo cual la osmolalidad de la orina disminuye a
menos de 350 mosm/kg, aunque no es un hallazgo especfico.
BIOPSIA DE RIN
Si con base en el contexto clnico, datos de exploracin fsica y de estudios de laboratorio no se identifica la causa de AKI, habr que pensar en
la biopsia de rin. Los resultados de esta tcnica pueden aportar informacin diagnstica y pronstica definitiva respecto a las formas aguda
y crnica de la nefropata. El mtodo se utiliza ms a menudo en AKI
cuando el clnico sospecha que no son posibles la hiperazoemia prerrenal, la AKI posrenal y la AKI isqumica o nefrotxica, y habr que pen-
BIOMARCADORES NUEVOS
El nivel de nitrgeno ureico en sangre y de creatinina constituyen biomarcadores funcionales de la filtracin glomerular y no de dao hstico;
por tal razn quiz no sean tan tiles en el diagnstico de lesin real del
parnquima renal. Las dos variables tambin aumentan con lentitud
relativa despus de dao renal. Se han estudiado nuevos biomarcadores
de lesin de riones y son muy promisorios para el diagnstico temprano y preciso de AKI. La molcula-1 de lesin renal (KIM-1, kidney injury
molecule-1) es una protena transmembranaria de tipo 1 expresada
abundantemente en clulas de la porcin proximal del tbulo, lesionadas por isquemia o nefrotoxinas como el cisplatino. La molcula mencionada no es expresada en cantidades apreciables en caso de no haber
lesin tubular ni en tejidos extrarrenales; su participacin funcional en
cuestin puede ser conferir propiedades fagocticas a las clulas tubulares y permitirles que eliminen restos celulares del interior de los tbulos
despus de lesin de riones. La molcula-1 tambin puede ser detectada en la orina poco despus de ocurrida una lesin isqumica o nefrotxica y por esa razn se puede cuantificar fcilmente como biomarcador
en la situacin clnica. La lipocalina vinculada con la gelatinasa de neutrfilos (NGAL, neutrophil gelatinase associated lipocalin) (conocida
tambin como lipocalina-2 o siderocalina) es otro biomarcador importante que permite identificar AKI. La NGAL fue identificada originalmente como protena en grnulos de neutrfilos de seres humanos. La
lipocalina en cuestin tambin se une a complejos siderforos y hierro y
puede tener efectos histoprotectores en el tbulo proximal. Despus de
inflamacin y de lesin renal aumenta extraordinariamente la cantidad
de NGAL y se detecta en el plasma y en la orina en trmino de 2 h de la
AKI vinculada con la circulacin extracorporal. Otros marcadores de
lesin, en estudio en un intento de mejorar la identificacin temprana de lesin y anticipar la culminacin de AKI, se incluyen en el
cuadro 279-2.
COMPLICACIONES
El rin es un rgano indispensable en el control homeosttico del estado volumtrico, la presin arterial, la composicin de electrlitos del
plasma y el equilibrio acidobsico y tambin para la excrecin de productos nitrogenados y de desecho de otro tipo. Por todo lo expuesto, son
proteiformes las complicaciones que surgen con AKI y dependen de la
gravedad de tal entidad clnica y otros cuadros coexistentes. La AKI leve
o moderada puede no generar absolutamente sntomas, en particular en
los comienzos de su evolucin.
UREMIA
Un signo definitorio de la AKI es la acumulacin de productos nitrogenados de desecho o catabolia que se manifiestan por una mayor concentracin de BUN. La presencia del propio BUN indica toxicidad directa
de poca intensidad en concentraciones menores de 100 mg/100 ml. En
concentraciones mayores pueden surgir cambios del estado psquico y
complicaciones hemorrgicas. Otras toxinas que el rin elimina bajo
condiciones normales pueden ser las que causen el complejo sintomtico conocido como uremia. Se han identificado definitivamente otras
pocas toxinas urmicas posibles. La correlacin que guardan las concentraciones de BUN y SCr y sntomas urmicos es muy variable y ello se
debe en parte a diferencias en los ndices de generacin de urea y creatinina de una persona a otra.
HIPERVOLEMIA E HIPOVOLEMIA
La expansin del volumen extracelular es una complicacin grave de
AKI oligrica y anrica, al disminuir la excrecin de sodio y de agua.
Los resultados pueden ser incremento ponderal, edema en zonas declives, mayor tensin venosa yugular y edema pulmonar; este ltimo puede ser mortal. El edema pulmonar tambin aparece por sobrecarga
volumtrica y hemorragia en sndromes pulmonares/renales. La AKI
tambin puede inducir o exacerbar la lesin pulmonar aguda que se

caracteriza por mayor permeabilidad vascular e infiltracin del parnquima pulmonar por clulas de inflamacin. La recuperacin en casos
de AKI en ocasiones se acompaa de poliuria; si sta no es tratada, puede causar consumo volumtrico notable. La fase polirica de la recuperacin puede depender de la diuresis osmtica por urea retenida y otros
productos de catabolia, as como retraso de la recuperacin de las funciones de resorcin tubular.
HIPONATREMIA
La administracin excesiva de soluciones hipotnicas de cristaloides o
isotnicas glucosadas puede ocasionar hipoosmolalidad e hiponatremia, las cuales, si son graves, originan anormalidades neurolgicas,
incluidas convulsiones.
HIPERPOTASEMIA
Las anormalidades en la composicin de electrlitos del plasma pueden
ser leves o amenazar la vida. A menudo la hiperpotasemia constituye la
complicacin ms temible de AKI; la de grado intenso es particularmente frecuente en la rabdomilisis, la hemlisis y el sndrome de lisis
tumoral, por liberacin del potasio del interior de las clulas lesionadas.
El potasio altera el potencial de membrana de clulas y tejidos cardiacos
y neuromusculares. La debilidad muscular puede ser una manifestacin
de hiperpotasemia. La complicacin ms grave del exceso de dicho ion
proviene de sus efectos en la conduccin cardiaca, que culminan en
arritmias que pueden ser letales.
sar en otras entidades diagnsticas como glomerulonefritis, vasculitis,

nefritis intersticial, rin con mieloma, HUS y TTP y disfuncin del
aloinjerto. La toma de tejido renal para biopsia se acompaa del peligro
de hemorragia que puede ser intensa y poner en peligro la vida y la viabilidad del rin en sujetos con trombocitopenia o una coagulopata.
ACIDOSIS
La acidosis metablica que suele acompaarse de incremento de la desigualdad aninica es frecuente en AKI y complica todava ms el equilibrio acidobsico y de potasio en personas con otras causas de la acidosis
e incluyen septicemia, cetoacidosis diabtica o acidosis respiratoria.
HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA
La AKI puede ocasionar hiperfosfatemia, particularmente en sujetos
con una intensa catabolia o en aquellos con AKI por rabdomilisis,
hemlisis o sndrome de lisis tumoral. El depsito metastsico de fosfato
de calcio puede causar hipocalcemia. La hipocalcemia vinculada con
AKI puede tambin aparecer por perturbaciones en el eje de vitamina
D-paratiroides. La hipocalcemia suele ser asintomtica; a veces origina
parestesias peribucales, calambres musculares, convulsiones, espasmos
carpopedales y, en el electrocardiograma, prolongacin del intervalo
QT. Es necesario corregir las concentraciones de calcio por el grado de
hipoalbuminemia, si la hubiere, o valorar en forma seriada las concentraciones de calcio ionizado. La hipocalcemia leve y asintomtica no
necesita tratamiento.
HEMORRAGIAS
Las complicaciones hematolgicas de AKI comprenden anemia y hemorragia, y ambos cuadros son exacerbados por entidades patolgicas
coexistentes como la septicemia, las hepatopatas y la coagulacin intravascular diseminada. Los efectos hematolgicos directos de la uremia por
AKI incluyen disminucin de la eritropoyesis y disfuncin plaquetaria.
INFECCIONES
Las infecciones constituyen un factor desencadenante frecuente de AKI
y es una complicacin temible de tal problema. En la nefropata terminal se ha descrito la disminucin de la inmunidad del hospedador y
pudiera ser un factor que intervenga en AKI grave.
COMPLICACIONES CARDIACAS
Las principales complicaciones cardiacas de AKI son arritmias, pericarditis y derrame pericrdico.
DESNUTRICIN
La AKI es un cuadro intensamente hipercatablico, por tanto, una complicacin grave es la desnutricin.
2303
CUADRO 279-2 Biomarcadores de lesin renal aguda
PARTE 13
Biomarcador
Comentarios
Deteccin
Especies
Alanina aminopeptidasa
(AAP)
1. Enzima del borde en cepillo del tbulo proximal
Colorimetra
Rata, perro,
humano
Colorimetra
Rata, humanos
ELISA
Ratn, rata,
humano
Colorimetra
Rata, humano
Colorimetra
Ratn, rata,
humano
ELISA
Ratn, rata,
humano
Alcalina, fosfatasa (AP)
2. Su inestabilidad puede limitar su utilidad clnica

1. Enzima del borde en cepillo del tbulo proximal. La fosfatasa alcalina de intestino de
seres humanos es especfica del segmento S3 tubular proximal; la fosfatasa alcalina
inespecfica de tejido humano es especfica de los segmentos S1 y S2
2. Sus concentraciones tal vez guarden relacin con la magnitud del dao funcional
3. Su inestabilidad puede limitar su utilidad clnica
-glutatin-S-transferasa
(-GST)
1. Enzima citoslica del tbulo proximal

2. Se necesita estabilizacin con un amortiguador para el almacenamiento y preparacin
de la muestra
3. Aumenta su nivel de AKI y carcinoma de clulas renales
-glutamiltranspeptidasa
(GT)
1. Enzima del borde en cepillo del tbulo proximal
N-acetil--(D)
glucosaminidasa (NAG)
1. Enzima lisosmica del tbulo proximal
2. Su inestabilidad obliga al anlisis rpido de las muestras despus de obtenidas, lo

cual limita su utilidad clnica
2. Ms estable que otras enzimas en la orina
3. Datos extensos de etapa preclnica y clnica en diversos trastornos (exposicin a
nefrotoxinas, circulacin extracorporal, funcin tarda de aloinjerto renal, etc.)
4. La urea endgena puede inhibir su actividad
Microglobulina 2
1. La cadena ligera de la molcula de MHC I se expresa en la superficie de todas las

clulas nucleadas
Nefelometra
2. La forma monomrica es filtrada por el glomrulo y resorbida por las clulas del
tbulo proximal
3. Marcador temprano de disfuncin tubular en diversos trastornos
4. Su inestabilidad en orina cida limita su utilidad clnica
Microglobulina 1
1. Sintetizada por el hgado
ELISA
2. Filtrada por el glomrulo y resorbida por las clulas de tbulos proximales
Nefelometra
Ratn, rata,
humano
3. Marcador temprano de disfuncin tubular; las concentraciones altas pueden anticipar

mal pronstico
4. Estable en diversas concentraciones de pH fisiolgico de la orina
Protena que se une a
retinol
1. Sintetizada por el hgado e interviene en el transporte de vitamina A
ELISA
2. Filtrada por el glomrulo y resorbida por las clulas del tbulo proximal
Nefelometra
Ratn, rata,
humano
3. Marcador temprano de disfuncin tubular

4. Estabilidad mayor en orina cida cuando se le compar con microglobulina 2
Cistatina C
1. Inhibidor extracelular importante de las proteasas de cistena
ELISA
2. Filtrada por el glomrulo y resorbida por clulas del tbulo proximal
Nefelometra
Ratn, rata o
humano
3. Las mayores concentraciones en orina reflejan disfuncin tubular en tanto que las
concentraciones altas pueden anticipar culminacin insatisfactoria
Microalbmina
1. Marcador establecido para vigilar la evolucin de la nefropata crnica
ELISA
2. Sus mayores concentraciones en orina pueden denotar dao del tbulo proximal
Inmunoturbidimetra
3. La falta de especificidad respecto a AKI puede limitar su utilidad

Molcula-1 de lesin
renal (KIM-1)
1. La glucoproteina de membrana celular tipo 1 aumenta su nivel en clulas desdiferenciadas del epitelio en el tbulo proximal
Ratn, rata,
perro, mono,
humano
ELISA, mtodo basado en Luminex
Pez cebra, ratn,

rata, perro,
mono, humano
ELISA
Ratn, rata,
perro, mono,
humano
2. El ectodominio es expulsado y se puede cuantificar en la orina despus de AKI en

estudios preclnicos y clnicos
3. Las mayores concentraciones en orina son altamente sensibles y especficas de AKI
4. Aumenta su nmero de varios modelos de AKI preclnica y clnica; fibrosis, carcinoma
de clulas renales y enfermedad de rin poliqustico
Clusterina
1. Se expresa en clulas desdiferenciadas del epitelio tubular proximal

2. Incremento de las concentraciones renales y urinarias y son muy sensibles para denotar la presencia de AKI en modelos preclnicos
3. Plusregulada en diversos modelos de AKI, fibrosis, carcinoma de clulas renales y
nefropata poliqustica, de roedores
4. No se conoce estudio clnico alguno que seale su uso
(contina )
2304
Biomarcador
Comentarios
Lipocalina vinculada con

gelatinasa de neutrfilo
(NGAL)
1. Se identific inicialmente unida a la gelatinasa en grnulos especficos de los neutrfi- ELISA

los, pero tambin puede ser inducida en las clulas epiteliales en el marco de la
Mtodo basado en
inflamacin o el cncer
Luminex
2. Su expresin aumenta en las clulas del tbulo proximal de rin y en la orina despus de que la isquemia o el cisplatino indujeron la lesin renal
3. Detectarlo pudiera ser un indicador temprano de AKI despus de circulacin extracorporal
4. Es necesario definir la especificidad respecto a AKI en el marco de la septicemia y la piuria
Deteccin
Especies
Ratn, rata,
humano
Interleucina-18 (IL-18)
1. Citocina con amplias propiedades inmunomoduladoras particularmente en el marco de ELISA

lesin isqumica
Mtodo basado en
2. Se expresa constitutivamente en tbulos distales; inmunorreactividad potente en
Luminex
tbulos proximales con rechazo de trasplante
3. Las concentraciones mayores en la orina, resultaron ser un marcador temprano de AKI
y un anticipador independiente de la muerte en sujetos en estado crtico
Ratn, rata,
humano
Protena rica en cistena

(CYR-61)
1. Inducida en tbulos rectos proximales del rin y secretada en la orina en trmino de

3 a 6 h de ocurrida la lesin renal e isqumica
2. Las concentraciones en orina disminuyen rpidamente a pesar de evolucionar la
lesin lo cual denota un problema de estabilidad
3. No se cuenta con estudio clnico alguno que demuestre su uso
4. No se ha establecido mtodo cuantitativo alguno
Inmunotransferencia
Western
Ratn, rata,
humano
Osteopontina
1. Aumenta su nivel en diversos modelos de AKI de roedores

2. Su induccin guarda relacin con inflamacin y fibrosis tubulointersticial
3. No existen estudios clnicos que demuestren su uso
ELISA
Ratn, rata,
mono, humano
Protena que se une a

cido graso del hgado
(L-FABP)
1. Expresada en clulas del epitelio del tbulo proximal

2. Las pruebas actuales sugieren su utilidad clnica como biomarcador en CKD y nefropata diabtica
3. Se necesitan ms estudios para fijar su utilidad en el marco de AKI preclnica y clnica
ELISA
Ratn, rata,
humano
Isoforma intercambiadora
de sodio/hidrgeno
(NHE3)
1. Transportador ms abundante de sodio en el tbulo renal

2. Las concentraciones en orina permiten discriminar entre la hiperazoemia prerrenal y
AKI en personas atendidas en ICU
3. Las muestras necesitan de preparacin considerable y ello limita la obtencin de
resultados de la tcnica
Inmunotransferencia
Ratn, rata,
humano
Fetuna-A exosmica
1. Protena de fase aguda sintetizada en el hgado y secretada en la circulacin

2. Las concentraciones en el citoplasma de clulas del tbulo proximal muestran correspondencia con el grado de la lesin
3. Las concentraciones en orina resultaron ser mucho mayores en sujetos en ICU, con
AKI, en comparacin con enfermos atendidos en ICU sin AKI y voluntarios sanos
4. Las muestras necesitan de preparacin considerable, lo cual limita la utilidad de la
cuantificacin
5. Se necesitan ms estudios para conocer la utilidad en el marco de AKI preclnica y clnica
Inmunotransferencia
Rata, humano
CUADRO 279-2 Biomarcadores de lesin renal aguda (Continuacin )
Abreviaturas: AKI, lesin renal aguda; ELISA, prueba de inmunosorbente ligado a enzima; ICU, unidad de cuidado intensivo; RCC, carcinoma de clulas renales.
TRATAMIENTO Lesin renal aguda

PREVENCIN Y TRATAMIENTO El tratamiento de personas con AKI
o el riesgo de presentarla vara con la causa primaria (cuadro 2793). Algunos principios son vlidos para todas las formas de la enfermedad. Son de mxima importancia factores como la optimizacin
de la hemodinmica, la correccin de desequilibrios hidroelectrolticos, la interrupcin del uso de frmacos nefrotxicos y el ajuste de
dosis de los medicamentos administrados. En el caso de algunas
causas frecuentes de AKI, como septicemia y ATN isqumica, no se
cuenta con tratamiento especfico alguno una vez consumada la
lesin, pero se necesita prestar atencin meticulosa para el apoyo
clnico del paciente hasta que la AKI (si existe) desaparece. El rin
posee una extraordinaria capacidad de regeneracin incluso despus de AKI grave que oblig a dilisis. Sin embargo, algunos enfermos con dicha lesin no se recuperan plenamente y terminan por
ser dependientes de la dilisis.
Hiperazoemia prerrenal La prevencin y tratamiento de la hiperazoemia prerrenal obliga a la optimizacin del riego por riones. La
composicin de la fluidoterapia de reposicin debe centrarse en el
tipo de lquidos perdidos. La prdida aguda y grave de sangre debe
ser tratada con concentrados eritrocticos. Se recurrir en casos de
hemorragia menos grave o prdida del plasma en el caso de quemaduras y pancreatitis a soluciones isotnicas de cristaloides, de coloides o de ambos tipos. Las soluciones de cristaloides son menos caras
y tal vez tengan igual eficacia que las de coloides. Se ha sealado que
los cristaloides son preferibles a la albmina en casos de lesin craneocerebral traumtica. Conviene utilizar la solucin isotnica de
cristaloides (como la solucin salina al 0.9%) o de coloides para
reanimacin volumtrica en la hipovolemia profunda, en tanto que
bastara la solucin hipotnica de cristaloides (como la solucin
salina al 0.45%) en la hipovolemia menos grave. La administracin
excesiva de cloruro en la solucin salina al 0.9% puede causar acidosis metablica hiperclormica. Si surge la preocupacin de que hay
2305
PARTE 13
acidosis metablica, ser conveniente utilizar soluciones con bicarbonato (solucin glucosada con 150 meq de bicarbonato de sodio).
Para llevar a nivel ptimo la funcin cardiaca en el caso del sndrome cardiorrenal (como la deficiencia de riego a los riones por
inadecuado gasto cardiaco) se necesita el empleo de inotrpicos,
sustancias que disminuyan la precarga y la poscarga, frmacos
antiarrtmicos y dispositivos mecnicos como el globo de pulsacin
intraartica. Se necesita en ocasiones la vigilancia hemodinmica
cruenta para orientar en el tratamiento.
Cirrosis y sndrome hepatorrenal La fluidoterapia en sujetos con

cirrosis, ascitis y AKI es compleja ante la dificultad frecuente de valorar
con certeza el estado volumtrico intravascular. La administracin de
soluciones intravenosas como reposicin volumtrica puede ser necesaria desde el punto de vista diagnstico y teraputico. Sin embargo, la
administracin volumtrica excesiva puede empeorar la ascitis y deteriorar la funcin pulmonar en el marco del sndrome hepatorrenal o
de AKI, a causa de la peritonitis bacteriana espontnea sobreaadida.
Por medio del cultivo de lquido asctico se descartar la posibilidad de
peritonitis. La albmina puede evitar AKI en sujetos tratados con
antibiticos contra la peritonitis bacteriana espontnea. El tratamiento
definitivo del sndrome hepatorrenal es el trasplante ortotpico de
hgado. Entre las terapias temporales que han sido promisorias estn
el uso de terlipresina (anlogos de vasopresina), combinaciones de
octretido (anlogo somatostatnico) con midodrina (agonista adrenrgico 1) y noradrenalina, todos combinados con albmina intravenosa (25 a 50 mg al da hasta un mximo de 100 g/da).
AKI intrnseca Se han estudiado algunos frmacos pero no han
brindado beneficio alguno en el tratamiento de la lesin tubular
aguda de origen isqumico; stos incluyen el pptido natriurtico
auricular, la dopamina en dosis pequeas, antagonistas de endotelina, diurticos con accin en asa de Henle, los antagonistas de conductos de calcio, los antagonistas del receptor adrenrgicos alfa, los
anlogos de prostaglandinas, los antioxidantes, los anticuerpos contra las molculas de adherencia leucoctica y el factor insuliniforme
de crecimiento y otros ms. En muchos estudios han participado
pacientes de AKI establecida y grave y es posible que se haya
emprendido el tratamiento en fecha muy tarda. Los nuevos biomarcadores de lesin renal pueden brindar la oportunidad de poner
a prueba frmacos de fase ms temprana de AKI.
La AKI por glomerulonefritis o vasculitis aguda puede mejorar con
inmunodepresores, plasmafresis o ambos tipos de mtodos (cap.
277). La nefritis intersticial alrgica por frmacos obliga a interrumpir el uso del patgeno. Se han usado glucocorticoides pero no se han
sometido a prueba en investigacin con asignacin al azar, en casos
en que persiste o empeora la AKI a pesar de interrumpir el empleo
del frmaco sospechoso. La AKI causada por esclerodermia (crisis
renal esclerodrmica) debe ser tratada con inhibidores de la ACE.
La reposicin volumtrica temprana e intensiva es indispensable en
sujetos con rabdomilisis que necesitan unos 10 L de solucin al da.
Pueden ser beneficiosas las soluciones alcalinas (como 75 mmol de
bicarbonato de sodio agregado a solucin salina al 0.45%) para evitar
el dao tubular y la formacin de cilindros, pero conlleva el riesgo de
que empeore la hipocalcemia. Los diurticos podrn utilizarse si es
adecuada la reposicin de lquidos, pero no es satisfactoria para lograr
ndices de diuresis de 200 a 300 ml/hora. No se cuenta con tratamiento especfico contra AKI establecida en la rabdomilisis, salvo la dilisis en casos graves o medidas generales de sostn para conservar el
equilibrio hidroelectroltico y el riego a tejidos. Habr que prestar
atencin minuciosa al estado del calcio y del fosfato, por la precipitacin en el tejido lesionado y su liberacin cuando este ltimo cura.
2306
AKI posrenal La identificacin y la correccin inmediata de la

obstruccin de vas urinarias pueden yugular la aparicin de dao
estructural permanente inducido por estasis de la orina. El sitio de
la obstruccin es el que rige la estrategia teraputica. El sondeo
transuretral o suprapbico de la vejiga quiz sea todo lo que se necesite en el comienzo en el caso de estenosis uretrales o deficiencia
funcional de la vejiga. La obstruccin de urteres puede ser tratada
con la colocacin por va percutnea, de una zona de nefrostoma o
CUADRO 279-3 Tratamiento de AKI por isquemia

y por nefrotoxinas
Aspectos generales
1. Optimizacin de la hemodinmica general y de la renal por fluidoterapia
y uso juicioso de vasopresores
2. Eliminacin de los nefrotxicos (como inhibidores de ACE, ARB, NSAID,
aminoglucsidos), en la medida de lo posible
3. Emprender la terapia de depuracin extrarrenal (reposicin), si as
conviene
Aspectos especficos
1. Especificidad de nefrotoxinas
a. Rabdomilisis: pensar en la diuresis alcalina forzada
b. Sndrome de lisis tumoral: alopurinol o rasburicasa
2. Sobrecarga volumtrica
a. Restriccin de sodio y agua
b. Diurticos
c. Ultrafiltracin
3. Hiponatremia
a. Restriccin del ingreso enteral de agua libre, llevar al mnimo las
soluciones intravenosas hipotnicas, incluidas las que tienen glucosa
4. Hiperpotasemia
a. Restriccin del ingreso de potasio con los alimentos
b. Interrupcin del uso de diurticos que ahorran potasio, inhibidores de
ACE, ARB, NSAID
c. Uso de diurticos con accin en asa de Henle para estimular la prdida de potasio por orina
d. Resina con intercambio inico que se ligue a potasio (sulfonato de
poliestireno sdico)
e. Insulina (10 unidades de la insulina ordinaria) y glucosa (50 ml de
solucin glucosada al 50%) para inducir la penetracin de potasio al
interior de la clula
f. Agonistas beta inhalados para inducir la penetracin de potasio al
interior de la clula
g. Gluconato o cloruro de calcio (1 g) para estabilizar el miocardio
5. Acidosis metablica
a. Bicarbonato de sodio en solucin (si el pH <7.2 para conservar el
nivel de bicarbonato srico >15 mmol/L)
b. Administracin de otros productos con carcter bsico como TRAM
c. Estrategias de depuracin extrarrenal
6. Hiperfosfatemia
a. Restriccin de la ingesta de fosfatos con los alimentos
b. Frmacos que se ligan a fosfatos (acetato de calcio, clorhidrato de
sevelamer, hidrxido de aluminio, junto con los alimentos)
7. Hipocalcemia
a. Carbonato o gluconato de calcio si existen sntomas
8. Hipermagnesemia
a. Interrumpir el uso de anticidos que contengan magnesio
9. Hiperuricemia
a. Por lo regular no se necesita el tratamiento inmediato e intensivo salvo
en caso del sndrome de lisis tumoral (vanse prrafos anteriores)
10. Nutricin
a. Ingesta de protenas y caloras suficientes para impedir que el equilibrio de nitrgeno sea negativo
11. Dosificacin de frmacos
a. Prestar atencin minuciosa a las dosis y la frecuencia de administracin de medicamentos; hacer ajustes con arreglo al nivel de insuficiencia renal
Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista del
receptor de angiotensina; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; TRAM, trometamina.
MEDIDAS DE SOSTN
Fluidoterapia volumtrica La hipervolemia en casos de AKI oligrica o anrica puede ser letal, a causa del edema pulmonar agudo,
en particular por el hecho de que muchos enfermos tambin tienen
alguna neumopata y es posible que la AKI incremente la permeabilidad de vasos pulmonares. Es necesario restringir el uso de soluciones y sodio y utilizar diurticos para incrementar el ndice de flujo
urinario (diuresis). No hay pruebas de que el incremento intrnseco
de la diuresis mejore la evolucin natural de AKI, pero los diurticos
pueden ser tiles para ahorrarle al enfermo la prctica de dilisis en
algunos casos. En situaciones graves de sobrecarga volumtrica se
puede administrar la furosemida en inyeccin en bolo (200 mg)
seguida de venoclisis a razn de 10 a 40 mg/h con un diurtico tiazdico o sin l. Es importante interrumpir la administracin de este
ltimo si no se obtiene una respuesta. La dopamina en dosis pequeas a veces incrementa de manera transitoria la excrecin de sodio
y agua por los riones, en los estados prerrenales pero en estudios
en seres humanos no se ha demostrado beneficio alguno en sujetos
con AKI intrnseca. Ante el peligro de arritmias y posible isquemia
intestinal, se ha planteado que los riesgos de la dopamina pueden
rebasar los beneficios en el tratamiento o la prevencin de AKI.
Anormalidades de electrlitos y acidobsicas El tratamiento de la
disnatremia y la hiperpotasemia se describe en el captulo 45. La
acidosis metablica no se trata salvo que sea grave (pH <7.20 y nivel
del bicarbonato srico <15 mmol/L). La acidosis puede ser tratada
por medio de soluciones de bicarbonato sdico por va oral o intravenosa (cap. 47) pero es importante que la correccin no sea excesiva, por la posibilidad de alcalosis metablica, hipocalcemia,
hipopotasemia y sobrecarga volumtrica. La hiperfosfatemia es frecuente en AKI; por lo regular puede ser tratada limitando la absorcin intestinal de fosfato por el empleo de ligadores de fosfato
(carbonato o acetato de calcio; sevelamer o hidrxido de aluminio).
La hipocalcemia por lo comn no necesita de tratamiento, salvo que
muestre sntomas.
Desnutricin La consuncin energtica de protenas es frecuente
en AKI, en particular en el marco de insuficiencia de mltiples rganos y sistemas. La nutricin inadecuada puede ocasionar cetoacidosis por inanicin y catabolia protenica. La nutricin excesiva puede
intensificar la generacin de nitrgeno residual y empeorar la hiperazoemia. Para la nutricin parenteral total se necesitan grandes
volmenes de soluciones y ello puede complicar los intentos de
control volumtrico.
Anemia La anemia que surge en AKI suele ser multifactorial y no
mejora con estimulantes de la eritropoyesis, por su comienzo tardo
de accin y la presencia de resistencia de mdula sea en sujetos en
estado crtico. La hemorragia por uremia puede mejorar con la desmopresina o los estrgenos, pero a veces obliga a usar dilisis en el
caso de uremia de vieja fecha o intensa. Se necesita la profilaxis de
trastornos gastrointestinales, y para ello se utilizan inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas del receptor histamnico H2. La
profilaxis de la tromboembolia venosa es importante y hay que
adaptarla a la situacin clnica; las heparinas de bajo peso molecular
y los inhibidores del factor Xa tienen una farmacocintica impredecible en casos de AKI grave y es mejor no usarlos.
Indicaciones y modalidades de dilisis (Consltese tambin el
cap. 281.) La dilisis est indicada si con las medidas mdicas no se
controla la sobrecarga volumtrica, la hiperpotasemia, la acidosis,
en el caso de la ingestin de algunos txicos y si surgen complicaciones graves de la uremia (asterixis, frote o derrame pericrdico,
encefalopata, hemorragia por uremia). La fecha de emprender la
dilisis sigue siendo un punto debatible. Si se comienza en fecha

tarda conlleva el peligro de complicaciones volumtricas, de electrlitos y metablicas evitables de AKI. Por otra parte, si se comienza en fecha muy temprana a veces se expone innecesariamente al
paciente a las molestias de la colocacin de catteres intravenosos y
prctica de mtodos invasores con los riesgos de infeccin, hemorragia, complicaciones de mtodos e hipotensin que conlleva. El
comienzo de la dilisis no debe retrasarse hasta que surjan las complicaciones mortales de la insuficiencia renal. Muchos nefrlogos
comienzan la prctica de dicho mtodo sobre bases empricas contra AKI si el BUN rebasa los 100 mg/100 ml en personas sin signos
clnicos de que se recuperar la funcin renal.
Las modalidades disponibles de mtodos de depuracin extrarrenal en caso de AKI obligan a tener acceso a la cavidad peritoneal (en
el caso de la dilisis peritoneal) o a vasos de gran calibre (para
hemodilisis, hemofiltracin u otras tcnicas hbridas). Los solutos
pequeos se extraen a travs de una membrana semipermeable,
contra su gradiente de concentracin (eliminacin por difusin),
en el sentido de desplazamiento del agua plasmtica (eliminacin
por conveccin) o por ambas modalidades. La seleccin de una u
otra suele ser dictada por la disponibilidad inmediata de tecnologa
y la experiencia del personal mdico. La dilisis peritoneal se realiza
por un catter intraperitoneal temporal. En Estados Unidos pocas
veces se utiliza en AKI de adultos, pero a nivel internacional ha
tenido gran aceptacin, particularmente si no se dispone de la tecnologa de hemodilisis. La solucin del dializado se instila al interior de la cavidad mencionada y a intervalos regulares se le extrae
para lograr la eliminacin por difusin y por conveccin de solutos
a travs de la membrana peritoneal; la ultrafiltracin de agua se
obtiene por la presencia de un gradiente osmtico a uno y otro lados
de la membrana peritoneal, causado tpicamente por las elevadas
concentraciones de glucosa en el lquido de dilisis. Por ser una
tcnica continua suele ser tolerada mejor que los mtodos intermitentes como la hemodilisis, en enfermos hipotensos. La dilisis
peritoneal tal vez no baste en el caso de pacientes hipercatablicos;
ello se debe a las limitaciones inherentes de la eficacia de dicho
mtodo.
La hemodilisis se ha empleado de manera intermitente o continua y se realiza por medio de eliminacin por conveccin, por
difusin o una combinacin de las dos. Los vasos en los cuales se
penetra son las venas femoral, yugular interna o subclavia. La hemodilisis es un mtodo intermitente que extrae solutos por medio de
la eliminacin por difusin y conveccin. La hemodilisis se practica durante 3 a 4 h al da, tres o cuatro veces por semana y es la forma
ms frecuente de depuracin extrarrenal en casos de AKI. Una de
las principales complicaciones de la hemodilisis es la hipotensin,
particularmente en el sujeto en estado crtico.
En los comienzos del decenio de 1980 se crearon los mtodos
intravasculares continuos para tratar a pacientes hemodinmicamente inestables sin inducir desplazamiento rpido de volumen,
osmolaridad y electrlitos que eran caractersticos de la hemodilisis intermitente. La llamada terapia de reposicin renal continua
(CRRT, continuous renal replacement therapy) se practica para eliminacin por conveccin [hemofiltracin venovenosa continua
(CVVH, continuous venovenous hemofiltration)] en que se hace
pasar a fuerza por la membrana semipermeable grandes volmenes
de agua plasmtica (y solutos que la acompaan) por medio de la
presin hidrosttica; despus el agua plasmtica es repuesta por una
solucin de cristaloides fisiolgica. La CRRT tambin se puede realizar por la llamada eliminacin por difusin [hemodilisis venovenosa continua (CVVHD, continuous venovenous hemodialysis)],
tecnologa similar a la hemodilisis, excepto que el volumen y la
velocidad de los flujos de sangre y lquido de dilisis son menores.
La terapia hbrida combina la eliminacin por difusin y por conveccin [hemodiafiltracin venovenosa continua (CVVHDF, continuous venovenous hemodiafiltration)]. Para alcanzar algunas de las
ventajas de la CRRT sin la necesidad de que durante 24 h se necesite personal para vigilar al enfermo, se ha introducido una nueva
forma de tratamiento llamada dilisis de baja eficiencia lenta (SLED,
una endoprtesis ureteral. La eliminacin de la obstruccin suele

ser seguida de diuresis adecuada durante varios das. En casos raros,
persiste la poliuria intensa por disfuncin tubular y obliga a veces a
la administracin ininterrumpida de soluciones intravenosas y electrlitos durante un lapso particular.
2307
PARTE 13
slow low-efficiency dialysis) o dilisis diaria extendida (EDD, extended dialy dialysis). En este tratamiento los flujos de sangre y de
lquido de dilisis son mayores que en CVVHD, pero el lapso en que
se realiza el mtodo se disminuye a 12 h.
La magnitud ptima (dosis) de la dilisis en caso de AKI no se ha
establecido. Con la hemodilisis intermitente diaria y CRRT en
dosis grande no se logra una ventaja demostrable en la supervivencia o la recuperacin renal, pero hay que tener gran cuidado para
evitar el tratamiento insuficiente. No se ha demostrado en algunos
estudios que las terapias continuas sean mejores que las intermitentes. En caso de contar con CRRT suele preferirse en el caso de individuos con inestabilidad hemodinmica grave, edema cerebral o
una sobrecarga volumtrica notable.
RESULTADOS Y PRONSTICO
La gnesis de AKI se acompaa de un riesgo significativamente mayor
de muerte intrahospitalaria y a largo plazo, una duracin mayor de permanencia en la institucin y costos mayores. La hiperazoemia prerrenal,
con excepcin de los sndromes cardiorrenal y hepatorrenal y la hiperazoemia posrenal conllevan un mejor pronstico que muchos casos de
AKI intrnseca. Los riones se pueden recuperar despus de la AKI grave que oblig a dilisis. Las personas que sobreviven un episodio de AKI
que necesitan dilisis temporal, no obstante, estn expuestas a un riesgo
C A P TU LO
280
Nefropata crnica
Joanne M. Bargman
Karl Skorecki
Las nefropatas crnicas (CKD, chronic kidney disease) son enfermedades con diferentes procesos fisiopatolgicos acompaadas de anomalas de la funcin renal y deterioro progresivo de la tasa de filtracin
glomerular (GFR, glomerular filtration rate). En el cuadro 280-1 se
incluye una clasificacin aceptada a partir de las directrices recientes de
la National Kidney Foundation [Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)], en que se definen los estadios de la CKD, con base en la
filtracin glomerular estimada.
CUADRO 280-1 Clasificacin de la nefropata crnica (CKD)

Fase o estadio
0
1
2
3
4
5
a
>90a
90b
60-89
30-59
15-29
<15
Con factores de riesgo de que surja CKD (ver el texto).

Con dao renal demostrado (p. ej., proteinuria persistente, sedimento urinario anormal;
anomalas en la biometra hemtica y qumica en orina, estudios imagenolgicos anormales).
Abreviatura: GFR, tasa de filtracin glomerular.
Fuente: Con autorizacin de National Kidney Foundation K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
Kidney Dis 39:suppl 1, 2002.
b
2308
Filtracin glomerular en ml/min por 1.73 m2
extraordinariamente grave de CKD progresiva e incluso 10% terminar

por mostrar nefropata terminal. Es prudente que un nefrlogo, despus
del alta, se encargue de atender y supervisar la prevencin secundaria
intensiva de enfermedades de los riones. Los sujetos con AKI tienen
mayor propensin a fallecer prematuramente luego de que son dados de
alta del hospital, e incluso despus de haber recuperado su funcin
renal.
LECTURAS ADICIONALES
Bonventre JV: Pathophysiology of AKI: Injury and normal and
abnormal repair. Contrib Nephrol 165:9, 2010
et al: Next-generation biomarkers for detecting kidney toxicity. Nat Biotechnol 28:436, 2010
Chertow GM et al: Acute kidney injury, mortality, length of stay, and
costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 16:3365, 2005
Coca SG et al: Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute
kidney injury: A systematic review. Kidney Int 73:1008, 2008
Devarajan P: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury.
J Am Soc Nephrol 17:1503, 2006
Waikar SS, Bonventre JV: Creatinine kinetics and the definition of
acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 20:672, 2009
Wald R: Chronic dialysis and death among survivors of acute
kidney injury requiring dialysis. JAMA 302:1532, 2009
El trmino insuficiencia renal crnica denota el proceso de disminucin irreversible, intensa e incesante en el nmero de nefronas y tpicamente corresponde a los estadios o etapas 3 a 5 de la CKD. En este
captulo se expondr lo referente a los procesos fisiopatolgicos y adaptaciones propias de la insuficiencia renal crnica. El trmino nefropata
terminal representa una etapa de la CKD en que la acumulacin de toxinas, lquidos y electrlitos que los riones excretan normalmente origina el sndrome urmico. Esta situacin culmina con la muerte, salvo que
por algn tratamiento se eliminen las toxinas por dilisis o trasplante de
rin. Estas intervenciones se exponen en los captulos 281 y 282. La
nefropata terminal ser denominada en este captulo nefropata crnica
en etapa 5.
FISIOPATOLOGA
DE LAS NEFROPATAS CRNICAS
La fisiopatologa de la CKD comprende dos conjuntos amplios de mecanismos lesivos: 1) mecanismos desencadenantes que son especficos de
la causa principal (como seran complejos inmunitarios y mediadores
de inflamacin en algunos tipos de glomerulonefritis o exposicin a
toxinas en algunas enfermedades tubulointersticiales renales) y 2) un
grupo de mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltracin e hipertrofia de las nefronas viables restantes, que son consecuencia frecuente
de la disminucin permanente de la masa renal, independientemente de
la causa fundamental (cap. 278). Las respuestas a la disminucin del
nmero de nefronas son mediadas por hormonas vasoactivas, citocinas
y factores de crecimiento. Al final la hipertrofia y la hiperfiltracin,
adaptaciones a corto plazo, terminan por ser mecanismos de inadaptacin porque el incremento de la presin y del flujo predisponen a la
esclerosis y desaparicin de las nefronas restantes (fig. 280-1). La mayor
actividad intrarrenal del eje renina-angiotensina al parecer contribuye
a la hiperfiltracin inicial adaptativa y ms adelante a la hipertrofia y a
la esclerosis inadaptativas y estas ltimas, en parte, provienen de la
estimulacin del factor transformador del crecimiento beta (TGF-,
transforming growth factor-beta). Este proceso explica el que la disminucin de la masa renal por una lesin aislada pudiera culminar en un
deterioro progresivo de la funcin renal, con el paso de muchos aos
(fig. 280-2).

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CA P TULO

Lesin renal aguda

Al igual que en otras condiciones que generan prdida de nefronas,

CAPTULO 279 Lesin renal aguda

progresivo. Estudios epidemiolgicos recientes tambin confirman una

Genovese G et al: Association of trypanolytic ApoL1 variants with

merular filtration rate) hasta perturbaciones sobreagudas que culminan

Trastornos renales y de vas urinarias

Lesin renal aguda en pases en desarrollo

dao isqumico calificado a menudo de necrosis tubular aguda o ATN

Lesin renal aguda

B Disminucin de la presin de riego

CAPTULO 279 Lesin renal aguda

A Presin de riego normal

Conservacin del GFR normal

D Disminucin de la presin de riego

C Disminucin de la presin de riego

Disminucin del GFR

Disminucin del GFR

Figura 279-2 Mecanismos intrarrenales para autorregulacin del ndice de

prostaglandinas vasodilatadores intensifica la resistencia de vasos aferentes, lo cual

capacidad para tambin llevar a plano mximo la filtracin glomerular

dores de la ACE o de ARB conlleva un riesgo particularmente grande de

explique (como infeccin, choque o medicamentos nefrotxicos) a

Trastornos renales y de vas urinarias

LESIN RENAL AGUDA INTRNSECA

Insuficiencia renal intrnseca

los mtodos quirrgicos en corazn y vasos. El riesgo de AKI grave no

Fisiopatologa de la insuficiencia renal aguda por isquemia

CAPTULO 279 Lesin renal aguda

LESIN RENAL AGUDA POR ISQUEMIA

Figura 279-4 Fenmenos microvasculares y tubulares interactuantes que contribuyen a la fisiopatologa de

Enfermedades de vasos finos

de sustancias circulantes en la nefrona, sitio en el cual se resorbe agua en

en dosis altas (500 mg/m2), o dentro del marco de la hipovolemia. A

Muchas de las causas isqumicas y txicas de AKI descritas originan

do durante alguna operacin quirrgica). Los aspectos fisiopatolgicos

CAPTULO 279 Lesin renal aguda

Enfermedad tubulointersticial aguda alrgica

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Lesin aguda posrenal

Sitios anatmicos y causas de obstruccin que desembocan en la AKI aguda posrenal.

Datos de estudios de laboratorio

Antecedente de ingesta inadecuada de lquidos

Proporcin BUN/creatinina por arriba de

Disminucin de la FeNa; es posible que no se

AKI por septicemia

Septicemia, sndrome de septicemia o choque

AKI por isquemia

Hipotensin sistmica que a menudo se

Transfusin sangunea reciente con reaccin a

Nefropata por medio

AKI por nefrotoxinas: exgena

Exposicin reciente a frmacos; la persona

Otras causas de AKI intrnseca

Manipulacin reciente de la aorta u otros

Antecedente de clculos renales, enfermedad

Incremento del nivel de mioglobina y

FeNa puede ser pequea (<1%)

FeNa puede se pequea (<1%); se har una

Hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia

No se conocen signos especficos salvo

Se necesita a veces la biopsia de rin

La presencia de eosinfilos en orina tiene