COTIZACIN DE PLIZA DE GASTOS MDICOS MAYORES INDIVIDUAL

FECHA:

12/11/2015

CARACTERSTICAS DEL PLAN

NIVEL HOSPITALARIO: MEDIO

DEDUCIBLE:
10,000 pesos
COASEGURO:
10%

PLAN:
SUMA ASEGURADA:
REGIN:

COBERTURAS INCLUIDAS

NACIONAL
TOPE COASEGURO:
75,000,000 pesos
NIVEL TABULADOR:
REGION 5 - NUEVO LEON

35,000 pesos
50,000 pesos

DESCRIPCIN

A consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto la Compaa indemnizar de acuerdo a las

Condiciones Generales y Endosos, los gastos erogados por tratamientos mdicos o quirrgicos.
Suma Asegurada de $50,000 USD con deducible de $50 USD.
Suma Asegurada segn el nivel hospitalario contratado. Esta cobertura aplica nicamente si el
Deducible contratado es menor a 30,000 pesos.
Incluida.
Incluida.
Suma Asegurada mxima $120,000 pesos y Coaseguro del 20%.

BSICA
EMERGENCIA MDICA EN EL EXTRANJERO
MATERNIDAD
SERVICIO DE ASISTENCIA MDICA
SERVICIO DE ASISTENCIA AL VIAJERO
PROTECCIN DENTAL
BENEFICIOS ADICIONALES CON COSTO
ELIMINACIN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO EN
ACCIDENTE
DISMINUCIN DE COASEGURO EN
ENFERMEDAD

Se elimina el deducible y coaseguro contratados en caso de un accidente cubierto, siempre y cuando

se atiendan en un hospital del mismo nivel o menor al contratado y los gastos excedan $ 2,000 pesos.
Aplica solo si el deducible contratado es tradicional.
Se disminuye el coaseguro contratado en cinco puntos porcentuales.
Disminuye la penalizacin de coaseguro al atenderse en una regin distinta a la contratada.
La Suma Asegurada para esta cobertura es de $ 100,000 pesos por asegurado, siendo indemnizatorio y
adicional a la cobertura bsica. La edad mxima de aceptacin es de 69 aos y se cancela al
aniversario inmediato siguiente en que el Asegurado Titular cumpla 80 aos.

MULTI-REGIN
GASTOS FUNERARIOS

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

SEXO
M

CINTHIA

TITULAR

FORMA DE PAGO

MENSUAL

NO. RECIBOS:
PRIMER RECIBO:
RECIBOS SUBSECUENTES:

12
$ 2,001.10
$ 1,421.10

34

F
X

COBERTURAS
BSICAS

$ 11,051.83

PRIMAS NETAS
COBERTURAS
OPCIONALES

$ 2,687.50

PRIMA NETA
RECARGO PAGO FRACCIONADO
DERECHO DE PLIZA
SUBTOTAL
16%
IVA
TOTAL

TOTAL

$ 13,739.33
$ 13,739.33
$ 961.75
$ 500.00
$ 15,201.08
$ 2,432.17
$ 17,633.25

NOTAS IMPORTANTES
Aviso Importante: En caso de utilizar un nivel de hospital distinto al contratado el coaseguro podr variar.
Esta cotizacin fue realizada por el Departamento de Suscripcin Personas
1. La presente cotizacin tiene vigencia de 30 das contados a partir de la fecha de cotizacin y no ser valida sin el sello o firma del Agente de
Seguros.
2. La aceptacin de los Asegurados esta sujeta a seleccin mdica conforme al llenado del Cuestionario Mdico.
3. Las coberturas amparadas en la presente cotizacin estan sujetas a las Condiciones Contractuales registradas ante la C.N.S.F.
4. De acuerdo a las disposiciones emitidas por la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico relativas a las medidas que internacionalmente debemos
cumplir para prevenir el lavado de dinero y financiamiento al terrorismo, nos obliga a las compaas de seguros a recabar documentacin adicional en
materia de identificacin del contratante, asegurados y beneficiarios. En caso de solicitar la emisin de la pliza ser necesario recabar dicha
documentacin. Los originales sern utilizados nicamente para cotejo de las copias y sern devueltos al asegurado.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacin contractual y la nota tcnica que
integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del da 01 de Julio de 2015, con el
nmero CNSF-S0016-0322-2015.
AGENTE
NO. AGENTE

NOMBRE DEL AGENTE

SUPERVISORA

1818

RAQUEL GARCIA JIMENEZ

GRUPO CONSULTOR DE RIESGOS MDH

Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva

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de 1

Cerrada de Tecamachalco No. 45, 1er piso, Colonia Reforma Social, Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11650 Mxico D.F.
En caso de siniestro llama al Tel. 01 800 830 3676
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GMMultiva 2015. Versin 15.10.21