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Ateno primria sade

Internacionalmente tem-se apresentado 'Ateno Primria Sade' (APS) como


uma estratgia de organizao da ateno sade voltada para responder de forma
regionalizada, contnua e sistematizada maior parte das necessidades desade de uma
populao, integrando aes preventivas e curativas, bem como a ateno a indivduos e
comunidades. Esse enunciado procura sintetizar as diversas concepes e denominaes
das propostas e experincias que se convencionaram chamar internacionalmente de APS.
As reflexes em torno do legado da Ateno Primria Sade e sua estratgia dos
cuidados primrios ainda hoje suscitam debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos
nos rumos da Poltica Nacional de Sade. No perodo anterior criao do Sistema nico
de Sade (SUS), a Ateno Primria Sade representava um marco referencial para a
organizao dos servios numa lgica que tinha como proposta ser uma das principais
alternativas de mudana do modelo assistencial. Aps sua criao e o desenvolvimento
de seus mecanismos financeiros e operacionais, cada vez tem sido mais freqente o uso
do conceito Ateno Bsica como referncia aos servios municipais.
Nos ltimos anos, vimos crescer no cenrio brasileiro o Programa Sade da
Famlia (PSF). H experincias municipais que fazem referncia organizao do PSF na
perspectiva da Ateno Primria, outros o fazem na da Ateno Bsica, sendo que estes
termos so utilizados ora como sinnimos, ora como contraposio.
O referencial proposto em Alma Ata inspirou as primeiras experincias de
implantao dos servios municipais de sade no final da dcada de 1970 e incio de
1980, e trouxe aportes conceituais e prticos para a organizao dos mesmos. Porm, no
transcorrer do tempo e com o desenvolvimento do SUS, este referencial parece perder
gradativamente sua potncia sendo, cada vez mais, substitudo pela concepo da
Ateno Bsica Sade e, em meados da dcada de 1990, com a implantao do PSF e
dos incentivos financeiros especficos dirigidos aos municpios, em especial o Piso da
Ateno Bsica em 1998 que resultou no fortalecimento da Ateno Bsica e do PSF no
mbito municipal, percebe-se uma intensificao deste movimento.
A ateno primria sade (APS), tambm denominada cuidados primrios de
sade e ateno
bsica,
foi
definida
pela
Organizao
Mundial
da
Sade em 1978 como:
Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados
universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por
meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o
pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de
autoconfiana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade
do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro
nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema
nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do
local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro
elemento de um processo de ateno continuada sade
As principais caractersticas da ateno primria sade (APS) so:
Constituir a porta de entrada do servio espera-se da APS que seja mais
acessvel populao, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro
recurso a ser buscado. Dessa forma, a autora fala que a APS o Primeiro
Contato da medicina com o paciente.
Continuidade do cuidado a pessoa atendida mantm seu vnculo com o servio
ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja

atendida de forma mais eficiente; essa caracterstica tambm chamada


de longitudinalidade.
Integralidade o nvel primrio responsvel por todos os problemas de sade;
ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nvel secundrio ou
tercirio, o servio de Ateno Primria continua co-responsvel. Alm do vnculo
com outros servios de sade, os servios do nvel primrio podem lanar mo de
visitas domiciliares, reunies com a comunidade e aes intersetoriais. Nessa
caracterstica, a Integralidade tambm significa a abrangncia ou ampliao do
conceito de sade, no se limitando ao corpo puramente biolgico.
Coordenao do cuidado mesmo quando parte substancial do cuidado sade
de uma pessoa for realizado em outros nveis de atendimento, o nvel primrio
tem a incumbncia de organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados, j que
freqentemente so realizados por profissionais de reas diferentes ou terceiros,
e que portanto tm pouco dilogo entre si.
No Brasil, a Portaria N 648 GM/2006, que aprova a Poltica Nacional de Ateno
Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno
Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de
Sade (PACS), define Ateno Bsica como:
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que
abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no
territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de
sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato
preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos
princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do
cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao,
da humanizao, da equidade e da participao social.
A APS incorpora os princpios da Reforma Sanitria, levando o Sistema nico de
Sade (SUS) a adotar a designao Ateno Bsica Sade (ABS) para enfatizar a
reorientao do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado
de ateno sade.
Vrios estudos observaram que a orientao dos sistemas nacionais de sade
pelos princpios da ateno primria est associada a melhores resultados. Em 2005
a Organizao Pan-Americana de Sade (com a participao de ministros de todos os
pases membros), reafirmou que basear os sistemas de sade na APS a melhor
abordagem para produzir melhoras sustentveis e eqitativas na sade das populaes
das Amricas.
H uma frequente discusso acerca da terminologia ideal para designar o primeiro
nvel de ateno sade. No Brasil, esta discusso ganha contornos especiais.
Em contraste com a tendncia internacional do uso de Ateno Primria (AP), a
expresso Ateno Bsica (AB) foi oficializada pelo governo brasileiro, que passou a
denominar assim suas secretarias e documentos oficiais.
Entretanto, ao mesmo tempo em que uns entendem bsica vindo de base,
fundamental, e no de bsico, simples; outros interpretam primrio como primeiro,
principal, e no como elementar ou rudimentar. Esta questo instiga discusses em
diferentes meios acadmicos e profissionais.

No Brasil, inventou-se algo sem similar na literatura internacional: a ateno


primria se denomina aqui de ateno bsica, o que refora essa concepo de algo
simples que pode ser banalizado. Em funo dessa viso ideolgica da ateno primria
sade, interpreta-se primrio como primitivo; ao contrrio, o significante primrio quer
referir-se ao complexssimo princpio da APS, o do primeiro contacto.
Atualmente, mesmo os documentos oficiais comeam a mostrar incerteza sobre
qual seria a terminologia mais adequada. Nas Diretrizes Operacionais dos Pactos pela
Vida, em Defesa do SUS e de Gesto pode-se ler Fortalecimento da Ateno Bsica
como prioridade do Pacto pela Vida. Neste documento, no aparece nenhuma meno ao
termo Ateno Primria. Por outro lado, na Nota tcnica 06/2006 editada pelo Conass
Para entender o Pacto pela Sade 2006 Volume I, tanto nos tpicos quanto no texto,
as expresses so utilizadas alternadamente e o tpico citado acima apresentado como
Fortalecimento da Ateno Bsica / Primria.
Esta oscilao terminolgica, sugestiva de uma disputa ideolgica, deve considerar
uma terceira expresso, a Ateno Primria Sade (APS), referente a Primary Health
Care (PHC) na lngua inglesa. provavelmente a expresso que se enquadraria com
mais propriedade proposta de universalidade e participao social do Sistema nico de
Sade (SUS) e modelo comunitrio da Estratgia de Sade da Famlia. A traduo de
PHC tambm apresenta algumas variaes terminolgicas como Ateno Bsica em
Sade, Ateno Bsica Sade e Ateno Primria em Sade.
A histria da organizao de servios de sade orientados pela ateno primria
marcada por uma trajetria de sucessivas reconstrues at se consolidar como uma
poltica de reforma, uma alternativa diante da permanente crise dos sistemas de sade
contemporneos. Do ponto de vista administrativo, o delineamento terico de um sistema
de sade hierarquizado e integrado em rede, baseado na assistncia primria, secundria
e em hospitais de ensino tercirios, surge em 1920, na Inglaterra.
Em 1975, o relatrio The Promotion of National Health Services, incorporou, pela
primeira vez, a expresso PHC (Ateno Primria Sade) aos documentos da OMS.
Duas outras importantes publicaes tambm surgem em 1975; nos quais so descritos
projetos alternativos de assistncia sade em diferentes partes do globo, associando
definitivamente a identidade da APS como projeto de desenvolvimento social com base
comunitria.
Tempo e esforo considerveis foram gastos na tarefa de dar contedo
expresso APS. As desavenas em torno do papel do Estado e da forma de
financiamento, a referncia pobreza, assim como a necessidade de se estabelecer uma
definio geral que coubesse em realidades muito distintas, tornou-se um problema
potencialmente insupervel. Isso fez com que a conceituao da APS tomasse um
aspecto genrico, esperando que cada pas construsse o seu conceito e suas prticas
em processo.
Com o passar dos anos, o desafio de uma delimitao conceitual mais precisa no
foi alcanado. A Organizao Pan-Americana de Sade, em documento no qual defende a
renovao das polticas de APS nas Amricas, descreve assim o problema:
Independentemente da(s) causa(s) definitiva(s), est claro que o conceito de APS tornouse cada vez mais expansivo e confuso.
A expresso APS se afirmou como alternativa ao conceito de assistncia mdica
primria, limitado ento atuao mdica. Numa nova proposio, ampliou-se o conceito
de sade, destacaram-se seus determinantes e participao social, e atrelou-se a ideia de
investimento em sade com o desenvolvimento scio-econmico da comunidade.
Em geral, servios bsicos de sade passaram a ser vistos como intervenes
restritas que no incorporam elementos como abastecimento de gua potvel,
saneamento e alimentao ao campo da sade. SBS so descritos em termos de clnicas
simples, com profissionais da sade, para o atendimento da populao doente, dentro da

proposta do Banco Mundial de um agente comunitrio de sade ou enfermeira para 1.500


a 2.000 pessoas, e uma clnica para 8.000 a 10.000 habitantes ou abrangncia de 10
Km2.
Historicamente, a idia de ateno primria foi utilizada como forma de
organizao dos sistemas de sade pela primeira vez no chamado Relatrio Dawnson,
em 1920. Esse documento do governo ingls procurou, de um lado, contrapor-se ao
modelo flexineriano americano de cunho curativo, fundado no reducionismo biolgico e na
ateno individual, e por outro, constituir-se numa referncia para a organizao do
modelo de ateno ingls, que comeava a preocupar as autoridades daquele pas,
devido ao elevado custo, crescente complexidade da ateno mdica e baixa
resolutividade.
O referido relatrio organizava o modelo de ateno em centros de sade primrios
e secundrios, servios domiciliares, servios suplementares e hospitais de ensino. Os
centros de sade primrios e os servios domiciliares deveriam estar organizados de
forma regionalizada, onde a maior parte dos problemas de sade deveriam ser resolvidos
por mdicos com formao em clnica geral. Os casos que o mdico no tivesse
condies de solucionar com os recursos disponveis nesse mbito da ateno deveriam
ser encaminhados para os centros de ateno secundria, onde haveria especialistas das
mais diversas reas, ou ento, para os hospitais, quando existisse indicao de
internao ou cirurgia. Essa organizao caracteriza-se pela hierarquizao dos nveis
deateno sade.
Esta concepo elaborada pelo governo ingls influenciou a organizao dos
sistemas de sade de todo o mundo, definindo duas caractersticas bsicas da APS. A
primeira seria a regionalizao, ou seja, os servios de sade devem estar organizados
de forma a atender as diversas regies nacionais, atravs da sua distribuio a partir de
bases populacionais, bem como devem identificar as necessidades de sade de cada
regio. A segunda caracterstica a integralidade, que fortalece a indissociabilidade entre
aes curativas e preventivas.
Os elevados custos dos sistemas de sade, o uso indiscriminado
de tecnologia mdica e a baixa resolutividade preocupavam a sustentao econmica da
sade nos pases desenvolvidos, fazendo-os pesquisar novas formas de organizao da
ateno com custos menores e maior eficincia. Em contrapartida, os pases pobres e em
desenvolvimento sofriam com a iniqidade dos seus sistemas de sade, com a falta de
acesso a cuidados bsicos, com a mortalidade infantil e com as precrias condies
sociais, econmicas e sanitrias.
Em 1978 a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas
para a Infncia (Unicef) realizaram a I Conferncia Internacional sobre Cuidados
Primrios de Sade em Alma-Ata, no Cazaquisto, antiga Unio Sovitica, e propuseram
um acordo e uma meta entre seus pases membros para atingir o maior nvel de sade
possvel at o ano 2000, atravs da APS. Essa poltica internacional ficou conhecida
como 'Sade para Todos no Ano 2000'. A Declarao de Alma-Ata, como foi chamado o
pacto assinado entre 134 pases, defendia a seguinte definio de APS, aqui
denominada cuidados primrios de sade:
Os cuidados
primrios
de
sade so cuidados
essenciais
de
sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem
fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal
de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao
e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de
seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e autodeterminao.
Fazem parte integrante tanto do sistema de sade do pas, do qual
constituem a funo central e o foco principal, quanto do desenvolvimento
social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel

de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema


nacional de sade, pelo qual oscuidados de sade so levados o mais
proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e
constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia
sade.
No que diz respeito organizao da APS, a declarao de Alma-Ata prope a
instituio de servios locais de sade centrados nas necessidades de sade da
populao e fundados numa perspectiva interdisciplinar envolvendo mdicos,
enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitrios, bem como a participao
socialna gesto e controle de suas atividades. O documento descreve as seguintes aes
mnimas, necessrias para o desenvolvimento da APS nos diversos pases: educao em
sade voltada para a preveno e proteo; distribuio de alimentos e nutrio
apropriada; tratamento da gua e saneamento; sade materno-infantil; planejamento
familiar; imunizao; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento de doenas
e leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais.
A Declarao de Alma-Ata representa uma proposta num contexto muito maior que
um pacote seletivo de cuidados bsicos em sade. Nesse sentido, aponta para a
necessidade de sistemas de sade universais, isto , concebe a sade como um direito
humano; a reduo de gastos com armamentos e conflitos blicos e o aumento de
investimentos em polticas sociais para o desenvolvimento das populaes excludas; o
fornecimento e at mesmo a produo de medicamentos essenciais para distribuio
populao de acordo com a suas necessidades; a compreenso de que a sade o
resultado das condies econmicas e sociais, e das desigualdades entre os diversos
pases; e tambm estipula que os governos nacionais devem protagonizar a gesto dos
sistemas de sade, estimulando o intercmbio e o apoio tecnolgico, econmico e poltico
internacional.
Apesar de as metas de Alma-Ata jamais terem sido alcanadas plenamente, a APS
tornou-se uma referncia fundamental para as reformas sanitrias ocorridas em diversos
pases nos anos 80 e 90 do ltimo sculo. Entretanto, muitos pases e organismos
internacionais, como o Banco Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada,
entendendo a ateno primria como um conjunto de aes de sade de baixa
complexidade, dedicada a populaes de baixa renda, no sentindo de minimizar
a excluso social e econmica decorrentes da expanso do capitalismo global,
distanciando-se do carter universalista da Declarao de Alma-Ata e da idia de defesa
da sade como um direito.
No Brasil, algumas experincias de APS foram institudas de forma incipiente
desde o incio do sculo XX, como os centros de sade em 1924 que, apesar de
manterem a diviso entre aes curativas e preventivas, organizavam-se a partir de uma
base populacional e trabalhavam com educao sanitria. A partir da dcada de 1940, foi
criado o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) que realizou aes curativas e
preventivas, ainda que restritas s doenas infecciosas e carenciais. Essa experincia
inicialmente limitada s reas de relevncia econmica, como as de extrao de
borracha, foi ampliada durante os anos 50 e 60 para outras regies do pas, mas
represada de um lado pela expanso do modelo mdico-privatista, e de outro, pelas
dificuldades de capilarizao local de um rgo do governo federal, como o caso do
Sesp.
Nos anos 70, surge o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento do Nordeste (Piass) cujo objetivo era fazer chegar populao
historicamente excluda de qualquer acesso sade um conjunto de aes mdicas
simplificadas, caracterizando-se como uma poltica focalizada e de baixa resolutividade,
sem capacidade para fornecer uma ateno integral populao.

Com o movimento sanitrio, as concepes da APS foram incorporadas ao iderio


reformista, compreendendo a necessidade de reorientao do modelo assistencial,
rompendo com o modelo mdico-privatista vigente at o incio dos anos 80. Nesse
perodo, durante a crise do modelo mdicoprevidencirio representado pela centralidade
do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), surgiram as
Aes Integradas de Sade (AIS), que visavam ao fortalecimento de um sistema unificado
e descentralizado de sade voltado para as aes integrais. Nesse sentido, as AIS
surgiram de convnios entre estados e municpios, custeadas por recursos transferidos
diretamente da previdncia social, visando ateno integral e universal dos cidados.
Essas experincias somadas constituio do SUS (Brasil, 1988) e sua
regulamentao (Brasil, 1990) possibilitaram a construo de uma poltica de ABS que
visasse reorientao do modelo assistencial, tornando-se o contato prioritrio da
populao com o sistema de sade. Assim, a concepo da ABS desenvolveu-se a partir
dos princpios do SUS, principalmente a universalidade, a descentralizao,
a integralidade e a participao popular, como pode ser visto na portaria que institui a
Poltica Nacional de Ateno Bsica, definindo a ABS como:
um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que
abrangem a promoo e proteo da sade, preveno de agravos,
diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade.
desenvolvida atravs do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias
democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no
territrio em que vivem essas populaes. Utilizatecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de
sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato
preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos
princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao do cuidado,
vnculo
e
continuidade, integralidade,
responsabilizao, humanizao, eqidade, eparticipao social.
Atualmente, a principal estratgia de configurao da ABS no Brasil a sade da
famlia que tem recebido importantes incentivos financeiros visando ampliao da
cobertura populacional e reorganizao da ateno. A sade da famlia aprofunda os
processos de territorializao e responsabilidade sanitria das equipes de sade,
compostas basicamente por mdico generalista, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e
agentes comunitrios de sade, cujo trabalho referncia de cuidados para a populao
adscrita, com um nmero definido de domiclios e famlias assistidos por equipe.
Entretanto, os desafios persistem e indicam a necessidade de articulao de
estratgias de acesso aos demais nveis de ateno sade (ver verbete Ateno
Sade), de forma a garantir o princpio da integralidade, assim como a necessidade
permanente de ajuste das aes e servios locais de sade, visando apreenso
ampliada das necessidades de sade da populao e superao das iniqidades entre
as regies do pas.
Ressalta-se tambm na ABS a importante participao de profissionais de nvel
bsico e mdio em sade, como os agentes comunitrios de sade, os auxiliares e
tcnicos de enfermagem, entre outros responsveis por aes de educao e vigilncia
em sade.
Ateno Primria Seletiva, um conceito polmico
Baseadas nas preocupaes do Banco Mundial sobre o custo e abrangncia das
propostas da APS, as agncias buscavam opes para polticas de sade pblica,
especialmente aquelas com grande potencial de sucesso. Foi ento apresentado o

conceito de Ateno Primria Seletiva, fundamentalmente ancorado em anlises de


custo-eficcia.
Presumida como estratgia inicial e interina para o alcance da APS, os autores da
proposta da AP Seletiva vislumbraram a seleo de doenas e suas possibilidades de
tratamentos como as duas principais prioridades para sistemas de sade em pases em
desenvolvimento. Em outras palavras servios de sade devem ser orientados em
direo ao controle daquelas doenas que produzem a maior quantidade de mortes e
desabilidades.
No se punha em dvida o valor individual das medidas preconizadas, mas sim seu
potencial em anular as demais discusses necessrias ao desenvolvimento do conceito
de APS. Alguns autores ponderaram a pertinncia da abordagem seletiva como fase
inicial de impacto positivo na sade, lembrando sua condio de interinidade e sinergismo
com o desenvolvimento da amplitude da APS. Mas, sob o olhar da APS como uma ideia
revolucionria, a seletividade foi considerada irreconcilivel.
Ateno Primria Orientada Comunidade
A nomenclatura Ateno Primria Orientada Comunidade (APOC), muito
pouco comum na literatura brasileira e, portanto, praticamente no entra na disputa
conceitual entre AB, AP e APS. Na realidade, no se trata de uma questo
exclusivamente brasileira.
Embora o termo tenha sido cunhado mais recentemente, a APOC nasce, no incio
da dcada de 1940, com um pequeno grupo multidisciplinar, desenvolvendo uma nova
prtica de medicina social que unia, de modo efetivo, a clnica com a epidemiologia.
As caractersticas essenciais que foram desenvolvidas incluem cuidado
para o doente e a preveno de doenas pelo mdico e enfermeira,
associados com programa de educao em sade conduzido por
assistentes de sade especialmente treinados.
A assistncia era organizada em duas frentes: um servio geral, com acesso livre
ao atendimento ambulatorial para doenas, gestao, que tambm encorajava moradores
de outras localidades a procurarem atendimento em seu prprio local de moradia
(territorializao); e um programa de sade familiar e cuidados mdicos, no qual cada
mdico era responsvel por 400-500 famlias dentro de uma rea definida. Tratamentos
domiciliares, aes curativas e preventivas por enfermeiras, grupos de gestantes e mes,
e educao em sade por assistentes de sade locais, faziam parte do programa. Dentre
as inovaes, destacava-se como prtica integrante e essencial do servio, a pesquisa
intensiva sobre os aspectos sociais, demogrficos e culturais da rea, alm da avaliao
e monitoramento epidemiolgico contnuo.
Inicialmente tratada por Ateno Primria Sade Orientada Comunidade, a
APOC acabou se definindo como um conceito prprio, qualificado por componentes bem
definidos, em contraste com o conceito de APS, cuja tendncia comportar um leque de
possibilidades dentro de um corpo comum de prticas.
Brasil
A traduo de care por ateno e no por cuidado nas lnguas latinas, tornou a
compreenso da proposta mais difcil. Isto porque cuidado teria um sentido mais
abrangente, integral, de cunho horizontal e participativo. Ao contrrio, ateno revela
maior proximidade com imposio, assimetria e unilateralidade, num raciocnio que versa
a favor de Cuidados Primrios Sade.
Atualmente observa-se uma crescente utilizao dos termos AP e APS no Brasil,
sem que haja uma explicao definida. Todavia, notvel sua coincidncia com o
amadurecimento acadmico da medicina de famlia no pas, o que faz pensar na
influncia de uma maior aproximao com a literatura internacional.

Contribui, para esta viso, a ntida preferncia da Sociedade Brasileira de Medicina


de Famlia e Comunidade pelo uso dos termos AP e APS.
Por outro lado, no h dados que permitam precisar o motivo pelo qual o SUS, na
contracorrente internacional, teria assumido a denominao Ateno Bsica, tendncia
cristalizada na regulamentao de suas normas operacionais bsicas. Os indcios
apontam para uma opo ideolgica na determinao das matrizes discursivas
envolvidas na conformao de um discurso contra-hegemnico, em conformidade com as
premissas do movimento preventivista.
A literatura derivada deste movimento corrobora essa opo ao se definir em bloco
pela utilizao de bsica, em detrimento de primria.
A construo conceitual da APS tambm mereceu crticas sistemticas no sentido
de que seu debate e propostas teriam sido dimensionados de forma acrtica e artificiosa.
No Brasil, via as iniciativas ligadas aos programas de medicina comunitria como
uma estratgia de extenso de prticas medicalizantes, num exerccio mais amplo de
auxlio no controle de tenses sociais e manuteno da fora de trabalho.
exceo da APOC, na maioria das vezes em que so utilizadas, as expresses
AB, AP, APS e suas variantes - como o termo prtica generalista - so conceitos
indistinguveis entre si, mesmo porque nenhuma delas apresenta uma delimitao
conceitual mais precisa. Mais do que isso, estas definies costumam ser moldadas por
boa dose de impresses pessoais. possvel que o conceito de AP seja aquele de
carter mais genrico.
Por outro lado, os diferentes conceitos se relacionam com propostas ideolgicas
diversas, relaes nem sempre refletidas.
verdade que, nas ltimas dcadas, tm surgido evidncias que mostram
vantagens no remodelamento de sistemas de sade a partir da AP. Boa parte se baseia
em grandes estudos comparativos e de custo-efetividade, cujo maior mrito consiste no
apoio s tomadas de decises dos nveis centrais de gesto.
No entanto, a maioria das evidncias internacionais desta rea contribui pouco na
organizao local do cuidado sade. O estabelecimento de evidncias locais possvel
para alguns aspectos, especialmente os epidemiolgicos, mas no para outros. Neste
ponto, a AP baseada em evidncias entra potencialmente em conflito com os ideais da
APS (e da AB no Brasil). Isso porque centrar o cuidado na arena da racionalidade
equivaleria retomar o embate da ateno primria seletiva, com suas crticas incisivas
quanto ao uso da relao custo-efetividade como principal critrio de anlise, em
detrimento de aspectos socioculturais e dos determinantes de sade. Ou, reduzir a
questo da sade e da doena a uma questo da organizao racional (custo/eficcia)
das aes mdicas, auxiliadas pelas aes coletivas.
Por outro lado, a identificao conceitual insuficiente para a comparao entre
sistemas de sade. No Brasil, a acentuada desigualdade social, como no poderia deixar
de ser, estende suas consequncias ao sistema de sade, fazendo com que a AB do SUS
seja priorizada para as classes mais desfavorecidas economicamente. Em si, isso no
um problema, pelo contrrio, trata-se justamente de uma opo relacionada equidade
do sistema em busca de oferecer acesso grande maioria da populao. Porm, torna-se
conceitualmente relevante quando a AB entendida por alguns como medicina para
pobres, ou quando no se organiza os demais nveis tecnolgicos de acordo com tais
princpios equitativos. Neste caso, as polticas tendem a se voltar prioritariamente para a
cobertura do sistema, ou seja, permanecem focadas, sobretudo, na extenso do acesso
quela populao, sem, contudo, envolver a considerao tecnolgica devida, reforando
um carter de classe associado conceituao da APS.
Vale ainda considerar alguns dilemas caractersticos dessas discusses no pas. As
definies do Ministrio da Sade subordinam a AB, entre outras, participao popular e
delimitao territorial, explicitando sua forte identificao com os preceitos da APS

baseada no modelo comunitrio de financiamento estatal. Do ponto de vista pblico,


possvel notar uma pretensa homogeneidade conceitual e ideolgica, quase dogmtica,
responsvel por inibir as possibilidades de variao nos arranjos assistenciais do PSF, to
necessrias s singularidades locais de um pas continental.
Do ponto de vista privado, omitem qualquer considerao ao sistema suplementar,
deixando-o mais uma vez livre para falar de si prprio, falseando a natureza do cuidado
integral atravs da promessa de horizontes mdicos baseados nas engenharias
biomdicas, ao mesmo tempo em que impem rigorosas barreiras de acesso a estas
mesmas tecnologias.
Essa excluso do sistema suplementar do debate da AP deve ser pensada sob
pelo menos dois pontos de vista. Primeiro, se colaboraria para restringir o universo crtico
das polticas de sade quelas pessoas j previamente sensibilizadas, reforando a
alienao da classe mdia formadora de opinio neste campo. Segundo, contribuindo de
forma indireta no processo da cidadania regulada originria nas polticas de sade
varguistas, quando as pessoas dependentes da sade pblica foram induzidas a se
verem como cidados de segunda ordem em relao aos usurios da assistncia mdica
previdenciria.
Os termos AB, AP e APS tm sido utilizados como sinnimos no Brasil, muitas
vezes sem perceber o contexto conceitual e ideolgico a que esto submetidos, cujos
referenciais variam desde correntes francamente funcionalistas e racionais at aquelas
mais progressistas, particularmente opondo os conceitos de AB/APS ao de AP.