Cirugía Periapical

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGA
CATEDRA DE CIRUGA AVANZADA
TEMA: diagnstico radiografio de retenciones
dentarias y ciruga periapical
Grupo N: 1
MARTINEZ, PAULINA
PARRA, ROBERTO
REVELO, CARLOS
TORRES, GINSON
SEPTIMO SEMSTRE A
2016/ 01
INTRODUCCION
OBJETIVOS
GENERAL:
ESPECFICOS
6
6
MARCO TERICO
CIRUGA PERIAPICAL
INDICACIONES DE LA CIRUGA PERIAPICAL
CIRUGA CORRECTORA POR ERRORES DE TCNICA
Presencia de instrumentos rotos dentro del conducto
Perforacin de la raz
Falsa va
Cuando la endodoncia ha fracasado
Obturacin radicular incorrecta que no puede eliminarse
Diente con una gran reconstruccin, con una espiga o un mun colado
Sobreinstrumentacin
Sobreobturacin
Patologa periapical persistente
CIRUGA POR ANOMALAS ANATMICAS
Dens in dente
Gran curvatura del pice
Anomalas radiculares
Peligro de fractura dentaria
Extrusin del pice
Conductos accesorios no accesibles por va ortgrada
CIRUGA POR PATOLOGA DENTARIA
Conducto radicular obliterado por depsitos secundarios de dentina calcificados
pice muy abierto
Fractura horizontal del tercio apical
Reabsorcin del pice en forma de crter
- Trepanacin
Ciruga diagnstica
CONTRAINDICACIONES
DIAGNOSTICO Y EXAMENES PREOPERATORIOS
EXAMEN CLNICO
Tejidos blandos
Diente. Estudio de los dientes comprobando:
EXAMEN RADIOLGICO
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Lesin periapical
Raz
Periodonto
EXAMENES DE LABORATORIO
OTROS EXAMENES ESPECIALES
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y BIOLGICAS
CONSIDERACIONES ANATMICAS
CONSIDERACIONES BIOLGICAS
OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERS
Consideraciones periodontales
Consideraciones protsicas
Consideraciones estticas
TCNICA QUIRRGICA
ANESTESIA
INCISIN
Incisin a travs del surco gingival
Colgajo gingival
Colgajo trapezoidal
Colgajo triangular
Incisin en la enca adherida
Incisin semilunar modificada
Incisin semilunar
DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO
TREPANACIN DE LA CORTICAL EXTERNA
LEGRADO O CURETAJE PERIAPICAL
APICECTOMIA O RESECCIN APICAL
OBTURACIN RETROGADA
LIMPIEZA, IRRIGACIN Y REMODELADO OSEO
SUTURA
PRONOSTICO
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
- Bolsa periodontal profunda.
CIRUGA PERIAPICAL EN DIENTES MULTIRRADICULARES
REPARACIN DE PERFORACIONES RADICULARES
ETIOLOGA
CLNICA
PRONOSTICO
Localizacin en la raz de la perforacin
Tamao de la perforacin
Tiempo transcurrido
TCNICA QUIRRGICA
Si la perforacin fue identificada previamente al cementado del poste
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75
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Si la perforacin fue identificada despus del cementado del poste

Localizacin de la perforacin
CICATRIZACIN DE LA HERIDA QUIRRGICA PERIAPICAL
78
79
80
CONCLUSIONES
84
RECOMENDACIONES
85
BIBLIOGRAFIA
86
INTRODUCCION
El presente trabajo monogrfico tiene como finalidad dar a conocer al estudiante de ciruga
oral la importancia del diagnstico radiogrfico ante la presencia de una retencin dentaria,
ya que con la ayuda de este medio complementario para determinar un diagnstico
definitivo podemos establecer el plan de tratamiento a seguir para abordar la retencin
dentaria en este caso, ayudndonos a determinar los pasos a seguir las posibles
complicaciones que podran presentarse, en el mismo trabajo tambin se abarca el tema de
ciruga periapical o ciruga endodoncia, la cual es un tema de gran inters para el estudiante
ya que mediante esta podemos eliminar la patologa que interrumpe el diario vivir del
paciente al mismo tiempo que nos permite conservar la pieza en la cual se presenta el
problema, dndonos a conocer sobre eso un poco de historia, indicaciones y
contraindicaciones, pasos para la realizacin as como exmenes necesarios antes de tomar
la decisin de efectuarla
Objetivos
General:
Conocer el mtodo mas apropiado para diagnosticar una retencin dentaria por medio del
estudio radiogrfico y todo lo referente a la ciruga periapical
Especficos
Conocer que es una ciruga periapical
Aprender la tcnica adecuada o por medio de la cual se lleva a cabo la ciruga
periapical
Conocer los cuidados posoperatorios que se deben tener en cuenta en caso de
realizar una ciruga periapical
Marco terico
Diangostico radiogrfico:
Medio auxiliar fundamental en ciruga oral.
Rx. Panormica:
Visin completa de maxilares y de todos los dientes en una sola palca

radiogrfica.
Detalle de estructuras alveolo dentarias deficiente
(ESCODA, 2005)
Ventajas
Las ventajas de la ortopantomografa son:
Mayor amplitud de registros en una sola pelcula
Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patolgicas, y de sus

efectos sobre el sistema masticatorio.
Posibilidad de comparacin entre ambos lados.
Baja dosis de radiacin.
Comodidad para el paciente, lo que hace a la ortopantomografa

especialmente til en:
Exploraciones sistemticas
Tratamientos de urgencia y accidentados con edemas, dolor y

trismo
Incapacitados o enfermos disminuidos fsica y psquicamente, con

mnima capacidad de cooperacin
Inconvenientes
Los inconvenientes de la ortopantomografa son:
Menor nitidez y prdida de detalle.
Deformacin y magnificacin de la imagen.
Defectuosa visualizacin de los senos y el tercio medio de la cara.
No hay localizacin bucopalatina o bucolingual de cuerpos extraos.
Las estructuras que se encuentren fuera de la capa de examen pueden

superponerse a las estructuras seas normales y simular alteraciones.
En casos de grandes mal oclusiones de clase II o III, las zonas frontales

del maxilar y mandbula no pueden reproducirse de forma correcta en
una nica proyeccin.
(Tomado de: https://es.wikipedia.org/wiki/Ortopantomograf%C3%ADa)
FIG. (Tomado de: http://raymax.cl/examenes.php)
Rx. Periapical:
Es una de las tcnicas utilizadas en la radiografa intrabucal. La radiografa

intrabucal es una tcnica exploratoria consistente en la colocacin (dentro de
la boca) de placas radiogrficas de diferente tamao que son impresionadas,
desde el exterior, por un aparato de rayos X. Las tcnicas de radiografa
intrabucal periapical, tambin denominadas retroalveolares o retrodentarias,
sirven para explorar el diente en su totalidad, desde la corona hasta el pice, el
espacio periodontal y el tejido seo que lo rodea. Se pueden realizar mediante
dos procedimientos: la tcnica de biseccin y la de paralelismo.
(Tomado de: https://es.wikipedia.org/wiki/Radiograf%C3%ADa_periapical)
FIG. (http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/saluddental/radiografia-periapical.html)
Rx. Lateral de Crneo:
Es un instrumento necesario e imprescindible para el diagnstico de problemas

dentoesquelticos que pueden producir una mala mordida y un perfil no
esttico.
FIG. (http://doctoreszambrano.com/index.php/instalaciones/radiografia-lateral-decraneo)
Ciruga periapical
La ciruga periapical, ciruga endodncica o endodoncia quirrgica es el procedimiento
quirrgico de eliminacin de una lesin periapical, pero conservando el diente causal. Es
decir, que con esta tcnica conseguimos:
- Eliminar el foco infeccioso, el quiste radicular, etc., mediante el legrado o curetaje apical
y la apicectoma que lo facilita.
- Conservar el diente causal mediante la realizacin del tratamiento de conductos pertinente
y el sellado apical mediante la apicectoma y la obturacin retrgrada.
La ciruga periapical consta de tres tcnicas bsicas que son:
El legrado apical, la apicectoma y la obturacin retrgrada.
Este
tipo
de
ciruga precisa
de una gran minuciosidad y la observancia de etapas bien regladas, que junto con la
habilidad del profesional llevarn al xito de la tcnica.
La ciruga endodncica no es ciertamente una innovacin reciente. Se sabe que las tcnicas
de incisin y drenaje para aliviar la tumefaccin y el dolor se realizaban ya en el siglo IV y
fueron practicadas hasta el siglo XIX, en que se introdujeron unas tcnicas ms definidas.
La primera referencia bibliogrfica que se tiene de la ciruga periapical es del ao 1843, en
un libro de Odontologa publicado en Pars por Desirabode. En 1884, Farrar describe la
tcnica de la apicectoma en su artculo "Radical and heroic treatment of alveolar abscess
by amputation of roots of teeth". Otteson en 1915 orden los conceptos y extendi estas
tcnicas que en Espaa fueron difundidas por Bernardino Landete, catedrtico de la
Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid.
(ESCODA, 2004)
Estos autores realizaban el abordaje apical directamente a travs de la mucosa o de una

fstula preexistente, hasta llegar al peripice, y drenaban y limpiaban la zona con una fresa
redonda.
Con el avance de las tcnicas quirrgicas, se pas a realizar un colgajo mucoperistico que
serva para tener acceso al peripice y as efectuar el legrado apical. El resultado deficiente
de esta tcnica hizo que se realizara la apicectoma o amputacin radicular, que en un
primer momento era muy amplia y afectaba a ms de un tercio de la raz. Con posterioridad
se comprob que la reseccin apical no debe sobrepasar nunca un tercio de la raz y que
incluso debe ser lo ms econmica posible. A pesar de efectuar el legrado apical y la
apicectoma, los resultados no eran los esperados y desde hace unos aos la realizacin de
la obturacin retrgrada ha mejorado sensiblemente el pronstico de esta ciruga.
As pues, en este momento la ciruga periapical o endodncica implica la convergencia de
estas tres tcnicas: legrado apical, apicectoma y obturacin retrgrada.
Con todo ello se consigue un buen sellado apical, manteniendo una longitud radicular
adecuada (proporcin corona-raz), y teniendo siempre presentes las consideraciones que
las estructuras anatmicas vecinas implican.
Es necesario corregir la idea de considerar la endodoncia como opuesta a la ciruga
periapical y crear como dos escuelas de pensamiento contrarias, "nunca ciruga" o "siempre
ciruga". La ciruga no siempre es un paso necesario para el xito de la endodoncia, pero es
un aspecto importante de la terapia endodncica.
La ciruga es una tcnica radical que se convierte en un esfuerzo conservador para evitar la
exodoncia.
La endodoncia y la ciruga endodncica son dos procedimientos distintos que muchas veces
se complementan para evitar la extraccin de un diente, ya que la aplicacin de uno solo de
ellos no sera suficiente. En estos casos la ciruga completa el tratamiento de conductos y
consigue la resolucin de la patologa existente.
As, indicaciones clsicas de ciruga periapical, como la existencia de una
radiotransparencia, el fracaso de la terapia del conducto radicular, la presencia de un
instrumento roto en el tercio apical del conducto, etc., ahora pueden tambin ser tributarias
de un nuevo tratamiento endodncico , es decir efectuar el retratamiento y reobturacin del
conducto; de esta manera la ciruga quedar reservada para situaciones muy concretas con
indicaciones precisas.
INDICACIONES DE LA CIRUGA PERIAPICAL
Clsicamente existan las siguientes indicaciones para cada una de las tcnicas que
componen la ciruga periapical:
Indicaciones del legrado o curetaje apical.
Cuando en el relleno de un conducto radicular se ha sobrepasado el pice, irritando los
tejidos periapicales.
Cuando se ha forzado un instrumento ms all del pice, dentro de los tejidos periapicales.
En aquellos casos en los que habindose realizado una teraputica conservadora, la lesin
periapical no se reduce o aumenta, o porque persiste la sintomatologa periapical.
Cuando no es posible eliminar el dolor periapical por procedimientos conservadores.
Indicaciones de la reseccin apical o apicectoma.
Cuando un instrumento roto se atasca en el tercio apical y da manifestaciones patolgicas.
Cuando un instrumento ha perforado la raz y la teraputica conservadora ha fallado.

Cuando existe una fractura del tercio apical de la raz y existen manifestaciones
patolgicas.
Cuando existe una curvatura del tercio apical del conducto radicular que no permite la
instrumentacin y el relleno.
Indicaciones de la obturacin retrgrada.
Cuando existe una obliteracin del conducto radicular debido a los depsitos de dentina
secundaria, que impiden la instrumentacin.
Cuando en los dos tercios oclusales o incisales del conducto se ha atascado un
instrumento roto y ste no es permeable.
Cuando no podemos retirar una obturacin radicular defectuosa y existe patologa
periapical.
Diente con corona de porcelana en el que repetir el tratamiento endodncico puede
producir una fractura de la prtesis
Cuando hay un pice muy abierto que sera muy difcil de obturar por va ortgrada o
cuando no ha dado resultado un tratamiento de apicoformacin. (ESCODA, 2004)
Cuando existe una perforacin de la raz y el conducto no tiene posibilidades de tratarse
por va coronal.
Actualmente todas estas indicaciones se consideran como casos tributarios de ciruga
periapical. No obstante pensamos que es interesante reagrupar todas estas indicaciones
segn otros criterios, como el realizado por Frank, y no por la tcnica quirrgica,
que ser bsicamente siempre la misma. As distinguimos:
CIRUGA CORRECTORA POR ERRORES DE TCNICA
Presencia de instrumentos rotos dentro del conducto
Cuando se rompe dentro del conducto un instrumento utilizado en teraputica endodncica

puede ser retirado en algunas ocasiones por va ortgrada, pero en caso contrario
imposibilitar la preparacin biomecnica, la esterilizacin y la obturacin del conducto
radicular. Entonces la exposicin quirrgica permite al odontlogo tratar con eficacia el
diente y realizar una obturacin radicular por va retrgrada. Otra posibilidad es dejar el
instrumento fracturado, terminar la endodoncia lo mejor posible y adoptar una postura
expectante, y si aparecen complicaciones al realizar la ciruga
Cuando un instrumento se rompe en el transcurso de la terapia endodncica puede suceder:

- Que sea forzado ms all del pice hacia los tejidos periapicales, produciendo patologa
periapical.
- Que quede encallado en el tercio apical del diente y persista la patologa periapical
- Que quede encajado en los dos tercios coronarios del conducto.
Ante estas eventualidades como ya hemos indicado, podemos colocar una obturacin en el
conducto radicular hasta el fragmento del instrumento roto. Si la calidad de esta obturacin
es buena y la longitud del instrumento es pequea es posible que no aparezcan
complicaciones; sin embargo es preciso realizar controles clnicos y radiolgicos
peridicos.
Si el fragmento es mnimo y el conducto radicular est bien obturado hasta el lugar donde
est el fragmento, la raz y el instrumento roto pueden ser resecados, dejando una longitud
adecuada de raz. Si el fragmento es demasiado largo para permitir una reseccin apical
incluyendo todo el instrumento, efectuamos una apicectoma mnima y obturacin
retrgrada. Efectuamos la retroobturacin tanto si hay dudas serias como si no las hay
acerca de la calidad de la obturacin radicular, aunque en el primer caso se hace
imprescindible su realizacin.
Perforacin de la raz
Esta puede complicar la preparacin biomecnica del conducto radicular y aunque el

tratamiento puede resolverse en algunos casos a travs de la cmara pulpar, en otros
podemos requerir la ciruga.
Las perforaciones ubicadas en el tercio apical de la raz se tratan con apicectoma y
obturacin retrgrada. En otros casos se expone el lugar de la perforacin mediante ciruga
y se obtura.
El pronstico para un diente con una raz perforada es deficiente, especialmente si la
perforacin es de larga duracin o est localizada en la superficie palatina de la raz.
En algunas ocasiones se puede tratar la perforacin como un conducto adicional,
instrumentando y obturando por procedimientos no quirrgicos; si no, la perforacin debe
sellarse con una obturacin retrgrada.
Estas perforaciones se producen a menudo al tratar conductos angulados, en los que el
instrumento rgido se fuerza a travs de la pared externa de la curvatura radicular. Tambin
se producen al preparar el espacio para una espiga o poste, si el odontlogo se desva del
eje longitudinal de la raz.
Estas perforaciones tratadas quirrgicamente tendrn un mejor o peor pronstico en funcin
del tamao, la localizacin y la accesibilidad del defecto.
(ESCODA, 2004)
Falsa va
Una desviacin en la direccin del conducto debido a un error en la instrumentacin puede

acarrear una dificultad importante para obturar adecuadamente el conducto radicular hasta
el lugar correcto.
Con la apicectoma y obturacin retrgrada puede solventarse el problema sin comprometer
nunca la integridad de la proporcin corona-raz. Esta eventualidad suele acontecer cuando
se trabaja con conductos curvos que impiden el acceso al pice y en los que incluso la
instrumentacin cuidadosa puede causar una falsa va.
Cuando la endodoncia ha fracasado
En este caso comprobaremos que la lesin periapical no se ha reparado o incluso ha

aumentado de tamao. Tambin puede apreciarse porque el paciente se queja de dolor o
sensibilidad periapical persistente
Un tratamiento de conductos correcto con una reconstruccin coronaria adecuada suele

tener un 90% de xitos (Arens).
Obturacin radicular incorrecta que no puede eliminarse
El conducto no puede ser reinstrumentado ni reobturado y por lo tanto se requiere una

obturacin a retro. Cuando hay una punta de plata o de gutapercha que no puede retirarse,
la nica alternativa es la ciruga.
Diente con una gran reconstruccin, con una espiga o un mun colado
Si se desarrolla patologa periapical con posterioridad, estas eventualidades imposibilitan

un nuevo tratamiento de conductos por el peligro de fracturar el diente (ESCODA, 2004)
Asimismo la presencia de una prtesis o corona de porcelana podra implicar que su
perforacin o manejo produjera su rotura, es decir su prdida; por todo ello la
retroobturacin estar indicada.
Sobreinstrumentacin
Si la longitud del conducto radicular se ha calculado mal, es posible que se fuercen

inadvertidamente los instrumentos ms all del pice, produciendo una grave alteracin en
la forma del foramen apical. Es difcil restablecer un tope apical y evitar que los materiales
de obturacin penetren en los tejidos periapicales, aunque existen mtodos endodncicos no
quirrgicos para evitar la ciruga. Si persiste el dolor o los problemas de la
sobreinstrumentacin, la intervencin ser necesaria.
Sobreobturacin
Cuando el conducto radicular est excesivamente sobreobturado, este material de

obturacin sobrante que invade el peripice acta como irritante, produciendo dolor
persistente, inflamacin e impidiendo la reparacin o produciendo una radiotransparencia
apical. En estos casos habr que considerar seriamente la posibilidad de ciruga
(ESCODA, 2004)
Grossman sugiri que uno de los criterios para elegir selladores y material de obturacin
endodncicos es que sean solubles y fcilmente eliminables en caso de fracaso del
tratamiento. Por ello si se produce un fracaso teraputico se podr eliminar este material de
obturacin, a menos que sea impenetrable o insoluble y repetir la endodoncia; pero el
material que invade la regin periapical slo podr ser eliminado quirrgicamente.
Hay dos tipos de extensin excesiva de los materiales de obturacin:
- Sobreextensin y subrelleno: La gutapercha se extiende a travs del foramen apical pero
no lo sella. Esta sobreextensin suele causar una reaccin de cuerpo extrao, por lo que se
indica el retratamiento endodncico con o sin ciruga periapical dependiendo de la
evolucin del caso. Si no repetimos la endodoncia convencional, la ciruga es
imprescindible, incluyendo la obturacin retrgrada.
- Sobreextensin con relleno correcto: En condiciones ideales el exceso de material de

obturacin (cemento de conductos) es fagocitado, pero si se trata de puntas de plata o si hay
sobrerrelleno excesivo con gutapercha se puede producir una reaccin de cuerpo extrao
que puede hacer necesaria la ciruga.
En ocasiones es imposible limpiar de forma adecuada y obturar la porcin apical de la raz

por va ortgrada con lo cual la lesin periapical no remite; entonces indicamos la ciruga
endodncica.
A menudo esta eventualidad se presenta por la dificultad en controlar el dolor periapical al
intentar la obturacin ortgrada del conducto, o porque los conductos radiculares drenan
lquidos serosos purulentos o serosanguinolentos, lo que impide completar la terapia
endodncica.
Si se producen exacerbaciones recurrentes con episodios repetidos de dolor e inflamacin
se proceder al relleno del conducto radicular y efectuaremos despus la ciruga.
Dependiendo del diente afectado, no deben hacerse ms de dos intentos sin xito para
cerrar un diente que se dej abierto con el fin de permitir el drenaje. (ESCODA, 2004)
CIRUGA POR
ANOMALAS ANATMICAS
Dens in dente
En
muchas
ocasiones ante un dens in dente no
puede sellarse su
pice mediante obturacin ortgrada.
Entonces la nica
opcin es la obturacin retrgrada
(ESCODA, 2004)
Gran curvatura del pice
Dientes con una o varias curvaturas en el tercio apical o con dilaceraciones, pueden hacer
inaccesible el pice radicular a pesar de utilizar los nuevos instrumentos endodncicos ms
finos y la obturacin del conducto radicular hasta el punto de la curvatura puede ser
suficiente. Si no es as realizamos retroobturacin siendo lo ms econmicos posibles en la
reseccin apical.
No es, pues, preciso llegar hasta el punto de la obturacin ortgrada, ya que la obturacin
retrgrada del final de la raz nos permitir conservar una longitud radicular adicional
En caso necesario puede efectuarse el tratamiento del conducto radicular por va retrgrada
finalizando con la preparacin de una caja de obturacin retrgrada que ser rellenada
convenientemente.
Anomalas radiculares
Ciertas anomalas radiculares pueden hacen fracasar la endodoncia.

La presencia de una invaginacin o de un surco radicular de desarrollo vertical son dos
ejemplos. Este surco o fisura proporciona un camino para la progresin de la enfermedad
periodontal, por lo que a veces ni la ciruga periapical consigue evitar la extraccin del
diente afectado.
Peligro de fractura dentaria
En ocasiones, la apertura de un acceso coronario para realizar una terapia endodncica

podra comprometer la corona dentara y producir a su fractura, con el consiguiente peligro
de perder el diente.
Extrusin del pice
En ocasiones la palpacin de la regin periapical puede producir dolor, existiendo una

terapia endodncica adecuada, y su etiologa est en la extrusin del pice por fuera de la
cortical externa.
El pice extruido es el
irritante en s mismo y con
eliminarlo hasta el plano de
la
cortical
sea
ser
suficiente.
(ESCODA, 2004)
Conductos accesorios no accesibles por va ortgrada
La ciruga periapical conseguir con la apicectoma resecar la zona donde en mayor

proporcin existen estos conductos accesorios y la obturacin retrgrada lograr el sellado
apical.
CIRUGA POR PATOLOGA DENTARIA
Conducto radicular obliterado por depsitos secundarios de dentina calcificados
En estos casos se hace imposible la instrumentacin y la posterior obturacin del conducto,

con lo cual el dolor y la patologa periapical persistirn hasta la realizacin del tratamiento
quirrgico.
El envejecimiento fisiolgico con calcificacin progresiva del espacio radicular puede
impedir la localizacin y el tratamiento de los conductos. Un traumatismo puede conducir a
la calcificacin rpida y distrfica que producir la obliteracin del espacio canalicular.
Siempre existe un vestigio de conducto, pero a veces es tan pequeo que no puede
detectarse o su dimetro no permite la introduccin de limas o cualquier otro material de
endodoncia.
Pueden producirse tambin clculos tanto en la cmara pulpar como en el conducto

radicular, que estn adheridos a la pared de dentina llegando en ocasiones a bloquear el
conducto, impidiendo el paso de instrumentos endodncicos.
pice muy abierto
Si se produce la necrosis pulpar antes de que termine la formacin del diente, el pice
estar inmaduro con un foramen apical abierto y evertido (en trabuco). Podrn entonces
realizarse tcnicas de apicoformacin, pero en algunos casos slo la ciruga podr lograr el
sellado apical y con ello la conservacin del diente necrtico, de otro modo insalvable
Fractura horizontal del tercio apical
El conducto radicular debe obturarse hasta el punto de la fractura horizontal y se eliminar

el fragmento apical quirrgicamente, no obstante, est contraindicada la apicectoma ante la
presencia de una fractura en otra parte de la raz
En ocasiones se trata endodncicamente la porcin dentaria coronal y se controla
radiolgicamente el fragmento apical, indicndose la ciruga al aparecer las
complicaciones.
(ESCODA, 2004)
La mayora de autores marcan en alrededor del 90% el porcentaje de xitos teraputicos en

el tratamiento endodncico, es decir, que se produce sellado apical y cicatrizacin de la
patologa periapical.
Los criterios para valorar el fracaso del tratamiento endodncico son para Arens:
- Agrandamiento del rea patolgica, 1 2 aos despus del tratamiento.
- Rarefaccin apical que no exista inicialmente.
- Molestias persistentes despus del tratamiento.
Los fracasos endodncicos suelen deberse a un sellado insuficiente del conducto. Las
pastas pueden crear la ilusin de que el conducto radicular ha sido suficientemente
obliterado, cuando en realidad sigue abierto, por lo que los lquidos hsticos pueden filtrarse
en todas direcciones. El empleo de puntas de material slido no asegura por s mismo el
sellado, puesto que las puntas son redondas y el conducto puede tener una forma variable.
Ante una situacin as, puede intentarse un nuevo tratamiento endodncico y si la patologa
no desaparece, est indicada la ciruga
Reabsorcin del pice en forma de crter
La reabsorcin apical con destruccin del cemento "necrtico" precisa en ocasiones la

eliminacin quirrgica
Sin embargo tambin es posible la curacin periapical y frenar el proceso de reabsorcin
con terapia no quirrgica del conducto radicular.
(ESCODA, 2004)
Las indicaciones que hemos nombrado de la ciruga periapical -casi siempre relativas- se
van modificando con el tiempo, entre otros motivos, por el desarrollo de un conjunto de
tcnicas y nuevos materiales que permiten resolver por va ortgrada situaciones que hasta
hace poco eran indicaciones indiscutibles de exodoncia o de ciruga.
Una de las indicaciones ms clsicas de la ciruga periapical es la presencia de un quiste
radicular Ante la constatacin de una imagen radiotransparente, el diagnstico diferencial
entre granuloma apical y quiste radicular, es muy arriesgado, aunque las caractersticas
radiolgicas del quiste, tales como: lmites bien definidos y con una lnea radioopaca que
rodea la lesin y tamao mayor de 5-7 mm., pueden ser orientativas.
Como indica Rmer, debemos distinguir entre el granuloma simple, en el que no hay
penetraciones epiteliales activas; el granuloma epitelial en el que s existen proliferaciones
epiteliales y el verdadero quiste radicular, en el que existe una cavidad cerrada epitelial.
Tanto el granuloma simple como el granuloma epitelial pueden ser tributarios de
tratamiento endodncico convencional; no as el verdadero quiste radicular, que precisar
tratamiento endodncico-quirrgico, aunque primero podemos, de forma optativa, realizar
la endodoncia por va ortgrada y desde luego controlar de forma estrecha su evolucin y a
la menor duda, por aumento de tamao de la lesin, aparicin de complicaciones
etc., efectuar ciruga. Hay autores que opinan que el granuloma apical, puede ser tratado
con la terapia de conductos y las defensas corporales naturales podrn solucionar la lesin
periapical. No obstante, otros afirman que el tejido granulomatoso slo puede erradicarse
con el legrado apical, y no hablemos ya del quiste radicular.
La opinin clsica expuesta por Grossman, en el ao 1950, es que el tratamiento
endodncico exclusivo, ante la sospecha de un quiste, estara contraindicado, ya que ste
tiene un potencial de crecimiento autnomo y por tanto es precisa la exresis total de la
membrana qustica, con el fin de evitar la recidiva. Bhaskar explic la curacin de algunos
"quistes" con tratamiento conservador gracias a la sobreinstrumentacin y la "inflamacin
aguda transitoria" que sta induca lo cual provocara la "destruccin epitelial" o bien una
"hemorragia subepitelial que necrosara el epitelio", convirtiendo el quiste en un granuloma
capaz de curarse. Pero an hay posiciones ms optimistas; as Natkin dice obtener un 80%
de xitos en la curacin de "quistes" con terapia endodncica y Stockdale cree que adems
esto se puede conseguir sin sobrepasar el foramen apical. Una actitud ms eclctica es la
que admite que un quiste de pequeas dimensiones se cura igual que un granuloma con
tratamiento conservador endodncico, y se indica la ciruga cuando la lesin periapical es
de grandes dimensiones, tanto si es quiste como un granuloma.
Se preconiza que el criterio de entrada sera hacer tratamiento conservador y si no se
evidencia curacin, entonces se hara ciruga, aunque por encima de los 10-15 mm de
dimetro de la lesin se indicara directamente el tratamiento quirrgico (Lalonde)
(ESCODA, 2004)
As pues ante la mayora de indicaciones de la ciruga periapical puede realizarse en
primera opcin la endodoncia convencional, ya sea primaria o en forma de retratamiento de
conductos y como segunda opcin la ciruga periapical Esta ciruga periapical se realiza
tras el tratamiento endodncico, efectuando siempre el legrado apical, apicectoma y
obturacin retrgrada; si la endodoncia es simultnea a la ciruga podemos optar, aunque no
lo recomendamos, por ahorrarnos la obturacin a retro.
Tanto la endodoncia convencional como la ciruga periapical buscan la eliminacin del
tejido patolgico y el sellado apical. En la ciruga endodncica la eliminacin del tejido
patolgico se consigue con la apicectoma y el curetaje; el sellado apical es resultado de la
reseccin apical y la obturacin retrgrada. As, el fallo en el sellado apical, causa comn
de un fracaso en la teraputica endodncica, puede evitarse con la inspeccin del extremo
apical de la obturacin radicular y corregir las deficiencias con la obturacin retrgrada
(ESCODA, 2004)
La ciruga endodncica puede aplicarse a todos los dientes con procesos periapicales de
cualquier ndole y magnitud. En los dientes implicados en grandes quistes radiculares, la
apicectoma y la obturacin retrgrada son una maniobra secundaria con la que se completa
la intervencin de exresis del quiste maxilar, pero esto permite conservar los dientes en la
arcada dentaria.
En todo caso, debe tenerse presente que la eficacia teraputica con la ciruga no es inferior
a la actitud endodncica pura y adems permite obtener un diagnstico histolgico
concreto.
As, siempre que efectuemos ciruga periapical y se obtenga material hstico, ste debe
remitirse al anatomopatlogo para estudio histolgico
Aunque es raro descubrir un proceso maligno, todos los tejidos deben ser considerados
sospechosos y por tanto deben estudiarse histolgicamente, ya que su resultado puede tener,
en ocasiones, una repercusin vital.
Por otra parte se podra criticar la actuacin quirrgica cuando es muy radical por el peligro
de sacrificar un volumen de tejidos seos y dentarios muy importante, comprometiendo as
la vitalidad de los dientes vecinos. Por ello y sobre todo en grandes lesiones qusticas se
han preconizado diversas tcnicas de marsupializacin y descompresin. Estas se apoyan
en los estudios de Sommer (1956), Freedland (1970) y Naeverth (1982), que utilizan
drenajes con tubos de polivinilo o polietileno. De todas formas los resultados son poco
precisos y las series son pequeas; adems estos procedimientos presentan inconvenientes
como las molestias que ocasiona el drenaje, la posibilidad de reinfeccin aguda, etc.
En todo caso la marsupializacin y la descompresin que tambin nosotros hemos utilizado

con buenos resultados no nos dispensa de que el gesto final sea quirrgico (ciruga
periapical) y de la realizacin de un estudio histolgico en el momento de preparar la
descompresin y, evidentemente, al eliminar el quiste. Finalmente destacaremos dos
indicaciones de ciruga periapical con las que debe actuarse con mucho tiento:
- Falta de tiempo.
A veces en la praxis diaria, el odontlogo atiende a pacientes que no disponen del tiempo
necesario o acuden de forma irregular a la consulta como para realizar tratamientos
seriados; en estos casos puede ofrecerse la posibilidad de efectuar la endodoncia en una
sola sesin con ciruga simultnea.
En pacientes que acuden de forma ocasional o que han de recorrer una gran distancia para
recibir tratamiento y con una lesin periapical que nos induce a sospechas, est claro que el
tratamiento de conductos y ciruga a la vez nos ofrecer ms garantas y en un menor
tiempo.
Un ejemplo de esta conducta es que, durante la Segunda Guerra Mundial, la ciruga
periapical fue prctica habitual para todos los casos endodncicos en las fuerzas armadas,
puesto que era necesario tratar a los pacientes con rapidez.
- Coste econmico
Es difcil considerar el coste como una indicacin para la ciruga, pero los odontlogos
suelen basar sus honorarios en el tiempo requerido en el tratamiento. As pues, como el
tratamiento quirrgico supone menos tiempo que una teraputica con mltiples sesiones,
podra justificarse la intervencin quirrgica. Sin embargo salvo en casos excepcionales, no
pueden justificarse los riesgos y las molestias de la ciruga con la reduccin del coste
econmico.
Existen otras tcnicas quirrgicas que tambin pueden aplicarse en relacin con la patologa
periapical, como la incisin y drenaje, la trepanacin y la ciruga diagnstica. Estas tienen
unas indicaciones muy limitadas y casi siempre ligadas a procesos agudos y de urgencia.
- Incisin y drenaje
Cuando se produce una infeccin en la regin periapical se desarrolla un exudado purulento
en los tejidos blandos, y aparece una tumefaccin de la mucosa, celulitis difusa o una
verdadera coleccin purulenta. En estos casos puede indicarse hacer una incisin en el
tejido blando y fluctuante y drenar as el pus. La incisin de una zona indurada, edematosa
o con una inflamacin difusa an no localizada, a menudo no tiene xito en la reduccin del
dolor y de la inflamacin. Lo ideal es realizar la incisin en una coleccin purulenta
(absceso localizado), con lo cual se producir la salida del exudado purulento.
- Trepanacin
Es la perforacin de la cortical externa para aliviar la presin de un exudado dentro del

hueso alveolar (absceso periapical o subperistico).
Algunos autores como Frank lo indican:
Cuando el dolor no puede ser controlado con tcnicas endodncicas.
Si la medicacin se muestra ineficaz.
Cuando las medidas para lograr el drenaje a travs de la mucosa no han sido eficaces.
Para nosotros es una tcnica con unas indicaciones mnimas o inexistentes, puesto que si
queremos hacer un acto quirrgicoya podemos optar por la ciruga periapical completa o
por el curetaje apical. Si se realiza una trepanacin, sta debe hacerse lo ms prxima
posible al pice del diente afectado, evitando las estructuras anatmicas y races
adyacentes. Tenemos que efectuar un abordaje adecuado para evitar lesionar la mucosa con
la fresa.
Con una pieza de mano o micromotor con fresa redonda se perfora la cortical sea de la
zona afectada. No es preciso llegar hasta el propio pice.
Ciruga diagnstica
En raras ocasiones a pesar de haber efectuado un minucioso examen, podemos desconocer

la etiologa de un determinado proceso. En tales circunstancias, puede ser interesante el
realizar un examen visual de la raz con ciruga exploratoria, la cual revelar por ejemplo:
fracturas, defectos de desarrollo y anomalas de la raz, conductos accesorios que no haban
sido localizados ni obturados, pices mal obturados o distintos errores de tcnica. En este
mismo momento debemos estar preparados para efectuar cualquier tcnica correctora
necesaria.
CONTRAINDICACIONES
La ciruga periapical puede estar contraindicada o limitada por una serie de factores que
implican un riesgo aadido o la necesidad de tomar medidas suplementarias previas o
posteriores.
(ESCODA, 2004)
- En pacientes con boca sptica.

- Abscesos o procesos en fase aguda. Aunque algunos autores no lo consideran como una
contraindicacin formal de la ciruga periapical, la realidad es que se suele preferir enfriar
el proceso con tratamiento farmacolgico o incluso con desbridamiento, y en una segunda
etapa hacer la ciruga periapical. Realizar la ciruga en una zona inflamada siempre
comportar como dificultades suplementarias menor efecto de los anestsicos locales y
mayor sangrado.
- Estomatitis ulcerosa.
- Enfermedad periodontal grave, con destruccin sea hasta el tercio apical de la raz.
Deben valorarse la existencia de bolsas periodontales, dehiscencias o falta de enca
adherida en el plan de tratamiento. En ocasiones conviene tener en cuenta la posibilidad de
efectuar simultneamente el tratamiento periodontal y la ciruga periapical.
- Lesin periapical extendida a los dos tercios de la raz o a la bifurcacin. En estos casos
existe una importante prdida de hueso que dificulta la regeneracin postoperatoria.
Skoglund y cols, refieren como contraindicacin absoluta la prdida total de la cortical
vestibular (comunicacin pico-marginal). Abramowitz y cols. Demuestran en varios casos
clnicos que esta prdida de la cortical vestibular puede ser recuperada aplicando las
tcnicas de regeneracin tisular guiada.
- Reabsorcin sea importante por lesiones periodontal y apical combinadas. La ciruga
periapical disminuye el soporte seo del diente y no debe hacerse si, a causa de otro
proceso (enfermedad periodontal, etc.), no habr suficiente apoyo despus de la
intervencin quirrgica. Si se precisa un soporte temporal, puede usarse una frula que
dejaremos en su sitio durante un mnimo de cuatro a seis semanas tras la ciruga.
- Rizolisis o destruccin de ms de un tercio de la raz. En estos casos debera valorarse el
estado periodontal. Si es bueno, la ciruga periapical podra estar indicada, aunque con peor
pronstico.
- Dificultad en el acceso a la zona periapical. Hay mltiples situaciones que pueden limitar
o dificultar la ciruga periapical, de las que destacaremos: Una apertura bucal limitada, un
fondo de vestbulo poco profundo, la presencia de exstosis, un proceso alveolar corto y
unas races muy largas.
- Proximidad peligrosa de estructuras anatmicas, como el seno maxilar, el conducto

dentario inferior, el agujero mentoniano,etc.
Estas son contraindicaciones relativas, puesto que una buena tcnica hace que, aunque con
mayor dificultad, pueda realizarse la ciruga. No obstante existe un riesgo mayor de
complicaciones: comunicacin buconasosinusal, parestesia del nervio dentario inferior, etc.
- Cuando no sea posible la posterior restauracin del diente intervenido.
- Consideraciones estticas. La posibilidad de producir cicatrices o tatuajes mucosos en la
zona anterior del maxilar superior deben valorarse convenientemente, ya que tienen unas
implicaciones estticas importantes.
- Contraindicaciones por enfermedades sistmicas. Hay que considerar cuidadosamente el
estado general del paciente previamente a la ciruga, con el fin de no correr riesgos
innecesarios
DIAGNOSTICO Y EXAMENES PREOPERATORIOS
El diagnstico se basa en los siguientes estudios:

EXAMEN CLNICO
Deberemos realizar un detallado examen clnico de toda la regin bucal y en especial de:
Tejidos blandos
- Exploracin del estado de la mucosa bucal, buscando la posible presencia de fstulas.

Cuando existe una fstula, puede realizarse una radiografa con un cono de gutapercha
insertado en el tracto; con ello podremos determinar la etiologa y el origen de la fstula,
que a veces est alejada del diente afectado. Una fstula puede desembocar en zona
extraoral; si hay drenaje extrabucal persistente debe sospecharse patologa periapical.
La presencia de una tumefaccin puede ayudar en el diagnstico; sta suele ser blanda y
fluctuante.
- Exploracin periodontal. Si existe enfermedad periodontal, hay que medir las bolsas en la
zona afectada y el ancho de la enca adherida Es de todos conocida la importante relacin
que existe entre las lesiones periodontales y endodncicas.
Muchos problemas pulpares simulan lesiones periodontales y el tratamiento endodncico
puede conducir a la curacin del aparente defecto periodontal. El tratamiento endodncico
no mejorar el problema periodontal si no existe relacin entre ambas lesiones.
(ESCODA, 2004)
Diente. Estudio de
comprobando:
los dientes
coloracin.
Cambios
de
- Presencia de restauraciones (coronas, puentes, etc.) y obturaciones.

- Lneas de fractura o fisura (transiluminacin).
- Facetas de desgaste (interferencias o traumatismos oclusales).
- Movilidad dentaria.
- Pruebas de vitalidad pulpar (elctricas, trmicas, etc.), del diente implicado y de los
vecinos.
- Apiamiento dentario (existir mayor o menor peligro delesin de las races vecinas).
EXAMEN RADIOLGICO
Efectuamos una ortopantomografa, que permite una visin general, y placas intrabucales
(radiografas periapicales y oclusales), que nos darn el detalle de las estructuras a estudio.
En este examen radiolgico preoperatorio debemos valorar:
Lesin periapical
Tipo y extensin del proceso patolgico, relaciones de ste con los dientes vecinos y con
las distintas estructuras anatmicas a las que puede afectar (seno maxilar, fosas nasales y
con los conductos y orificios seos).
Est claro que necesitamos conocer con precisin el diagnstico del proceso periapical,
aunque ya todos sabemos que no es posible predecir el diagnstico histolgico por la
radiografa. No obstante podemos tener una serie de datos que nos indicarn un diagnstico
de sospecha acertado; as estudiaremos el contorno y lmites de la lesin, el estado de la
lmina dura y del espacio periodontal, el tamao de la lesin, la existencia de rizolisis, las
caractersticas radiogrficas, etc. (figura 26.19). Las imgenes radiogrficas suelen ser
mayores que la realidad. A la altura de los molares inferiores el hueso es tan denso que a
menudo no se puede valorar con exactitud el verdadero tamao de la lesin.
La relacin de la lesin periapical con los dientes vecinos puede estudiarse
radiogrficamente y nos ser de gran utilidad para conocer los dientes implicados en el
proceso, dato que ser contrastado con las pruebas de vitalidad pulpar. Adems en el acto
quirrgico tendremos informacin de la situacin de los pices vecinos con el fin de no
lesionarlos As pues ante la presencia de una lesin radiotransparente, debemos ante todo
establecer un diagnstico diferencial para saber si la lesin est o no relacionada con los
dientes; esto se lleva a cabo con pruebas pulpares y observando los signos y sntomas
clnicos. En presencia de una radiotransparencia y con las respuestas a las pruebas pulpares
dentro de los lmites normales, es posible que sta no sea de origen pulpar. Si la lesin no
tiene vinculacin con los dientes debe indicarse la ciruga, puesto que es imprescindible
hacer la exresis de la lesin y as efectuar el diagnstico histolgico. Si la lesin es de
causa radicular, certificaremos qu dientes estn involucrados y as hallaremos posibles
causas; con esta informacin podremos escoger entre el tratamiento endodncico
convencional segn las indicaciones ya comentadas, o la ciruga periapical, con la cual
obtendremos el diagnstico histolgico por el estudio del material hstico del legrado apical
y adems se conseguir el cierre apical mediante la apicectoma y la obturacin retrgrada
El estudio radiolgico puede detectar otros tipos de patologa periapical como la

osteoesclerosis, ostetis condensante o hipercementosis,etc.
Las radiografas periapicales seran las mejores para tener una imagen muy precisa del
proceso osteoltico y de la estructura sea; la radiografa oclusal de la zona anterosuperior
es muy til para valorar la extensin de la lesin periapical hacia palatino. La
ortopantomografa nos da una visin global de gran inters. De acuerdo con el diagnstico
provisional
establecido tras el
estudio clnico y
radiolgico,
autores
Morse proponen
como
su protocolo de
actuacin
El conducto nasopalatino anterior o el agujero mentoniano pueden confundir al odontlogo

de la presencia de una lesin patolgica.
La situacin de la imagen al realizar varias proyecciones radiogrficas, nos indicar si estas
estructuras se ubican en el pice dentario o fuera de ste.
Raz
Es muy importante conocer el estado radicular, para detectar procesos destructivos

(rizolisis) o para conocer con precisin el grado de desarrollo apical o la existencia de
alteraciones de la permeabilidad del conducto, instrumentos rotos dentro de l, presencia de
conductos o races adicionales, reabsorciones externas de la raz, etc. Para estos estudios se
recomienda efectuar mltiples radiografas con distintas angulaciones.
Periodonto
La destruccin sea por enfermedad periodontal, puede contraindicar este tipo de ciruga, al
igual que una gran reabsorcin del hueso por la lesin periapical Asimismo la existencia en
fase activa de enfermedad periodontal, al igual que si est controlada, variar el tipo de
incisin a utilizar.
Cuando existe patologa periodontal, debe determinarse si la causa es de origen
endodncico, periodncico o una combinacin de ambos. El diagnstico determina tanto el
tratamiento como el pronstico; por ello para el cirujano bucal es de gran importancia
apurar al mximo este estudio periodontal y endodncico. La terapia endodncica debe
completarse antes o al menos al mismo tiempo que la terapia periodontal.
EXAMENES DE LABORATORIO
Solemos recomendar un anlisis de sangre bsico compuesto por:

- Recuento y frmula.
- V.S.G.
- Glucosa y urea.
- Pruebas de hemostasia: Tiempo de Quick, P.T.T., plaquetas y fibringeno.
Dependiendo de la existencia de patologa de base, se indicarn otras pruebas orientadas a
su estudio y control.
OTROS EXAMENES ESPECIALES
Estarn en funcin de los datos clnicos del paciente; as podremosefectuar:
- Estudio cardiolgico (E.C.G.)

- Pruebas respiratorias, etc.
As pues todo paciente que requiera ciruga endodncica debe ser sometido a una
evaluacin de su estado general por parte del odontlogo. Esta evaluacin es esencial para
el paciente durante y despus de la ciruga y teniendo en cuenta el notable aumento de las
reclamaciones legales, tambin es beneficiosa para el profesional.
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y BIOLGICAS
CONSIDERACIONES ANATMICAS El odontlogo debe conocer bien todas las
estructuras anatmicas que estn implicadas en la ciruga periapical, ya que la alteracin o

lesin de estas estructuras puede provocar secuelas graves, lo que en ocasiones har
modificar o contraindicar la intervencin quirrgica.
- Las races estn cubiertas por hueso de diferentes grosores y alturas. As el canino y los
premolares inferiores con races en linguoversin pueden presentar una gruesa capa de
hueso por vestibular del pice. Esta circunstancia aparece tambin en los molares inferiores
en los cuales la cortical externa es muy gruesa y con poca profundidad de vestbulo, todo lo
cual puede hacer muy difcil o imposible tener un buen acceso apical.
- Existencia de races prominentes. Los dientes anteriores inferiores y los caninos
superiores pueden tener las races muy prominentes con falta de hueso vestibular, lo cual no
contraindica la ciruga pero s que deberemos seleccionar bien el diseo del col
gajo para evitar defectos tisulares. La mayora de las races vestibulares superiores est
situada cerca de la cortical externa, lo cual favorece su abordaje.
- El tejido blando que recubre el pice es mucosa alveolar.
- Podemos encontrar inserciones musculares en las reas quirrgicas.
- Presencia de frenillos o bridas fibromusculares. En la regin de los incisivos superiores e
inferiores debe soslayarse el frenillo o incluir la frenectoma en el diseo del colgajo.
- El aporte sanguneo a la cresta gingival llega va mucosa alveolar, hueso alveolar y el
ligamento periodontal.
- Conducto dentario inferior y foramen mentoniano. La proximidad a la zona operatoria del
conducto dentario inferior y del foramen mentoniano condiciona la tcnica quirrgica e
incluso puede contraindicarla por la posibilidad de lesionarlos y por la desagradable secuela
de la parestesia que puede aparecer. Los dientes implicados en este problema suelen ser los
premolares y el segundo y tercer molares inferiores; no obstante una tcnica depurada hace
superable este tipo de impedimento anatmico.
- Seno maxilar. La proximidad del seno maxilar a los premolares y los molares superiores
debe ser evaluada detalladamente, y aunque su afectacin no es una contraindicacin y no
excluye el xito teraputico, s que puede complicar el caso. Las complicaciones ms
frecuentes que pueden darse son la sinusitis maxilar y las comunicaciones bucosinusales.
- Suelo de las fosas nasales. Los dientes anteriores del maxilar superior con races largas
pueden tener una fina capa de hueso que los separe de las fosas nasales, lo cual puede hacer
necesaria la reseccin de mayor longitud de la raz para evitar la perforacin del suelo
nasal. Las lesiones periapicales amplias vecinas al suelo de las fosas nasales deben tambin
manipularse cuidadosamente con el fin de no provocar una fstula buconasal.
- Vasos y nervios palatinos. Si se realiza un abordaje palatino de las races palatinas de los
premolares o molares superiores, debemos ser muy cuidadosos de no lesionar el nervio
palatino anterior y los vasos palatinos anteriores (descendentes) ya que esto ltimo
ocasionara una importante hemorragia.
Los nervios nasopalatinos pueden seccionarse durante la preparacin de un colgajo
palatino, pero si se repone adecuadamente es posible la regeneracin nerviosa. Con el
nervio palatino anterior sucede ms o menos lo mismo, aunque en este caso como hemos
indicado, si se lesionan los vasos que le acompaan, se produce una hemorragia intensa.
- Dientes con races cortas. Las races cortas, resultantes de un desarrollo horizontal
defectuoso, de reabsorcin o de ciruga anterior, pueden contraindicar la intervencin
quirrgica. La proporcin corona-raz debe ser favorable, no debemos resecar nunca ms de
la mitad de la raz, aunque lo ideal es no sobrepasar la reseccin de un tercio. Esto es
fundamental si este diente adems soporta o soportar una prtesis parcial removible o fija.
- Obstculos anatmicos al acceso apical. Distintos obstculos anatmicos pueden impedir
el acceso al pice dentario imposibilitando la ciruga; de entre ellos destacamos: la
musculatura potente, el vestbulo corto y poco profundo, la bveda palatina poco profunda,
la apertura bucal inadecuada, la presencia de torus o exstosis, etc.
CONSIDERACIONES BIOLGICAS
- La epitelizacin ocurre con mayor rapidez que la formacin de colgeno.

- Si el hueso se deja al descubierto sin la proteccin del periostio, se produce reabsorcin.
- Ha de existir un aporte sanguneo adecuado a todas las reas del colgajo.

- Debemos suturar el colgajo sobre hueso sano.
- Hay que buscar la cicatrizacin por primera intencin.
- No es posible la curacin en presencia de tejido patolgico.
(ESCODA, 2004)
OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERS

Consideraciones periodontales
Tiene gran importancia detectar la presencia de bolsas periodontales en el estudio preoperatorio
puesto que condicionarn nuestra conducta. Podemos optar por evitar las incisiones cerca del
defecto o por realizar un tratamiento simultneo de la patologa periapical y periodontal. Si es
necesaria la ciruga con incisin siguiendo el reborde gingival del rea afectada, seria incorrecto no
combinarlo con el tratamiento de las bolsas periodontales.
Ante la presencia de patologa periodontal de cualquier tipo, reabsorcin sea, inflamacin gingival,
etc., deberemos considerar minuciosamente las ventajas y desventajas de los distintos tipos de
incisiones, escogiendo en estos casos, la que produzca el menor dao periodontal y comprometa
menos estos tejidos.
La falta de enca adherida puede inducir que al hacer un colgajo en posicin apical respecto a un
defecto mucogingival no corregido, produzca la dehiscencia primaria o secundaria de la herida
operatoria
Consideraciones protsicas
Al planear la ciruga en un diente con corona o prtesis parcial fija deben considerarse los mrgenes
de esta corona. Si la enca est sana y los mrgenes de la prtesis se encuentran en posicin
subgingival, intentaremos evitar problemas procurando no levantar un colgajo de grosor completo
mediante una incisin horizontal subgingival festoneada. Si los mrgenes ya estn expuestos, se
plantea sustituir la corona o el puente; si la ciruga endodncica va a combinarse con tratamiento
periodontal, puede aceptar- se la incisin horizontal sulcular. En algunas ocasiones el acceso a
ciertas reas puede verse limitado por una prtesis fija lo que obliga a realizar modificaciones del
colgajo, de la tcnica operatoria y de la sutura.
Consideraciones estticas
Toda incisin deja una cicatriz y en algunas ocasiones estas pueden provocar una alteracin esttica,
que determinados pacientes valoran. La parte anterior de la enca superior es la ms visible de la
boca y se descubre en grado variable al hablar o rer. As pues, en esta zona debemos esmerarnos en
el diseo del colgajo, en una manipulacin de los tejidos cuidadosa y atraumtica, en hacer un
exacto reposicionamiento y una correcta tcnica de sutura, puesto que todos estos factores influirn
en el resultado final.
Cuando la enca labial es visible al sonrer, se recomienda ocultar la incisin horizontal en el surco
gingival, as como reducir la longitud y el nmero de incisiones verticales de descarga. La incisin
que produce peor cicatriz es la semilunar o sus variaciones y la ms esttica es la incisin horizontal
en la enca adherida queratinizada.
Cuando se realiza una obturacin retrgrada con amalgama de plata es posible la aparicin de
tatuajes de la mucosa bucal. Sin embargo cuando el material de obturacin est confinado en la caja
de obturacin, esta eventualidad es menos probable. Es importante que el hueso pueda regenerarse
alrededor del extremo de la raz lo que evitar el contacto de los tejidos blandos con la amalgama.
Muchos tatuajes tienen relacin con retroobturaciones con amalgama de plata que no han
funcionado bien por la presencia de filtraciones. Si el tatuaje se debe al fracaso de la obturacin
retrgrada, podemos efectuar una nueva intervencin, preparando un colgajo que elimine la zona
mucosa tatuada. Sin embargo, en la mayora de los casos, el tatuaje est encima de la lesin apical y
por tanto no parece correcto hacer la incisin- exresis de mucosa en este punto, por las
complicaciones que esto podra acarrear.
TCNICA QUIRRGICA
ANESTESIA
La anestesia es de capital importancia para poder realizar con xito la ciruga periapical.
Normalmente se utilizan tcnicas de anestesia locorregional, con lo que logramos la "anestesia" de
la zona operatoria y un campo quirrgico exangue por efecto del vasoconstrictor que lleva la
solucin anestsica
En casos especiales, por el tamao de la lesin, por las caractersticas psicolgicas del paciente o
por problemas locales (inflamacin que no ha podido suprimirse) o generales, podremos indicar la
anestesia general con intubacin nasotraqueal o la seda- cin endovenosa o inhalatoria simultnea a
la anestesia local.
En la praxis diaria la anestesia locorregional con una correcta preparacin psicolgica o incluso
farmacolgica (benzodiazepinas) permite una anestesia suficiente pudiendo as realizar
adecuadamente todos los tiempos operatorios.
En el maxilar superior utilizamos normalmente la infiltracin en el fondo del vestbulo, aunque

tambin puede usarse algn tipo de troncular como la del nervio infraorbitario. En la mandbula
solemos efectuar tronculares ya sea en la espina de Spix para los molares o en el agujero
mentoniano para los premolares. Si actuamos sobre los incisivos o caninos inferiores, hacemos
infiltracin vestibular.
INCISIN
Las incisiones pueden ser variadas pero siempre tendrn como objetivo conseguir un colgajo de
grosor completo, es decir en el que el periostio se levanta junto con la enca o mucosa bucal y que
cumpla los requisitos de:
- Obtener buena visibilidad de la zona a intervenir.
- Hacer la mnima injuria posible y proporcionar una correcta irrigacin sangunea del colgajo.
- Deben aprovecharse al mximo las capacidades de curacin del paciente.
Podemos realizar distintos tipos de incisiones, que nos facilitarn la obtencin de sus colgajos
correspondientes.
Incision a traves del surco gingival
Se basa en la realizacin de una incisin en el surco gingival (sulcus), liberando el tejido
subgingival y la papila interdentaria para conseguir as un colgajo gingival festoneado que podr ser
completado con una o dos descargas gingivales verticales. Normalmente se levantar un colgajo de
grosor completo, es decir que incluye el periostio.
Colgajo gingival
Se practica solamente una incisin horizontal ampliada a lo largo de la cresta gingival. Es la que
sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festoneando los cuellos dentarios y seccionando las
papilas interdentarias. La incisin debe extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del
rea que desea tratarse y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.
Ventajas.
Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son buenos y el colgajo no se desplaza
lateralmente.
Inconvenientes.
Es difcil levantar el colgajo.

La tensin del colgajo es excesiva.
Al no existir incisiones de descarga es muy probable que se produzcan desgarros gingivales.
Existe desinsercin gingival (aparato de insercin epitelial).
Cuanto ms larga es la raz sobre la que debemos actuar,mayor debe ser su extensin, lo que
plantea tambin problemas anestsicos.
La visualizacin y el acceso a los pices radiculares es mnima.
En nuestra opinin este tipo de colgajo no tiene ninguna utilidad en ciruga endodncica y sus
inconvenientes son mucho mayores que sus ventajas.
Colgajo trapezoidal
Se realiza una incisin gingival horizontal (sulcular) con dos descargas verticales (incisin de
Neumann). Las descargas verticales se efectan a cada lado del campo quirrgico, por lo menos a
uno o dos dientes por fuera de la lesin. Estas incisiones verticales deben evitar las prominencias
seas como la canina o estructuras anatmicas mucosas como los frenillos labiales. Deben estar
orientadas hacia distal para as conseguir una buena irrigacin del colgajo y contactar con la enca
en la zona media comprendida entre la papila dentaria y la mxima concavidad de la enca. En
ningn caso debe comprometerse la papila dentaria y la anchura de la insercin del colgajo debe ser
mayor que la de su borde libre.
Ventajas.
Da un excelente acceso a todo el campo quirrgico.

No existe tensin del colgajo.
Es til si hay que realizar un legrado mltiple o en caso de existir una lesin muy grande.
Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referen cia, la reposicin es fcil.
Aumenta la visualizacin de toda la raz.
Facilita el acceso en las reparaciones radiculares laterales.
Su diseo es excelente para tratar tanto races cortas como largas.
Inconvenientes.
Puede ser ms difcil iniciar la elevacin del colgajo.
Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que puede inducir isquemia o necrosis.
Se produce alteracin de las inserciones del tejido gingival lo que puede dar lugar a retracciones
de la enca, problema que es importante si se produce alrededor de una corona protsica.
Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas puede provocarse la formacin de
hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales.
La sutura puede ser ms dificultosa ya que debe hacerse entre los dientes.
Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Colgajo triangular
El colgajo triangular consiste en una incisin festoneada horizontal a nivel de la cresta gingival
(intrasulcular), unida a una sola incisin vertical de descarga (incisin de Neumann parcial). Esta
incisin de relajacin se hace uno o dos dientes por mesial de la lesin, cumpliendo las normas
habituales al disear estas descargas verticales.
Ventajas.
No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin.
Da buen acceso para la ciruga periapical si las races son relativamente cortas.
Proporciona buen acceso para las reparaciones de los con ductos laterales.
Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene puntos de referencia bsicos y es casi
imposible la mala posicin lateral.
Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo.
Inconvenientes.
Es ms difcil iniciar el despegamiento del colgajo.
Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse la formacin de
hendiduras en los tejidos blandos y d bolsas periodontales.
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso a los pices de las
races largas.
La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de traccin aumentan y stas son
potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes, sobre todo en el extremo
fijo del colgajo.
La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del vestbulo para aliviar la tensin del colgajo,
puede provocar hematomas y retraso de la cicatrizacin.
Se produce alteracin de las inserciones del tejido gingival, lo que conduce a posibles alteraciones
de la enca marginal alrededor de las coronas protsicas.
La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe hacerse entre los dientes.
Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Tanto el colgajo de grosor completo triangular como el trapezoidal son muy adecuados para la
ciruga periapical siempre y cuando no existan problemas periodontales (bolsas de ms de 3 mm), ni
estemos trabajando en dientes con reconstrucciones o en prtesis fijas con mrgenes subgingivales
puesto que su gran inconveniente es que se altera el aparato de insercin. Esto puede agravar la
enfermedad periodontal o producir recesiones con un desajuste gingival de las prtesis.
Las indicaciones concretas de realizar la incisin horizontal en el sulcus con una o dos incisiones
verticales de descarga son:
- Cuando hay poca altura en enca adherida.

- Si la lesin periapical es grande.
- Cuando vayamos a trabajar sobre dientes con races cortas.
- Si la lesin periapical est en el tercio apical.
- Cuando efectuemos ciruga de exploracin ya que podremos ver bien todo el diente y descubrir as
por ejemplo una fractura radicular vertical.
Incisin en la enca adherida
Se realiza una incisin horizontal a unos 1-2 milmetros del borde gingival, con lo cual dejaremos
un pequeo reborde de enca con las papilas dentarias incluidas. Esta incisin puede ser lineal o
seguir las ondulaciones de la enca y se complementa con una o dos descargas consiguiendo as un
colgajo triangular o trapezoidal de grosor completo.
Ventajas.
rea de cicatrizacin de 3 a 4 mm.
La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa.
Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenestraciones.
Es una opcin aceptable en caso de coronas o prtesis fija.

Inconvenientes.
El tejido gingival remanente es fino y es fcil de romper
No puede realizarse cuando hay problemas periodontales. Este tipo de colgajo es de diseo y trato
difcil por lo que tiene indicaciones muy contadas en ciruga periapical
Incisin semilunar modificada

La incisin semilunar modificada de Luebke-Ochsenbein (1974) da lugar a un colgajo trapezoidal,
en el que una incisin horizontal ondulada o rectilnea en la enca adherida (a 3-4 mm. del reborde
gingival), es decir, cerca ya del lmite con la mucosa bucal, se une a dos incisiones verticales
rectilneas o curvilneas
Ventajas.
La incisin y la elevacin del colgajo son tcnicamente sencillas.
Una vez preparado el colgajo se consigue un buen acceso al pice dentario.

No se altera la enca marginal, ni se lesiona la insercin epitelial, lo que evita las posibilidades de
recesin gingival; detalle muy importante en pacientes con problemas periodontales o si existen
coronas protsicas.
Da buena visibilidad del campo quirrgico y su accesibilidad es excelente.
Se requiere una fuerza mnima para retraer el colgajo.

La incisin tiene buenos puntos de referencia, por lo que es fcil volver a colocar el colgajo.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.

Inconvenientes.
Un error al evaluar el tamao de la lesin periapical puede conducir a que la incisin cruce el
defecto seo.
Los ngulos del colgajo, donde las incisiones verticales se unen con la horizontal, pueden
necrosarse o desprenderse.
Las inserciones musculares y los frenillos pueden representar un obstculo anatmico y obligarn a
modificar la incisin horizontal.
Si la incisin se hace demasiado cerca del margen gingival libre, pueden producirse alteraciones
periodontales.
Al realizar dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal), la irrigacin del colgajo es siempre
menor.
La sutura puede ser difcil debido a que la aguja ha de pasar desde el colgajo hasta la enca
adherida.
Frecuentemente la cicatriz es visible.
El colgajo semilunar modificado est indicado cuando hay problemas periodontales o en pacientes
con coronas protsicas en las cuales la retraccin gingival podra dejar al descubierto la raz.
Las indicaciones concretas de realizar la incisin horizontal en la enca adherida con dos incisiones
verticales de descarga son:
- Cuando tenemos una buena altura de enca adherida queratinizada.
Si la lesin periapical es pequea.
- Cuando vayamos a trabajar sobre dientes con races largas. Cuando queramos obtener una cicatriz
ms esttica, principalmente en los sectores anteriores, ya que sta es poco visible en la enca
adherida.
Incisin semilunar
Se realiza una incisin horizontal curva, con la porcin con-vexa orientada hacia la zona gingival, y
se obtiene seguidamente un colgajo semilunar de grosor completo (Partsch). Esta incisin en media
luna puede hacerse a cualquier nivel de la mucosa bucal, aunque para favorecer el acceso a la regin
periapical se hace cerca de la zona operatoria, al menos un diente al lado del diente a tratar.
Ventajas.
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas.
Una vez levantado el colgajo, tenemos acceso directo al pice dentario afecto.
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar.
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.

Inconvenientes.
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibilidad y acceso reducido, lo cual es
contraproducente, puesto que implica una mayor dificultad en las maniobras quirrgicas sobre el
pice o la lesin.
Un error en la evaluacin del tamao de la lesin puede hacer que la incisin cruce el defecto seo.
Dado que la incisin est en la mucosa bucal o alveolar libre, la hemorragia operatoria es mayor.
Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obstculos anatmicos que obligan a
modificar el diseo.
Es preciso aplicar una gran fuerza para levantar el colgajo, por lo que es fcil producir
desgarros.
La cicatriz suele ser muy visible.
Al no existir puntos claros de referencia para recolocar el colgajo, cuando ste se sutura puede
quedar a tensin en un lado y formar bolsas en el otro.
Como la incisin y la lnea de sutura afectan a la mucosa alveolar libre, que se desplaza con los
movimientos normales del labio, no es raro que se produzcan alteraciones en la cicatrizacin. El
colgajo semilunar puede tener alguna indicacin aunque para nosotros el colgajo semilunar
modificado proporciona, en igualdad de condiciones, mayores ventajas.
Autores como Eskici (1975) proponen el abordaje de las lesiones periapicales mediante la
realizacin de una incisin vertical en la zona interproximal inmediatamente adyacente al diente a
tratar o mediante una incisin horizontal en la zona periapical. Estos diseos son de ejecucin muy
simple pero tienen desventajas tan importantes como que la incisin quedar encima del defecto
seo operatorio, lo que la descalifica totalmente para la ciruga periapical.
Sailer y Pajarola tambin proponen la incisin paragingival de Partsch que consiste en una incisin
horizontal en mucosa libre, con una o dos descargas verticales que deben formar un ngulo agudo o
recto con la horizontal; los inconvenientes son el campo de visin limitado y la reposicin con
formacin de cicatrices. Existe tambin el riesgo de suturar el colgajo sobre un defecto seo
imprevisto.
En todos los casos deben considerarse unas normas bsicas al realizar la incisin:
- La incisin debe hacerse con un movimiento firme y continuo.
- La incisin no debe cruzar un defecto seo subyacente previo
a la ciruga o producido por ella.
- Las incisiones verticales deben hacerse en las concavidades
entre las eminencias seas.
- El final de la incisin vertical en la enca libre debe situarse
en la zona media entre la papila y el punto medio del arco gingival y abierta en direccin distal,
procurando siempre no daar la papila dentaria.

- La incisin vertical no debe extenderse al fondo del vestbulo o pliegue mucobucal.
- La base del colgajo siempre debe ser ms ancha que su borde libre. La anchura del colgajo no
debe ser menor de la de dos dientes.
En algunas ocasiones puede indicarse una incisin combinada en la cual la incisin horizontal en
una parte pasa por el surcogingivodentario y en otra parte se realiza en la enca adherida,
completndose con dos incisiones verticales de descarga
Cuando nos encontramos con una mucosa cicatricial a consecuencia de mltiples incisiones previas,
estar indicado preparar un colgajo de mayor tamao del que efectuaramos normalmente.
Nosotros, siempre que podemos, efectuamos el abordaje de la lesin periapical mediante un colgajo
triangular o trapezoidal, y cuando esto no es posible hacemos una incisin semilunar modificada .
DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO
Una vez realizada la incisin, con un periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico,
mientras el ayudante sostiene el labio con un separador de Farabeuf, de Langebeck o de Minnesota.
Debe iniciarse siempre en la incisin vertical, en enca adherida, y no a la altura de la incisin
horizontal. Hay que evitar siempre la compresin o desgarro de las papilas interdentarias ya que
esto provocara un importante retraso de la cicatrizacin. El colgajo se despegar desde la cara
interna y en direccin hacia apical con el periosttomo en contacto con el hueso alveolar.
El periosttomo o disector debe ser de borde romo; se aplica una ligera presin para liberar y elevar
la mucosa y el periostio sin desgarrarlos. Los cortes, desgarros o perforaciones accidentales
perjudicarn el aporte sanguneo del colgajo y favorecern la aparicin de complicaciones
postoperatorias (dolor, infeccin, etc.).
Es de gran importancia que el colgajo incluya el periostio y que todo quede protegido con un
separador tipo Minnesota con el fin de que no se interponga en las maniobras operatorias y as no
lesionarlo. Pero este separador de los tejidos siempre debe apo- yarse sobre el hueso y no sobre los
tejidos blandos.
Las exstosis o protuberancias seas pueden interferir la elevacin uniforme del periostio, por lo
que a veces debemos cambiar la angulacin o la direccin de trabajo. Las exstosis deben
eliminarse antes de recolocar el colgajo.
En las lesiones grandes con proliferacin de tejido de granulacin fuera de la cavidad sea y con
fstulas, se presentan adherencias al tejido submucoso. En estas zonas deberemos disecar
cuidadosamente el colgajo con el bistur. Una vez separados estos tejidos, se contina el
despegamiento a nivel del hueso por encima de la lesin periapical; esta accin proporciona una
visin excelente del campo operatorio, reduce la hemorragia y se consigue una superficie dura
donde apoyar el separador.
El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa ningn problema esttico, ni
funcional; por ello siempre que se encuentren msculos o tejidos fibrosos deben elevarse formando
parte del colgajo.
Otros problemas anatmicos relacionados con la elevacin del colgajo se refieren a los paquetes
vsculo nerviosos del agujero mentoniano, el conducto nasopalatino y el foramen palatino anterior.
Estas reas deben evitarse siempre que sea posible y es necesario disminuir al mximo las fuerzas
que se apliquen en ellas. La lesin del nervio nasopalatino no suele representar un gran problema,
no as la lesin de los nervios mentoniano y palatino anterior, que darn lugar a la aparicin desde
una sensacin de hormigueo o quemazn hasta la insensibilidad parcial o total. Cuando se prev una
intervencin complicada, debemos advertir al paciente de la posibilidad de que se presenten estos
problemas.
Al levantar el colgajo se seccionarn ramas vasculares terminales, pero dado su pequeo tamao no
plantearn ningn problema. Cuando se seccionan vasos ms grandes durante la intervencin
quirrgica, primero aplicamos presin digital durante 5- 10 minutos y cuando es visible y accesible
colocamos una pinza hemosttica tipo mosquito curva sin dientes y procedemos a la ligadura del
vaso con seda o catgut de 3/0 4/0. El electrobistur puede resultar tambin muy til para conseguir
una buena hemostasia de la zona operatoria.
TREPANACIN DE LA CORTICAL EXTERNA
El objetivo de la ciruga endodncica es localizar el pice de los dientes enfermos; para ello
debemos efectuar la ostectoma que corresponda del hueso de la cortical externa.
En ocasiones existe una destruccin del hueso vestibular que cubre los pices dentarios. Esta
exposicin porporciona acceso directo al pice y a los tejidos periapicales, permitiendo la
enucleacin de los tejidos patolgicos con eliminacin escasa o nula de hueso. Sin embargo, en la
mayora de los casos, la cortical externa se encuentra parcial o totalmente intacta y la exposicin de
la raz debe lograrse eliminando el hueso suprayacente.
La ostectoma puede realizarse a escoplo y martillo, con gubia o con material rotatorio (pieza de
mano) con fresa redonda de carburo de tungsteno de los nmeros 6 y 8. Nosotros preferimos
realizar la ostectoma con fresa quirrgica. Para conseguir mayor eficacia al cortar el hueso, debe
irrigarse constantemente con agua destilada o suero fisiolgico estril; as enfriamos y limpiamos
tanto el hueso como la fresa. Con el fin de evitar que el hueso se queme y se produzcan
complicaciones seas, no debe fresarse nunca en seco y no debe utilizarse nunca la turbina.
Conociendo la longitud y caractersticas de la raz dentaria por el examen clnico y radiolgico,
podremos localizar fcilmente el pice dentario, adems de que el cuerpo de la raz suele provocar
una convexidad del hueso vestibular (eminencia radicular). Se selecciona un punto a 2 - 4 mm de la
longitud conocida o estimada de la raz y se hace un orificio de trpano perpendicular al eje
longitudinal del diente hasta alcanzar la estructura dental que se reconoce por su consistencia y
color, prosiguiendo la ostectoma hasta visualizar correctamente el tercio apical de la raz y toda la
lesin periapical. Si la raz es difcil de diferenciar del hueso que la rodea, puede utilizarse una
solucin acuosa de azul de metileno al 1% colocada en la colocada en la cavidad sea, durante un
minuto, que tie claramente el ligamiento alvolo-dentario. La ventana debe ser lo suficientemente
grande para permitir el acceso a toda la lesin y as facilitar su enucleacin total y con un control
visual de las races afectadas.
Se ha propuesto hacer el abordaje de la regin periapical de los molares inferiores mediante la

tcnica en "estampilla pos- tal", recolocando, antes de la sutura, el fragmento de la cortical sea
vestibular obtenido a su posicin anterior
En
nuestra
opinin
esta tcnica es de indicacin
muy restringida ya que
la mayora de veces la
cortical externa est perforada o debilitada por la lesin periapical y adems comporta una
dificultad tcnica suplementaria. El objetivo de esta opcin es conservar hueso del propio paciente
para favorecer la curacin, pero esto puede obtenerse igualmente recogiendo las virutas de hueso
producidas en la ostectoma con el filtro del aspirador y rellenando el defecto operatorio con este
material seo.
LEGRADO O CURETAJE PERIAPICAL
El curetaje periapical tiene como finalidad la eliminacin completa del tejido patolgico que est
alrededor del pice dentario y el raspado del cemento apical. Todo material hstico extrado debe ser
remitido al anatomopatlogo para estudio histolgico .
El curetaje apical es comparable a la trepanacin para liberar exudados dolorosos, pero aunque los
dos son efectivos, existen ventajas decisivas en el legrado. As la exposicin de la raz facilita la
eliminacin del tejido patolgico y la zona afectada ya queda accesible para la apicectoma y la
obturacin retrgrada.
La tcnica para extraer el tejido depende del tamao de la ventana sea preparada y de su
adherencia al hueso y a la raz. Normalmente utilizamos cucharillas rectas o acodadas, de distintos
tamaos y excavadores de dentina y as se separa el tejido patolgico de la cavidad mediante
diseccin. No se intentar extraerlo hasta que se encuentre completamente desprendido, procurando
proporcionar al anatomopatlogo la mayor cantidad posible de tejido y que est en condiciones, es
decir, que no presente desgarros, ni haya sido aplastado.
No es raro que durante la eliminacin del tejido patolgico se produzca una hemorragia en la
profundidad de la cavidad sea, debido a la seccin de pequeas arteriolas. Esta eventualidad puede
controlarse mediante inyeccin intrasea de anestesia con vasoconstrictor, mediante la colocacin
a presin contra la pared de la cavidad de cera de hueso o gasa o aplastando el hueso alrededor del
vaso sangrante con un instrumento romo, lo que al forzar los fragmentos seos hacia el interior del
vaso, obstruye el flujo.
A menudo el defecto seo que queda despus del legrado comunica con bolsas periodontales de los
dientes implicados, lo que aumenta substancialmente el defecto. Este hecho es un factor pronstico
negativo, indicacin de regeneracin sea guiada con tcnicas de barrera (membrana de exclusin
epitelial). Es necesario ser muy conservador con el hueso con el fin de evitar futuros problemas.
En esta fase quirrgica puede ser necesario eliminar materiales endodncicos que hayan sido
lanzados al rea periapical (puntas de gutapercha, fragmentos de limas, etc.)
APICECTOMIA O RESECCIN APICAL
La reseccin apical es la eliminacin de la porcin final de la raz dentaria
Los objetivos de la apicectoma son:
- Eliminar conductos radiculares accesorios a nivel apical.
- Tener acceso a la parte lingual o palatina de la raz y as poder hacer un correcto legrado del tejido
patolgico
- Eliminar una porcin de la raz no obturada por va ortgrada hasta el nivel donde el material de
obturacin del conducto radicular est ntegro.
- Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado, y eliminar si es necesario el material
sobrante (sobreobturacin).
- Preparacin de la raz para la obturacin retrgrada.
- Eliminar los pices fenestrados en la cortical externa.
- Obtener un buen sellado
Hace tiempo se pensaba que la eliminacin del pice era no slo esencial para el xito, sino que
estaba influido directamente por la cuanta de raz eliminada. Tal concepto hizo que muchas veces
quedase una relacin corona-raz inferior a 1:1. Tambin se afirmaba que la raz deba recortarse
hasta un nivel igual a la cavidad sea existente. Actualmente se recomienda ser lo ms econmico
posible en la reseccin apical (normalmente alrededor de 2 mm), sin sobrepasar un tercio de la raz
y nunca ms de la mitad; en caso contrario el pronstico ser muy desfavorable.
La amputacin radicular puede hacerse con fresas redondas o con fresas de fisura. Hace unos aos
se recomendaba que el corte de la raz tuviera un ngulo linguovestibular de 45, pero actualmente
se recomienda que, especialmente en los dientes unirradiculares, este corte sea perpendicular al eje
del diente longitudinal tal como se ve en la figura. De esta forma las antiguas resecciones apicales
tangenciales en "pico de flauta" han dejado paso a resecciones lo ms perpendiculares posibles al

eje del conducto dentario
Con la apicectoma podremos examinar toda la superficie radicular, descubriremos segundos

conductos y obtendremos una superficie plana donde confeccionar una caja para la obturacin
retrgrada.
Cuando el tejido patolgico est muy adherido a la raz, la apicectoma facilitar su exresis, al
igual que nos dar un mejor control visual de la zona palatina o lingual.
Si la endodoncia u obturacin del conducto no haba sido realizada con anterioridad, que es lo
recomendable, la podremos efectuar en este momento; haremos as un tratamiento de conductos a
cielo abierto. La reseccin apical se efectuar despus de finalizar la obturacin ortgrada del
conducto con la condensacin de puntas de gutapercha. Si efectuamos el sellado con puntas de
titanio apicales, se puede dejar que sobresalga el extremo por el pice y el resto del conducto
radicular se rellena con puntas de gutapercha y cemento.
Las experiencias realizadas por numerosos autores como Melcer y Miserendino estn dando lugar a
la aplicacin del lser de CO2 en los dientes en los que, instrumentados y rellenados por los
materiales habituales de forma adecuada, persisten los fenmenos clnicos y radiolgicos de
infeccin apical o las lesiones periapicales. Con el lser de CO2 puede realizarse la apicectoma
consiguiendo el sellado apical y la eliminacin de conductos dentinaros secundarios.
El lser de CO2 acta sobre los tejidos dentarios apicales produciendo su fusin y vitrificacin, lo
cual comporta su sellado apical, adems del efecto esterilizante sobreaadido; todo ello hace pensar
que en un futuro prximo esta tcnica tendr un lugar destacado en la ciruga periapical.
OBTURACIN RETROGADA
Al realizar la apicectoma es muy frecuente que por defectos en la calidad de la obturacin radicular
ortgrada, por la aparicin de un segundo conducto, etc., no se consiga un buen sellado apical; para
solventar este inconveniente se realiza la obturacin retrgrada. As pues cuando la endodoncia ha
sido realizada con mucha anterioridad hacemos siempre obturacin retrgrada; si la endodoncia es
realizada unas horas antes o durante la misma intervencin, entonces podremos optativamente no
hacer la retroobturacin siempre y cuando la reseccin apical sea mnima. En este sentido, Arens
nos recuerda que cuando l ha realizado la endodoncia, y est seguro que el sellado apical es
correcto, no hace obturacin retrgrada.
El procedimiento de retroobturacin supone la preparacin deuna caja de obturacin apical de clase
I que ser rellenada por un material de obturacin para as conseguir su cierre o sellado, impidiendo
as la filtracin bacteriana al conducto radicular y la colonizacin del pice, principal condicin
para el xito de la ciruga periapical.
La preparacin de la obturacin retrgrada exige realizar primero la apicectoma de la forma ya

descrita, localizar el foramen apical y confeccionar una caja de obturacin de clase I, paralela al eje
longitudinal del diente, centrada y que englobe todo el sistema apical de conductos. El diseo de la
caja de obturacin debe permitir colocar un volumen suficiente de material de obturacin y debe
tener retenciones para mantenerlo en su sitio.
Para hacer la caja de obturacin, antes emplebamos los microcabezales de ciruga periapical,
primero con fresa redonda y despus con fresa troncocnica para hacer la retencin .En casos
especiales la retencin se consigue haciendo una ranura o fisura en la zona apical vestibular y no en
la propia caja. Esta cavidad de clase I preparada en la superficie biselada de la raz reducida debe
ser paralela al eje longitudinal del diente y para evitar la perforacin debe mantenerse equidistante
de las superficies radiculares en toda su profundidad. Para poder confeccionar correctamente esta
caja de obturacin, era preciso eliminar una cantidad apreciable de hueso periapical sano, ya que si
la reseccin sea era pequea, el microcabezal se introduca oblicua- mente. De este modo, se
obtena un mal diseo de la cavidad con posibles fracturas, perforaciones y fisuras.
Las dimensiones de la caja de obturacin retrgrada han sido discutidas por distintos autores pero
actualmente se acepta que debe tener, como mximo, 3 mm de profundidad y 1,5 mm de dimetro.
Es aconsejable dejar un borde plano de 2 mm de dentina alrededor de la caja de obturacin, lo cual
resulta a veces difcil en races muy finas, sin una reduccin sustancial de la longitud radicular,
como por ejemplo en los incisivos inferiores.
El
bisel
de
la
reseccin apical
como hemos indicado anteriormente debe ser lo menos inclinado posible en sentido
linguovestibular, puesto que en caso contrario se producirn filtraciones por los canalculos
dentinarios expuestos por la reseccin apical sin que la obturacin retrgrada pueda hacer un
correcto sellado
Actualmente la caja de obturacin la preparamos con aparatos de ultrasonidos que disponen de una
variada gama de puntas ultrasnicas (insers) adaptadas a las diferentes variaciones anatmicas y
situaciones quirrgicas.
Generalidades
En fsica acstica el sonido se define como un movimiento ondulatorio que se propaga en un medio
elstico a una frecuencia de 16.000 a 20.000 Hz y es perceptible por el odo humano. Los
ultrasonidos, por tanto, presentan una frecuencia de propagacin superior a 20.000 Hz y son
imperceptibles al odo humano.
La accin de los ultrasonidos se caracteriza fundamentalmente por un efecto fsico-mecnico. Bajo
la impulsin de los ultrasonidos, la punta ultrasnica vibra alrededor de 30.000 veces por segundo
(30.000 Hz), con una dbil amplitud que vara entre 20 y 200 mieras por vibracin. La distancia
recorrida por la punta oscila de 60 a 600 cm/segundo, y la presin ejercida sobre el diente puede ser
ms dbil, lo que asegura una mayor precisin (gracias a la dbil amplitud del movimiento), mayor
comodidad para el paciente (al ejercer una presin menor) y mayor rapidez de la intervencin. En la
punta ultrasnica, la pulverizacin de agua elimina continuamente los detritus y la sangre del campo
operatorio. Las vibraciones transforman el agua en finas gotitas formando un espray. Bajo los
efectos de los ultrasonidos el agua pulverizada se transforma parcialmente en agua oxigenada (la
vibracin rompe algunas molculas de agua) con lo que se obtiene una mayor higiene, un menor
sangrado y una mejor cicatrizacin de los tejidos. Los ultrasonidos, adems, crean en el agua
depresiones de varias atmsferas (fenmeno de "cavitacin") que agrietan y reblandecen la
gutapercha facilitando la preparacin de la cavidad retrgrada.
Todos los aparatos de ultrasonidos se componen de un generador, que libera un corriente alterna de
una frecuencia de entre 20.000 y 40.000 Hz y una pieza de mano, que transforma la corriente
elctrica alterna en translacin mecnica alternativa, por mediacin de un transductor
electromecnico. Los transductores estn constituidos de ciertos materiales capaces de modificar
sus caractersticas fsicas al aplicar entre sus caras un campo magntico (magnetostriccin) o una
carga elctrica (pie- zoelectricidad).
Utilizamos aparatos que constan de un transductor piezoelctrico donde los cristales de cuarzo
sometidos a una carga elctrica tienen la propiedad de provocar una tensin mecnica alternativa en
los mismos que se transforma en vibracin en la punta. Son los transductores de ltima generacin;
en ellos la cermica piezoelctrica (cristales de cuarzo) sometida a una corriente alterna de unos
30.000 Hz vibra a esta misma frecuencia. El transductor amplifica las vibraciones y las transmite a
la punta ultrasnica.
La punta ultrasnica debe estar enroscada perfectamente a la pieza de mano para evitar que existan
vibraciones parsitas y se pierdan las propiedades caractersticas de los ultrasonidos. Las ventajas
de este tipo de transductores incluyen el hecho de que las vibraciones son fras (la pieza de mano no
se calienta y no es necesaria una cantidad de espray elevada), la direccionalidad de las vibraciones
en un solo plano longitudinal (exenta de vibraciones parsitas) y la sintonizacin automtica de la
pieza de mano al generador.
- Aplicacin de los ultrasonidos en ciruga periapical.
La preparacin de la cavidad retrgrada empieza localizando el conducto con una lima corta y una
punta ultrasnica de acuerdo con el rea y el diente a intervenir.Seguidamente se regula la potencia
(en modo de detartraje y potencia m- xima = 10) y se selecciona la irrigacin (suero fisiolgico o
cualquier otro lquido). La punta ultrasnica se coloca en contacto con la raz, alineada con el eje
longitudinal del diente.
Se
debe
trabajar con irrigacin
constante ejerciendo siempre una ligera presin hacia la punta. La irrigacin debe llegar a la punta
del "insert" para evitar su recalentamiento. Progresivamente se ir introduciendo y extrayendo la
punta ultrasnica del conducto, sin variar la posicin con respecto al eje del diente, y evitando que
el "insert" quede trabado para no lesionar los tejidos por aumento brusco de la temperatura. Las
puntas ultrasnicas diamantadas en unos 3 mm de su extremo se traban menos y cortan ms, por lo
que son ms recomendables. A fin de que la cavidad sea retentiva, sta debe ser ms profunda que
ancha. El fondo de la cavidad debe seguir la direccin del conducto, para no debilitar las paredes de
la raz. El tiempo de aplicacin de las puntas ultrasnicas para preparar una caja de obturacin
retrgrada correcta suele oscilar entre 30 segundos y 2 minutos.
Ventajas
Los estudios sobre las aplicaciones teraputicas de los ultrasonidos en ciruga periapical coinciden
en destacar ciertas caractersticas excepcionales, implcitas en el uso de estos instrumentos, tales
como:
Acceso directo al pice dentario con una mnima ostectoma o reseccin sea. Las puntas
ultrasnicas estn diseadas con la configuracin anatmica del rea periapical, lo que facilita una
reduccin sustancial en el margen de error inherente al uso de los instrumentos rotatorios.
Mnimo dimetro de la caja de obturacin, prcticamente limitado al espacio ocupado por la
gutapercha. Esta es una consideracin crucial en el xito de la ciruga periapical pues evita una
sobreobturacin del material en contacto con los tejidos perirra- diculares, lo que implicara la
persistencia de una patologa pe riapical crnica, puesto que la mayora de los materiales de
obturacin retrgrada no es totalmente biocompatible. Adems in terfiere con el cemento y no
inhibiendo totalmente la filtracin re sidual hacia los tejidos circundantes.
Las paredes de la caja de obturacin siguen la direccin del conducto radicular. A diferencia, las
realizadas con el microcabezal no slo no siguen el conducto, sino que son prepa radas con biseles
de 45 a 60 respecto al eje longitudinal del diente.
Menor eliminacin de estructura dentaria (la utilizacin de microespejos especialmente diseados
favorece la visibilidad), y no es necesaria la realizacin de un bisel que mire hacia el operador a la
hora de seccionar el pice. El uso de instrumental rotatorio implica la realizacin de estos biseles
(generalmente de 45), lo que debilita el diente y puede producir una fractura. Asimismo, las
secciones apicales horizontales, sin bisel ni angulacin, reducen el nmero de tbulos dentinarios
que quedan abiertos y minimizan la posible filtracin del sellado apical.
Los istmos que aparecen tras la reseccin apical conectando los conductos principales pueden ser
limpiados y conformados fcilmente para su obturacin retrgrada.
Las paredes cavitarias son paralelas y con una profundidad mnima de 2,5 mm, y se observa
adems una mayor limpieza con menor acumulacin de restos dentinarios.
Desventajas
Algunos estudios publicados, la mayora "in vitro", demuestran una mayor incidencia de grietas y
fisuras en las paredes cavitarias preparadas con los ultrasonidos.
El origen de estas fisuras puede estar relacionado con el trauma ejercido sobre el diente durante su
extraccin, con la desecacin posterior que produce un aumento de la fragilidad de los tejidos
dentarios, con la vibracin y el trauma ocasionado por el instrumental rotatorio al seccionar el pice
en dientes deshidratados o por la preparacin que se hace con ellos para efectuar los estudios con
microscopa electrnica; y no necesariamente por la posible yatrogenia que pueda causar la punta
ultrasnica.
Nuestros estudios clnicos y con microscopa ptica y electrnica confirman que estas fisuras no son
imputables a esta tcnica y que las caractersticas morfolgicas ms favorables son las obtenidas
con las puntas ultrasnicas.
Debemos aislar la zona apical para mantenerla seca y limpia y para evitar que el material de
obturacin retrgrada se desparrame y pueda impregnar el hueso o los tejidos blandos.
Para conseguir un campo operatorio seco, se utilizan anestsicos locales con vasoconstrictor,
soluciones de epinefrina 1:50.000, materiales hemostticos como el colgeno, irrigacin con H2O2
al 30% y soluciones de sulato frrico. Algunos materiales como la cera de hueso o el sulfato frrico
exigen que antes de terminar la intervencin sean eliminados legrando el hueso hasta conseguir un
sangrado normal. Nosotros preferimos el taponamiento y la compresin con gasa impregnada con
adrenalina durante 2 a 4 minutos y si no remite la hemorragia, incorporamos el colgeno texturado
que cubra toda la superficie cruenta; slo en casos excepcionales empleamos la cera de hueso.
Se han utilizado muchos tipos de materiales para la retroobturacin, pero la amalgama de plata es el
ms comn. Aunque puede utilizarse amalgama de plata con o sin zinc, se recomienda la amalgama
de plata non gamma 2 (con alto contenido en cobre) sin zinc, ya que es la que sufre menos cambios
dimensionales en presencia de un entorno hmedo. La fase gamma dos disminuye la resistencia y
favorece la corrosin y la deformidad. Hace algunos aos se recomendaba colocar antes 1 2 capas
de barniz de copal en el fondo de la caja de obturacin. Al finalizar su relleno puede pincelarse la
zona apical, nuevamente con barniz. Se crea que el barniz sellaba la interfase entre la amalgama y
las paredes cavitarias, fenmeno especialmente importante durante los primeros siete das, en los
cuales el sellado marginal es ms deficiente. Actualmente no se recomienda el uso del barniz de
copal.
La amalgama de plata se transporta con instrumental (portaa- malgamas) especialmente diseado
para ello, procurando confinar el material en la caja de obturacin. Tendremos una aspiracin eficaz
y se eliminar inmediatamente cualquier exceso de material. Conforme se coloca en la cavidad
cada porcin de material, se condensa y se brue mediante los atacadores y bruidores adecuados
(condensador fino de punta esfrica o plana). El relleno y la condensacin asegurarn una buena
obturacin con bajo contenido de mercurio residual.
El material de relleno ha de endurecerse antes de eliminar el exceso marginal y bruir la amalgama
para as dejar una superficie plana y con un mejor sellado perifrico.
Hay que procurar finalmente limpiar la zona operatoria de restos de amalgama, que produciran
tatuaje, encapsulacin y formacin de tejido de granulacin, de posibles restos de tejido patolgico,
espculas seas etc., para lo cual haremos un legrado final con limpieza e irrigacin profusa del
campo operatorio.
Se han utilizado y se utilizan actualmente distintos tipos de materiales de obturacin, pero todos
deben poseer unas condiciones bsicas de tipo biolgico, fsico y prctico, ya que quedan en
contacto con un ambiente vital, lo que hace que sean considerados como un implante. Deben
cumplir las siguientes propiedades bsicas:
- Deben ser bien tolerados por los tejidos periapicales (biocompatibles).

- Deben conseguir un buen sellado apical (impermeables y hermticos).
- No se han de alterar por la humedad y no ser solubles en lquidos (no reabsorbible). En la mayora
de los casos, el material debe fraguar en condiciones de sequedad no completa.
- Deben ser fcilmente manipulables y condensables.
- Sern estables tridimensionalmente bajo las condiciones de
uso.
- No deben ser fcilmente desplazables pero s de fraguado r
pido (tiempo de colocacin corto).
- Bacteriostticos o al menos que no favorezcan el crecimiento bacteriano.
- Radioopacos.
- No carcinogenticos.
Los parmetros valorados en la mayora de investigaciones sobre los materiales de obturacin
retrgrada son tres:
Grado de filtracin marginal. Tambin llamado grado de penetracin marginal. Se evala
sumergiendo los dientes en soluciones que contengan colorantes (azul de metile no al 2%, eosina,
etc.), bacterias o istopos radioactivos. Normalmente se expresa en milmetros.
Adaptabilidad. Se evala mediante la observacin al mi croscopio electrnico de la interfase entre
el material de obturacin retrgrada y la superficie de la cavidad apical. Normalmente se expresa en
micrmetros.
Biocompatibilidad. Para valorar la biocompatibilidad de los distintos materiales, podemos realizar
estudios con cultivos celulares o estudios histolgicos en animales de experimentacin.
LIMPIEZA, IRRIGACIN Y REMODELADO OSEO
Como siempre, finalizaremos la intervencin, previa a la sutura, con el remodelado seo

(eliminando posibles espculas seas o exstosis), la limpieza del campo operatorio
(eliminando cualquier resto de tejido patolgico, amalgama, cuerpos extraos, etc.), y con
la irrigacin profusa con suero fisiolgico o agua destilada estril. Hay que comprobar la
calidad de la obturacin con la ayuda de los microespejos y mediante una radiografa
periapical, y retiraremos si es el caso posibles excesos de material en el peripice.
La cavidad sea debe quedar completamente limpia y con sangrado normal lo que
favorecer su cicatrizacin sin necesidad de colocar ningn tipo de material hemosttico
(colgeno) o de relleno (HA, HTR, etc.).
Se pueden eliminar zonas de tejidos blandos cuando estn necrticos o en mal estado,
teniendo siempre presente que en esta accin debemos ser lo ms econmicos posible.
Si existe una prdida importante de cortical vestibular y/o palatina o lingual (igual o
superior a 5 mm) podemos usar tcnicas de regeneracin tisular guiada mediante la
colocacin de una membrana de politetrafluoretileno expandido -Gore-Tex- (no
reabsorbible) o de otros materiales reabsorbibles como las membranas de colgeno , cido
poligliclico , cido polilctico, poliglactina, etc. La colocacin de una membrana de
exclusin epitelial permitir a las clulas osteoblsticas circunstantes rellenar y reparar el
defecto seo. Se recomienda exponer como mnimo 3 mm de hueso sano alrededor del
defecto seo. La membrana puede fijarse con puntos de sutura reabsorbible o con
chinchetas de titanio o de materiales reabsorbibles
La cavidad sea resultante tras la exresis de la lesin periapical puede ser rellenada con
distintos materiales como hidroxiapatita
porosa, hueso de cortical deshidratado y
desmineralizado, HTR, etc., con ello favorecemos la regeneracin sea, que ser ms
predecible y evitamos el colapso de la membrana en el interior del defecto, en caso de
haberla colocado
Escoda, 2004
Escoda, 2004
Los resultados publicados en la literatura (Pcora y cols., Pintoy cols.) y nuestra propia
experiencia muestran que los principios de la regeneracin tisular guiada pueden ser
utilizados de forma efectiva en el tratamiento de grandes lesiones periapicales,
especialmente cuando se afectan ambas corticales.
Antes de la sutura, inspeccionaremos nuevamente el lecho quirrgico comprobando que no
existe ninguna zona sangrante y que no hemos producido lesiones yatrognicas, por
ejemplo del nervio mentoniano.
Escoda, 2004
SUTURA
Realizamos la sutura con seda o catgut atraumtico de 3/0 4/0 con aguja C12 a C16.
Algunos autores emplean las suturas de polister o poliglactina trenzadas o con un
revestimiento impermeable, que son ms resistentes y producen menos reaccin
inflamatoria.
Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando los puntos siempre de
la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de
los ngulos de la incisin y los ltimos la sutura de las descargas vestibulares.
Normalmente efectuamos puntos sueltos simples y slo en casos especiales hacemos sutura
continua
Escoda,
2004
Suele
ser
recomendable hacer una radiografa periapical al final de la intervencin (control del

postoperatorio inmediato). Si los dientes intervenidos quedan con una gran movilidad, es
oportuno ferulizarlos durante unas cuatro semanas.
Tras la intervencin quirrgica, el paciente presentar tumefaccin de la zona tratada, dolor,
equimosis, trismo (si el diente afectado es un molar inferior), dificultad a la masticacin y
otros problemas comunes a toda intervencin de Ciruga Bucal.
Indicaremos un dieta blanda y cuidados higinicos bucales escrupulosos.
Se recomienda un antibitico de amplio espectro tipo amoxicilina o bien clindamicina en
los alrgicos a la penicilina y derivados, y un analgsico antiinflamatorio no esteroideo
(AINE).
Si la cicatrizacin se produce sin problemas, se retiran los puntos de sutura una semana
despus. Finalmente creemos importante remarcar que para mejorar la visibilidad del
cirujano, actualmente se recomienda el uso del microscopio operatorio (aproximadamente
de 10 a 15 aumentos) aunque nosotros creemos que es suficiente con las lupas de 3 a 5
aumentos, la utilizacin de buenas fuentes luminosas (fibra ptica), y el uso de
microespejos y retractores o clamps autoretentivos de ciruga periapical.
Escoda, 2004
PRONOSTICO
El pronstico global de la ciruga periapical oscila entre el 47% de xitos de Hirtch y cols,
al 78% de Lehtinen y Attasalo y puede variar alrededor de estos porcentajes. En una
estadstica de Altonen y Mattila sobre ciruga endodncica de molares, se obtuvo la
curacin en un 76% de los casos. En todas las estadsticas globales, no de grupos
seleccionados, el porcentaje de xitos oscila del 80 al 95%.
Los factores que influyen en el pronstico son:
La tcnica quirrgica utilizada. La realizacin simultnea de legrado apical,
apicectoma y obturacin retrgrada mejora el pronstico.

El tamao de la lesin periapical. El pronstico es muy bueno si es menor de 5 mm, en
cambio es relativamente bajo sies mayor de 15 mm.

La calidad de la obturacin radicular ortgrada; cuanto ms perfecta sea sta, mejor
pronstico. La obturacin retrgrada no puede compensar los efectos negativos de tener
una endodoncia defectuosa.

La destruccin sea. La prdida del hueso marginal que cubre la raz influye
negativamente. Si existe destruccin de la cortical palatina o lingual, el pronstico se
ensombrece considerablemente. En estos casos solemos colocar material de
regeneracin sea y membranas reabsorbibles por ambos lados (vestibular y palatino o
lingual).
La reabsorcin de la raz influye poco en el pronstico.
Edad. Los pacientes menores de 35 aos curan mejor.
Diente afectado. Los dientes con mejor pronstico son: 1.1,1.2, 2.1 y 2.2 y los de peor
pronstico son: 4.1,4.2, 3.1 y 3.2.

La presencia de coronas, puentes o traumatismo oclusal empeora el pronstico.
La presencia de fstulas. En este caso no se hace abordaje directo y al finalizar la
intervencin se hace la exresis y sutura de la fstula; actuando as influye poco en el
pronstico.
La ciruga periapical est influenciada por muchos factores, pero lo ms importante para
obtener el xito es un tratamiento adecuado de los conductos radiculares, con un sellado
apical eficaz.
La ciruga periapical no ser la solucin de un problema si el tratamiento de conductos no
es correcto.
La visibilidad del campo operatorio es uno de los principales problemas en ciruga

periapical, ya que la visin suele ser comprometida y produce dificultades importantes al
efectuar los gestos quirrgicos y facilita que stos sean errneos; todo ello empeora el
pronstico.
Escoda, 2004
Los nuevos conceptos de microciruga periapical con el empleo de las puntas ultrasnicas,
el microscopio operatorio, los microespejos, etc., parecen que estn apuntando una mejora
en los porcentajes de xito de la ciruga periapical que pueden llegar al 90-95% de los casos
Escoda, 2004
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Hemorragia, que ser debida a una hemostasia insuficiente o a una sutura incorrecta.
Seccin o lesin nerviosa, en especial del nervio dentario inferior. Pueden lesionarse
los nervios que inervan los dientes contiguos con lo que se producir la necrosis del
diente afectado.
Lesin del colgajo mucoso.
Apertura de cavidades naturales como seno maxilar, fosas nasales, etc.
Lesiones en los dientes vecinos, como erosin radicular, fracturas, etc.
Lesiones en el diente intervenido, como luxacin, movilidad, fractura, etc.
Perforacin de la cortical interna.
Escoda, 2004
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
- Infeccin, con aparicin de un cuadro de infeccin odontognica con celulitis, fstulas,

sinusitis maxilar, etc.
- Dehiscencia de la herida, que suele deberse a la realizacin de una sutura incorrecta.
- Secuestros seos.
- Necrosis pulpar de los dientes vecinos.
- Movilidad dentaria progresiva.
- Recidiva de la patologa periapical. Esta suele ser debida a una intervencin quirrgica
incompleta con reseccin apical insuficiente, por exresis incompleta del tejido patolgico
periapical, porque la obturacin del conducto radicular es incorrecta o porque han quedado
conductos radiculares accesorios no obturados
Escoda, 2004
Escoda, 2004
En caso de presentarse una recidiva podemos optar por la reintervencin que exigir un
abordaje amplio, una limpieza periapical muy minuciosa con reseccin apical de un tercio
de la raz y finalmente se efecta una correcta obturacin retrgrada.
La recidiva suele detectarse por la clnica o al realizar una radiografa despus de la ciruga
al persistir una radiotransparencia.
Hay que valorar con mucho cuidado estas imgenes radiogrficas ya que muchas veces el
defecto seo operatorio cura con una calidad de hueso deficiente, creando una imagen
radiotransparente siempre menor a la prequirrgica, y se trata de una cicatriz apical que no

es una complicacin quirrgica, ni precisa tratamiento alguno.
Las causas de fracaso de la ciruga periapical pueden agruparse segn Barnes en:
- Sellado incompleto de los conductos radiculares. Es la ms frecuente y puede deberse a:
Raz no identificada. Esto sucede a menudo con los premolares superiores.
Apicectoma o reseccin apical incompleta que deja alguna parte del sistema de conductos
radiculares en comunicacin directa con los tejidos periapicales.
Obturacin incompleta de todo el conducto radicular. No es suficiente la obturacin
retrgrada si se deja el conducto radicular sin limpiar y sin rellenar, en mayor o menor
grado.
Sellado apical imperfecto. Este hecho puede acontecer por:
Conducto radicular no identificado. Caja de obturacin no adecuada a la forma del
conducto radicular.
Caja de obturacin retrgrada incompleta.
Amalgama insuficientemente condensada.
Material de obturacin contaminado por sangre o suero salino.
Estos errores se deben imputar a no haber obtenido una adecuada exposicin, visin y
control de la zona radicular apical durante la intervencin, con lo que, por ejemplo, los
conductos radiculares no son identificados adecuadamente. El sangrado mal controlado
dificulta la visin y contamina el campo operatorio.
- Lesiones radiculares no identificadas.
Perforacin radicular no evidenciada. La prdida de hueso secundario a estas lesiones
hace posible el diagnstico radiogrfico precoz. Si la zona afectada est por vestibular o
palatino, la prdida de hueso puede permanecer sin identificar durante largo tiempo.
Fracturas radiculares:
Verticales. A menudo no se visualizan en las radiografas, pero se debe pensar en ellas
cuando una ciruga periapical correctamente realizada fracasa sin razn aparente. Estas
fracturas horizontales suelen producirse por: aplicacin de una fuerza excesiva al colocar
un poste, uso indebido del espaciador durante el relleno radicular o porque el diente est
debilitado por tener una restauracin que afecta toda la corona. El diagnstico clnico puede
ser difcil, especialmente si la fractura vertical est orientada hacia la zona palatina o
lingual de la raz. As pues, en muchos casos el diagnstico se basa ms en la deduccin

que en la observacin directa.
El tratamiento conservador suele ser muy comprometido y para muchos autores este tipo de
fracturas en dientes no vitales son tributarios de la exodoncia.
Escoda, 2004
Horizontales y oblicuas. Son fciles de identificar mediante un examen radiogrfico
detallado. El tratamiento conservador suele dar buenos resultados, especialmente si la
fractura afecta el tercio apical, en cuyo caso la ciruga periapical obtiene un excelente
pronstico.
Escoda, 2004
- Bolsa periodontal profunda.
La reseccin de una parte ms o menos importante de la raz puede, en presencia de una

bolsa periodontal, conllevar la prdida del diente por falta de soporte seo. Otras veces, el
riesgo de fracaso viene por la reducida distancia existente entre la unin epitelial y el pice
dentario.
Escoda, 2004
- Lesion de los tejidos de soporte.
Los tejidos periodontales, alveolares y gingivales pueden haber sido daados en tal grado
durante una ciruga periapical poco exitosa, que comprometan gravemente el resultado de
la tcnica.
Escoda, 2004
- Reaccion adversa al material de obturacion apical.
La amalgama de plata produce una leve reaccin a cuerpo extrao cuando se utiliza como
material de obturacin retrgrada. Se est investigando mucho actualmente sobre selladores
que sean ms biocompatibles (ionmeros de vidrio, composites, xido de zinc-eugenol,
etc.) pero de momento no estn a la altura de las circunstancias, as que la amalgama de
plata sin zinc non gamma 2 contina siendo el material de retroobturacin de eleccin.
A pesar de este efecto irritante suave, el uso de amalgama de plata es poco probable que
cause el fracaso de una ciruga periapical siempre y cuando:
El material de obturacin est contenido dentro del conducto radicular (caja de
obturacin).
El rea superficial del sellado apical sea tan pequea como sea posible.
La superficie expuesta de amalgama de plata est bien bruida, lo que reduce al mximo
las asperezas de la superficie apical.
La amalgama de plata no est contaminada con suero salino o sangre.
La amalgama de plata no debe contactar con la enca o la mucosa bucal.
Los defectos ms destacables de la amalgama de plata sin zinc son sus problemas de
adaptabilidad (contraccin y expansin) y de corrosin. Por otro lado, la introduccin de
mercurio y otros metales pesados en el interior de los tejidos, provoca controversia muchas
veces sin fundamento-, por sus efectos locales y sistmicos.
En este aspecto queremos recordar el trabajo de Skoner y cols, que demuestran que los
niveles de mercurio en sangre de los pacientes con dientes con obturaciones retrgradas con
amalgama de plata son iguales a los pacientes control.
Andreasen sugiere que la reaccin adversa a la amalgama debera considerarse como causa
de un posible fracaso de la ciruga periapical si no se puede encontrar otra razn. En estos
casos recomienda reemplazar el sellado de amalgama de plata con un "inlay" u obturacin
con gutapercha bruida en fro.
- Inexplicable.
En ocasiones se produce el fracaso de la ciruga periapical y no encontramos el motivo ya
sea porque en este momento no existen los conocimientos suficientes para explicarlo, o por
desconocimiento del odontlogo.
Escoda, 2004
CIRUGA PERIAPICAL EN DIENTES MULTIRRADICULARES
La ciruga endodncica se consideraba hasta hace unos aos como de indicacin restringida
a los dientes unirradiculares, pero actualmente aun siendo tcnicamente ms compleja, se
aplica a los dientes multirradiculares con las mismas indicaciones ya comentadas
anteriormente.
En los dientes multirradiculares, pueden realizarse rediseos anatmicos. Estos rediseos

incluyen la amputacin de la raz, la hemiseccin y la tcnica de la bicuspidacin.
- La amputacin de la raz es la eliminacin de una raz de un diente multirradicular
dejando toda la corona y el resto de races del diente intactas.
- La hemiseccin es la eliminacin o extraccin de una raz y de su porcin coronaria en un
diente multirradicular.
- La bicuspidacin es la separacin en dos fragmentos de un diente multirradicular por un
corte vertical a travs de la bifurcacin. No se realiza la extraccin de ninguna porcin
dentaria.
Estas tcnicas de rediseo anatmico (ciruga radicular), que no son propiamente ciruga
periapical, suelen efectuarse por indicaciones periodncicas, es decir, que con ellas creamos
un nuevo entorno periodontal para la raz o races restantes. Tambin pueden tener
indicaciones por problemas endodncicos, cuando fracasa la terapia endodncica quirrgica
o no quirrgica como en el caso de conductos obstruidos, reabsorcin y defectos radiculares
patolgicos intratatables, errores de tcnica y fracturas. Las indicaciones endodncicas son
pocas, no as las motivadas por problemas periodontales. En todos los casos con el rediseo
anatmico se consigue ser lo ms conservador posible.
Como ltima eleccin podra indicarse el reimplante intencionado. Es decir hacemos la

extraccin del diente, se realiza el tratamiento de conductos, la apicectoma y la obturacin
retrgrada y se reimplanta el diente en su alvolo. Hay que ser muy cuidadoso para evitar
fracturar la raz o el hueso circundante. Las secuelas habituales de la reimplantacin
intencional son la anquilosis y una reabsorcin progresiva de la raz, por aposicin directa
de hueso en el cemento o la dentina, sin interposicin de tejido periodontal. El futuro de
estos dientes a largo plazo es dudoso, lo que hace muy limitadas sus indicaciones y su
posible validez teraputica. Factores anatmicos condicionan en gran manera la ciruga

periapical en los molares y bicspides; as en el maxilar superior la presencia del seno
maxilar y de sus relaciones con los dientes indicar el abordaje palatino obligatorio para las
races palatinas de los molares y opcionalmente para los premolares superiores
Escoda, 2004
Escoda, 2004
No obstante, en el maxilar superior, el abordaje vestibular est indicado en casi todos los
premolares aun a expensas de hacer una apicectoma biselada para poder acceder al
conducto o a la raz palatina y en las races mesiovestibular y distovestibular de los
molares. El abordaje palatino se suele reservar para la raz palatina del primer o segundo
molar superior.
Escoda, 2004
Cuando manipulamos cerca del seno maxilar, debemos procurar no lesionar la mucosa
sinusal, no dejar cuerpos extraos y conseguir al final de la intervencin un cierre
hermtico.
La apertura accidental del seno maxilar no implica "per se" un factor pronstico negativo;
en estas zonas con defectos seos podemos colocar materiales de relleno (hidroxiapatita
porosa sola u mezclada con polvo de hueso desmineralizado u otros materiales) recubiertos
por una membrana de exclusin epitelial reabsorbible.
En la mandbula siempre realizamos abordaje vestibular aunque el grosor de la cortical
externa y la menor profundidad del vestbulo bucal hacen difcil la ciruga en el primer
molar y sobretodo en el molar de los 12 aos.
Escoda, 2004
En esta zona el gran peligro es la posible lesin del paquete vsculo-nervioso dentario
inferior, con la grave secuela que implica la aparicin de parestesias, sin anestesias, etc. Por
ello al trabajar en esta zona hay que evitar en lo posible lesionarlo. No coagularemos con el
bistur elctrico una posible hemorragia, sino que haremos hemostasia con cera de hueso o
con la aplicacin de colgeno u otros tipos de materiales hemostticos. No hay que dejar
cuerpos extraos y siempre evitaremos perforar la cortical interna.
Tanto para evitar la lesin del nervio dentario inferior como para no caer en el seno maxilar,
debemos localizar el pice dentario para lo cual abordaremos primero el punto 1 marcado
en la figura, y a partir de aqu avanzaremos hasta tener una buena visin de la regin
periapical.
Escoda, 2004
La reseccin apical en estos casos suele ser con un bisel ms acusado (de 10 a 25) para
as tener acceso a los conductos linguales de las races de los molares inferiores o de las
races palatinas de los premolares superiores.
Cuando existen varios conductos en una raz puede prepararse o una caja de obturacin
individual o una caja de obturacin conjunta.
Escoda, 2004
Al efectuar la ciruga periapical en los molares es muy importante conocer las variaciones
anatmicas que pueden existir; as la raz mesiovestibular del primer molar superior en el
50% de los casos tiene dos conductos y pueden existir 1 2 foraminas apicales separadas o
unidas (1 conducto y un foramen en el 48-63%,
2 conductos y un foramen en el 13-37% y 2 conductos y dos foraminas en el 15-20%).
En las figuras 26.53 y 26.54 mostramos dos casos de ciruga periapical en molares.
Escoda, 2004
REPARACIN DE PERFORACIONES RADICULARES

ETIOLOGA
En los tratamientos complejos de operatoria dental y prtesis pueden producirse

perforaciones radiculares. Estas pueden conocer dos causas principales:
- Ser el resultado de un proceso de reabsorcin interna o externa.
- Yatrogenia. Esta es la causa ms frecuente de perforaciones radiculares y normalmente
aparecen durante un tratamiento endodncico en el que se realiza una instrumentacin
incorrecta o al efectuar preparaciones protsicas que exijan la preparacin de una cavidad
para alojar un poste. Si en el curso de un tratamiento endodncico o protsico se produce
una perforacin radicular, sta deber ser tratada y sellada con la realizacin de tcnicas
quirrgicas de ciruga periapical, es decir con una obturacin retrgrada con amalgama de
plata.
No repararemos satisfactoriamente una perforacin radicular, con las siguientes
actuaciones:
- Cementado del poste en el conducto radicular.
- Uso de postes colados.
- Amalgama o hidrxido clcico introducidos en el conducto radicular por va ortgrada.
Escoda, 2004
CLNICA
Cuando se produce una perforacin radicular, aparece un dolor importante si se trabaja sin
anestesia, y en la instrumentacin posterior existe un rea sensitiva que vara segn la
localizacin de la perforacin. Se evidencia igualmente un sangrado mayor de lo que poda
esperarse de una maniobra endodncica habitual.
Para evidenciar estas perforaciones, podemos utilizar el localizador apical endosnico o la
radiologa. Con la radiologa es fcil evidenciar las grandes perforaciones en la pared
mesial o distal de la raz; en cambio es difcil identificar las localizadas por vestibular o
palatino, a veces incluso es imposible, a menos que efectuemos distintas placas
radiogrficas en ngulos diferentes en el mismo plano vertical.
Debemos sospechar la presencia de una perforacin radicular por vestibular o palatino
cuando despus de un tratamiento endodncico o de prtesis con colocacin de postes,
persista la sintomatologa (dolor, inflamacin, etc.), aunque la radiografa nos haga evidente
un tratamiento adecuado.
Escoda, 2004
PRONOSTICO
El pronstico de las perforaciones radiculares es muy pobre, a pesar de utilizar tcnicas

quirrgicas similares a las ya descritas en este captulo.
Los factores a considerar en toda perforacin radicular son:
Localizacin en la raz de la perforacin
- Orientacin:
Vestibular, vestbulomesial y vestbulodistal. Son de acceso relativamente fcil y su
reparacin puede ser factible.
Palatina. Son de acceso difcil.
- Nivel:
Alto o apical. La perforacin puede ser eliminada en la mayora de casos mediante la
reseccin de la longitud de raz lesionada simulando una apicectoma .
Escoda, 2004
Medio. Las perforaciones situadas en la zona media de la raz, tienen buen pronstico si
son de reciente creacin y siempre y cuando el acceso sea el adecuado. Al contrario si
llevan mucho tiempo de evolucin, el pronstico es muy pobre ya que se produce una
infeccin crnica con drenaje de pus y con destruccin del hueso alveolar localizado
coronalmente. Esto lleva a la formacin de una bolsa interproximal.
Escoda, 2004
Bajo. Cuando
la
perforacin
est situada en
la pared mesial
o distal, el pronstico no es bueno ya que se produce una destruccin sea severa. Estas
lesiones en la pared vestibular pueden ser reparadas mediante el empleo de composite o de
oro cohesivo, en vez de utilizar amalgama de plata que es ms antiesttica. Cuando se
producen bolsas, stas pueden eliminarse mediante la gingivoplastia, y los colgajos de
reposicin apical.
En ocasiones puede interesar la exposicin de la perforacin si est muy cerca del cuello
dentario. Para ello se realiza traccin ortodncica (extrusin), que permitir la reseccin del
fragmento de raz lesionada y una reparacin posterior ms fcil.
Escoda, 2004
Tamao de la perforacin
Cuanto ms grande es la perforacin radicular, ms difcil ser lograr un correcto sellado,

con una obturacin bien condensa-da, no contaminada y con la forma adecuada. Por otra
parte el pronstico empeora cuanto ms grande sea la superficie de amalgamade plata en
contacto con los tejidos.
Tiempo transcurrido
Las perforaciones radiculares recientes tienen mejor pronstico, al contrario que si el

tiempo transcurrido es amplio, entonces las lesiones son ms grandes y se asocian con
prdidas irreversibles de hueso, todo lo cual influye desfavorablemente.
Escoda, 2004
TCNICA QUIRRGICA
Los principios tcnicos a utilizar en la ciruga radicular para reparar las perforaciones
radiculares son similares a los descritos en la ciruga periapical. Se debe levantar un
colgajo, exponer la zona lesionada con la osteotoma necesaria y en la parte terminal de la
perforacin se legra el tejido patolgico presente y se prepara una caja de obturacin que
ser obturada con amalgama de plata.
No obstante la tcnica quirrgica a emplear debe adecuarse segn distintos factores:
Escoda, 2004
Si la perforacion fue identificada previamente al cementado del poste
- Perforacin alta o apical. Se reduce la longitud del poste lo suficiente para permitir la
confeccin de una pequea caja de obturacin que permitir un sellado final con amalgama
de plata
- Perforacin media o baja. Se prepara un nuevo y correcto conducto para el poste, y en la
perforacin se coloca igual que en el caso anterior, una obturacin retrgrada con
amalgama de plata
En ambos casos es aconsejable cementar el poste durante el acto quirrgico, antes de
preparar y sellar la perforacin radicular.
En ocasiones particulares puede ser necesaria la obturacin del conducto radicular
localizado debajo de la perforacin con gutapercha, para que as forme una base sobre la
cual pueda condensarse la amalgama de plata y para evitar que sta forme un obstculo
dentro del nuevo conducto. En este ltimo caso el poste se cementar despus de realizar la
obturacin retrgrada de la perforacin radicular.
Si la perforacion fue identificada despues del cementado del poste
- Perforacin apical. Se elimina la suficiente parte del poste hasta que podamos hacer una
caja de obturacin que permita un buen sellado con amalgama de plata
- Perforacin media o baja. Se debe extraer el poste y construir uno nuevo que ajuste en un
conducto correctamente prepara do. El nuevo poste debe ser cementado en el acto
quirrgico previamente a la reparacin de la perforacin
Escoda, 2004
Localizacion de la perforacion
- Vestibular. En esta situacin las perforaciones normalmente son sencillas de reparar.

- Mesial-Distal. En estas localizaciones el acceso es difcil, particularmente cuando la
lesin se sita hacia palatino.
Debe utilizarse un material muy fino, con el fin de no lesionar los dientes contiguos. No
obstante, a veces no es posible eliminar el suficiente hueso proximal que permita un acceso
directo a la perforacin.
As pues, la raz adyacente es la que con ms probabilidad puede ser lesionada si

efectuamos un acceso directo. En estos casos el acceso a la perforacin debe obtenerse
mediante un pequeo canal labrado en direccin bucoproximal de la raz
Escoda, 2004
- Palatina. Si existe una perforacin palatina alta, sta puede ser eliminada mediante la
reseccin dentaria (apicectoma) adecuada al caso y posterior obturacin retrgrada con
amalgama de plata (figura). Alternativamente puede retirarse el poste, recementar un
substituto ms corto que permita la preparacin de una cavidad apicopalatina y su relleno
con amalgama mediante un acceso apical. No obstante, todas las maniobras que exigen un
acceso palatino raramente son posibles, por tanto las lesiones que afectan la zona palatina
tienen muy mal pronstico.
CICATRIZACIN DE LA HERIDA QUIRRGICA PERIAPICAL
Despus de la ciruga periapical, la herida sigue una cicatrizacin similar a la que aparece
tras una extraccin dentaria. La mucosa suprayacente suele cicatrizar por primera intencin,
puesto que se aproximan los tejidos gingivales.
En las figuras , vemos unas secuencias operatorias realizadas con el mximo rigor y que
son la base para obtener una buena cicatrizacin y el xito de la ciruga periapical.
Escoda, 2004
Tras la ciruga, en el rea periapical se forma un cogulo, que ms adelante "se organiza".
Es decir, se produce la invasin de fibroblastos procedentes de las clulas mesenquimatosas
indiferenciadas del rea adyacente. Existe adems una proliferacin de clulas endoteliales
que proceden de los capilares de la zona.
Estos elementos celulares formarn despus nuevos capilares permeables, que
proporcionarn nutricin al rea.
Con el paso del tiempo, los fibroblastos y las clulas ms maduras o fibrocitos forman
fibras colgenas que se entremezclan en toda la zona. Se aprecia una actividad osteoclstica
con reabsorcin del hueso en la periferia del tejido de granulacin, posteriormente cesa esta
reabsorcin y aparecen los osteoblastos. Los osteoblastos depositan matriz osteoide,

contituida principalmente por colgeno, que posteriormente se mineraliza para convertirse
en hueso. Este depsito de tejido osteoide con la mineralizacin subsiguiente contina hasta
que todo el tejido de granulacin es substituido por neoformacin sea.
En ocasiones especiales, por ejemplo cuando existe perforacin de la cortical interna,
podemos rellenar la herida operatoria tras la ciruga periapical con hidroxiapatita porosa en
granulos o con otros materiales para que acten de matriz inductora de la formacin de
hueso. Estas tcnicas dan generalmente buenos resultados.
El proceso para completar la cicatrizacin vara mucho de unos individuos a otros. As en
algunos se hace radiolgicamente visible en cuestin de meses, mientras que en otros puede
transcurrir un ao o ms hasta que se restablece el patrn trabecular normal.
Se citan numerosos casos de lesiones periapicales que necesitan 10 aos o ms para su
resolucin radiolgica completa.
Debe recordarse al respecto, que el proceso de cicatrizacin "in vivo" va muy por delante
de lo que se observa en la radiografa.
As pues, podremos detectar el cambio cuando ya se ha producido la mineralizacin.
Junto con la sintomatologa, la imagen radiogrfica forma parte de los criterios de xito del
tratamiento. Normalmente se debe esperar la cicatrizacin como muy tarde un ao despus
de la ciruga periapical; si no, hay que considerar el tratamiento como un fracaso y tomar
las medidas pertinentes. Por este motivo todos los pacientes deben seguir los controles
postoperatorios habituales, con nuevos controles clnicos y radiogrficos a los 6 meses y al
ao de la intervencin quirrgica
Escoda, 2004
. Vemos reintervenir una lesin periapical cuando no hay clnica (dolor, hinchazn,
fistulacin, etc.) puesto que una imagen radiogrfica distinta del hueso vecino, puede ser
normal cicatriz apical, secuela de la prdida de ambas corticales, etc.. triz apical
Recordaremos que desde el punto de vista prctico
Escoda, 2004
Conclusiones
La ciruga periapical es una medida empleada para salvar una pieza
dental cuando un tratamiento convencional lo logra por diversos motivos
La ciruga periapical en este tiempo conlleva 3 procedimiento legrado,
apicectoma y obturacin
La ciruga periapical y la endodoncia convencional pueden ser
procedimientos de ayuda entre si
Recomendaciones
Tomar siempre en consideracin las indicaciones para planificar la
realizacin de una ciruga periapical
Tener en cuenta las consideraciones anatmicas y biolgicas antes de
efectuar la ciruga periapical
Realizar exmenes y tratar la ciruga periapical como un completo
procedimiento quirrgico no menosprecindolo
BIBLIOGRAFIA
1.- GAY ESCODA, Cosme Ciruga Bucal. Editorial Ocano. Volumen I
2004
2.http://phttp://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im2002/im024j.pdf.Bobis Ur
a, M, Fernndez Robledo, R, Gnzalez lvarez, D (2011)

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