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RESUMO
A Sndrome de Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) caracterizada por alterao das vias de ativao e controle da coagulao sangunea gerando acmulos de
fibrina na micro-vasculatura, com consumo de plaquetas e fatores de coagulao. Pode
resultar em falncia orgnica mltipla e sangramento anormal. A gravidez caracterizase por estado de hipercoagulabilidade e por complicaes como descolamento
prematuro de placenta, pr-eclmpsia e sndrome HELLP que representam algumas
das condies associadas CIVD. Seu diagnstico feito baseado na suspeita clnica,
conhecendo-se os fatores de risco associados e apoiando-se na propedutica sugestiva de coagulopatia. A abordagem teraputica consiste principalmente em tratar a
anormalidade obsttrica de base. Mas podem ser necessrias as medidas de suporte e
de reposio de elementos sanguneos para a normalizao da funo hemosttica. A
CIVD, apesar de rara, figura como complicao obsttrica grave, que pode cursar com
hemorragia intensa e levar a paciente ao bito. Esta reviso prope-se a sistematizar o
conhecimento da CIVD para ajudar em seu manejo eficiente e estratgico.
Acadmicos do dcimo perodo da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Residente de Ginecologia do Hospital Jlia Kubitschek
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Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia
da Faculdade de Medicina UFMG, Mestre em GinecologiaObstetrcia.
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Instituio:
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da UFMG
Endereo para correspondncia:
William Schneider Krettli
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 190
Santa Efignia
Cep 30130-100
Email: luizalbertobp@yahoo.com.br
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introduo
Descolamento Prematuro de Placenta: sua incidncia estimada em 1:250 nascimentos, com mortalidade perinatal maior que 20%.8 Os defeitos coagulativos graves ocorrem raramente, a no ser que a
separao placentria seja significativa o suficiente
para causar morte fetal, caso em que se pode estimar
a perda mnima de 2500 mL de sangue.9
A CIVD resulta do consumo sistmico de fatores
de coagulao associado ativao local do sistema
fibrinoltico, devido ao lanamento contnuo de tromboplastina do trofoblasto para a circulao sistmica
causando a direta ativao da prototrombinase.2
Embolismo Aminitico: constitui-se em evento
grave, com incidncia de 1:20.000 a 1:30.000 nascimentos.10 A mortalidade materna ultrapassa 86%.10 A
paciente usualmente desenvolve mltiplos sinais e
sintomas incluindo ansiedade, dispneia, broncoespasmo, tosse, vmitos, cianose, alterao de conscincia,
convulso e choque. O mecanismo da CIVD a ativao do fator X, encontrado no lquido amnitico e
que promove a liberao de tromboplastina tissular10.
Sepse por Endotoxinas: a sepse obsttrica ocorre principalmente devido a aborto sptico, infeco
intra-amnitica, ou endometrite ps-parto. Nesses
casos, o desenvolvimento de CIVD devido direta
ativao da cascata de coagulao associada inibio do sistema fibrinoltico por endotoxinas liberadas pelos microorganismos.2
Feto Morto Retido: causa CIVD crnica relacionada entrada na circulao de tromboplastina do feto
morto6. Ocorre o consumo de fibrina na placenta e
no compartimento intravascular. O organismo materno consegue, inicialmente, compensar o consumo
de fibrinognio para depois apresentar manifestaes de coagulopatia grave. Nessa condio, a CIVD
rara, a menos que o feto morto apresente-se retido
por cinco semanas ou mais.3
Pr-eclmpsia: algumas pacientes com preclmpsia e sndrome HELLP mostram evidncias de
CIVD compensada que pode participar da fisiopatologia dessas entidades. Esse o estado de coagulao intravascular crnico. A fisiopatologia da CIVD,
nesse caso, est ligada ao fato de que, ao contrrio
da gravidez normal, o aumento do complexo trombina-antitrombina III acompanhado por decrscimo
da antitrombina III e da contagem plaquetria associados ao aumento do dmero D.11
Manifestaes clnicas
Pode ser observada sintomatologia de resposta
inflamatria sistmica, como febre, hipotenso, acidose, manifestaes de sangramento difuso e sinais
de trombose.
Podem ocorrer, entre os efeitos dos fenmenos
trombticos, diminuio da conscincia, delrio, e
coma; isquemia focal cutnea, e gangrena; oligria,
azotemia, sndrome da angstia respiratria do adulto; ulcerao gstrica aguda e anemia hemoltica. As
consequncias dos fenmenos hemorrgicos so a
ocorrncia de equimoses cutneas, petquias em stios de venopuno, epistaxe mucosa, gengivorragia,
hematria, hematmese, melena e hemorragia intracraniana.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se na clnica associada com
os exames complementares indicativos de coagulopatia. No existe um s teste laboratorial que inclua
ou exclua o diagnstico de CIVD. Diante do risco de
morte, o diagnstico preliminar pode ser feito sem a
necessidade de exames complementares.12
Na CIVD, preciso estar atento para o fato de
que os testes laboratoriais podem apresentar valores diferentes durante o curso patolgico. Pode ser
usada, para diagnosticar a CIVD, a combinao de
testes em pacientes com suspeita de alteraes da
coagulao CIVD.13
Avaliaes de rastreamento para funo hemosttica provm importante evidncia do grau de consumo e ativao dos fatores de coagulao.14 A extenso da formao de fibrina pode ser indiretamente
aferida por meio da mensurao de sua lise, com
anlises como a do dmero-D de fibrina.12
O prolongamento do TP e do TTPa reflete o consumo dos fatores da coagulao. O resultado normal desses exames, entretanto, no exclui a presena de CIVD.15
O TTPa reflete a hipofibrinogemia, que pode aparecer em casos mais graves. sabido que o TTPa
altera-se mediante ao dos produtos de degradao
da fibrina/fibrinognio (PDFs) sobre o fibrinognio.
A dosagem do fibrinognio plasmtico est indicada
embora, em fases iniciais da patologia, os nveis possam estar normais ou mesmo aumentados.15
As plaquetas abaixo de 50.000/mm3 so vistas em
98% dos casos de CIVD.16
Tratamento
Os fundamentos do tratamento da CIVD ainda
carecem de evidncias seguras. fundamental o tratamento da doena de base20, enquanto so constitudas estratgias de suporte visando especificamente
abordar as alteraes da coagulao. A administrao de fluidos, antibioticoterapia, correo de distrbios hidroeletrolticos e cidobsicos, suporte ventilatrio e cardiocirculatrio, devem ser realizados
caso seja necessrio.20 Podem ser implementadas
tambm medidas anticoagulantes, de reposio de
plasma e de plaquetas, alm de inibidores fisiolgicos da coagulao.20
Anticoagulantes: a heparina pode inibir a ativao da coagulao relacionada a causas como sepRev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S15-S19
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refletindo em melhora sensvel no grupo tratado, tanto em termos de pontuao no perfil biofsico quanto
nos parmetros de coagulao.18
Concluso
A CIVD, apesar de rara, constitui parte do universo de complicaes obsttricas. Sua presena deve
ser de reconhecimento mdico para ser prevenida,
diagnosticada e tratada. importante ressaltar que
o diagnstico clinico e os exames complementares
tm a funo de definir a conduta.
Agradecimentos
Expressamos nossa satisfao e gratido pela
oportunidade de participar da VII Semana Acadmica de Medicina de Urgncia, importante para nosso
aprendizado mdico e pessoal. Agradecemos ao professor William Schneider Krettli, pela orientao e,
ao professor nio Pietra, pelo entusiasmo em promover entre nso esprito cientfico.
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