07/09/13

Item 137: Ulcre de jambe

Item 137: Ulcre de jambe

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un ulcre de jambe
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations

Mots-cls / Tiroirs

NPO / PMZ

- HAS 2006 : ulcre de

jambe veineux
- Polycopi National
Dermatologie 2011
- Polycopi National
Mdecine Vasculaire 2012

- Perte de substance cutane > 1M

- Ulcre veineux artriel (1/4/1)
- M. variqueuse / post-phlbitique
- Pas de biopsie ni de plt bactrio
- Antalgique / kin: mobilisation
- Soins locaux = 3 phases
- Tt tiologique: compression / revasc.

- Schma dat
- Mesure IPS
- Ttanos: SAT/VAT
- Compression lastique
- Arrt tabac / RCV global

- Gnralits
Dfinition
Ulcre = perte de substance cutane (piderme + derme) chronique (> 1 mois)
Dtiologie vasculaire dans 90% des cas (et veineuse 8 fois sur 10)
Epidmiologie
Trs frquent: 2% de la population / sujets gs +++
Handicap fonctionnel et co-morbidit = cot important
Etiologies
Insuffisance veineuse (80%)
Incontinence veineuse: primitive (maladie variqueuse) ou secondaire (post-phlbite)
hyper-pression veineuse chronique + thrombose = anoxie tissulaire et donc ulcre
Insuffisance artrielle (10%)
Ischmie tissulaire chronique directe sur athrosclrose
Angiodermite ncrosante (10%)
Atteinte de la micro-circulation: artriolosclrose (suite un traumatisme minime)
Favorise par HTA +++ ( ulcre hypertensif de Martorell )
Etiologies rares
Vascularites ++ / hmopathies / maladie de Buerger

- Orientation diagnostique
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd de phlbites / FdR CV / AOMI / profession
Prises: prise en charge antrieures (chirurgie, bas..)
Anamnse: anciennet / volution / facteurs aggravants
!! Degr de handicap moteur: cf valeur pronostique majeure
Signes fonctionnels
dIVC: jambes lourdes / crampes / impatiences
dAOMI: claudication intermittente / douleurs de dcubitus
Examen physique
!! Examen bilatral et comparatif / debout puis allong / schma dat (PMZ)
Prises des constantes: PA / poids / temprature (surinfection)
Examen des ulcres: caractristiques
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sige / taille / fond / sensibilit / bords de lulcre

Examen gnral: signes associs
signes dinsuffisance veineuse: varices / OMI / dermite ocre
signes dinsuffisance artrielle: pouls abolis / souffles / froideur / pleur
troubles neurologiques: neuropathie priphrique / hypoesthsie
Examens complmentaires
Doppler puls = mesure de lindice de pression systolique (IPS) (PMZ)
IPS = PAs (cheville) / PAs (bras)
Mcanisme selon IPS
ulcre veineux: IPS normal = 0.9 1.3
ulcre mixte: IPS = 0.7 0.9 (lAOMI seule nexplique pas lulcre)
ulcre artriel: IPS = (< 0.4 = AOMI svre)
!! Remarque
si IPS > 1.3 non interprtable: artres incompressibles ++
Evoquer mdiacalcose et faire choD pour recherche AOMI
Echo-doppler veineux et/ou artriel des membres infrieurs
En pratique: systmatiquement faire les deux
En veineux: permabilit des rseaux / continence des saphnes
En artriel: mesure du flux / lit daval / recherche supplance
!! Remarques (PMZ)
Biopsie cutane = INUTILE +++ (sauf si doute sur angiodermite ncrosante)
Prlvement bactrio = INUTILE (car tout ulcre mme propre est colonis)

- Diagnostic tiologique
Ulcre veineux (70%)
Terrain
Femme / ge: 50-70ans / en surpoids ++
Rechercher atcd de varices (familiaux ++) / de phlbites
Orthostatisme professionnel (coiffeuse, vendeuse..)
Caractristiques de lulcre (4) (sur schma dat/sign ++)
Unique / tendu / superficiel
Peu douloureux
Fond rouge et bords propres / enduit fibrineux jauntre
Pri-mallolaire (interne > externe)
Signes dinsuffisance veineuse
Varices et varicosits: signent lIVC superficielle / trajet des saphnes ++
Signes hyper-pression: OMI vespral +/- compliqu de dermite ocre
Signes trophiques (tardifs): atrophie blanche / hypodermite sclreuse
Bilan paraclinique
IPS: > 0.9-1.3 (veineux pur) / 0.7-0.9 (mixte prdominance veineuse)
Echo-doppler veineux: reflux superficiel +/- reflux profond (post-thrombotique)
Ulcre artriel (20%)
Terrain
Homme / 50ans / fumeur ++
Rechercher atcd athromateux: IDM, AOMI, AVC, etc.
Rechercher FdR CV : HTA / diabte / dyslipidmie, etc.
Caractristiques de lulcre (4) (sur schma dat/sign ++)
Multiple / petit / profond
Trs douloureux
Fond surinfect et bords sales / ncrosant
Sus-mallolaire ( suspendu ) ou distal (orteil)
Signes dinsuffisance artrielle
Signes de stnose: abolition des pouls / TRC / souffles
Signes trophiques: peau ple / froide / dpile / atrophie cutane
bilan paraclinique
IPS: < 0.9 (et en gnral < 0.7)
Echo-doppler artriel: stnose / lit daval +/- artriographie (urgence si IPC)
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!! NPO bilan RCV global (cf AOMI): tous les FdR et toutes les localisations (PMZ)
Angiodermite ncrotique (ulcre artriolaire)
Terrain
Femme / 60ans
HTA (dans 90% des cas) / diabte (30% des cas)
Caractristiques de lulcre
Dbut brutal / sur traumatisme minime souvent
Douleur intense permanente +++
Plaque de ncrose noirtre + bords purpuriques violacs
Typiquement au 1/3 infrieur antro-externe de la jambe
!! Pas de signe dinsuffisance veineuse ou artrielle
Ulcres des vasculites :
Pri-artrite noueuse / LED-SAPL / sclrodermie / emboles de cholestrol / cryoglobulinmie
Causes dulcres non vasculaires
Infections: pasteurellose / mycobactries / syphilis
Tumeurs cutanes: baso-cellulaire / pidermode / mlanome
Hmopathies: cryoglobulinmie / thrombocytmie / drpanocytose
Iatrogne : Hydroxyure
Pyoderma gangrenosum

- Complications
Surinfection
Dermo-hypodermite bactrienne: rysiple (cf item 87) / lymphangite / ostite
Rarement bactrimie / !! Vrification du statut vaccinal ttanos systmatique (PMZ)
Eczmatisation pri-ulcreuse
!! Cest un eczma de contact
Seulement pour ulcres veineux / facteur favorisant lextension de lulcre
Doit faire rechercher une allergie un topique (baume du Prou ++)
Hmorragie
Seulement pour ulcres veineux / par rupture de varice ++
Sans gravit: compression simple le plus souvent suffisant
Transformation maligne
= dgnrescence en carcinome pidermode (spino-cellulaire, cf item 149)
Rare mais rechercher devant tout bourgeonnement des bords biopsie
Rcidive et chronicit +++
En particulier pour ulcres veineux / cot et morbit associs..

- Traitement
Prise en charge
Ambulatoire tant que possible / hospitalisation selon terrain et gravit
Repos au lit / PCD: jambes surleves / bas de contention / HBPM
Tt symptomatique
Antalgiques de niveau 1/2 (parfois 3 si angiodermite ncrotique)
Kinsithrapie: mobilisation globale et mobilisation de la cheville +++ , rducation de la marche
Soins locaux = 3 phases +++
Phase de dtersion
Nettoyage au srum phy / !! pas de bains de jambe antiseptiques
Mcanique et manuelle: curette ou bistouri / sous anesthsique local
Chimique: pansements avec hydrogel ou tulles changer quotidiennement
Phase de bourgeonnement
Pansements gras avec paraffine (Urgo-Tulle) / !! viter Tulle Gras: allergisant
Pansements hydrocollodes (Comfeel)
Phase de r-pithlialisation
Mmes pansements qu la phase de bourgeonnement mais plus espacs
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Parfois, greffes en pastilles ou rsille (> 6 mois, > 10cm2)

Tt selon ltiologie
Ulcre veineux
Compression +++
Contention lastique (si IPS > 0.8) systmatique (PMZ)
Haut niveau de pression / compression multicouche / observance
Tt chirurgical des varices (IVC superficielle)
stripping des saphnes (ligature des perforantes / retrait de la v. superficielle)
Autres: sclrothrapie (injection dun produit irritant) / phlbectomie...
Mesures hygino-dittiques / information et ducation
Perte de poids / viter station debout prolonge
Ulcre artriel
Mesures hygino-dittiques +++
Arrt du tabac / prise en charge des autres FdR CV (PMZ)
Tt mdicamenteux
Vasodilatateur artriel: peu efficaces (ex: pentoxyphillyne = Torental)
Revascularisation: ATL ou chirurgie
Indication selon bilan / angioplastie transluminale par ballonnet ou pontage
Angiodermite ncrosante
Equilibration de lHTA / contrle de la glycmie
Greffe cutane rapide parfois indique
Tt des complications
Surinfection: ABT gnrale que si infection clinique avre (fivre) / !! jamais en local
Eczmatisation: viction de lallergne et dermocorticodes en priphrie seulement
Mesures associes
Vrification du statut vaccinal anti-ttanique +/- sro-vaccination: SAT/VAT (PMZ)
Education du patient: importance de lobservance de la compression
Prise en charge des comorbidits: nutritionnelle / quilibre diabte / rduction pondrale...
Surveillance
Clinique: volution / complications / ducation / observance / tat local

Synthse pour questions fermes

Quels sont les 4 axes de votre examen clinique chez un patient avec un ulcre ?
- Inspection ulcre
- Inspection peau pri-ulcreuse
- Examen Vasculaire complet
- Evaluation du degr de handicap locomoteur
(Polycopi National Dermatologie)
2 diagnostics voquer devant un ulcre douloureux ?
- Ulcre artriel
- Angiodermite ncrotique
1 diagnostic voquer devant un ulcre insomniant bords irrguliers de la face antro-externe de jambe chez
une femme de 65 ans hypertendue ?
- Angiodermite ncrotique

2 causes d'ulcre chez un drpanocytaire ?

- Drpanocytose
- Iatrogne : Hydra
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1 diagnostic voquer devant un ulcre extension rapide, clapiers purulents au centre avec bourrelet
priphrique chez un patient atteint de MICI ?
- Pyoderma Gangrenosum

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