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Personalfragebogen

I. Persnliche Verhltnisse
Familienname; bei verh., verw. und geschiedenen Frauen auch Geburtsname

Dienstzimmer

smtliche Vornamen (Rufnamen unterstreichen), akademische Grade

Diensttelefon

Geburtstag

Religion

Staatsangehrigkeit

Lichtbild

a) Geburtsort (Kreis oder ggf. Angabe, da kreisfrei, Land; bei Auslndern: entspr. Verwaltungsbezirk
Familienstand (verheiratet seit - verwitwet seit - geschieden seit - wiederverheiratet seit)
Anschrift
Anschriftnderung am
smtliche Vornamen (Rufnamen unterstreichen), bei Frauen auch

Geburtsname

Beruf (ggf. mit der Angabe nicht mehr ausgebt), ggf. akademische Grade

b) Geburtstag

Staatsangehrigkeit

Religion

Geburtsort (Kreis oder ggf. Angabe, da Kreisfrei, Land)


Lfd.
Nr.

Vorname
(bei Stief- und Pflegekindern, Enkeln
sowie nichtehelichen Kindern auch
Familienname)

geb. am

rechtliche Stellung

falls notwendig, kurze Begrndung

(ehelich, fr ehelich
erklrt, Adoptiv-, Stiefoder Pflegekind, Enkel,
nichtehelich)

(z.B. bei ber 16 Jahren alten Kindern, bei Stiefkindern,


Enkeln usw.)

1.
2.

c) 3.
4.
5.
Familienname (bei Mutter auch Geburtsname

smtliche Vornamen

Wohnort / Anschrift

und ggf. durch Wiederverheiratung erworbener


neuer Familienname)

(Rufnamen unterstreichen)

(oder Angebe ob verstorben)

d) Vater
Mutter
1. Angaben ber den Beruf (wenn in der Regel
nicht berufsttig, Grnde: z.B. Studierender):

e)

2. Schwerbehinderte(r), (Arzt und Prozentsatz,


feststellende Behrde, Datum und
Aktenzeichen):
3. Bisher bei der Versorgungsanstalt des Bundes
und der Lnder oder einer entsprechenden
anderen Zusatzversorgungsanstalt versichert,
als von - bis? Wurden Beitrge zurckerstattet?
Wurde ein Rckerstattungsantrag gestellt?
4. Anderweitige Einnahmen: z.B. Renten,
Pensionen, Kindergeld(genaue Angaben!):
5. Ist der Ehegatte (auch der frhere) im
ffentlichen Dienst ttig oder auf Grund einer
Beschftigung im ffentlichen Dienst
versorgungsberechtigt (genaue Angaben!)?:
6. Weibliche Angestellte: Voraussichtliche
Mutterschutzfrist von - bis?
7. a) Dienststrafen:
b) Schwebende Straf- bzw.
Ermittlungsverfahren:

a): Bedienstete(r), b): Ehegatte c): Kinder, d) Eltern, e): Sonstiges

II. Prfungen, Berechtigungen, sonstige Fertigkeiten und Kenntnisse


a) Prfungen (auch Promotienen und Habilitationen):
Tag der Prfung. Bei lnger
Art und Ort
dauernden Prfungen,
letzter Tag der mndlichen
Prfung

Tag der Ausstellung


des Zeugnisses
oder Diploms

Ergebnis: bestanden, nicht bestanden


Note und ggf. Platzziffer

b) Berechtigungen: insbes. Bestallung oder staatliche Anerkennung, z.B. als med. techn. Assistentin, Krankenpfleger oder Krankenschwester
(Ort, alsstellende Behrde, Datum der Ausstellung, Aktenzeichen, Tag von dem ab gltig):

c) Sonstige Fertigkeiten und Kenntnisse


Kurzschrift:
Art (z B Einheitskurzschrift Gebelsberger usw ) Grad der Fertigkeit (Kentnisse oder Beherrschung - Verkehrsschrift oder Redeschrift)

Schreibmaschine:
wenn ja: Grad der Fertigkeit (Kenntnisse - Beherrschung des 10-Finger-Blindschreibsystems)

Kraftfahrzeugfhrerschein:
Klasse, ausstellende Behrde, Datum, Aktenzeichen

Weitere bisher nicht aufgefhrte Kenntnisse und berufliche Fhigkeiten:


(z.B. Sprachkenntnisse)

III. Ehren- und Nebenmter

IV. Werdegang (der Zeit nach)


von/bis
(genaue Daten)

Ausbildung oder Ttigkeit


(z.B. Volksschule, Berufsschule, hhere
Schule, Studium, Lerhlingszeit, Wehrdienst,
Zivildienst, Arbeitsverhltnisse,
Angestelltenverhltnisse)

Dauer der
Arbeitszeit (z.B.
ganz- oder
halbtags)

Hhe der
Bezeichnung. Art und Ort der
Vergtung je
Ausbildungs- oder
Monat (ggf. statt
Beschftigungsstelle, ggf.
dessen BesGr. Angabe, ob ffentlicher Dienst.
oder VergGr.)
Im letzteren Fall auch: Grund
des Ausscheidens

V. Sonstiges
a) Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Auf die Anrechnung von Zeiten des
ffentlichen Dienstes sowie der sonstigen als Beschftigungs- und Dienstzeiten sowie auf das Besoldungsdienstalter
anrechenbare Zeiten, die ich im Personalbogen nicht eingehend erlutert und durch Nachweise belegt habe, erhebe ich
kleinen Anspruch.
b) Mir ist bekannt, da die von mir abzugebenden Personalpapiere mit Ausnahme des Versicherungsheftes und der
Lohnsteuerkarte sowie der Studienbcher Bestandteile meines Personalaktes werden und nicht zurckgegeben werden
knnen.

Regensburg, den

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(Unterschrift)